Downloaded 29 times
งานให้ความรู้เรื่องThalของหมอนภมาศ
- 1. งานให้ความรู้เรื่อง Thalassemia โดย แพทย์หญิงนภมาศ พงษ์พานิช ผู้เข้าฟัง : พยาบาลประจำา ศบส. 55 เต ชะสัมพันธ์ และ ผู้สนใจ เมื่อ วันที่ 9 มีนาคม พ.ศ. 2555 ณ. ห้องประชุม ศบส. 55 เตชะสัมพันธ์
- 2.
- 3. **เป็นโรคทางพันธุ์กรรม ** (Autosomal recessive) เกิดจากความผิดปกติของการ สังเคราะห์โกลบิน ทำาให้เม็ดเลือดแดง มีขนาดเล็ก(Microcyte)ติดสี จาง(Hypochromia) thalassemia
- 4.
- 5.
- 6. 6 Hemoglobin • Phenotypic expressionof Hemoglobin results from variations in “non-alpha” globin genes – Epsilon- during embryogenesis – Gamma- 2 gamma + 2 alpha = Fetal Hb – Delta- 2delta + 2 alpha = HbA2 – Beta- 2beta + 2alpha = HbA
- 11. 11 FETAL AND NEONATALERYTHROPOIESIS TABLE 1. Globin-chain development and composition Developmental stage Hemoglobin type Globin-chain composition Embryo Embryo Embryo Embryo to fetus Fetus to adult Adult Adult Gower 1 Gower 2 Portland Fetal A A2 Fetal Zeta2 , epsilon2 a Alpha2, epsilon2 Zeta2, gamma2 Alpha2, gamma2 Alpha2, beta2 Alpha2, delta2 Alpha2, gamma2 b a This tetramer may be an epsilon tetrad. b Fetal hemoglobin produced by adults has a different amino acid heterogeneity of the gamma chain at the 136 position than fetal hemoglobin
- 12. 12 Normal Hb inadult blood Hb A Hb A2 Hb F structure a2β2 a2d2 a2γ2 Normal % 96-98 % 1.5-3.2 % 0.5-0.8 %
- 13.
- 14. 14 • แบ่งตามระดับความรุนแรงของโรคได้เป็น • Thalassemiaminor : α-thal trait, β-thal trait, Homozygous α-thal 2(-α/-α), α/β thal double heterozygote • Thalassemia intermedia : β-thal/HbE(บางส่วน), AE Bart (- -/-α)(βE/ β) , Homozygous HbCS, HbH (--/-α), • Thalassemia major : – Hb Bart’s hydrops fetalis(--/--) – Homozygous B-thalassemia – Severe B-thal/HbE Thalassemia
- 15. อาการ และ อาการแสดงนเพลีย เหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีเข้มม้ามและตับโต ญเติบโตช้า ไม่สมอายุ บหน้าเปลี่ยน นโหนกแก้มสูง คาง และขากรรไกรกว น กระดูกบาง เปราะง่าย
- 16.
