1. SPONTAN PNÖMOTORAKS
Plevral alanda hava toplanmasına sekonder olarak akciğerin kollapsıdır. Akciğerden
olan hava sızıntısı nedeniyle visseral plevranın rüptürü en sık nedendir. Pnömotorakslar
nedenine ve kliniğine uygun olarak sınıflandırılabilir; spontan, travmatik veya iatrojenik
olabilir. Spontan pnömotoraks, primer ve sekonder olabilir. Primer spontan pnömotoraks
bilinen bir akciğer hastalığı olmayan bireylerde oluşurken sekonder spontan pnömotoraks ta
altta yatan akciğer hastalığının klinik veya radyolojik bulguları mevcuttur. Travmatik
pnömotorakslar, bronş, akciğer, veya özafagus bütünlüğünü bozan delici veya künt
travmalarla oluşabilir. İatrojenik pnömotorakslar diagnostik veya terapötik olabilir.
Pnömotoraks sınıflaması:
Spontan
Primer (sağlıklı bireyler)
Sekonder (altta yatan akciğer hastalığı)
KOAH
Enfeksiyon
Neoplazi
Katamenial
Diğerleri
Travmatik
Künt travma
Delici travma
İatrojenik
Hata ile
Diagnostik
Terapötik
Primer spontan pnömotoraks:
Primer spontan pnömotoraksın en sık nedeni küçük apikal subplevral bleblerin
rüptürüdür. Bleb, akciğer parenkimi ve visseral plevra arasında hava dolu bir alandır ve
plevral yüzeyde serbest havanın intrapulmoner disseksiyonu ile alveoler duvarın rüptüründen
gelişir. Bu bleblerin içinin epitelle kaplı olmaması sonradan kazanıldıkları görüşünü destekler.
Radyografik olarak gösterilen bleblerin insidansı % 15'tir ve sıklıkla üst lob apikaline ve
bazen de fissür boyunca yerleşir. Torakotomide saptanan bleb insidansı % 85'dir.
İstirahatte veya egzersiz sırasında oluşabilir ve genellikle sigara içen, uzun boylu, ince
erkek hastalarda görülür. Sağda biraz daha sıktır ve hastaların % 10'undan azında bilateral
olabilir. Hastaların yaklaşık % 25'inde, sıklıkla da 2 yıl içinde ve aynı tarafta rekürrens
görülebilir. İkinci bir pnömotoraks sonrası tekrarlama oranı % 50'nin üzerine çıkar. Dördüncü
atak riski % 62 ve beşinci atak riski % 80'dir. Komplikasyonlar; % 2-3 tansiyon pnömotoraks,
% 5 önemli hemotorakstır. Hastaların % 20'sinde sıvı toplanabilirken, ciltaltı amfizemi,
pnömomediasten, ampiyem ve kronikleşmesi nadirdir. En sık komplikasyonları ise rekürrens
veya bronkoplevral fistüldür ve sıklıkla cerrahi tedavi için endikasyonu oluşturur.
Bazı hastalarda asemptomatik olsa da sıklıkla göğüs ağrısı ve dispne bulunur. Göğüs
ağrısının şiddeti genellikle birkaç saat sonra azalır ve tolere edilebilir hale gelir. Bazı hastalar
nonprodüktif bir öksürüğe sahiptir. Sempatik sinir sistemi sitümülasyonu ile taşikardi,
terleme, hipotansiyon ve solukluk bulunabilir. Akciğer kollapsı minimalse fizik bulgu
saptanmayabilir. Fakat gerçek bir kollaps varlığında etkilenen tarafta göğüs duvarı hareketleri
azalır, perküsyonda hiperrezonans ve timpanizm bulunur, oskültasyonda solunum sesleri
azalmış veya yoktur. Plevral sürtünme sesi duyulabilir.

2. Tanısı en iyi P/A ve lateral grafilerle doğrulanır. Standart bir grafide görülemeyen
küçük pnömotoraksların saptanmasında ekspirasyon grafileri, ayağa kalkamayan hastalarda
şüpheli taraf üstte kalacak şekilde lateral dekubit grafileri faydalıdır. BT, pnömotoraks
tanısında kullanılabildiği gibi amfizematöz değişikliklerin tanınması, bleblerin sayı, büyüklük
ve yerleşiminin detaylı tarifi, karşı akciğerin değerlendirilmesinde de yardımcıdır. Sol taraf
pnömotorakslarında EKG'de akciğer reekspansiyonu ile geçen prekordial R voltaj azalması,
QRS amplitüt azalması ve prekordial T dalgasının ters dönmesi ile QRS aksının sağa dönmesi
görülebilir.
