Downloaded 34 times
![Medicine: Chest, 118
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Spirometry
o Obstructive :FEV1 จะลดมากกว่า FVC ค่า FEV1/FVC ratio < 70%
o Reversibility : หลังพ่น bronchodilator ค่า FEV1 เพิ่มขึ้น >200 ml และ >12%
o Restrictive : FEV1 และ FVC ลดลงในสัดส่วนที่ใกล้เคียงกันดังนั้น FEV1/FVC ratio จะปกติ ( 70%) และค่า FVC ≤
80% predicted
Community-acquired pneumonia (CAP)
Symptoms Signs Investigations
- Fever
- Cough
- Dyspnea
- Pleuritic chest pain
- Fine crackles
- Signs of consolidation or pleural
effusion
- CBC: leukocytosis
- Chest x-ray : consolidation,
infiltrates, effusion
- Sputum G/S and Culture
- Hemoculture
การจาแนกความรุนแรง ทาได้หลายวิธี
1. CURB-65 score : confusion, urea (BUN) > 20 mg/dl, RR 30, BP < 90/60, Age 65
(score 0-1 : outpatient, 2 : admit to IPD, 3 : admit to ICU)
2. ATS guideline (2004) : ICU admission (1 major or 2 minor)
Major : mechanical ventilation, septic shock
Minor : SBP ≤ 90, multilobar disease, SpO2 < 90% or PaO2/FiO2 < 250
3. IDSA guideline (1995) : PSI scoring system
Management
OPD IPD : non-ICU
1. Previously healthy and no ATB in past 3 mo
- Clarithromycin (500 mg) PO bid x 5 days
[or] Azithromycin (500 mg) PO once,
then 250 mg OD x 4 d
[or] Doxycycline (100 mg) PO bid x 7-10 d
2. Comorbidities or ATB in past 3 mth
1.1 Levofloxacin 750 mg PO OD
[or] High-dose amoxicillin 1 g tid
[or] Amoxicillin/clavulanate 2 g bid หรือ
1. Levofloxacin (750 mg) PO or IV OD หรือ
2. Cefotaxime (1–2 g) IV q 8 hr
[or] Ceftriaxone (1–2 g) IV OD
[or] Ampicillin (1–2 g) IV q 4–6 hr
Plus
Clarithromycin (500 mg) PO bid
[or] Azithromycin 500 mg PO once,
then 250 mg OD
[or] Azithromycin 1 g IV once,
then 500 mg OD](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-118-320.jpg)
![Medicine: Chest, 119
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
1.2Ceftriaxone 1–2 g IV OD
[or] Cefpodoxime 200 mg PO bid
[or] Cefuroxime 500 mg PO bid
plus Macrolides
2. สาหรับผู้ป่วย ICU และ special case เช่น
Pseudomonas และ CA-MRSA pneumonia แนะนาให้
ปรึกษาแพทย์ระบบทางเดินหายใจและโรคติดเชื้อร่วม
ประเมินและให้การรักษา
Health care-associated pneumonia (HCAP)
clinical as pneumoniaแบ่งเป็น
- Hospital-acquired pneumonia (HAP) เกิดหลังadmit 48 hr
- Ventilator-associated pneumonia (VAP) เกิดหลัง on ETT 48 hr
- Empiric broad-spectrum ATB in first 3-5 days
- Deescalator ATB ปรับลด spectrum ตาม sputum C/S & sensitivity
Management
ATB selection ( ATS guideline 2005) พิจารณาจาก
1.onset : early HAP in first 4 days
- late HAP admit ≥5 days สัมพันธ์กับการติดเชื้อดื้อยาและ poor prognosis
2.Risk for MDR pathogens
- Antimicrobial therapy in preceding 90 d
- Current hospitalization of 5 d or more
- High frequency of antibiotic resistance in the community or
in the specific hospital unit
- Presence of risk factors for HCAP :
o Hospitalization for 2 d or more in the preceding 90 d
o Residence in a nursing home or extended care facility
o Home infusion therapy (including antibiotics)
o Chronic dialysis within 30 d
o Home wound care
o Family member with multidrug-resistant pathogen
o Immunosuppressive disease and/or therapy
Initial empiric therapy
a. Early onset or low risk MDR : H. influenzae, S. pneumoniae, MSSA, ATB-sensitive gram neg bacilli –E.coli, K.](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-119-320.jpg)
![Medicine: GI, 137
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
พยาธิใบไม้ในตับ : รับประทาน 10 mg/Kg เป็นเวลา 7 วัน
3. Thiabendazole พยาธิตัวกลมในลาไส้ชนิดต่างๆ : 25 mg/Kg วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 2 วัน
4. Pyrantel pamoate พยาธิปากขอ พยาธิไส้เดือน พยาธิเข็มหมุด โดยขนาดที่ใช้ คือ 11 mg/Kg ครั้งเดียว
5. Piperazine พยาธิไส้เดือน และพยาธิเข็มหมุด โดยขนาดที่ใช้ คือ 75 mg/Kg วันละครั้ง ติดต่อกัน 2 วัน
6. Praziquantel
พยาธิใบไม้ : รับประทาน 20 mg/Kg โดยให้ 2-3 ครั้ง ห่างกัน 4 – 6 ชั่วโมง
พยาธิตัวตืด : รับประทาน 10 – 20 mg/Kg ครั้งเดียว
7. Niclosamide พยาธิตัวตืด โดยให้รับประทาน ครั้งเดียวในขนาด 2 กรัม
ยาพยาธิแบบน้า
Mebendazole แบบน้า
สาหรับเด็ก 2-15 ปี 1 tsp x 2
พยาธิตัวกลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตัวแบน ให้สามวัน
สาหรับเด็ก 1-2 ปี 1/2 tsp x 2
พยาธิตัวกลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตัวแบน ให้สามวัน
Albendazole แบบน้า
สาหรับเด็ก 1-2 ปี Alben 200 mg PO single dose
สาหรับเด็ก 2-15 ปี Alben 400 mg PO single dose
Irritable Bowel Syndrome
Clinical presentation
-Chronic gastrointestinal disorder of unknown cause.
-Common symptoms include abdominal cramping or pain, bloating and gassiness, and altered bowel habits
-Patient has comorbid psychiatric disorders [depression, anxiety]
-The hallmark of IBS is abdominal discomfort or pain. The following symptoms are also common
-The Rome III Criteria : a patient should have suffered abdominal pain or discomfort for 12 weeks or more (not
necessarily consecutive weeks) in the previous 12 months. The pain or discomfort should have two out of the
three following features:](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-137-320.jpg)
![Medicine: GI, 138
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Relief with defecation
Onset associated with a change in the frequency of stool
Onset associated with a change in the form of stool
Differential diagnosis
-clinical diagnosis
-Ix to R/O other GI causes ex. CBC,TSH, Electrolyte, Stool
exam, Abdominal film, Barium enema, GI scope Supporting
symptoms
1) abnormal frequency of stools (more than 3/day or less than
3/week)
2) abnormal stool form (lumpy and hard, or loose and watery)
3) abnormal stool passage (straining, urgency, or feeling of
incomplete evacuation)
4) passage of mucus
5) bloating (feeling of abdominal distention, or enlargement).
Management
-Counseling: reassure Pt. เพื่อคลายความกังวลและให้ Pt มั่นใจว่าไม่ได้เป็นโรคร้ายแรง
-Dietary: fiber supplement [psyllium], avoid food that worsen symptoms eg.fat,bean,cabbage,clauliflower
-Medications:
1. Anti-diarrheal drug-> Loperamide[imodium] 4 mg (2 capsules) as a first dose, followed by 2 mg (1 capsule)
after each unformed stool. The maximum dose is 16 mg/day.
2. Anti-spasmodic drugs->
2.1 dicyclomine (Bemote, Bentyl, Di-Spaz) 20 mg given 2-4 times daily.
S/E:dry mouth, blurred vision, confusion, agitation, increased heart rate, heart palpitations, constipation, difficulty
urinating
2.2 hyoscyamine (Levsin, Levbid, NuLev)May be taken with or without food. The dosage is adjusted to the
individual patient to assure control of symptoms with a minimum of side effects.
S/E:dry eyes, dry mouth and urinary hesitancy and retention. Blurred vision, rapid heart rates, palpitations
3. Psychiatrics drug:
TCA->amitriptyline 10-25 mg po hs in divided doses. S/E:SIDE EFFECTS:fast heart rate, blurred vision, urinary
retention, dry mouth, constipation, weight gain or loss, and low blood pressure](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-138-320.jpg)
![Medicine: GI, 145
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Pyogenic Liver Abscess
History Clinical Presentation Investigation
Hematogenous spread or local
spread from infection within
peritoneal cavity: appendicitis,
diverticulitis, penetrating trauma. (
เชื้อ : E. coli, Klebsiella, Proteus,
Enterococcus, Anaerobes)
- non specific
- fever
- wt loss
- malaise
- nausea/vomiting
- 50% มี hepatomegaly ,RUQ
tender,janudice
- ALP , +/- abn.LFT
- CBC: Leukocytosis
- Round or oval defects on U/S, CT
scan , MRI
- CXR : อาจพบ new elevation of Rt.
hemidiaphragm,Rt. basilar
infiltration,Rt. pleural effusion
Management
- Empirical ATB: Cefoxitine (2g) IV q 4-6 hr.
- Percutaneous or surgical drainage
- Specific ATB depend on G/S and C/S
Amebic liver abscess
History Clinical Presentation Investigation
- Homosexual men
- ติดต่อทาง Fecal-oral hepatic
portal vein liver abscess
- non specific
- fever
- wt loss
- malaise
- nausea/vomiting
- hepatomegaly, RUQ
tenderness, diarrhea
- CBC : Leukocytosis
- LFT often elevate
- 90% positive serologic tests ( IgG
immunoassay)
- Round or oval defects on U/S , CT
scan , MRI (more commonly single)
- CXR : ~ pyogenic
U/S : Amoebic liver abscesses are usually single but can be multiple. Typical location is in the right lobe of liver
subcapsular close to the diaphragm and posterolateral, though it can be situated in any location. The size of an
abscess may vary from few centimeters to a large size occupying almost entire right lobe of liver
Picture1. Early abscess [1]. Picture2](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-145-320.jpg)
![Medicine: Nephrology, 163
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Hypovolemic ใช้ NSS เพื่อแก้ ECF volume ก่อนในระยะแรกแล้วจึงให้ 0.45% NaCl หรือ 5% dextrose เพื่อแก้ภาวะ
ขาดสารน้า
Euvolemic ให้ดื่มน้าเพิ่มขึ้นทางปากก่อนพิจารณาให้ hypotonic fluid ได้แก่ 5% D/W
Hypervolemic พิจารณาให้ loop diuretic เพื่อเพิ่มการขับ Na ออกทางไต หลังจากนั้นอาจให้ 5%DW ทดแทน ถ้าไตไม่
ทางานอาจจะต้องทา dialysis
สามารถคานวณการเปลี่ยนแปลงของระดับ sodium ในเลือด โดยใช้สูตร
Change in serum [Na] = infusate[Na+K] - serum[Na]
Total body water + 1
หรือ water deficit(L) = total body water x (1 - current plasma[Na])
140
Long term management (cause dependent)
-ให้ปริมาณน้าดื่มเพียงพอในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการขาดน้า รวมทั้งโปรตีนและเกลือ
-แก้ไขภาวะที่อาจทาให้เกิด transient nephrogenic DI เช่น hypercalcemia, hypokalemia รวมทั้งการงดใช้ยาที่มีผลต่อการขับน้าที่ไต
-พิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ thiazide ขนาดต่า ในผู้ป่วย nephrogenic DI
-ให้ฮอร์โมน vasopressin ทดแทนในผู้ป่วย neurogenic DI (ให้การรักษาทางจิตเวช ในผู้ป่วยที่มีปัญหา psychogenic polydipsia ไม่
เกี่ยวกับ hypernatremia แต่มี polyuria ได้)](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-163-320.jpg)
![Medicine: Nephrology, 168
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Hypercalemia
Diagnosis : ได้จากการตรวจพบ Serum Ca > 10 mg /dL โดยค่า Ca ที่ได้จะต้องทาการ correct กับค่าของ albumin ในเลือดเสียก่อน จาก
สูตรต่อไปนี้
Corrected [calcium] (mg/dL) = Measured [calcium] (mg/dL) + 0.8 (4.0 - [albumin] (g/dL))
Cause :
1. Endocrinopathies : Hyperparathyroidism , Paget’s disease of the bone , Addison’ disease
2. Malignancies : Metastatic cacser ( Bone metastasis) , multiple myeloma , tumors that release PTH-like
hormone (lung cancer)
3. Pharmacologic : Vitamin D intoxication , calcum carbonate, milk , drug (thiazide diurtics, lithium
4. Other : Sarcoidosis , familial hypercalciuric hypercalcemia
Sign and symptom
1. Stones : นิ่วในไต
2. Bones : bone pain , osteitis fibrosa cystica ( pathologic fracture)
3. Grunts and groans : muscle weakness , pancreatitis , PU , gout, constipation
4. Psychiatric overtone : depression , fatigue, anorexia, sleep disturbances ,anxiety , lethargy
5. Other : polydipsia, polyuria, HT , weight loss, shortening QT interval in EKG
Treatment
1. Hydration : NSS 4-5 L
2. Increased calcium excretion : loop diuretic (lasix)
3. Inhibit bone resorption
a. Bisphosphonates (pamidronate)
b. Calcitonin
4. Steroid : lymphoma , multiple myeloma
5. Hemodialysis](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-168-320.jpg)
![Medicine: Neurology, 195
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
2. ส่งตรวจ CT scan หากมี indication ดังต่อไปนี้:
Immunocompromised state = HIV, receiving immunosuppressive therapy, or after transplantation
History of CNS disease = Mass lesion, stroke, or focal infection
New onset seizure =Within 1 week of presentation; some authorities would not perform a lumbar
puncture on patients with prolonged seizures or would delay lumbar puncture for 30min in patients
with short, convulsive seizures
Papilledema
Abnormal level of consciousness …
Focal neurologic deficit = dilated nonreactive pupil, abnormalities of ocular motility, abnormal visual
fields, gaze palsy, arm or leg drift
- ถ้ามีลักษณะดังกล่าว ให้ take H/C, start dexamethasone (ดูข้อ 4) and empirical antibiotic แล้วส่งผู้ป่วยไป CT
- หากผล CT ไม่มี mass effect ให้ทา lumbar puncture ได้ (ดูข้อ 3)
3. หากไม่มี indication ดังในข้อ 2 แล้ว
- ให้เจาะเลือดเพื่อส่ง CBC, serum glucose, +/- Hemoculture, etc.
- ทา lumbar puncture, อธิบาย+เตรียมผู้ป่วย; LP วัด open & closed pressure, ดูความขุ่นของ CSF [หาก open
pressure > 25 cmH2O = High-risk for herniation; Start mannitol then consult neurosurgery]
- ส่ง CSF เพื่อตรวจ (1) C/S, G/S (2) glucose, protein (3) cell count & diff (4) เก็บไว้ตรวจ Gram stain เอง (5) หรือ
ตรวจเพิ่มพิเศษทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ
- ย้อม Gram stain เอง หากพบเชื้อให้พิจารณาร่วมกับประวัติ ว่านึกถึงเชื้อใดมากที่สุด และให้ specific antibiotic แต่
หากไม่พบเชื้อ ให้ start empirical antibiotic แล้วคอยติดตามผลเพาะเชื้อ
4. การให้ dexamethasone อาจช่วย improve outcome & survival rate โดยเฉพาะใน community-acquired bacterial
meningitis
- Dose: 0.15 mg/kg หรือ 10 mg IV q 6 hr x 4 days ให้ในช่วง 10-20 นาทีก่อนให้ antibiotic หรือพร้อม antibiotic
(เน้นโดยเฉพาะ dose แรก หากให้หลังจากนี้อาจจะไม่มีประโยชน์)](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-195-320.jpg)
![Medicine: Endocrinology, 230
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
- แก้ไขสาเหตุของ DIC
- supportive treatment : oxygen, IV fluids, maintain BP & renal perfusion
- ให้ FFP (all factors.), platelet, cryoprecipitate (f. VIII, XIII, vWF, fibrinogen, fibronectin)
Keep fibrinogen > 100 mg/dL
- ถ้ามีอาการของ thrombosis รุนแรง อาจให้ heparin ร่วมด้วย (controversial)
2. Hemophilia
แบ่งเป็น Hemophilia A (พบบ่อยกว่า) ขาด factor VIII และ Hemophilia B ขาด factor IX
History Physical examination Investigation
เลือดออกง่าย – หยุด
ยาก, มีประวัติใน
ครอบครัว โดยเฉพาะ
ญาติผู้ชาย (XR)
- anemia จาก bleeding
- hemarthroses, intramuscular hematomas,
hematuria, hemospermia, intracranial
bleeding, retroperitoneal bleeding
- delayed post-traumatic or post-operative
bleeding
- aPTT : prolonged
- factor VIII (hemophilia A) or
factor IX (hemophilia B)
activity level : low (<1% =
severe, 1-5% = moderate, 5-
25% = mild)
Managements :
- สาหรับ hemophilia A : mild – moderate หรือ minor bleeding episode สามารถใช้ DDAVP โดยจะเพิ่ม factor VIII
level ได้ 3-5 เท่าใน 30 นาที [DDAVP : 0.3 mcg/kg SC หรือ dilute in 50–100 ml NSS IV drip in 30 min, repeat q
12 hrs.], DDAVP ไม่ได้ผลใน hemophilia B
- ให้ factor replacement โดยพิจารณาดังนี้
1. ประเมินระดับ factor ที่ต้องการ
- Life-threatening hemorrhage or major surgery เช่น ICH, retropharyngeal, retroperitoneal
hemorrhage, active GI bleeding, ophthalmic trauma or hemorrhageต้องการ 80 – 100 %
- Major bleeding or minor surgery เช่น active oral bleeding, persistent hematuria, tooth extraction
ต้องการ 50 – 80 %
- Mild bleeding or minimally invasive surgery เช่น early hemarthrosis, intramuscular hematoma (ที่ไม่ใช่
iliopsoas m.) ต้องการ 30 – 40 %
2. คานวณปริมาณ factor ที่จะให้
- factor VIII 1 U / kg เพิ่มระดับ factor VIII ได้ 2 %, half-life 12 ชม.
- factor IX 1 U / kg เพิ่มระดับ factor IX ได้ 1 %, half-life 24 ชม.](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-230-320.jpg)
![Medicine: Endocrinology, 234
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
4. Lymphoma
(Non-Hodgkin’s [NHL] พบบ่อยกว่า Hodgkin’s [HL] 2 เท่า)
Clinical presentations
1. ต่อมน้าเหลืองโตเร็ว ไม่เจ็บ
2. อาการของ extranodal involvement เช่น ปวดท้อง, แน่นท้อง, ปวดกระดูก
3. B symptoms (พบใน HL > NHL) : ไข้, เหงื่อออกกลางคืน, น้าหนักลด
4. ถ้ามี bone marrow involvement อาจมาด้วยอาการของ pancytopenia
ผู้ที่มีปัจจัยต่อไปนี้มีความเสี่ยงต่อ lymphoma มากขึ้น (โดยเฉพาะ NHL)
- HIV/AIDS
- immunosuppression
- viral infection บางชนิด เช่น EBV, HTLV-1
- ยา, สารเคมี, รังสี
- primary immunodeficiency
- autoimmune diseases
Physical examination
HL : painless lymphadenopathy ที่ cervical, supraclavicular, axillary, mediastinum
มักกระจายเรียงตาม lymph node ที่ต่อกัน ไม่ข้าม node (contiguous spread)
NHL : painless, firm, mobile lymphadenopathy ที่ supraclavicular, cervical, axillary
มักกระจายไปยัง node ที่ไม่ต่อเนื่องกัน, มี extranodal involvement
Investigation
- lymph node biopsy (ไม่ควร FNA เนื่องจากต้องอาศัยลักษณะโดยรอบของ lymph node) สามารถบอก definite
diagnosis ได้ (HL พบ Reed Sternberg Cell, NHL ไม่พบ)
โดย lymph node ที่มีขนาด > 1 cm นาน 4 สัปดาห์ขึ้นไป ที่ไม่ได้เกิดจาก infection ควรได้รับการ biopsy
- CBC ควรทาก่อนเพื่อช่วยแยก acute leukemia เนื่องจากทาให้ lymph node โตได้เหมือนกัน
- LDH, alkaline phosphatase สูง ทาให้นึกถึง bone or liver involvement
- liver function test หรือ bilirubin ที่สูง ทาให้นึกถึง liver involvement
- CXR อาจพบ hilar หรือ mediastinal lymphadenopathy
- CT scan (chest,abdomen) เพื่อหา lymph node involvement
- electrolytes, calcium, phosphate, uric acid, BUN, creatinine
- bone marrow aspiration / biopsy : จาเป็นสาหรับ NHL ทุกรายเนื่องจากมี BM involvement มาก แต่ HL ควรทาใน
บางระยะของโรคเท่านั้น](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-234-320.jpg)
![Medicine: Nutrition , 324
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
NUTRITION (for adult)
Estimation of caloric requirements
Basal Energy Expenditure : Harris-Benedict equation (kcal/d)
Men: 66.4 + [13.7 × weight (kg)] + [5 × height
(cm)] – [6.8 × age (years)]
หรือคิดโดยประมาณโดยใช้สูตร Men: 900 + [10
× weight (kg)]
Women: 655 + [9.6 × weight (kg)] + [1.7 ×
height (cm)] – [4.7 × age (years)]
หรือคิดโดยประมาณโดยใช้สูตร Women: 700 +
[7 × weight (kg)]
เมื่อได้ BEE แล้ว นาไปคูณด้วย Stress factor และ Activity
factor จะได้ค่าพลังงานที่ร่างกายต้องการที่ใกล้เคียงความเป็นจริงมากขึ้น
Estimates of protein requirements
Clinical conditions Protein (g/kg/day)
Healthy, non-stressed 0.8-1.0
Mild metabolic stress (elective hospitalization) 1.0 - 1.1
Moderate metabolic stress (complicated postop. care, infection) 1.2 - 1.4
Activity factor : multiplying by 1.2 for sedentary, 1.4 for moderately active, or
1.8 for very active individuals 0.7-0.9 for case on respirator](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-324-320.jpg)
![Psychiatry, 392
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Causes
-genetics
-bio: frontal lobe ทางานผิดปกติ
-psychosocial:ไม่ได้ทาให้เป็นโรคแต่ทาให้อาการเด่นชัดรุนแรงขึ้น
Comorbidity พบได้ 2/3 เช่น OCD, conduct d/o, mood d/o, anxiety d/o
Diagnosis
1.inattention ขาดสมาธิ
2.hyperactivity ซน-ไม่อยู่นิ่ง
3.impulsivity หุนหันพลันแล่น
เป็นนานกว่า 6 เดือน, เป็นก่อนอายุ7ปี, ≥2เหตุการณ์, ผลต่อการเข้าสังคม การเรียน การงาน,
R/O โรคระบบประสาท lead poisoning, hyperthyroidism เป็นต้น
Classification
1.combined
2.hyperactive/compulsive
3.inattentive
Managements [multiple-modality approach]
Psycho-social
1.Parent management trainingให้ความรู้ว่าเป็นความผิดปกติของสมอง เด็กคุมตนเองไม่ได้ สอนการจัดการหรือปรับ
พฤติกรรมไม่พึงประสงค์โดยไม่ลดคุณค่าเด็ก เช่น จัดตารางเวลา, หาที่สงบทางาน, นั่งประกบทางาน, ไม่ตวาด, ตั้ง
กฎเกณฑ์, ลงโทษโดยจากัดสิทธิ์, ชมเชยเวลาทาดี
2.School-focused intervention ให้เด็กนั่งหน้าชั้นไกลประตูหน้าต่าง,หากิจกรรมให้ทาเวลาขาดสมาธิเขียนการบ้านให้
ชัดเจน,ลดเวลางานให้สั้นลงถ้าไม่เสร็จ,ไม่ตาหนิให้อาย,ช่วยด้านการเรียน สอนตัวต่อตัว
3.Child-focused intervention ฝึกทักษะทางสังคมให้สังเกตอารมณ์คนอื่น รู้จักรอคอย รับฟัง เอาใจเขามาใส่ใจเรา รู้อะไร
ควรทา
Bio
1.Stimulant drugs[DOC]: Methylphenidate 0.3-1 MKD pc เช้า เที่ยง[max 60 mg/d,T1/2=2-3hr]
เป็น sympathomimetic
SE:เบื่ออาหาร น้าหนักลด อารมณ์เปลี่ยน ปวดหัว ปวดท้อง คลื่นไส้ ใจสั่น
2.Non-stimulant drugs:
TCA 1-5 MKD, Clonidine 3-5ug/kg/d](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-392-320.jpg)
![Psychiatry, 393
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Learning disorder (LD)
Diagnosis
ผลสัมฤทธิ์ด้านการเรียนต่ากว่าชั้นเรียนจริง 2 ชั้น โดยที่ระดับสติปัญญา (IQ) ปกติ การทดสอบเช่น
- Achievement Test
- แบบทดสอบการเขียน การอ่าน การคานวณ (WRAT test)
- KUS-SI (รร.ใช้แบบทดสอบนี้ในการคัดกรอง)
Classification
1. โรคบกพร่องด้านการอ่าน (Reading disorder)
2. โรคบกพร่องด้านการเขียน (Written expression disorder)
3. โรคบกพร่องด้านคณิตศาสตร์ (Mathematics disorder)
4. Learning disorder not otherwise specified
Managements [multiple-modality approach]
การช่วยเหลือทางการแพทย์ เนื่องจาก LD สามารถเกิดรวมกับโรคอื่นๆได้บ่อย เช่น ADHD ดังนั้นแพทย์จึงมีบทบาทใน
การประเมิน วินิจฉัยภาวะต่างๆที่เด็กมี ร่วมถึงให้การรักษาภาวะเหล่านั้น เช่น โรคสมาธิสั้น หากได้รับยาช่วยสมาธิ
อาการของโรคก็จะดีขึ้นมาก
การช่วยเหลือทางการศึกษา โรงเรียนควรจัดทาแผนการเรียนรายบุคคล เน้นการสอนเสริมในทักษะที่บกพร่อง เช่น การ
สะกดคา อ่าน เขียนสอนเป็นกลุ่มย่อยหรือตัวต่อครั้งละ 30-45 นาที สัปดาห์ละ 4-5 วัน การช่วยอ่านบทเรียนให้ฟัง
เพื่อให้เด็กได้เนื้อหา ความรู้ ได้เร็วขึ้นใน reading D/O การให้เวลาในการทาสอบเพิ่มขึ้น เพื่อให้เด็กมีเวลาเพียงพอใน
การ อ่านโจทย์ และเขียนตอบ จะช่วยให้เด็กเรียนได้ดีขึ้น และควรส่งเสริมทักษะด้านอื่นๆ ที่เด็กสนใจ เช่น ดนตรี กีฬา
ศิลปะ เพื่อให้เด็กเกิดความภาคภูมิใจในตนเอง
การช่วยเหลือจากครอบครัว เปลี่ยนพฤติกรรมจากการตาหนิ ลงโทษ เป็นความเข้าใจ และสนับสนุนในการส่งเสริม
ทักษะการเรียนรู้ของเด็ก ชื่นชมเมื่อเด็กทาสาเร็จแม้ในเรื่องเล็กน้อยเพื่อให้เกิดความภาคภูมิใจในตนเอง](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-393-320.jpg)
![Psychiatry, 400
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Tic Disorders
Cause “multifactorial factors”
genetics
brain:basal ganglia[cortico-striato-thalamocortical circuits]
neurotransmitter:dopamine↑
prenatal:LBW,เครียดตอนตั้งครรภ์
immune:B-hemolytic strep. Infection
Comorbidity: ADHD,OCD,impulsivity,distractibility
History :
abrupt/purposeless/recurrent/stereotyped/partial inhibited
ความถี่เปลี่ยนตาม env./ความรุนแรงไม่คงที่ อาจขึ้นหรือลดลงเอง(waxing&waning) ไม่เป็นตอนหลับ รู้ตัวตอน
เป็น รู้ตัวว่าจะมีอาการ
เป็นก่อนอายุ18ปี
ประกอบด้วย motor/vocal tics
R/O drug, huntington, cerebritis
หายได้เอง เป็นชั่วคราว
Differential diagnosis
1. Psychiatric disorder
Transient tic disorder
-อาการนาน 4wk-1yr
-พบบ่อยสุด ไม่รุนแรง ที่หน้าคอแขน
-ตัวกระตุ้นคือ เครียด ตื่นเต้น
Chronic motor/vocal tic disorder
-อาการอย่างใดอย่างหนึ่งนาน>1yr
-ไม่มีช่วงไม่เป็นต่อกันนานเกิน 3
เดือน
Tourette’s disorder
- multiple motor&vocal tics เป็น
ร่วมกัน
- รุนแรงสุด นานเกิน 1yr
-ไม่มีช่วงไม่เป็นต่อกันนานเกิน 3
เดือน
2. Organic disorder: myoclonus, tremor, chorea, athetosis, dystonia
Managements
Psyco-social
-ให้ความรู้พ่อแม่ว่าเป็นความผิดปกติของสมองบางส่วน ไม่ห้ามปราม ปกป้ องการล้อเลียน ให้ความมั่นใจ
-ร่วมมือกับโรงเรียน
-ให้ผู้ป่วยเข้าใจโรคและปัญหา
-พฤติกรรมบาบัด](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-400-320.jpg)
![Psychiatry, 401
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
Bio [some case] 2ตัวแรกให้ผลดีสุด
-haloperidol 0.25mg hs SE:ง่วง น้าหนักเพิ่มextrapiramidal SE[ให้benztropineแก้]
-pimozide 1mg hs SE:same+QT prolonged
-risperidone
-clonidine 0.025-0.05 mg/dose เช้า
Child abuse
แบ่งออกเป็น 4 ประเภท
1. Physical abuse การทารุณกรรมทางร่างกาย
2. Sexual abuse การทารุณกรรมทางเพศ
3. Physical abuse การทารุณกรรมทางจิตใจ
4. Neglect การทอดทิ้งเด็ก
หลักในการดูแลเด็กลุ่มนี้
1. Identify เด็กที่น่าสงสัยว่าถูกทารุณกรรม
• การบาดเจ็บที่น่าสงสัยการทารุณกรรมทางร่างกาย: คาอธิบายสาเหตุไม่สอดคล้องกับอาการ
บาดเจ็บ ความล่าช้าในการมาพบแพทย์ ประวัติบาดเจ็บซา้้ๆ รอยฟกช้าตามร่างกาย กระดูกหักหลายที่
• อาการที่น่าสงสัยการทารุณกรรมทางเพศ: ตั้งครรภ์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พฤติกรรม
แสดงออกทางเพศผิดปกติ อาการหวาดกลัวหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงโดยไม่ทราบสาเหตุ การบาดเจ็บของอวัยวะ
เพศ
• อาการบ่งชี้ว่าเด็กอาจถูกทารุณกรรม: เด็กหวาดกลัวผู้ปกครอง เด็กแยกตัวหรือเข้ากับคนง่าย
ผิดปกติ การเจริญเติบโตช้าโดยไม่ได้เกิดจากเป็นโรคเรื้อรัง ผู้ปกครองข่มขู่เด็ก ผู้ปกครองมีอาการทางจิต
2. ประเมินทางร่างกายเบื้องต้น
• ซักประวัติ
• ตรวจร่างกายทุกระบบ: ค้นหาร่องรอยการถูกทาร้าย ตรวจอวัยวะเพศพร้อมเก็บหลักฐานทางนิติเวช
• Investigation: bone survey ในเด็ก<2ปี, CT brain ใน head injury, swab เชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์,
lab พื้นฐานอื่นๆตามที่เกี่ยวข้องกับการทารุณกรรมที่สงสัย
3. รักษาภาวะทางร่างกาย
4. ประเมินความจาเป็นในการรับไว้ในโรงพยาบาล (ข้อบ่งชี้: มีภาวะทางร่างกานที่ต้องรักษาตัว, มีแนวโน้มถูกกระทาซ้า,มี
ความเสี่ยงต่อความไม่ปลอดภัยอื่นๆ)
5. ในกรณีที่เด็กไม่ปลอดภัยหากกลับไปอยู่กับครอบครัว อาจโทรติดต่อศูนย์ประชาบดีสายด่วน1300 เพื่อคุ้มครองเด็กและ
ช่วยเหลือด้านสภาพจิตใจกับจิตแพทย์ต่อ](https://image.slidesharecdn.com/qjnirmqqkwitowjue5vg-signature-8778b5cc48d093758c78950a2029edcc14e324f73053c732e914a05b6e9f543b-poli-160514181421/85/Survival-new-401-320.jpg)
Survival new
- 2. 2 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เกริ่นนำ . . . . สวัสดีค่ะทุกคน ในที่สุด survival for all draft นี้ก็ได้ส่งถึงมือพวกน้องๆและเพื่อนๆทุกคนแล้ว บอกตามตรง ค่ะ ฉันในฐานะผู้ทางานก็ดีใจมาก ไม่ต่างจากพวกคุณ... draft ที่ทุกคนได้รับในวันนี้ เกิดจากความร่วมแรงร่วมใจของ ทีม ศิริราช SI รุ่น 115 ร่วมกับทีมใหม่ของ survival for all ที่ประกอบไปด้วยอาจารย์และเพื่อนแพทย์จากหลายคณะ หลายชั้นปี เป็นผลิตผลจากแพทย์รุ่นพี่ซึ่งยังไม่ได้มีประสบการณ์อะไรมากมายนักแต่ก็ทำสิ่งนี้ขึ้นด้วย”ใจ” ใจที่หวัง จะสร้ำงสิ่งดีๆโดยที่แต่ละคนไม่ได้หวังผลประโยชน์ใดตอบแทน หนังสือของพวกเราในวันนี้ อาจไม่ดีเท่าที่ อาจารย์แพทย์เขียน....แต่ในวันนึง ทุกๆคนสามารถทาให้มันดีขึ้นๆได้ค่ะ หลายคนคงคิดว่า คนที่เป็นบรรณาธิการของหนังสือชุดนี้ edit นี้ก็คงเป็นเด็กระดับเหรียญเป็นแน่ ...บอกเลย ว่า คุณคิดผิดค่ะ ตัวฉันเองไม่ใช่หมอที่เก่งกาจวิชาการแพทย์มากมายอะไร ขณะที่ฉันนั่งทางานในตาแหน่ง บรรณาธิการบริหาร ฉันก็เป็นเพียงแพทย์ใช้ทุนธรรมดาๆคนนึง ไม่ได้โดดเด่น ไม่ได้เป็นลูกรักที่ถูกกล่าวขานชื่นชม ฝีมือจากบรรดาครูพี่เลี้ยง ขณะฉันเป็นนศพ. ฉันก็เป็นเพียงนศพ.ธรรมดาๆคนนึง แต่เหตุผลที่ทาให้ฉันได้มาเป็นตัว ตั้งตัวตีในการปรับปรุงหนังสือ survival ชุดนี้...นั่นคือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปีกว่าที่ทากับทีมมาตลอด...ก็ เพราะหัวใจที่อยากจะช่วยเพื่อนแพทย์ที่อาจประสบชะตากรรมเหมือนฉัน ....เหตุผลก็ย้อนกลับไปสมัยเรียนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็นเพียงหมอจบใหม่ที่ (ออกจะ)โง่ๆงงๆคนนึงที่ต้องออกมาเผชิญโลกแห่งความจริง แม้ว่าการศึกษาในรั้วรร. แพทย์ 5-6 ปีนั้น อาจารย์และพี่ๆจะพยายามถ่ายทอดวิชาเพื่อให้เราสามารถพร้อมเป็น หมอที่ดูแลผู้ป่วยได้ แต่ความจริงก็คือมีแพทย์จบใหม่จานวนไม่น้อยยังมีความรู้และประสบการณ์ไม่พร้อมในการดูแล ผู้ป่วย ตัวฉันเองก็เช่นกัน แม้ว่าจะเป็นบัณฑิตเกียรตินิยมจากสถาบันเก่าแก่...แต่ฉันก็กลับรู้สึกว่าฉันเองยังขาดทักษะ และความรู้อยู่(เพื่อนคนที่เค้าพร้อมก็มีเยอะนะคะ แต่ฉันไม่พร้อมนี่หน่า) หนังสือ si115 survival เป็นหนังสือชุดหนึ่งที่ฉันหยิบติดมือไปด้วยทุกครั้งที่ไปตรวจหรืออยู่เวร บ่อยครั้งที่ต้องเปิดหนังสือซึ่ง นั่นก็ช่วยฉันได้หลายครั้ง แต่หลายครั้งก็พบว่า ไม่มีเนื้อหาที่ต้องการ ไม่มีเนื้อหาที่ทาให้รักษาผู้ป่วย ได้ ....และนี่คือแรงบันดาลใจของฉันที่จะสานต่อพัฒนา project ของเพื่อนศิริราชรุ่น 115 ให้ เดินหน้าต่อไป เพื่อนศิริราชในวันนั้นอาจไม่คิดว่าหนังสือของรุ่นเราจะได้รับความนิยมขนาดนี้ ความดีในการทาที่ผ่านมา ชักนาให้พี่ๆเพื่อนๆน้องๆแพทย์ทีมใหม่เดินเข้ามาร่วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนี้ขึ้นใหม่ โดย หนังสือเล่มนี้ ขอใช้ชื่อ “survival for all” หนังสือที่พยายามความรู้จากรุ่นพี่ส่งต่อด้วยความหวังดีสู่รุ่นน้อง หนังสือนี้
- 3. 3 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อาจไม่ได้ถูกต้องทั้งหมด แต่ก็ดีที่สุดเท่าที่ทีมจะกระทาได้ในขณะนี้ ถ้าทุกๆคนอยากมีส่วนร่วมในการช่วย อย่าลืม นะคะ ไป comment ที่ Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ว่าจะเสนอเป็นประเด็นสั้นๆ หรืออาจแก้ไขให้ทั้ง เรื่อง มาเถอะนะคะ มาช่วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก “ผู้ใช้” เพื่อ “ผู้ใช้”ให้ดีกันยิ่งๆขึ้น เพื่อเพื่อนร่วมวิชาชีพ เพื่อ ผู้ป่วยของเรา หวังว่าหนังสือชุดนี้จะพอช่วยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่มากก็น้อย หากผิดพลาดประการใด ขออภัย มา ณ ที่นี้ค่ะ พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรือง (ดาว) แพทย์ประจาบ้านชั้นปีที่ 2 เวชศาสตร์ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชินราช นายแพทย์ปฏิบัติการ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย เลขาธิการเครือข่ายแพทย์ยุคใหม่ ศิษย์เก่าศิริราช รุ่น 115 ปล. ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เป็นคนหลักในการริเริ่ม Si115 survival ขึ้นมาและร่วมกันสานต่อใน edition นี้ ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่น 115 และเพื่อนในกลุ่มของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้องๆผู้เขียนทุกคนไม่ว่าจะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพี่จุ๋มและต้นที่ทา fam med และนิติเวชแทบ จะคนเดียวจนเสร็จ ขอบใจน้องเอและเพื่อนๆชาวมช.ที่ช่วยทา URO ด้วยความสามัคคี ขอบใจน้องต้นที่ช่วยทา และมาถาม ไถ่ตลอด ขอบคุณมิวที่เป็นธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้ ขอบคุณ ขอบคุณอาจารย์สรรัตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ป้ อม ทิพพาวดี รวมทั้งอาจารย์แพทย์หลายท่านที่ช่วยตรวจทานทั้งจากศิริราช รามา มศว.และที่อื่นๆ ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทั้งหมดที่ทาให้ข่าวและสิ่งดีๆส่งต่อกระจายไปให้คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้องสรและน้องป๊ อป ขอบคุณน้องปั่น น้องอุ๋ม น้องเป้ ที่ช่วยกันออกแบบปกสวยๆน่ารักๆให้, ขอบคุณน้องวิช สาหรับการจัดหน้าและทา header ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึงได้ทั้งหมดมา ณ ที่นี้นะคะ ไว้เจอกันในเล่มจริงอีกทั้ง(หวังว่าจะไม่เกิน 1 ปี ^^)
- 4. 4 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Table of Contents CRITICAL CARE IN MEDICINE.......................................................................................................................18 Cardiopulmonary resuscitation...............................................................................................................18 Cardiac arrest......................................................................................................................................19 Arrhythmia..........................................................................................................................................21 6H 5T...................................................................................................................................................22 Common drug doses in emergency conditions...................................................................................23 Post resuscitation care........................................................................................................................26 Acute Respiratory Failure........................................................................................................................27 การใช้เครื่องช่วยหายใจเบื้องต้น...............................................................................................................................28 พื้นฐานความเข้าใจเกี่ยวกับเครื่องช่วยหายใจ.............................................................................................................28 Initial setting of mechanical ventilation..............................................................................................30 การเลือก ventilator mode........................................................................................................................33 Ventilator setting in various diseases conditions ...............................................................................34 การใช้ BIRD ventilator ............................................................................................................................36 trick ถ้าผู้ป่วยหอบขณะ on ventilator..........................................................................................................39 Current Weaning Strategy ..................................................................................................................40 Shock.......................................................................................................................................................42 CARDIOGENIC SHOCK..........................................................................................................................42 Septic Shock ........................................................................................................................................43 Hemorrhagic- Hypovolemic shock .....................................................................................................45 Restrictive shock .................................................................................................................................47 Anaphylactic shock..............................................................................................................................48 Neurogenic shock................................................................................................................................48 CARDIO........................................................................................................................................................50 Approach to chest pain ...........................................................................................................................50
- 5. 5 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute coronary disease...........................................................................................................................50 STEMI ..................................................................................................................................................53 NSTEMI and Unstable angina..............................................................................................................55 Acute pulmonary embolism (APE)...........................................................................................................55 Acute aortic dissection............................................................................................................................60 Acute Heart failure..................................................................................................................................61 Hypertensive Crisis..................................................................................................................................64 Palpitation...............................................................................................................................................66 Common EKG in cardiac arrhythmia.......................................................................................................67 Atrial fabrillation.....................................................................................................................................71 SVT ..........................................................................................................................................................73 VALVULAR HEART DISEASE .....................................................................................................................75 Mitral stenosis.....................................................................................................................................75 Mitral Regurgitation............................................................................................................................77 Aortic Stenosis ....................................................................................................................................78 Aortic Regurgitation............................................................................................................................80 Management of Warfarin......................................................................................................................82 AHA Guidelines for IE Prophylaxis 2007..................................................................................................83 Infective Endocarditis..........................................................................................................................83 Rheumatic Fever .................................................................................................................................84 Myocarditis .............................................................................................................................................85 Pericarditis and Pericardial Effusion .......................................................................................................87 Hypertension...........................................................................................................................................87 Syncope ...................................................................................................................................................93 CHEST..........................................................................................................................................................94 Pneumothorax.........................................................................................................................................94 Hemoptysis..............................................................................................................................................96 Asthmatic Attack & COPD with exacerbations......................................................................................98 SVC Obstruction ......................................................................................................................................99
- 6. 6 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Approach to Acute Dyspnea..................................................................................................................100 Approach to Chronic Dyspnea...............................................................................................................102 Approach to Cough ...............................................................................................................................103 Approach to Cyanosis............................................................................................................................103 Approach to Clubbing............................................................................................................................104 Approach to pleural effusion.................................................................................................................104 Investigation อื่นๆใน chest medicine ........................................................................................................108 Easy Chest X-ray................................................................................................................................108 Sputum examination.........................................................................................................................111 Arterial blood gas (ABG) analysis......................................................................................................111 Asthma (GINA 2011) .............................................................................................................................112 COPD : GOLD Guideline 2011................................................................................................................116 Community-acquired pneumonia (CAP)................................................................................................118 Health care-associated pneumonia (HCAP)..........................................................................................119 Pulmonary Tuberculosis........................................................................................................................120 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) .......................................................................................123 Mass in chest.........................................................................................................................................124 Solitary Pulmonary Nodule (SPN) .....................................................................................................125 Multiple Pulmonary Nodule (MPN) ..................................................................................................126 Cavitary Lung Lesions........................................................................................................................127 Mediastinal mass .................................................................................................................................127 GI...............................................................................................................................................................128 Upper Gastrointestinal Bleeding...........................................................................................................128 Upper Gastrointestinal Bleeding : non - variceal bleeding ...................................................................130 Peptic Ulcer Disease..............................................................................................................................131 Dyspepsia..............................................................................................................................................132 Chronic Diarrhea ...................................................................................................................................134 Chronic Constipation.............................................................................................................................136 Parasitic infection..................................................................................................................................136
