Survival new

2
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
เกริ่นนำ . . . .
สวัสดีค่ะทุกคน ในที่สุด survival for all draft นี้ก็ได้ส่งถึงมือพวกน้องๆและเพื่อนๆทุกคนแล้ว บอกตามตรง
ค่ะ ฉันในฐานะผู้ทางานก็ดีใจมาก ไม่ต่างจากพวกคุณ... draft ที่ทุกคนได้รับในวันนี้ เกิดจากความร่วมแรงร่วมใจของ
ทีม ศิริราช SI รุ่น 115 ร่วมกับทีมใหม่ของ survival for all ที่ประกอบไปด้วยอาจารย์และเพื่อนแพทย์จากหลายคณะ
หลายชั้นปี เป็นผลิตผลจากแพทย์รุ่นพี่ซึ่งยังไม่ได้มีประสบการณ์อะไรมากมายนักแต่ก็ทำสิ่งนี้ขึ้นด้วย”ใจ” ใจที่หวัง
จะสร้ำงสิ่งดีๆโดยที่แต่ละคนไม่ได้หวังผลประโยชน์ใดตอบแทน หนังสือของพวกเราในวันนี้ อาจไม่ดีเท่าที่
อาจารย์แพทย์เขียน....แต่ในวันนึง ทุกๆคนสามารถทาให้มันดีขึ้นๆได้ค่ะ
หลายคนคงคิดว่า คนที่เป็นบรรณาธิการของหนังสือชุดนี้ edit นี้ก็คงเป็นเด็กระดับเหรียญเป็นแน่ ...บอกเลย
ว่า คุณคิดผิดค่ะ ตัวฉันเองไม่ใช่หมอที่เก่งกาจวิชาการแพทย์มากมายอะไร ขณะที่ฉันนั่งทางานในตาแหน่ง
บรรณาธิการบริหาร ฉันก็เป็นเพียงแพทย์ใช้ทุนธรรมดาๆคนนึง ไม่ได้โดดเด่น ไม่ได้เป็นลูกรักที่ถูกกล่าวขานชื่นชม
ฝีมือจากบรรดาครูพี่เลี้ยง ขณะฉันเป็นนศพ. ฉันก็เป็นเพียงนศพ.ธรรมดาๆคนนึง แต่เหตุผลที่ทาให้ฉันได้มาเป็นตัว
ตั้งตัวตีในการปรับปรุงหนังสือ survival ชุดนี้...นั่นคือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปีกว่าที่ทากับทีมมาตลอด...ก็
เพราะหัวใจที่อยากจะช่วยเพื่อนแพทย์ที่อาจประสบชะตากรรมเหมือนฉัน
....เหตุผลก็ย้อนกลับไปสมัยเรียนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็นเพียงหมอจบใหม่ที่
(ออกจะ)โง่ๆงงๆคนนึงที่ต้องออกมาเผชิญโลกแห่งความจริง แม้ว่าการศึกษาในรั้วรร.
แพทย์ 5-6 ปีนั้น อาจารย์และพี่ๆจะพยายามถ่ายทอดวิชาเพื่อให้เราสามารถพร้อมเป็น
หมอที่ดูแลผู้ป่วยได้ แต่ความจริงก็คือมีแพทย์จบใหม่จานวนไม่น้อยยังมีความรู้และประสบการณ์ไม่พร้อมในการดูแล
ผู้ป่วย ตัวฉันเองก็เช่นกัน แม้ว่าจะเป็นบัณฑิตเกียรตินิยมจากสถาบันเก่าแก่...แต่ฉันก็กลับรู้สึกว่าฉันเองยังขาดทักษะ
และความรู้อยู่(เพื่อนคนที่เค้าพร้อมก็มีเยอะนะคะ แต่ฉันไม่พร้อมนี่หน่า) หนังสือ si115 survival
เป็นหนังสือชุดหนึ่งที่ฉันหยิบติดมือไปด้วยทุกครั้งที่ไปตรวจหรืออยู่เวร บ่อยครั้งที่ต้องเปิดหนังสือซึ่ง
นั่นก็ช่วยฉันได้หลายครั้ง แต่หลายครั้งก็พบว่า ไม่มีเนื้อหาที่ต้องการ ไม่มีเนื้อหาที่ทาให้รักษาผู้ป่วย
ได้ ....และนี่คือแรงบันดาลใจของฉันที่จะสานต่อพัฒนา project ของเพื่อนศิริราชรุ่น 115 ให้
เดินหน้าต่อไป เพื่อนศิริราชในวันนั้นอาจไม่คิดว่าหนังสือของรุ่นเราจะได้รับความนิยมขนาดนี้
ความดีในการทาที่ผ่านมา ชักนาให้พี่ๆเพื่อนๆน้องๆแพทย์ทีมใหม่เดินเข้ามาร่วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนี้ขึ้นใหม่ โดย
หนังสือเล่มนี้ ขอใช้ชื่อ “survival for all” หนังสือที่พยายามความรู้จากรุ่นพี่ส่งต่อด้วยความหวังดีสู่รุ่นน้อง หนังสือนี้

3
อาจไม่ได้ถูกต้องทั้งหมด แต่ก็ดีที่สุดเท่าที่ทีมจะกระทาได้ในขณะนี้ ถ้าทุกๆคนอยากมีส่วนร่วมในการช่วย อย่าลืม
นะคะ ไป comment ที่ Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ว่าจะเสนอเป็นประเด็นสั้นๆ หรืออาจแก้ไขให้ทั้ง
เรื่อง มาเถอะนะคะ มาช่วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก “ผู้ใช้” เพื่อ “ผู้ใช้”ให้ดีกันยิ่งๆขึ้น เพื่อเพื่อนร่วมวิชาชีพ เพื่อ
ผู้ป่วยของเรา หวังว่าหนังสือชุดนี้จะพอช่วยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่มากก็น้อย หากผิดพลาดประการใด ขออภัย
มา ณ ที่นี้ค่ะ
พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรือง (ดาว)
แพทย์ประจาบ้านชั้นปีที่ 2 เวชศาสตร์ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชินราช
นายแพทย์ปฏิบัติการ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย
เลขาธิการเครือข่ายแพทย์ยุคใหม่
ศิษย์เก่าศิริราช รุ่น 115
ปล.
ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เป็นคนหลักในการริเริ่ม Si115 survival ขึ้นมาและร่วมกันสานต่อใน edition นี้
ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่น 115 และเพื่อนในกลุ่มของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน
ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้องๆผู้เขียนทุกคนไม่ว่าจะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพี่จุ๋มและต้นที่ทา fam med และนิติเวชแทบ
จะคนเดียวจนเสร็จ ขอบใจน้องเอและเพื่อนๆชาวมช.ที่ช่วยทา URO ด้วยความสามัคคี ขอบใจน้องต้นที่ช่วยทา และมาถาม
ไถ่ตลอด ขอบคุณมิวที่เป็นธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้ ขอบคุณ
ขอบคุณอาจารย์สรรัตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ป้ อม ทิพพาวดี รวมทั้งอาจารย์แพทย์หลายท่านที่ช่วยตรวจทานทั้งจากศิริราช
รามา มศว.และที่อื่นๆ
ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทั้งหมดที่ทาให้ข่าวและสิ่งดีๆส่งต่อกระจายไปให้คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้องสรและน้องป๊ อป
ขอบคุณน้องปั่น น้องอุ๋ม น้องเป้ ที่ช่วยกันออกแบบปกสวยๆน่ารักๆให้, ขอบคุณน้องวิช สาหรับการจัดหน้าและทา header
ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึงได้ทั้งหมดมา ณ ที่นี้นะคะ ไว้เจอกันในเล่มจริงอีกทั้ง(หวังว่าจะไม่เกิน 1 ปี ^^)