- 17. 17 โรคธาลัสซีเมียชนิด รุนแรง Hb Bart’s hydropsHbBart’s hydrops • (a-thal 1 / a-thal 1) เป็นชนิด ที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยเสียชีวิต ตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังค ลอด ทารกจะซีด บวม ตับม้าม โตมาก และ รกใหญ่ • ปัญหาที่พบในแม่ระหว่างตั้ง ครรภ์คือ ครรภ์เป็นพิษ ความ ดันเลือดสูง บวม การคลอดผิด ปกติและตกเลือดหลังคลอด
- 18. 18 โรคธาลัสซีเมียชนิด รุนแรง ββ-thal major-thal major •เริ่มมีอาการซีดตั้งแต่ขวบปีแรก อาการอื่นๆ ที่พบได้ คือ • ตับ ม้ามโต • ใบหน้าเปลี่ยนเป็นแบบ thalassemic face • ร่างกายแคระแกร็นเจริญ เติบโตไม่สมอายุ จำาเป็นต้องให้ เลือด • มักมีภาวะแทรกซ้อนจากธาตุ เหล็กเกินได้แก่ ตับแข็ง เบา หวาน และหัวใจล้มเหลว
- 19. 19 โรคธาลัสซีเมียชนิด รุนแรง HbEHbE //ββ-thal-thal • อาการทางคลินิกมีตั้งแต่น้อย ปานกลางจนถึงรุนแรงมาก เหมือนhomozygous beta- thalassemia
- 20. การ วินิจฉัย 1. ซักประวัติการเป็นโรค/พาหะของ บุคคลในครอบครัว 2. ตรวจร่างกายพบลักษณะเฉพาะ 3. การตรวจรังสี พบเนื้อกระดูกบางและช่องว่าง ระหว่างไขกระดูกกว้าง
- 21. 4. การตรวจเลือด--ดูลักษณะ และดัชนีเม็ด เลือด Hb,Hctตำ่า RBC ติดสีน้อย (Hypochromic) ขนาดผิดปกติ(Anisocytosis) คือ มีขนาดเล็ก (Microcytic) และมีรูปร่างเซลผิดปกติ (Poikilocytosis) 5. การตรวจพบตะกอนของHemoglobin ติดอยู่ผนังด้านในของเม็ดเลือดแดง การ วินิจฉัย
- 22. 6. ตรวจพบเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมาก (Reticulocyte Countสูง) 7. ตรวจคัดกรอง thalassemia : OF , DCIP 8. การตรวจวินิจฉัยชนิดHbในสนาม ไฟฟ้า(Hb eletrophoresis) เป็นการ ตรวจหาชนิดของ Hb (Hb Typing) 9. การตรวจวินิจฉัย DNA Analysis แพง การ วินิจฉัย
- 23. 23 นโยบายการส่งเสริม ป้องกัน โรคธาลัสซีเมีย 1. หญิงมีครรภ์ทุกคนได้รับการปรึกษาทาง พันธุศาสตร์ 2.หญิงมีครรภ์ได้รับการตรวจคัดกร องธาลัสซีเมียทุกราย 3. หญิงมีครรภ์และสามีที่คัดกรองแล้วพบ ความผิดปกติ จะได้รับการตรวจยืนยัน ว่าเป็นคู่เสี่ยงที่มีโอกาสเป็นโรคชนิด รุนแรง 4. หญิงมีครรภ์ต้องได้รับการวินิจฉัยทารก ในครรภ์ก่อนคลอดทุกราย ที่พบว่าเป็น คู่เสี่ยง
- 29. 29 Red Cell indices –MCV (Mean corpuscular volume) – MCH (Mean corpuscular hemoglobin) • ผู้ใหญ่ ที่เป็นพาหะ α-thal 1, β-thal จะมีค่า MCV <80 fl or MCH<27 และ RDW>13 • Homozygous HbE, Homozygous α-thal2 และ Iron def จะ พบ MCV ตำ่าด้วย • การทดสอบนี้ให้ ผลบวกร้อยละ 97.6 ของพาหะของ α- thal 1, β-thal