SPONTAN PNÖMOTORAKS TEDAVİSİ
Spontan bir pnömotoraksın tedavisinin amacı semptomları azaltmak, komplikasyonları
tanımak ve rekürrensleri engellemektir. Tedavi seçiminde semptomların şiddet ve süresi, altta
yatan akciğer hastalığının varlığı, daha önceki episodların hikayesi ve hastanın mesleği
dikkate alınır. Nonoperatif yaklaşım; gözlem, basit aspirasyon ve geçici tüp drenajı ile
torakostomiyi içerir. Tetrasiklin ve talk plörodez, rekürrens riskini azaltmada tüp
torakostomiye eklenebilen seçeneklerdir. Operatif tedavi ise plörektomi veya kuru gaz
abrazyonu ile plörodezli veya plörodezsiz apikal büllektomiden ibarettir.
Gözlem:
% 20'den daha az pnömotorakslı, radyografik olarak progresyon göstermeyen, sağlıklı
asemptomatik hastalara uygulanabilir. İntraplevral alandan 24 saatte reabsorbe olan hava,
pnömotoraksın yaklaşık % 1.25'idir (50-70 ml/gün). Hastaların en az 24-48 saat hastanede
takip edilmeleri gerekir. Hasta pnömotoraks tam iyileşene kadar ayaktan takip edilmelidir.
Akciğer 1 haftadan sonra ekspanse olamazsa aspirasyon veya göğüs tüp drenajı endikedir.
Aspirasyon ve Küçük Göğüs Tüpü:
Büyük spontan bir pnömotorakslı stabil hastalarda veya küçük pnömotorakslı, altta
yatan akciğer hastalığının radyografik delili olmayan hastalarda, havanın iğne aspirasyonu
akciğerin reekspansiyonunu sağlar, semptomları azaltır ve fistülün açık veya kapalı
olduğunun belirlenmesine izin verir. Üç yollu kanüller ve enjektörlerle hava basitçe aspire
edilebilir. Başarı oranı % 50 olarak tahmin edilir. Kullanılan çeşitli tipte aletler vardır. Küçük
göğüs tüpleri, geleneksel torakotomi tüplerine alternatif olarak kullanılır. Başarı oranı
yüksekken tüpün kink yapması ve tıkanması gibi problemler vardır. Rekürrens oranı %
20-50'dir.
Geçici Tüp Drenajı:
Heimlich valv sistemi, pasif tek yollu göğüs tüp drenaj sistemidir. Primer spontan
pnömotoraks tedavi de ayaktan hastalara emin, etkili ve ekonomik bir şekilde kullanılır.
KSAD' dan 1-2 saat sonra akciğer tam reekspanse olduğunda kullanılabilir. Akciğer tam
ekspanse ve hava kaçağı minimalse, bir valv yerleştirilerek hastaneden çıkarılabilir. Göğüs
tüpü hava kaçağı durduktan 24 saat sonra çıkarılır.
Tüp Torakostomi:
Orta-geniş pnömotoraks tedavisinde seçilecek işlemdir. Semptom varlığı,
pnömotoraksın radyolojik olarak progresyonu, tansiyon pnömotoraks, kontrlateral hastalık ve
ekspansiyon yetersizliği endikasyonlarını oluşturur. Drenaj ile akciğer hızla ekspanse olur ve
hava kaçağı da çoğunlukla 48 saatten daha kısa bir sürede kesilir. KSAD çoğunlukla tek
başına yeterli olsa da bazen negatif intraplevral basınç gerekli olabilir. Eğer aspirasyona
rağmen tam bir ekspansiyon sağlanamazsa, dev büllöz hastalık ve endobronşial hastalık
ekarte edilerek ikinci bir göğüs tüpü yerleştirilebilir.
Torakostomi tüpü yerleştirilme komplikasyonları nadirdir ve ciltaltı amfizemi,
hemoraji, yerleştirilen yerde abse, ampiyem ve pulmoner ödemden ibarettir. Bir göğüs
tüpünün yerleştirilmesi sonrası akciğerin yetersiz ekspansiyonu nadirdir ve bronkoskopiyi
gerektirir.