- 7. 7 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Irritable Bowel Syndrome......................................................................................................................137 Liver Function Test................................................................................................................................139 Acute viral hepatitis ..............................................................................................................................140 Chronic Hepatitis B Infection.................................................................................................................141 Pyogenic Liver Abscess..........................................................................................................................145 Amebic liver abscess .............................................................................................................................145 Cirrhosis.................................................................................................................................................146 Hepatic Encephalopathy .......................................................................................................................147 Acute liver failure /Fulminant hepatic failure ......................................................................................149 การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure...................................................................................................152 Ascites...................................................................................................................................................155 Indication for diagnostic paracentesis......................................................................................................155 -New onset ascites....................................................................................................................................155 Spontaneous Bacterial Peritonitis.....................................................................................................156 NEPHRO.....................................................................................................................................................157 Acute renal failure (ชื่อใหม่ = Acute kidney injury ) .................................................................................157 Hyponatremia .......................................................................................................................................159 Hypernatremia......................................................................................................................................162 Hypokalemia .........................................................................................................................................164 Hyperkalemia........................................................................................................................................166 Hypercalemia ........................................................................................................................................168 Hypocalcemia........................................................................................................................................169 Magnesium and Phosphate ..................................................................................................................170 Chronic Kidney Disease .........................................................................................................................171 Nephrotic syndrome..............................................................................................................................173 Urinary Tract Infection (UTI)................................................................................................................173 Acute cystitis.....................................................................................................................................173 Acute pyelonephritis.........................................................................................................................174 NEURO.......................................................................................................................................................175 Alteration of Consciousness..................................................................................................................175
- 8. 8 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Stroke ....................................................................................................................................................177 Hemorrhagic stroke (High morbidity/mortality)...............................................................................178 Ischemic stroke .................................................................................................................................180 Stroke in the young...........................................................................................................................184 TIA .....................................................................................................................................................185 Status Epilepticus..................................................................................................................................186 Approach to patients with first unprovoked seizure.............................................................................187 Epilepsy and antiepileptic drugs .......................................................................................................189 Acute Meningitis ..................................................................................................................................194 Acute Bacterial Meningitis................................................................................................................194 Aseptic Meningitis.............................................................................................................................198 Viral Encephalitis...............................................................................................................................199 Parkinson’s disease ...............................................................................................................................200 Headache ..............................................................................................................................................207 Tension-type headache.....................................................................................................................207 Migraine............................................................................................................................................208 Cluster headache ..............................................................................................................................209 Approach to Peripheral Neuropathy.....................................................................................................210 GUILLAIN-BARRÉ Syndrome (GBS)....................................................................................................211 Myasthenia Gravis ............................................................................................................................213 Approach to Muscular diseases............................................................................................................214 Hiccup....................................................................................................................................................215 Common Pitfall In Neurology................................................................................................................217 ONCO – HEMATO......................................................................................................................................218 SVC Obstruction ....................................................................................................................................218 Tumor lysis syndrome: life-threatening condition ................................................................................219 Hyperleukocytocis syndrome ................................................................................................................220 Hemolytic crisis (ขาดเนื้อหา) ......................................................................................................................221
- 9. 9 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Vitamin K antagonist Overdose ............................................................................................................221 Anemia..................................................................................................................................................222 1.1 Iron-deficiency anemia ...............................................................................................................222 1.2 Thalassemia: ความรุนแรงมีหลากหลาย ขึ้นอยู่กับชนิดของ thalassemia ...........................................................222 2.1 Anemia of chronic disease ..........................................................................................................223 2.2 Anemia of chronic renal failure...................................................................................................224 3.1 Vitamin B12 / Folate deficiency..................................................................................................225 4.1 Autoimmune Hemolytic Anemia.................................................................................................226 4.2 G-6-PD Deficiency .......................................................................................................................227 4.3 Hereditary Spherocytosis............................................................................................................228 Thrombocytopenia................................................................................................................................228 Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP)....................................................................228 Coagulopathy........................................................................................................................................229 1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) .............................................................................229 2. Hemophilia....................................................................................................................................230 3. von Willebrand’s Disease (vWD)...................................................................................................231 Hematologic Malignancy......................................................................................................................232 1. Acute Leukemia.............................................................................................................................232 2. Chronic Lymphocytic Leukemia ....................................................................................................232 3. Chronic Myeloid Leukemia............................................................................................................233 4. Lymphoma.....................................................................................................................................234 5. Multiple Myeloma.........................................................................................................................235 ENDOCRINE...............................................................................................................................................236 Hypoglycemia/Hypoglycemic coma......................................................................................................236 Diabetic ketoacidosis (DKA) / Hyperglycemic hyperosmolar state(HHS)..............................................237 Thyrotoxic crisis ( thyroid storm )..........................................................................................................238 Myxedema Coma ..................................................................................................................................240
- 10. 10 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Adrenal Insufficiency & Adrenal Crisis ..................................................................................................241 Diabetes Mellitus ..................................................................................................................................242 Thyrotoxicosis........................................................................................................................................248 Thyroid function test.........................................................................................................................248 Graves’ disease .................................................................................................................................250 Hashimoto’s Thyroiditis ....................................................................................................................252 Subacute Thyroiditis .........................................................................................................................254 Sick euthyroid syndrome ..................................................................................................................255 Subclinical thyroiditis........................................................................................................................256 Approach to thyroid nodule ..................................................................................................................256 Diffused non-toxic goiter (Simple goiter)..........................................................................................257 Multinodular goiter...........................................................................................................................257 RHEUMATOLOGY ......................................................................................................................................259 Approach Arthritis................................................................................................................................259 Septic Arthritis ..................................................................................................................................260 Rheumatoid Arthritis ........................................................................................................................262 Systemic Lupus Erythematosus.........................................................................................................263 Gouty Arthritis ..................................................................................................................................264 CPPD Deposition Disease (pseudogout) ...........................................................................................266 Osteomyelitis.........................................................................................................................................267 Osteoarthritis ( OA )..............................................................................................................................268 Seronegative spondyloarthropathy ......................................................................................................269 Ankylosing spondylitis.......................................................................................................................269 Reactive Arthitis (Reiter syndrome)..................................................................................................270 Psoriatic arthritis...............................................................................................................................271 Enteropathic spondylitis (arthritis and Inflammatory intestinal disease) ........................................272 INFECTIOUS...............................................................................................................................................273
- 11. 11 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute Febrile Illness (fever < 2wk.)........................................................................................................273 Dengue Hemorrhagic Fever ..............................................................................................................273 Malaria..............................................................................................................................................275 Rickettsia...........................................................................................................................................276 Leptospirosis .....................................................................................................................................277 Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) .........................................................................................278 Typhoid fever/enteric fever (ไข้ไทฟอยด์หรือรากสาดน้อย)..........................................................................279 Tetanus (Clostridium tetani; drum stick) ..........................................................................................281 Fever of Unknown Origin or Prolonged fever........................................................................................282 Melioidosis ............................................................................................................................................284 HIV infection..........................................................................................................................................286 เกณฑ์การเริ่ม ARV....................................................................................................................................287 Investigations....................................................................................................................................288 Recommended first regimen HAART ................................................................................................288 Opportunistic infection.....................................................................................................................288 1. Candidiasis ....................................................................................................................................290 2. Pneumocystic pneumonia.............................................................................................................290 3. Toxoplasmosis encephalitis ..........................................................................................................290 4. Cryptococcosis ..............................................................................................................................291 5. Penicilliosis and Histoplasmosis....................................................................................................291 6. Mycobacterium avium complex (MAC) infection .........................................................................291 7. Cytomegalovirus infection ............................................................................................................292 DERMATO..................................................................................................................................................293 Fixed Drug Eruption...............................................................................................................................293 Steven Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)................................................294 Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis.........................................................................................................296
- 12. 12 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Eczema ..................................................................................................................................................297 Allergic contact dermatitis and irritant contact dermatitis..................................................................298 Atopic dermatitis...................................................................................................................................298 Seborrheic Dermatitis............................................................................................................................299 Dyshidrosis (pompholyx).......................................................................................................................300 Impetigo / Ecthyma...............................................................................................................................300 Folliculitis/Furuncle/Carbuncle .............................................................................................................302 Erysipelas/Cellulitis ...............................................................................................................................303 Tinea versicolor (Pityriasis versicolor)..................................................................................................304 Candidiasis ............................................................................................................................................305 Dermatophyte infection (Dermatophytosis) ........................................................................................306 Herpes simplex (เริม)..............................................................................................................................308 Chicken Pox ...........................................................................................................................................310 Herpes zoster (Shingles).......................................................................................................................310 Scabies...................................................................................................................................................311 Pediculosis.............................................................................................................................................313 Acne.......................................................................................................................................................314 Psoriasis ................................................................................................................................................315 Prescribing an Appropriate Topical Corticosteroid Preparation ...........................................................319 NUTRITION (for adult)...............................................................................................................................324 Estimation of caloric requirements.......................................................................................................324 Design of individual regimens...........................................................................................................325 Route of administration....................................................................................................................327 Complications....................................................................................................................................330 การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)............................................................................................330 TOXICO......................................................................................................................................................334 หลักการในการดูแลผู้ป่วยที่สัมผัสสารพิษ.......................................................................................................334 Sympathomimetic Toxidrome...............................................................................................................339
- 13. 13 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Sympatolytic Toxidrome........................................................................................................................340 Alcohol...................................................................................................................................................341 Alcohol intoxication ..........................................................................................................................341 Alcohol Withdrawal...........................................................................................................................341 Amphetamine intoxication....................................................................................................................342 Amphetamine Withdrawal....................................................................................................................343 Anticholinergic Poisonings ....................................................................................................................344 Cannabis Intoxication (กัญชา) ...............................................................................................................345 Cannabis-Induced Psychotic Disorder/ Delirium ..............................................................................346 Chronic Cannabis Syndrome.............................................................................................................346 Cocaine Intoxication..............................................................................................................................346 Cocaine Withdrawal..............................................................................................................................347 Cyanide and hydrogen sulfide...............................................................................................................347 Methemoglobinemia.............................................................................................................................349 Opioid Intoxication................................................................................................................................351 Opioid Withdrawal................................................................................................................................352 Organophosphate and Carbamate Poisonings.....................................................................................353 Paraquat poisoning..............................................................................................................................354 Paracetamol Poisoning .........................................................................................................................356 Rumack Matthew Nomogram...........................................................................................................358 Toxin-Induced Metabolic Acidosis.........................................................................................................358 ASA....................................................................................................................................................358 Methanol...........................................................................................................................................359 PSYCHIATRY...............................................................................................................................................361 Emergency in Psychiatry .......................................................................................................................361 Acute Psychosis.................................................................................................................................361 Violent Patient ..................................................................................................................................362 Suicidal Patients................................................................................................................................364
- 14. 14 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hyperventilation Syndrome..............................................................................................................366 Substances (Overview)......................................................................................................................366 Alcohol Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology..............................................................................367 Alcohol withdrawal: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology...............................................................................367 Amphetamine Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology...................................................................367 Opioid Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology...............................................................................367 Extrapyramidal Symptoms................................................................................................................367 Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)..........................................................................................368 Common Psychiatric Problems..............................................................................................................369 Delirium.............................................................................................................................................369 Dementia...........................................................................................................................................370 Schizophrenia....................................................................................................................................371 Major Depressive Disorder (for General Practitioner)......................................................................372 Bipolar Disorder ................................................................................................................................375 Panic Disorder and Agoraphobia ......................................................................................................376 Specific and Social Phobia.................................................................................................................376 Generalized Anxiety Disorder (GAD).................................................................................................377 Obsessive-Compulsive Disorder........................................................................................................377 Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder................................................................377 Common Drugs in Psychiatry ................................................................................................................379 ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs) .......................................................................................................380 ยารักษาอารมณ์เศร้า (Antidepressant drugs)................................................................................................384 กลุ่มยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Antianxiety and hypnotic drugs).................................................................388 Child and Adolescent Psychiatry ...........................................................................................................391 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) .............................................................................392
- 15. 15 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Learning disorder (LD).......................................................................................................................393 Mental retardation (MR) VS Autism............................................................................................394 Anorexia Nervosa..............................................................................................................................395 Bulimia Nervosa ................................................................................................................................396 Enuresis.............................................................................................................................................398 Tic Disorders......................................................................................................................................400 Child abuse........................................................................................................................................401 Family medicine........................................................................................................................................403 หลักการเวชศาสตร์ครอบครัว(family medicine) ...........................................................................................403 หลักการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (Working with the family of chronic illness)......................................................404 หลักการ approach ความเชื่อเรื่องสุขภาพ(Locus of control)..............................................................................405 หลักการ approach เพื่อการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรม ...............................................................................................406 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือรักษา :...............................................................................................................407 หลักการดูแล “ผู้ดูแลผู้ป่วย” ( caregiver) .........................................................................................................408 Geriatric assessment.............................................................................................................................409 Fall In Eldery ภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ ..........................................................................................................412 Constipation......................................................................................................................................418 Osteoporosis.....................................................................................................................................419 Postural Hypotension (PH)................................................................................................................421 Dementia...........................................................................................................................................421 การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care) .....................................................................................428 การประเมินผู้ป่วยระยะสุดท้าย ..........................................................................................................................428 เป้าหมายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)..................................................................................428 การประเมิน Function & prognosisและการใช้PPS.........................................................................................431 Pain management.............................................................................................................................434
- 16. 16 Survival for alldraft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Symptom management ....................................................................................................................451 Malignant Bowel Obstruction (MBO) ...............................................................................................458 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในช่วงเวลาที่ใกล้จะเสียชีวิต(Last hours)..............................................................................460 วิธีการดูแลญาติและครอบครัวหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิต..................................................................................................464 Communication ....................................................................................................................................466 1.การแจ้งข่าวร้าย ( Breaking Bad News)....................................................................................................466 2.แนวทางการดูแลญาติที่ขอร้องไม่ให้แพทย์แจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วย ( Conspiracy of Silence)................................................467 3.การตอบประโยคที่พบบ่อยๆในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย Tips Of Communication....................................................468
- 17.
- 18. Medicine: Critical Care,18 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com CRITICAL CARE IN MEDICINE Cardiopulmonary resuscitation - Basic Life Support (BLS) - Advance Cardiovascular Life Support (ACLS) BLS for Adult, Children, and Infants Component Adult Children Infants Recognition Unresponsive, No breathing or only gasping, No pulse in 10 S CPR sequence C-A-B A-B-C (เว้นเด็กโรคหัวใจ) Rate At least 100/min Depth 2 นิ้ว ( 5 cm ) ½ of AP diameter 1.5 นิ้ว (4cm) Ratio 30 : 2 (ไม่ว่ากี่คนก็ตาม) 30 : 2 (single rescuer) 15 : 2 ( 2 rescuer) การเลือกท่อช่วยหายใจ
- 19. Medicine: Critical Care,19 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Cardiac arrest แก้ไข reversible cause Hypovolemic Hypoxia Hydrogen ion Hypo/Hyper K Hypothermia Tension pneumothorax Temponade, cardiac Toxin Thrombosis, pulmonary Thrombosis, coronary Adrenaline 1 mg IV q 3-5 min Unshock able (Asystole/PEA ) + Amiodarone 300 mg Start CPR Shock able (VF/VT) CPR 2 min CPR 2 min + Amiodarone 150 mg CPR ROSC Adrenaline 1 mg IV q 3-5 min Dose เด็ก RLS หรือ NSS 20 cc/kg ใน 20 นาที Adrenaline 0.01 mg/kg(dilute 1 amp เป็น 10 cc แล้วให้0.1 cc/kg) NaHCO3 1-2 mEq/kg/dose Z µ