- 36. 36 DCIP – สี DCIPทำาให้โมเลกุลของ Unstable Hbเกิดการสลายตัวและ ตกตะกอน จึงใช้ตรวจกรองหาฮีโมโกลบินผิดปกติชนิดต่างๆ ได้แก่ HbE และ HbH สามารถตรวจกรองพาหะของHbEได้ มากกว่าร้อยละ 95
- 42. 42 1.Hemoglobin Electrophoresis (เพื่อวัดปริมาณHbA2) เป็นการตรวจเพื่อหาชนิดและ/หรือ ปริมาณของHb สามารถให้การวินิจฉัยโรค Thalassemia และ Hbผิด ปกติ เช่น HbE trait, Homozygous HbE และ HbCS พาหะของ Thalassemia จะพบ Hb เป็น A2+A เช่น เดียวกับคนปกติ การวินิจฉัยแยกชนิดของ α-และβ-thal และ HbE จะต้องวัดปริมาณ HbA2 การทดสอบยืนยันโดยวิธี มาตรฐาน
- 43. 43 1.Hemoglobin Electrophoresis (เพื่อวัดปริมาณHbA2) คนปกติ/พาหะของ α-thal1; ปริมาณ HbA2 ปกติ ; พาหะของ α-thal1 มี MCV และ MCH ลดลง (MCV 67.8+/-3.3 , MCH 21.8+/- 1.2) พาหะของ β-thal ; HbA2 > 3.5 HbA2 และ HbE จะพบที่ตำาแหน่งเดียวกันต้องแยก กันโดยปริมาณHbA2ที่วัดได้ ถ้า<10% เป็น HbA2 , >10%เป็น HbE การทดสอบยืนยันโดยวิธี มาตรฐาน
- 44. 44 2.การตรวจหาชนิดHb (hemoglobin electrophoresis) สามารถยืนยันการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและฮีโมโก ลบินผิดปกติได้เกือบทุกชนิดและสามารถบอก genotype ของผู้ป่วยบางชนิดได้ด้วย เช่น Hb E และ Hb CS 3.การตรวจวินิจฉัยภาวการณ์ขาดเหล็ก ได้แก่ Serum ferritin, iron, TIBC 4.การตรวจวิเคราะยีน PCR (polymerase chain reaction) จะสามารถวินิจฉัยผู้ที่เป็นพาหะของ α- thal 1 ได้ (SEA deletion) การทดสอบยืนยันโดยวิธี มาตรฐาน
- 56. 56 แนวทางการตรวจคัดกรองและการ ตรวจยืนยัน การตรวจกรอง และ ตรวจยืนยันแสดงได้หลายแนวทาง ขึ้นกับความพร้อมของLab และ งบประมาณ แนวทาง 1 – ใช้ Red cell indices เป็น screening : HbE trait หรือ Homozygous บางส่วน MCV > 80 ทำาให้ False negative ได้
- 57. 57 Red cell indices MCV>80,MCH>27 Notthalassemia HbA2 determination MCV<80,MCH<27 HbA2>3.5% β thal.trait HbA2<3.5% Hb electrophoresis Abnormal HbE,EE,Hb H disease Normal Iron def? αthal1 trait? PCR for α-thal 1 Neg Pos αthal- 1 traitMicrocytic hypochromic anemia Serum ferritin, Serum iron/TIBC low normal Iron def Further investigation Iron Rx *ใช้ Red cell indices เป็น screening
- 58. 58 แนวทางการตรวจคัดกรองและการ ตรวจยืนยัน การตรวจกรอง และ ตรวจยืนยันแสดงได้หลายแนวทาง ขึ้นกับความพร้อมของLab และ งบประมาณ แนวทาง 2 – ใช้ OF และ DCIP เป็น screening ปัญหาคือ การอ่านค่า OF test
- 59. 59 OF,DCIP Negative Not thalassemia HbA2 determination Positive HbA2>3.5%β thal.trait HbA2<3.5% Hb electrophoresis Abnormal HbE,EE,Hb H disease Normal Iron def? αthal1 trait? PCR for α-thal 1 Neg Pos αthal- 1 traitMicrocytic hypochromic anemia Serum ferritin, Serum iron/TIBC low normal Iron def Further investigation Iron Rx *ใช้ OF,DCIP เป็น screening