4
Table of Contents
CRITICAL CARE IN MEDICINE.......................................................................................................................18
Cardiopulmonary resuscitation...............................................................................................................18
Cardiac arrest......................................................................................................................................19
Arrhythmia..........................................................................................................................................21
6H 5T...................................................................................................................................................22
Common drug doses in emergency conditions...................................................................................23
Post resuscitation care........................................................................................................................26
Acute Respiratory Failure........................................................................................................................27
การใช้เครื่องช่วยหายใจเบื้องต้น...............................................................................................................................28
พื้นฐานความเข้าใจเกี่ยวกับเครื่องช่วยหายใจ.............................................................................................................28
Initial setting of mechanical ventilation..............................................................................................30
การเลือก ventilator mode........................................................................................................................33
Ventilator setting in various diseases conditions ...............................................................................34
การใช้ BIRD ventilator ............................................................................................................................36
trick ถ้าผู้ป่วยหอบขณะ on ventilator..........................................................................................................39
Current Weaning Strategy ..................................................................................................................40
Shock.......................................................................................................................................................42
CARDIOGENIC SHOCK..........................................................................................................................42
Septic Shock ........................................................................................................................................43
Hemorrhagic- Hypovolemic shock .....................................................................................................45
Restrictive shock .................................................................................................................................47
Anaphylactic shock..............................................................................................................................48
Neurogenic shock................................................................................................................................48
CARDIO........................................................................................................................................................50
Approach to chest pain ...........................................................................................................................50

5
Acute coronary disease...........................................................................................................................50
STEMI ..................................................................................................................................................53
NSTEMI and Unstable angina..............................................................................................................55
Acute pulmonary embolism (APE)...........................................................................................................55
Acute aortic dissection............................................................................................................................60
Acute Heart failure..................................................................................................................................61
Hypertensive Crisis..................................................................................................................................64
Palpitation...............................................................................................................................................66
Common EKG in cardiac arrhythmia.......................................................................................................67
Atrial fabrillation.....................................................................................................................................71
SVT ..........................................................................................................................................................73
VALVULAR HEART DISEASE .....................................................................................................................75
Mitral stenosis.....................................................................................................................................75
Mitral Regurgitation............................................................................................................................77
Aortic Stenosis ....................................................................................................................................78
Aortic Regurgitation............................................................................................................................80
Management of Warfarin......................................................................................................................82
AHA Guidelines for IE Prophylaxis 2007..................................................................................................83
Infective Endocarditis..........................................................................................................................83
Rheumatic Fever .................................................................................................................................84
Myocarditis .............................................................................................................................................85
Pericarditis and Pericardial Effusion .......................................................................................................87
Hypertension...........................................................................................................................................87
Syncope ...................................................................................................................................................93
CHEST..........................................................................................................................................................94
Pneumothorax.........................................................................................................................................94
Hemoptysis..............................................................................................................................................96
Asthmatic Attack & COPD with exacerbations......................................................................................98
SVC Obstruction ......................................................................................................................................99

6
Approach to Acute Dyspnea..................................................................................................................100
Approach to Chronic Dyspnea...............................................................................................................102
Approach to Cough ...............................................................................................................................103
Approach to Cyanosis............................................................................................................................103
Approach to Clubbing............................................................................................................................104
Approach to pleural effusion.................................................................................................................104
Investigation อื่นๆใน chest medicine ........................................................................................................108
Easy Chest X-ray................................................................................................................................108
Sputum examination.........................................................................................................................111
Arterial blood gas (ABG) analysis......................................................................................................111
Asthma (GINA 2011) .............................................................................................................................112
COPD : GOLD Guideline 2011................................................................................................................116
Community-acquired pneumonia (CAP)................................................................................................118
Health care-associated pneumonia (HCAP)..........................................................................................119
Pulmonary Tuberculosis........................................................................................................................120
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) .......................................................................................123
Mass in chest.........................................................................................................................................124
Solitary Pulmonary Nodule (SPN) .....................................................................................................125
Multiple Pulmonary Nodule (MPN) ..................................................................................................126
Cavitary Lung Lesions........................................................................................................................127
Mediastinal mass .................................................................................................................................127
GI...............................................................................................................................................................128
Upper Gastrointestinal Bleeding...........................................................................................................128
Upper Gastrointestinal Bleeding : non - variceal bleeding ...................................................................130
Peptic Ulcer Disease..............................................................................................................................131
Dyspepsia..............................................................................................................................................132
Chronic Diarrhea ...................................................................................................................................134
Chronic Constipation.............................................................................................................................136
Parasitic infection..................................................................................................................................136

7
Irritable Bowel Syndrome......................................................................................................................137
Liver Function Test................................................................................................................................139
Acute viral hepatitis ..............................................................................................................................140
Chronic Hepatitis B Infection.................................................................................................................141
Pyogenic Liver Abscess..........................................................................................................................145
Amebic liver abscess .............................................................................................................................145
Cirrhosis.................................................................................................................................................146
Hepatic Encephalopathy .......................................................................................................................147
Acute liver failure /Fulminant hepatic failure ......................................................................................149
การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure...................................................................................................152
Ascites...................................................................................................................................................155
Indication for diagnostic paracentesis......................................................................................................155
-New onset ascites....................................................................................................................................155
Spontaneous Bacterial Peritonitis.....................................................................................................156
NEPHRO.....................................................................................................................................................157
Acute renal failure (ชื่อใหม่ = Acute kidney injury ) .................................................................................157
Hyponatremia .......................................................................................................................................159
Hypernatremia......................................................................................................................................162
Hypokalemia .........................................................................................................................................164
Hyperkalemia........................................................................................................................................166
Hypercalemia ........................................................................................................................................168
Hypocalcemia........................................................................................................................................169
Magnesium and Phosphate ..................................................................................................................170
Chronic Kidney Disease .........................................................................................................................171
Nephrotic syndrome..............................................................................................................................173
Urinary Tract Infection (UTI)................................................................................................................173
Acute cystitis.....................................................................................................................................173
Acute pyelonephritis.........................................................................................................................174
NEURO.......................................................................................................................................................175
Alteration of Consciousness..................................................................................................................175