- 20. Medicine: Critical Care,20 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ข้อเปลี่ยนแปลงของ BLS ใน Guidelines 2010 รายละเอียด + สาเหตุ 1. เริ่ม CPR ด้วย C-A-B แทน A-B-C ยกเว้นใน Infant ที่สาเหตุหลักยังเกิดจาก asphyxia มากกว่า ให้ทาการกดหน้าอก 30 ครั้งก่อนช่วยหายใจ จะทาให้เพิ่มการกดหน้าอก ช่วยชีวิตได้เร็วกว่า 2. Recognition ยกเลิกตาดูหูฟัง ,ใช้การมองว่าหมดสติ/หยุดหายใจ/หายใจเฮือก บุคลากรคลา pulse ถ้าลังเลมากกว่า 10 วินาทีให้ถือว่าไม่มี 3. Good Quality CPR - Push hard, Push fast - No hyperventilation - Less interuption - กดลึกอย่างน้อย 2 นิ้วในผู้ใหญ่และ 1 นิ้วในเด็กเล็ก - กดเร็วกว่า 100 ครั้ง/ min, และให้มี Fully recoiled - No tube = 30:2, with tube = 6-8 sec/ครั้ง - หยุดเฉพาะคลาชีพจร/ช็อกไฟฟ้ า/advance airway ต้อง<10 S 4. Used AED ให้ใช้ได้ในทุกคน(ของเก่าไม่ให้ใช้ในเด็ก) ถ้าเป็นเด็กควรมี pediatric dose แต่ถ้าไม่มีอนุโลมให้ใช้เท่าผู้ใหญ่ได้ 5. ไม่ใช้ Atropine เว้นแต่สาเหตุของ PEA / Asystole นั้นเกิดจาก vagal effect 6. เพิ่มการใช้ Quantitative waveform capnography Keep ET-CO2 > 10 mmHg, If > 4o mmHg = ROSC 7. เพิ่ม Post- cardiac arrest Care - Keep O2 sat> 94% (no excessive Oxygenation) - Therapeutic Hypothermia if indicate(ข้อห้ามคือมี bleeding) - CAG if indicate 8. Neonatal resuscitation ให้เริ่ม PPV ด้วย room air และ monitor O2 satที่แขนขวาเพื่อปรับความ เข้มข้นของ Oxygen
- 21. Medicine: Critical Care,21 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Arrhythmia แบ่งได้เป็น 1. Tachycardia : HR > 100/min 2. Bradycardia : HR < 60/min ขั้นแรกต้องประเมิน stability ของคนไข้ ได้แก่ - Hypotension - Acute altered mental status - Sign of shock (hypoperfusion) - Ischemic chest discomfort - Acute congestive heart failure Bradycardia Tachycardia - Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube - NSS 1,000 ml IV - LAB investigation + cardiac enzyme/TFT - EKG 12 lead, EKG monitoring If unstable - Atropine 1 amp (0.6 mg) IV then repeat q 3-5 min (MAX 3 mg) ,Then - Transcutaneous pacing (rate 80 – 100, Amplitude 70 – 100 ขึ้นอยู่กับ EKG ว่า trigger ไหม) - หรือ Dopamine (1:1) IV 15 - 60 ml/hr หรือ Adrenaline (1:10) IV 3 – 20 ml/hr If stable just monitoring - Oxygen mask with bag 10 LPM / On ET-Tube - NSS 1,000 ml IV - LAB investigation + cardiac enzyme - EKG 12 lead, EKG monitoring If unstable ดู EKG - SVT : Adenosine 6mg -> 12 mg ->cardioversion 50 -100 J (adenosine ออกฤทธิ์ภายใน6S ดังนั้นถ้าให้แล้วไม่ดีหรือที่รพ.ไม่มี อาจพิจารณา cardioversion ต่อเลย ) - Irregular narrow QRS : cardioversion 120-200 J - Wide QRS (VT) : Defibrillation 100 J If stable ดู EKG - Narrow QRS SVT -> vagal maneuver -> Adenosine 6mg IV double syringe technique - 5 min -> Adenosine 12 mg -> IV verapamil or IV diltiazem or IV beta-blocker - >cardioversion 50 -100 J
- 22. Medicine: Critical Care,22 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com SVT with preexcitation -> cardioversion 50 -100 J - Wide QRS ->Amiodarone 150 mg IV drip in 10-15 min then 900 mg + NSS 1,000 ml IV 60 ml/hr (50 mg/hr) 6H 5T ณ ที่นี้จะกล่าวเฉพาะ hypothermia ส่วน Hypovolemic Hypoxia Hydrogen ion Hypo/Hyper K Hypothermia ดู Hypovolemic shock (P) ดู Respiratory failure(P) ดู(P) ดู(P) ดู(P) Tension pneumothorax Temponade, cardiac Toxin Thrombosis, pulmonary Thrombosis, coronary ดู (P) ดู (P) ดู toxicology (P) ดู(P) ดู(P) การทา Synchronized cardioversion Supraventricular tachycardia 2010: ระดับพลังงาน biphasic ที่เหมาะสมในการทา cardioversion เพื่อแก้ไขภาวะ atrial fibrillation ในครั้งแรก คือ 120-200 J และ 200 J ถ้าใช้ monophasic สาหรับภาวะ atrial flutter และ supraventricular tachycardia อื่น ๆ อาจใช้พลังงานน้อยกว่า โดยแนะนา ให้เริ่มต้นที่ 50-100 J ทั้ง monophasic และ biphasic ถ้าทา cardioversion ครั้งแรกไม่ได้ผล ให้เพิ่มพลังงานขึ้็นเป็นลาดับ Ventricular tachycardia 2010: stable monomorphic VT ในผู้ใหญ่ตอบสนองดีต่อ monophasic หรือ biphasic waveform synchronized cardioversionที่ พลังงานเริ่มต้น 100 J ถ้าไม่ได้ผลในการช็อกครั้งแรก จึงค่อยปรับเพิ่มระดับพลังงาน VT ที่ไม่มีชีพจร และ polymorphic VT (polymorphic VT) ก็เป็นภาวะที่ไม่แนะให้ทา synchronized cardioversion แต่ให้ใช้การช็อก แบบ unsynchronized ด้วยพลังงานขนาดสูง (คือ defibrillation dose)
- 23. Medicine: Critical Care,23 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Common drug doses in emergency conditions Cardiopulmonary resuscitation Pulseless arrest Adrenaline 1 mg (1amp) iv q 3-5 mins Amiodarone 300 mg + 5%DW 20 ml iv push in 5 m then 150 mg iv + 5%DW 20 ml iv push in 5 m MgSO4 1 gm (1amp) + 5%DW 10 ml iv push Tachyarrhythymia Adenosine 6 mg iv push (Double syringes technique), then 12 mg iv push then 12 mg iv push Amiodarone 150 mg + 5%DW 20 ml iv push in 10 mins, if VT recurs Follow by maintainace infusion 1 mg/min iv drip in first 6 hrs, then 0.5 mg/min iv drip in next 18 hrs Total Max dose 2.2 gm/day, practical ให้: 900 mg + 5% DW 1000 ml iv drip in 24 hrs Digoxin 0.25 - 0.5 mg iv push Bradyarrhythmia Atropine 0.6 mg (1amp) iv push q 3-5 mins, Maximun 3 mg (5amp) Dopamine 2-10 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) iv drip 3-15 mcd/min Adrenaline 2-10 mcg/min, practical (Pt.50kg) (12:1000) iv drip 10-50 mcd/min 6H5T Hypovolumia Isotonic – NSS RLS Acetar, Colloid – Dextran Voluven Hypoxia ET-Tube
- 24. Medicine: Critical Care,24 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hydrogen(acidosis) 7.5% NaHCO3 1-2 amp iv push Hypokalemia Elixir KCL 30 cc Oral q 3-4 hr Hyperkalemia 10%CalciumGluconate 10 ml iv push + 50%Glucose 50 ml + RI 10 u iv push 7.5% NaHCO3 1 amp iv push + Kayexalate – Kalimate – Ventolin NB Hypothermia Keep Warm – Bair Hugger therapy Hypoglycemia 50% Glucose 50-100 ml iv push Tension Pneumothorax ICD Cardiac tamponade Pericardiocentesis Toxins Antidote Thrombosis (MI PE) … Shock and initial management before admission Cardiogenic shock Dobutamine 2-20 mcg/kg/min, practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min Septic shock Dopamine เตรียม 1:1 (mg:ml), 2:1,4:1 in NSS or 5%DW practical (Pt.50kg) : (2:1) 3-30 mcd/min dose 2-20 mcg/kg/min 1-5 µg/kg/min: reduce SVR through dopamine receptor 5-10 µg/kg/min: +inotropic & chronotropic effect through β1 adrenergic receptor 10-20 µg/kg/min: increase SVR through α1 adrenergic receptor
- 25. Medicine: Critical Care,25 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Norephineprine 4:500, 4:250, 8:250 (mg:ml) in 5%DW 1-40 mcg/min, practical (Pt.50kg) : (1:25) 2-60 mcd/min Adrenaline 1:10 (mg:ml) in NSS or 5%DW 0.05-1 µg/kg/min Anaphylactic shock Adrenaline 0.5 mg (1/2 amp) im stat Dexamethasone 8 mg iv stat then 4 mg iv q 6 hrs CPM 10 mg (1amp) iv stat Ranitidine 50 mg (1amp) iv stat Adrenal shock Hydrocortisone 200 mg iv stat then 100 mg iv q 8 hrs(or 300 mg drip in 24hr) Respiratory failure Sedative drug Valium 10 mg iv stat Dormicum 5 mg iv stat
- 26. Medicine: Critical Care,26 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Post resuscitation care 1 Optimizing physiology - Body temp. therapeutic hypothermia , keep mild hypothermia (32-340 c)by external cooling device or cold air for 24 hr then rewarming to >35o c in 8 hr(ระวัง arrhythmia, coagulopathy) - Blood pressure keep MAP<65 mmHg ,urine output 0.5-1 ml/kg/hr, SBP> 120 mmHg is preferred - Glycemic control close monitor BS 80-110 mg/dl - Acid-base-electrolyte avoid severe acidosis, hyper/hypo kalemia, hypomagnesemia, Keep O2 sat > 94% ( no excessive Oxygenation ) 2.Revascularization in coronary disease PCI /Thrombolysis/CABG ขึ้นกับ condition ของผู้ป่วย 3. Anti-arrhythmic therapy ควรใช้ B-blocker ทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม หากมี arrhythmia รุนแรง เช่น recurrent VT พิจารณาใช้ amiodarone หรือ implantable cardioverter defibrillator (ICD) 4.Anticonvulsant therapy ภาวะชัก พบได้ 30-40% ยาที่ใช่บ่อยเป็น phenytoin และ thiopental ซึ่งมีฤทธิ์กันชักและเป็น neuroprotective ,ไม่แนะนา Routine prophylaxis ด้วยยากันชักในทุกราย Other - หากมีการใช้ therapeutic hypothermia ต้องระวังภาวะ sepsis เนื่องจากอาจบดบังอาการ - ventilator setting ให้ใช้เป็น normocarbia คือ PaCO2 35-40 mmHg.ไม่แนะนา hyperventilation เพื่อลด ICP Poor prognosis 1. เมื่อไม่มี corneal reflex ที่ 24 hr 2. ไม่มี papillary reflex ที่ 24 hr 3. ไม่มี withdrawal response to pain ที่ 24 hr 4. ไม่มี motor response ที่ 24 hr
- 27. Medicine: Critical Care,27 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute Respiratory Failure Causes, มี 4 ชนิด Clinical Presentation Investigation Ventilatory resp. failure - CNS depression - Drug overuse - Neuromuscular diseases Perioperative resp. failure - จากภาวะ atelectasis Hypoxemic resp. failure - Respiratory system - Cardiovascular system - Upper airway obstruction Hypoperfusion state (shock) - ซึม, coma, cyanosis - tachypnea, use of accessory respiratory muscles, air hunger, พุด ไม่จบประโยค,ขาดเป็น ห้วงๆ, Tachycardia, Abdominal paradox - ABG - CXR - If pulmonary edema is suspected, consider ECG and cardiac enzymes Diagnostic criteria of acute respiratory failure (2/4) 1. Acute dyspnea 2. PaO2 < 50 mmHg 3. PaCO2 > 50 mmHg 4. Significant respiratory acidemia กลไกการเกิด hypoxemia : 6 ชนิด ได้แก่ Hypoventilation, diffusion defect, shunt, V/Q mismatch, low FiO2, low mixed venous oxygen ภาวะเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมี (A-a) gradient กว้าง แต่ ภาวะ hypoventilation และ low FiO2 จะมี (A-a) gradient ปกติ Evaluation of hypoxemia : ควรตรวจหาสาเหตุและให้การรักษาอย่างเหมาะสม ระวัง! เมื่อเจอ air hunger ควรจะคลา carotid pulse คนไข้ เพราะสภาพ air hunger เจอได้ตั้งแต่ก่อน arrest จนถึง arrest ไปแล้วช่วงหนึ่ง ในกรณีเร่งด่วน ให้การวินิจฉัยจากลักษณะทางคลินิก เช่น อาการ หอบเหนื่อยร่วมกับ central cynaosis, ซึมลง เป็นต้น ควรรีบรับไว้ รักษาในโรงพยาบาล PaCO2 increased no yes ↑ (A-a) gradient ? Hypoventilation ↑( A-a) gradient ? no yes ↓ Inspired PO2 (low FiO2) Response to 100% O2 ? noyes Hypoventilation alone - ↓ Respiratory drive - Neuromuscular Hypoventilation + another mechanism ShuntV/Q mismatch noyes
- 28. Medicine: Critical Care,28 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การใช้เครื่องช่วยหายใจเบื้องต้น การใช้เครื่องช่วยหายใจจะพบเห็นได้ทั่วไปตามโรงพยาบาลทั่วไปขึ้นไปเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปก็ มักจะต้องใช้งานเครื่องช่วยหายใจชนิดต่าง ๆ ได้บ้างในกรณีที่ไม่ซับซ้อนจนเกินไป โดยเฉพาะ BIRD ventilator ซึ่งการใช้ เครื่องช่วยหายใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะต้องเกิดจากความเข้าใจในหลักการ และประสบการณ์ในการใช้ร่วมกันซึ่งในที่นี้จะ กล่าวถึงหลักการโดยทั่วไป เราควรจะเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจเมื่อใด ? วัตถุประสงค์ของการใช้เครื่องช่วยหายใจโดยทั่วไปมีอยู่ 2 ประการ คือ ช่วยเพิ่มการแลกเปลี่ยน gas และลด work of breathing โดยมีข้อบ่งชี้ทั่วไปในการใช้เครื่องช่วยหายใจดังนี้ 1. แก้ไขภาวะขาด O2 ผู้ป่วย hypoxemic respiratory failure ที่ไม่ตอบสนองต่อการบาบัดด้วย noninvasive O2 therapy หรือตอบสนองดีต่อ O2 แต่ยังมีอาการแสดงของการหายใจล้มเหลว ก็ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 2. แก้ไขภาวะคั่งของ CO2 ผู้ป่วย hypercapnic respiratory failure ที่ PaCO2 สูง ร่วมกับมี acidosis หรือมี minute ventilation ต่ามาก (<110 ml/kg) เช่นหายใจน้อยกว่า 8/min หรือหยุดหายใจ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 3. ลด work of breathing ผู้ป่วยที่หอบมาก หรือหายใจเร็วตื้น หรือมรอาการแสดงของกระบังลมล้า เฃ่น abdominal paradox จาเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 4. ช่วยประคับประคองผู้ป่วยที่มีภาวะ shock พื้นฐานความเข้าใจเกี่ยวกับเครื่องช่วยหายใจ การควบคุมของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (control variables) 1. Volume controlled ventilation (VCV) จะให้แรงดันบวกจนกว่าจะได้ tidal volume ที่ตั้งไว้ ไม่สนใจ airway pressure ว่าสูงต่าเพียงใด การตั้งค่าก็จะตั้ง TV เป็นหลัก เครื่องรุ่นใหม่จะใช้การวัด flow และแปลงเป็น volume ตาม สมการ volume = flow x inspiratory time หรือ flow controlled ventilation ก็คือ volume controlled ventilation 2. Pressure controlled ventilation (PCV): จะต้องตั้งค่า inspired pressure (Pi) ที่ต้องการไว้ก่อน แล้วเครื่องจะ จ่าย gas จนได้ความดันเท่าที่ตั้งไว้ก็จะตัดการทางาน เราต้องมาวัด tidal volume ต่างหากว่าได้ตามที่ต้องการไหม 3. Dual controlled ventilation: เป็นการช่วยหายใจโดยอาศัยหลักการของทั้งสองรูปแบบข้างต้นร่วมกันพบใน mode การช่วยหายใจใหม่ ๆ เช่น pressure-regulated volume control (PRVC), adptive support ventilation (ASV),
- 29. Medicine: Critical Care,29 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com volume support ventilation (VSV) โดยมักจะตั้ง tidal volume และ minute ventilation ที่ต้องการไว้ แต่ก็กาหนดเพดาน บนของ pressure ไว้ด้วยไม่ให้ airway pressure เกินที่เรากาหนด วงจรของระยะการทางานของเครื่องช่วยหายใจ (phases variables) 1. ระยะของการเปลี่ยนจากการหายใจออกมาเป็นหายใจเข้า (triggered) 2. ระยะของการหายใจเข้า (inspiration phase, limited) 3. ระยะของการเปลี่ยนจากการหายใจเข้ามาเป็นหายใจออก (cycled) 4. ระยะของการหายใจออก (expiration phase, baseline, PEEP) ลักษณะการหายใจตามการตัดสินใจของสภาพผู้ป่วย (condition variables) แบ่งได้เป็น 2 แบบคือ 1. การหายใจเพราะเครื่องช่วยหายใจเป็นผู้ขยายปอดให้กับผู้ป่วย (Mandatory breath) ถ้า การ triggered ทาโดยเครื่องเรียกว่า control ถ้าการ triggered ทาด้วยผู้ป่วยเองเรียก assist ถ้าสลับระหว่างเครื่องกับผู้ป่วย เรียก assist/control และ 2. การหายใจโดยตัวผู้ป่วยเอง (Spontaneous breath) โดยการเริ่มและสิ้นสุดการหายใจกาหนดโดย ตัวผู้ป่วยเอง รวมทั้งขนาดของ tidal volume RR เวลาการหายเข้าออกจะสั้นยาวไม่เท่ากันขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วย Mode ของ IPPV แบ่งได้หลายประเภท ในที่นี้จะกล่าวถึงที่ใช้บ่อย ๆ 5 ประเภท แบบใหม่ ๆ จะไม่กล่าวถึงมากนัก 1. CMV (Continuous Mandatory Ventilation) เป็นรูปแบบการช่วยหายใจโดยเครื่องสั่งการให้หายใจด้วยความดันบวกทุกครั้งที่เกิด จากการทางานของเครื่องช่วยหายใจเป็นระยะ ๆ อย่างน้อยตามอัตราที่ได้กาหนดไว้จึงต้องตั้ง RR เสมอ เราจะตั้งเป็น volume- controlled CMV, Pressure-controlled CMV หรือ dual-controlled CMV ก็ได้ตามความเหมาะสม การหายใจทุกครั้งเครื่องจะทางาน โดย ผู้ป่วย trigger เองหรือเครื่อง trigger ก็ได้ โดยอัตราการหายใจจะน้อยสุดเท่ากับค่าที่เราตั้งไว้ แต่สามารถมากกว่าที่เราตั้งไว้เท่าใดก็ ได้ตามการหายใจของผู้ป่วย 2. IMV (Intermittent mandatory ventilation) จะเป็น spontaneous breath สลับกับ mandatory breath โดยเราจะตั้งว่าให้ เครื่องช่วยหายใจช่วยกี่ครั้งใน 1 นาที ที่เหลือจะเป็นการหายใจของผู้ป่วยเอง 3.SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)ต่างจาก IMV เฉย ๆ ตรงที่ตอนที่เครื่องจะช่วยจะตรวจจับให้สอดคล้อง กับจังหวะการหายใจของคนไข้ (IMV เครื่องก็ปล่อยแรงดันเลยเมื่อถึงเวลาอาจไม่สอดคล้องกับการหายใจของคนไข้ทาให้คนไข้ต้านได้) 4. CSV (Continuous Support Ventilation) นิยมเรียกว่า Pressure support ventilation (PSV) เป็นการหายใจเองตามธรรมชาติของ ผู้ป่วย โดยเครื่องช่วยหายใจจะช่วยส่งเสริมความดันบวกไว้เฉยๆ ในจังหวะที่สอดคล้องกับการหายใจข้าวของผู้ป่วยโดยความดันคงที่ 5. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ผู้ป่วยจะหายใจเองโดยเครื่องจะทาให้อากาศที่ผู้ป่วยจะหายใจมีความดันบวก ตลอดเวลาทั้งหายใจเข้าและหายใจออก
- 30. Medicine: Critical Care,30 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com หากคิดตามพยาธิสภาพของโรคควรตั้ง RR ดังนี้ 1. COPD 90% ของคนปกติ 2. ARDS 120% 3. ผู้ป่วยทั่วไป 110% 4. กรณีอุณหภูมิร่างกาย >38.5๐ C ให้เพิ่ม 20% และ เพิ่ม 5% สาหรับทุก 500 m หนือระดับน้าทะเล Initial setting of mechanical ventilation การตั้งเครื่องช่วยหายใจแปรตามการเปลี่ยนแปลงของพยาธิสรีรวิทยาและความต้องการของผู้ป่วยเป็นสาคัญ การตั้ง เครื่องควรเริ่มด้วยการกาหนด minute ventilation (MV) เพราะจะนาไปสู่การตั้ง RR และ VT ซึ่ง MV ขึ้นกับอายุ เพศ ส่วนสูง metabolism และน้าหนัก (ideal body weight: IBW และ predicted body weight: PBW) ตามสมการดังต่อไปนี้ 1. MV male (L/m) =4 x BSA 2. MV female (L/m) = 3.5 x BSA 3. BSA = (weight (kg)+Height (cm)-60)/100 หน่วยตารางเมตร ตารางแสดงการตั้งเครื่องช่วยหายใจในช่วงแรก VT (ml/kg) RR (/min) ผู้ใหญ่ ปอดปกติ neuromuscular disease ARDS COPD severe asthma attack 8-10 10-12 6-8 8-10 4-6 12-16 8-12 15-35 10-12 10-12 เด็กปอดปกติ อายุ 8-10 ปี อายุ 0-8 ปี 8-10 6-8 20-30 25-35 ตารางสรุป VT ที่เหมาะสมสาหรับปอดที่มีพยาธิสภาพชนิดต่าง ๆ ขนาด VT ตัวอย่าง ขนาด VT ปกติ (8-10 ml/kg) - ปอดปกติ - ขณะตรวจ Heart – lung interaction ปอดปกติ พยาธิสภาพผู้ป่วยไม่เสียงต่อ การเกิด ALI เช่น ดู pulse pressure variation, stroke volume variation ขนาด VT เล็ก (6-8ml/kg) - เนื้อปอดปกติน้อยลงและหรือเสี่ยงต่อ VILI - Lower Airway obstruction - Bronchopleural leak - Restrictive Lung ARDS, post pneumonectomy, one lung ventilation, blunt thoracic trauma, Asthma, COPD, bronchopleural fistula, Kyphoscoliosis ขนาด VT ที่ค่อนข้างมาก (8-12 ml/kg) - Neuromuscular disease - Metabolic acidosis - Increase respiratory drive - การทา Open lung Myasthenia gravis, Guillain Barre syndrome
- 31. Medicine: Critical Care,31 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การตั้งเครื่องตามวงรอบของการช่วยหายใจ 1. เริ่มต้นการหายใจตั้ง sensitivity 2. ระยะหายใจเข้า ตั้งขนาด VT RR และ gas flow 3. สิ้นสุดการหายใจเข้า หรือเวลาทั้งหมดจองการหายใจเข้า ตั้ง Ti 4. เวลาหายใจออกตั้ง I:E ratio 5. สิ้นสุดหายใจออก ตั้ง PEEP Start inspiration ตั้ง sensitivity setting เพื่อปรับความไวของลิ้น (valve) ในวงจรอากาศที่จ่ายให้แกผู้ป่วย มีหลายแบบ ดังนี้ 1. Time triggered ลิ้นจะเปิดตามเวลาที่ตั้ง คานวณจาก RR ใช้ใน CMV ซึ่งผู้ป่วยไม่หายใจเองหรือได้รับ muscle relaxant 2. Pressure triggered ลิ้นเปิดเมื่อมี negative pressure เวลาผู้ป่วยออกแรงหายใจเข้า ใช้ใน assisted ventilation mode 3. Flow triggered ลิ้นจะเปิดเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของ flow ของอากาศที่ไหลในวงจรเปลี่ยนแปลง(ถูกดึงเข้าปอดตอนผู้ป่วย หายใจเข้า) การตั้ง sensitivity มีคาแนะนาคือ pressured triggered ตั้งประมาณ -0.5 - -2 cm H2O สาหรับ flow triggered ตั้ง 0.5-15 L/m ถ้าต้องการให้ผู้ป่วยออกแรงน้อยก็ตั้งน้อย ๆ หรือเป็นลบน้อย ๆ ในกรณีของ pressured ถ้าตั้ง sensitivity ไม่เข้ากับผู้ป่วยจะทาให้เกิดการหายใจที่ไม่สัมพันธ์ระหว่างเครื่องกับผู้ป่วยเรียกว่า trigger asynchrony Inspiratory phase 1. VT ในผู้ใหญ่ทั่วไป VT ตั้ง 5-7 ml/Kg predicted weight หากปอดปกติเพิ่ม tidal volume ได้แต่ไม่เกิน 10 ml/kg ถ้า Ppla ยังไม่เกิน 15-20 cmH2O สาหรับปอดที่มีพยาธิสภาพ เฃ่น interstitial lung disease, lung restriction, ARDS ให้เริ่มตั้ง VT 6 ml/kg ที่ Ppla <15-20 cmH2O PEEP ≥ 5 cmH2O ผู้ที่ต้องการ VT สูงได้แก่ ผู้มี neuromuscular disease, metabolic acidosis หรือมีการกระตุ้น respiratory drive สูง แนะนาให้ใช้ VT <10 ml/Kg PEEP 5 cmH2O และรักษา Ppla < 15-20 cmH2O และให้เพิ่ม VT ได้ที่ละ 1 ml/kg แต่ไม่ควรเกิน 12 ml/kg และ Ppla <28-30 cmH2O แต่การกาหนดค่าต่าง ๆ เหล่านี้ให้คานึง dead space ใน system ด้วย การตั้ง VT ของ pressured control หากตั้งครั้งแรกให้ใช้แรงดันประมาณ 15-20 cmH2O แล้วดูว่าได้ตามที่ต้องการ หรือไม่ หลังจากนั้นก็ปรับได้ตามต้องการ
- 32. Medicine: Critical Care,32 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. RR ขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วยและความเหมาะสมที่จะไม่ทาให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเองเช่น ขณะมี acidosis ต้อง หายใจเร็วขึ้น โดย RR จะได้มาจากการคานวณ MV และ VT ก่อน และดู condition ผู้ป่วยดังได้กล่าวมาแล้ว สามารถเพิ่ม RR ได้ แต่ไม่ควรเกิน 35/min ในผู้ใหญ่ โดยปรับตามความเป็น acidosis ในเลือดการตั้ง RR ให้ระวัง I:E ให้อยู่ประมาณ 1:1.5-1:2 ด้วยหรือตาม condition ผู้ป่วยเป็นราย ๆ และต้องให้การหายใจออกนานพอที่จะไม่เกิดอากาศออกไม่หมด (Auto PEEP) การปรับ RR ตาม PaCO2 ทาได้ตามสมการ PaCO2 เดิม x MV เดิม = PaCO2 ใหม่ x MV ใหม่ สาหรับ back up control rate ที่จะต้องตั้งเสมอ โดยเฉพาะในขณะที่เลือกใช้ mode ที่ผู้ป่วยหายใจเองเช่น pressure support ventilation เพื่อให้เครื่องทางานกรณีผู้ป่วยหยุดหายใจขึ้นมาให้ตั้ง 60% ของ RR ในภาวะปกติ 3. FiO2 ในภาวะฉุกเฉินให้เริ่มด้วย FiO2 1.0 ก่อนโดยให้ PaO2 >150 mmHg จากนั้นลด FiO2 ให้เร็วที่สุดถ้าไม่จาเป็นโดย FiO2≤0.5 ภายใน 2-3 ชั่วโมง 4. Inspiratory pressure rise time เป็นระยะเวลาที่เครื่องช่วยหายใจใช้เพิ่มแรงดันในระบบให้ถึงค่าเป้ าหมาย (ms) การตั้งขึ้น กับเครื่องช่วยหายใจแต่ละรุ่น โดยพบว่าการใช้ pressure rise time ที่สั้นที่สุดจะช่วยลดงานที่ผู้ป่วยต้องใช้ในการกระตุ้นให้ เครื่องทางาน 5. I:E ratio ค่าปกติ 1:1.5-1:2 การเพิ่ม I:E ratio จะเพิ่ม mPaw ซึ่งจะไปเพิ่มสมดุลของ V/Q ในปอด แต่การเพิ่มนี้จะทาให้ หายใจออกไม่หมดจนเกิด Auto PEEP ได้ 6. Inspiratory flow waveform ปัจจุบันจะใช้แค่ square waveform และ decelerated waveform รูปแบบ decelerated waveform มีข้อดีในผู้ป่วยที่ทางเดินหายใจแคบ ซึ่งจะให้ PIP ต่าที่สุดเทียบกับแบบอื่น ๆ แต่ใน flow rate ที่เท่ากันจะ ให้ tidal volume ต่ากว่า square waveform ส่วน square waveform จะมีประโยชน์ในการลด air trapping 7. inspiratory flow rate โดยทั่วไปจะตั้ง 40-100 L/m หรืออาจคานวณตาม Waveform 8. PEEP มี indication ดังต่อไปนี้ 1. ใส่ท่อช่วยหายใจและไม่สามารถหายใจลึก ๆ ผ่านท่อได้ การใส่ท่อช่วยหายใจจะทาให้กล่องเสียงปิดไม่ได้เสีย Physiologic PEEP ไป นิยมตั้ง PEEP 3-5 cmH2O 2. เพิ่ม lung compliance 3. ใช้ในการรักษาโรคและความผิดปกติของปอดชนิดต่าง ๆ
- 33. Medicine: Critical Care,33 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 9. การตั้ง Alarm 9.1 Volume alarm ขนาด exhaled VT และ exhaled minute vulume ที่ต่าลง ควรตั้ง 50% ของ volume ที่ตั้งไว้ ขนาด exhaled MV ที่สูงขึ้น ควรตั้ง 50-100% ของ volume ที่ตั้งไว้ 9.2 pressure alarm : Low inspiratory pressure alarm 10-15 cmH2O < PIP High inspiratory pressure alarm 10-15 cmH2O > PIP และไม่เกิน 50 cmH2O, ใน pressure control mode ควรเตือนเมื่อ Pressure >30-35 cmH2O 9.3 RR alarm : low RR เมื่อ RR<6-8/min High RR เมื่อ RR>30-35/min การเลือก ventilator mode 1 Controlled mode 1.1 Volume controlled = CMV ใช้บ่อย ต้องตั้งค่า normal setting - Triggering - assisted ผู้ป่วยกระตุ้น เครื่องจึงจะตี pressure -2 ,-3 cmH2O or flow 2-3 LPM - controlled ในกรณีparalysis เครื่องจะช่วยหายใจตาม RRที่ตั้ง -FiO2 น้อยที่สุดที่keep SpO2ที่ต้องการได้ -Tidal volume (TV) 8-10 ml/kg -Peak inspiratory flow rate ตั้งรูปแบบ wave form เป็น square, half-decelerating, total decelerating และตั้งค่า pressure เพื่อกาหนด I-time ถ้าค่าสูง I-time จะสั้น เหมาะกับการหายใจของกลุ่มโรค COPD(prolonged expiratory phase) -PEEP ถ้ามี—physiologic < 5 cmH2O -Respiratory rate (RR) Normal 10-15/min 1.2 Pressure controlled = PCV มักใช้ในผุ้ป่วยที่ต้องใช้ pressure สูง (plateau pressure > 30cmH2O)หรือเคยมี barotrauma ปรับ setting เหมือน CMV ยกเว้น peak inspiratory flow rate เปลี่ยนเป็น -Inspired pressure (IP) ตั้งจนได้ tidal volume ที่เหมาะสม มัก< 30 cmH2O -I:E ratio ปกติตั้ง 1:2-1:3 ถ้าเป็น COPD ,asthma อาจเพิ่ม E-timeให้ยาวขึ้น เช่น 1:4 หรือเพิ่ม I-time เช่น 1:1.5 ในกลุ่ม severe
- 34. Medicine: Critical Care,34 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com metabolic acidosis 2 Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) ผสมระหว่าง controlled + spontaneous mode 3 Spontaneous mode 3.1 Pressure support ventilation (PSV) 3.2 Continuous positive airway pressure Ventilator setting in various diseases conditions 1. COPD , asthma - low tidal volume 6-8 ml/kg - FiO2 น้อยสุด keep SpO2 88-92% in COPD, 92-95% in asthma ( permissive hypercapnia) - proloned expired time เช่น ปรับ I:E avoid auto-PEEP - RR 8-12/min - PEEP ไม่จาเป็น แต่อาจใส่ external PEEP เพื่อลด work of breathing จาก auto- PEEP 2.ARDS - low tidal volume 4-6 ml/kg -FiO2น้อยสุด keep SpO2 88-92% พยายาม < 0.6 -PEEP เริ่ม 8-10 cmH2O เพื่อถ่างขยายถุงลม ระวัง barotraumakeep peak inspiratory pressure < 35 cmH2O, plateau pressure < 30 cmH2O -RR เร็ว 16-24 /min ลด hypercapnia keep pH > 7.2 -other techniques : alveolar recruitement maneuver, Inverse ratio ventilation (IRV), prone position ร่วมกับ sedation 3. CHF setting เหมือน ARDS แต่ไม่จาเป็นต้องใช้ high PEEP 4.Metabolic acidosis
- 35. Medicine: Critical Care,35 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com -เลือก mode ใดก็ได้ แต่ถ้าเป็น controlled mode อาจเกิดปัญหา fight เครื่องได้ ( patient-ventilator dyssynchrony ) ในกรณีที่ผู้ป่วย มี respiratory driveสูงจากภาวะacidosisมาก จึงอาจเลือก PSV mode - high TV .ให้ minute ventilation - 12-15 LPM - I:E เพิ่ม inspired time -RR เร็วขึ้น 16-24/min 5. Neuromuscular disease : Myasthenia gravis, Guillain-Barre syndrome -controlled mode -high TV 10-12 ml/kg เลี่ยง atelectasis -I: E เพิ่ม inspired timeเล็กน้อย ลด lower lung atelectasis โดย ใน CMV ใช้การลดpeakinspiratory flow rate และปรับ waveform เป็น half-decelerating or total-decelerating ส่วน PCV mode ใช้การปรับ I:E , PSV mode เป็นการลด ETS -RR 10-15/mi
- 36. Medicine: Critical Care,36 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 6.Unilateral lung disease 6.1 decrease compliance of involved lung : Unilateral pneumonia, pulmonary edema , massive hemorrhage -I:E ratio Inspired timeยาวขึ้น เกิด penduluft effect อากาศจะเข้าปอดด้านดีก่อน หลังจากนั้นจึงค่อยๆไปเปิดขยายปอดตรงที่มีพยาธิสภาพ -lateral positioning เอาปอดด้านเป็นโรคอยู่ด้านบน good lung down ลด V:Q mismatch เลือดลงปอดด้านล่าง(ด้านดี)มากขึ้น ยกเว้น hemorrhage ต้อง bad lung down กันเลือดไหลไปด้านตรงข้าม 6.2 increase compliance of involved lung : pneumothorax -เลี่ยง controlled mode ความดันมักจะสุงกว่า spontaneous mode , พยายาม wean ให้เร็วที่สุด -TV 6-8 ml/kg -Inspired time สั้นกว่าปกติ ลด TV ซึ่งจะลดขนาดรอยโรค -RR 16-24/min -avoid PEEP การใช้ BIRD ventilator BIRD ventilator เป็นเครื่องช่วยหายใจที่ไม่ต้องใช้ไฟฟ้ า จะใช้แรงดัน gas และแรงแม่เหล็กในระบบเครื่องเท่านั้นใน การทางาน การตั้งค่าจึงตั้งได้ไม่ละเอียดนัก แต่เป็นเครื่องช่วยหายใจที่มีใช้โดยทั่วไปจึงจะกล่าวถึงไว้บ้าง หลักการตั้งเป็น เช่นเดียวกับที่กล่าวไว้แล้วเพียงแต่อาจมีลักษณะเฉพาะเครื่องเครื่องมือที่ควรทราบ การทางานของ BIRD ventilator จะเป็น pressure cycling, assist/control กล่าวคือเมื่อ gas เข้าไปในระบบจนถึงความดันที่ต้องไว้แล้วเครื่องก็จะหยุดช่วยหายใจเข้า ตัดเป็นการหายใจออก ลักษณะที่ควรทราบและการใช้งานเบื้องต้นมีดังต่อไปนี้ BIRDทางานได้จาก 1. back up rate คือ ถ้าผู้ป่วยไม่หายใจ เครื่องจะตีไปเรื่อยๆตามที่เราตั้ง
- 37. Medicine: Critical Care,37 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. ผู้ป่วย trigger ถ้าผู้ป่วยเริ่มหายใจเข้าถึง trigger ที่ตั้งไว้ เครื่องจะตี 3. จากเรากระตุ้นเอง โดยกดก้านสีแดงที่อยู่ด้านซ้ายมือ ขั้นตอนการปรับ BIRD 1.หมุนปุ่มควบคุมทั้ง 4 ปุ่มไปที่ตาแหน่งกลางยังไม่ต้องต่อสายเข้ากับ tube ผู้ป่วย 2.เปิดปุ่ม on 3. ปรับปุ่ม expiratory time เพื่อให้เป็น back up rate (ถ้าผู้ป่วยไม่กระตุ้นเครื่อง เครื่องก็จะทางานให้ RR ในอัตรานี้) ตั้งประมาณ 10-12ครั้งต่อนาที -หมุนตามเข็มนาฬิกา expiratory time จะนานRR จะช้า -หมุนทวนเข็มนาฬิกา expiratory time จะสั้น RR จะเร็ว -ระวัง !! การหมุนตามเข็มนาฬิกาจนสุดเวลาของการหายใจออกจะนานมาก เครื่องช่วยหายใจจะไม่ทางาน 4. ตั้ง sensitivity ของเครื่อง โดยปรับที่ปุ่ม Starting Effortและลองยืดกระตุกบริเวณสาย conlugate โดยเวลาที่เครื่องตีแต่ละ ครั้งให้เข็มถอยไปอยู่ที่ค่าประมาณ -2 ก่อนเริ่มตีจาไว้ว่า…….. -ถ้าเครื่อง sense มากไป แค่ผู้ป่วยขยับตัวก็สามารถ trigger เครื่องได้ -ถ้า sense น้อยไปผู้ป่วยจะต้องใช้แรงในการกระตุ้นเครื่องมากทาให้ผู้ป่วยทรมานมาก ซึ่งการตั้ง sense มากจะใช้ กรณีเราต้องการ control การหายใจของคนไข้ถ้าจะใช้ให้ sedate คนไข้ และให้ muscle relaxant ที่เพียงพอ แต่ แนะนาว่าให้ใช้ ventilator ชนิดอื่นจะปลอดภัยกว่า วิธีการปรับ -เลื่อนก้านบังคับ Starting Effort มาที่เลข 20 จะมีค่า Inspiratory Effort ของผู้ป่วยเท่ากับ -2 cmH2O -เลื่อนก้านบังคับ Starting Effort จากเลข 20 มาทางด้านหลังเครื่อง จะมีค่า Inspiratory Effort ของผู้ป่วยจะเข้า ใกล้บวก หมายถึง ผู้ป่วยหายใจเข้าเพียงเล็กน้อยก็จะสามารถกระตุ้นให้เครื่องทางานได้
- 38. Medicine: Critical Care,38 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com -เลื่อนก้านบังคับ Starting Effort จากเลข 20 มาทางด้านหน้าเครื่อง จะมีค่า Inspiratory Effort ของผู้ป่วยจะไกล จากบวกมากขึ้น หมายถึง ผู้ป่วยจะต้องพยายามออกแรงมากจึงจะกระตุ้นให้เครื่องทางานได้ 5. ปรับ Inspiratory Flow rate ปุ่มปรับอัตราการไหลของก๊าซในช่วงหายใจเข้าปรับให้ได้ I:E ratio = 1:1.5 – 1:2 -หมุนปุ่มทวนเข็มนาฬิกาการไหลของก๊าซในช่วงหายใจเข้าจะมาก Tins จะเร็ว เสียงหายใจเข้าจะสั้น -หมุนปุ่มตามเข็มนาฬิกาการไหลของก๊าซในช่วงหายใจเข้าจะน้อยTins จะนาน เสียงหายใจเข้าจะยาว การปรับปุ่มนี้ให้เหมาะสมจะต้องสัมพันธ์กับ การปรับ pressure selector และ expiratory time control 6. ต่อปลายสายเครื่องช่วยหายใจเข้ากับtube ของผู้ป่วยใช้ spirometer วัด tidal volume ที่บริเวณ expiratory valve ถ้า ไม่ได้ตามต้องการ ให้ปรับโดย -เลื่อนก้านบังคับตั้งความดันมาที่เลข 20 P =20 cmH2O -เลื่อนมาทางด้านหน้าเครื่อง P<20 cmH2O, VT จะลดน้อยลง -เลื่อนมาทางด้านหลังเครื่อง P>20 cmH2O, VT จะเพิ่มขึ้น -สังเกต pressure gauge ที่หน้าเครื่อง เข็มจะกระดิกไปถึงระดับตัวเลขของความดันที่กาหนดไว้ -ถ้าเข็มไปไม่ถึงความดันที่ตั้งไว้ อาจมีการรั่วขึ้นในสายวงจรเครื่องช่วยหายใจ ทาให้เสียงหายใจเข้ายาวกว่าปกติ -ถ้าเข็มกระดิกขึ้นสูงกว่าความดันที่ตั้งไว้ แสดงว่า อาจมีการอุดตัน เสียงหายใจเข้าสั้นกว่าปกติ -การตั้งความดันนี้ตั้งเพื่อให้ได้ Tidal volume ตามที่ต้องการแต่ต้องระวังไม่ให้ความดันสูงเกินไปดังที่กล่าวไปแล้วเรื่อง หลักการใช้เครื่องช่วยหายใจข้างต้น ***Air-mix selector Air filter ซึ่งอยู่ทางด้านขวาของตัวเครื่อง จะเป็นตัวกรองอากาศ ทาให้ได้ออกซิเจน ประมาณ 40 % แต่ในขณะที่เครื่องช่วย หายใจทางาน ค่านี้อาจเพิ่มขึ้นได้ 40 – 60 % ทั้งนี้เนื่องจากอากาศที่ผ่านเข้าทาง filter อาจผ่านได้มากน้อยแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับการปรับตั้ง inspiratory flow rate
- 39. Medicine: Critical Care,39 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com จาง่ายๆ : ตรวจ 4 อย่าง “DOPE” Displacement - ตาแหน่ง ET Tube, Circuit ของเครื่อง Obstruction - circuit และ ET Tube Pneumothorax Equipment failure DDx อื่นๆ เช่น Sepsis, HAP, impending cardiac arrest •ถ้าตั้ง flow rate สูงๆ อากาศที่ผ่านเข้าทาง filter จะถูกดูดเข้ามาได้มาก ทาให้อากาศเข้ามาผสมกับออกซิเจนได้มาก ทาให้ เปอร์เซนต์ออกซิเจนน้อยลง •ถ้าตั้ง flowrate ต่าๆ หรือ air filter มีฝุ่นละอองเกาะอยู่มาก เป็นผลให้อากาศผ่านเข้ามาผสมได้น้อย ทาให้เปอร์เซนต์ ออกซิเจนสูงขึ้น •ถ้าต้องการออกซิเจน 100% ให้ปิดที่กรองอากาศ โดยนาฝาเกลียวที่อยู่ด้านบนของ macronebulizer มาปิดแทนที air filter trick ถ้าผู้ป่ วยหอบขณะ on ventilator แนวทางการตรวจสอบและแก้ไข 1.อันดับแรกให้แยกเครื่องกับคนไข้ออกก่อน ลองบีบ bag + suction ดู - ถ้าบีบไม่เข้า + suction ง่าย = bronchospasm - บีบไม่เข้า + suction ติด => ให้เปลี่ยน tube 2. ฟังปอด+คลา trachea ว่าปอดแตกหรือ one lung intubation หรือไม่, ปอดมีพยาธิสภาพใหม่หรือไม่ , ± CXR 3. ลองตั้งเครื่องใหม่ (ควรจะตั้งให้คนไข้ได้ลมทุกครั้งที่ดึงเครื่อง, เครื่องไม่ตี เร็วกว่าที่คนไข้ดึง, มีเวลาได้หายใจออกนาน พอ) 4. แก้ทุกอย่างแล้วค่อยโทษว่าเครื่องไม่ดีหรือคนไข้ agitate (คาเตือน - ก่อนจะ sedate ควรจะแน่ใจว่าคนไข้ไม่ได้หายใจ เร็วด้วยความจาเป็น ( ตามสาเหตุด้านบน ) เพราะถ้าไป sedate ในคนไข้ที่จาเป็นต้องหายใจเร็ว เช่น hypoxemia หรือ metabolic acidosis ที่อยากใช้ respiratory compensation เราจะไปตัด compensation ของเขา แล้ว physio เขา จะรวนหมด โดยเฉพาะเมื่ออยู่กับ Bird ที่เรา monitor อะไรไม่ได้เลย)
- 40. Medicine: Critical Care,40 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Current Weaning Strategy Definition 1. Weaning success: ผู้ป่วยสามารถหยุดเครื่องช่วยหายใจและทอดท่อหลอดลมคอได้ และไม่ต้องมีการช่วย หายใจอย่างน้อย 48 ชั่วโมง หลังการถอดท่อ 2. Weaning failure หมายถึง spontaneous breathing trial (SBT) failure หรือผู้ป่วยต้อง re-intubation และช่วยหายใจ ภายใน 48 ชั่วโมง หลังถอดท่อหลอดลมคอ 3. SBT failure หมายถึงผู้ป่วยไม่สามารถผ่านการทดสอบหายใจด้วยตนเองเป็นเวลา 30-120 นาที 4. Weaning in progress หมายถึง ผู้ป่วย extubation แล้วแต่ยัง MIV เพื่อหย่าเครื่องช่วยหายใจอยู่ Classification of weaning 1. Simple weaning หมายถึง ผู้ป่วยสามารถ extubation สาเร็จในการ wean ครั้งแรก 2. Difficult weaning หมายถึง ผู้ป่วยล้มเหลวในการหย่าเครื่องช่วยหายใจครั้งแรก และต้อง SBT ถึง 3 ครั้ง หรือใช้เวลา 7 วัน นับจาก SBT ครั้งแรกจึง Wean สาเร็จ 3. Prolonged weaning หมายถึง ผู้ป่วยต้อง SBT มากกว่า 3 ครั้ง หรือใช้เวลาเกิน 7 วันจึง wean สาเร็จ ผู้เชี่ยวชาญแบ่งขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจออกเป็น 6 ขั้นตอนคือ 1. Treatment of acute respiratory failure 2. Clinical judgment that weaning may be possible 3. Assessment of the readiness to wean 4. SBT 5. Extubation 6. Possible re-intubation ควร wean ให้เร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้โดย delayed weaning มักพบในขั้นตอนที่ 2 และ 3 ดังกล่าว Assessment of readiness to wean daily screening of readiness to wean เป็นสิ่งสาคัญที่จะลดความล่าช้าของการ Wean พบว่ามีผู้ป่วย 30% ที่ไม่ ผ่านเกณฑ์หย่าเครื่องช่วยหายใจแต่หย่าเครื่องช่วยหายใจได้สาเร็จดังนั้นผู้ป่วยไม่จาเป็นต้องผ่านเกณฑ์ทุกข้อแล้วค่อย wean criteria for assessing readiness of patients for weaning มีดังนี้ 1. Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure 2. Adequate oxygenation (P/F ratio >150-200; requiring PEEP <5-8 cmH2O; FiO2<0.4-0.5; and pH.7.25)
- 41. Medicine: Critical Care,41 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 3. Hemodynamic stability; no active myocardial ischemia; no clinically significant hypotension or use of vasopressor eg. Dopamine or dobutamine in a lower dose < 5µg/kg/min acceptable 4. Capability to initiate an inspiratory effort Weaning predictor เป็น physiologic parameter ที่นามาใช้เป็น objective criteria เพื่อทานายความสาเร็จของการหย่าเครื่องช่วย หายใจ แต่โดยรวมแล้ว sensitivity และ specificity ไม่สูงมาก และไม่ช่วยทาให้มีผู้ได้รับการทดสอบ SBT เพิ่มขึ้น หรือหย่า เครื่องได้ร็วขึ้น จึงไม่มีความจาเป็นต้องใช้ในทางปฏิบัติ SBT เป็นขั้นตอนที่สาคัญที่สุดในการ wean และเป็นตัวทานายที่ดีที่สุดที่จะบอกความสาเร็จของการ extubation พบว่า 85% ของคนที่ SBT สาเร็จจะ extubation สาเร็จด้วย SBT สามารถทาได้หลายวิธี วิธีที่แนะนาในปัจจุบัน คือ T-piece trial และ PSV ซึงให้ผลสาเร็จใกล้เคียงกัน T-piece trial เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุดโดยให้ trial as tolerate แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง ไม่ต้อง แบบค่อย ๆ เพิ่มขึ้นที่ละหน่อย นิยมทา T-piece trial วันละครั้ง ส่วนวิธี PSV ใช้ความดันประมาณ 5-8 cmH2O และมี monitor จากเครื่องได้โดยตรง ปัจจุบัน PSV จึงเป็นวิธีที่ง่ายและได้ผลดีที่สุด แต่ที่สาคัญต้อง monitor ใกล้ชิดระหว่าง SBT mode อื่น ๆ ที่ใช้ในการทา SBT จะไม่กล่าวในที่นี้ Criteria defining failure of SBT Objective: respiratory: PaO2 ≤ 50-60 mmHg on FiO2 ≥0.5 or SaO2 < 90% PaCO2 >50 mmHg or increase > 8 mmHg pH < 7.32 or decrease ≥0.07 units RSBI > 105 CVS: HR>140/min or sustained increase ≥20% SBP > 180 mmHg or increase ≥20% SBP < 90 mmHg Significant cardiac arrhythmias Clinical: change in mental status (somnolence, coma, agitation) Sign of increased work of breathing Worsening discomfort Diaphoresis
- 42. Medicine: Critical Care,42 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Shock ภาวะช็อก Shock หมายถึง สภาวะล้มเหลวของระบบการไหลเวียนของเลือด ทาให้เนื้อเยื่อต่าง ๆ ได้รับเลือดและ ออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ(poor perfusion) โดยที่การทาหน้าที่ของอวัยวะนั้น ๆจะลดลง อาการทางคลินิกเมื่อร่างกายเกิด ภาวะช็อก พบว่าจะแตกต่างกันในแต่ละปัจจัยต่าง ๆ ในขณะที่เกิดขึ้นตอนนั้น ๆ แต่อาการทั่ว ๆ ไป จะพบความดันเลือดลด ต่าลง ชีพจรเต้นเบา แต่จะเร็ว และหายใจถี่เร็วขึ้น ผิวหนังซีด ตัวเย็นโดยเฉพาะส่วนปลายของ แขนขา นอกจากนี้อาจพบ อาการเขียวคล้า และปัสสาวะน้อย CARDIOGENIC SHOCK Cardiogenic shock เกิดเนื่องจากการที่หัวใจ ไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้อย่างเพียงพอ เนื่องจาก ความผิดปกติของหัวใจเอง หรือจากสาเหตุภายนอกได้ดังนี้ สาเหตุจากหัวใจเอง ได้แก่ 1. กล้ามเนื้อหัวใจเช่น MI, cardiomyopathy 2. สาเหตุจากโครงสร้างของหัวใจผิดปกติ เช่น VHD, ผนังระหว่างหัวใจรั่ว 3. arrhythmia สาเหตุภายนอกหัวใจ ได้แก่ 1. cardiac tamponade หรือ constrictive pericarditis 2. ปอดมีพยาธิสภาพทาให้หัวใจปั๊มเลือดออกไปไม่ได้ เช่น PE, emphysema, bronchopneumonia, pulmonary hypertension อย่างรุนแรง 3. ให้น้าหรือเลือดมากเกินไป 4. ภาวะท้าย ๆ ของ hypovolemic shock ,Severe acidosis 5. Β-blocker or CCB overdose Signs and symptoms investigation treatment - Continuing chest pain and dyspnea - Altered mental status - Weak and rapid pulse - Hypotension with narrow pulse pressure (< 30 mmHg) - Cheyne-Stokes respirations - jugular venous distention - EKG - CXR - Cardiac marker - ABG: hypoxemia, metabolic acidosis - echocardiogram การรักษาแบ่งเป็น1.การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ(เช่น ให้ ยา antiarrhythmic ในรายที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ,ให้ diuretic ในราย fluid/blood overload, ผ่าตัดแก้ไข cardiac tamponade, ให้ยา coronary vasodilator ใน MI) และ2.การรักษาตามอาการ(ให้ออกซิเจน และถ้าจาเป็น อาจต้องช่วยหายใจ ให้ยากระตุ้นการทางานของหัวใจ, การให้ ยาที่มีฤทธิ์ vasoconstrictor หรือใช้ยาขยายหลอดเลือด)
- 43. Medicine: Critical Care,43 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Septic Shock Septic shock เกิดเนื่องจากร่างกายมีการติดเชื้ออย่างรุนแรงในกระแสเลือด (septicemia) โดยเฉพาะการติดเชื้อแบคทีเรียแก รมลบ อย่าง E.coli , Klebsiella pneumoniae (ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะเป็น septic shock จากแบคทีเรียกรัมลบ ได้แก่ ผู้ป่วยโรค ตับแข็ง, เบาหวาน, มะเร็ง และผู้ป่วยที่คาสายปัสสาวะไว้นาน ๆ เป็นต้น) อาการและอาการแสดงของ septic shock ใน ระยะแรกจะต่างจากช็อกอย่างอื่น คือ ในระยะแรกผู้ป่วยจะมีผิวหนังอุ่น สีชมพู จากผล vasodilatation ,conscious และ urine output จะดี เนื่องจาก cardiac output เพิ่ม ต่อมาระยะหลังอาการจะเหมือนช็อกอย่างอื่น Systemic inflammatory response ( SIRS ) : จะประกอบด้วยกลุ่มอาการทางคลินิกอย่างน้อย 2 ข้อ จาก 4 ข้อ 1. Body temperature > 38 C or < 36 C 2. Pulse rate > 90/ min 3. Respiratory rate > 20 / min or PaO2 < 32 mmHg 4. WBC > 12000 or < 4000 or band form > 10% vasopressors 1.SBP 70-100 mmHg without signs or symptoms of shock -Dobutamine 2-20 µg/kg/min, If BW 50 kg -> start (1:1) IV drip 6 µd/min 2.SBP 70-100 mmHg with signs or symptoms of shock -Dopamine 2-20 µg/kg/min, If BW 50 kg -> start (1:1) IV drip 6 µd/min 3.SBP < 70 mmHg, signs or symptoms of shock -Norepinephrine 0.5-30 µg/min, Start NE (4:250) IV drip 7.5 µd/min -Isotonic fluid -Blood transfusion -Cause-specific intervention -Oxygen/intubation (with PEEP) -Nitroglycerin/ISDN SL -Furosemide IV 0.5-1 mg/kg -Morphine IV 2-4 mg พิจารณาSBP -if SBP < 100 : NTG -if SBP 70 -100,sign /symptom of shock : Dopamine -if SBP > 100, no shock : Dobutamine พิจารณา Blood pressure Shock, hypoperfusion, CHF, acute pulmonary edema, Most likely problem? Acute pul. edema Volume problem Pump problem Rate problem bradycardia tachycardia ดูหัวข้อ brady/tachyarrhythmia SBP > 100 mmHg Nitroglycerin 10- 20 µg/min IV SBP < 100 Consider vasopressors
- 44. Medicine: Critical Care,44 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Sepsis : ภาวะของ SIRS ที่จากัดในกลุ่มที่มีการติเชื้อเป็นสาเหตุ Severe sepsis : SIRS + Organ dysfunction Septic shock : Severe sepsis + Hypoperfusion Treatment : 1. การกาจัดเชื้อและแหล่งติดเชื้อรวมทั้งหาสาเหตุของการติดเชื้อ 2. ให้ยาปฏิชีวนะ 3. ให้ intensive life support : Goal of therapy 1.) Mean arterial pressure > 65 mmHg (โดยการให้สารน้า +/- inotropes or vasopressors) 2.) CVP 8-12 cmH2O ( 12 – 15 cmH2O in increased intrathoracic pressure ) 3.) Urine output > 0.5 ml /kg/hr 4.) ScvO2 > 70% ( ถ้าทาการตรวจได้ ) 4. พยายาม neutralize toxin และ ปรับ host inflammatory response 5. รักษาภาวะสมดุลของกรดด่างในร่างกาย โดยมากผู้ป่วยจะเกิดภาวะ metabolic acidosis อาจจาเป็นต้องแก้ไขโดยให้ Sodium bicarbonate แผนภาพแสดงแนวทางการรักษาภาวะ Septic shock 6. ให้ steroid ขนาดสูง (ยัง controversy)
- 45. Medicine: Critical Care,45 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ตารางการแสดง Fluid challenge test Fluid challenge change according to CVP and PCWP CVP (cmH2O) PCWP Fluid therapy < 8 < 10 200 ml in 10 min 8 - 12 10 – 14 100 ml in 10 min > 12 > 14 50 ml in 10 min Titration of fluid in fluid challenge test CVP ( cmH2O ) PCWP Fluid therapy หลังให้สารน้า เพิ่มขึ้น > 5 เพิ่มขึ้น > 7 หยุดให้สารน้าให้ vasoactive drug เพิ่มขึ้น < 2 เพิ่มขึ้น < 3 ให้สารน้าต่อไป เพิ่มขึ้นระหว่าง2-5 เพิ่มขึ้นระหว่าง3-7 รอ 10 นาที หลังจากรอ 10 นาที ยังคงเพิ่มขึ้น > 2 ยังคงเพิ่มขึ้น > 3 หยุดให้สารน้า ให้ vasoactive drug เพิ่มขึ้น < 2 เพิ่มขึ้น < 3 ให้สารน้าต่อไป การให้ Vasoactive drug/inotrope ดูจาก common drug ข้างต้น Hemorrhagic- Hypovolemic shock ช๊อกที่พบบ่อยที่สุด คือ ภาวะช็อกจากปริมาตรของเลือดลดลง (Hypovolemic shock) สามารถเกิดขึ้นได้หากมีการ สูญเสียเลือดมากกว่าร้อยละ 30 ของร่างกายในระยะเวลาที่รวดเร็ว สาเหตุที่เกิดขึ้น ได้แก่ การสูญเสียเลือดหรือตกเลือดอย่าง รวดเร็วและรุนแรง เช่น เลือดออกจากบาดแผล, ตกเลือดหลังคลอด, แท้งบุตร, อาเจียน หรือถ่ายเป็นเลือด ไข้เลือดออก การ เสียน้า เช่น ท้องเดินรุนแรง, อหิวาต์ , อาเจียนรุนแรง, เบาหวาน, เบาจืด, บาดแผลไฟไหม้ หรือน้าร้อนลวก ซึ่งไม่ว่าจะเป็นการ เสียเลือดออกไปภายนอกร่างกาย (external blood loss) หรือตกเลือดภายใน (internal blood loss) หรือเกิดการสูญเสียสาร น้า (fluid loss) เนื่องจากแผลไฟไหม้ หรือท้องร่วงอย่างรุนแรงหรืออาเจียนมาก ๆ เป็นต้น สามารถทาให้เกิดช็อกเหตุปริมาตร เลือดน้อยได้ สาเหตุอาจเกิดจาก 1. Acute hemorrhage เกิดจากมีการบาดเจ็บเสียเลือดออกจากระบบไหลเวียนโลหิต 2. Water and electrolyte loss จากท้องเสียหรืออาเจียนรุนแรง หรือจาก third space loss เช่น edema, cellulitis 3. Burn ทาให้เสียน้า เกลือแร่ และ plasma