- 60. 60 แนวทางการตรวจคัดกรองและการ ตรวจยืนยัน การตรวจกรอง และ ตรวจยืนยันแสดงได้หลาย แนวทางขึ้นกับความพร้อมของLab และ งบประมาณ แนวทาง 3 – Red cell indices ร่วมกับ DCIP เป็น Screening test
- 61. 61 หญิงฝาก ครรภ์ MCV<80,MCH<27,DCIP +ve MCV,MCH,DCIP Confirm Hbtype,HbA2 Hb type ผิดปกติ: HbE,HbEE HbA2>3.5 = β-thal trait Hb type: HbH ไม่เสี่ยง ดำาเนินการคลอดปกติHb type ปกติ HbA2 normal Hb > 11 α-thal1 trait Hb typeปกติ Hb A2 normal Hb<11 MCV,MCH abnormal Iron Rx normal เสี่ยงมีลูกเป็น β-thal/Hb E,Homo, β-thal Genectic counseling offer PND ตรวจ PCR for α-thal1 ติดตามสามีมาตรวจ PCR for α- thal1 Hb type ผิดปกติ: HbE,EE HbA2>3.5%= β-thal trait Hb typeปกติ Hb A2 normal *ใช้ Red cell indices,DCIP เป็น screening MCV≥80,MCH ≥ 27,DCIP -ve Not α-thal1 trait ดำาเนินคลอดปกติ ติดตามสามีมาตรวจ Hb type,Hb A2 ไม่เสี่ยง ดำาเนินคลอดปกติ α-thal1 trait Not α-thal1 trait ดำาเนินคลอดปกติ เสี่ยงมีลูกเป็น Hb Bart’s Hydrops Genetic counseling offer PND
- 62. 62 Interpretation of HbElectrophoresis Case 1 2 3 4 5 6 CBC Hb 15.0 9.6 11.2 10.2 6.0 12.3 Hct 44.9 30.9 33.5 32.5 17.7 39.1 MCV 83.4 70.9 68.8 60.0 75.1 64.0 MCH 29.3 21.9 23.0 18.9 26.6 20.1 MCHC 35.1 30.9 33.4 31.5 34.1 31.5 Hb type A2/E 3.4 89.4 4.3 3.0 6.5 2.4 A 96.6 - 95.7 89.0 - 97.6 F - 10.6 - - 93.5 - H - - - 8.0 - - Bart’s - - - - - - CS - - - - - - Dx Normal Homo HbE B thal trait Hb H Homo B thal α-thal 1 trait
- 68. 68 การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อน คลอด (Prenatal diagnosis) 1.ตรวจสอบยืนยันว่าคู่สมรสนั้นเป็นคู่เสี่ยงที่อาจมีลูก เป็นThallasemiaชนิดรุนแรง 2.ให้ geneticcounselling 3.ถ้าทราบชนิดของ mutationของพ่อและแม่ 1st trimester : CVS (10-14 wks) 2nd trimester : Amniocentesis (16-20 wks) + Fetal blood Sampling (18-22 wks) 4.ถ้าไม่ทราบชนิดของmutation ->Fetal Blood Sampling ใน 2nd trimesterเพื่อวิเคราะห์Hb
- 69. 69 การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อน คลอด (Prenatal diagnosis) โอกาสแท้ง CVS ประมาณร้อยละ2-4 Amniocentesis ประมาณร้อยละ 0.5 Fetal Bllod sampling ประมาณร้อยละ 0.5-2.5