8
Stroke ....................................................................................................................................................177
Hemorrhagic stroke (High morbidity/mortality)...............................................................................178
Ischemic stroke .................................................................................................................................180
Stroke in the young...........................................................................................................................184
TIA .....................................................................................................................................................185
Status Epilepticus..................................................................................................................................186
Approach to patients with first unprovoked seizure.............................................................................187
Epilepsy and antiepileptic drugs .......................................................................................................189
Acute Meningitis ..................................................................................................................................194
Acute Bacterial Meningitis................................................................................................................194
Aseptic Meningitis.............................................................................................................................198
Viral Encephalitis...............................................................................................................................199
Parkinson’s disease ...............................................................................................................................200
Headache ..............................................................................................................................................207
Tension-type headache.....................................................................................................................207
Migraine............................................................................................................................................208
Cluster headache ..............................................................................................................................209
Approach to Peripheral Neuropathy.....................................................................................................210
GUILLAIN-BARRÉ Syndrome (GBS)....................................................................................................211
Myasthenia Gravis ............................................................................................................................213
Approach to Muscular diseases............................................................................................................214
Hiccup....................................................................................................................................................215
Common Pitfall In Neurology................................................................................................................217
ONCO – HEMATO......................................................................................................................................218
SVC Obstruction ....................................................................................................................................218
Tumor lysis syndrome: life-threatening condition ................................................................................219
Hyperleukocytocis syndrome ................................................................................................................220
Hemolytic crisis (ขาดเนื้อหา) ......................................................................................................................221

9
Vitamin K antagonist Overdose ............................................................................................................221
Anemia..................................................................................................................................................222
1.1 Iron-deficiency anemia ...............................................................................................................222
1.2 Thalassemia: ความรุนแรงมีหลากหลาย ขึ้นอยู่กับชนิดของ thalassemia ...........................................................222
2.1 Anemia of chronic disease ..........................................................................................................223
2.2 Anemia of chronic renal failure...................................................................................................224
3.1 Vitamin B12 / Folate deficiency..................................................................................................225
4.1 Autoimmune Hemolytic Anemia.................................................................................................226
4.2 G-6-PD Deficiency .......................................................................................................................227
4.3 Hereditary Spherocytosis............................................................................................................228
Thrombocytopenia................................................................................................................................228
Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP)....................................................................228
Coagulopathy........................................................................................................................................229
1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) .............................................................................229
2. Hemophilia....................................................................................................................................230
3. von Willebrand’s Disease (vWD)...................................................................................................231
Hematologic Malignancy......................................................................................................................232
1. Acute Leukemia.............................................................................................................................232
2. Chronic Lymphocytic Leukemia ....................................................................................................232
3. Chronic Myeloid Leukemia............................................................................................................233
4. Lymphoma.....................................................................................................................................234
5. Multiple Myeloma.........................................................................................................................235
ENDOCRINE...............................................................................................................................................236
Hypoglycemia/Hypoglycemic coma......................................................................................................236
Diabetic ketoacidosis (DKA) / Hyperglycemic hyperosmolar state(HHS)..............................................237
Thyrotoxic crisis ( thyroid storm )..........................................................................................................238
Myxedema Coma ..................................................................................................................................240

10
Adrenal Insufficiency & Adrenal Crisis ..................................................................................................241
Diabetes Mellitus ..................................................................................................................................242
Thyrotoxicosis........................................................................................................................................248
Thyroid function test.........................................................................................................................248
Graves’ disease .................................................................................................................................250
Hashimoto’s Thyroiditis ....................................................................................................................252
Subacute Thyroiditis .........................................................................................................................254
Sick euthyroid syndrome ..................................................................................................................255
Subclinical thyroiditis........................................................................................................................256
Approach to thyroid nodule ..................................................................................................................256
Diffused non-toxic goiter (Simple goiter)..........................................................................................257
Multinodular goiter...........................................................................................................................257
RHEUMATOLOGY ......................................................................................................................................259
Approach Arthritis................................................................................................................................259
Septic Arthritis ..................................................................................................................................260
Rheumatoid Arthritis ........................................................................................................................262
Systemic Lupus Erythematosus.........................................................................................................263
Gouty Arthritis ..................................................................................................................................264
CPPD Deposition Disease (pseudogout) ...........................................................................................266
Osteomyelitis.........................................................................................................................................267
Osteoarthritis ( OA )..............................................................................................................................268
Seronegative spondyloarthropathy ......................................................................................................269
Ankylosing spondylitis.......................................................................................................................269
Reactive Arthitis (Reiter syndrome)..................................................................................................270
Psoriatic arthritis...............................................................................................................................271
Enteropathic spondylitis (arthritis and Inflammatory intestinal disease) ........................................272
INFECTIOUS...............................................................................................................................................273

11
Acute Febrile Illness (fever < 2wk.)........................................................................................................273
Dengue Hemorrhagic Fever ..............................................................................................................273
Malaria..............................................................................................................................................275
Rickettsia...........................................................................................................................................276
Leptospirosis .....................................................................................................................................277
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) .........................................................................................278
Typhoid fever/enteric fever (ไข้ไทฟอยด์หรือรากสาดน้อย)..........................................................................279
Tetanus (Clostridium tetani; drum stick) ..........................................................................................281
Fever of Unknown Origin or Prolonged fever........................................................................................282
Melioidosis ............................................................................................................................................284
HIV infection..........................................................................................................................................286
เกณฑ์การเริ่ม ARV....................................................................................................................................287
Investigations....................................................................................................................................288
Recommended first regimen HAART ................................................................................................288
Opportunistic infection.....................................................................................................................288
1. Candidiasis ....................................................................................................................................290
2. Pneumocystic pneumonia.............................................................................................................290
3. Toxoplasmosis encephalitis ..........................................................................................................290
4. Cryptococcosis ..............................................................................................................................291
5. Penicilliosis and Histoplasmosis....................................................................................................291
6. Mycobacterium avium complex (MAC) infection .........................................................................291
7. Cytomegalovirus infection ............................................................................................................292
DERMATO..................................................................................................................................................293
Fixed Drug Eruption...............................................................................................................................293
Steven Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)................................................294
Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis.........................................................................................................296

12
Eczema ..................................................................................................................................................297
Allergic contact dermatitis and irritant contact dermatitis..................................................................298
Atopic dermatitis...................................................................................................................................298
Seborrheic Dermatitis............................................................................................................................299
Dyshidrosis (pompholyx).......................................................................................................................300
Impetigo / Ecthyma...............................................................................................................................300
Folliculitis/Furuncle/Carbuncle .............................................................................................................302
Erysipelas/Cellulitis ...............................................................................................................................303
Tinea versicolor (Pityriasis versicolor)..................................................................................................304
Candidiasis ............................................................................................................................................305
Dermatophyte infection (Dermatophytosis) ........................................................................................306
Herpes simplex (เริม)..............................................................................................................................308
Chicken Pox ...........................................................................................................................................310
Herpes zoster (Shingles).......................................................................................................................310
Scabies...................................................................................................................................................311
Pediculosis.............................................................................................................................................313
Acne.......................................................................................................................................................314
Psoriasis ................................................................................................................................................315
Prescribing an Appropriate Topical Corticosteroid Preparation ...........................................................319
NUTRITION (for adult)...............................................................................................................................324
Estimation of caloric requirements.......................................................................................................324
Design of individual regimens...........................................................................................................325
Route of administration....................................................................................................................327
Complications....................................................................................................................................330
การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)............................................................................................330
TOXICO......................................................................................................................................................334
หลักการในการดูแลผู้ป่วยที่สัมผัสสารพิษ.......................................................................................................334
Sympathomimetic Toxidrome...............................................................................................................339

13
Sympatolytic Toxidrome........................................................................................................................340
Alcohol...................................................................................................................................................341
Alcohol intoxication ..........................................................................................................................341
Alcohol Withdrawal...........................................................................................................................341
Amphetamine intoxication....................................................................................................................342
Amphetamine Withdrawal....................................................................................................................343
Anticholinergic Poisonings ....................................................................................................................344
Cannabis Intoxication (กัญชา) ...............................................................................................................345
Cannabis-Induced Psychotic Disorder/ Delirium ..............................................................................346
Chronic Cannabis Syndrome.............................................................................................................346
Cocaine Intoxication..............................................................................................................................346
Cocaine Withdrawal..............................................................................................................................347
Cyanide and hydrogen sulfide...............................................................................................................347
Methemoglobinemia.............................................................................................................................349
Opioid Intoxication................................................................................................................................351
Opioid Withdrawal................................................................................................................................352
Organophosphate and Carbamate Poisonings.....................................................................................353
Paraquat poisoning..............................................................................................................................354
Paracetamol Poisoning .........................................................................................................................356
Rumack Matthew Nomogram...........................................................................................................358
Toxin-Induced Metabolic Acidosis.........................................................................................................358
ASA....................................................................................................................................................358
Methanol...........................................................................................................................................359
PSYCHIATRY...............................................................................................................................................361
Emergency in Psychiatry .......................................................................................................................361
Acute Psychosis.................................................................................................................................361
Violent Patient ..................................................................................................................................362
Suicidal Patients................................................................................................................................364

14
Hyperventilation Syndrome..............................................................................................................366
Substances (Overview)......................................................................................................................366
Alcohol Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology..............................................................................367
Alcohol withdrawal: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology...............................................................................367
Amphetamine Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology...................................................................367
Opioid Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology...............................................................................367
Extrapyramidal Symptoms................................................................................................................367
Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)..........................................................................................368
Common Psychiatric Problems..............................................................................................................369
Delirium.............................................................................................................................................369
Dementia...........................................................................................................................................370
Schizophrenia....................................................................................................................................371
Major Depressive Disorder (for General Practitioner)......................................................................372
Bipolar Disorder ................................................................................................................................375
Panic Disorder and Agoraphobia ......................................................................................................376
Specific and Social Phobia.................................................................................................................376
Generalized Anxiety Disorder (GAD).................................................................................................377
Obsessive-Compulsive Disorder........................................................................................................377
Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder................................................................377
Common Drugs in Psychiatry ................................................................................................................379
ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs) .......................................................................................................380
ยารักษาอารมณ์เศร้า (Antidepressant drugs)................................................................................................384
กลุ่มยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Antianxiety and hypnotic drugs).................................................................388
Child and Adolescent Psychiatry ...........................................................................................................391
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) .............................................................................392

15
Learning disorder (LD).......................................................................................................................393
Mental retardation (MR) VS Autism............................................................................................394
Anorexia Nervosa..............................................................................................................................395
Bulimia Nervosa ................................................................................................................................396
Enuresis.............................................................................................................................................398
Tic Disorders......................................................................................................................................400
Child abuse........................................................................................................................................401
Family medicine........................................................................................................................................403
หลักการเวชศาสตร์ครอบครัว(family medicine) ...........................................................................................403
หลักการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (Working with the family of chronic illness)......................................................404
หลักการ approach ความเชื่อเรื่องสุขภาพ(Locus of control)..............................................................................405
หลักการ approach เพื่อการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรม ...............................................................................................406
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือรักษา :...............................................................................................................407
หลักการดูแล “ผู้ดูแลผู้ป่วย” ( caregiver) .........................................................................................................408
Geriatric assessment.............................................................................................................................409
Fall In Eldery ภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ ..........................................................................................................412
Constipation......................................................................................................................................418
Osteoporosis.....................................................................................................................................419
Postural Hypotension (PH)................................................................................................................421
Dementia...........................................................................................................................................421
การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care) .....................................................................................428
การประเมินผู้ป่วยระยะสุดท้าย ..........................................................................................................................428
เป้าหมายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)..................................................................................428
การประเมิน Function & prognosisและการใช้PPS.........................................................................................431
Pain management.............................................................................................................................434

16
Symptom management ....................................................................................................................451
Malignant Bowel Obstruction (MBO) ...............................................................................................458
การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในช่วงเวลาที่ใกล้จะเสียชีวิต(Last hours)..............................................................................460
วิธีการดูแลญาติและครอบครัวหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิต..................................................................................................464
Communication ....................................................................................................................................466
1.การแจ้งข่าวร้าย ( Breaking Bad News)....................................................................................................466
2.แนวทางการดูแลญาติที่ขอร้องไม่ให้แพทย์แจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วย ( Conspiracy of Silence)................................................467
3.การตอบประโยคที่พบบ่อยๆในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย Tips Of Communication....................................................468

MED
อายุรกรรม

Medicine: Critical Care, 18
CRITICAL CARE IN MEDICINE
Cardiopulmonary resuscitation
- Basic Life Support (BLS) - Advance Cardiovascular Life Support (ACLS)
BLS for Adult, Children, and Infants
Component Adult Children Infants
Recognition Unresponsive, No breathing or only gasping, No pulse in 10 S
CPR sequence C-A-B A-B-C (เว้นเด็กโรคหัวใจ)
Rate At least 100/min
Depth 2 นิ้ว ( 5 cm ) ½ of AP diameter 1.5 นิ้ว (4cm)
Ratio 30 : 2
(ไม่ว่ากี่คนก็ตาม)
30 : 2 (single rescuer)
15 : 2 ( 2 rescuer)
การเลือกท่อช่วยหายใจ

Cardiac arrest
แก้ไข reversible cause
Hypovolemic
Hypoxia
Hydrogen ion
Hypo/Hyper K
Hypothermia
Tension pneumothorax
Temponade, cardiac
Toxin
Thrombosis, pulmonary
Thrombosis, coronary
Adrenaline 1
mg IV q 3-5
min
Unshock able
(Asystole/PEA
)
+ Amiodarone 300
mg
Start
CPR
Shock able
(VF/VT)
CPR 2
min
CPR 2
min
+ Amiodarone 150
mg
CPR
ROSC
Adrenaline 1
mg IV q 3-5
min
Dose เด็ก
RLS หรือ NSS 20 cc/kg ใน 20 นาที
Adrenaline 0.01 mg/kg(dilute 1 amp
เป็น 10 cc แล้วให้0.1 cc/kg)
NaHCO3 1-2 mEq/kg/dose Z µ

ข้อเปลี่ยนแปลงของ BLS ใน Guidelines 2010 รายละเอียด + สาเหตุ
1. เริ่ม CPR ด้วย C-A-B แทน A-B-C
ยกเว้นใน Infant ที่สาเหตุหลักยังเกิดจาก
asphyxia มากกว่า
ให้ทาการกดหน้าอก 30 ครั้งก่อนช่วยหายใจ
จะทาให้เพิ่มการกดหน้าอก ช่วยชีวิตได้เร็วกว่า
2. Recognition ยกเลิกตาดูหูฟัง ,ใช้การมองว่าหมดสติ/หยุดหายใจ/หายใจเฮือก
บุคลากรคลา pulse ถ้าลังเลมากกว่า 10 วินาทีให้ถือว่าไม่มี
3. Good Quality CPR
- Push hard, Push fast
- No hyperventilation
- Less interuption
- กดลึกอย่างน้อย 2 นิ้วในผู้ใหญ่และ 1 นิ้วในเด็กเล็ก
- กดเร็วกว่า 100 ครั้ง/ min, และให้มี Fully recoiled
- No tube = 30:2, with tube = 6-8 sec/ครั้ง
- หยุดเฉพาะคลาชีพจร/ช็อกไฟฟ้ า/advance airway ต้อง<10 S
4. Used AED ให้ใช้ได้ในทุกคน(ของเก่าไม่ให้ใช้ในเด็ก) ถ้าเป็นเด็กควรมี pediatric
dose แต่ถ้าไม่มีอนุโลมให้ใช้เท่าผู้ใหญ่ได้
5. ไม่ใช้ Atropine เว้นแต่สาเหตุของ PEA / Asystole นั้นเกิดจาก vagal effect
6. เพิ่มการใช้ Quantitative waveform
capnography
Keep ET-CO2 > 10 mmHg, If > 4o mmHg = ROSC
7. เพิ่ม Post- cardiac arrest Care - Keep O2 sat> 94% (no excessive Oxygenation)
- Therapeutic Hypothermia if indicate(ข้อห้ามคือมี bleeding)
- CAG if indicate
8. Neonatal resuscitation ให้เริ่ม PPV ด้วย room air และ monitor O2 satที่แขนขวาเพื่อปรับความ
เข้มข้นของ Oxygen

Arrhythmia
แบ่งได้เป็น 1. Tachycardia : HR > 100/min 2. Bradycardia : HR < 60/min
ขั้นแรกต้องประเมิน stability ของคนไข้ ได้แก่
- Hypotension
- Acute altered mental status
- Sign of shock (hypoperfusion)
- Ischemic chest discomfort
- Acute congestive heart failure
Bradycardia Tachycardia
- Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube
- NSS 1,000 ml IV
- LAB investigation + cardiac enzyme/TFT
- EKG 12 lead, EKG monitoring
If unstable
- Atropine 1 amp (0.6 mg) IV then repeat q 3-5 min (MAX 3
mg) ,Then
- Transcutaneous pacing (rate 80 – 100, Amplitude 70 – 100
ขึ้นอยู่กับ EKG ว่า trigger ไหม)
- หรือ Dopamine (1:1) IV 15 - 60 ml/hr
หรือ Adrenaline (1:10) IV 3 – 20 ml/hr
If stable just monitoring
- Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube
- NSS 1,000 ml IV
- LAB investigation + cardiac enzyme
- EKG 12 lead, EKG monitoring
If unstable ดู EKG
- SVT : Adenosine 6mg -> 12 mg ->cardioversion 50 -100 J
(adenosine ออกฤทธิ์ภายใน6S ดังนั้นถ้าให้แล้วไม่ดีหรือที่รพ.ไม่มี
อาจพิจารณา cardioversion ต่อเลย )
- Irregular narrow QRS : cardioversion 120-200 J
- Wide QRS (VT) : Defibrillation 100 J
If stable ดู EKG
- Narrow QRS
 SVT -> vagal maneuver -> Adenosine 6mg IV double
syringe technique - 5 min -> Adenosine 12 mg -> IV
verapamil or IV diltiazem or IV beta-blocker -
>cardioversion 50 -100 J

 SVT with preexcitation -> cardioversion 50 -100 J
- Wide QRS ->Amiodarone 150 mg IV drip in 10-15 min then
900 mg + NSS 1,000 ml IV 60 ml/hr (50 mg/hr)
6H 5T
ณ ที่นี้จะกล่าวเฉพาะ hypothermia ส่วน
Hypovolemic
Hypoxia
Hydrogen ion
Hypo/Hyper K
Hypothermia
ดู Hypovolemic shock (P)
ดู Respiratory failure(P)
ดู(P)
ดู(P)
ดู(P)
Tension pneumothorax
Temponade, cardiac
Toxin
Thrombosis, pulmonary
Thrombosis, coronary
ดู (P)
ดู (P)
ดู toxicology (P)
ดู(P)
ดู(P)
การทา Synchronized cardioversion
Supraventricular tachycardia
2010: ระดับพลังงาน biphasic ที่เหมาะสมในการทา cardioversion เพื่อแก้ไขภาวะ atrial fibrillation ในครั้งแรก คือ 120-200 J และ
200 J ถ้าใช้ monophasic สาหรับภาวะ atrial flutter และ supraventricular tachycardia อื่น ๆ อาจใช้พลังงานน้อยกว่า โดยแนะนา
ให้เริ่มต้นที่ 50-100 J ทั้ง monophasic และ biphasic ถ้าทา cardioversion ครั้งแรกไม่ได้ผล ให้เพิ่มพลังงานขึ้็นเป็นลาดับ
Ventricular tachycardia
2010: stable monomorphic VT ในผู้ใหญ่ตอบสนองดีต่อ monophasic หรือ biphasic waveform synchronized cardioversionที่
พลังงานเริ่มต้น 100 J ถ้าไม่ได้ผลในการช็อกครั้งแรก จึงค่อยปรับเพิ่มระดับพลังงาน
VT ที่ไม่มีชีพจร และ polymorphic VT (polymorphic VT) ก็เป็นภาวะที่ไม่แนะให้ทา synchronized cardioversion แต่ให้ใช้การช็อก
แบบ unsynchronized ด้วยพลังงานขนาดสูง (คือ defibrillation dose)

Common drug doses in emergency conditions
Cardiopulmonary resuscitation
Pulseless arrest
Adrenaline 1 mg (1amp) iv q 3-5 mins
Amiodarone 300 mg + 5%DW 20 ml iv push in 5 m then 150 mg iv + 5%DW 20 ml iv push in 5 m
MgSO4 1 gm (1amp) + 5%DW 10 ml iv push
Tachyarrhythymia
Adenosine 6 mg iv push (Double syringes technique), then 12 mg iv push then 12 mg iv push
Amiodarone
150 mg + 5%DW 20 ml iv push in 10 mins, if VT recurs Follow by maintainace
infusion 1 mg/min iv drip in first 6 hrs, then 0.5 mg/min iv drip in next 18 hrs
Total Max dose 2.2 gm/day, practical ให้: 900 mg + 5% DW 1000 ml iv drip in 24 hrs
Digoxin 0.25 - 0.5 mg iv push
Bradyarrhythmia
Atropine 0.6 mg (1amp) iv push q 3-5 mins, Maximun 3 mg (5amp)
Dopamine 2-10 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) iv drip 3-15 mcd/min
Adrenaline 2-10 mcg/min, practical (Pt.50kg)  (12:1000) iv drip 10-50 mcd/min
6H5T
Hypovolumia Isotonic – NSS RLS Acetar, Colloid – Dextran Voluven
Hypoxia ET-Tube

Hydrogen(acidosis) 7.5% NaHCO3 1-2 amp iv push
Hypokalemia Elixir KCL 30 cc Oral q 3-4 hr
Hyperkalemia
10%CalciumGluconate 10 ml iv push + 50%Glucose 50 ml + RI 10 u iv push
7.5% NaHCO3 1 amp iv push + Kayexalate – Kalimate – Ventolin NB
Hypothermia Keep Warm – Bair Hugger therapy
Hypoglycemia 50% Glucose 50-100 ml iv push
Tension
Pneumothorax
ICD
Cardiac tamponade Pericardiocentesis
Toxins Antidote
Thrombosis (MI PE) …
Shock and initial management before admission
Cardiogenic shock
Dobutamine 2-20 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min
Septic shock
Dopamine
เตรียม 1:1 (mg:ml),
2:1,4:1 in NSS or
5%DW
practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min  dose 2-20 mcg/kg/min
1-5 µg/kg/min: reduce SVR through dopamine receptor
5-10 µg/kg/min: +inotropic & chronotropic effect through β1 adrenergic receptor
10-20 µg/kg/min: increase SVR through α1 adrenergic receptor

Norephineprine
4:500, 4:250, 8:250
(mg:ml) in 5%DW
1-40 mcg/min, practical (Pt.50kg) : (1:25) 2-60 mcd/min
Adrenaline
1:10 (mg:ml) in
NSS or 5%DW
0.05-1 µg/kg/min
Anaphylactic shock
Adrenaline 0.5 mg (1/2 amp) im stat
Dexamethasone 8 mg iv stat then 4 mg iv q 6 hrs
CPM 10 mg (1amp) iv stat
Ranitidine 50 mg (1amp) iv stat
Adrenal shock
Hydrocortisone 200 mg iv stat then 100 mg iv q 8 hrs(or 300 mg drip in 24hr)
Respiratory failure
Sedative drug
Valium 10 mg iv stat
Dormicum 5 mg iv stat

Post resuscitation care
1 Optimizing physiology
- Body temp. therapeutic hypothermia , keep mild hypothermia (32-340
c)by external cooling device or cold
air for 24 hr then rewarming to >35o
c in 8 hr(ระวัง arrhythmia, coagulopathy)
- Blood pressure keep MAP<65 mmHg ,urine output 0.5-1 ml/kg/hr, SBP> 120 mmHg is preferred
- Glycemic control close monitor BS 80-110 mg/dl
- Acid-base-electrolyte avoid severe acidosis, hyper/hypo kalemia, hypomagnesemia, Keep O2 sat > 94% (
no excessive Oxygenation )
2.Revascularization in coronary disease PCI /Thrombolysis/CABG ขึ้นกับ condition ของผู้ป่วย
3. Anti-arrhythmic therapy ควรใช้ B-blocker ทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม หากมี arrhythmia รุนแรง เช่น recurrent VT
พิจารณาใช้ amiodarone หรือ implantable cardioverter defibrillator (ICD)
4.Anticonvulsant therapy ภาวะชัก พบได้ 30-40% ยาที่ใช่บ่อยเป็น phenytoin และ thiopental ซึ่งมีฤทธิ์กันชักและเป็น
neuroprotective ,ไม่แนะนา Routine prophylaxis ด้วยยากันชักในทุกราย
Other - หากมีการใช้ therapeutic hypothermia ต้องระวังภาวะ sepsis เนื่องจากอาจบดบังอาการ
- ventilator setting ให้ใช้เป็น normocarbia คือ PaCO2 35-40 mmHg.ไม่แนะนา hyperventilation เพื่อลด ICP
Poor prognosis
1. เมื่อไม่มี corneal reflex ที่ 24 hr
2. ไม่มี papillary reflex ที่ 24 hr
3. ไม่มี withdrawal response to pain ที่ 24 hr
4. ไม่มี motor response ที่ 24 hr

Acute Respiratory Failure
Causes, มี 4 ชนิด Clinical Presentation Investigation
 Ventilatory resp. failure
- CNS depression
- Drug overuse
- Neuromuscular
diseases
 Perioperative resp. failure
- จากภาวะ atelectasis
 Hypoxemic resp. failure
- Respiratory system
- Cardiovascular system
- Upper airway
obstruction
 Hypoperfusion state
(shock)
- ซึม, coma, cyanosis
- tachypnea, use of
accessory respiratory
muscles, air hunger, พุด
ไม่จบประโยค,ขาดเป็น
ห้วงๆ, Tachycardia,
Abdominal paradox
- ABG
- CXR
- If pulmonary
edema is
suspected,
consider ECG
and cardiac
enzymes
Diagnostic criteria of acute respiratory failure (2/4)
1. Acute dyspnea
2. PaO2 < 50 mmHg
3. PaCO2 > 50 mmHg
4. Significant respiratory acidemia
กลไกการเกิด hypoxemia : 6 ชนิด ได้แก่ Hypoventilation, diffusion defect, shunt, V/Q mismatch, low FiO2, low
mixed venous oxygen ภาวะเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมี (A-a) gradient กว้าง แต่ ภาวะ hypoventilation และ low FiO2
จะมี (A-a) gradient ปกติ
Evaluation of hypoxemia : ควรตรวจหาสาเหตุและให้การรักษาอย่างเหมาะสม
ระวัง! เมื่อเจอ air hunger ควรจะคลา carotid pulse คนไข้ เพราะสภาพ air hunger เจอได้ตั้งแต่ก่อน arrest จนถึง
arrest ไปแล้วช่วงหนึ่ง
ในกรณีเร่งด่วน ให้การวินิจฉัยจากลักษณะทางคลินิก เช่น อาการ
หอบเหนื่อยร่วมกับ central cynaosis, ซึมลง เป็นต้น ควรรีบรับไว้
รักษาในโรงพยาบาล
PaCO2 increased
no yes
↑ (A-a) gradient ? Hypoventilation
↑( A-a) gradient ?
no yes
↓ Inspired
PO2
(low FiO2)
Response to
100% O2 ?
noyes
Hypoventilation alone
- ↓ Respiratory drive
- Neuromuscular
Hypoventilation +
another mechanism
ShuntV/Q mismatch
noyes

การใช้เครื่องช่วยหายใจเบื้องต้น
การใช้เครื่องช่วยหายใจจะพบเห็นได้ทั่วไปตามโรงพยาบาลทั่วไปขึ้นไปเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปก็
มักจะต้องใช้งานเครื่องช่วยหายใจชนิดต่าง ๆ ได้บ้างในกรณีที่ไม่ซับซ้อนจนเกินไป โดยเฉพาะ BIRD ventilator ซึ่งการใช้
เครื่องช่วยหายใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะต้องเกิดจากความเข้าใจในหลักการ และประสบการณ์ในการใช้ร่วมกันซึ่งในที่นี้จะ
กล่าวถึงหลักการโดยทั่วไป
เราควรจะเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจเมื่อใด ?
วัตถุประสงค์ของการใช้เครื่องช่วยหายใจโดยทั่วไปมีอยู่ 2 ประการ คือ ช่วยเพิ่มการแลกเปลี่ยน gas และลด work of
breathing โดยมีข้อบ่งชี้ทั่วไปในการใช้เครื่องช่วยหายใจดังนี้
1. แก้ไขภาวะขาด O2 ผู้ป่วย hypoxemic respiratory failure ที่ไม่ตอบสนองต่อการบาบัดด้วย noninvasive O2
therapy หรือตอบสนองดีต่อ O2 แต่ยังมีอาการแสดงของการหายใจล้มเหลว ก็ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
2. แก้ไขภาวะคั่งของ CO2 ผู้ป่วย hypercapnic respiratory failure ที่ PaCO2 สูง ร่วมกับมี acidosis หรือมี minute
ventilation ต่ามาก (<110 ml/kg) เช่นหายใจน้อยกว่า 8/min หรือหยุดหายใจ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
3. ลด work of breathing ผู้ป่วยที่หอบมาก หรือหายใจเร็วตื้น หรือมรอาการแสดงของกระบังลมล้า เฃ่น abdominal
paradox จาเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
4. ช่วยประคับประคองผู้ป่วยที่มีภาวะ shock
พื้นฐานความเข้าใจเกี่ยวกับเครื่องช่วยหายใจ
การควบคุมของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (control variables)
1. Volume controlled ventilation (VCV) จะให้แรงดันบวกจนกว่าจะได้ tidal volume ที่ตั้งไว้ ไม่สนใจ airway
pressure ว่าสูงต่าเพียงใด การตั้งค่าก็จะตั้ง TV เป็นหลัก เครื่องรุ่นใหม่จะใช้การวัด flow และแปลงเป็น volume ตาม
สมการ volume = flow x inspiratory time หรือ flow controlled ventilation ก็คือ volume controlled ventilation
2. Pressure controlled ventilation (PCV): จะต้องตั้งค่า inspired pressure (Pi) ที่ต้องการไว้ก่อน แล้วเครื่องจะ
จ่าย gas จนได้ความดันเท่าที่ตั้งไว้ก็จะตัดการทางาน เราต้องมาวัด tidal volume ต่างหากว่าได้ตามที่ต้องการไหม
3. Dual controlled ventilation: เป็นการช่วยหายใจโดยอาศัยหลักการของทั้งสองรูปแบบข้างต้นร่วมกันพบใน
mode การช่วยหายใจใหม่ ๆ เช่น pressure-regulated volume control (PRVC), adptive support ventilation (ASV),

volume support ventilation (VSV) โดยมักจะตั้ง tidal volume และ minute ventilation ที่ต้องการไว้ แต่ก็กาหนดเพดาน
บนของ pressure ไว้ด้วยไม่ให้ airway pressure เกินที่เรากาหนด
วงจรของระยะการทางานของเครื่องช่วยหายใจ (phases variables)
1. ระยะของการเปลี่ยนจากการหายใจออกมาเป็นหายใจเข้า (triggered)
2. ระยะของการหายใจเข้า (inspiration phase, limited)
3. ระยะของการเปลี่ยนจากการหายใจเข้ามาเป็นหายใจออก (cycled)
4. ระยะของการหายใจออก (expiration phase, baseline, PEEP)
ลักษณะการหายใจตามการตัดสินใจของสภาพผู้ป่วย (condition variables)
แบ่งได้เป็น 2 แบบคือ 1. การหายใจเพราะเครื่องช่วยหายใจเป็นผู้ขยายปอดให้กับผู้ป่วย (Mandatory breath) ถ้า
การ triggered ทาโดยเครื่องเรียกว่า control ถ้าการ triggered ทาด้วยผู้ป่วยเองเรียก assist ถ้าสลับระหว่างเครื่องกับผู้ป่วย
เรียก assist/control และ 2. การหายใจโดยตัวผู้ป่วยเอง (Spontaneous breath) โดยการเริ่มและสิ้นสุดการหายใจกาหนดโดย
ตัวผู้ป่วยเอง รวมทั้งขนาดของ tidal volume RR เวลาการหายเข้าออกจะสั้นยาวไม่เท่ากันขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วย
Mode ของ IPPV แบ่งได้หลายประเภท ในที่นี้จะกล่าวถึงที่ใช้บ่อย ๆ 5 ประเภท แบบใหม่ ๆ จะไม่กล่าวถึงมากนัก
1. CMV (Continuous Mandatory Ventilation) เป็นรูปแบบการช่วยหายใจโดยเครื่องสั่งการให้หายใจด้วยความดันบวกทุกครั้งที่เกิด
จากการทางานของเครื่องช่วยหายใจเป็นระยะ ๆ อย่างน้อยตามอัตราที่ได้กาหนดไว้จึงต้องตั้ง RR เสมอ เราจะตั้งเป็น volume-
controlled CMV, Pressure-controlled CMV หรือ dual-controlled CMV ก็ได้ตามความเหมาะสม การหายใจทุกครั้งเครื่องจะทางาน
โดย ผู้ป่วย trigger เองหรือเครื่อง trigger ก็ได้ โดยอัตราการหายใจจะน้อยสุดเท่ากับค่าที่เราตั้งไว้ แต่สามารถมากกว่าที่เราตั้งไว้เท่าใดก็
ได้ตามการหายใจของผู้ป่วย
2. IMV (Intermittent mandatory ventilation) จะเป็น spontaneous breath สลับกับ mandatory breath โดยเราจะตั้งว่าให้
เครื่องช่วยหายใจช่วยกี่ครั้งใน 1 นาที ที่เหลือจะเป็นการหายใจของผู้ป่วยเอง
3.SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)ต่างจาก IMV เฉย ๆ ตรงที่ตอนที่เครื่องจะช่วยจะตรวจจับให้สอดคล้อง
กับจังหวะการหายใจของคนไข้ (IMV เครื่องก็ปล่อยแรงดันเลยเมื่อถึงเวลาอาจไม่สอดคล้องกับการหายใจของคนไข้ทาให้คนไข้ต้านได้)
4. CSV (Continuous Support Ventilation) นิยมเรียกว่า Pressure support ventilation (PSV) เป็นการหายใจเองตามธรรมชาติของ
ผู้ป่วย โดยเครื่องช่วยหายใจจะช่วยส่งเสริมความดันบวกไว้เฉยๆ ในจังหวะที่สอดคล้องกับการหายใจข้าวของผู้ป่วยโดยความดันคงที่
5. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ผู้ป่วยจะหายใจเองโดยเครื่องจะทาให้อากาศที่ผู้ป่วยจะหายใจมีความดันบวก
ตลอดเวลาทั้งหายใจเข้าและหายใจออก