- 46. Medicine: Critical Care,46 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hemorrhagic shock ลักษณะของผู้ป่วยที่เป็น hemorrhage shock ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการเสียเลือด โดย American College of Surgeons Committee on Trauma ได้จาแนก hemorrhage shock ออกเป็น 4 class (ตารางที่ 3) ดังนี้ Class I Class II Class III Class IV Blood loss (%BV) < 15% 15-30% 30-40% > 40% Pulse rate < 100 < 120 < 140 > 140 Blood pressure ↔ ↔ ↓ ↓ Pulse pressure ↔/↑ ↓ ↓ ↓ Cap. Refill -ve +ve +ve +ve Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35 Urine output (ml/hr) >30 20-30 5-15 Negligible CNS-mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious & confused Confused – lethargic Fluid replacement Crystalloid ในอัตราส่วน 3 : 1 กับ ปริมาณเลือดที่เสียไป Crystalloid + blood Crystalloid + blood การรักษา 1. การรักษาเฉพาะโรค (Specific treatment) - ให้สารน้าและ electrolyte ชดเชยตามชนิดที่เสียไป ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20% ของ blood volume ควรให้เลือดทดแทน - รักษาสาเหตุของ shock เช่น ผ่าตัดห้ามเลือด, ทาแผล burn, รักษาท้องเสีย 2. การรักษาตามอาการและประคับประคอง - maintenance of oxygenation & ventilation โดยให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอ อาจจาเป็นต้องใส่ท่อ endotracheal tube และใช้เครื่องช่วยหายใจ - maintenance of acid – base balance ในผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic acidosis แก้ไขโดยให้ Sodium bicarbonate - ยาพวก vasopressor ไม่ควรให้ใน hypovolemic shock เพราะจะทาให้หลอดเลือดตีบมากขึ้น ทาให้เนื้อเยื่อขาดเลือดและ ออกซิเจนมากขึ้น แต่อาจใช้ในบางราย เช่น ผู้ป่วยฉุกเฉินที่มีความดันเลือดต่ามาก ๆ และเราต้องการเพิ่มความดันเพื่อให้เลือด ไปเลี้ยงอวัยวะสาคัญเพียงพอ ในช่วงที่ผู้ป่วยยังได้รับ volume replacement ไม่พอเพียง และในรายที่หลังให้ volume replacement เพียงพอแล้วแต่ความดันเลือดยังไม่ปกติ ยาที่นิยมคือ Dopamine 0.5 – 20 µg/kg/min โดยขนาด 0.5 – 3 µg/kg/min จะกระตุ้น dopamine receptor เพิ่มเลือดไปเลี้ยงไตและทาให้มีปัสสาวะออกมากขึ้น
- 47. Medicine: Critical Care,47 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ขนาด 1 – 10 µg/kg/min จะทาให้หัวใจบีบตัวเร็วและแรงขึ้น เพิ่ม cardiac output และเพิ่มเลือดไปเลี้ยงไต ถ้าขนาดมากกว่า 10 – 15 µg/kg/min จะทาให้หลอดเลือดทั่วไปตีบตัว Restrictive shock ภาวะช็อกจากระบบต่อมไร้ท่อ (Endocrinic shock) เกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่สามารถผลิต cortisol ออกมาในปริมาณ มากพอกับความต้องการ ในภาวะเครียด เช่น การผ่าตัด การติดเชื้อ หรือได้รับอุบัติเหตุ จะทาให้มีการหลั่ง cortisol มากขึ้น ถ้าร่างกายไม่สามารถหลั่ง cortisol ได้ปริมาณมากพอผู้ป่วยจะเกิดอาการ acute adrenal crisis สาเหตุที่ผู้ป่วยหลั่ง cortisol ไม่พอได้แก่ 1. ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย corticosteroid มานาน ทาให้ระบบการหลั่ง cortisol ถูกกด (เช่น ได้ prednisolone 7.5 mg/D > 3 wk หรือ 20 – 30 mg/D > 1wk ภายในเวลา 1 ปีที่ผ่านมาหรือ corticosteroid ตัวอื่นที่เทียบเท่า) 2. ผู้ป่วยที่เป็น primary adrenal insufficiency เกิดจากการทาลายของต่อมหมวกไต 3. ผู้ป่วยที่เป็น secondary adrenal insufficiency ซึ่งอาจเกิดจาก hypothalamus หรือ pituitary gland โดนทาลาย 4. ผู้ป่วยที่เป็น Cushing’s disease หรือ Cushing’s syndrome อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมีความดันเลือดต่าจนถึงช็อกโดยไม่สัมพันธ์กับประวัติการเสียเลือด/ของเหลว ประวัติเกี่ยวกับการติดเชื้อ อาจหมดสติ มือเท้าเย็นซีด หลอดเลือดตีบตันทั่วไป มีอาการของระบบทางเดินอาหาร อาเจียน ท้องเสีย และอุณหภูมิกายลดต่าร่วมด้วย และอาการเหล่านี้ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้าหรือยาตีบหลอดเลือด การรักษา 1. การรักษาเฉพาะโรค ให้ hydrocortisone 100 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดา ตามด้วย 300 มก. ในเวลา 24 ชั่วโมงหยดเข้า หลอดเลือดดาในอัตราเร็ว 10 มก./ชั่วโมง ถ้าอาการดีขึ้นวันต่อมาเปลี่ยนเป็น cortisone acetate 1 – 2 มก./กก. หรือยาอื่นใน ขนาดเทียบเท่า ฉีดเข้ากล้ามเนื้อวันละ 2 ครั้ง และค่อย ๆ ลดลงวันละ 20% จนถึงระดับที่เคยได้รับ 2. การรักษาตามอาการและประคับประคอง - ดูแลเรื่องการหายใจโดยให้ออกซิเจน ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พออาจจาเป็นต้องช่วยหายใจ - ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา
- 48. Medicine: Critical Care,48 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ถ้าน้าตาลต่า ให้ glucose ทางหลอดเลือดดา - ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ยาเพิ่มความดันเลือด เช่น dopamine หรือ dobutamine หยอดเข้าหลอดเลือดดา Anaphylactic shock ภาวะช็อกจากการแพ้ (Hypersensitivity shock หรือ Anaphylactic shock) เกิดเนื่องจากอาการแพ้ (anaphylaxis) เช่น แพ้ยา เช่น penicillin แพ้เซรุ่มต่าง ๆ แพ้พิษงู, พิษของผึ้งหรือแมลงอื่น ๆ โปรตีนต่าง ๆ เกสรดอกไม้ หรืออาหาร และการ ให้เลือดผิดกลุ่ม Clinical manifestation Case ที่มี anaphylaxis ร่วมกับ BP drop โดย Criteria Dx anaphylaxis ได้แก่ (ข้อใดก็ได้) 1.ลมพิษ+ความดันต่า 2.ลมพิษ+หายใจ มี wheeze 3.เคยแพ้ + ความดันต่า 4. มี 2 ข้อจาก 4 ข้อดังนี้1.ผื่นลมพิษ 2.หายใจ wheeze 3.ท้องเสีย/คลื่นไส้ 4.ความดันต่า อาการและอาการแสดงมักเกิดขึ้นทันทีหลังได้รับยาหรือสารดังกล่าว แต่อาจช้าได้ถึง 2 – 20 นาที Management ถ้า BP drop ให้นอนหัวต่า ให้ออกซิเจน(+/- ET tube) IV fluid และให้ยาดังต่อไปนี้ ในเด็ก •ABC •Adrenaline(1:1000) 0.01 ml/kg IM maxเด็ก0.3mg ซ้าได้ q10-15min เป็น drug of choice ในช่วงแรก •CPM 0.25 mg/kg IV ,RND 1mg/kg IV •Dexa 0.1-0.25 mg/kg/dose IV อาการดีเปลี่ยนเป็น pred 0.5- 2 mg/kg/d ต่อไปอีก 2-3 วัน •ถ้าผู้ป่วยยังมี wheeze ให้ NB ventolin 0.03ml/kg +NSS3cc ในผู้ใหญ่ •ABC •Adrenaline 0.3-0.5 ml SC. or IM •CPM 1 amp IV q 6 hr , RND 1 amp IV q 8-12 hr •Dexa 4 mg q 6 hr IV อาการดีเปลี่ยนเป็น pred (5) 2x3 pc ต่อไปอีก 2-3 วัน •ถ้าผู้ป่วยยังคงมี bronchospasm ให้ ventolin (1:3) NB Neurogenic shock Neurogenic shock จัดอยู่ใน distributive shock เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากการเสียสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติ ที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดดาและหลอดเลือดแดงขึ้นอย่าง
- 49. Medicine: Critical Care,49 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ทันทีทันใด เป็นผลทาให้ความดันเลือดต่าซึ่งส่งผลให้เกิดorgan dysfunction และการเสียชีวิตขึ้นได้ (แยกจาก spinal shock ตรงที่ spinal shock มักไม่กระทบกับระบบ circulatory โดยรวม โดยมีสาเหตุได้ดังนี้ 1. สาเหตุจากจิตใจ เช่น ความเจ็บปวดหรือความกลัว, ความตกใจ เช่น เห็นเลือด, ได้ข่าวร้าย 2. สาเหตุอื่น ๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรั้ง เช่น acute gastric dilatation, spinal cord injury, high spinal/epidural anesthesia, brain injury Clinical manifestation อาการเละอาการแสดงที่พบบ่อยคือ อาการเป็นลม ซึ่งเกิดจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ ผู้ป่วยจะมีมือเท้าอุ่น และผิวหนังแดง จากผลของหลอดเลือดขยายตัว ซึ่งต่างจากช็อกจากสาเหตุอื่น ความดันโลหิตอาจจะต่าและชีพจรเต้นช้า Management 1. การรักษาเฉพาะโรค กาจัดสาเหตุถ้าทาได้ เช่น ใส่ NG tube ในรายที่มี acute gastric dilatation หยุดดึงรั้งอวัยวะภายใน หยุดการทาหัตถการที่ทาให้ผู้ป่วยเจ็บปวดหรือกลัว 2. การรักษาตามอาการและประคับประคอง การรักษาเบื้องต้นคือการให้สารน้า( พึงระวังภาวะ hemorrhagic shock ซึ่งอาจพบได้หลัง trauma เช่นกัน)โดยเฉพาะ ผู้ป่วยที่ช็อกจาก high spinal/epidural anesthesia หรือ spinal cord injury ควรให้สารน้าให้เพียงพอ และให้ยา vasopressor (ephedrine, norepinephrine) หรือ Dopamine (Intropin) ช่วย <ถ้าหัวใจเต้นช้ามาก อาจจาเป็นต้องให้ atropine> ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน ถ้าจาเป็นอาจต้องช่วยหายใจ ในผป.ที่เป็นลมควรให้นอนราบในที่อากาศถ่ายเทสะดวก ยกขาสูง ขยายเครื่องรัดร่างกาย ให้ดมแอมโมเนีย ใช้ผ้าเย็นเช็ด
- 50. Medicine: Cardiology, 50 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com CARDIO Approach to chest pain อาการเจ็บหน้าอกเกิดจากหลาย organ system ดังนี้ Chest pain cardiac pulmonary GI musculoskeletal coronary non-coronary -pneumothorax -GERD - chronic stable -aortic dissection -PU / dyspepsia angina -myocarditis - ruptured esophagus - ACS -pericarditis ณ ที่นี้จะขอกล่าวถึง coronary disease Acute coronary disease Stable angina มีลักษณะที่ typical 3 ข้อ ได้แก่ 1.ลักษณะของอาการซึ่งเข้าได้ ได้แก่ แน่นบริเวณกลางหน้าอก คล้ายมีของหนักทับ อาจร้าวไปที่กรามหรือแขนซ้าย ,2.อาการถูกกระตุ้นด้วยการออกแรงหรือมี emotional stress 3.ดีขึ้นเมื่อพักหรืออมยาใต้ลิ้น(มักดีขึ้นใน 10 min) unstable angina : ischemia, but no myocardial infarction Acute coronary syndrome แบ่งเป็น NSTEMI : subendocardial infarction (ACS) Acute myocardial infarction STEMI : transmural infarction -pneumothorax -pulmonary embolism -pneumonia
- 51. Medicine: Cardiology, 51 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com condition characteristic location duration Unstable angina เจ็บแน่นหน้าอก อึดอัด เหมือนมี อะไรมาทับ เกิดขณะพัก Retrosternal, often radiation to or isolated neck, jaw, shoulders, arms frequently on left มักนาน 20-30 min Acute MI เหมือนข้างต้นแต่รุนแรงกว่า Same ≥ 30 mins **ระวังผู้ป่วยที่เป็น DM, geriatricและ female อาจไม่ได้มาด้วย chest pain แต่มา present ด้วย acute heart failure Management : ACS 1. History and physical examination (อย่าลืมซักประวัติ C/I of fibrinolytic drug) 2. EKG 12 leads - Unstable angina หรือ NSTEMI : ST depress at least 0.5 mm or dynamic T wave inversion ขณะที่มีchest pain หรืออาจไม่ เปลี่ยนแปลงได้ (ทั้งสองภาวะรักษาไปในทางเดียวกัน) - STEMI : ST elevation at least 1 mm in lead that present in the same wall at least 2 leads or New LBBB (ในผู้ป่วยที่มา present ด้วย chest pain ถ้าไม่มีEKGเดิมเทียบ ให้ถือว่าเป็น new LBBB เอาไว้ก่อน) *อย่าลืมทาlead V3R V4R(ติดlead V3 และ V4 ไว้ข้างขวา)เพื่อดูRV infarction (ฝากไว้ให้ช่วยดูใน STEMI ว่า QRS ไม่กว้าง, ใน lead เดียวกัน ควรมี QRS หน้าตา เดียวกัน และดู reciprocal change ถ้ามีก็ช่วยให้มั่นใจขึ้น) 3. Cardiac enzymes : ที่ ER จะไม่ดู cardiac enzyme เนื่องจากใน 4-6 ชม.แรก sensitivityต่า 4. Initial management “ M O N A” ระยะแรกรักษาเหมือนกันทั้ง STEMI, NSTEMI และ UA -Oxygen therapy : จาเป็นต้องให้ใน 6 ชม.แรก keep oxygen sat ≥ 90 % -Aspirin : 160 – 325 mg เคี้ยว (ถ้ากินไม่ได้ให้ 300 mg rectal supp.) - ISDN (5) 1 tab sublingual prn for chest pain ช่วยลด pain แต่ไม่ลด mortality rate (ยามีผลลดBP ห้ามให้ใน ผู้ป่วย BP drop โดยเฉพาะที่มี RV infarction ร่วมด้วย) ) ให้ผู้ป่วยอมได้มากที่สุด 3 ครั้ง หากยังไม่หายอาจพิจารณา ให้ NTG IV drip หากไม่มีข้อห้าม - systolic BP < 90 mmHg หรือต่าลงกว่าของเดิมเกิน 30 mmHg, HR < 50 หรือ > 100 bpm, หรือสงสัย RV infarction -Morphine :2-4 mg IV dilute repeat q 5-15 min. ให้ในกรณีที่ใช้ NTG แล้วไม่ทุเลา ไม่ควรใช้ในกรณีที่สงสัย RV infarction 5. Specific treatment แยกตาม UA, NSTEMI และ STEMI จะกล่าวต่อไป V7 - posterior axillary line V8 - tip of scapula V9 - paraspinal border ทั้งสามติดในระดับ 5th Lt.ICS
- 52. Medicine: Cardiology, 52 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com EKG in ACS : STEMI การอ่าน EKG STEMI in clinical practice คือ Pitfall ที่ 1 ใน Pericarditis ST elevate ได้แต่จะยกแบบ Diffuseและยกใน wall เดียวกัน มีหน้าตาต่างกันได้และไม่มี reciprocal Pitfall ที่ 2 การจะอ่าน ST ยกหรือไม่นั้น ต้องอยู่บนฐานของ Narrow QRS complex เพราะถ้า Wide QRS จะอ่านได้ ยาก หรืออ่านไม่ได้ เช่น LBBB จะมี wide QRS ST ยกได้ โดยไม่ใช่ STEMI Pitfall ที่ 3 กรณีที่เกิด prinzmetal angina ST จะยกได้ แต่เป็นการยกที่ไม่ใช่ของจริง พวกนี้อาจมาด้วย Chest painซึงมัก เป็นตอนอากาศเย็นๆ เพราะจะกระตุ้นให้เกิด vasospasm ของ coronary artery ได้ หลังจากอมยาใต้ลิ้นแล้ว อาการจะดีขึ้น พอทา EKG หลังจากอาการดีขึ้นแล้วจะพบว่า ST elevation หายไป ตรวจสอบให้สิ่งสายพาน ST ที่ยกจะหายไปได้โดยไม่ต้อง ทาอะไรเลย Pitfall ที่ 4 กรณีที่เป็น Early repolarization ST จะยกได้ แต่ยกแบบท้องช้าง pattern คือ มี notch แล้วยกแบบ downslope จะพบได้สูงสุดใน mid precordial ( V 3 – 4) แต่ยก สูงไม่เกิน 3 ช่อง พวกนี้จับวิ่งสายพานแล้วจะหายหมดเลย Pitfall ที่ 5 กรณี ST ยกเฉพาะที่ V 5 -6 แล้วเรามอง Anterior MI แต่ทา Echo แล้ว พบว่า Anterior ปกติ ให้ลองกลับ EKG จะกลายเป็น Posterior MI ได้ Pitfall ที่ 6 ST ยก และ QRS กว้าง เป็น Hyper K เช่น on ยา ACEI และไตไม่ดี Pitfall ที่ 7 Bugada จะพบ RBBB ST Elevate ใน V 1 – 3 ได้
- 53. Medicine: Cardiology, 53 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pitfall ที่ 8 ST ยก โดยมี QRS กว้าง และเล็ก ให้คิดถึง AF with WPW พวกนี้defib ก่อน แล้วจะทาให้ rate ช้าลง แล้วจึงจะ เห็น delta ได้ชัดเจน (เพราะเป็น WPW rate จะเร็ว) Pitfall ที่ 9 ST elevation ที่เป็นอยู่เดิม คือเทียบกับ EKG ของเดิม แล้วไม่เปลี่ยนแปลง อาจเกิดจาก aneurysm ของผู้ป่วยอยู่ เดิมได้ STEMI specific treatment : keep door to needle time < 30 mins and door to balloon time < 120 mins STEMI onset < 3 hrs 3-12 hrs >12 hrs Fibrinolytic(efficacyเท่ากับทาPCI) Cardiogenic shock or ongoing chest pain Streptokinase 1.5 mu IV drip in 1 hr No (หรือ rt-PA,tenecteplase ตามที่รพ.มี) Yes ขณะให้เผ้าระวัง hypotension, bleeding C/I ของการให้ fibrinolytic drug Absolute C/I Relative C/I 1.hx of ICH 2.hx of brain tumor or AVM 3.hx of ischemic stroke in 3 months 4.สงสัย aortic dissection 5.bleeding tendency 6.hx of head trauma in 3 months 1.hypertension (SBP≥180,DBP≥110) 2.prolonged CPR 3.hx of internal bleeding in 2-4 wk 4.pregnancy 5.cogulopathy 6.previous Streptokinase use ให้ LMWH 8 days or until D/C - Fondaparinoux 2.5 mg SC OD - Enoxaparin 0.6 ml SC BID (ปรับdoseตาม age และ CrCl) PCI
- 54. Medicine: Cardiology, 54 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com LMWH dose 6. Adjunctive therapy : “S A A B” ให้เหมือนกันทั้ง STEMI, NSTEMI และ UA - statin : simvastatin (20) 1 tab OD keep LDL-c < 100 mg/dl - antiplatelets : ASA (300) 1 tab OD then 75-162 mg OD lifelong Clopidrodrel (300,75 mg.) 300 mg. stat then 75 mg. OD 1 year ไม่ว่าจะเป็น Bare metal or DES ถ้าให้ thrombolytic ให้นาน อย่างน้อย 14 วัน หรือ 1 ปีถ้าเป็นไปได้ UA/NSTEMI ( ไม่ได้ทา PCI) ให้นาน อย่างน้อย 1 เดือน หรือ 1 ปีถ้าเป็นไปได้ or Ticargrelor (90mg) 180 stat then 90mg bid or Prasugrel (10,60 mg) 60 mg. stat then 10 mg. od (ใช้เฉพาะ case ที่จะทา CAG/PCI) - ACEI : enalapril (5) 1 tab BID - Beta blokers : ให้ได้ทุกตัวในไทย (ห้ามให้ใน CHF, bradycardia, hypotension ) age standard dose Severe renal impairment (CrCl < 30 ) <75 Enoxa. 0.3ml IV bolus + 0.6ml SC then 0.6ml SC BID Fondaparinux 2.5 mg sc od 0.3ml IV bolus + 0.6 ml SC then 0.6ml SC OD Avoid Fondaparinux ≥ 75 EoxaparinNo bolus dose. ให้ 0.4ml SC BID Fondaparinux 2.5 mg. sc od No bolus dose. ให้ 0.6 SC OD Avoid Fondaparinux ลด recurrence ลด mortality ลด recurrence
- 55. Medicine: Cardiology, 55 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com NSTEMI and Unstable angina clopidogrel 300 mg (4 tab) stat then 75 mg/day, LMWH : ให้ 3-8 days CAG +/- PCI : พิจารณาทาภายใน 12-24 ชม.เฉพาะกลุ่ม high risk - Recurrent angina/ischemia at rest or low level activities - Troponin-T positive ทั้งๆที่ได้ intensive medical treatment - LVEF < 40% - Refractory angina/ischemia - Hemodynamic instability - Previous PCI within 6 months - Sustain VT - Previous CABG - New ST depression - ผล Exercise stress test เป็น high risk - New congestive heart failure - High TIMI risk score (TIMI risk score ≥ 3 ช้อ) - New/ worsing mitral regurgitation Acute pulmonary embolism (APE) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงในปอดชนิดเฉียบพลัน เป็นภาวะฉุกเฉินที่ให้การวินิจฉัยได้ยาก เนื่องจากมี อาการและอาการแสดงไม่จาเพาะ จาเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างรีบด่วน เพราะมีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย ภาวะนี้มีผลต่อทั้งระบบไหลเวียนเลือดและระบบการหายใจ ผลต่อระบบ ไหลเวียนเลือดมักเกิดขึ้นเมื่อ มีการอุดตันของ pulmonary arterial bed มากกว่าร้อยละ 30-50 เพิ่ม pulmonary vascular resistance TIMI risk score 1. Age > 65 yrs. 2. CAD risk factor ≥ 3 ข้อ (HT or on HT drug , DM , HDL < 40 ,Fx Hx of premature CAD – male less than 55 female less than 65 , smoking <ไม่รวม age>) 3. Prior CAG พบมี coronary a. stenosis ≥ 50 % 4. ASA use in last 7 days 5. chest pain > 2 times in last 24 hr 6. ST deviation ≥ 0.5 mm 7.elevated cardiac enzyme
- 56. Medicine: Cardiology, 56 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เพิ่ม pul.arterial pressure เพิ่ม RV afterload RV dilate + dysfunction RV failure Cardiogenic shock ผลต่อระบบหายใจ Hypoxemia V/Q mismatch mixed venous oxygen ต่า +/- pul. Infarction Clinical presentation ผู้ป่วย APE จะมาด้วยอาการและอาการแสดงได้หลากหลาย ตั้งแต่ไม่มีอาการจนถึงเสียชีวิต อาการที่พบบ่อยได้แก่ เหนื่อยหอบ เจ็บหน้าอก ไอเป็นเลือด หน้ามืด หมดสติ ความดันโลหิตต่า Initial evaluation เนื่องจากเป็นกลุ่มอาการที่ไม่จาเพาะจึงมีการจัดทาแนวทางการประเมินเบื้องต้น เพื่อเป็นแนวทางในการ management อย่างรวดเร็ว โดยเราต้องประเมิน 2 ประเด็นหลักคือ Pretest probability และ Severity a. การประเมิน Pretest probability ที่ยอมรับกันคือ Wells score และ revised Geneva score b. การประเมิน Severity ของ APE แบ่งตามลักษณะทาง clinic ดังนี้ I. High-risk PE/ Massive PE(MPE) (short-term mortality.15%). คือ ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่าหรือช็อกที่มีสาเหตุจาก APE จาเป็นต้อง ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างรีบด่วน II. Non-high-risk PE แบ่งเป็น a. Intermediate-risk PE (short-term mortality.3-15%). คือผู้ป่วยที่มี ลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ของ RV dysfn
- 57. Medicine: Cardiology, 57 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com หรือ myocardial injury แต่ไม่มี hypotension or shock b. Low-risk PE (short-term mortality.<1%). คือผู้ป่วยที่ไม่มีลักษณะ ของ RV dysfn หรือ myocardial injury Diagnostic management algorithm
- 58. Medicine: Cardiology, 58 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Investigation Investigation Finding comment CXR Westermark’s sign (focal oligemia) Hampton hump (Low sen/spec) มีประโยชน์ช่วยแยกโรคอื่นและแปลผล ร่วมกับ V/Q scan d-Dimer +เมื่อ > 500 ng/ml Sen >95% low spec Troponin –T/I แยก MI ,severity of PE EKG Sinus tac, T-wave inv,S1Q3T3 ,RBBB,RAD Non-specific Compression U/S and CTV of leg DVT Sen>90% , Spec= 95% V/Q scan 1 Normal/low probability นึกถึง APE น้อย 2 Intermidiate prob. 3 High prob ต้องแปลผลร่วมกับ clinical probability score CT chest Positive or Negative APE -ต้องแปลผลร่วมกับ clinical probability score -MDCT ดีกว่า SDCT Pulmonary angiography เป็น gold standard ในการวินิจฉัย APE แต่ invasive และ มี complication มาก จึงมักใช้ MDCT chest มากกว่า Ecocardiography เป็นประโยชน์มากในผู้ป่วย high-risk PE จะช่วยแยกภาวะอื่น เช่น cardiogenic shock,aortic dissection เป็นต้น หากไม่พบ RV overload /Dysfn ไม่น่าจะช็อกจาก APE
- 59. Medicine: Cardiology, 59 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อย่าลืม !!!! -CAB ก่อนเสมอ -O2therapy - IV access - consult specialist - Refer ถ้าอยู่ รพช Treatment -CT angiography of chest or pul.angiography to confirm diagnosis -Continuous therapy No UHF or LMWH or fondaparinux Yes - UHF( keep aPTT ratio 2-3) - IV fluid resuscitation - Inotropic drug immediate echocardiography High RV pressure with shock/hypotension High RV pressure with stabilized BP - Thrombolytic if no C/I - Refer for pul.thrombectomy if C/I CT angiography of chest or pul.angiography to confirm diagnosis Suspected APE Hypotension/shock ? Hypotension/shock Continuous therapy - Consult specialist - หาสาเหตุของ thrombosis - bridging ด้วย warfarin keep INR 2-3 จนกว่าจะแก้เ cause of thrombosis ได้ - ส่งปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญพิจารณา IVC filter หากมีข้อห้าม ต่อ warfarin หรือมี recurrent thrombosis
- 60. Medicine: Cardiology, 60 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute aortic dissection Acute aortic dissection แบ่งเป็น 1. Proximal type (Sanford type A) คือมี dissection ที่ ascending aorta 2. Distal type (Sanford type B) คือมี dissection ที่ descending aorta History Symptom and sign Investigation Predisposing factor Proximal type : ผู้ป่วยอายุน้อยหรือวัย กลางคน มี medial degenerative disease Marfan syn,Ehlers-danlos syn. CNT dis Distal type : HT ,atherosclerosis Other : S/P aortic Sx , chest trauma Proximal type : severe sharp- shooting chest pain , Distal type : severe back pain esp.interscapular area Signs : ขึ้นอยู่กับบริเวณที่เกิด dissection อาจทาให้เกิด hypovolemic shock, Ao Obs.,Ao.regur, cardiac temponade , coronary a. dissection , stroke , paraplegia(dissect. Intercostal a.) anuria Bowel ischemia CXR : enlarge aortic knob,mediastinum calcified double contour of aorta Lt.pleural effusion CT/MRI chest : true and false aortic lumen TEE : septum,false lumen thickening aortic wall, Ao. Regur, compression of lt.atrium, pleural/pericardial effusion
- 61. Medicine: Cardiology, 61 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Managements C-A-B ตาม ACLS IV access, foley’cath, lab pre-op IV B-blocker , vasodilator ( keep SBP 100-120 mmHg , HR 50-60 bpms) o SNP 0.25-10 mcg/kg/min o NTG 5-100 mcg/min ปรับ 5 mg/hr q 15 min o Nicardipine 5-15 mg/hr ปรับ 5 mg/hr q 15 min o Labetalol initial 20 mg iv over 2 min q 10 min then 40-80 mg iv q 10 min or 1-2 mg /min continuous iv infusion ข้อบ่งชี้การผ่าตัด - Proximal type เป็น emergency condition ต้อง consult CVT ผ่าตัดรีบด่วน - Distal type surgery vs medication ให้ผลใกล้เคียงกัน ต้อง consult CVT พิจารนาก่อน Acute Heart failure History Physical exam Investigation dyspnea (~NYHA class 2-4) leg edema, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea อย่าลิมซักเพิ่มเพื่อหา cause of HF (มีรายละเอียดกรอบข้างล่างต่อไป) Pitting edema, increase JVP, hepatomegaly, lung : fine crepitation, displacement of PMI, S3 gallop at apex PE for cause of HF -pulse irregular? - heart sound : distant? Murmur? Lab : CBC, BUN, Cr, electrolyte CXR : cardiomegaly, pulmonary edema, pleural effusion EKG: ใช้ในการหาcause ของ HF BNP และ NT-pro BNP ใช้แยกกับ pneumonia โดยใน HF BNP>400, NP-pro BNP >2000 Cause of Heart failure and approach
- 62. Medicine: Cardiology, 62 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. Endocardium : ได้แก่ Vulvular heart disease ฟังheart มี murmur CXR และ EKG พบ enlargement ในบางchamber - noninfection - infection : infective endocardits, rheumatic carditis จะมีไข้และพบsymptoms and signs ต่างๆของโรค 2. Myocardium : ได้แก่ MI มาด้วย chest pain, EKG อาจมี ST elevation or depression, increase cardiac marker 3. Pericardium : ได้แก่ Pericarditis / Cardiac temponade อาจมีchest painฟัง heartมีdistance heart sound EKGมี electrical alternant 4. Arrythmia : ได้แก่ AF, atrial flutter, SVT, PVC, complete heart block พบความผิดปกติของ pulse และ EKG Risk factor of heart failure เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็น acute decompensated heart failure จึงควรหา Risk factor - Hypertension - Infection - Poor drug compliance - Myocardial infarction - Salt diet - AF with RVR - Thyrotoxicosis - Anemia - Others เช่น pulmonary embolism, aortic dissection **Heart failure เป็นแค่ condition ไม่ใช่ final diagnosis ต้องหาสาเหตุและ Risk factor ด้วย** Acute Management Non-pharmacologic management 1. Oxygen supplement : keep oxygen sat ≥ 95% และ ≥90 % ในรายที่เป็น COPD 2. งดกินเค็ม : restrict Na < 2 g/day 3. Restrict fluid < 1.5 – 2 L ในผู้ป่วยที่ serum Na < 125 mEq/L 4. BW OD : Keep BW raising < 2 kg/day 5. หลีกเลี่ยงยาบางกลุ่ม ได้แก่ NSAIDS, CCBบางชนิด (verapamil, diltiazem, nifedipine), TCA และ Lithium
- 63. Medicine: Cardiology, 63 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pharmacologic management ลด Preload 1. Furosemide : Dose 20-80 mg IV(dose ตามseverity of congestion and renal function impairment) observe urine output ถ้ายังไม่ออก ในเวลาประมาณ 15-60 นาที สามารถให้ซ้าโดยเพิ่มขนาดอีกเท่าตัว ใน renal insufficiency ให้ได้ถึง 1000 mg/day (Side effects : hyponatremia, hypokalemia, pre-renal azotemia) 2. Morphine : 3-5 mg IV มีฤทธิ์ venodilatation นอกจากนี้ยังช่วยลดอาการ agitation ของผู้ป่วย (Side effect : respiratory suppression) ลด Afterload : ยากลุ่ม Nitrate ได้แก่ Nitroprusside และ Nitroglycerine ใช้ dose เหมือนกันคือ 20 – 350 µg/min titrateทีละ 5-10 µg/min ในระหว่างเตรียมยาสามารถให้ isordil(5)1tab SL q 5 นาที ได้3ครั้ง ทั้งนี้ต้องระวัง Side effect คือ hypotension 1. Nitroprusside I/C : HF จาก acute MR, acute AR 2. Nitroglycerine I/C : HF จาก coronary a. disease (ห้ามใช้ nitroprusside เพราะมี coronary steal effect) เพิ่ม contractility 1. Inotropic agent : ได้แก่ Dopamine และ Dobutamine ต้องใช้ dose ที่มีผลต่อ contractility คือ 5-10 µg/min ในกรณีผู้ป่วย BP drop ควรใช้dopamineก่อน เนื่องจากdobutamineมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดทาให้ BP drop ได้ Dose : Dopa(1:1) 15-30 µdrop/min, Dobutamine(2.5:1) 6-12 µdrop/min 2. Digitalis ได้แก่ digoxin ; Dose : 0.125-0.25 mg/day (ควรลด dose ในผู้สูงอายุและ renal impairment) ใช้เฉพาะใน AF เพื่อ control rate เท่านั้น ห้ามให้ใน sinus rhythm อื่นๆ ACEI ถ้ามียาเดิมอยู่ให้ต่อได้ dose เดิม แต่ระวัง C/I : creatinine > 3 mg/dl , K > 5 mmol/l ถ้าไม่เคยได้รอให้ผู้ป่วย stable แล้วค่อยเริ่มยา Specific treatment in LV systolic dysfunction
- 64. Medicine: Cardiology, 64 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. ACEI/ARB : - Enalapril 2.5 mg po bid ค่อยๆ เพิ่ม target 10 mg po bid หรือ - Captopril 12.5 mg po tid ค่อยๆ เพิ่มให้ได้ 50 mg po bid หรือ - Lorsartan 50-100 mg/day (กรณีมี side effects จาก ACEI eg. Dry cough) 2. B-blocker : ให้ได้เมื่อผู้ป่วยไม่มี congestive symptoms แล้ว - Bisopolol succinate 1.25 mg OD หรือ - Carvedilol 3.125 mg bid ค่อยๆเพิ่ม target 25 mg.bid 3. Spironolactone 25 mg/day OD 4. Na restriction 2-3 gm/day Hypertensive Crisis ความหมายครอบคลุมทั้งภาวะ hypertensive emergency และ ภาวะ hypertensive urgency Hypertensive emergency : มี BP สูง (ไม่มีตัวเลขชัดเจน แต่มัก SBP > 180 or DBP > 120 ) ร่วมกับมี acute target-organ damage Neurologic damage : encephalopathy, hemorrhagic or ischemic stroke, papilledema. Cardiac damage: ACS, HF, aortic dissection ,Renal damage:proteinuria, hematuria, ARF Preclampsia-eclampsia Hypertensive urgency: SBP > 180 or DBP > 120 with minimal or no target -organ damage History Physical examination Investigation Progression of essential HT ± medical non compliance ประวัติ อาการของ target organ damage ประวัติการหยุดยาความดันทันที esp. central a2 agonist หรือ beta blocker ในขนาดสูง Sympathomimetic drug เช่น MAOI, คลา pulse 4 extremities วัด BP ที่แขนทั้งสองข้าง ถ้า แตกต่างกันชัดเจนชี้บ่งถึง Aortic dissection ตรวจจอตา fundoscopic exam ประเมิน target organ damage e.g. CVS, NS ฟัง renal bruit การสืบค้นเบื้องต้นที่ควรทาใน ผู้ป่วยทุกราย ได้แก่ CBC, U/A, BUN,Cr ,Electrolytes, CXR +/- Echocardiography การสืบค้นอื่นๆพิจารณาเป็นรายๆ ไป
- 65. Medicine: Cardiology, 65 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Amphetamine Management : - Hypertensive emergency: ลด MAP 25% in mins to 2 hr using IV agents - Hypertensive urgency: ลด BP in hr using PO agents Drug for hypertensive crisis (มีในไทย) Intravenous agents Oral agents Agent Dose Agent Dose Nitroprusside)SNP( 0.25-10 µg/kg/min Captopril 12.5-50 mg Nitroglycerin 5-100 µg/kg/min Clonidine 0.2 mg load 0.1mg qh Nicardipine 5-15 mg/hr Hydralazine) preg( 10-20mg q20-30min Hydralazine 10-25mg Labetalol initial 20 mg iv over 2 min q 10 min then 40- 80 mg iv q 10 min or 1-2 mg /min continuous iv infusion Short –acting Nifedipine is no longer recommended (เพราะได้ผลไม่แน่นอนและมี complication) Note : - Nitroprusside ออกฤทธิ์ทันที , Nicardipine ผลการรักษาไม่ต่างกับ nitroprusside - ใน pregnancy ที่มี preclampsia นิยมใช้ Hydralazine มากสุด, Nicardipine ก็ใช้ได้, แต่ต้องระวังการใช้ใน NTG และSNP - In coronary a. disease NTG is indicated
- 66. Medicine: Cardiology, 66 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Palpitation การรักษา การรักษาขึ้นอยู่สาเหตุของ palpitation นั้นๆต่อไป ณ ที่นี้จะกล่าวถึง cardiac arrhythmia ต่อไป
- 67. Medicine: Cardiology, 67 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Common EKG in cardiac arrhythmia ในที่นี้จะแสดงให้เห็นตัวอย่างและวิธีสังเกตในเบื้องต้น ส่วนการรักษาและการให้ยา ให้ศึกษาจาก AHA guide line for CPR ในส่วนของ cardiac arrhythmia Normal Sinus Rhythm •Rhythm – Regular •Rate - (60-100 bpm) •QRS Duration – Normal •P Wave - Visible before each QRS complex •P-R Interval - Normal (<5 small Squares. Anything above and this would be 1st degree block) Sinus Bradycardia •Rhythm – Regular •Rate - less than 60 beats per minute •QRS Duration – Normal •P Wave - Visible before each QRS complex •P-R Interval – Normal •Usually benign and often caused by patients on beta blockers Rx Sinus Tachycardia Supraventricular Tachycardia (SVT)
- 68. Medicine: Cardiology, 68 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com •Rhythm – Regular •Rate - More than 100 beats per minute •P Wave - Visible before each QRS complex •P-R Interval – Normal •QRS Duration – Normal Rx 1.หา cause 2.อาจบรรเทาอาการด้วย B-blocker •Rhythm – Regular •Rate - 140-220 beats per minute •P Wave - Often buried in preceding T wave •P-R Interval - Depends on site of supraventricular pacemaker •QRS Duration - Usually normal Rx Ventricular Tachycardia (VT) •Rhythm – Regular •Rate - 180-190 Beats per minute •QRS Duration – Prolonged •P Wave - Not seen • Pulseless algorithm must perform !!!!! Ventricular Fibrillation (VF) Abnormal •Rhythm – Irregular •Rate - 300+, disorganised •QRS Duration - Not recognizable •P Wave - Not seen •This patient needs to be defibrillated!! QUICKLY Atrial Fibrillation Atrial Flutter
- 69. Medicine: Cardiology, 69 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com •Rhythm - Irregularly irregular •Rate - usually 100-160 beats per minute but slower if on medication •QRS Duration - Usually normal •P Wave - Not distinguishable as the atria are firing off all over •P-R Interval - Not measurable •Rhythm – Regular •Rate - Around 110 beats per minute •QRS Duration - Usually normal •P Wave - Replaced with multiple F (flutter) waves, usually at a ratio of 2:1 (2F - 1QRS) but sometimes 3:1 •P Wave rate - 300 beats per minute •P-R Interval - Not measurable Premature Ventricular Complexes •Rhythm – Regular •Rate – Normal • 2 odd waveforms are PVC •QRS Duration – Normal •P Wave - Ratio 1:1 •P Wave rate - Normal and same as QRS rate•P-R Interval – Normal Junctional Rhythms •Rhythm – Regular •Rate - 40-60 Beats per minute •QRS Duration – Normal •P Wave -Ratio 1:1 if visible. Inverted in lead II •P Wave rate - Same as QRS rate •P-R Interval - Variable 1st Degree AV Block 2nd Degree Block Type 1 (Wenckebach)
- 70. Medicine: Cardiology, 70 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com •Rhythm – Regular •Rate - Normal •QRS Duration – Normal •P Wave - Ratio 1:1 •P Wave rate – Normal •P-R Interval - Prolonged (>5 small squares) •Rhythm - Regularly irregular •Rate - Normal or Slow •QRS Duration – Normal •P Wave rate - Normal but faster than QRS rate •P-R Interval - Progressive lengthening of P-R interval until a QRS complex is dropped 2nd Degree Block Type 2 •Rhythm – Regular •Rate - Normal or Slow •QRS Duration – Prolonged •P Wave - Ratio 2:1, 3:1 •P Wave rate - Normal but faster than QRS rate •P-R Interval - Normal or prolonged but constant 3rd Degree Block •Rhythm – Regular •Rate - Slow •QRS Duration – Prolonged •P Wave - Unrelated •P Wave rate - Normal but faster than QRS rate •P-R Interval - Variation •Atrioventricular dissociation ในที่นี้จะขอเขียนลงรายละเอียดเฉพาะ AF, SVT
- 71. Medicine: Cardiology, 71 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Atrial fabrillation o การแบ่งประเภทเป็นแบบ paroxysmal AF (เป็นๆหายๆ), persistent AF)เป็นต่อเนื่อง > 7วัน( และ permanent AF)เป็น ต่อเนื่อง > 1 ปี o การอ่าน rate AF ให้เลือกนับว่าใน 30 ช่องใหญ่มี QRS กี่ตัว นาจน.ที่นับได้คูณ 10 จะได้ rate คร่าวๆ o การรักษา พบครั้งแรก พิจารณาหาสาเหตุ)ครั้งแรกที่เจอ ตรวจ CBC, TFT, BUN, Cr, +/- LFT o หัวใจเอง )VHD esp MS,MR, ACS, pericarditis, cardiomyopathy โดยในคนแก่ เจอเพิ่มขึ้น รวม 0.36% ของคนไทยทั่วไป( o โรคปอด เช่น pneumonia o โรคไทรอยด์เป็นพิษ o ความดันโลหิตสูง o อื่นๆ เช่น สมองขาดเลือด อ้วน pheochromocytoma เป้ าหมายการรักษา 1. Stabilize hemodynamic status และ control of ventricular rate 2. Prevention of thromboembolic complication 3. Restore and maintain sinus rhythm Rx ระยะสั้น ดูก่อนว่า มี accessory pathway หรือไม่ มี CHF รึป่าว มี accessory pathway(WPW syndrome) o BP drop Sync cardioversion (biphasic 100 j) o BP ดี amiodarone 150 mg IV ช้าๆ stat มี CHF o Amiodarone 150 mg + 5%D/W 100 cc IV in 30 min , then 900 mg in 24 hr (ข้อเสีย BP ต่า ,ปอด-ตับอักเสบ) o Digoxin 0.5 mg IV stat, then 0.25 mg IV q 6 hr (ข้อเสีย ventricle arrhy.) ไม่มี CHF o Diltiazem IV or verapamil Rx ระยะยาว
- 72. Medicine: Cardiology, 72 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com control of ventricular rate o goal ขณะพัก keep 60 - 80 ขณะออกแรง keep 90 - 115 o ยาที่ใช้ควบคุม rate (อาจใช้ร่วมกันหลายตัวถ้ายังควบคุม rate ไม่ได้) NDHP CCBs ได้แก่ diltiazem, verapamil (หลีกเลี่ยงในผป.มี impaired left ventricular function,EF < 40% หรือมี systolic HF, มีข้อดีคือใช้ในผป.asthma,COPDได้) B-blocker เช่น metoprolol, atenolol, PPN (เป็นยาตัวแรกในผป.AF ที่มี IHD, thyrotoxicosis , หลีกเลี่ยงในผป.มี impaired left ventricular function,EF < 40% หรือมี systolic HF) Digoxin ใช้เวลากว่าจะเริ่มออกฤทธิ์ 1 ชม จึงไม่ค่อยเหมาะกับระยะเฉียบพลัน,แต่เป็นยาที่เลือกใช้ หาก มี impaired left ventricular function หรือ decompensated HF Amiodarone มีผลไม่พึงประสงค์หลายอย่าง ดังนั้นใช้เมื่อจาเป็น คือ เมื่อยาอื่นๆไม่มีประสิทธิภาพ เพียงพอ หรือ ใช้ร่วมกับ digoxin ในผป.ที่มี HF หรือในผป. AF ที่พบมี accessory pathway Prevention of thromboembolic complication Acute management ก่อนทา cardioversion มีรายละเอียดหลายประการ ที่นี้จะขอพูดถึงในกรณีที่ ต้องทา cardioversion แบบเร่งด่วนเนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่พลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไม่ คงที่ หรือมีอาการ angina หรือ heart failure แนะนาให้เริ่ม IV unfractionated heparin ทันที และหลังจากทา cardioversion แล้วก็ควรให้ warfarin ต่ออย่างน้อย 4 สัปดาห์ ระยะยาวให้พิจารณาจาก risk แบ่งเป็นความเสี่ยงปานกลางและความเสี่ยงสูง ความเสี่ยงปานกลาง DM HT อายุ > 75 ปี CHF หัวใจล่างซ้ายบีบตัว < 35% ความเสี่ยงสูง Ischemic Stroke / DVT Mitral valve stenosis Valve replacement การให้ยา ไม่เสี่ยงเลย ASA 81 – 325 mg OD เสี่ยงปานกลาง 1 ข้อ ASA 81 – 325 mg OD หรือ warfarin (INR 2-3) เสี่ยงมากกว่า 1 ข้อ warfarin (INR 2-3) Restore and maintain sinus rhythm
- 73. Medicine: Cardiology, 73 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การหยุดภาวะ AF ให้กลับมา normal sinus เรียก cardioversion (พิจารณาในคนอายุน้อย ที่มีอาการจาก AF (เหนื่อย ใจสั่น) หัวใจทางานหนักเกินจน cardiomyopathy) ทาได้ 2 วิธี คือ direct-current cardioversion และ pharmacological cardioversion โดยใช้ antiarrhythmic agents Direct current cardioversion (DCC) พบว่าพลังงานที่สูงกว่าจะมีประสิทธิภาพดีกว่าพลังงานต่า ในปัจจุบันจึงแนะนาให้เริ่มการ shock ที่ 200 Joules โดยการให้ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะไป ก่อนหน้าหรือพร้อมๆ กับการทา cardioversion เชื่อว่าเพิ่มอัตราการประสบผลสาเร็จของการทา DCC และลดการเกิด recurrent AF โดยผู้ป่วยอยู่ใน AF มานาน DCC จะเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ สูงกว่า pharmacologic conversion, มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypokalemia หรือ digoxin toxicity เพราะนาไปสู่ ventricular fibrillation ได้ Antiarrhythmic agents แนวทางปฏิบัติของ AHA/ACC/ESC 2006 แนะนาการใช้ flecainide, propafenone, dofetilide และ ibutilide เป็นยาอันดับแรก และ amiodarone เป็นยาอันดับรอง สาหรับ cardioversion ถ้าระยะเวลาการเป็น AF ไม่เกิน 7 วัน แต่หากระยะเวลาการเป็น AF ยาวนานกว่า 7 วัน แนะนาให้ใช้ dofetilide เป็นยาอันดับแรก และ amiodarone หรือ ibutilide เป็นยาอันดับรอง SVT
- 74. Medicine: Cardiology, 74 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
- 75. Medicine: Cardiology, 75 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com VALVULAR HEART DISEASE Mitral stenosis Cause: Mostly Rheumatic heart disease very rarely congenital in origin Symptoms: 1. Heart failure 2. Palpitation due to atrial fibrillation (AF) 3. Stroke from cardiogenic emboli caused by AF 4. Hemoptysis due to pulmonary hypertension Physical examination: 1. Peripheral pulse: normal, or irregular from AF 2. Carotid pulse: normal 3. Precordium: PMI normal Apical heaving absence ±Parasternal heaving ±Apical diastolic thrill 4. Heart sound: S1 ดังกว่าปรกติเนื่องจากมีเลือดค้างใน left atrium มาก valve จึงเปิดออกกว้างทาให้ปิดด้วยเสียงดัง S1 อาจเบากว่าปรกติได้ด้วยในกรณีที่ mitral valve มี calcification อย่างมากทาให้ motion ของ valve ผิดปรกติไป S2 can be loud (loud P2) in the presence of pulmonary hypertension. Opening snap (OS): The calcification of the mitral valve usually extends to include cordae muscle. The stiff cordaes restrict the mitral valve leaflets from opening freely. The sudden tensing of the valve leaflets after they have completed their opening excursion causes an opening snap (สะบัด). S1 P2A2 S1 OS S3 S2 Opening snap heard in mitral stenosis
- 76. Medicine: Cardiology, 76 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Distinguish opening snap from P2 and S3 gallop Sound Unique feature P2 Vary according to respiration (physiologic splitting) OS No respiratory variation S3 Listen to S3 with bell, then covert the bell to a diaphragm by pressing the bell tightly against the patient’s chest wall, the S3 sound will disappear. 5. Murmur: Diastolic rumbling murmur at apex (low pitch, listen with bell) Investigations EKG : Left atrial enlargement, atrial fibrillation, RVH CXR : Left atrial enlargement , pulmonary congestion Refer to cardiologist for echocardiogram Management : 1. Medical treatment Decrease preload with diuretics: Furosemide 20 mg oral OD Slow heart rate to allow more diastolic filling time and relieve left atrial volume load: Beta- blocker: propanolol 40mg oral bid (Depend on HR; Keep 60-80 bpm at rest) Rheumatic heart prophylaxis: primary secondary Level of Prevention Medications Primary prevention (streptococcal eradication) Penicillin V (250)1 tab, oral qid. For 10 days Secondary Prevention (prevent recurrence) Rheumatic fever with no carditis: Penicillin V (250) 1 tab, oral bid. For 5 years Rheumatic fever with carditis but no residual valvular disease: Penicillin V (250) 1 tab, oral bid. For 5 years or till 20 years old whichever is longer. Rheumatic fever with residual valvular defect: Penicillin V (250) 1 tab, oral bid. For 10 years or till 40 years old whichever is longer If AF is presence, provide wafarin (Warfarin 5 mg initial , keep INR 2-3) Because of its teratogenicity, contraception is necessary for female patients. 2. Surgical treatment indication (Mitral valulotomy, percutaneous or open surgery) Severe MS
- 77. Medicine: Cardiology, 77 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Clues for severe MS Pulmonary hypertension (loud P2, parasternal heaving in the absence of pulmonic stenosis) The longer the diastolic rumbling murmur the more severe the stenosis เนื่องจาก valve ตีบมากเลือดจึงใช้เวลานานขึ้นในการไหลจาก left atrium มา left ventricle เสียง A2 และ opening snap ใกล้กัน atrio-ventricular pressure gradient ที่สูงทาให้เกิด earlier mitral valve opening after aortic valve closure. Symptomatic Pulmonary hypertension ไม่ว่าจะมี symptoms หรือไม่ Mitral Regurgitation Causes: 1. Restricted valve motion: Rheumatic MS and MR, Ischemic heart disease from abnormal regional wall motion 2. Annular dilatation: Dilated cardiomyopathy 3. Excessive motion: mitral valve prolapsed Symptoms: Heart failure Physical examinations 1. Peripheral pulse: high amplitude, high BP (end diastolic left ventricular volume is higher than normal resulting in higher preload and stroke volume) 2. Carotid pulse: normal 3. Precordium: PMI shift to the left Apical heaving ±Parasternal heaving ±Apical systolic thrill 4. Heart sound: S1 soft from restricted valve motion S2 can be loud (loud P2) in the presence of pulmonary hypertension. ถ้ามี prolapsed mitral valveจะพบ systolic click (a crescendo murmur at mid to late systolic phase เนื่องจาก prolapsed จะเป็นมากขึ้นเมื่อ left atrium chamber volume is small) 5. Murmur: systolic murmur at apex radiated to axilla, มีได้หลายแบบขี้นกับความเรื้อรังของโรค
- 78. Medicine: Cardiology, 78 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute MR: early systolic murmur, เนื่องจาก left atrium ยังยืดขยายได้ไม่มากจึงรับได้แค่ small regurgitated blood volume เลือดจึงไหลผ่าน valve ในเวลาอันสั้นก็หยุด Chronic MR: Pansystolic murmur, left atrium is enlarged and has high compliance. Large amount of blood can regurgitate back along the entire systolic phase. Investigation EKG : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy , atrial fibrillation CXR : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy and pulmonary edema Echocardiography : for diagnosis and severity evaluation Management 1. Medical treatment: not very effective If HT ให้ ACEI If LV dysfunction, HF, มีอาการ ให้ ACEI ±digitalis, diuretic, และผ่าตัด If AF , Warfarin 5 mg oral initial , keep INR 2-3 Refer to cardiologist 2. Surgical treatment (mitral valve replacement, mitral valve repair) Indication Symptomatic : History of functional class changed, heart failure, AF No symptom - Left ventricular enlargement ; LV end systolic diameter ≥ 45 mm - Evidence of pulmonary hypertension - LVEF<60% regardless of regurgitated degree or symptoms. LVEFจะสูงกว่าปรกติอยู่แล้วใน MR ดังนั้น ผู้ป่วยที่มี LVEF<60% แปลว่ามี poor left ventricular function แล้ว, จึงสมควรเข้ารับการผ่าตัดเพื่อ prevent further irreversible deterioration. ในกรณี LVEF<30% ควรเลือก Mitral valve repair เป็น first choice เพราะดีกว่า valve replacement เนื่องจาก สามารถคงสภาพ valve anatomy เดิมไว้ได้ ในขณะที่ valve replacement จะ distorts valve anatomy ทาให้ LVEF ลดลงหลัง surgery ได้ , ดังนั้นกรณีผู้ป่วยที่ LVEF<30% ที่ valve พังจน repair ไม่ได้ ควรรักษาแบบ supportive medical treatment ดีกว่าไปทา surgical valve replacement Aortic Stenosis Cause: 1. Calcified aortic stenosis from aging change (age > 60 yr.) 2. Rheumatic heart disease (age < 60 yr.)
- 79. Medicine: Cardiology, 79 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 3. Congenital bicuspid aortic valve (age < 60 yr.) Symptoms: ให้จาว่า “ASD 5,3,2” 1. Angina pectoris: Once angina occur the survival period is 5 years. 2. Syncope: from hypotension, once occur the survival period is 3 years. 3. Diastolic heart failure: concentric left ventricular hypertrophy จาก increase in afterload ทาให้ left ventricular diastolic filling capacity ลดลง The survival rate once occurred is 2 years. Physical examination: 1. Peripheral pulse: normal 2. Carotid pulse: slow upstroke (pulsus tardus), low amplitude (pulsus parvus) 3. Precordium: ±PMI shift (LV hypertrophy) Apical sustained heaving (sustained heaving is indicative of pressure load, nonsustained heaving is found in volume load) ±Systoic thrill at right upper parasternal border 4. Heart sound: S1 normal, S2 normal ( if severe can be very soft or absent) Reverse split S2 is heard in severe AS. ปรกติ A2 มาก่อน P2 และระยะระหว่างทั้งสองจะกว้างขึ้น ในช่วงหายใจเข้าเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ venous return delays pulmonic valve closure เมื่อ aortic valve แข็งการเปิดปิดซึ่งช้าลงทาให้ได้ยินเสียง A2 ทีหลัง P2 จะทาให้มีผลต่อระยะ A2-P2 splitting ดัง ภาพด้านล่าง ซึ่งช่วง inspiration มี splitting แคบลงตรงข้ามกับในสภาวะปรกติ S1 P2A2 S1S2 P2A2 Inspiration Expiration P2 A2 P2 A2 Inspiration Expiration NormalAorticstenosis “Reverse S2 splitting” 5. Murmur: Systolic ejection murmur at right upper parasternal border radiated to the neck Gallavardin murmur, heard in severe AS, is a systolic ejection murmur ที่ดังมากจนได้ยินไปถึง
- 80. Medicine: Cardiology, 80 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com cardiac apex area ด้วยทาให้คล้าย murmur of MR. ใช้ hand grip maneuverในการแยกโรคได้โดย ให้ผู้ป่วยออกแรกกามือผู้ตรวจไว้ขณะที่ผู้ตรวจฟังเสียง murmur, การเพิ่ม systemic vascular resistance ด้วยวิธีดังกล่าวทาให้ mitral valves regurgitate มากขึ้นและก่อ louder MR murmur. 6. Clues for severe AS LVH Pulsus parvus et tardus Late peaking murmur: กรณีที่ valve ตีบมากกว่าเลือดจะไหลผ่าน valve มากพอที่จะก่อ murmur ได้ ต้องรอให้ pressure ใน LV สูงมากกว่าปรกติ ดังนั้นยิ่ง valve ตีบมากก็จะยิ่งได้ยินเสียง murmur late ใน systolic Investigation: EKG : left ventricular hypertrophy with strain CXR : left ventricular hypertrophy and calcified aortic valve Echocardiography : for diagnosis and severity evaluation Management : 1. Medical: Diuretic for heart failure symptom, Digitalis and inotropic drugs should be avoid because the symptom can worsen, Statins are not longer believed to help prolong valve function. 2. Indication for surgery: 1. Severe AS 2. Symptomatic (ASD 532) 3. LVEF<50% 4. Moderate and severe AS without symptom: When open heart surgery is planned for other reasons (in order to reduce the risk of undergoing the surgery twice) Aortic Regurgitation Cause: 1. Vulvular pathology: Rheumatic heart, IE, syphilis, prolapse (from myxematous change) 2. Root dilatation: Marfan, Ehler-Danlos, Takayasu arteritis Symptoms: 1. Acute onset: Heart failure, Cardiogenic shock 2. Chronic: Heart failure Physical examination: 1. Peripheral pulse:
- 81. Medicine: Cardiology, 81 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Bounding pulse from wide pulse pressure (pulse pressure> 50% of systolic BP -diastolic BP) Bifid pulse: pulse with two amplitude peaks resulting from aortic elastic recoil in response to high stroke volume. 2. Carotid pulse: visible carotid pulse (Corrigan signs) 3. Precordium : PMI shift from LVH Non-sustained apical heaving ±Diastolic thrill at left upper parasternal border 4. Heart sound: S1 soft, เบาเนื่องจาก the regurgitated blood jet ดัน mitral valve ทาให้เปิดปิดลาบากขึ้น 5. Murmur: Diastolic blowing murmur at left parasternal border (high pitch noise, Listen with diaphragm) To and fro murmur from relative aortic stenosis as a result of high end diastolic volume. Through and flow murmur. Austin-Flint murmur is a diastolic rumbling murmur of MS caused by the pressure exerted on the mitral valve resulting from the regurgitated systolic blood jet. 6. Peripheral signs: Corrigan’s sign (visible carotid pulse) Muller’s sign (vibration of uvular) De musset’s sign (head bobbing) Landolfi’s sign (pulsatile pupil) Water hammer pulse (increase intensity of radial pulse when lifting the arm above the head.) This is because the radial artery is collapsed when the arm is lifted, therefore the bounding pulse will be sensed as increase in intensity. Quinche’s sign (อ่านว่า quing-kae) Visible pulsatile nail bed observed when pressuring the nail Pistol shot (listen to the femoral atery) Duroziez (du-ro-si-ae) exert slight pressure over the femoral artery using bell, a bruit can be heard. S1 S1S2
- 82. Medicine: Cardiology, 82 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hill’s sign (Leg BP>arm BP more than 60 mmHg) it’s presence indicates severe AR. Investigation: EKG : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy CXR : Left atrial enlargement , left ventricular hypertrophy and dilated aorta Echocardiography : for diagnosis and severity evaluation Management : 1. Medical treatment: vasodilator such as nifedipine , no evidence of IE prophylaxis 2. Surgical treatment Severe AR : LVH, presence of peripheral sign Symptomatic: NYH class II-IV LVEF<50% LV dimension: diastolic phase > 75 mm, Systolic phase > 55 mm Management of Warfarin INR Management < 1.5 Increase 10-20-% of warfarin 1.5 -1.9 Increase 5-10% of warfarin 2 - 3 Continous same dose 4 – 4.9 Hold warfarin 1 day then decrese 10% 5 – 8.9 no bleeding Omit 1-2 doses, Vit K 1 mg orally 9 no bleeding Vit K 5-10 mg orally Major bleeding with any INR Vit K 10 mg IV plus FFP repeat Vit K every 12 hrs if needed
- 83. Medicine: Cardiology, 83 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com AHA Guidelines for IE Prophylaxis 2007 1. Dental disease may increase IE risk, but emphasis should shift from antibiotic prophylaxis for dental procedures to improved dental care and oral health in patients with conditions that carry the highest risk for IE. 2. IE prophylaxis is reasonable (Class IIb, level of evidence C) for dental procedures that involve gingival tissues or the periapical region of a tooth and for procedures that perforate the oral mucosa, in patients with cardiac conditions associated with the highest risk for adverse outcomes from IE: Prosthetic cardiac valve Previous IE Unrepaired congenital heart disease (including palliative shunts and conduits) : Tetralogy of Fallot, Transposition of the great vessels, Ebstein's anomaly, Tricuspid atresia, Total anomalous pulmonary venous return, Truncus arteriosus, Hypoplastic left heart syndrome, Critical pulmonary valvular stenosis, Interrupted aortic arch, Pulmonary valve atresia, Coarctation of the aorta, Pulmonic stenosis Completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device, during the first 6 months after the procedure Repaired congenital heart disease with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic patch or device Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy 3. If administered, antibiotics should be given in a single dose one hour before the procedure. The preferred antibiotic is amoxicillin (2 g in adults and 50 mg/kg in children). 4. IE prophylaxis is no longer recommended for patients with mitral valve prolapse. 5. IE prophylaxis is not strongly recommended for respiratory tract procedures and not recommended at all for bronchoscopy, unless incision of the respiratory tract mucosa is necessary. 6. IE prophylaxis is not recommended for GU or GI procedures. Infective Endocarditis Clinical Manifestation Pathogenesis Clinical manifestation Destruction of heart valve Murmur, heart failure, aortic aneurysm Dislodge of vegetation Embolic phenomenon; infarction ; extremities, bowel, brain, heart, retina Infection spreading Sepsis Immunologic process Glomerulonephritis, petichial hemorrhage, microhemorrhage of retina (Roth spot), skin, finger nail (Osler node), rheumatoid factor
- 84. Medicine: Cardiology, 84 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Other signs: constitutional symptoms, clubbing of fingers, splenomegaly Diagnostic criteria (Modified Duke criteria) 2 majors 1 major + 3 minors 5 minors Major criteria Positive blood culture Typical organisms from two separate blood culture, or Any organism persistently > 12 hr, or > ¾ of samples Evidence of endocardial involvement Echocardiogram : vegetation, valvular abscess Minor criteria Predisposing risk factor Heart condition, IV drug abuse Fever > 38 Vascular phenomena Arterial emboli, petichial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesions, splinter hemorrhage (nail) Immunological phenomena Glomerulonephritis, Osler’s node, Roth spots, rheumatoid factor Microbiological evidence + hemoculture, echocardiogram แต่ไม่เข้า major criteria Management : - Viridans streptococci and Streptococcal bovis : -Fully susceptible to penicillin : 4 wks of Penicillin G 12-18 million U/day IV q 4 h or 2 wks of Penicillin G 12-18 million U/day IV q 4 h + 2 wks of Gentamycin 3mg/kg/day IV OD -Relatively resist to penicillin : 4 wks of Penicillin G 24 million U/d IV q 4 h + 2 wks of Gentamycin 3 mg/kg IV OD -Penicillin resistant : 4 wks of Vancomycin 30 mg/kg/day IV q 12 h + 2 wks of Gentamycin 3 mg/kg IV OD - Staphylococci : -MSSA : Cloxacillin 12 gm/day 4-6 wk+ gentamicin 3 mg/kg/day devide q 8 h 3-5 day -MRSA : Vancomycin 30 mg/kg/day IV q 12 h 4-6 wks + Gentamycin 1 mg/kg IV devide q 8 h 3-5 day - For prosthetic valve : Refer to cardiologist Rheumatic Fever Diagnostic criteria (Jones’ criteria) 2 major or 1 major + 2 minor + supporting evidence of Strep. Infection (↑ titer of Streptococcal antibodies (ASO, Anti-DNase), Positive throat culture for gr. A Strep) Major criteria Carditis murmur, cardiac enlargement, congestive heart failure, pericardial rub
- 85. Medicine: Cardiology, 85 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Polyarthitis Asymmetric, migratory, large joint involved, no permanent deformity, spontaneous heal in 2-4 wks or respond well with NSAIDs, Chorea (Sydenham’s) Involuntary purposeless rapid movements + muscular weakness + emotional labiality Erythema marginatum Trunk, ไม่นูน, ไม่เจ็บ, ไม่คัน, วงสีชมพูรอบบริเวณขาวซีดตรงกลาง Subcutaneous nodules Not tender, firm, movable, usually found on tendons Minor criteria previous rheumatic fever / heart Arthalgia Fever Acute phase reactant : ESR / CRP EKG : prolonged PR interval Management : - Benzathine penicillin – 1.2 million U IM OD x 10 days, oral penV dose - Anti-inflamatory drug - Steroids if carditis : dose 2 mkday (40-60 mg/day) - NSAIDs if carditis : dose 100 mkday (6-8 g/day) - Prophylaxis : - Primary – ATB when streptococcal sore throat - Secondary – prevent of recurrent rheumatic fever – life long benzathine penicillin 1.2 mu IM q 1 mo. or Penicillin V 250 mg bid Myocarditis History Physical examination Investigation Fever, fatique, palpitation, CHF in pt with LV dysfunction Viral myocarditis มักเริ่มด้วย URI, flulike syndrome, and viral nasopharyngitis or tonsillitis Fever Tachycardia Soft S1; S3 common CK-MB : Isoenzyme and cardiac troponins may be elevated in absence of MI EKG : Transient ST-T wave abnormalities CXR : Cardiomegaly, pulmonary congestion Management 1. Rest and Oxygen 2. Standard therapy : a) ACEI : Captopril (Capoten)
- 86. Medicine: Cardiology, 86 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Adult : 6.25-12.5 mg PO tid; not to exceed 150 mg tid Pediatric : 0.15-0.3 mg/kg PO bid/tid b) Loop diuretics; Furosemide (Lasix) for CHF Adult : 20-80 mg/d PO/IV; titrate up to 600 mg/d for severe edematous states Pediatric : - 1-2 mg/kg/dose PO; not to exceed 6 mg/kg/dose; do not administer > q6hr - 1 mg/kg IV/IM slowly under close supervision; not to exceed 6 mg/kg c) Digoxin (Digitek, Lanoxicaps, Lanoxin) Adult : 0.125-0.375 mg PO qd Pediatric : - <5 years: Not established - 5-10 years: 20-35 mcg/kg PO - >10 years: 10-15 mcg/kg PO - Maintenance dose: Use 25-35% of PO loading dose i) Beta- blockers; Carvedilol (Caraten) (ห้ามให้ใน acute heart failure ต้อง control HF stable ก่อน) Adult : 6.25-25 mg PO bid as tolerated (maximum of 75 mg/d if <85 kg, 100 mg/d if >85 kg) Pediatric : Not established 3. Immunosuppression (Controversial benefit) : IVIG , steroids , azathioprine, cyclosporine cytoxan , OKT3 4. Refer to cardiologist
- 87. Medicine: Cardiology, 87 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pericarditis and Pericardial Effusion History Physical examination Investigation Pleuritic chest pain (นั่งโน้มตัวไปข้างหน้าจะ มีอาการดีขึ้น), dyspnea , cough and fever Pericardial friction rub ถ้ามี pericardial effusion ร่วมด้วย จะตรวจพบ JVP เพิ่มสูงขึ้น , วัด BP พบ pulsus paradoxus ถ้ามี cardiac temponade,ฟัง heart sound พบ distant heart sound ECG – diffuse ST segment elevation with PR segment depression, ST segment elevation may be followed by T wave inversion ถ้ามี pericardial effusion ร่วมด้วย , ECG จะ พบ low voltage และ electrical alternans CXR อาจพบ cardiomegaly (หัวใจจะมี ลักษณะคล้ายถุงน้าขนาดใหญ่ Water bottle shape ) Management : - Acute pericarditis ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสจาพวก Enterovirus หรือ Coxakie virus - รักษาตามสาเหตุ ( infection, tumor, autoimmune disease ) - Viral pericarditis : NSAIDs= Ibuprofen 800 mg tid เป็นเวลา 7-14 วัน - ถ้ามี Pericardial effusion ปริมาณมาก หรือเกิด Cardiac tamponade ให้ทา pericardiocentesis หรือ ทา pericardial window Hypertension Definition Hypertension (ความดันโลหิตสูง) : หมายถึงระดับความดันโลหิต ≥ 140 /90 mm Hg (จะเป็นค่าบนหรือค่าล่างก็ได้) โดยก่อนวัดความดันให้นั่งพัก 5-10 นาที วัด 2 ครั้งห่างกัน 1 นาที หาค่าเฉลี่ย ถ้าสูงให้มาวัดซ้าอย่างน้อย 1-2 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกันประมาณ 1 สัปดาห์ หากยังสูงอยู่ จึงวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง Isolated systolic hypertension : หมายถึงระดับความดันโลหิตตัวบน ≥ 140 mm Hg แต่ระดับความดันโลหิตตัวล่าง < 90 Isolated office hypertension (White coat hypertension) : หมายถึงระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรือสถานบริการสาธารณสุข มีค่า ≥ 140 /90 mm Hg แต่เมื่อวัด ความดันโลหิตที่บ้านพบว่า < 135/85 (จากการวัดด้วยเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ) พบได้มากถึง 20% ดังนั้นก่อนจะ วินิจฉัยความดันโลหิตสูงควรที่จะจัดระบบให้คนไข้ได้พักอย่างสบายจึงจะเชื่อถือได้ (ดีสุดคือการวัดความดันที่บ้าน)
- 88. Medicine: Cardiology, 88 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1.การวินิจฉัย 1. การวัด BP ให้ถูกต้องตามมาตรฐาน ให้ผู้ป่วยนั่งพักสบายๆ 5 นาที แขนเหยียดออกและมีที่รองแขน ไม่พูดขณะ วัดBP เลือก Cuff ขนาดพอเหมาะ (ความยาวของถุงลมควรพันได้รอบอย่างน้อย80% ของเส้นรอบวงแขน) พัน Cuff ที่ต้นแขนระดับหัวใจเสมอ ,หากพบว่า BP > 140/90 mmHg. ควรวัด ทั้ง 2 แขนในเวลา 1 นาที ในผู้ป่วยสูงอายุหรือ เป็นเบาหวานควรวัด BP ท่ายืนโดยให้ยืนนาน 1 นาทีก่อนวัด 2. ความดันโลหิตสูงคือสภาวะที่ค่าความดันโลหิตที่วัดอย่างถูกต้องหลายๆครั้งในต่างวาระกันสูงเกิน 140/90 มม. ปรอท ดังนั้นหากตรวจครั้งแรกสูงควรนัดผู้รับบริการวัดซ้าอีก หากเป็นไปได้ควรวัดที่บ้านซ้าหลายๆครั้ง เพราะอาจเป็น ภาวะ white coat HT (BP สูงเวลามาร.พ.อยู่บ้านปกติ) การจัดระดับความรุนแรงเมื่อพบ BP สูงครั้งแรก และการติดตาม ระดับความรุนแรง Systolic Diastolic การติดตาม High Normal 130 – 139 85 – 89 Recheck ใน 1 ปี Grade 1 Mild 140 – 159 90 – 99 วัดซ้าภายใน 2 เดือน Grade 2 Mod. 160 – 179 100 – 109 วัดซ้าภายใน 1 เดือน Grade 3 Severe 180 110 ตรวจประเมินเพื่อรักษา ส่งต่อทันทีหรือภายใน1 week Isolated Systolic 140 90 แบ่งความรุนแรงตาม SBP หมายเหตุ ถ้าค่า SBP DBP อยู่ระดับความรุนแรงต่างกัน ให้ถือระดับที่รุนแรงกว่าเป็นเกณฑ์ 2.การประเมินผู้ป่วยรายใหม่ 2.1 ประวัติ o เคยมีความดันโลหิตสูงมาก่อนหรือไม่ ทราบได้อย่างไร เคยรักษาหรือไม่ o โรคประจาตัวเช่น Gout หอบหืด โรคหัวใจ ไขมันสูง ยาที่ใช้ประจา ซึ่งมีผลต่อการเลือกวิธีการรักษาและการใช้ยา o ประวัติครอบครัว DM HT CVA ไตวาย จาก polycystic kidney o ประวัติส่วนตัว alcohol Smoking กินเค็ม การออกกาลังกาย การคุมกาเนิด o อาการผิดปกติที่บ่งถึงโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อน เช่น ใจสั่น เหนื่อยง่าย เจ็บอก ชา อ่อนแรง ปวดศีรษะ บวม ปัสสาวะบ่อย 2.2 ตรวจร่างกาย o ค้นหาการเสื่อมสภาพและความเสียหายของอวัยวะ เช่น หัวใจโต LV heaving ขาบวม o ค้นหาโรคที่เกิดร่วมกับ HT หรือเป็นสาเหตุของ HT เช่น ก้อนที่ท้อง bruit ที่ท้อง คอ ชีพจรไม่เท่ากัน ผื่นCafe’ auleit spot 2.3 ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจเมื่อวินิจฉัยใหม่ได้แก่ FBS, CHOL,HDL, Cr., URIC, K, Hct. ,Urine dipstick , EKG ตรวจ FBS, CHOL, Cr ซ้าทุก 1 - 2 ปี ตรวจ Cr., K ทุก 6 เดือนถ้าได้รับยา Diuretics ACEI ARB
- 89. Medicine: Cardiology, 89 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2.4 ลักษณะทางคลินิกที่ช่วยชี้ว่าผู้ป่วยอาจเป็น HTที่มีสาเหตุ ) secondary HT( o เริ่มมี HT ก่อนอายุ 20 ปี หรือ หลังอายุ 50 ปี o BP เกิน 180/110 มม.ปรอท o ดื้อต่อการรักษาด้วยยาลดความดันตามปกติ o มี hypokalemia ที่สาเหตุไม่ชัดเจน ( aldosteronism) o มี abdominal bruit (renal artery dz) o BP แกว่งขึ้นลง ร่วมกับ ใจเต้นเร็ว เต้นแรง เหงื่อออกมาก สั่น ( pheochromocytoma) 3.ประเมินความเสี่ยงก่อนการรักษา total cardiovascular risk ปัจจัยเสี่ยงและโรค ระดับความดันโลหิต Grade 1 Mild SPB140-159 หรือ DBP90-99 Grade 2 Moderate SPB160-179 หรือ DBP100-109 Grade 3 Severe SPB180หรือ DBP110 1. ไม่มีปัจจัยเสี่ยง Low Medium High 2. 1 – 2 ปัจจัยเสี่ยง(ที่ไม่ใช่DM) Low Medium Very High 3. ปัจจัยเสี่ยง > 2 อย่าง หรือ มี TOD หรือ DM High High Very High 4. มี ACC Very High Very High Very High Low Medium High- Very high Life style modification ( LSM ) ลดปัจจัยเสี่ยง. นัด F/U 3 เดือน ถ้าคุมไม่ได้ เริ่มกินยา LSM ลดปัจจัยเสี่ยง นัด F/U 1 เดือน ถ้าคุมไม่ได้ เริ่มกินยา เริ่มรักษาด้วยยาพร้อม LSM นัด F/U 2 wk ปัจจัยเสี่ยงต่อ / โรคหัวใจและหลอด เลือด TARGET ORGAN DAMAGE (TOD) ASSOCIATED CLINICAL CONDITIONS (ACC) 1. เบาหวาน 1. หัวใจโต(ECG CXR Echo ) 1. โรคหลอดเลือดสมอง 2. ชาย อายุ 45 ปี 2. Proteinuria หรือ Cr >1.5 ดล. 2. โรคหัวใจ IHD, CHF 3. หญิง อายุ 55 ปี 3. HT Retinopathy 3. โรคไต Cr 2.0 mg / dl 4. สูบบุหรี่ (Focal or generalized Diabetic Nephropathy 5. Cholesterol 240 mg / dl Narrowing ratinal arteries) 4. Severe HT Retinopathy 6. HDL 35 mg / dl 5. Vascular Dz 7. ญาติสายตรงเป็น อัมพาต, MI Sudden death ขณะอายุน้อย ชาย 55 ปี หญิง 65 ปี - Dissecting aneurysm - Vasular Claudication 4. หลักการรักษา
- 90. Medicine: Cardiology, 90 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4.1 เป้ าหมายการรักษา <140/90 สาหรับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 80 ปี <150/90 สาหรับผู้ป่วยอายุ 80 ปีขึ้นไป <130/80 สาหรับผู้ป่วยเบาหวาน <125/75 สาหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่บวม 4.2 ให้คาแนะนาในการเปลี่ยนแปลงวิถีการดาเนินชีวิต Life style Modification (LSM) เลิกสูบบุหรี่ คุมน้าหนักให้พอเหมาะ (คานวณ BMIไม่เกิน 25) ลดการดื่ม alcohol ไม่เกิน 2 drink (เบียร์ ไม่เกิน 1 ขวด / สัปดาห์ ไวน์ไม่เกิน 1 แก้ว / วัน) งดอาหารเค็มหรือโซเดียมสูง ได้แก่ ผงชูรส, ผงฟู ,เกลือ ควรกินเกลือไม่เกินวันละ 5 กรัม( ประมานเกลือ 1 ช้อน ชา หรือน้าปลา ซีอิ๊ว ซอส 1 ช้อนโต๊ะ) หรือโซเดียม ไม่เกิน 2,000 มก/วัน(เกลือ 1กรัมมีโซเดียม400 มก.) เพิ่มการออกกาลังกาย (แบบแอโรบิก วันละ 30 – 45 นาที 3 ครั้ง / สัปดาห์) กินผัก ผลไม้ให้มากขึ้น กินอาหารไขมันต่า 4.3 หลักการใช้ยารักษา) เริ่มเมื่อมี medium cardiovascular risk ตารางที่ 2( ควรเลือกยาราคาไม่แพง ออกฤทธิ์ยาว 24 ชั่วโมง เพื่อให้กินวันละ1ครั้ง ควรเริ่มใช้ยาขนาดต่าเพียง 1 ชนิด รอผล ประมาณ 2 สัปดาห์ ถ้าทนยาได้แต่ความดันไม่ลดตามเป้ าหมาย ค่อยเพิ่มเป็นขนาดกลางหรืออาจเสริมยาตัวที่2 ขนาดต่า ถ้าเกิดผลข้างเคียงให้เปลี่ยนกลุ่มยา ก่อนที่จะเพิ่มยาตัวใหม่เพราะควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ ควร ทบทวนว่าผู้ป่วยได้รับยาขนานแรกในขนาดที่เหมาะสม และ กินยาสม่าเสมอหรือไม่ Step ที่ 1 ยาตัวแรก ถ้าอายุ< 55 ปีควรเริ่ม ACEI ถ้าไอมากให้เปลี่ยนเป็น ARB ถ้าอายุ> 55 ปีควรเริ่มCCB ยกเว้นทนผลข้างเคียงไม่ได้ หรือมีCHF ให้เริ่มด้วย Diuretic ถ้าอายุน้อย, หญิงวัยเจริญพันธุ์, มีsympathetic activityมาก(ชีพจรเร็ว มือสั่น วิตกกังวล) อาจเริ่มด้วย beta blocker ยาตาม condition ของผู้ป่วยแต่ละราย Compelling indications Drug Elderly with ISH Diuretic, Dihydropyridine CCB Renal diseases DN type I DN type II Non-diabetic nephropathy ACEI ARB ACEI Cardiac disease Post MI Left ventricular dysfunction ACEI, β Blocker ACEI CHF(diuretic almost always included ) ACEI, β Blocker, Spironolactone Cerebrovascular isease Diuretic+ACEI, Diure ic alone
- 91. Medicine: Cardiology, 91 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Step ที่ 2 เมื่อการรักษาด้วยยาในขั้นที่ 1 ไม่ได้ตามเป้ าหมาย ควรเลือก ยาตัวที่2ตัวที่มีฤทธิ์ต่างกันและเสริมฤทธิ์กันดี ได้แก่ CCB+ACEI/ARB CCB+Diuretic ACEI/ARB + Diuretic Step ที่ 3 ก่อนเพิ่มยาตัวที่ 3 ควรทบทวนว่าผู้ป่วยได้รับยา 2 ขนานแรกในขนาดที่เหมาะสม และ กินยาสม่าเสมอ ในขั้นนี้ควรได้ CCB+ ACEI+ diuretic ถ้ามีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนยาตัวใดตัวหนึ่งได้ อาจให้ B - Blocker เป็นตัวที่ 3 Step ที่ 4 ยาที่ควรได้ เช่น spironolactone 25 mg.(ถ้าK<4.5) หรือ HCTZ(ถ้าK>4.5) ถ้าไม่ได้ผลหรือมีข้อห้ามในการใช้ยา ให้เพิ่ม alpha- or beta blocker แทน ถ้าผู้ป่วยได้รับยาครบ 4 ชนิดยังคุมไม่ได้ ควรส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ การลดหรือหยุดยาจะทาได้เมื่อควบคุมความดันได้ดีสม่าเสมออย่างน้อย 1 ปี โดยค่อยๆลดขนาดลงช้าๆ ซึ่งมักจะทา ได้ถ้าผู้ป่วยปรับพฤติกรรมได้แล้ว หากหยุดยาต้องติดตามผู้ป่วยทุก 6 เดือน 4.4 หลักการซักประวัติตรวจร่างกายผู้ป่วยในคลินิกความดันโลหิตสูง ทบทวนการกินยา ครบถ้วนถูกต้อง และการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา Atenolol propanolol = bradycardia ถ้า pulseช้ากว่า 55 /นาที ให้ฟังHR Enalapril = ไอแห้งๆ คันคอ มักเกิดในช่วง 2 เดือนแรกที่ได้รับยา Nifedipine = ปวดศีรษะ วิงเวียน Amlodipine = ปวดศีรษะ วิงเวียน ขาบวม การคุมอาหาร ควรถามการกินอาหาร โซเดียมสูงใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา อาหารหมักดอง การดื่มสุรา กรณีเคยมี FBS>110 mg% ถามเรื่องการกินอาหารรสหวาน กรณีมี CHOL > 220 mg%TG> 300 mg% ถามเรื่องการกิน อาหารไขมันสูง อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน
- 92. Medicine: Cardiology, 92 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ชา/week/TIA บวม ถามอาการบวมตอนเช้าหรือตอนเย็น ใช้มือกดที่หน้าแข้งหลังเท้าดูด้วย Chest pain เหนื่อยง่าย ถ้ามีให้ระบุว่าทาอะไรจึงเหนื่อยกว่าปกติ เช่น ขึ้นบันได เดินขึ้นที่ชัน เดินทางราบ วิงเวียนศีรษะ หน้ามืด ถ้าเป็นตอนเปลี่ยนท่าทาง ให้วัดความดันท่านั่ง ท่ายืนห่างกัน 1 นาที ถ้าBPสูง สอบถามผู้ป่วยได้พักผ่อนเพียงพอก่อนมาตรวจตามนัดหรือไม่ ดื่มกาแฟ สุรา เมารถ มีความเครียด ตรวจร่างกาย ถ้าความดันสูง ให้นั่งพัก วัดซ้าใน 10 นาที ถ้าห่างจากครั้งแรกเกิน 20 มม.ปรอทให้วัดครั้งที่3 ทันที คลาชีพจร ถ้าIregular ให้ฟังHR ถ้าสงสัยAF ให้ทา EKG กรณีเป็น AF เดิมให้ฟังHR และวัดBP manual ทุกครั้ง ตรวจการบวมที่หลังเท้า และฟังปอด 4.5 การนัดติดตามการรักษา ถ้าคุมดีไม่มีอาการผิดปกติ นัด 3 เดือน ถ้าคุมไม่ได้ BP > 159 /99 mmHg.ควรนัด 2เดือน BP > 179 /109 mmHg.นัด2- 4 สัปดาห์ การ F/U LAB ตรวจ FBS CHOL Cr ทุก 1ปี, EKG เมื่อมีอาการหรือทุก 5 ปี , CXRเมื่อมีอาการหรือ ทุก 3 ปี ถ้า CHOL> 220 mg% ให้แนะนาควบคุมอาหาร ลดน้าหนักและ ตรวจ chol TG HDLอีก 6 เดือน ถ้าได้ยาdiuretics enalapril losartan ให้ตรวจติดตาม Cr K ทุก 6 เดือน
- 93. Medicine: Cardiology, 93 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Syncope History Physical examination Investigation ทั้งจาก pt. & witness Activity or posture ก่อนมีอาการ, duration, V/S before, during, after syncope Prodrome: Nausea, diaphoresis, flushing, blurry vision + มี stress (emotion, situation) ก่อนมีอาการ = neurocardiogenic syncope Specific situation: micturition, defecation, coughing, swallowing=neurocardiogenic syncope Exertion = cardiac cause (obstructive lesion; AS, HCM) Palpitation = suggest cardiac arrhythmia Abrupt onset & rapid recovery = suggest cardiac arrhythmia Positional change = orthostatic hypotension อาการประหลาดๆ ~ unusual sensation, incontinence, decrease consciousness with gradual recovery =suggest seizure อื่นๆ ได้แก่ hypoglycemia, hypoxia, anemia, psychosis V/S : orthostatic hypotension (วัด BP ท่า นั่ง ท่านอนเทียบกัน) เน้น find abnormal ที่ ระบบ cardio, neuro ECG Management : 1. หา Underlying ได้แก่ arrhythmia, heart disease, neuro~ seizure etc.) แล้ว treat causes 2. Neurocardiogenic syncope (vasovagal reflex~ fainting ทั่วไป) ให้รักษาดังนี้ a) Avoid triggers, aware of prodrome, beware of position, may use supportive stockings to decrease vasodilate, increase fluid intake, increase salt diet b) Beta-blockers (controversial benefit): metoprolol, atenolol, pindolol (5-10mg bid), acebutolol(200- 400mg bid) c) Midodrine (controversial benefit): (alpha1 agonist): 5 mg tid 15 mg tid (SE: HT)
- 94. Medicine: Chest, 94 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com CHEST Pneumothorax Clinical presentation Investigation History : pleuritic chest pain, dyspnea Physical examination : unequal chest expansion, hyperresonance on percussion, decrease breath sound ข้างเดียว ถ้า trachea shift, neck vein distension, low cardiac output แสดงว่า tension pneumothorax ซึ่ง emer แล้ว ถ้า pneumothorax เล็กน้อย อาจตรวจไม่พบอาการเลยก็ได้ Differential diagnosis: COPD with AE X-ray : visceral pleural line, no lung marking, rib กว้าง, diaphragm ต่า Tension pneumothorax: mediastinal shift (interpleral pressure 15-20 mmHg) Management according to types of pneumothorax (a)Traumatic : chest injuries, iatrogenics Tension pneumothorax Open pneumothorax Blunt/traumatic pneumothorax ±fracture rib ICD ทุกราย (b)Primary spontaneous pneumothorax Most common in ผู้ชาย, อายุ 20-30 ปี, รูปร่างสูงผอม Recurrence : 20 - 50% after 1st episode 60 – 80% after 2nd episode ไม่มีอาการ :< 20% observe ได้ (<1cm) >20% decompress air มีอาการ :decompress air F/U 5-7 d ~ ปอดขยายเต็มที่ Air leak surgery No air leak 24hr F/U film no PTX, ไอไม่มี ลมรั่ว off ICD
- 95. Medicine: Chest, 95 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com (c)Secondary spontaneous pneumothorax รู้สาเหตุ ie. COPD, asthma, pneumonia ICD ทุกราย(เว้น TB pleuritis) F/U 2 wk (นานกว่า PSP coz heal ช้ากว่า, sur ยากกว่า) แต่ถ้ามีmassive airleak ก็สามารถนาไปผ่าได้เลย ไม่ ต้องรอ 2 อาทิตย์ Management Modalities (a) Observe Admit Observe clinical dyspnea, RR, O2sat Bed rest O2 supplement 10 LPM Film q 6, 12 hr, prn เหนื่อย (b) Needle thoracotomy (ทาใน tension pneumothorax) (c) Thoracostomy (ICD) Positive pressure breathing Bilateral mild pneumothorax มีอาการ จาเป็นต้อง refer ไปที่อื่น ไม่สามารถ observe ได้ (d) Pleurodensis (กัน recurrent) I/C เกิด pneumothorax ซ้า(แม้เกิดซ้าในข้างเดียวกัน หรือ คนละข้าง) เกิด bilat. pneumothorax อาชีพพิเศษ เช่น นักบิน นักดาน้า วิธี 1.Medical : Tetracycline, bleomycin, talc ทาเมื่อปอดขยายดี และไม่มี airleak แล้ว 2. Surgical: Surgical pleural abrasion Pleurectomy (ลอก parietal pleura ออก) (e) Surgery: Excision of subplueral bleb + mechanical pleural abrasion/pleurectomy มี I/C คือ 1. Massive air leak - Oxygenation/ventilation แย่ - Air leak ตลอดเวลา - Air leak เวลาหายใจออก (ปกติหายใจเข้าปอดขยาย air leak) 2. Persistent air leak > 5 days 3. Recurrence (2nd episode) 4. Complication of PTX (hemothorax, empyema) 5. Occupational indication : airline pilots, scuba divers, living in remote area 6. Previous contralateral PTX 7. Bilateral simultaneous PTX 8. Visible large cyst on CXR (d)Complication of spontaneous pneumothorax 1. Hemothorax 2. Respiratory failure (esp. COPD) 3. Empyema 4. Tension effect
- 96. Medicine: Chest, 96 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hemoptysis คือมีไอเป็นเลือดปริมาณ 100 - 600 mL ภายใน 24 ชม. แบ่งเป็น Massive hemoptysis และ non massive hemoptysis (มีเพียง 5% ที่เป็น massive แต่ mortality rate 80%) Massive hemoptysis: เลือดออก > 150 ml ต่อครั้ง หรือ > 600 ml ใน 24 hr หรือมีการหายใจล้มเหลวถือเป็น emergency condition Essential Inquiries Investigation - Nasopharyngeal or gastrointestinal bleeding ? - History of smoking or previous lung infection เช่น TB - Fever, cough, and other symptoms of lower respiratory tract infection - CBC, BUN/Cr และ coagulogram - CXR: CA lung, TB, pneumonia - Sputum analysis: cytology, gram stain, culture : TB - Flexible bronchoscopy เพื่อดูตาแหน่งเลือดที่ออกว่าออกจากข้างใดหรือมี endobronchial lesion หรือไม่ หรือทาเพื่อการรักษาเช่นการใส่ balloon เพื่ออุด หลอดลมบริเวณปอดที่มีเลือดออก - High-resolution chest CT (อาจพิจารณาทาในผู้ป่วยที่ผล CXR ปกติ เพื่อดู ว่ามี bronchiectasis หรือ parenchymal หรือ vascular lesion ที่ผิดปกติหรือไม่) Causes of hemoptysis สาเหตุ อาจจา “BATTLE CAMP”: Bronchitis, bronchiectasis, aspergilloma, tumor, tuberculosis, lung abscess, emboli, coagulopathy, autoimmune disorders, AVM, alveolar hemorrhage, mitral stenosis, pneumonia โดย 90 % ของcases จะเป็น TB, Bronchiectasis, Lung abscesses Airways COPD, bronchiectasis, and bronchogenic carcinoma Pulmonary vasculature Left ventricular failure, mitral stenosis, pulmonary embolism, arteriovenous malformations (AVM) Pulmonary parenchyma Necrotizing pneumonia, inhalation of crack cocaine, or autoimmune diseases (diffuse alveolar hemorrhage เช่นใน Goodpasture disease, Wegener granulomatosis, microPAN Infection Acute or chronic bronchitis, pneumonia, tuberculosis Pulmonary venous hypertension mitral stenosis, pulmonary embolism Iatrogenic hemorrhage Transbronchial lung biopsies, anticoagulants, or pulmonary artery rupture due to distal placement of a balloon-tip catheter.
- 97. Medicine: Chest, 97 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com When to admit - To stabilize bleeding process in patients at risk for massive hemoptysis - To correct disordered coagulation (clotting factors or platelets, or both) - To stabilize gas exchange Management Initial management : ABCD • Clear airway : Suction เอาเลือดออก, ถ้า poor gas exchange, rapid ongoing hemoptysis, hemodynamic instability, or severe shortness of breath พิจารณา Intubate (ถ้าไม่สาเร็จอาจทา cricothyroidotomy ไปก่อน) • Oxygen supplement keep SpO2 > 95 % • Bed rest, นอนศีรษะสูง, นอนตะแคงทับปอดด้านที่สงสัยว่าเลือดออกลงเพื่อป้ องกันไม่ให้ปอดที่ดีมีเลือดเข้าไปซึ่งจะเกิดปัญหาการ แลกเปลี่ยนก๊าซ • ให้การรักษาจาเพาะถ้าทราบสาเหตุ • Consult intervention radiologist to stand-by emergency embolizaiton Further Management : Massive pneumothorax Localize the source of the bleeding - early bronchoscopy is the procedure of choice. - Flexible bronch. should be performed on patients (who should be intubated prior to this). If bleeding is so rapid to make visualization difficult,then rigid bronch. can be used (more effective suction) - If bronchoscopy is unsuccessful,angiography can be performed. Consult for Stop bleeding - Consult radiologist : Pulmonary angiography and embolization (ตามโรงเรียนแพทย์) - Balloon tamponade via bronchoscopy - Placement of a double lumen ETT specially designed for selective intubation of the right or left mainstem bronchi - Consider surgery for lateralized uncontrollable massive hemoptysis unresponsive to other measures หาและแก้ไข cause Management : Non massive pneumothorax Mild to moderate(non massive): conservative by medication ตามสาเหตุที่เกิด
- 98. Medicine: Chest, 98 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Asthmatic Attack & COPD with exacerbations History Clinical Presentation Investigation - History of asthma - Triggers เช่น Infection (โดยเฉพาะ viral infection), pollution - Frequency, duration, severity - Current medications - Increase cough and sputum - Dyspnea, tachypnea - prolonged expiratory phase and wheezing - Respiratory failure : ซึมลง, absent breath sound, pulsus paradoxus, abdominal paradox, PaO2 < 60, PaCO2 >45 mmHg - CXR : ไม่จาเป็นทุกราย อาจทาเมื่อสงสัย ภาวะอื่นร่วมด้วย เช่น FB, pneumonia, CHF, pneumothorax เป็นต้น - ABG in severe case - PEFR access severity (ถ้าทาได้) Management ( COPD ที่มาด้วยเหนื่อยมากขึ้น ต้องระวังภาวะ pneumothorax ไว้ด้วย) 1. พิจารณา Intubation เมื่อมี respiratory failure ดังนี้ )อาจ try พ่นยาก่อน 2-3 ครั้ง( RR > 35, O2 sat > 90%, SpO2 < 70 , SpCO2 > 55 (except in chronic retainers) 2. O2 supplement ; asthma keep SpO2 90-92%, COPD keep 90 – 92% ระวังอย่าให้ O2 conc. ที่มากเกินไป 3. Short acting 2 agonist - Fenoterol + ipratropium bromide (Berodual® ) 4 – 8 puffs ผ่านทาง spacer ทุก 20 min หรือให้เป็น solution 2 ml ผสม NSS 2 ml ผ่านทาง nebulizer ก็ได้ หรือ - Salbutamol (Ventolin® ) (2.5 mg/ml) 1-2 ml ผสมใน NSS 2-3 ml พ่นผ่านทาง nebulizer โดยใช้ O2 flow 6 – 8 LPM ทุก 15 – 30 นาที ในชั่วโมงแรก หรือใช้ MDI device โดยพ่น 2-4 puff ผ่านทาง spacer - Beradual ดีกว่า ventolin ในเรื่องมีปัญหาใจสั่นน้อยกว่า,ออกฤทธิ์ได้นานกว่า,ช่วยลด secretion ได้มากกว่า (ventolin ราคาถูกกว่าและ ออกฤทธิ์เร็วกว่าเล็กน้อย)สาหรับ asthma จะ ventolin หรือ beradual ก็ไม่ต่างกันนัก 4. Oral prednisolone (30 mg/day) or dexamethasone 5 mg iv q 6 hr (ในไทยเป็น 4 mg IV q 6 hr) If stable, continue oral prednisolone 30 mg/day นาน 5 – 7 วัน 5. Other medications - Antibiotic ในรายที่สงสัย bacterial infection หรือกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยร่วมกับปริมาณเสมหะมากขึ้นและ/หรือเสมหะเปลี่ยนสี - หลีกเลี่ยง sedative drugs เนื่องจากมีฤทธิ์กดการหายใจได้ - Mucolytics: not supported by data 6. พิจารณา Admission เมื่อ (ง่ายๆ ให้ดูว่าเหนื่อยจนไม่สามารถถามตอบครบประโยคได้ก็พิจารณา admit) Asthma - Patient’s condition doesn’t improved or PEFR < 200 despites 60 min of treatment - History of severe asthmatic attack or intubation - Co-morbidity, high risk for death from the attack COPD - Not response to initial treatment, cyanosis, dyspnea at rest, signs of respiratory failure
- 99. Medicine: Chest, 99 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - Multiple comorbidities เช่น CHF, coronary artery disease, chronic kidney disease เป็นต้น 7. Monitoring - Serial physical examination, pulse, RR, BP - CXR, ABG ใน severe case หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือมีการวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ด้วย - ใน asthma อาจ Serial PEFR q 1 -2 hr (ถ้าทาได้) 8. After discharge : แนะนาเรื่องการใช้ยาและวิธีการใช้ยาสูดที่ถูกต้อง, หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น, รักษาโรคร่วมที่สาคัญ เช่น allergic rhinitis, GERD และพิจารณาปรับยาควบคุมอาการหากก่อน exacerbations ครั้งนี้ผู้ป่วยยังคุมอาการไม่ดี SVC Obstruction not an emergency unless there is tracheal compression History Physical examination Investigation Causes Malignant tumor (common) : Lung cancer, Lymphoma Nonmalignant (rare) : Thrombosis, Goiter, Aortic aneurysm - Distended neck vein - Isolated upper limbs edema, periorbital and facial edema with flushing - Pulmonary manifestations : dyspnea, tachypnea, cough, crackles, rales - More severe symptoms in recumbent position or after sleeping - Prominent chest wall collateral vein (in slow growing tumor) - Sequelae of increased intracranial pressure (less common) - Special test : Pemberton’s test Lift the arms over the head for >1 min Observe : elevated JVP, increased facial cyanosis/plethora, inspiratory stridor - Investigations : CXR : Pleural effusion (aspiration : transudate pleural effusion)mass, widening mediastinum CT chest with contrast (Test of choice) or MRI (if C/I for contrast) Managements : Initial management : symptomatic treatment
- 100. Medicine: Chest, 100 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ABCs, O2 therapy and head elevation 30 – 45 degree - Dexamethasone 4 mg/6 hr : for increase ICP and lymphoma/thymoma - Diuretics and low salt diet - Treat IICP if presented : hyperventilation, mannitol (loading dose 1mg/kg of 20% manitol solution) with fluid replacement (input = urine output) - ห้ามทาหัตถการที่แขนข้างนั้น REFER for specific treatment - Tissue Dx and specific Rx : - Radiotherapy : Non-small cell CA lung, metas. solid tumor - Chemotherapy : Small cell CA lung, lymphoma, germ cell CA - Balloon venoplasty and SVC stenting Approach to Acute Dyspnea Causes : respiratory, cardiovascular and metabolic (anemia, metabolic acidosis) Causes History Physical examination Pneumonia - Fever - Cough , sputum, pleuritic chest pain - Fine crackles - Signs of consolidation or pleural effusion Pulmonary embolism - Risk : prolonged immobilization, recent surgery (esp. lower limb), malignancy, DVT, oral contraceptive pills - Desaturation, tachypnea, respiratory distress - อาจพบ edema of legs (DVT), primary cancer site, ตรวจร่างกายทางระบบหายใจมักจะ ปกติ Spontaneous - Sudden onset dyspnea and pleuritic - Trachea shift to contralateral site
- 101. Medicine: Chest, 101 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com pneumothorax (primary or secondary) chest pain, - Young tall thin (primary) - History emphysema / interstitial lung disease (secondary) - อาจพบ subcutaneous emphysema - Decreased breath sound, vocal resonance and fremitus - Hyperresonance on percussion Asthma - Recurrent wheezing, dyspnea or cough esp. at night or after exercise - Hx or family Hx of atopy or asthma - Associated with specific events/agents - ตรวจร่างกายมักจะปกติ - Expiratory wheezing during exacerbations Foreign body aspiration - ประวัติ aspiration หรือในกลุ่มเสี่ยง เช่น neurologic diseases, alcoholism เป็นต้น - Localized wheezing / crackles - Decreased BS at involved side (atelectasis) Non-cardiogenic pulmonary edema - ARDS - Noxious gas in halation - High altitude without acclimatization - Neurogenic pulmonary edema - ARDS- shock, conjuctival and axillary petechiae (fat embolism), blood transfusion (TRALI) - Noxious gas - conjunctivitis, pharyngitis, wheeze Cardiogenic pulmonary edema - CHF - dyspnea, orthopnea, PND, ankle edema - Acute MI – angina - Edema, distended neck vein - Cardiomegaly, fine moist crackles, expiratory wheeze Hyperventation syndrome - Anxious mood and associated with some events - Carpopedal spasm, tachypnea - ตรวจร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ Trick •Dyspnea ถ้าแยกสาเหตุตามBlood gas จะมี 1) Hypercapnea 2) Hypoxemia 3) Metabolic acidosis ทั้ง Wide/normal AG และ hypercatabolic state เช่นไข้ , SIRS 4) สุดท้ายอย่าลืม psychogenic, แต่กรุณา rule out สาเหตุ อื่นก่อน •ระวัง ! คนไข้หอบ SpO2 ดีไม่ใช่ psychogenic เสมอไป ที่หลุดบ่อยคือ acidosis (DKA, AKA, sepsis, AKI, drug- induced metabolic acidosis) คนไข้หอบ Lungs clear น่ากลัวไม่แพ้มี lungs sign ^^ - lungs clear + hypoxemia ระวังกลุ่ม shunt effect โดยเฉพาะ Pulmonary emboli - หอบ + lungs clear + O2 ดี ระวัง acidosis มากๆ
- 102. Medicine: Chest, 102 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Approach to Chronic Dyspnea Causes : respiratory , cardiovascular and metabolic (anemia, metabolic acidosis, hyperthyroidism) Pulmonary causes เช่น COPD (มักมีทั้ง 2 ภาวะร่วมกัน) Emphysema long history of worsening dyspnea, smoking Chronic bronchitis productive cough > 3 mo/yr, smoking, wheeze Restrictive lung disease Interstitial lung diseases - Associated with CNT disease เช่น RA, scleroderma, MCTD, overlap syndrome, SLE เป็นต้น - Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) - Sarcoidosis Chest wall deformity เช่น kyphoscoliosis Pleural fibrosis previous TB, severe bacterial pneumonia, chest trauma, asbestos, chest surgery Neuromuscular disease GBS, ALS, MG ที่มี respiratory muscles involvement Bronchiectasis -มีประวัติ lung infection มาก่อน เช่น TB หรือ recurrent infection บ่อย -อาจพบใน CNT diseases เช่น RA, Sjogren, IBD เป็นต้น - Chronic productive cough - Digital clubbings - Coarse crackles Pulmonary hypertension -Idiopathic (IPAH) -Associated with - CNT diseases - Drugs (ยาลดความอ้วน) - HIV infection - Thyroid diseases -Chronic lung diseases (hypoxemia), heart disease (systolic or diastolic dysfunction), CTEPH (chronic PE) - ประวัติของ CNT diseases, ยาลดความอ้วน, ยาเสพติด (ยาบ้า), โรคไทรอยด์, HIV risk, โรคตับ, โรคระบบทางเดินหายใจเป็นต้น - Signs of pulmonary hypertension or right-sided heart failure : edema, distended neck vein, parasternal heaving, palpable P2, loud P2, TR murmur, ascites เป็นต้น - Desaturation (chronic lung disease or severe PHT)
- 103. Medicine: Chest, 103 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Approach to Cough Acute (< 3 weeks) Persistent (> 3 weeks) - Acute respiratory tract infection - Asthma - Allergic rhinitis - Congestive heart failure - Other less common causes - Pertussis infection - Postnasal drip syndrome or upper airway cough syndrome (UACS) - Asthma (including cough-variant asthma) - GERD - COPD, bronchiectasis - Tuberculosis or other chronic infections - Interstitial lung disease - Bronchogenic carcinoma - Psychogenic When to admit - ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นวัณโรค สมควรได้รับยาและเฝ้ าระวังการแพร่เชื้อ - ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทา urgent bronchoscopyเช่น มีสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจ - ผู้ป่วยสูดสาลักควันหรือสารพิษ (inhalational injury)ซึ่งอาจเกิด laryngeal swelling ในภายหลัง - ผู้ป่วยที่ควรได้รับการรักษาเป็นพิเศษ เช่น อาการไอส่งผลกระทบต่อการแลกเปลี่ยนแก๊ส หรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด barotrauma (eg. recent pneumothorax) Approach to Cyanosis Central Cyanosis Peripheral Cyanosis - Blood - Abnormal hemoglobin levels - Polycythaemia - Methemoglobinemia - Lung (hypoxemia) - Bronchospasm - Hypoventilation - Pulmonary embolism - Arterial obstruction - Cold exposure (due to vasoconstriction) - Raynaud's phenomenon - Reduced cardiac output - Heart failure - Hypovolemia - Vasoconstriction - Venous obstruction : deep vein thrombosis
- 104. Medicine: Chest, 104 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - COPD exacerbations - Asthma exacerbations - Heart - Congenital heart disease - Heart failure (hypoxemia) - Valvular heart disease - Myocardial infarction - Right to left shunts in heart or great vessels - High altitude - Hypothermia Approach to Clubbing Approach to pleural effusion การแยกชนิดว่าเป็น Transudate หรือ Exudatepleural effusionจะอาศัยการส่งน้าที่เจาะได้จากปอด (Thoracentesis)ตรวจ Cell differential count, G/S, AFB, C/S(bacteria, mycobacteria), Total protein (Alb กรณีผู้ป่วยได้รับ diuretic มาก่อน), LDH, glucose โดยเทียบกับในเลือด, ADA(sens 77-100% spec 83-96% สาหรับ TB) Thoracic causes GI causes Cardiac causes - Bronchogenic CA - Usually not SCLC - Chronic lung suppuration - Empyema, lung abscess - Bronchiectasis - Cystic fibrosis Chronic interstitial lung diseases (eg. IPF) - Inflammatory bowel disease - Cirrhosis - GI lymphoma - Malabsorption - Cyanotic congenital heart disease - Infective endocarditis - Atrial myxoma
- 105. Medicine: Chest, 105 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การแปลผล : exudates หรือ transudate - Light’s criteria: exudates = PF/serum total protein ratio> 0.5, PF/serum LDH ratio > 0.6 or fluid LDH > 2/3 ของ upper normal limit LDHserum (เอาข้อใดข้อหนึ่ง) - Other criteria: Serum - effusion albumin gradient < 1.2 (exudates) เป็นต้น - Cell differential count Exudates: higher WBC than transudate - N predominate → เช่น paraneumonic effusion, pancreatitis - L predominate → เช่น malignancy, tuberculosis, lymphoma - High Eo (>10%) → เช่น blood, air (pneumothorax), drug-induced - Complicated parapneumonic effusion = G/S or C/S, pH < 7.2 or glucose < 60 mg/dl Trasudate No pleural involvement : CHF, cirrhosis, nephotic syndrome, hypoalbuminemia Exudate Pleural and lymphatic involvement: Malignancy : met CA, mesothelima, lymphoma, infection: pneumonia,pulmonary infarction, GI disease: pancreatitis, ruptured esophagus Empyema infection of pleural effusion=ลักษณะของ pleural fluid เป็น pus Transudate Congestive heart failure ส่วนใหญ่เป็น bilateral (unilateral right 8% and left 4%) Cirrhosis - Hepatic hydrothorax - Unilateral right 70%, left 15%, bilateral 15% Nephrotic syndrome Small, bilateral - Malignancy (เกิดจาก lymphatic obstruction)
- 106. Medicine: Chest, 106 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Others - Myxedema - Peritoneal dialysis (ส่วนใหญ่เป็นด้านขวา, high glucose) - Hypoalbuminemia - Urinothorax (ipsilateral to obstructed kidney, smells like urine, PF/serum Cr > 1.0) Exudate Infection - Bacterial (paraneumonic effusion) - TB (lymphocytic predominate) Malignancy - Lung cancer with pleural metastasis - Pleural metastasis เช่น breast, ovary - Lymphoma - Mesothelioma Pulmonary embolism Found 40% of PE, minimal, exudates > transudate May be hemorrhagic Collagen vascular disease - Rheumatoid arthritis (low glucose and pH, high LDH, rheumatoid factor > 1:320), SLE (PF/serum ANA > 1.0, positive LE cell) GI - Pancreatitis (left > right) - Esophageal rupture (left, low glucose, found squamous epithelium) Hemothorax - PF/serum Hct ratio >50% - Trauma, leakage of aortic aneurysm / aortic dissection - Coagulopathy
- 107. Medicine: Chest, 107 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Chylothorax - TG >110 mg/dl - Thoracic duct trauma / obstruction - Malignancy, lymphoma, TB or NTM infection - Lymphangioleiomyomatosis (LAM) Others - Drug-induced : Eo ↑ (eg. amiodarone, bromocriptine, nitrofurantoin, methysergide) - Meigs’ syndrome: benign ovarian tumor - Uremic pleurisy - Post CABG : bloody clear after several weeks - Postcardiac injury syndrome (PCIS) : fever, pleuritic chest pain, dyspnea, 3-wk after MI Management Transudate - Rx underlying disease (อ่านตามโรค) - เหนื่อยมากอาจพิจารณาเจาะปอด release หรือ ICD Exudates - Rx underlying disease - เหนื่อยมากอาจพิจารณาเจาะปอด release หรือ ICD - Thoracotomy decortications - Pleuroperitoneal shunt Empyema Thoracis a. Stage 1: exudative (acute phase) ให้ ATB + ICD b. Stage 2: fibrinopurulent (transitional phase) ให้ ATB + ICD ±thoracotomy/decortications c. Stage 3: organizing (chronic phase 3-4wk) ให้ ATB ±ICD + thoracotomy/decortication/empyemectomy/thoracoplasty/opened drainage
- 108. Medicine: Chest, 108 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Investigation อื่นๆใน chest medicine Easy Chest X-ray Normal chest X-ray : โครงสร้างและอวัยวะต่างๆ ที่เห็นจากภาพท่า PA และ lateral view PA chest X-ray 1 First rib 9 Left atrium 2 Trachea 10 Right ventricle 3 Aortic knob 11 Left ventricle 4 SVC 12 Right atrium 5 Carina 13 Descending Aorta 6 Right PA 14 IVC 7 Left PA 15 Air in stomach 8 Pulmonary trunk Lateral chest X-ray 1 Trachea 10 Right ventricle 2 Scapula 11 Left ventricle 3 Aortic arch 12 Right diaphragm 4 Left PA 13 Left diaphragm 5 Ascending Ao 14 IVC 6 Right PA 15 Air in stomach 7 Left main bronchus 16 Breast 8 Retrosternal space A Minor fissure 9 Left atrium B Major fissure A B
- 109. Medicine: Chest, 109 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com หลักเบื้องต้นการอ่านภาพรังสีทรวงอก Right film? (right patient) Technical consideration Side marker (left or right) Projection (PA or AP view) ตาแหน่งที่ใช้สังเกต PA AP - C-spine เห็น lamina ชัด, เป็นมุมแหลม เห็น vertebral endplate ชัด, เป็นสี่เหลี่ยม - Clavicle Medial end ต่ากว่า lateral end Medial end สูงกว่า lateral end - Scapula เงา scapula อยู่นอก lung field เงา scapula ซ้อนอยู่ใน lung field - Air-fluid level เห็นในกระเพาะอาหาร (ท่า upright) ไม่เห็น air-fluid level ในกระเพาะอาหาร Posture (supine or upright) Rotation (เช่น เปรียบเทียบระยะจาก medial end ของ clavicle ถึงขอบของ vertebral body ที่ระดับเดียวกัน เป็นต้น) Extension of inspiration (full inspiration anterior rib: 5th - 6th rib or posterior rib: 9th - 11th rib) Exposure quality (poorly penetrated film: diffusely light, over penetrated film: diffusely dark) 5 densities : air, fat, water/soft tissue, bone, metallic Silhouette sign : ขอบเขตรอยโรคกลมกลืนกับโครงสร้างอื่นที่มีความหนาแน่นใกล้เคียงกัน ช่วยระบุตาแหน่งรอยโรค ดังรูป
- 110. Medicine: Chest, 110 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ลักษณะของส่วนต่างๆ ที่เห็นจากภาพรังสีทรวงอก Trachea ควรอยู่ตรงกลาง (midline) Heart ขนาด < 1/2 ของความกว้างทรวงอก (cardiothoracic ratio), กรณีที่มี hyperinflation อาจพบลักษณะ tall และ narrow ได้ (tubular heart) Mediastinum มีขนาดกว้างขึ้นในหลายกรณี เช่น o Mediastinal mass - Anterior mediastinal mass เช่น substernal thyroid, lymphoma, thymoma, teratoma - Middle mediastinal mass เช่น aortic aneurysm, bronchogenic cyst - Posterior mediastinal mass เช่น neurogenic tumor, paravertebral mass, esophageal dilatation, aortic aneurysm Hilar (ประกอบด้วย bronchus, lymph node และ pulmonary artery) ข้างซ้ายอยู่สูงกว่าขวาเล็กน้อย o อาจถูกดึงรั้งขึ้นหรือลงจากตาแหน่งปกติหากเกิด fibrosis หรือ atelectasis o Enlarged hila : hilar lymph node, pulmonary artery (pulmonary hypertension), lung mass (bronchogenic CA) o Calcification (lymph node) : old TB, silicosis (egg-shell calcification), histoplasmosis Diaphragm ข้างขวาสูงกว่าข้างซ้ายเล็กน้อย o Elevated hemidiaphragm : decreased lung volume (atelectasis, fibrosis), phrenic nerve palsy (diaphragmatic paralysis), hepatomegaly, subphrenic abscess, subpulmonic effusion, diaphragmatic rupture Lung parenchyma : alveolar and interstitial (nodular, reticular and reticulonodular) infiltrates o Nodular pattern : neoplasm, infection, granuloma (military TB), pneumoconiosis o Reticular pattern : acute interstitial changes (cardiac / non-cardiac pulmonary edema (ระยะแรก), atypical pneumonia), fibrosis (TB), neoplasm (lympangitis carcinomatosis จะเด่นบริเวณปอดส่วนล่าง และอาจเห็น Kerley’s B lines), interstitial lung diseases (เช่น idiopathic pulmonary fibrosis) o Alveolar pattern : pulmonary edema, ARDS, pneumonia, pulmonary hemorrhage, fat emboli เป็น ต้น o Ring shadow : bronchiectasis (honeycomb appearance), cavitating lesion (TB, necrotizing pneumonia or lung abscess, tumor) o Linear opacitites : septal lines (Kerley’s B lines), plate-liked atelectasis
- 111. Medicine: Chest, 111 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Sputum examination Sputum characteristics o Clear & colorless : chronic bronchitis o Yellow / green : pulmonary infection o Red : hemoptysis o Black : smoke, coal o Frothy white / pink : pulmonary edema Sputum tests o AFB : TB o Modified AFB : Nocardia spp.( also gram positive stain) o GMS, PAS : PCP, Histoplasmosis, Aspergillosis, Candidiasis Sputum gram stain o True sputum Squamous epi < 10, PMN >25 HPF o Gram negative bacilli (common) : P. aeruginosa, E.coli, o Gram negative diplococci : Neiseseria spp. (intracellular) o Gram positive diplococci : S. pneumoniae o Gram positive cocci : S.aureus(cluster) o Gram negative coccobacilli : A. baumannii, H.influenza Arterial blood gas (ABG) analysis อ่าน oxygenation, ventilation และ acid-base balance o ค่าปกติของ arterial blood gas Parameter Normal value pH PaCO2 PaO2 HCO3 - O2 saturation 7.35 – 7.45 35 – 45 mmHg 80 – 100 mmHg 22 – 26 mEq/L 97 – 100% o ความปกติดุลกรดด่าง : ลูกศรไม่มีขีดกั้น เป็น 1o disorder ภาวะ PaCO2 HCO3 - Metabolic acidosis Metabolic alkalosis Respiratory acidosis Re piratory alkolosis o สูตรที่ใช้บ่อย PaO2 = 100 – (อายุ/4) A-a gradient = PAO2 – PaO2 ; ค่าปกติ = 2.5 + (อายุ/4) PAO2 = (FiO2 × 713) – (PaCO2/R) ; R = 0.8 เมื่อ FiO2 < 0.6 R = 1.0 เมื่อ FiO2 ≥ 0.6
- 112. Medicine: Chest, 112 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ถ้าคิดที่ room air ; PAO2 ~ 150 - (PaCO2/0.8) (PaO2/FiO2)1 = (PaO2/FiO2)2 Minute ventilation (MV) = VT x RR ; VT= tidal volume, RR = respiratory rate (PaCO2 × MV)1 = (PaCO2 × MV)2 Metabolic acidosis : PaCO2 = (1.5 × HCO3 - ) + 8 ±2 Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3 - ) Metabolic alkalosis : PaCO2 = (0.7 × HCO3 - ) + 20 ±2 Respiratory acid/alkalosis : ใช้สูตรมือหา ∆HCO3 - :∆PaCO2 10 mmHg Asthma (GINA 2011) Level of asthma control Treatment titrations ปรับยาตาม steps จนอาการจัดอยู่ในกลุ่ม controlled asthma จากนั้นค่อยๆลดยาลงจนใช้ยาน้อยที่สุดที่สามารถ control อาการได้ อย่า ลืมให้คาแนะนาเรื่อง environmental control เพื่อหลีกเลี่ยง allergen ด้วย
- 113. Medicine: Chest, 113 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Doses of asthma relievers Drugs: albuterol/salbutamol, fenoterol, levalbuterol, metaproterenol, pirbuterol, terbutaline Pretreatment before exercise: 2 puffs MDI or 1 puff DPI For asthma attack: 4-8 puffs q 2-4 hr หรือ q 20 min X 3 under medical supervision Doses of asthma controllers 1. ICS (ขนาดยาใช้ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 5 ปี)
- 114. Medicine: Chest, 114 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Drugs Children daily dose (µg) low medium high Budesonide 100-200 >200-400 >400 Fluticasone 100-200 >200-500 >500 2. Oral corticosteroid: 5-40 mg/day of prednisolone equivalent, For acute attack 40-60mg/day in one or two divided doses (adult), 1-2mg/kg daily (children) Side effects=adrenal suppression, osteoporosis, growth retardation, muscle weakness, DM, hypertension, cataract 3. Long acting β2 agonist: Inhale Formoterol: DPI (12 µg) 1 puff bid., MDI 2 puffs bid. Salmeterol DPI (50 µg) 1 puff bid., MDI 2 puffs bid. Oral Salbutamol 4mg q 12 hr. Terbutaline 10mg q 12 hr. MDI= metered dose inhaler, DPI= dry powder inhaler Side effects=tachycardia, skeletal muscle tremor, anxiety, hypokalemia, headache 4. Sustained release theophylline: 10mg/kg/day, maximum ไม่เกิน 800mg แบ่งกิน 1-2 doses ควร monitor theophylline level หลังเริ่มให้ Side effects=tachycardia, arrhythmia, nausea vomiting, high serum level can cause seizure 5. Anti-leukotrienes: Drugs Adults Children Montelukast 10 mg oral hs 5 mg oral hs (อายุ 6-14 ปี) 4 mg oral hs (อายุ 2-5 ปี) Side effects = oral candidiasis, hoarseness, skin thinning
- 115. Medicine: Chest, 115 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pranlukast 450 mg oral bid Zafirlukast 20 mg oral bid 10 mg oral bid (อายุ 7-11ปี) Zileuton 600 mg oral qid Side effects=no specific adverse effects to date, Zafirlukast และ Zileuton อาจพบ elevation of liver enzyme, มี limited case report พบ reversible hepatitis and hyperbilirubinemia for Zileuton, Liver failure for Zafirlukast 6. Anti-IgE: Omalizumab maximum dose 150mg subcutaneously injected q 2-4 weeks 7. Combined ICS and Long acting β2 agonist:
- 116. Medicine: Chest, 116 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com COPD : GOLD Guideline 2011 Diagnosis Consider COPD if any indicators of these are present in an individual over age 40. But spirometry is required to make a clinical diagnosis of COPD , the present of postbronchodilator FEV1/FVC < 0.7 confirms the presence of persistence airflow limitation and thus of COPD Degree of severity Assessment of stable COPD
- 117. Medicine: Chest, 117 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. Non pharmacologic management 2. Pharmacologic management (SA: Short acting , LA : Long Acting, ICS : Inhaled corticosteroid, PDE-4 : Phosphodiesterase-4 )
- 118. Medicine: Chest, 118 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Spirometry o Obstructive :FEV1 จะลดมากกว่า FVC ค่า FEV1/FVC ratio < 70% o Reversibility : หลังพ่น bronchodilator ค่า FEV1 เพิ่มขึ้น >200 ml และ >12% o Restrictive : FEV1 และ FVC ลดลงในสัดส่วนที่ใกล้เคียงกันดังนั้น FEV1/FVC ratio จะปกติ ( 70%) และค่า FVC ≤ 80% predicted Community-acquired pneumonia (CAP) Symptoms Signs Investigations - Fever - Cough - Dyspnea - Pleuritic chest pain - Fine crackles - Signs of consolidation or pleural effusion - CBC: leukocytosis - Chest x-ray : consolidation, infiltrates, effusion - Sputum G/S and Culture - Hemoculture การจาแนกความรุนแรง ทาได้หลายวิธี 1. CURB-65 score : confusion, urea (BUN) > 20 mg/dl, RR 30, BP < 90/60, Age 65 (score 0-1 : outpatient, 2 : admit to IPD, 3 : admit to ICU) 2. ATS guideline (2004) : ICU admission (1 major or 2 minor) Major : mechanical ventilation, septic shock Minor : SBP ≤ 90, multilobar disease, SpO2 < 90% or PaO2/FiO2 < 250 3. IDSA guideline (1995) : PSI scoring system Management OPD IPD : non-ICU 1. Previously healthy and no ATB in past 3 mo - Clarithromycin (500 mg) PO bid x 5 days [or] Azithromycin (500 mg) PO once, then 250 mg OD x 4 d [or] Doxycycline (100 mg) PO bid x 7-10 d 2. Comorbidities or ATB in past 3 mth 1.1 Levofloxacin 750 mg PO OD [or] High-dose amoxicillin 1 g tid [or] Amoxicillin/clavulanate 2 g bid หรือ 1. Levofloxacin (750 mg) PO or IV OD หรือ 2. Cefotaxime (1–2 g) IV q 8 hr [or] Ceftriaxone (1–2 g) IV OD [or] Ampicillin (1–2 g) IV q 4–6 hr Plus Clarithromycin (500 mg) PO bid [or] Azithromycin 500 mg PO once, then 250 mg OD [or] Azithromycin 1 g IV once, then 500 mg OD
- 119. Medicine: Chest, 119 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1.2Ceftriaxone 1–2 g IV OD [or] Cefpodoxime 200 mg PO bid [or] Cefuroxime 500 mg PO bid plus Macrolides 2. สาหรับผู้ป่วย ICU และ special case เช่น Pseudomonas และ CA-MRSA pneumonia แนะนาให้ ปรึกษาแพทย์ระบบทางเดินหายใจและโรคติดเชื้อร่วม ประเมินและให้การรักษา Health care-associated pneumonia (HCAP) clinical as pneumoniaแบ่งเป็น - Hospital-acquired pneumonia (HAP) เกิดหลังadmit 48 hr - Ventilator-associated pneumonia (VAP) เกิดหลัง on ETT 48 hr - Empiric broad-spectrum ATB in first 3-5 days - Deescalator ATB ปรับลด spectrum ตาม sputum C/S & sensitivity Management ATB selection ( ATS guideline 2005) พิจารณาจาก 1.onset : early HAP in first 4 days - late HAP admit ≥5 days สัมพันธ์กับการติดเชื้อดื้อยาและ poor prognosis 2.Risk for MDR pathogens - Antimicrobial therapy in preceding 90 d - Current hospitalization of 5 d or more - High frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit - Presence of risk factors for HCAP : o Hospitalization for 2 d or more in the preceding 90 d o Residence in a nursing home or extended care facility o Home infusion therapy (including antibiotics) o Chronic dialysis within 30 d o Home wound care o Family member with multidrug-resistant pathogen o Immunosuppressive disease and/or therapy Initial empiric therapy a. Early onset or low risk MDR : H. influenzae, S. pneumoniae, MSSA, ATB-sensitive gram neg bacilli –E.coli, K.
- 120. Medicine: Chest, 120 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com pneumoniae, Enterobactor spp. 1.1 Ceftriaxone 2 g IV OD 1.2 Quinolone : Levofloxacin,750 mg IV OD or Ciprofloxacin 400 mg IV q 8 h 1.3 Ampicillin/sulbactam 1.4 Ertapenem 1 g IV OD b. Late onset or high risk MDR : P.aeruginosa, K. pneumoniae ( ESBL+), A.baumannii, MRSA, Legionella pneumonia 2.1 Antipseudomonal cephalosporin -cefepime 1–2 g IV q 8–12 h -ceftazidime 2 g IV q 8 h 2.2 Antipseudomonal carbepenem -imipenem 500 mg IV q 6 h or 1 g IV q 8 hr -meropenem 1 g IV q 8 h 2.3 β-Lactam/β-lactamase inhibitor(piperacillin–tazobactam) plus Antipseudomonal fluoroquinolone(ciprofloxacin or levofloxacin) - Tazocin 4.5 g IV q 6h 2.4 Aminoglycoside (amikacin, gentamicin, or tobramycin) plus Linezolid or vancomycin - Linezolid 600 mg IV q 12 h - vancomycin 15 mg/kg q 12 h - Amikacin 20 mg/kg IV OD - gentamicin 7 mg/kg IV OD - Tobramycin 7 mg/kg IV OD Pulmonary Tuberculosis Symptoms & Signs Investigation Diagnosis - Chronic cough (>3 wks) - Productive cough - อาจมี hemoptysis - Pleuritic chest pain - Constitutional symptoms - Fever - Night sweats 1. CXR 2. Sputum AFB : เก็บเสมหะ ตอนเช้าหลังตื่นนอน 2-3 วัน 3. Sputum culture 4. Others - (Tuberculin skin test) - Bronchoscopy 1. วัณโรคพบเชื้อ 1.1 AFB อย่างน้อย 1 ครั้ง ร่วมกับ CXR เข้าได้กับ วัณโรคปอด 1.2 AFB อย่างน้อย 1 ครั้ง ร่วมกับ ผลเพาะเชื้อพบ เชื้อวัณโรค 2. วัณโรคไม่พบเชื้อ 2.1 AFB และผลเพาะเชื้อ หรือไม่ทราบ แต่มี
- 121. Medicine: Chest, 121 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - Weight loss - PCR อาการทางคลินิก และ CXR เข้าได้กับวัณโรคปอด 2.2 AFB แต่ผลเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรค Treatment : DOTS (direct observed therapy, short course) 1. First line drugs: 2HRZE + 4HR (สูตรอื่น เช่น 2HRE/7HR, 6RZE เป็นต้น) CAT 2 : 2HRZES/1HRZE/5HRE - Isoniazid (H) : 300 mg/d หรือ 5 mg/kg/d + Pyridoxine (Vitamin B6): 50-100 mg - Rifampicin (R) : 10 mg/kg/d - Pyrazinamide (Z) : 25-30 mg/kg/d ปรับขนาดยาถ้ามี severe renal insufficiency - Ethambutol (E) : 15-25 mg/kg/d ปรับขนาดยาถ้ามี renal insufficiency - Streptomycin (S) : 15 mg/kg/d ปรับขนาดยาถ้ามี renal insufficiency หรือ ช่วง 2 เดือนแรกอาจใช้ Rifafour (ยา combination H+R+Z+E) Bw(kg) Dose rifafour < 40 2 tab PO hs + INH 1 tab hs 40-50 3 tab PO hs + INH ½ tab hs >50 4 tab PO hs 2. ติดตามอาการผู้ป่วยและอาการข้างเคียงจากการใช้ยาอย่างใกล้ชิดในช่วงแรก 3. Follow up liver enzyme หลังเริ่มการรักษา 2 สัปดาห์ 4. ติดตาม chest X-ray เมื่อสิ้นสุดการรักษา หรือก่อนหน้านั้นหากมีอาการเปลี่ยนแปลงโดยเฉพาะกรณียังไม่ได้ definite diagnosis ของ TB ก่อนเริ่มการรักษา Treatment failure SputumAFB ยัง ที่ 5 เดือนหลังรักษา หรือเดิม sputum ถ้า clinical ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้เริ่มยารักษาแบบ MDR-TB Start 2IRZE/4IR 2 months Sputum AFB+ Sputum AFB- Continue intensive phase for 1 more month then start continuation phase 4 months (3IRZE/4IR) start continuation phase 4 months (2IRZE/4IR) 5 months Sputum AFB- Sputum AFB+ Cured Treatment failure Sputum C/S for drug sensitivity, continue anti-TB drug Choose 3 sensitive drugs (has not been used before), stop Rx when sputum AFB – for at least 1 year complete Rx course Sputum AFB - Start 2IRZE/4IR 2 months Sputum AFB+ Sputum AFB- Continue intensive phase for 1 more month then start continuation phase 4 months (3IRZE/4IR) start continuation phase 4 months (2IRZE/4IR) 5 months Sputum AFB- Sputum AFB+ Cured Treatment failure Sputum C/S for drug sensitivity, continue anti-TB drug Choose 3 sensitive drugs (has not been used before), stop Rx when sputum AFB – for at least 1 year complete Rx course Sputum AFB - Start 2IRZE/4IR 2 months Sputum AFB+ Sputum AFB- Continue intensive phase for 1 more month then start continuation phase 4 months (3IRZE/4IR) start continuation phase 4 months (2IRZE/4IR) 5 months Sputum AFB- Sputum AFB+ Cured Treatment failure Sputum C/S for drug sensitivity, continue anti-TB drug Choose 3 sensitive drugs (has not been used before), stop Rx when sputum AFB – for at least 1 year complete Rx course Sputum AFB - Things to follow •Symptoms: fever, weight •Side effects: liver function, skin lesion •Sputum AFB (เก็บหลังตื่นนอน 1 sample, เก็บที่ ร พ 1 sample) •Smear negative patients: ต้องตรวจ sputum ที่ 2 เดือนเพื่อ ป้ องกกันการตรวจผิดพลาดในครั้งแรก ถ้า negative อีกให้ F/U ด้วย clinical ไม่ต้องตรวจ sputum อีกแล้ว •CXR ก่อนเริ่มรักษา และหลังจบ Rx course
- 122. Medicine: Chest, 122 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com แต่ต่อมา ที่ 2 เดือนหลังรักษา Treatment of default รักษาต่อเนื่องอย่างน้อย 1 เดือนและขาดยา ขาดช่วง intensive phase - ขาดยา > 2 wk เริ่มยาใหม่ - ขาดยา < 2 wk กินยาเดิมต่อ (นับต่อ) ขาดช่วง continuous phase เมื่อรักษา < 5 เดือน - ขาดยา < 2 เดือน กินยาเดิมต่อ (นับต่อ) - ขาดยา > 2 เดือน AFB ให้ยาแบบ CAT2 AFB กินยาเดิมต่อ ขาดช่วง continuous phase เมื่อรักษา > 5 เดือน - ตรวจ AFB ให้ CAT 2 - ตรวจ AFB off ยาได้ Relapse - เป็นใหม่ ≥ 6 เดือนหลังรักษาครบ ให้ยาแบบ CAT 2 - 7-24 เดือน ให้ยาแบบ CAT 1 ถ้าไม่มีความเสี่ยงต่อ MDR-TB - > 24 เดือน ให้ยาแบบ CAT 1 (2IRZE/4IR) แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรคเมื่่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์ คือ hepatitis ‰AST (SGOT) < 5 เท่าของค่ า UNL + ไม่ มีอาการของ hepatitis ( เช่ น n/v, jaundice, เบื่ออาหาร ( o ‰ให้ ยาต้ านวัณโรคสูตรเดิม และติดตามระดับ ALT(SGPT), billirubin 2 ครั้ง/สัปดาห์ ‰AST (SGOT) > 5 เท่าของค่ า UNL + ไม่ มีอาการของ hepatitis หรือ AST < 5 เท่าของค่ า UNL + มี billirubin > 2 เท่าร่ วมด้ วย o ‰หยุด INH, RIF และ PZA รักษาตามอาการ และติดตามระดับ ALT, billirubin 2 ครั้ง/สัปดาห์ o ถ้ ามี Total billirubin /Direct billirubin ขึ้นอย่างเดียว ให้ หยุดเฉพาะ RIF o ‰หลังจากหาย hepatitis หรือ AST < 2 เท่ าของค่ า UNL Rechallenge ยา o ‰ระหว่างหยุดยาทุกชนิด - ถ้าผู้ ป่ วยอาการไม่รุนแรง /ไม่ ได้ อยู่ ในระยะแพร่เชื้อ ไม่ต้ องให้ ยาใดระหว่ างที่รอตับดีขึ้น - ถ้าผู้ ป่ วยอาการรุนแรง / อยู่ ในระยะแพร่เชื้อ ให้ S+EMB ก่ อน ถ้ ารุนแรงมากให้เพิ่ม FQ
- 123. Medicine: Chest, 123 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การ Rechallenge ยามี 3 แนวทางดังนี้จะขอเลือกกล่าวถึง 2 แนวทางดังนี้ 1. เพิ่มยาทีละชนิด )full dose) โดยให้ นาน 1 สัปดาห์แล้ วเพิ่มยาตัวต่ อไปตามลาดับ RIF INH PZA ถ้าอาการ กลับมาเป็ นซ้า หรือ AST เพิ่มขึ้น : ให้ หยุดยาตัวล่ าสุุดที่เพิ่ม Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Causes Clinical Presentation Investigation - Sepsis : most common - Aspiration of gastric content - Severe trauma, fracture (fat embolism) - Acute pancreatitis - Blood transfusion (TRALI) - Near-drowning - Drug overuse, toxic inhalation - Intracranial hypertension - Cardiopulmonary bypass - Acute dyspnea, tachypnea, tachycardia - May need mechanical ventilation - CXR : diffuse bilateral pulmonary infiltrates - Arterial blood gas - Hypoxemia - PaO2/FiO2 < 200 - Initially, Resp. alkalosis - Late, Resp. acidosis - If sepsis, Met. acidosis - Pulmonary artery catheterization - R/O cardiogenic cause - PCWP < 18 mmHg
- 124. Medicine: Chest, 124 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Management 1. Admission : consult chest physician 2. ET intubation + ventilator : keep O2 sat > 90% 3. Mechanical ventilation and apply PEEP 4. Appropriate fluid management 5. Treat underlying causes eg. infection 6. Prevent complications : barotruama, volutrauma (pneumothorax) จากการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยควรตั้งเครื่องช่วย หายใจให้ tidal volume ประมาณ 6 ml/kg, ได้ plateau pressure ไม่เกิน 30 cmH2O และตั้งค่า PEEP ที่เหมาะสม ข้อควรรู้ : การตรวจร่างกายผู้ป่วย ARDS 1. ผลการตรวจร่างกายไม่มีลักษณะจาเพาะ 2. ผู้ป่วย ARDS ส่วนใหญ่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับเครื่องช่วยหายใจ การตรวจพบว่าเสียงหายใจข้างใดข้างหนึ่งลดลงอาจเกิดจากปลายท่อ ช่วยหายใจอยู่ลึกเกินไปใน main bronchus โดยเฉพาะด้านขวา หรืออาจเกิดจาก pneumothorax, atelectasis ที่ปอดข้างนั้นก็ได้ 3. พยายามตรวจหาสาเหตุของภาวะ sepsis โดยเฉพาะภาวะติดเชื้อ เช่น acute abdomen, phlebitis, บาดแผลกดทับ, UTI, pneumonia เป็นต้น เพราะเป็นสาเหตุของภาวะ ARDSที่พบได้บ่อย 4. ควรแยกภาวะ cardiogenic pulmonary edema ออกจากภาวะ ARDS โดยตรวจหาข้อมูลสนับสนุน เช่น volume overload, distended neck vein, edema, hepatomegaly, ECG, PCWP เป็นต้น Mass in chest Mass in chest Lung nodule (size < 3 cm) Mediastinal mass Solitary pulmonary nodule Multiple pulmonary nodule Lung mass (size > 3 cm) ARDS A : acute R : ratio (PaO2/FiO2) < 200 D : diffused lung infiltrates S : Swan-Ganz pressure < 18 mmHg
- 125. Medicine: Chest, 125 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Solitary Pulmonary Nodule (SPN) Benign or Malignant SPN Factors favor a benign diseases Factors favor a malignant diseases Age < 50 Nonsmoker Size < 2 cm No growth over 2-year period Circular and regular shaped, ขอบชัด Central lamination calcification Age > 50 Smoker or previous smoker Size > 3 cm Steady growth over serial CXRs Grossly irregular or speculated margin Stippled or eccentric calcification Solitary pulmonary nodule (size < 3 cm) Previous CXR yesno Nodule changed in size for 2 years New nodule Not available Follow up yearly CT chest with thin section (HRCT) Tissue diagnosis Resection Initially, follow up every 3 months Solitary Pulmonary Nodule ex. 1. Bronchogenic CA 2. Hamartoma 3. Histoplasmoma 4. TB granuloma 5. Bronchial adenoma 6. Solitary met 7. Round pneumonia 8. Rounded atelectasis
- 126. Medicine: Chest, 126 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Multiple Pulmonary Nodule (MPN) Cause 1.malignancy ( greater than 1 cm in diameter -- are more likely to be malignant) 2.benign (<5 mm, juxtaposed to visceral pleura or interlobar fissure, are more likely to be benign lesions) Benign Tumors - Such as hamartomas. Hamartomas Autoimmune - such as Wegeners granulomatosis, sarcoidosis, eosinophilic granules, and rheumatoid nodules Infections - Bacterial infections – septic nodules, tuberculosis, nocardiosis - Fungal infections – aspergillosis, histoplasmosis, coccidiomycosis, cryptococcosis Lung Cancer Pathologic type Location Specific features NSCLC Squamous cell CA Usually central May find cavitary lesions on imaging Adenocarcinoma Often peripheral - Pleural involvement in 20% of cases - Less closely associated with smoking than other types - Can be associated with pulmonary scar / fibrosis (scar tumor) Large cell CA Usually peripheral SCLC Central - Highly correlated with smoking - Tend to narrow bronchi by extrinsic compression - Wide spread metastasis are common - Neuroendocrine origin : paraneoplasic syndrome เช่น SIADH, Cushing syndrome
- 127. Medicine: Chest, 127 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Cavitary Lung Lesions 1. Alveolar Hydatid Disease 2. Bronchogenic carcinoma 3. Emphysema 4. Histoplasmosis 5. Melioidosis 6. Neurofibromatosis-1 7. Paragonimiasis 8. Pneumonia (streptococcus, staphylococcus, Gram negative(Klebsilla)) 9. Pulmonary embolism Mediastinal mass
- 128. Medicine: GI, 128 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com GI Upper Gastrointestinal Bleeding UGIB Hematemesis Blood or coffee ground in NG tube Melena Hematochezia with hemodynamic instability Resuscitation : - Oxygen cannula (ETT if needed) - 2 large-bore (≥ 18 G) IV catheters - Obtain blood for blood typing, CBC, PT, aPTT, BUN, Cr, Electrolyte, Blood sugar, LFT - 0.9% NSS IV --> normalize V/S (if shock --> load 100-200 cc in 15 min) **no dextrose; no RLS in liver disease** - Monitor V/S, I/O closely - Crossmatch blood component - Discontinue anticoagulant, antiplatelet, thrombolytics if possible Blood component replacement : - PRC or whole blood - Keep Hct. 25-30% (depending on comorbidities) - Keep Hb ~ 8 in variceal bleeding - Vit.K and FFP to normalize PT - Platelet transfusion if < 50000 * Clinical risk factor for poor outcome - age > 60 years - severe comorbidity - active or recurrent bleeding - vital signs instability - PRC transfusion ≥ 6 units in 24 hr. -Iinpatient status at time of bleeding - severe coagulopathy ** Rockall scoring system Score < 2 low risk, Score > 6 : high risk Severity assessment : Hemodynamic status Tachycardia --> mild (~10% loss) Orthostatic hypotension --> moderate (~20% loss) Shock --> severe (>30 % loss) Patient assessment : - Hx, PE - NPO - NG tube w/ gastric lavage - Risk stratification (Clinical risk factor for poor outcome*, Rockall scoring system**) Variceal bleeding - Hx of varices/variceal bleeding - Hx of liver disease/cirrhosis - Painless bleeding (usually hematemesis) - >90% has hemodynamic change or Hct<30% - Signs of portal HT/chronic liver disease: spider nevi, caput medusa, ascites, splenomegaly. hepatic encephalopathy Non variceal bleeding - Hx of peptic ulcers, H.pylori, NSAID/aspirin use - Painless/painful bleeding (hematemesis/coffee ground/melena) - vary hemodynamic status - No signs of portal HT/chronic liver disease Low risk High risk Oral PPI double dose - Omeprazole (40mg) P.O. bid - Elective EGD EGD w/in 24-48 hr
- 129. Medicine: GI, 129 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Upper Gastrointestinal Bleeding :Variceal bleeding - Admit - NPO, IV fluid - Oxygen therapy - Record V/S, I/O, observe bleeding - If continuous bleeding: Sengstaken-Blakemore tube(SB);อย่าลืม ETTก่อน Pharmacological therapy Vasoactive drug therapy - Somatostatin 250 mcg IV bolus then IV infusion 250mcg/hr OR - Octreotide 50 mcg IV bolus then IV infusion 50 mcg/hr ATB prophylaxis* EGD w/in 24-48 hr - Esophageal variceal band ligation - Injection sclerotherapy Success Fail Rebleed - SB tube 24-48 hr - Re-endoscopy Fail or Rebleed Poor candidate TIPS Good candidate Shunt surgery *Antibiotic prophylaxis in cirrhotic pt. w/ UGIB - Norfloxacin (400mg) PO bid x 7days OR - Bactrim DS PO bid x 7days OR - Ceftriaxone 1gm IV OD in centers with a high prevalence of quinolone- resistant organisms. Prevention of recurrent variceal hemorrhage(by 5 days after bleeding is controlled) - non selective beta-blocker eg. Propranolol (20mg) P.O. bid (goal 25%HR) - Nitrates - Band ligation -Combination - TIPS or Surgery if rebleed Continued pharmacological therapy (up to 5 days) Vasoactivedrug therapy - Somatostatin IV infusion 250mcg/hr OR - Octreotide IV infusion 50 mcg/hr ATB prophylaxis Variceal bleeding
- 130. Medicine: GI, 130 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com -Omeprazole (20) 1 cap PO OD ac -Lansoprazole(30) 1 cap PO OD ac -Esomeprazole(20) 1 tab PO OD ac -Pantoprazole (40) 1 tab PO OD ac -Ranitidine (150) 1 tab PO bid -Famotidine (40) 1 tab PO od Upper Gastrointestinal Bleeding : non - variceal bleeding - Admit - NPO, IV fluid - Oxygen therapy - Record V/S, I/O, observe bleeding Pharmacological therapy - Pantoprazole 80mg IV bolus then IV infusion 8mg/hr OR - Omeprazole/Pantoprazole 40 mg IV push q12 hr OR - Oral PPI double dose eg. Omeprazole 40 mg P.O. bid EGD w/in 24-48 hr High risk Low risk Endoscopic finding Antisecretory therapy Endoscopic intervention Success Fail Continued pharmacological therapy (x3days) - Pantoprazole 80mg IV bolus then IV infusion 8mg/hr OR - Omeprazole/Pantoprazole 40 mg IV push q12 hr OR -Oral PPI double dose eg. Omeprazole 40 mg P.O. bid Rebleed Consult Sx Re-endoscopy and hemostasis Fail OR Then - Omeprazole/Pantoprazole 20mg PO OD x 8wks - Adherent clot - Non-bleeding visible vessel - Active bleeding - Clean base - Spot Indication for Surgery 1. Continued active bleeding and unable to perform endoscopy 2. Require blood transfusion > 6units 3. Failure of endoscopic treatment 4. Rebleeding after successful endoscopic treatment If unavailable Non-variceal bleeding
- 131. Medicine: GI, 131 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Peptic Ulcer Disease Clinical presentation Symptoms: epigastric pain, DU usually night pain, relieved by food, GU usually worsened by food Causes: H.pylori, NSAIDs, ASA, gastrinoma, carcinoid, malignancy, stress ulcers, CMV Investigations: 1. H.pylori : urea breath test , serology , fecal antigen test, rapid urease test (CLO test) 2. EGD ±biopsy 3. UGI series เพื่อหา ulcer 4. EKG โดยเฉพาะในคนสูงอายหรือผู้ที่เสี่ยงต่อโรคหัวใจ Gastric biopsy for H.pylori surveillance when : - GU or DU (regardless ulcer activity) - Atrophic gastritis - Hemorrhagic/erosive gastritis - MALToma - Long term ASA and risk for PUD - Long term ASA and Hx. UGIH or PUP - Long term NSIADs - Family history of Ca stomach - After gastric cancer resection Managements : Life style modifications, Discontinue NSAIDs and ASA ถ้าจาเป็นต้องใช้ควรให้ PPI ร่วมด้วย ถ้าไม่พบเชื้อ H.pylori ให้ H2-blocker or PPI + antacid or sucralfate 6 -8 wksโดย F/U หลังให้ยา 2-4 wk Drug dose Ranitidine (150) 1 tab po.bid. pc.; Famotidine (40) 1 tab po.od. hs.;Omeprazole (20) 1 cap po.od.ac. ; Lansoprazole(15) 1 FDT po. od. ac.; Esomeprazole(20) 1 tab po. od. ac H.pylori eradication มีหลายสูตร ณ ที่นี้เป็น PPI-based triple therapy ให้ยา 7-14 วัน โดยทั่วไปหลังรักษาด้วยการกาจัดเชื้อแล้ว ไม่ มีความจาเป็นต้องให้ยา anti-secretory ต่ออีก ยกเว้นกรณี เป็น complicated ulcer และมี comorbid condition ผู้ป่วยเหล่านี้แนะนาให้ยา anti-secretory ต่อประมาณ 4-8 สัปดาห์ แต่ในผู้ป่วยที่ต้อง รับประทาน aspirinหรือ NSAIDsระยะยาวต้องได้รับ PPI คู่กันไปตลอด การติดตามผลการรักษา ใช้การติดตามดูอาการเป็นสาคัญ ไม่มีความจาเป็นต้องส่องกล้องตรวจหรือตรวจยืนยันว่ากาจัดเชื้อได้แล้วซ้าอีก ยกเว้นในกรณีต่อไปนี้ 1. เป็น complicated ulcer เช่น มี bleeding หรือ previous perforation 2. มี intractable pain หรือ recurrent symptom 3. High risk gastric cancer (กรณีนี้ต้อง biopsy ซ้าเสมอ) 4. Patient’s wishes
- 132. Medicine: GI, 132 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Dyspepsia ประวัติ typical biliary colic มีลักษณะ ดังนี้ 1. Typically epigastric or RUQ 2. Characteristically radiating to the back or through to the region of the right scapula or right shoulder blade. 3. Usually sudden in its onset, reaching its maximum intensity in 15-60 minutes and invariable constant once it reaching its intensity. 4. The attack possibly lasting many hours before subsiding. 5. The pain usually assumes a characteristic pattern for each individual. Rome III Criteria for the diagnosis of IBS Irritable Bowel Syndrome can be diagnosed based on at least 12 weeks (which need not be consecutive) in the preceding 12 months, of abdominal discomfort or pain that has two out of three of these features: 1. Relieved with defecation; and/or 2. Onset associated with a change in frequency of stool; and/or 3. Onset associated with a change in form (appearance) of stool. Alarm features (ควรได้รับการส่องกล้อง) Age of onset > 55 years Dysphagia Persistent vomiting Unexplained significant weight loss Evidence of GI blood loss Diagnosis of Functional Dyspepsia Most common cause (60-90%) of dyspepsia in general population Hx: Young age, Long duration of symptoms, No alarm features PE: Usually normal EGD or upper GI study: Normal or only non-erosive gastritis Mx: placebo effects 30-60%
- 133. Medicine: GI, 133 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อาการปวดลักษณะแบบ Ulcer-like เลือกใช้ anti-secretory drugs เช่น -Omeprazole (20) 1 cap po od ac -Lansoprazole(30) 1 cap po od ac -Esomeprazole(20) 1 tab po od ac -Pantoprazole (40) 1 tab po od ac -Ranitidine (150) 1 tab po bid -Famotidine (40) 1 tab po od Life style modifications: ได้แก่ การรับประทานอาหาร ไม่ควรทานจนอิ่มเกินไป ไม่ควรนอน ทันที หลังทานอาหารอิ่มใหม่ๆ กินอาหารตรงตามเวลาทุกมื้อ หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด ของดอง น้าอัดลม งดสูบบุหรี่ งดดื่มสุรา งดการใช้ยาแก้ข้อและกล้ามเนื้ออักเสบ ระวังอย่าให้ท้องผูก ควร ออกกาลังกาย ผ่อนคลายความเครียดและพักผ่อนให้เพียงพอ อาการแบบ reflux-like หรือ dysmotility-like เลือกใช้ prokinetic drugเช่น - Domperidone 1tab pot id ac - Metoclopramide(10) 1tab po tid ac - Domperidone(100 1-2 tab po tid ac ยากลุ่มอื่นที่อาจเลือกใช้ Antidepressants amitriptyline(10-25) 2 tabs po hs -- 4 wks
- 134. Medicine: GI, 134 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Chronic Diarrhea Definition : passage of abnormally liquid or unformed stools at an increased frequency and more than 3 weeks in duration (some reference ; more than 4 weeks) , but if persistent more than 2 weeks should be investigations. Approach 1. แยกระหว่าง organicและ functional diarrhea Organic Functional ระยะเวลา < 3 เดือน > 3 เดือน การดาเนินโรค เป็นตลอดเวลาหรือรุนแรงขึ้น เป็นๆหายๆ ท้องเสียกลางคืน พบได้บ่อย ไม่ควรมี ถ่ายเป็นเลือด พบได้ ไม่ควรมี Constitutional symptoms พบได้ ไม่ควรมี น้าหนักลด พบได้ ไม่ควรมี ซีด พบได้ ไม่ควรมี Albumin ต่า พบได้ ไม่ควรมี 2. แยกระหว่าง smallและ large volume diarrhea Small volume diarrhea Large volume diarrhea ตาแหน่งรอยโรค ลาไส้ใหญ่ด้านซ้าย ลาไส้เล็กหรือลาไส้ใหญ่ด้านขวา ปริมาณอุจจาระ น้อย มาก ความถี่ บ่อย ไม่บ่อย ลักษณะอุจจาระ เป็นน้า,มูกหรือเลือด เป็นน้า ปวดเหมือนถ่ายไม่สุด(tenesmus) พบได้ ไม่มี ปวดมวนท้อง ท้องน้อย,อาจมีปวดลงก้น รอบสะดือ 3. แยกโดยใช้ลักษณะของอุจจาระว่าเป็น inflammatory หรือ non-inflammatory diarrhea ( ซึ่งอาจเป็นได้ทั้ง secretory, osmotic หรือ fatty diarrhea)
- 135. Medicine: GI, 135 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
- 136. Medicine: GI, 136 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Chronic Constipation Parasitic infection พยาธิลาไส้ที่ทาให้เกิดโรคในคนแบ่งตามลักษณะรูปร่างเป็น ๒ ชนิด คือ พยาธิตัวกลม และพยาธิตัวแบน ที่พบบ่อยได้แก่ ตัวกลม ได้แก่ พยาธิไส้เดือน พยาธิเส้นด้าย พยาธิแส้ม้า พยาธิปากขอ พยาธิตัวจี๊ด เป็นต้น ส่วนพยาธิตัวแบนที่พบบ่อย ได้แก่ พยาธิตัวตืดหมู พยาธิตัวตืดวัว และพยาธิใบไม้ในตับ เป็นต้น ยาถ่ายพยาธิมีตัวยาดังนี้ 1. Mebendazole พยาธิเข็มหมุด :รับประทาน 100 mg ครั้งเดียวแล้วให้ยาซ้าอีกครั้งในเวลา 2 สัปดาห์ พยาธิปากขอ,พยาธิไส้เดือน ,พยาธิแส้ม้าและพยาธิสตรองจิลอยด์ : รับประทานครั้งละ1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 3วัน พยาธิในลาไส้ :รับประทาน 200 mg วันละ 2 ครั้ง ติดต่อกัน 20 วัน 2. Albendazole พยาธิเข็มหมุด :รับประทาน 100 mg ครั้งเดียว พยาธิไส้เดือน พยาธิปากขอ พยาธิแส้ม้า : รับประทาน 400 mg ครั้งเดียว
- 137. Medicine: GI, 137 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com พยาธิใบไม้ในตับ : รับประทาน 10 mg/Kg เป็นเวลา 7 วัน 3. Thiabendazole พยาธิตัวกลมในลาไส้ชนิดต่างๆ : 25 mg/Kg วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 2 วัน 4. Pyrantel pamoate พยาธิปากขอ พยาธิไส้เดือน พยาธิเข็มหมุด โดยขนาดที่ใช้ คือ 11 mg/Kg ครั้งเดียว 5. Piperazine พยาธิไส้เดือน และพยาธิเข็มหมุด โดยขนาดที่ใช้ คือ 75 mg/Kg วันละครั้ง ติดต่อกัน 2 วัน 6. Praziquantel พยาธิใบไม้ : รับประทาน 20 mg/Kg โดยให้ 2-3 ครั้ง ห่างกัน 4 – 6 ชั่วโมง พยาธิตัวตืด : รับประทาน 10 – 20 mg/Kg ครั้งเดียว 7. Niclosamide พยาธิตัวตืด โดยให้รับประทาน ครั้งเดียวในขนาด 2 กรัม ยาพยาธิแบบน้า Mebendazole แบบน้า สาหรับเด็ก 2-15 ปี 1 tsp x 2 พยาธิตัวกลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตัวแบน ให้สามวัน สาหรับเด็ก 1-2 ปี 1/2 tsp x 2 พยาธิตัวกลม ให้ 1 วัน ,พยาธิตัวแบน ให้สามวัน Albendazole แบบน้า สาหรับเด็ก 1-2 ปี Alben 200 mg PO single dose สาหรับเด็ก 2-15 ปี Alben 400 mg PO single dose Irritable Bowel Syndrome Clinical presentation -Chronic gastrointestinal disorder of unknown cause. -Common symptoms include abdominal cramping or pain, bloating and gassiness, and altered bowel habits -Patient has comorbid psychiatric disorders [depression, anxiety] -The hallmark of IBS is abdominal discomfort or pain. The following symptoms are also common -The Rome III Criteria : a patient should have suffered abdominal pain or discomfort for 12 weeks or more (not necessarily consecutive weeks) in the previous 12 months. The pain or discomfort should have two out of the three following features:
- 138. Medicine: GI, 138 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Relief with defecation Onset associated with a change in the frequency of stool Onset associated with a change in the form of stool Differential diagnosis -clinical diagnosis -Ix to R/O other GI causes ex. CBC,TSH, Electrolyte, Stool exam, Abdominal film, Barium enema, GI scope Supporting symptoms 1) abnormal frequency of stools (more than 3/day or less than 3/week) 2) abnormal stool form (lumpy and hard, or loose and watery) 3) abnormal stool passage (straining, urgency, or feeling of incomplete evacuation) 4) passage of mucus 5) bloating (feeling of abdominal distention, or enlargement). Management -Counseling: reassure Pt. เพื่อคลายความกังวลและให้ Pt มั่นใจว่าไม่ได้เป็นโรคร้ายแรง -Dietary: fiber supplement [psyllium], avoid food that worsen symptoms eg.fat,bean,cabbage,clauliflower -Medications: 1. Anti-diarrheal drug-> Loperamide[imodium] 4 mg (2 capsules) as a first dose, followed by 2 mg (1 capsule) after each unformed stool. The maximum dose is 16 mg/day. 2. Anti-spasmodic drugs-> 2.1 dicyclomine (Bemote, Bentyl, Di-Spaz) 20 mg given 2-4 times daily. S/E:dry mouth, blurred vision, confusion, agitation, increased heart rate, heart palpitations, constipation, difficulty urinating 2.2 hyoscyamine (Levsin, Levbid, NuLev)May be taken with or without food. The dosage is adjusted to the individual patient to assure control of symptoms with a minimum of side effects. S/E:dry eyes, dry mouth and urinary hesitancy and retention. Blurred vision, rapid heart rates, palpitations 3. Psychiatrics drug: TCA->amitriptyline 10-25 mg po hs in divided doses. S/E:SIDE EFFECTS:fast heart rate, blurred vision, urinary retention, dry mouth, constipation, weight gain or loss, and low blood pressure
- 139. Medicine: GI, 139 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Liver Function Test Lab Normal range Significance Total Bilirubin 0.2 – 1.0 mg/dL 1. Prehepatic: IB , IB/TB > 80 – 85 % 2. Hepatic: IB & DB 3. Posthepatic: IB & DB Direct Bilirubin 0 – 0.2 mg/dL ALT (SGOT) 0 – 37 IU/L - found in liver AST (SGPT) 5 – 40 IU/L - found in liver, skeletal m., heart, kidney, brain and RBC Alk Phos 40 – 117 IU/L - found in liver, bone, gut, placenta GGT 7 – 50 IU/L - found in canalicular membrane & microsomes - confirm that Alk Phos is of hepatobiliary tract - alcohol drinking, drugs Albumin 3.5 – 5.5 g/dL - half-life 20 days, in chronic liver diseases Globulin 1.5 – 3.5 g/dL - in cirrhosis Analysis 1. Hepatocellular damage ALT, AST, Alk Phos, GGT 2. Excretory function TB, DB, Alk Phos 3. Synthetic function Albumin, PT, Cholesteral Disorder Bilirubin Albumin PT AST, ALT Alk Phos Hemolysis unconj AST Acute hepatitis unconj, conj , > 500, AST : ALT < 1 , < 3X Chronic hepatitis unconj, conj / , < 300 , < 3X Alcoholic hepatitis, Cirrhosis unconj, conj / , AST : ALT > 2 AST < 300 , < 3X Cholestasis unconj, conj , , , 5 X 3 X Infiltration 3 X In ALT or AST in asymptomatic patient a. Autoimmune hepatitis b. HBV c. HCV d. Drugs or Toxin e. Ethanol f. Fatty liver g. Growths (tumors) h. Hemodynamic disorders (e.g., CHF) i. Iron (hemochromatosis), copper (Wilson’s disease), or AAT deficiency References: Step Up to Medicine, Lecture Notes Clinical Pathology
- 140. Medicine: GI, 140 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute viral hepatitis Clinical presentation Symptoms: Asymptomatic, Fatigue, Malaise, Jaundice, Fever Muscle and joint aches PE : jaundice tender hepatomegaly Ix : LFT :( ALT>10 เท่าของUNL , AST>ALT ในช่วง 24-48ชม.แรก+/- direct hyperbilirubinemia) Serology for Acute Viral Hepatitis HAV: Anti HAV-IgM HBV: HBsAg , Anti HBc-IgM (Anti HBs, Anti HBc, HBeAg : no benefit) HCV: HCV RNA positive and anti HCV negative Management -Symptomatic and supportive F/U LFT q 1-2 weeks คาแนะนาเรื่องอาหาร -สามารถกินอาหารประเภทไขมันได้ถ้าคลื่นไส้อาเจียนไม่รุนแรง -หลีกเลี่ยงการกินคาร์โบไฮเดรตที่มากเกินไป (เพราะ Impair free water clearance and Induce fatty liver) -Indication for admission Severely symptomatic: marked nausea-vomiting encephalopathy Lab -Rising bilirubin>15-20 mg/dL -Persistence of bilirubin at plateau for 2-3 wks. -Prolonged PTwith rapidly fall in AST/ALT -Hypoglycemia -Hepatocellular failure (drops in albumin, ascites) HAV Prevention Pre-exposure prophylaxis **ตัวอย่างชื่อการค้าของวัคซีนที่มีในไทย อายุ 1-15 yr Havrix 360 (viral Ag >360 ELISA Unit) 0.5 ml IM (Day0,1,6 mo) --3 doses อายุ 1-18 yr Havrix 720 (viral Ag >720 ELISA Unit) 0.5 ml IM(Day0,6 -12 mo) -- 2 doses อายุ >19yr Havrix 1440(viral Ag>1,440 ELISA Unit) 1 ml IM (Day0,6 -12 mo) --2 doses Post-exposure prophylaxis Indication -household and sexual contacts of infected patients -contacts in childcare centers during outbreaks -patient is a food handler, others who work at the same establishment. HAV Ig 0.02 mL/kg IM single dose (ภายใน 2 สัปดาห์) (80-90% effective)
- 141. Medicine: GI, 141 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com HAV vaccine ครบ course HBV Prevention Preexposure prophylaxis **ตัวอย่างชื่อการค้าของวัคซีนที่มีในไทย ENGERIX-B 3 doses (Day 0 , 30 , 180) อายุ > 20 yr. (20/μg/1 ml) IM อายุ < 20 yr (10μg/0.5ml) IM EUVAX B 3 doses (Day 0 , 30 , 180) อายุ >15 yr (20 μg /1 ml) IM อายุ <15 yr. (10 μg /0.5 ml) IM Postexposure prophylaxis Direct exposure (percutaneous inoculation or transmucosal exposure) to HBsAg-positive body fluid (e.g., needlestick injury): HBV Ig 0.06 mL/kg IM single dose (เร็วที่สุด) HBV vaccine 3 doses (เริ่ม doseแรก ภายใน 7 days) Direct exposure following sexual contact with an individual with HBV: HBV Ig 0.06 mL/kg IM single dose ( ภายใน 14 days) HBV vaccine 3 doses แหล่งข้อมูล : Practice Guideline - Management of acute viral hepatitis ; World Gastroenterology Organisation, 2007 Chronic Hepatitis B Infection Clinical presentation Diagnostic criteria HBsAg + > 6 months การดาเนินโรค Chronic hepatitis Bแบ่งได้ 3 ระยะ 1. Immune tolerance phase พบในช่วงแรก ๆ ผู้ป่วยยังอายุน้อย ระดับ ALT จะเป็นปกติแต่ HBeAg positive และมีปริมาณ HBV DNA ในเลือดสูง 2. Immune clearance phase เป็นระยะที่มีอาการอักเสบ บางรายอาจกาเริบรุนแรงซึ่งเกิดจากร่างกายพยายามกาจัดเชื้อไวรัสจนบางรายอาจ เกิด hepatic decompensationได้ 3. Residual phase เป็นระยะที่ตามมาโดยเกิดมี HBe seroconversion (HBeAg negative, Anti HBe positive) ร่วมกับการ ทางานของตับเป็นปกติซึ่งบ่งชี้ถึงการเกิด remission อย่างไรก็ตามยังมีผู้ป่วยจานวนหนึ่งที่พบการอักเสบของตับอยู่หลังจาก HBe seroconversion เนื่องจาก precore mutationทาให้ไม่ สามารถสร้าง HBeAgแต่ไวรัสยังคงแบ่งตัวตามปกติ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องอาศัย HBV DNA Viral load ในการติดตามอาการ
- 142. Medicine: GI, 142 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Diagnostic marker of HBV Acute infection Early HBs Ag +, anti-HBc + Window IgM anti-HBc + Recoverd Anti-HBs +, anti-HBc IgG + Chronic infect on Replicative HBsAg +, HBeAg +, HBV-DNA Non/low replicative HBsAg +, HBe –, HBV-DNA Precore mutant HBsAg +, HBe-, HBC-DNA Management ข้อบ่งชี้ในการรักษาและวิธีการรักษา HBeAg Status HBV DNA (IU/ml) ALT xULN Potential first-line therapy Posit ve >20,000 <= 2 Do not treat (low efficacy of current therapy) Positive >20,000 >2 Treat with interferon, pegylated interferon, adefovir(Hepsera), or entecavir (Baraclude), or lamivudir or telbivudine Negative >20,000 >2 Treat with interferon, pegylated interferon, adefovir(Hepsera), or entecavir (Baraclude), or lamivudir or telbivudine Negative >20,000 1 to >2 Consider liver biopsy to help in treatment decision Negative <=20,000 <=1 Observe Positive or negative Approximat ely >=10 to 100 Cirrhosis with <= 1 to >2 If liver function compensated with DNA > 2000 IU/ml, treat with adefovir or entecavir or lamivudine or telbivudine, if DNA < 2000 IU.ml, treat if the ALT level is elevated ; if decompensated, treat with lamivudine or telbivudine or adefovir. Or entecavir with liver- transplantation center Positive or negative Approximat ely <10 to 100 Cirrhosis with <= 1 to >2 If compensated, observe; if decompensated, refer for liver transplantation แหล่งข้อมูล Guidelines are from the American Association for the Study of Liver Diseases (n engl j med 359;14 www.nejm.org) October 2, 2008 *หมายเหตุ บางสถาบันจะรายงานผลจานวนไวรัสเป็นจานวน copiesซึ่ง1 IU/ml = 5.6 copies/ml
- 143. Medicine: GI, 143 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
- 144. Medicine: GI, 144 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com แนวทางการดูแลผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี HBeAg ,ALT ALT<UNL HBV<105 HBV>105 ALT<UNL F/U 3 months ALT >UNL ALT < 2 UNL F/U 6 months F/U 1-2 months ALT > 2 UNL Concern of hepatic decompensation Yes -F/U 3-6 months -If ALT still > 2 UNL Liver Bx and treatment -IFN ,Peg IFN, antiviral drug No Antiviral drug monitoring monitoring HBeAg(--) HBsAg(+) (exclude HCV,HDV) HBeAg(+) Reference 1. Hepatitis B Virus Infection , Jules L. Dienstag, M.D. ,N Engl J Med 2008;359:1486-500 2. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีในประเทศไทย ปี 2548 , ชมรมโรคตับแห่งประเทศไทย , สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศ ไทย
- 145. Medicine: GI, 145 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pyogenic Liver Abscess History Clinical Presentation Investigation Hematogenous spread or local spread from infection within peritoneal cavity: appendicitis, diverticulitis, penetrating trauma. ( เชื้อ : E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Anaerobes) - non specific - fever - wt loss - malaise - nausea/vomiting - 50% มี hepatomegaly ,RUQ tender,janudice - ALP , +/- abn.LFT - CBC: Leukocytosis - Round or oval defects on U/S, CT scan , MRI - CXR : อาจพบ new elevation of Rt. hemidiaphragm,Rt. basilar infiltration,Rt. pleural effusion Management - Empirical ATB: Cefoxitine (2g) IV q 4-6 hr. - Percutaneous or surgical drainage - Specific ATB depend on G/S and C/S Amebic liver abscess History Clinical Presentation Investigation - Homosexual men - ติดต่อทาง Fecal-oral hepatic portal vein liver abscess - non specific - fever - wt loss - malaise - nausea/vomiting - hepatomegaly, RUQ tenderness, diarrhea - CBC : Leukocytosis - LFT often elevate - 90% positive serologic tests ( IgG immunoassay) - Round or oval defects on U/S , CT scan , MRI (more commonly single) - CXR : ~ pyogenic U/S : Amoebic liver abscesses are usually single but can be multiple. Typical location is in the right lobe of liver subcapsular close to the diaphragm and posterolateral, though it can be situated in any location. The size of an abscess may vary from few centimeters to a large size occupying almost entire right lobe of liver Picture1. Early abscess [1]. Picture2
- 146. Medicine: GI, 146 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Sometimes the walls may be thicker and these may be seen as shaggy, ill-defined echogenic areas along the walls (see Picture2). It is at this stage of the abscess that aspiration may be required. Small amount of air in the abscess because of secondary infection or following an aspiration is seen as highly reflective dots. Management - Metronidazole (400 mg) PO tid for 5-10 days - Percutaneous or surgical drainage Cirrhosis History Clinical Presentation Investigation - cause : - alcohol, - chronic HBV,HCV,HDV - autoimmune hepatitis, drug (eg. methotrexate) - metabolic disease : hemochromatosis, Wilson’s disease, alpha1-antitripsin deficiency - biliary tract disease - vascular disease : Budd-Chiari syndrome, Rt.sided heart failure, constrictive pericarditis - NAFLD,NASH Liver failure : jaundice, spider nevi, palmar erythema, Dupuytren’s contracture, white nail line, parotid gland enlargement , gynecomastia, testicular atrophy, asterixis, coagulopathy. encephalopathy +/- signs of portal hypertension eg. varices,ascites,splenomegaly, dilated superficial vein(Caput medusae), epigastric venous hum PE : shrunken and nodular liver - U/S upper abdomen : liver size, inhomogenous echo, R/O HCC, ascites - abnormal LFT - Fibroscan - liver biopsy - AFP : screening HCC - W/O หา cause eg. hepatitis serology etc. Management - Symptomatic treatment - Treat complication eg.SBP,hepatic encephalopathy - Liver transplantation ( Child-Pugh class B or C) Measure 1 point 2 points 3 points Units Bilirubin (total) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) µmol/l (mg/dl) Serum albumin >35 28-35 <28 g/l
- 147. Medicine: GI, 147 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com INR <1.7 1.71-2.20 > 2.20 no unit Ascites None Suppressed with medication Refractory no unit Hepatic encephalopathy None Grade I-II (or suppressed with medication) Grade III-IV (or refractory) no unit Points Class One year survival Two year survival 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35% Hepatic Encephalopathy Clinical presentation A neuropsychiatric abnormalities in patients with liver dysfunction or portal hypertension. neurotoxic substances (ammonia and manganese) chage morphology astrocytes. characterized by personality changes, intellectual impairment, and a depressed level of consciousness. 3 types : A - associated with Acute liver failure. B – associated with portal-systemic Bypass and no intrinsic hepatocellular disease C – associated with Cirrhosis and portal hypertension or portal-systemic shunts 70% of patients with cirrhosis Clinical features Grading symptoms according to the West Haven classification Grade 0 Minimal changes คนใกล้ชิดเท่านั้นที่detectได้ Grade 1 Reversal of sleep rhythm, psychomotor slowing, attention deficits, untidiness, irritability, สั่น (asterixis) เล็กน้อย Grade 2 Drownsiness, lethargy, disorientation, inappropriate behavior, slurred speech, obvious a terixis, brisk reflexes Grade 3 Somnolent แต่ปลุกตื่น (arousable), persistent disorientation, pronounced confusion, incoherent speech, unable to perform mental tasks Grade 4 Coma with(4a)or without(4b) response to painful stimuli
- 148. Medicine: GI, 148 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Investigation เพื่อแยกสาเหตุอื่นออกไป - Blood glucose - Urea, BUN, Cr - Electrolyte - Avoid LP ยกเว้นคิดว่ามีสาเหตุจาก meningitis etc Management - Exclude nonhepatic causes eg. intracranial lesion or infection, hypoglecemia, electrolyte imbalance, alcohol withdrawal, intoxication - Correct precipitants metabolic, GI bleed, infection, constipation - Avoid med that depress CNS esp benzodiazepines - Severe case (gr 3 or 4) ET intubation ( at risk for aspiration) Specific management Restrict protein เริ่มด้วย 0.5-0.8 g/kg/d และค่อยๆเพิ่มทีละน้อย 0.25-0.50 g/kg/d q3-5d จนได้ปริมาณ โปรตีนที่ต้องการ 1-1.5 g/kg/day Lactulose เริ่มด้วย 30-45 g/d จนผป.ถ่ายได้เนื้อนิ่มวันละ 2-3 ครั้ง ในคนที่ใช้ lactulose ไม่ได้ผล ควร พิจารณา short-term ATB ~1-2 wk o Neomycin 2-4 g/d or o Metromidazole 400 mg/d Zinc 600 mg/d เฉพาะในราย chronic hepatic encephalopathy เท่านั้น Ornithine ( L-ornitine-L-aspertage) 9-18 g/d ทั้งหมด เป็นการรักษาเพื่อลด แอมโมเนียในร่างกายนะ Flumazenil IV เฉพาะในรายที่ซึมจากการใช้ยา benzodiazepine
- 149. Medicine: GI, 149 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute liver failure /Fulminant hepatic failure ผู้ป่วยที่มีการทางานของตับล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน )fulminant hepatic failure) จากไวรัสตับอักเสบ จากยาพวก halothane หรือ acetaminophen. Acute liver failure Acute liver failure หมายถึง ภาวะตับวายที่เกิดขึ้นเฉียบพลันจนตับสูญเสียหน้าที่ที่สาคัญจนเกือบหมด ทา ให้เกิดผลแทรกซ้อนทุกระบบทั่วร่างกาย เมื่อ เกิดผลแทรกซ้อนทางสมอง (hepatic encephalopathy) จึงเรียกว่า fulminant hepatic failure Fulminant hepatic failure (FHF) ภาวะการอักเสบของตับที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มีตับปกติ หรือ โรคตับที่ยังทางานเป็นปกติ (well-compensated)ทา ให้การทางานของตับบกพร่อง อย่างมาก จนเกิดอาการทางสมอง(hepatic encephalopathy) และระยะเวลาที่เกิดอาการทางสมองของ FHF แบ่งได้เป็น 2 ระยะคือ 1. อาการทางสมองที่เกิดขึ้นภายใน 8 wk หลังจากที่มีตับอักเสบในผู้ป่วยที่ตับเป็นปกติมาก่อน 2. อาการทางสมองที่เกิดขึ้นภายใน 2 wk หลังจากมีอาการตัวเหลืองตาเหลืองในผู้ป่วยที่มาการทางานของตับผิดปกติมาก่อน Subfulminant hepatic failure (sub FHF) หรือ late onset hepatic failure ผู้ป่วยที่มีการทางานของตับบกพร่องเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วจนตับวาย และเกิดอาการทางสมองมากกว่า 8 สัปดาห์ แต่ภายใน 6 เดือน โดยไม่พบสาเหตุของโรค ตับมาก่อน (เหตุที่ต้องแยก FHF และ Sub FHF เพราะจะมีความแตกต่างในแง่การดา เนินของโรคและการพยากรณ์โรค เช่น FHF จะพบ cerebral edema ได้มากกว่า sub FHF แต่ภาวะไตวายหรือ portal hypertension จะพบได้บ่อยใน sub FHF มากกว่า FHF) สาเหตุของการเกิด (etiology) Acetaminophen overdose คือ สาเหตุของ FHF ที่พบบ่อยที่สุด อาการและอาการแสดง 1. อาการแสดงของตับวาย (acute liver failure) เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้องมาน ขาบวม จ้าเลือดตามตัว ตรวจร่างกายพบได้ตั้งแต่ตับโตจนเริ่มเล็กลงๆ ในระยะสุดท้าย บางรายอาจพบ ascites ม้ามโตและขาบวม 2. อาการทางสมอง (hepatic encephalopathy) 3. ผลแทรกซ้อนอื่นๆ ที่เกิดจากภาวะตับวาย (FHF) เช่น • Cerebral edema • Circulatory dysfunction
- 150. Medicine: GI, 150 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com • Sepsis • Renal failure • Coagulopathy • Gastrointes i al bleeding • Metabolic derangement เช่น metabolic acidosis, hypoglycemia และ hypophosphatemia การวินิจฉัย การวินิจฉัย FHF แยกจากโรคตับอักเสบและโคม่าด้วยสาเหตุอื่นๆ มีความจาเป็นอย่างมากเพราะจะเกี่ยวข้องกับวิธีการรักษา การวินิจฉัยจึงต้องอาศัยข้อบ่งชี้ ดังกล่าวข้างต้น และการตรวจร่างกาย ดังนี้ . Fulminant hepatic failure : distinction between acute and acute on chronic types การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. Hematology เช่น CBC, prothrombin time 2. Biochemistry, blood gas เช่น blood glucose, BUN, creatinine, electrolyte, LFT และ amylase ซึ่งซีรัมบิลิรูบิน มี ประโยชน์ในการพยากรณ์โรคตับที่เกิดจาก non-acetaminophen ซีรัมอัลบูมินส่วนใหญ่จะปกติในระยะแรก แต่ระยะหลังๆ จะลดต่าลงซึ่งเป็นการบอกถึง พยากรณ์ที่ไม่ดี ระดับ transaminase ไม่ค่อยมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค เมื่ออาการโรคตับเป็นมากขึ้น ระดับ trnasaminase ก็จะลดต่าลง Blood gas จะมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค FHF ที่เกิดจาก acetaminophen 3. Virological markers - Hepatitis profile (A, B, C, delta) 4. Microbiology - Hemoculture - Sputum / urine culture 5. Electroencephalogram (EEG) มีประโยชน์ในการบอก state ของ HE และบอกถึงพยากรณ์โรค 6. Scanning and liver biopsy CT scan จะมีประโยชน์ในการบอกขนาดของตับ และช่วยตัดสินในการเตรียมผ่าตัดเปลี่ยนตับ CT scan ของสมอง มีประโยชน์ในการตรวจหา cerebral edema ได้ตั้งแต่ระยะแรก Liver biopsy มีประโยชน์ในการเตรียมเพื่อผ่าตัดเปลี่ยนตับ การรักษา แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ 1. การรักษาที่จาเพาะ (specific treatment) 1. แก้ไขต้นเหตุของ FHF เช่น
- 151. Medicine: GI, 151 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - acetaminophen toxicity ควรแก้ไขโดย N-acetylcysteine - mushroom poison แก้ไขโดย activated charcoal และ N-acetylcysteine - การทา transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ใน acute Budd-Chiari syndrome - การให้ acyclovir ใน herpesvirus infection - Dialysis system ในผู้ป่วย HE ที่เกิดจากพิษของยา 2. การรักษาโดยใช้เครื่องมือต่างๆ เพื่อชะลอหรือหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเปลี่ยนตับ เช่น - Hepatic assist devices - Axillary liver transplantation - Liver dialysis system - Xenotransplantation 3. Orthotropic liver transplantation เป็นวิธีการเดียวที่พิสูจน์ว่าเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุดใน FHF ให้ผลอัตรารอด 1ปี ถึง80% ข้อบ่งชี้ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนตับตาม King’s College Hospital 1. Acetaminophen – induced disease Arterial pH < 7.3 (irrespective of the grade of encephalopathy) OR Grade III or IV encephalopathy AND Prothrombin time > 100 seconds AND Serum creatinine > 3.4 mg/dl (301 μmol/L) 2. All other causes of fulminant hepatic failure Prothombin time > 100 seconds (irrespective of the grade of encephalopathy) OR Any Three of the following variables (irrespective of grade of encephalopathy) 1. Age < 10 years or > 40 years 2. Etiology : non-A, non-B hepatitis, halothane hepatitis, idiosyncratic drug reaction 3. Duration of jaundice before onset of encephalopathy > 7 days 4. Prothombin time > 50 seconds 5. Serum bilirubin > 18 mg/dl (308 μmol/L) 2. การรักษาผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นดังจะกล่าวต่อไป
- 152. Medicine: GI, 152 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Hepatic encephalopathy (HE) เป็นผลแทรกซ้อนหลักของภาวะ FHF เชื่อว่าการเกิด HE สัมพันธ์กับการสร้างของแอมโมเนียจากสาร ไนโตรเจนที่อยู่ในลาไส้ หลักการของการรักษาจึงต้องลดการสร้างแอมโมเนียลง อาการของ HE แบ่งได้ 4 เกรด การรักษา หลักการรักษา คือ พยายามหาสาเหตุและกาจัด precipitating factors ซึ่งเชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิด HE ดังนั้นการรักษาที่สาคัญ คือ 1. การกาจัด precipitating factors เช่น - Hypovolemia - Gastrointestinal bleeding - Hypokalemia / metabolic alkalosis - Hypoxia - Sedative หรือ transquilizers - Hypoglycemia - Infection - Vascular occlusion อื่นๆ
- 153. Medicine: GI, 153 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. การลดระดับแอมโมเนียในเลือด ซึ่งประกอบด้วย 2.1 ลดปริมาณสารไนโตรเจนที่อยู่ในลาไส้ - อาหารโปรตีน Grade I, II, HE เริ่มด้วยโปรตีน 40 g/Dและเพิ่มขึ้นทีละน้อยๆ 0.25-0.50 g/kg/D จนได้ 1-1.5 g/kg/Dหรือจนกระทั่งอาการ HE เลวลง ซึ่ง โดยทั่วไปมักไม่เกิน 70 g/D Grade III, IV HE มักให้งดอาหารทางปากจนกว่าอาการจะดีขึ้น ถ้าดีขึ้นช้าอาจต้องให้ parenteral nutrition เอาไว้ก่อน เมื่อดีขึ้นจึงค่อยๆ ให้อาหาร โปรตีนทางปาก โดยเริ่มจาก 40 g/Dและเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนถึง 70 g/D(อาหารโปรตีนที่แนะนา เป็นโปรตีนที่มาจากพืชมากกว่าสัตว์) - ยาระบาย ทาให้แอมโมเนียในลาไส้ลดลงและยังลดปริมาณแบคทีเรียในลาไส้ด้วย และยาระบายที่มีผลดี คือ กลุ่ม non-absorbable disaccharides (lactulose และ lactiol) เพราะสามารถทาให้ถ่ายอุจจาระได้มากกว่ายาระบายกลุ่มอื่น Lactulose ชนิดกินใช้ขนาด 45- 90 g/Dปรับขนาดเพื่อให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระวันละ 2-3 ครั้ง - ยาปฏิชีวนะ ยาปฏิชีวนะที่สามารถลดจานวนแบคทีเรียในลา ไส้ใหญ่ เช่น neomycin, metronidazole, vancomycin และ rifaximin โดยยาปฏิชีวนะมักใช้ไม่เกิน 2 สัปดาห์เพราะอาจเกิดผลแทรกซ้อน 2.2 เพิ่มการขับแอมโมเนียออกลา ไส้ - L-ornithine-L- aspartate (OA) ใช้ 20 g/D infusion มากกว่า 4 ชั่วโมง - Sodium benzoate ใช้ 5 กรัม วันละ 2 ครั้ง 2.3 สร้างความสมดุลของ central neurotransmission - Flumazenil เป็น benzodiazepine antagonist แนะนาให้ใช้ในผู้ป่วย HE ที่คิดว่ามี benzodiazepine overdose การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Cerebral edema ผู้ป่วยที่มี HE grade IV จะพบภาวะสมองบวมได้ถึงร้อยละ 75-80 การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Metabolic encephalopathy การรักษา คือ การควบคุมความดันในสมองให้ต่ากว่า 20 mmHg และ cerebral perfusion pressure มากกว่า 50 mmHg ทาได้โดยการใส่สาย catheter เข้าไปในสมอง ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้มากกว่าครึ่งในการเตรียมผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนตับ การที่จะทาให้ความดันในสมองอยู่ในระดับที่ต้องการต้องใช้การ ควบคุมหลายวิธีด้วยกัน คือ 1. อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เงียบสงบ มีสิ่งกระตุ้นน้อยที่สุด 2. นอนหัวสูง ~ 45 0C แต่ถ้า cerebral perfusion pressure ต่ากว่า 50 mmHg ต้องให้นอนราบ 3. ป้ องกัน over hydration 4. ถ้าความดันในเนื้อสมองมากกว่า 20 mmHg ต้องทา ให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะhyperventilation โดยให้ PCO2 ต่ากว่า 25 mmHg แต่อาจมีผล ทา ให้สมองขาดเลือดได้ในภายหลัง 5. การให้ยา : ยาที่นิยมและเป็นที่ยอมรับ คือ manitol ขนาด 0.5-1 กรัม/กก. ฉีดเข้าทางเส้นเลือดเป็นระยะๆ โดยรักษาระดับ osmolarity ในเลือด 310-325 mosmol/กก. ยาตัวอื่นๆ คือ pentobarbitone 3-5 มิลลิกรัม/กก. ทางเส้นเลือดดา 6. วิธีการอื่นๆ ที่ยังไม่มีข้อพิสูจน์แน่ชัดว่ามีประโยชน์
- 154. Medicine: GI, 154 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Acute renal failure พบได้ในผู้ป่วย FHF ร้อยละ30-50และสูงได้ถึงร้อยละ 75 ในกลุ่มที่เกิดจาก acetaminophenกลไกอาจคล้ายกับhepatorenal syndrome ทา ให้ เกิด renal vasoconstriction และลดการหลั่งของ prostaglandin ในไตและนอกจากนั้นภาวะ sepsis, endotoxin, bleeding และ hypotension อาจทา ให้เกิดภาวะไตวาย(ATN) ประโยชน์ ค่า Cr จึงมีประโยชน์ในการใช้ติดตามดูการทางานของไตมากกว่า BUN การรักษา 1. ป้ องกันสาเหตุที่จะทา ให้เกิดไตวายดังกล่าว เช่น ภาวะ sepsis shock, bleeding และการใช้ยาที่ทา ให้เกิดพิษต่อไต 2. การใช้ renal replacement therapies เช่น continuous venovenous or arteriovenous hemofiltration หรือ HD การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Infection and Sepsis ผู้ป่วย FHF มักจะเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อ เพราะในภาวะเช่นนี้ทา ให้ระบบภูมิต้านทานบกพร่อง แหล่งของการติดเชื้อที่พบบ่อย คือ ระบบ ทางเดินหายใจและทางเดินปัสสาวะ ลักษณะทางคลินิกที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อรา คือ 1. ระดับการรู้สติแย่ลง หลังจากดีขึ้นมาแล้ว 2. ไข้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ 3. ไตวายมากขึ้น 4. เม็ดเลือดขาวสูงตลอดเวลา การรักษา 1. หาที่มาของเชื้อและให้การรักษาอย่างเร่งด่วน 2. ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ โดยไม่ต้องรอผลการเพาะเชื้อ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ aminoglycosides 3. ให้ยาต้านเชื้อรา เมื่อมีอาการทางคลินิกที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อรา การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Metabolic disturbances - Acid-base ที่ผิดปกติ คือ alkalosis ในระยะแรกจะเป็น mixed กันระหว่าง metabolicและ respiratory ต่อมาในระยะหลังๆ จะเป็น metabolic acidosis (เนื่องจากภาวะ lactic acidosis)ร่วมกับ respiratory alkalosis - Electrolyte ที่ผิดปกติบ่อย คือ hypokalemia, hyponatremia ,hypoglycemiaและ hypophosphatemia การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Malnutrition ในผู้ป่วยที่มี HE grade I, II ให้กินหรือใส่สายยาง โดยจากัดเป็น low protein ก็เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย แต่ถ้าเป็น HE grade III, IV ควรให้ parenteral nutrition ตั้งแต่เริ่มแรก เพราะจะป้ องกันไม่ให้ร่างกายสลายโปรตีนมาใช้ และเมื่อผู้ป่วยเริ่มดีขึ้น ก็ให้ เปลี่ยนเป็นกินหรือใส่ทางสายยาง การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Coagulopathy ผู้ป่วย FHF จะเสี่ยงต่อเลือดออกได้ง่าย เนื่องจากตับไม่สามารถสร้าง clotting factors ได้ แหล่งที่เลือดออกมากที่สุดคือ GI การรักษาดังนี้ 1. ให้ยาลดกรด (H2 blocker, sucralfate หรือ omeprazole) เพื่อป้ องกัน stress ulcer 2. Fresh frozen plasma (FFP) จะให้กรณีที่มีภาวะเลือดออกหรือเตรียมทาหัตถการต่างๆ 3. ผู้ป่วย FHF ที่ต้องการแก้ไข coagulopathy ไม่สามารถให้ FFP ได้มากพอ เนื่องจากมี
- 155. Medicine: GI, 155 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com High gradient > 1.1 gm/dl Low gradient < 1.1 gm/dl - Cirrhosis - Peritoneal carcinomatosis - Alcoholic hepatitis - TB peritonitis - Cardiac ascites - Pancreatic ascites - Mixed ascites - Bowel obstruction /infarction - Massive liver metastasis - Biliary ascites - Fulminant hepatic failure - Nephrotic syndrome - Budd-Chiari syndrome - Postop lymphatic leak - Veno-occlusive disease - Serositis in connective tissue disease - Myxedema - Fatty liver of pregnancy ภาวะน้าในร่างกายมาก การให้ recombinant human factors VIIa พบว่าสามารถแก้ไข prothombin time และควบคุมเรื่องเลือดออกได้ และนอกจากนั้นเมื่อให้ควบคู่กับ FFP จะควบคุมเลือดออกมากกว่า FFP อย่างเดียว และมีผลต่อ morbility และ mortality แต่อย่างไรก็ตาม ก็ยังต้องการข้อมูลมากกว่านี้เพื่อนา มาใช้ในอนาคต การรักษาภาวะแทรกซ้อนของ hepatic failure : Pulmonary complication ผู้ป่วย FHF พบ pulmonary edema และการติดเชื้อที่ปอดได้ถึงร้อยละ 30 การรักษาจึงต้อง ให้ mechanical ventilation แต่ให้ระวังการใช้ positive end-expiratory pressure (PEEP) อาจทา ให้ สมองบวมมากขึ้น Ascites Indication for diagnostic paracentesis -New onset ascites -At the time of admission -Rapid accumulation of ascites -Lab indicatinginfection: WBC,metabolic acidosis, Cr -Clinical deterioration ex. fever, abdominal pain or tenderness, ileus, BP , mental change, Deterioration of LFT Order : set abdominal paracentesis Ascitic fluid for: serum for: Necessary: cell count, albumin, G/S, C/U albumin Optional: protein, glucose, amylase, LDH glucose, amylase, LDH Rarely: AFB, C/U for TB, triglyceride, bilirubin bilirubin Serum albumin- ascitic albumin(SAAG) ที่มา:เอกสารประกอบการบรรยาย โดยคณาจารย์ สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสาตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
- 156. Medicine: GI, 156 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Spontaneous Bacterial Peritonitis คือภาวะการณ์ติดเชื้อแบคทีเรียของน้าในช่องท้องโดยไม่มีสาเหตุที่ต้องรักษาทางศัลยกรรม พบได้ในผู้ป่วยcirrhosis 10 -30 % ถ้าเคยเป็น SBPมีโอกาสเป็น ซ้า 70% เชื้อที่พบบ่อย Gram-negative bacilli 72%(Escherichia coli, Klebsiella spp) Gram-positive cocci 29 %(Streptococcus spp) Classification of Ascitic Fluid Infection type PMN cell/mm3 culture SBP >250 Single organism CNNA >250 negative MNB <250 Single organism 2nd peritonitis >250 Polymicrobial or single organism Polymicrobial bacterascites <250 polymicrobial ลักษณะที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น Secondary Bacterial Peritonitis ในผู้ป่วย cirrhosis คือ • Ascitic fluid PMN count > 10,000/ml • No response to antibiotics within 48 hrs • > 2 organisms (anaerobes, fungi) • 2 of the following in ascitic fluid – Glucose < 50 mg/dL – Protein > 1 g/dL – LDH > normal serum level แนวทางการรักษา 1. ให้ ATB ในผู้ป่วยตับแข็งทุกรายที่ ascites พบ PMN>250 cell/mm3 ยาที่แนะนา คือ - cefotaxime 2 g. iv q 12 hr – 5 days หรือ - amoxicillin-clavulenic acid 1.2 g. iv q 8 hr 2. F/U โดยติดตามอาการและabdominal paracentesis ส่งตรวจ ascitic fluid หลังให้ยา 24-48 ชม. แนวทาง Prophylaxis of SBP 1.ผู้ป่วยตับแข็งที่มี UGIB ทุกราย ให้ Norfloxacin (400) 1 tab po bid -- 7 วัน (โดยต้องR/O SBP, และการติดเชื้อต่างๆ ภายในร่างกาย ก่อนให้ยา) 2.ผู้ป่วยตับแข็งที่มี ascites และหายจาก SBP ให้ Norfloxacin (400) 1tab po od ทุกวัน จนกว่าจะทา liver transplantation (ยังไม่แนะนาในประเทศไทย เนื่องจากข้อจากัดในการทา transplantation) ที่มา:เอกสารประกอบการบรรยาย โดยคณาจารย์ สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสาตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบา Sensitivity 100% Specificity 45%
- 157. Medicine: Nephrology, 157 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pre-renal Renal BUN : Serum Cr > 20:1 < 10 Urine sp.gr. > 1.020 < 1.010 Urine osmolarity (mOsm) > 500 250-300 Urine Na (mEq/L) < 20 > 40 FENa (%) (UNa/PNa)/(UCr/PCr) < 1 % > 1-3 % Renal failure index < 1 > 1 NEPHRO Acute renal failure (ชื่อใหม่ = Acute kidney injury ) Definition การทางานของไตลดลงอย่างเฉียบพลัน (ภายใน 48ชั่วโมง) : serum Cr ↑ ≥ 0.3 mg/dl or ≥ 1.5x from baseline or urine output < 0.5 ml/kg/hr for 6 hr Causes Pre- renal Hypovolemia, Hypotension (cardiogenic shock, sepsis, anaphylaxis), Edematous state (CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome), Renal hypoperfusion : NSAID, ACEI, ARB, renal artery stenosis Renal ATN (most common in renal cause) : ischemic (prolong renal hypoperfusion), toxins (drugs- aminoglycosides, contrast media, myoglobin, heavy metal), Glomerular disease, Acute interstitial nephritis (Drugs- NSAID, lymphoma, granulomatous), Vascular (vasculitis, renal artery/vein thrombosis) Post- renal Intrinsic (stone, blood clot, urethral stricture, BPH, CA bladder/prostate), Extrinsic (pelvic malignancy, retroperitoneal fibrosis) Assessment 1. หาสาเหตุอื่นที่ทาให้ BUN และ Cr สูงขึ้น เช่น GI bleeding, steroid use โดยทั่วไป Cr < 3 mg/dl 2. R/O CKD Hx U/D, lab เดิม มีอาการมานาน ปัสสาวะกลางคืน PE dry skin, anemia, hyperpigmentation, BP ↑ Ix : broad cast in urine sediment, Ca↓, PO4↑, U/S พบไตขนาดเล็ก(< 9 cm) ยกเว้น โรคอื่นที่ทาให้ไตขนาดเท่าเดิม หรือใหญ่ ขึ้น (ดูใน CKD)
- 158. Medicine: Nephrology, 158 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 3. R/O post renal cause Hx ประวัตินิ่ว, การผ่าตัดหรือฉายแสงในช่องท้อง, prostatism PE : full bladder, pelvic or abdominal mass, enlarged prostate 4. R/O rare causes renal vascular disorder, GN, AIN 5. แยก prerenal cause กับ ATN Hx volume depletion (diarrhea, blood loss), CHF, sepsis, drugs (diuretics, NSAID, ACEI, aminoglycosides, statins, fibrates, colchicine) PE skin turgor, JVP, BP+PR (ท่านั่งและนอน) Ix UA, BUN, serum/urine Cr, serum/urine Na, E’lyte Management ข้อบ่งชี้ในการทา acute dialysis (AEIOU) o Metabolic Acidosis refractory to medical management o Electrolyte imbalance : hyperkalemia, hypercalcemia refractory to medical management o Intoxication : drugs, toxins o Volume Overload unresponsive to diuretic therapy o Uremia : uremic pericarditis, uremic encephalopathy, uremic bleeding diathesis Specific treatment ตามแต่สาเหตุ เช่น AIN หยุดยาและให้ steroid General management o Optimize hemodynamic (MAP, cardiac output and renal blood flow) o การให้ dopamine, diuretic, mannitol ไม่ได้ประโยชน์ o ในผู้ป่วย sepsis ให้ empirical ATB และถอดสายสวนที่ไม่จาเป็นออก o หลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อไต รวมทั้งลดขนาดยาที่ขับทางไตลง o Monitor V/S, I/O, BW, CVP, serum Cr, E’lyte o ให้อาหารที่มีพลังงานเพียงพอ ลด nitrogenous waste ลดอาหารที่มี K สูง o ระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น hyperkalemia, pulmonary edema, acidosis, bleeding (รักษาด้วย FFP, platelet)
- 159. Medicine: Nephrology, 159 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อย่าลืม !! เจาะน้าตาล, pseudohyponatremia จาก hyperglycemia มีจริงๆ ในที่ที่ lab ไม่ได้ correct ให้อย่างในโรงเรียนแพทย์ Hyponatremia Diagnosis : ได้จากการตรวจพบ Serum Na < 130 mmol /L ซึ่งจะต้องแยกให้ได้ก่อนว่าภาวะนั้นเป็น True hyponatremia หรือ Pseudohyponatremia โดยพิจารณาจาก serum osmolality ดังแผนภูมิด้านล่าง หมายเหตุ สามารถคานวณหาค่า serum osmolarity โดยใช้สูตรดังนี้ Serum osmolarity (mOsm/L) = 2 ( Na+ + K+ ) + BUN (mg/dL)/2.8 + Blood sugar (mg/dL)/18 Sign and symptom : - Mild symptom : Serum Na > 120 mmol/L ได้แก่ nausea , vomiting , dizziness - Moderate symptom : Serum Na 115-120 mmol /L ได้แก่ fatigue , muscle weakness - Severe symptom : Serum Na < 115 mmol/L ได้แก่ disoreintation seizure coma
- 160. Medicine: Nephrology, 160 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Cause : สาเหตุของภาวะ True hyponatremia พิจารณาได้จากการประเมิน Volume status ภายในร่างกาย ดังตารางถัดไป Treatment : รักษาและแก้ไข ภาวะ true hyponatremia ตามสาเหตุนั้นๆ โดยพิจารณาจากอาการภาวะเฉียบพลัน เรื้อรัง และ ต้องระวัง ภาวะ Central pontine myelinolysis (CPM)
- 161. Medicine: Nephrology, 161 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com หมายเหตุ : M = maintenance, D = deficit fluid, C =concurrent loss, K+ = potassium, kcal = kilocalories Initial management สูตรการคานวณปริมาณ Na และสารน้าต่างๆที่ใช้แก้ไขเป็นไปดังตารางด้านข้าง (คานวณหา total body water จากสัดส่วนของน้าหนักตัว ได้แก่ 0.6 ในเด็ก, 0.6 ในผู้ชาย, 0.5 ในผู้หญิง, 0.5 ในชายสูงอายุ, 0.45 ในหญิงสูงอายุ) **กรุณำดู conscious และอำกำรของคนไข้ ถ้ำยังไม่มีอำกำร(ซึม,ชัก)หรือต่ำไม่มำกอย่ำรีบแก้ด้วย 3%NaCl Long term management (cause dependent) -แก้ไขให้ ECF volume เป็นปกติ ในผู้ป่วยที่มี hypovolemia -จากัดน้า ในผู้ป่วยที่มี euvolemia หรือพิจารณาให้ demeclocycline 300-600 มก วันละ 2 ครั้ง -จากัดน้าและให้ loop diuretics ในผู้ป่วยที่มี hypervolemia -ให้ฮอร์โมนทดแทน เมื่อมีข้อบ่งชี้ -ในผู้ป่วย congestive heart failure, cirrhosis พิจารณาให้ V2 receptor antagonist -ในรายที่ไตทาหน้าที่ไม่ดี อาจต้องทา dialysis ต่อไป
- 162. Medicine: Nephrology, 162 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hypernatremia Diagnosis : ได้จากการตรวจพบ Serum Na > 145 mmol /L มักพบ hyperosmolarity ร่วมด้วย Cause : สาเหตุของภาวะ hypernatremia พิจารณาได้จากการประเมิน Volume status ภายในร่างกายดังนี้ Sign and symptom : 1. CNS : alteration of conscious, seizure 2. Musculoskelatal system : twitching, hyperreflexia, ataxia, tremor , neuromuscular excitability 3. CVS : sign of volume depletion and volume overload 4. GI system : nausea vomiting , diarrhea 5. Endocrine system : thirsty , excessive sweating Initial treatment : 1.แก้ไขและรักษาสาเหตุที่ทาให้เกิดภาวะ hypernatremia ได้แก่ การให้ vasopressin ทดแทนในผู้ป่วย Central DI 2.Correct osmolarity imbalance โดยใช้ Volume status เป็นเกณฑ์ในการพิจารณา acute hypernatremia: แก้ไขให้ระดับ Na ลดลงประมาณ 1-2 mEq/l/h ตามอาการ chronic hypernatremia:แก้ไขให้ระดับ Na ลดลงไม่เกิน 0.5 mEq/l/h หรือลดลงไม่เกิน 12 mEq/day
- 163. Medicine: Nephrology, 163 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hypovolemic ใช้ NSS เพื่อแก้ ECF volume ก่อนในระยะแรกแล้วจึงให้ 0.45% NaCl หรือ 5% dextrose เพื่อแก้ภาวะ ขาดสารน้า Euvolemic ให้ดื่มน้าเพิ่มขึ้นทางปากก่อนพิจารณาให้ hypotonic fluid ได้แก่ 5% D/W Hypervolemic พิจารณาให้ loop diuretic เพื่อเพิ่มการขับ Na ออกทางไต หลังจากนั้นอาจให้ 5%DW ทดแทน ถ้าไตไม่ ทางานอาจจะต้องทา dialysis สามารถคานวณการเปลี่ยนแปลงของระดับ sodium ในเลือด โดยใช้สูตร Change in serum [Na] = infusate[Na+K] - serum[Na] Total body water + 1 หรือ water deficit(L) = total body water x (1 - current plasma[Na]) 140 Long term management (cause dependent) -ให้ปริมาณน้าดื่มเพียงพอในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการขาดน้า รวมทั้งโปรตีนและเกลือ -แก้ไขภาวะที่อาจทาให้เกิด transient nephrogenic DI เช่น hypercalcemia, hypokalemia รวมทั้งการงดใช้ยาที่มีผลต่อการขับน้าที่ไต -พิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ thiazide ขนาดต่า ในผู้ป่วย nephrogenic DI -ให้ฮอร์โมน vasopressin ทดแทนในผู้ป่วย neurogenic DI (ให้การรักษาทางจิตเวช ในผู้ป่วยที่มีปัญหา psychogenic polydipsia ไม่ เกี่ยวกับ hypernatremia แต่มี polyuria ได้)
- 164. Medicine: Nephrology, 164 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hypokalemia Diagnosis : ได้จากการตรวจพบ Serum K < 3.5 mmol /L Cause : 1. Potassium depletion 1.1 low K+ intake 1.2 increased K+ loss - renal loss : hyperaldosteronism, diuretics, alkalosis, renal tubular acidosis, poorly reabsorption - GI loss : vomiting, diarrhea, fistula, villous adenoma 2. Normal potassium store 2.1 drug-induced metabolic alkalosis 2.2 β2-agonist 2.3 insulin Sign and symptom : 1. CVS : cardiac arrhythmia EKG พบ prolonged QT interval, flat T wave และมี U wave อาจพบ PAC ได้ 2. CNS : muscle weakness, decreased deep tendon reflex 3. RS : respiratory muscle weakness 4. Genitourinary system : interstitial nephritis Initial management (Potassium replacement) 1.แก้ไขและรักษาสาเหตุ 2.ให้ K replacement ในรายที่ร่างกายขาด K โดยต้องคานึงถึงชนิดของ K , ขนาด K และอัตราเร็วในการให้ K Amount to be replaced ขึ้นอยู่กับการทางานของไต ถ้าไตทางานได้ตามปกติการให้ K 100-200 mEq จะทาให้ K เพิ่มขึ้น 0.5 mmol/L โดยทั่วไปไม่ควรให้ potassium เกินวันละ 100 mEq และต้องแบ่งให้ 3-4 ครั้งต่อวัน ควรตรวจ serum K ทุกๆ 60 mEq ที่ให้
- 165. Medicine: Nephrology, 165 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Route 1 เลือกให้โดยการกิน เป็นลาดับแรกเสมอ Elixir KCl 15 ml(15g) จะมี K 20 mEq, KCI tab 500 mgมี 6.6 mEq (ไม่แนะนาให้ใช้ KClชนิดเม็ด เพราะนอกจากการดูดซึมไม่ แน่นอนแล้ว ยังทาให้เกิดแผลในลาไส้ เกิด intestinal fibrosis และการอุดตันของลาไส้ได้) Potassium citrate M. Pot. Cit. 15 ml จะมี K 9 mmol, Modified Shohl’s solution 1 ml จะมี K 1 mmol และ HCO3 2 mmol, K2HPO4 1 ml จะมี K 1 mEq และมี PO4 0.5 mEq - ถ้าผู้ป่วยมี alkalosis พิจารณาให้ในรูป Elixir KCl แต่ถ้ามี acidosis ควรให้ M Pot Cit หรือให้ K2HPO4 เมื่อมี phosphate ในเลือดต่า ด้วย - ระวังการเกิดแผลในลาไส้ ในผู้ที่ได้รับ KCl ชนิดเม็ด(10 mEq/tab) และมีภาวะ ileus 2 ให้ iv potassium เฉพาะเมื่อ - มีข้อห้ามต่อการกิน หรือมีข้อบ่งชี้ในการแก้ไขรีบด่วน (emergency) - ควรผสม KCl (1 ml มี K 2 mEq) ในสารน้าที่ไม่มีน้าตาลและให้ความเข้มข้นไม่เกิน 40 mEq/l ให้ในอัตรา 40-60 mEq ต่อ 8 ชั่วโมง (ให้ใน อัตราเร็วไม่เกิน 0.5 mEql/kg/hr) ในกรณีที่เติม KCl ในน้าเกลือเข้มข้นเกิน 40 mEq/L ควรเฝ้ าดูการเปลี่ยนแปลงของ EKG ควบคู่ไปด้วย Special considerations - ถ้ามี hypokalemic acidosis ให้แก้ไข hypokalemia ก่อน acidosis - ถ้ามี hypokalemia ร่วมกับ chloride responsive metabolic alkalosis ระวังการให้ vigorous volume expansion - ในผู้ป่วย hypokalemic periodic paralysis ให้แก้ไขจนอาการอ่อนแรงดีขึ้นเท่านั้น แม้ระดับ potassium ในเลือดจะยังไม่ปกติ เพราะ potassium จะ shift ออกมาในภายหลังเกิด hyperkalemia ได้ Follow up: ติดตามดูระดับ potassium และเกลือแร่อื่นเป็นระยะ และให้อาหารที่มี potassium เพียงพอ Long term management: แก้ไขสาเหตุ รวมทั้งภาวะ magnesium depletion ที่อาจมีร่วมด้วย
- 166. Medicine: Nephrology, 166 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hyperkalemia Sign and symptom : 1.CVS : cardiac arrhythmia ( EKG : tall peak T wave , sine wave, VF ) 2.CNS : muscle weakness and paralysed แผนภาพแสดงการเปลี่ยนแปลงของ EKG กับระดับของ K ในเลือด Treatment
- 167. Medicine: Nephrology, 167 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ในกรณีที่มี EKG change พิจารณาให้ 10%Calcium gluconate 10 mL หรือ CaCl2 10 mL IV in 10 min (antagonize membrane effect) ให้ซ้าได้จนกว่า EKG จะดูดี ไม่มี sign hyperK :การป้ องกัน จากัดอาหารที่มี K < 1 กรัมต่อวันและหยุดการให้ Kทดแทน หยุดยาที่ส่งเสริมการเกิด hyperkalemia เช่น ACEI, ARB, NSAIDs, spironolactone, amerolide เพิ่มการขับ Kโดยใช้ยา loop diuretic หรือ thiazide และให้ fludrocortisone ถ้ามีภาวะ hypoaldosteronism ให้ kayexalate พร้อมอาหารระยะยาว
- 168. Medicine: Nephrology, 168 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hypercalemia Diagnosis : ได้จากการตรวจพบ Serum Ca > 10 mg /dL โดยค่า Ca ที่ได้จะต้องทาการ correct กับค่าของ albumin ในเลือดเสียก่อน จาก สูตรต่อไปนี้ Corrected [calcium] (mg/dL) = Measured [calcium] (mg/dL) + 0.8 (4.0 - [albumin] (g/dL)) Cause : 1. Endocrinopathies : Hyperparathyroidism , Paget’s disease of the bone , Addison’ disease 2. Malignancies : Metastatic cacser ( Bone metastasis) , multiple myeloma , tumors that release PTH-like hormone (lung cancer) 3. Pharmacologic : Vitamin D intoxication , calcum carbonate, milk , drug (thiazide diurtics, lithium 4. Other : Sarcoidosis , familial hypercalciuric hypercalcemia Sign and symptom 1. Stones : นิ่วในไต 2. Bones : bone pain , osteitis fibrosa cystica ( pathologic fracture) 3. Grunts and groans : muscle weakness , pancreatitis , PU , gout, constipation 4. Psychiatric overtone : depression , fatigue, anorexia, sleep disturbances ,anxiety , lethargy 5. Other : polydipsia, polyuria, HT , weight loss, shortening QT interval in EKG Treatment 1. Hydration : NSS 4-5 L 2. Increased calcium excretion : loop diuretic (lasix) 3. Inhibit bone resorption a. Bisphosphonates (pamidronate) b. Calcitonin 4. Steroid : lymphoma , multiple myeloma 5. Hemodialysis
- 169. Medicine: Nephrology, 169 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hypocalcemia Diagnosis : ได้จากการตรวจพบ Serum Ca < 8.5 mg /dL โดยค่า Ca ที่ได้จะต้องทาการ correct กับค่าของ albumin ในเลือดเสียก่อน Sign and symptom 1. Asymptomatic 2. Rickets and osteomalacia 3. Increased neuromuscular irritability a. Hyperactive deep tendon reflex b. Chavostek’s sign : กระตุ้น facial nerve (เคาะที่บริเวณหน้าต่อใบหู 2 เซนติเมตร และต่ากว่า zygomatic arch จะ เกิดกระตุกของกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดย facial nerve ข้างที่กระตุ้น) c. Trousseau’s sign : ใช้เครื่องวัดความดันโลหิตรัดบริเวณต้นแขนด้วยความดันที่สูงกว่าความดัน systolic ประมาณ 10-20 มิลลิเมตรปรอทนาน 3 นาที จะเกิด carpal spasm 4. Basal ganglion calcification 5. Cardiac manifestations: Arrhythmias, Prolonged QT interval on EKG Treatment : ในการรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดต่ามีความแตกต่างกันขึ้นกับความรุนแรงและสาเหตุที่ทาให้เกิดซึ่งพบแบ่งได้ดังนี้ 1. ในกรณีที่ไม่มีอาการ :เพิ่มการรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูงประมาณวันละ 1000 มิลลิกรัมต่อวัน หรืออาจร่วมกับการรับประทานยาเม็ดแคลเซียม เสริมก็มักจะสามารถรักษาระดับแคลเซียมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และควรมีการตรวจวัดระดับแคลเซียมเป็นระยะ 2. ในกรณีที่มีอาการ : แบ่งเป็นภาวะแคลเซียมในเลือดต่าชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรัง ภาวะแคลเซียมในเลือดต่าชนิดเฉียบพลัน ในขณะที่มีอาการควรให้ 10 % calcium gluconate 10-20 มล. ผสมกับ 5 % dextrose water 50-100 มล. ฉีด IVอย่างช้าๆ ให้หมดใน 10-20 นาที หรือผสมใน 5 % dextrose water หรือ normal saline แล้ว IV drip ใน 4-6 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับ elemental calcium ประมาณ 100-200 มก. ( 1 มล. มีแคลเซียมประมาณ 9 มก.) ถ้ายังมีความจาเป็นต้องให้ซ้าอีกควรให้ 10 % calcium gluconate ขนาด 15 มก. ของแคลเซียมต่อน้าหนักตัว 1 กก. IV dripใน 4-6 ชั่วโมง โดยพยายามให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงพอที่จะยับยั้งอาการได้ซึ่งจะอยู่ประมาณ 8.5-10 มก./ดล. (แคลเซียมชนิดอื่น เช่น calcium chloride ไม่นิยมใช้เนื่องจากระคายเคืองต่อหลอดเลือดมาก) ภาวะแคลเซียมในเลือดต่าชนิดเรื้อรัง การรักษาได้แก่การเพิ่มปริมาณแคลเซียมในอาหารที่รับประทานร่วมกับการทานยาเม็ดแคลเซียมเสริม
- 170. Medicine: Nephrology, 170 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Magnesium and Phosphate Electrolyte disturbance Symptoms and Signs Management Hyperphosphatemia PO4 > 4.5 mg /dL Tetany , neuromuscular irritability ,metastasic calcification - low phosphate diet - Phosphate binders เช่น aluminum hydroxide gel orally - In acute, severe case : Acetazolamide 15 mg/kg q4hr แล้วปรึกษาอายุรแพทย์ด่วน +/- Hemodialysis Hypophosphatemia PO4 < 3.0 mg /dL 1. Mild: asymptomatic 2. Severe : Weakness , muscle tenderness , cardiac and respiratory failure, CNS dysfunction - severe(<1.0-1.5 mg/dl) ให้ Sodium phosphate 2 mg/kg IV over 6hr - mild to moderate (>1.5 mg/dl) ให้ sodium phosphate (Fleet’s Phospho-soda) 5 ml tid หรือ potassium phosphate (K-Phos) 1-2 tab oral bid Hypermagnesemia Mg > 2.1 mEq/L (Renal failure : most common caused) 3-5 mEq/L : Nausea , vomiting , hypotension 7-10 mEq/L : Hyporeflexia , weakness , drowsiness >12 mEq/L : Coma , bradycardia , respiratory failure - 10%calcium gluconate 10 ml over 10-20 min in 50-100 ml of D5W - หยุดยาที่มีMg ex. MOM , antacid, MgSO4 - ถ้าไม่ดีขึ้นหรือเป็นโรคไตวาย คงต้องปรึกษาอายุรแพทย์ +/- Dialysis Hypomagnesemia Mg < 1.5 mEq/L Weakness , asterixis , vertigo , seizure, arrhythmia (prolonged Q, flat T wave , Torsade de pointes) ระวัง… Coexisting with hypocalcemia and hypokalemia - Seizure : 2g Magnesium sulfate in D5W IV over 10-20 min แล้วติดต่อผู้เชี่ยวชาญทันที - ถ้าไม่มีอาการ ให้ Magnesiun oxide 1 g/d PO
- 171. Medicine: Nephrology, 171 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Chronic Kidney Disease Diagnostic criteria: one or more following condition lasting > 3 mo 1. GFR< 60ml/min/1.73 m2 2. Evidence of kidney damage eg. Proteinuria, hematuria, radiographic finding, pathological finding Common cause: Diabetic nephropathy, Hypertensive nephropathy, GN, Drug-induced, myeloma, urinary tract obstruction, PKD, acute renal failure, HIV Hx : U/D (DM, HT), past UTI, Family Hx, fatigue, anorexia, N/V, metallic taste, pruritus, restless leg, bone pain, impotence, infertility, dyspnea, urine output PE: pallor, yellow skin pigmentation, brown nails, purpura, bruising, excoriation, hypertension, cardiomegaly, pericardial rub, pleural effusion, pulmonary or peripheral edema, proximal myopathy Later if untreated: arrhythmias, encephalopathy, seizures, and coma Lab : Serum Cr, normochromic normocytic anemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, metabolic acidosis, PTH (20 hyperparathyroidism), ALP (renal osteodystrophy) U/S : เพื่อ R/O obstruction, ส่วนใหญ่พบไตขนาดเล็ก (< 9 cm) อาจพบไตขนาดปกติหรือใหญ่ขึ้นในโรค DM, ADPKD, amyloidosis, myeloma, systemic sclerosis, asymmetric renal vascular disease) Staging of CKD CKD stage GFR (ml/min/1.73 m2 ) Goals 1 ≥ 90 ลด CV risk (BP, LDL, สูบบุหรี่) 2 60-89 ติดตามการดาเนินโรค 3 30-59 ค้นหาและรักษาภาวะแทรกซ้อน (Hb, Ca, PO4,PTH) 4 15-29 เตรียม RRT เช่น เตรียมเส้นเลือด, ปรึกษาแพทย์โรคไต
- 172. Medicine: Nephrology, 172 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 5 < 15 Renal replacement therapy (RRT) Management 1. Lifestyle modification ออกกาลังกาย ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ หลีกเลี่ยง nephrotoxic agents เช่น NSAID, aminoglycosides, radiocontrast agents, สมุนไพร 2. Diet control : low protein 0.6-0.8 g/kg/day และควรเป็น high biological value protein เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ขาว low salt < 2,300 mg/day เมื่อมี HT, edema low potassium หลีกเลี่ยงผัก ผลไม้ low phosphate หลีกเลี่ยง เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง 3. Control BP < 130/80 mmHg : ACEI, ARB เป็น 1st line drugs (ให้หยุดยากลุ่มนี้ถ้า SCr > 30% จาก baseline หรือ serum K > 5.5 mmol/L) ยาอื่นๆที่สามารถใช้ได้คือ beta blockers, CCB, thiazide (CKD stage 1- 3), diuretics 4. Control plasma glucose HbA1c < 7.0% ควรใช้ insulin หลีกเลี่ยง Metformin เมื่อ SCr > 1.5 ในผู้ชาย > 1.4 ใน ผู้หญิง Glibenclamide, Acarbose, Miglitol เมื่อ GFR < 30 Glipizide, Gliclazide เมื่อ GFR < 10 5. Control proteinuria ให้ ACEI, ARB ลด proteinuria ให้เหลือน้อยที่สุด 6. Control LDL cholesterol < 100 mg/dL โดยการคุมอาหาร และใช้ยากลุ่ม statins 7. Anemia Hb < 10 g/dL แยกสาเหตุอื่นออกไปก่อน จากนั้นประเมินว่าร่างกายมีปริมาณเหล็กเพียงพอ (serum ferritin > 100 ng/mL และ TSAT > 20%) แล้วจึงให้ ESA 50-100 IU/kg/wk SC or 120-180 IU/kg/wk IV (goal Hb 11-12 g/dL) 8. Metabolic acidosis ให้ NaHCO3 เมื่อ HCO3 < 22 mmol/L 9. Edema restrict fluid intake, Furosemide 20-1000 mg/day 10.Control phosphate level < 4.6 mg/dL และ Ca x P < 55โดยการคุมอาหาร และให้ phosphate binders : Ca acetate or CaCO3 (Tab 625 mg 1-2 tabs tid with meal,max 8 tab/day) หรือ Aluminium hydroxide 11.Control PTH level 100 -150 pg/mL in CKD stage III-V โดยให้ calcitriol PO 0.25 mcg/day increase dose by 0.25 mcg/day at 4-8 wk intervals, F/U serum Ca at least twice weekly during titration 12.Vaccine HBV ควรฉีดทุกคนถ้ายังไม่มีภูมิคุ้มกัน Influenza vaccine ควรฉีด CKD stage 4-5 ทุกปี Consult nephrologists: 1. CKD stage 4 2. CKD stage 3 + GFR >7 ml/min/1.73m2 /year 3. Proteinuria > 1 gm or UPCR > 1000 mg/g เมื่อ control BP ได้ตามเป้ าหมายแล้ว
- 173. Medicine: Nephrology, 173 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Nephrotic syndrome หลักการวินิจฉัย ได้จากประวัติ ตรวจร่างกายและการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการแล้ว ต้องแยกให้ได้ว่าเป็น primary หรือ secondary nephrotic syndrome ใน secondary nephrotic syndrome ต้องรักษาต้นเหตุ ด้วย Urinary Tract Infection (UTI) Lower vs Upper tract Clinical แบ่งเป็น 2 ประเภทคือ Uncomplicated UTI: ในผู้ป่วยที่ไม่มีความผิดปรกติทั้งโครงสร้างและหน้าที่ของ urinary tract อยู่เดิม Complicated UTI: ในผู้ป่วยที่มีความผิดปรกติทั้งโครงสร้างและหน้าที่ของ urinary tract อยู่เดิม, มี immunosuppression เช่น DM, ติดเชื้อ รักษายากเช่น Pseudomonas, Proteus (ESBL+) Acute cystitis History Physical Examination Investigation - dysuria ,urgency, frequency - suprapubic pain - change in urine color/odor - no fever or systemic toxicity - suprapubic tenderness - UA : pyuria, bacteriuria, varying degree of hematuria Management Norfloxacin (400) 1x2 PO pc or Ofloxacin (200) 1x2 PO pc or Ciprofloxacin (250-500) 1x2 PO pc or Co-trimoxazole (400/80) 2x2 PO pc for 3 days or Nitrofurantoin 100 mg PO bid for 5 dyas Primary nephrotic syndrome Primary nephrotic urine Normal BP Normal GFR Nephrotic-nephritic urine Hypertension Decreased GFR Age<1, >60 years Likely steroid responsive Trial of steroid Rx Prednisolone 1mg/kg/day (up to 60mg) for 2 wks Response No response Prednisolone 0.75 mg/kg/day for 4-6 wks No relapse relapse Taper prednisolone over 6-12 months Prednisolone 1 mg/kg/day Till urine is protein free Response No response Frequent relapse steroid dependence Consider renal biopsy 12 wks
- 174. Medicine: Nephrology, 174 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute pyelonephritis History Physical Examination Investigation - fever, shaking chills, flank pain - urgerncy, frequency dysuria - N/V, diarrhea - Risk factor : bed ridden, on catheter - fever, tachycardia - CVA tenderness - CBC : leukocytosis, left shift - UA : pyuria, bacteriuria - Urine C/S, H/C Microbiology : E. coli (80%), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter Management: Mild (OPD case) : Ofloxacin (200) 2x2 PO pc or Ciprofloxacin (500) 1x2 PO pc for 7-14 days F/U 3 วัน ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้ admit เปลี่ยนเป็น IV ATB Moderate to severe (high fever, systemic toxicity, unstable V/S, WBC > 15,000/mm3 ) : admit, Ceftriaxone 2 gm IV ODor Ampicillin 1 gm IV q 6 hr + Gentamicin 1 mg/kg IV q 8 hr for 14 days หลังไข้ลง 24-48 hr ให้เปลี่ยนเป็น oral ATB ต่อจนครบ 14 วัน ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 48 hr ให้ตามผล C/S แล้วเปลี่ยน ATB ตาม sensitivity และอาจส่ง imaging (Film KUB, U/S) เพิ่มเติมตามความ เหมาะสม Admission order One day Continue 1. Blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte 2. Urinalysis, MUC 3. NSS 1000 mlIV drip 80ml/hr (MT). 1. Record V/S, I/O q 4 hr 2. Ceftriaxone 2 g IV OD(or Ampicillin1g IV q 6 hr + Gentamicin 1 mg/kg IV q 8 hr)
- 175. Medicine: Neurology, 175 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com NEURO Alteration of Consciousness * Gaze preference (ในกรณีที่มี Destructive lesions) “The eyes look toward a hemispheral lesion and away from a brainstem lesion” Supratentorial lesion : “ตามองฟ้ อง lesion” (ตามองตรงข้ามกับข้างที่มี paralysis) Infratentorial lesion : “ตามองตรงข้ามกับ lesion” (ตามองข้างเดียวกันกับ paralysis) กรณี irritative lesion เช่น Focal encephalitis ตาจะมองตรงข้ามกับ lesion ใน Supratentorial lesion
- 176. Medicine: Neurology, 176 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ** Brainstem reflexes ดูว่า Brainstem ระดับต่างๆ ยัง Intact ดีหรือไม่ (รายละเอียดต้องอ่านเพิ่มนะ) 1. Oculocephalic reflex (Doll’s eye): หากเสีย ตาจะไม่กลอกไปด้านตรงข้ามกับทิศที่หันศีรษะ ซึ่งแปลผลว่า Doll’s eye negative คนปกติจะแปลผลว่า positive 2. Vestibuloocular reflex (Ice water caloric test): ปกติหากทา caloric testโดยใช้น้าเย็นตาจะมี Nystagmus ที่มี slow phase มาข้างนั้นและfast phase ไปด้านตรงข้าม หากเสียจะไม่ ตอบสนอง 3. Reflexes อื่นๆ เช่น Corneal reflex, Gag/cough reflex เป็นต้น - กรณีจะ LP ใน Alteration of consciousnedd ให้ CT ก่อนเสมอ - ในทางปฏิบัติกรณี BZD overdose จะไม่ให้ Flumazenil เพราะจะมี ปัญหาหากผู้ป่วยมี Seizure จะไม่มียาใช้หยุดอาการชักได้ Clinical signs of increased intracranial pressure and brain herniation - Increased ICP: Headache , nausea , vomiting, papilledema ,Cushing's triad (hypertension, bradycardia, abnormal respiration) - Uncal herniation: An ipsilateral 3rd cranial nerve palsy (pupillary dilation) consciousness, hemiparesis (contralateral first, later ipsilateral = Kernohan phenomenon) - Central herniation: Progressive consciousness, