1. Faktor Klinis dan Faktor Metabolik sebagai Prediktor Readmisi
30 Hari pada Pasien Gagal Jantung Dekompensasi Akut dengan
Penurunan Fraksi Ejeksi dan Diabetes Mellitus Tipe 2
AZLAN SAIN
1606970184
PROPOSAL PENELITIAN
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
2021
2. Groenewegen A. et.al. European Journal of Heart Failure (2020) 22, 1342–1356
PREVALENSI GAGAL JANTUNG
3. Caughey MC, et. Al. Am J Cardiol. 2018 Jul 1; 122(1): 108–114.
READMISI PADA PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG
• 2 dari 3 pasien mengalami readmisi dalam jangka
satu tahun, 1/3-nya readmisi dalam 30 hari,
kebanyakan dalam jangka waktu satu minggu
• Tingkat perawatan ulang pasien gagal jantung
tidak konstan namun memuncak pada 30 hari
pertama setelah pasien dipulangkan
4. DATA RSJPDHK Juli 2018 hingga Maret 2019
35%
65%
All-cause
rehospitalisation
Yes No
75%
19%
5%
1%
Cardiovascular causes of
rehospitalisation
CHF ACS CVD Arrhythmia
29 %
71 %
Readmission for CHF in All
Population
Yes No
8.5%
91.5
%
30-days Readmission
Among Those
Rehospitalised for CHF
Yes No
All cause rehospitalization
Readmission of CHF
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita. 2018.
TOTAL: 223 pasien
5. DATA RSJPDHK & INA-HF Carmet 2018
5%
95%
In-Hospital Mortality
Yes No
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita. 2018.
INA-HF Carmet. 2018
6. Gracia E, et. Al. Am J Ther. 2018 Jul-Aug; 25(4): e456–e464.
Cotter G, et.al. Eur J Heart Fail. 2014;16(12):1362-1371.
Vulnerable Phase (VP): mulai sejak eksaserbasi akut sd 6 bulan
pasca-discharge.
Peningkatan risiko readmisi (30%) dan mortalitas (10%), dalam
minggu-minggu awal pasca-discharge
“VULNERABLE PHASE” PADA GAGAL JANTUNG
7. NATURAL HISTORY OF HEART FAILURE
Egerstedt A, et.al. Nature Communications; (2019)10:5830
8. READMISI TINGGI COST
BESAR
Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) State Inpatient Databases (SID), 2010, Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ). Readmissions to U.S. Hospitals by Diagnosis, 2010
Anand V. Circulation. 2016;134:A17286
9. Pusat Jantung Nasional Harapan Kita. 2020
Rp0
Rp2,000,000,000
Rp4,000,000,000
Rp6,000,000,000
Rp8,000,000,000
Rp10,000,000,000
Rp12,000,000,000
Rp14,000,000,000
Rp16,000,000,000
2017 2018 2019 2020
Biaya Perawatan Pasien dengan Gagal Jantung di RSJPDHK
Tahun Perawatan
Kumulatif 2017-2020
(4 tahun):
• Rp. 52.185.461.600,-
BIAYA PERAWATAN GAGAL JANTUNG DI RSJPDHK
10. DM sebagai faktor resiko HF
01
Kontrol gula darah yang jelek
menyebabkan resiko terjadinya
heart failure 02
1% Hba1C ↔ resiko HF 8-
36%
03
Insiden HF pada pasien DM pada
populasi usia lanjut, CAD, PAD, nefropati,
retinopati, durasi dari DM, hipertensi, dan
NT ProBNP yang tinggi
1-mmol/L GDP berhubungan
dengan peningkatan 1.23 x resiko
dari hospitalisasi HF 04
Dunlay, SM, et.al. Circulation; 2019;140:e294–e324
13. Hypothyroidism (OR: 2.64; p=0.041), diabetes mellitus (OR:
1.59; p=0.019) and hypertension
(OR: 1.53; p < 0.034) were identified as statistically significant
factors associated with readmissions
Akkineni SSL, et.al. Clin Epidemiol Glob Heal. 2020 Jun 1;8(2):495–500.
14. Age <65 years, male gender, first income quartile,
African American race, race other than African
American or Caucasian, Medicare, Medicaid, self-
pay/no insurance, drug abuse, renal failure, chronic
pulmonary disorder, diabetes, depression, and fluid
and electrolyte disorder were associated with
higher readmission risk after hospitalization for CHF
Factors for early readmission were
unemployment (OR = 2.38, 95% CI =
1.02–5.54, p = 0.043), poor
medication adherence (OR = 3.87,
95% CI = 1.67–8.97,
p = 0.002), absence of angiotensin-
converting enzyme inhibitor (ACEI)
or angiotensin receptor blocker
(ARB) (OR = 2.40, 95% CI = 1.09–
5.31, p = 0.030), and pleural
effusion (OR 3.25, 95% CI = 1.44–
7.32, p = 0.004).
Chamberlain RS, et.al. Int J Gen Med. 2018; 11: 127–141.
Sadiq AM, et.al. Cardiology Research and Practice; 2020.
15. Using Cox regression, the number of
comorbidities and type of comorbidities,
specifically renal insufficiency (readmission
ratio [RR], 1.7; P = .003), atrial fibrillation
(RR, 1.7; P = .005), cardiomyopathy (RR, 1.5;
P = .020), followed by a history of myocardial
infarction/coronary artery disease (RR, 1.4; P
= .055), were the predictors of HF
readmission
HF readmission rates at 30 days were lowest in
those with at least 2 of the following discharge
criteria: net fluid reduction >1.3 L (odds ratio
[OR]: 0.27, P = 0.019), serum sodium level >135
(OR: 0.46, P = 0.034),
and N-terminal brain natriuretic peptide level
reduction >23% (OR: 0.11, P = 0.048).
Sherer A, The Journal of Cardiovascular Nursing: 2016; 31(2). p 114-120
Hernandez MB, et. al. Clin. Cardiol. 36, 9, 542–547 (2013)
16. Age ≥ 75 years, DM, HR ≥ 75 bpm at discharge, and use
of loop diuretics at discharge were independent
predictors for rehospitalization
Hypertension during an emergency department visit is a
powerful predictor of future hospitalizations for heart
failure during an 18-month follow-up period compared
with normotension
Kaneko H, et.al. Incidence and Predictors of Rehospitalization of Acute Heart Failure Patients. Int Heart J, 2015.
Giakoumis M, et. Al. Readmission and mortality among heart failure patients with history of hypertension in a statewide database. J Clin Hypertens. 2020;22:1263–1274
17. The final multivariate predictive
model included 5 variables that were
associated with an increased risk for 30-
day readmission: employment status as
retired or disabled, > 1 emergency
department visit in the past 90 days,
length of stay > 5 days during index visit,
and a BUN value > 45mg/dL.
Bradford C, Shah BM, Shane P. Wachi N, Sahota K. Patient and Clinical Characteristics that Heighten Risk for Heart Failure Readmission. Research in Social & Administrative Pharmacy (2016)
18. Pasien HFrEF
dengan DM tipe 2
jumlahnya tidak
sedikit
FEASIBILITY
Tidak
bertentangan
dengan etika,
menggunakan
data rekam medis
dan tidak bersifat
invasif
ETHICAL
Studi prediktor
readmisi pada
pasien HFrEF
dengan DM tipe 2
belum pernah ada
sebelumnya
NOVELTY
19. Ziaeian B, Fonarow GC. Progress in Cardiovascular Diseases. W.B. Saunders; 2016; p. 379–85.
Angka readmisi tinggi kapasitas
fungsional perburukan, menurunnya
quality of life, serta cost perawatan
tinggi
Perlunya menentukan
faktor-faktor klinis dan
metabolik apa saja yang
dapat menyebabkan
readmisi
Faktor penyebab readmisi
ditekan angka readmisi bisa
ditekan kapasitas fungsional
lebih baik, quality of life lebih
baik, cost bisa ditekan
RUMUSAN MASALAH
20. PERTANYAAN PENELITIAN
Apakah faktor klinis dan faktor metabolik dapat
menjadi prediktor readmisi 30 hari pada pasien gagal
jantung dengan penurunan fraksi ejeksi dan DM tipe-
2?
21. HIPOTESIS
• Beberapa faktor klinis dan faktor metabolik
dapat menjadi prediktor readmisi 30 hari
pada pasien gagal jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi dan DM tipe-2.
22. TUJUAN PENELITIAN
• Memperoleh informasi
mengenai faktor klinis
dan faktor metabolik
sebagai prediktor kejadian
readmisi 30 hari pada
pasien gagal jantung
dengan penurunan fraksi
ejeksi dan DM tipe-2.
23. PICO
• P: Pasien gagal jantung dengan penurunan fraksi
ejeksi dan DM tipe 2
• I/C: Beberapa Faktor Klinis dan Metabolik (Usia,
IMT, TD, HR, efusi pleura, FA, Hb, BUN, Cr, eGFR,
GDP dan 2JPP, Na, K, regimen obat HFrEF sesuai
GDMT)
• O: Readmisi dalam 30 hari
28. METODE PENELITIAN
• Desain penelitian
• Penelitian ini merupakan studi kohort dan data diambil secara retrospektif
berdasarkan rekam medis.
• Etik Penelitian
• Etika penelitian akan diajukan kepada Komite Etik Penelitian RSPJDHK
dilanjutkan dengan ijin pengambilan data di RSJPDHK.
• Tempat dan Waktu penelitian
• Penelitian ini dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita (FKUI – RSJPDHK), Jakarta, sejak Februari 2021
– Juni 2021
29. METODE PENELITIAN
Subjek Penelitian
• Populasi target: Penderita gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi
dan DM tipe-2.
• Populasi terjangkau: Penderita gagal jantung dengan penurunan fraksi
ejeksi dan DM tipe-2 yang dipulangkan dari perawatan RSJPDHK antara
Januari 2016-Januari 2021.
• Populasi penelitian: Penderita gagal jantung dengan penurunan fraksi
ejeksi dan DM tipe-2 yang dipulangkan dari perawatan di RSJPDHK antara
Januari 2016-Januari 2021 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
30. METODE PENELITIAN
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
• Kriteria Inklusi
1. Gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi (Fraksi Ejeksi <40%)
2. Usia antara 18-65 tahun
3. Tanggal pulang dari perawatan terakhir berada dalam rentang waktu antara 1 Feb
2016-01 Februari 2021
• Kriteria Eksklusi
1. Sindroma Koroner Akut (SKA)
2. Penyakit jantung katup primer
3. Penyakit jantung kongenital
4. Riwayat operasi katup sebelumnya
5. Meninggal dalam perawatan
6. Transfer ke RS lain
31. METODE PENELITIAN
Besar Sampel
Besar Sample untuk Model Prediktif/Prognostik
Dengan: SVH = 0.9
R2
CS = 0.393 (berdasarkan jurnal Carlson et.al42)
Proporsi outcome = 16.3% (berdasarkan jurnal
Bradford et.al43), dan jumlah prediktor sebanyak 20,
didapatkan total sample sebanyak 521.
32. METODE PENELITIAN
Identifikasi Variabel
Variabel Bebas
• Faktor-faktor klinis berupa usia, IMT, tekanan darah, denyut jantung, irama EKG FA saat
awal masuk, efusi pleura saat masuk perawatan, kadar haemoglobin darah, penggunaan
obat diuretic, MRA, ACE-I/ARB, penyekat beta, serta faktor metabolik berupa kadar gula
darah puasa, post-prandial, fungsi ginjal yang dinyatakan dengan Blood Urea Nitrogen
(BUN), kreatinin, dan laju filtrasi glomerulus (eGFR), serta elektrolit yang dinyatakan
berupa kadar Natrium dan Kalium.
Variabel terikat
• Readmisi akibat perburukan gagal jantung/GJDA dalam 30 hari pasca admisi sebelumnya.
33. METODE PENELITIAN
Prosedur Penelitian
• Dilakukan pengambilan data pasien dengan diagnosa gagal jantung dengan penurunan
fraksi ejeksi dan DM tipe-2 di RSJPDHK yang dihospitalisasi antara Januari 2016-Maret
2021.
• Dilakukan pemilihan pasien berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditetapkan.
• Dilakukan pengambilan data dasar pada pasien yang memenuhi kriteria inklusi
• Tabulasi faktor-faktor yang dianggap sebagai prediktor readmisi
• Dilakukan analisa statistik untuk mengetahui faktor klinis dan metabolik sebagai
prediktor readmisi 30 hari
• a. Analisis bivariat
• b. Analisis multivariat untuk mendapatkan prediktor bermakna
34. Metode penelitian : Prosedur penelitian
Penyajian Data
• Data kategorik disajikan dalam bentuk frekuensi dan proporsi
• Data numerik akan dievaluasi dengan uji normalitas data.
Analisis Bivariat
• Uji Chi-Square digunakan untuk analisis bivariat
• Variabel bebas akan diuji bivariat terhadap luaran dengan uji Chi-Square dan
Fischer’s.
• Odds Ratio (OR) dan interval kepercayaan (IK) juga dihitung
Analisa Multivariat
• Analisis multivariat yang digunakan adalah regresi logistik.
• Variabel yang akan dimasukkan ke dalam analisis multivariat adalah variabel
dengannilai p lebih kecil dari 0.25 pada analisis bivariat.
• Variabel yang akan masuk ke model akhir adalah variabel dengan nilai p ≤ 0.05
35. METODE PENELITIAN
Definisi Operasional
• Adherence/Kepatuhan Pengobatan: tingkat kepatuhan diperoleh dari data apakah pasien minum
semua obat setiap hari atau tidak. Dinyatakan non-adherence bila ada paling tidak satu jenis obat
yang tidak dikonsumsi/tidak diminum sesuai dosis minimal dalam 1 hari berdasarkan regimen
obat terakhir saat pulang perawatan
• Denyut Jantung: jumlah denyut jantung dalam 1 menit yang diukur paling akhir dalam masa
perawatan (sebelum pulang perawatan).
• Efusi Pleura: kondisi dimana adanya sejumlah cairan di dalam kavitas pleura, diperoleh dari
gambaran radiologi thoraks projeksi postero-anterior yang dilakukan pertama kali selama masa
rawat, atau dari gambaran Lung Ultrasound (LUS) pada ekokardiografi yang dilakukan selama
masa rawat (bila ada).
36. METODE PENELITIAN
Definisi Operasional
• Elektrolit: kadar elektrolit berupa Natrium (Na), Kalium (K), Klorida (Cl), Kalsium (Ca), dan
Magnesium (Mg) yang diperiksa paling akhir selama masa rawat, dinyatakan dalam satuan
mEq/L.
• Faktor Risiko PJK lainnya: faktor risiko penyakit jantung koroner selain DM tipe-2 berupa
dislipidemia, Family history (riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner terdiagnosis di
usia < 55 tahun (laki-laki), < 65 tahun (wanita)), merokok/riwayat merokok sebelumnya. Seluruh
data diambil berdasarkan anamnesis saat masuk.
• Fibrilasi Atrium: irama jantung yang ditunjukkan dengan elektrokardiografi (EKG) dengan
karakteristik irama ireguler dengan gelombang P yang tidak jelas. Data diambil dari EKG saat awal
masuk perawatan.
• Fungsi Ginjal: fungsi ginjal dinyatakan dengan kadar BUN, Ureum (Ur), kreatinin serum (Cr) dan
laju filtrasi glomerulus (eGFR) paling akhir selama masa perawatan, yang dinyatakan dalam
mg/dL.
37. METODE PENELITIAN
Definisi Operasional
• Gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi: fraksi ejeksi menurun < 40%, dibuktikan dengan
ekokardiografi yang masih berlaku dalam 1 tahun terakhir sejak sebelum perawatan, yang
diambil berdasarkan pengukuran Simpson
• Gula Darah Post- Prandial: kadar gula darah 2 jam pasca makan yang diperiksa paling akhir
selama masa perawatan, dinyatakan dalam mg/dL
• Gula Darah Puasa: kadar gula darah yang diperiksa setelah puasa minimal 8 jam pasca makan
terakhir yang diperiksa paling akhir selama masa perawatan, dinyatakan dalam mg/dL.
• Hemoglobin: kadar hemoglobin yang diperiksa paling akhir selama masa perawatan, dinyatakan
dalam g/dL.
• IMT (Indeks Massa Tubuh): hasil penghitungan pembagian antara BB (dalam kg) dengan kuadrat
dari TB (dalam meter), lalu disesuaikan dengan kategori IMT sesuai kategori IMT Asia: <18.5
untuk underweight, 18.5-22.9 untuk normal-weight, 23.0-27.5 untuk overweight, dan >27.5
untuk obese
38. METODE PENELITIAN
Definisi Operasional
• Infeksi: suatu kondisi yang ditunjukkan dengan klinis berupa demam dengan disertai peningkatan
marker infeksi berupa peningkatan kadar sel darah putih di atas 10.000/µL dan/atau
peningkatan kadar neutrofil batang dan/atau kadar LED (Laju Endap Darah) dan/atau PCT
(Prokalsitonin) dan/atau CRP (C-Reactive Protein) di atas batas atas normal.
• Jenis Kelamin: Dikategorikan sebagai laki-laki dan perempuan, data diambil dari rekam medis
Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah Harapan Kita
• Length of Stay (Lama Rawat): Lama rawat pada perawatan sebelumnya di RSJPDHK, dinyatakan
dalam hari
• Penggunaan ACE-i/ARB/ARNI: penggunaan obat golongan ACE-i/ARB/ARNI saat dipulangkan dari
perawatan sebelumnya, dinyatakan dalam Ya/tidak
• Penggunaan diuretik lain: penggunaan obat golongan diuretik lain (selain loop diuretic dan MRA)
saat dipulangkan dari perawatan sebelumnya, dinyatakan dalam Ya/tidak
• Penggunaan loop diuretic rutin: penggunaan obat golongan loop diuretic saat dipulangkan dari
perawatan sebelumnya, dinyatakan dalam Ya/tidak. Jika diminum intermiten, dianggap “tidak”
39. METODE PENELITIAN
Definisi Operasional
• Penggunaan MRA: penggunaan obat golongan MRA saat dipulangkan dari perawatan
sebelumnya, dinyatakan dalam Ya/tidak
• Penggunaan beta-blocker: penggunaan obat golongan beta-blocker saat dipulangkan dari
perawatan sebelumnya, dinyatakan dalam Ya/tidak
• Readmisi: kembali masuknya pasien dalam perawatan pada 30 hari pasca-rawat
pertama/sebelumnya yang disebabkan oleh perburukan kondisi gagal jantung. 30 hari dihitung
sejak hari pulang pada perawatan sebelumnya. Readmisi dihitung baik readmisi ke RSJPDHK
maupun ke RS lain
• Restriksi Cairan: pembatasan intake cairan per hari yang dikonsumsi pasien sehari-hari di rumah
(bukan dalam perawatan), dinyatakan secara subjektif (ya/tidak) berdasarkan anamnesis.
• Regimen Pengobatan: daftar terapi obat yang diberikan saat pulang dari perawatan sebelumnya
(sesuai GDMT: Diuretik, ACE-I/ARB, MRA, dan BB)
40. METODE PENELITIAN
Definisi Operasional
• Selisih Berat Badan (BB): data selisih penurunan berat badan sejak awal admisi dengan berat
badan sebelum pasien dipulangkan dari perawatan sebelumnya (dinyatakan dalam kg)
• Tekanan Darah: tekanan darah terakhir yang diukur selama masa rawat sebelum dipulangkan,
dinyatakan sebagai sistol dan diastol, dalam satuan mmHg.
• Tinggi Badan (TB): data tinggi badan paling awal selama perawatan sebelumnya (dinyatakan
dalam meter)
• Usia: usia pasien saat masuk perawatan. Usia dinyatakan dalam tahun