- 70. 70 การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อน คลอด (Prenatal diagnosis) 5.เมื่อผู้ป่วยตัดสินใจขอรับการวินิจฉัยก่อนคลอด ควร ได้รับU/Sทุกรายเพื่อ -คะเน GA ที่แม่นยำาเพื่อกำาหนดวันทำาการตรวจ ต่อไป -วินิจฉัย Major gross structural defects -ทราบตำาแหน่ง เด็ก รก และจุดเกาะสายสะดือ จุดที่เจาะตัวอย่างชิ้นเนื้อหรือเลือด
- 73. Course and Treatment Inboth thalassemia and hemoglobinopathy therapy is usually supportive rather than curative
- 74. การรักษาตามอาการ 1. ซีด--ให้เลือด เป้าหมายของการให้เลือดมี 2ประการ คือ • (1.1) การให้เลือดเพื่อรักษาระดับ pre-transfusion Hct > 30 % ( high transfusion ) เป็นการให้เลือดมาก พอที่จะระงับการสร้างเม็ดเลือด ***จนหายซีด ให้ Hbสูงใกล้เคียงคนปกติ ต้องให้ทุก สัปดาห์จน Hb 10 mg/dlor Hct >30 % และให้ ตลอดไปจนHct 33-34 %*** (1.2) การให้เลือดแบบประคับประคอง ( low transfusion ) คือ จะให้เลือดต่อเมื่อผู้ป่วยมีอาการ
- 75. การรักษาตาม อาการ1. —ซีด ให้เลือด(ต่อ) ข้อดี แข็งแรงเหมือนเด็กปกติ ไม่มีการ เปลี่ยนแปลงของใบหน้า ม้ามไม่โต การเจริญเติบโตปกติ ข้อเสีย ต้องมาสมำ่าเสมอ และมีภาวะเหล็กเกิน
- 76. การรักษาตาม อาการ2.การให้ยาขับเหล็ก ข้อบ่งชี้ในการให้ยาขับธาตุเหล็ก • ระดับซีรัมเฟอร์ริติน (serumferritin) สูงกว่า 1,000 ng/mL หรือระดับธาตุเหล็กในตับสูงกว่า 3 เท่าของ ค่าปกติ • ในผู้ป่วยที่ได้รับเลือดเป็นประจำามามากกว่า 1 ปี • ได้ PRC มาแล้วประมาณ 15 ครั้ง ควรพิจารณาหยุดยาขับธาตุเหล็กชั่วคราวเมื่อ
- 77. 2. การให้ยาขับเหล็ก 2.1 Desferrioxamine Sc--dose20 - 40 mg / kg / day ให้ช้าๆวันละ 8 - 12 ชั่วโมง จำานวน 5 - 7 วัน / สัปดาห์ ตรวจดูระดับ serum ferritin ทุก 6 เดือน ปรับขนาดยาตามความเหมาะสม ช้าๆ~10-12 ชม. IV -- กรณีผู้ป่วยที่มีปัญหาทางหัวใจจากภาวะเหล็กเกิน ( iron overload ) dose 50 -70 mg / kg / day โดยให้เป็น continuous IV infusion 12 - 24 ชั่วโมง เป็นเวลา 5 - 6 วัน / สัปดาห์ 2.2 Deferiprone ( L1 ) ยาขับธาตุเหล็กชนิดรับประทาน dose 75 mg / kg / day การรักษาตาม อาการ
- 78. การรักษาตาม อาการ 3. ตัดม้าม ข้อบ่งชี้ในการตัดม้าม - ม้ามโตมากจนเกิดอาการกดเบียดมักโตมากกว่า6 ซม. หรือ อยู่ระดับสะดือ - อัตราการให้เลือดบ่อยขึ้นๆ หรือ ต้องการเลือด มากกว่า 250 ml / kg / year - พบภาวะ hypersplenism หลีกเลี่ยงในเด็กอายุ < 5 ปี 5 ปีแรกม้ามระวังการติดเชื้อ 4. การปลูกถ่ายไขกระดูก ฆ่าเซลเม็ดเลือดให้ตายให้หมด
- 79. 5. รักษาสุขภาพ (ให้สมบรูณ์แข็ง แรง) **ความสะอาดร่างกาย **ออกกำาลังกายเท่าที่ทำาได้ **รับประทานอาหารโปรตีน สูง โฟเลทสูง (ช่วยสร้างเม็ดเลือด) ห้าม*****อาหารที่มีเหล็กสูง-- เลือดสัตว์ต่างๆ การรักษาตามอาการ