3. Sekonder pnömotorakslarda hava kaçağı genellikle 10 günden daha çok devam ederse
de, bu hastalarda cerrahinin yüksek riski nedeniyle tüp drenajı primer spontan
pnömotorakstan daha uzun devam etmelidir. Eğer plevral alan yeterli drene oluyor, akciğer
tam ekspanse ve doktor yeterince sabırlı ise hemen hemen tüm kaçaklar durur.
Kimyasal Plörodez:
Bazı yazarlarca cerrahi tedavi yerine önerilmektedir. Quinacrin, otolog kan, gümüş
nitrat ve bleomycin gibi bir çok ajan geçmişte kullanılmış olup, günümüzde sadece tetrasiklin
ve talk kullanımı hala geçerlidir.
Tetrasiklin; Lokal irritan etkisinin düşük pH ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır. 250
ml normal salin içinde 500-1000 mg tetrasiklin sulandırılarak göğüs tüpü vasıtasıyla verilir ve
plevral alan içinde hızla ve tam olarak yayılır. Göğüs ağrısını azaltmak için beraberinde
lidokain (% 1'likten 250 mg) veya ketamin kullanılabilir. Almind ve ark. yalnız tüp drenajı
sonrası % 36 rekürrense karşı, tetrasiklinle % 13 rekürrens oranını bildirdi. Light ve ark da
(1990) 5 yılda % 25 kadar yüksek bir rekürrens oranı ve şiddetli göğüs ağrısı rahatsızlığını
bildirdiler. Tetrasiklin enjeksiyonu sadece cerrahi tedaviyi kabul etmeyen veya operatif riski
çok yüksek olan hastalarda kullanılmalıdır.
Talk; Asbestsiz talk, terapötik kullanım için güvenli kabul edilmektedir. Plevral
fibrozis ve yapışıklıklar oluşturarak etkisini gösterir. Fakat ateş, ağrı ve pulmoner fonksiyon
bozukluğu gibi önemli yan etkilere sahiptir ve sadece akciğer tam ekspanse olabildiğinde
kullanılmalıdır. 50 ml. normal salin içinde 2 gr.ı sulandırılarak enjektörle göğüs tüpü içine
verilerek tüm plevral yüzeylere yayılabildiği gibi bir insüflatör yardımı ile torakoskop içinden
toz olarak da üflenebilir. Lanu ve ark. (1988), 22-25 yıl sonra, önemli olmayan sadece orta
derece restrüktif bozukluğu saptadılar. Boutin ve ark. (1991) talk üflenmesi sonrası % 7
rekürrens oranını bildirdiler.
Spontan pnömotoraks, sonraki tarihlerde başka bir hastalık için torakotomi
gerekebilecek gençlerde oluşan benign bir hastalıktır. Plörodez sonrası önemli yapışıklıklar
oluşması nedeniyle, özellikle akciğer rezeksiyonu veya transplantasyon göz önüne
alındığında, bu gibi torakotomiler zordur ve yüksek morbidite ile birliktedir. Bu nedenle
kimyasal plörodez sadece seçilmiş olgularda kullanılmalıdır.
CERRAHİ ENDİKASYONLAR
İlk Atak
Uzamış hava kaçağı
Akciğerin reekspanse olamaması
Bilateral pnömotorakslar
Hemopnömotoraks, ampiyem, kronik pnömotoraks
Mesleki nedenler (uçuş personeli, dalgıç)
İzole alanda tıbbi bakımın olmaması
Tansiyon pnömotoraks
Birlikte olan tek büyük bül
İkinci Atak
Aynı tarafta rekürrens
İlk pnömotoraks sonrası karşı tarafta rekürrens
İlk Atak Sırasında:
Bir pnömotoraksta üç günden fazla hava kaçağının devam etmesi, hemotoraks,
ekspansiyon yetersizliği, bilateral veya tansiyonlu hale gelmesi veya hastanın mesleği
nedeniyle ilk atak sırasında cerrahi endikasyon bulunabilir. Bununla birlikte önemli spontan
pnömotorakslı tüm genç hastalarda transaksiller torakotomi veya VATS’ın hemen
uygulanmasını öneren yazarlar da vardır.