หากคิดตามพยาธิสภาพของโรคควรตั้ง RR ดังนี้
1. COPD 90% ของคนปกติ
2. ARDS 120%
3. ผู้ป่วยทั่วไป 110%
4. กรณีอุณหภูมิร่างกาย >38.5๐
C ให้เพิ่ม 20% และ
เพิ่ม 5% สาหรับทุก 500 m หนือระดับน้าทะเล
Initial setting of mechanical ventilation
การตั้งเครื่องช่วยหายใจแปรตามการเปลี่ยนแปลงของพยาธิสรีรวิทยาและความต้องการของผู้ป่วยเป็นสาคัญ การตั้ง
เครื่องควรเริ่มด้วยการกาหนด minute ventilation (MV) เพราะจะนาไปสู่การตั้ง RR และ VT ซึ่ง MV ขึ้นกับอายุ เพศ ส่วนสูง
metabolism และน้าหนัก (ideal body weight: IBW และ predicted
body weight: PBW) ตามสมการดังต่อไปนี้
1. MV male (L/m) =4 x BSA
2. MV female (L/m) = 3.5 x BSA
3. BSA = (weight (kg)+Height (cm)-60)/100 หน่วยตารางเมตร
ตารางแสดงการตั้งเครื่องช่วยหายใจในช่วงแรก
VT
(ml/kg)
RR
(/min)
ผู้ใหญ่
ปอดปกติ
neuromuscular disease
ARDS
COPD
severe asthma attack
8-10
10-12
6-8
8-10
4-6
12-16
8-12
15-35
10-12
10-12
เด็กปอดปกติ
อายุ 8-10 ปี
อายุ 0-8 ปี
8-10
6-8
20-30
25-35
ตารางสรุป VT ที่เหมาะสมสาหรับปอดที่มีพยาธิสภาพชนิดต่าง ๆ
ขนาด VT
ตัวอย่าง
ขนาด VT ปกติ (8-10 ml/kg)
- ปอดปกติ
- ขณะตรวจ Heart – lung interaction
ปอดปกติ พยาธิสภาพผู้ป่วยไม่เสียงต่อ
การเกิด ALI เช่น ดู pulse pressure
variation, stroke volume variation
ขนาด VT เล็ก (6-8ml/kg)
- เนื้อปอดปกติน้อยลงและหรือเสี่ยงต่อ VILI
- Lower Airway obstruction
- Bronchopleural leak
- Restrictive Lung
ARDS, post pneumonectomy, one
lung ventilation, blunt thoracic
trauma, Asthma, COPD,
bronchopleural fistula,
Kyphoscoliosis
ขนาด VT ที่ค่อนข้างมาก (8-12 ml/kg)
- Neuromuscular disease
- Metabolic acidosis
- Increase respiratory drive
- การทา Open lung
Myasthenia gravis,
Guillain Barre syndrome

การตั้งเครื่องตามวงรอบของการช่วยหายใจ
1. เริ่มต้นการหายใจตั้ง sensitivity
2. ระยะหายใจเข้า ตั้งขนาด VT RR และ gas flow
3. สิ้นสุดการหายใจเข้า หรือเวลาทั้งหมดจองการหายใจเข้า ตั้ง Ti
4. เวลาหายใจออกตั้ง I:E ratio
5. สิ้นสุดหายใจออก ตั้ง PEEP
Start inspiration
ตั้ง sensitivity setting เพื่อปรับความไวของลิ้น (valve) ในวงจรอากาศที่จ่ายให้แกผู้ป่วย มีหลายแบบ ดังนี้
1. Time triggered ลิ้นจะเปิดตามเวลาที่ตั้ง คานวณจาก RR ใช้ใน CMV ซึ่งผู้ป่วยไม่หายใจเองหรือได้รับ muscle relaxant
2. Pressure triggered ลิ้นเปิดเมื่อมี negative pressure เวลาผู้ป่วยออกแรงหายใจเข้า ใช้ใน assisted ventilation mode
3. Flow triggered ลิ้นจะเปิดเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของ flow ของอากาศที่ไหลในวงจรเปลี่ยนแปลง(ถูกดึงเข้าปอดตอนผู้ป่วย
หายใจเข้า)
การตั้ง sensitivity มีคาแนะนาคือ pressured triggered ตั้งประมาณ -0.5 - -2 cm H2O สาหรับ flow triggered ตั้ง
0.5-15 L/m ถ้าต้องการให้ผู้ป่วยออกแรงน้อยก็ตั้งน้อย ๆ หรือเป็นลบน้อย ๆ ในกรณีของ pressured
ถ้าตั้ง sensitivity ไม่เข้ากับผู้ป่วยจะทาให้เกิดการหายใจที่ไม่สัมพันธ์ระหว่างเครื่องกับผู้ป่วยเรียกว่า trigger
asynchrony
Inspiratory phase
1. VT ในผู้ใหญ่ทั่วไป VT ตั้ง 5-7 ml/Kg predicted weight หากปอดปกติเพิ่ม tidal volume ได้แต่ไม่เกิน 10 ml/kg ถ้า Ppla
ยังไม่เกิน 15-20 cmH2O สาหรับปอดที่มีพยาธิสภาพ เฃ่น interstitial lung disease, lung restriction, ARDS ให้เริ่มตั้ง VT 6
ml/kg ที่ Ppla <15-20 cmH2O PEEP ≥ 5 cmH2O
ผู้ที่ต้องการ VT สูงได้แก่ ผู้มี neuromuscular disease, metabolic acidosis หรือมีการกระตุ้น respiratory drive สูง
แนะนาให้ใช้ VT <10 ml/Kg PEEP 5 cmH2O และรักษา Ppla < 15-20 cmH2O และให้เพิ่ม VT ได้ที่ละ 1 ml/kg แต่ไม่ควรเกิน
12 ml/kg และ Ppla <28-30 cmH2O แต่การกาหนดค่าต่าง ๆ เหล่านี้ให้คานึง dead space ใน system ด้วย
การตั้ง VT ของ pressured control หากตั้งครั้งแรกให้ใช้แรงดันประมาณ 15-20 cmH2O แล้วดูว่าได้ตามที่ต้องการ
หรือไม่ หลังจากนั้นก็ปรับได้ตามต้องการ

Survival new

Recommended

Recommended

More Related Content

More from Hummd Mdhum

More from Hummd Mdhum (20)

Survival new