4. Hava kaçaklarının çoğu drenaj sonrası ilk 24-48 saatte kapanır ve hastaların sadece
%3-5'i persistan bir fistüle sahiptir. 48 saatten fazla devam eden hava kaçaklarında drenaja
8-10 gün aspiratörlü veya aspiratörsüz devam edilmesi akciğer iyileşmesine sadece minimal
bir katkıda bulunur. Bu nedenle 3-4 günden sonra cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Uygun tüp drenajına rağmen BPF ve/veya yakalanmış akciğer ile birlikte olan
pakiplörit nedeniyle bazen akciğer parsiyel ekspanse olur. Bu olgularda cerrahi sıklıkla
gereklidir ve en iyi işlem dekortikasyon, fistülün kapatılması ve akciğerin reekspansiyonudur.
Aynı anda iki taraflı pnömotoraks oluştuğunda en az bir tarafa cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Tansiyon pnömotoraks ilk atağında hayatı tehdit eden durumun önlenmesi için cerrahi tedavi
gereklidir.
İlk atak sırasında grafi veya BT ile tek büyük bir bül varsa cerrahi tedavi önerilir.
Hastaların % 20-25'inde küçük bir plevral efüzyon bulunurken, % 5'inden azı
pnömotoraks ile tanınır. Ciddi kanamalı bu hastalarda cerrahi tedavi gerekebilir. Kanayan yer
veya plevral drenajın kesin kontrolü için sıklıkla standart torakotomi veya torakoskopi
gereklidir. Büyük hemotorakslar uygun biçimde boşaltılmazsa ampiyem veya fibrotoraks gibi
geç komplikasyon oluşabilir.
Uçuş personeli veya dalgıç gibi meslekleri nedeniyle pnömotoraks gelişme riski olan
hastalar, ilk ataklarında cerrahi ile tedavi edilebilir. İzole alanlarda yaşayanlar ve sık seyahat
edenler, özellikle grafilerinde hava kisti delili varsa cerrahi tedavi için aday olabilirler.
İkinci Atak Sırasında:
Primer spontan pnömotorakslı hastalarda cerrahi için en sık endikasyondur. Karşı
tarafta oluşan bir pnömotoraksta en az bir taraf için operasyon endikasyonu kesindir.
Hamilelikte ise ilk trimestir veya doğuma yakın oluşanlarda konservatif olarak tedavi
edilmelidir. 2. trimestirde ise transaksiller torakotomi veya torakoskopi ile apeksin
rezeksiyonu, önemli bir morbidite olmaksızın yapılabilir.
CERRAHİ TEDAVİ
Spontan pnömotoraks cerrahi tedavinin temeli bleb ve büllerin rezeksiyonu ve
rekürrenslerin önlenmesi için plevral alanın kapatılmasıdır. Çoğu hastada apikal bleblerin
wedge rezeksiyonu, hava kaçağını kontrolde yeterlidir. Hastalık bir çok yerde bulunduğunda
multipl wedge rezeksiyon gerekebilir. Segmentektomi ve lobektomi genellikle gereksiz ve
kontrendikedir. Yazarların çoğu plevral alan obliterasyonu ile apikal rezeksiyon veya
büllektominin kombine edilmesini önermektedir.
Plevral Alan Obliterasyonu
Rekürrensleri önlemek için gerekli olduğuna inanılır. Torakotomi veya torakoskopi
sırasında, akciğer rezeksiyon ile birlikte veya tek başına yapılabilen paryetal plörektomi,
kimyasal plörodez veya mekanik abrazyon uygulanabilir.
Paryetal Plörektomi: Akciğerin endotorasik fasyaya sekonder fiksasyonu ile
enflamatuar bir yüzey oluşturur. Genellikle sonuçları çok iyidir. Apikal veya subtotal olarak
da uygulanabilir. Transaksiller olarak yapılan apikal plörektomi, P/L torakotomi vasıtasıyla
yapılan tam plöroktomiden daha az komplikasyona sahiptir. Plörektomide % 5-35
komplikasyon görülebilir ve en sık komplikasyonlar; fibrotoraks, hemotoraks ve Horner
sendromudur. Rekürrens oranı % 1'den daha azdır.
Genellikle spontan pnömotoraks oluşturan bleblerin apekste sınırlı olmaları nedeniyle,
rekürrenslerin kesin kontrolünde bleb eksizyonu ile apikal plörektominin tercih edilmesi
gerektiğini savunan yazarlar vardır. Yapılan bir araştırmada plörektominin solunum
fonksiyonlarına bir etkisi saptanamamıştır.

5. Plevral Abrazyon: 1968'de Clagget tarafından önerilen abrazyon, akciğer yüzeyinde
küçük bir reaksiyon ile plevral alanda obliterasyon oluşturur. Kuru bir gazla kemik toraks ve
akciğer üzerinde yapılmalıdır. Visseral plevra hafifçe sıyrılır, paryetal plevra ise eritem ve
hafif kapiller kanamaya neden olacak şekilde sürtülerek aşındırılır. Ekstraplevral alanın
korunması ve minimal morbidite ile yapılabilmesi avantajlarıdır. İşlem plörektomi kadar
etkilidir ve daha az morbiditeye sahiptir. Komplikasyon oranı sadece % 3 ve rekürrens oranı
% 2 civarındadır.
CERRAHİ YAKLAŞIM
Torakotomi:
P/L torakotomi 40 yaştan daha genç primer spontan pnömotorakslı hastaların
tedavisinde nadiren gerekir. Bu hastaların çoğunda akciğer apeksi rezeke edilerek plörektomi
veya plevral abrazyon, kozmetik olarak kabul edilebilir kısa bir aksiller insizyon veya
oskültasyon üçgeninden yapılan mini bir torakotomi veya torakoskopla yapılabilir. Eğer hava
kaçağı üst lobun apikal yüzleri, alt lobun süperior segmenti veya major ve minor fissürler
boyunca blebler nedeniyle ise büllektomi yapılır.
Göğüs kavitesine girildiğinde apikal blebler teşhis edilir, apikal rezeksiyon
yapılmadan önce özellikle alt lob süperior segment, bulunabilecek diğer blebler için
araştırılmalıdır. Apikal plörektomiye insizyondan başlanır, apekse kadar plevra endotorasik
fasyadan soyulur. Paryetal plevranın arta kalan kısmı kuru bir gazla aşındırılır. 28 Fr bir
göğüs tüpü yerleştirilir. Bilateral hastalık varlığında mediansternotomi seçilebildiği gibi
bilateral aksiller torakotomi de uygulanabilir.
Torakoskopi:
Torakoskopi ilk atakta yapılabilir. Torakoskopla lokal anestezi altında talkla
pudralama yapılabilir. Bu teknik KOAH'lı hastalarda faydalı olabilir. VATS'ın geliştirilmesi
ile bleblerin endoskopi veya lazerle çıkarılması cerrahi bir seçenek haline gelmiştir.
Kansız bir alanda çalışan CO2 lazer ile daha güçlü olan ve kan varlığında
kullanılabilen Nd:YAG lazerin her ikisi plevral bleblerin çıkarılmasında başarıyla
kullanılabilir. Ayrıca daha sonra, standart elektrokoterden daha az doku yaralanmasına neden
olan argon ışın elektrokoagülatörü de kullanılmaya başlanmıştır. Bu metotla, kan kaybı
kontrolü ve pulmoner parenkimden hava kaçağının kapatılması sağlanabilir.
VATS sayesinde plörektomi ile plevral alan obliterasyonu ve subplevral bleblerin
rezeksiyonu yapılabilir. Operasyon, genellikle çift lümenli bir tüple genel anestezi altında
uygulanır. Akciğer kollabe edildikten sonra inspeksiyonu takiben bül ve bleblerin ligasyonu
yapılabilir. VATS’la bütün büllöz lezyonların tanınıp altındaki bir miktar normal akciğer
dokusu ile bereber, steplerle yapılan sınırlı wedge rezeksiyonla çıkarılması açık torakotomi ile
aynı sonuçları verebilir. Apikal paryetal plörektomi endomakas ve forsepslerle yapılabilir.
Cerrahi görüş sahası, posterior görünüşü sağlayamayan aksiller torakotomiden daha iyidir.
VATS plevral yüzeylerin tam inspeksiyonunu sağlar, postoperatif ağrıyı azaltır, hastanede
kalış süresini kısaltır, rekürrensleri azaltır ve akciğerin tam ekspansiyonunu sağlar.
Konvansiyonel torakotomi ile birlikte olan travma ve morbiditeyi de engeller. Bilateral
pnömotoraks olgularında eş zamanlı bilateral VATS uygulanabilir.
Rekürrens Oranları:
Gözlem % 30
Aspirasyon % 20-50
Göğüs tüp drenajı % 20-30
Tetrasiklin plörodez % 25
Talk plörodez %7
Cerrahi %2

6. SEKONDER SPONTAN PNÖMOTORAKS
Nedenleri:
Havayolu ve akciğer hastalığı
KOAH (büllöz veya diffüz amfizem)
Bronşial astma
Kistik fibrozis
İntertisyel akciğer hastalığı
Pulmoner fibrozis
Sarkoidoz
Eozinofilik granülom
Enfeksiyon hastalığı
Tüberküloz ve diğer mikobakteriler
Bakteriyel
P.carinii
Parazitik
Mikotik
AİDS
Neoplastik
Bronkojenik karsinom
Metastatik (lenfoma veya sarkom)
Katamenial (endometriozis)
Diğerleri
Marfan sendromu
Ehler-Danlos sendromu
Histiositoz X
Skleroderma
Lenfanjiomatozis
Kollajen hastalık
Primer ve sekonder pnömotoraks karşılaştırması:
Primer Sekonder
Yaş 40 yaş↓ 50 yaş↑
Cinsiyet (E/K) 5/1 4/1
Sigara % 75 % 85
Patoloji Subplevral blebler Diffüz veya büllöz amfizem
Hava kaçağı 48 saat↓ 48 saat↑
Hastane yatışı 6 gün↓ 1-15 gün
Cerrahi yaklaşım Aksiller veya mini torakotomi P/L torakotomi
Cerrahi tedavi Apikal bleb rezeksiyonu, Kaçak olan parenkimin rezeksiyonu,
plörodez Plörodez
Rekürrens % 1↓ Akciğer hastalığına bağlı
Mortalite oranı %0 % 10↑

7. KOAH ile komplike pnömotoraks:
Sekonder spontan pnömotoraksların en sık görülenidir. Genellikle 50 yaştan daha yaşlı
hastalarda ve plevral alan içine bir bülün rüptürü ile oluşur. KOAH ve pnömotorakslı çoğu
hastada hipoksi, hiperkarbi ve asidozla akut ani başlayan solunum sıkıntısı ve göğüs ağrısı
bulunur. Sınırlı akciğer fonksiyonları nedeniyle bu hastalar, küçük bir pnömotoraksa bile çok
az tahammül gösterebilirler. Fizik bulgular; perküsyonda hiperrezonans ve oskültasyonda
azalmış solunum sesleri gibi KOAH'da bulunanlarla benzer olduğundan tanısı zor olabilir.
Tanı akciğer grafisi ile konsa da bazen akciğerde artan radyolusensi nedeniyle hastalığın
yorumlanması zor olabilir. Bu zor olgularda yapılan BT; tanının doğrulanması,
pnömotoraksın daha iyi lokalize edilmesi ve büyük bir bülle pnömotoraks arasında ayrımın
yapılabilinmesinde gerekli olabilir.
Sekonder pnömotorakslı hastaların acil tedavisi, gözlemin çok nadir olarak önerilmesi
dışında primer spontan pnömotoraksta önerilenlerle aynıdır. Primer spontan
pnömotorakstakinden daha uzun süre devam edebilen tüp drenajı ile akciğer reekspanse
edilmeye çalışılmalıdır. Videm ve ark. (1987) kötü akciğer vaskülarizasyonu nedeniyle, bu
hastalarda hastane enfeksiyonu ve ampiyemin daha yüksek oranda oluştuğunu ve göğüs tüp
drenajının daha uzun sürdüğünü gösterdiler. Plevral alan yeterince drene edilir ve akciğer
ekspanse durumda tutulabilirse, hava kaçağı en sonunda durur. Bununla birlikte bazı
hastalarda BPF 10-15 gün devam edebilir ve bu hastalarda açık torakotomi dikkate
alınmalıdır.
Cerrahi işlem gerektiğinde, işlem hastaya göre seçilmeli ve hastalık genişliği ile hava
kaçağının yerine göre belirlenmelidir. Lobektomi ve segmental rezeksiyondan kaçınılmalı ve
bülün ligasyonu veya stepler ile bağlanarak rezeksiyonu yapılmalıdır. Subtotal paryetal
plörektomi veya plevral abrazyonla devam eden cerrahi girişimin mortalite oranı % 10'dur ve
önemli morbiditeye sahiptir. Genel durumu kötü hastalarda cerrahi çok riskli olabilir ve
kimyasal plörodez, otolog kan enjeksiyonu ve fistülle devamlı drenaj gibi diğer seçenekler
dikkate alınmalıdır. Bu hastalarda VATS kullanılması daha avantajlıdır ve ilk atak sırasında
kullanılabilir. Çünkü bu hastalarda rekürrens oranı yüksek, ataklar sıklıkla hayatı tehdit edici,
operasyon riski de yüksek ve sıktır. İşlem diafragma ve perikard üzerine talk üflenmesi ile
subtotal paryetal plörektomiden ibarettir. Bül veya bleblerin çıkarılmaya çalışılması uzamış
hava kaçağına neden olarak operatif morbiditeyi arttırabilir.
Enfeksiyona Sekonder Pnömotoraks:
Pnömotoraks, akciğer enfeksiyon (bakteriyel, viral, mikotik veya parazitik), plevral
enfeksiyon (ampiyem) veya intraabdominal enfeksiyona (subfrenik abse) sekonder oluşabilir.
Özellikle kaviter akciğer enfeksiyonlarında pnömotoraks gelişebilir. Akciğer tüberkülozunun
pnömotoraks ve uzamış hava kaçağı ile birlikteliği bilinmektedir. Tüberküloz olgularında
hasta yeterli sistemik antitüberkülo tedavi almadan önce cerrahi tedavi düşünülmemelidir.
Pnömotoraks ve Kistik Fibrozis:
Kistik fibrozisli hastaların yaklaşık % 10'unda pnömotoraks oluşur ve kötü akciğer
fonksiyonlu bu hastaların hayatını tehdit edebilir. Konservatif tedavilerde rekürrens oranı
yüksek olabilir ve akciğer transplantasyonu yapılabilir. Yapılacak plevral abrazyon nedeniyle
transplantasyon kontrendike olabileceğinden, en iyi tedavi plörodezsiz apikal rezeksiyon ile
aksiller torakotomi veya torakoskopik yaklaşımdır.
Pnömotoraks ve AİDS:
AİDS'le birlikte olan pnömotoraks genellikle p.carini pnömoniaya sekonderdir ve
insidansı % 6'dır. Pnömotoraks kaposi sarkomlu ve mikobakterial, CMV ve piyojenik
enfeksiyonlu hastalarda da oluşabilir. AİDS'li hastalarda pnömotoraks, küçük ve
asemptomatik kalabildiği gibi hızla büyüyerek şiddetli solunum yetmezliğine neden olabilen
tansiyonlu hale de gelebilir. Bronkoplevral fistüllerle aynı zamanlı bilateral pnömotoraks ve
ipsilateral veya kontrlateral rekürrenslere de eğilim vardır.

8. Tedavi mümkün olduğunca konservatif olmalıdır ve bazen küçük pnömotorakslar
sadece gözlemle tedavi edilebilir. Bununla birlikte hastaların çoğunda tüp torakostomi
gerektirecek büyük ve persistan hava kaçağı vardır. Erken rekürrenslerin önlenmesi için
tetrasiklinle kimyasal plörodez uygulanabilir, fakat etkili sonuçlar bildirilmemiştir. Hastalıklı
alanın rezeksiyonu ve plörektomi ile cerrahi tedavi en etkili tedavidir. AİDS'li hastalar
genellikle cerrahi tedaviyi iyi tolere ederler ve postoperatif peryodda mekanik ventilasyon
gerektirmezler.
Pnömotoraks ve Neoplazi:
Bazen akciğer ca nedeni ile bronşial obstruksiyon, plevral alan içinde metastazlar veya
iskemik primer tm rüptürü gelişerek pnömotoraksla sonuşlanabilir. Pnömotoraksa neden olan
sarkomların başında osteosarkom ve sinovyel sarkom gelir. KMT veya RTP sırasında da
pnömotoraks gelişebilir. Rekürrenslerin önlenmesi daima mümkün olmasa da göğüs tüp
drenajı seçilecek tedavidir ve cerrahi tedavi nadiren gerekir. Kimyasal plörodez de
rekürrenslerin önlenmesinde kullanılabilir. Bu hastalarda patolojinin daha fazla araştırılması
sonrası rezeksiyon yapılabilir.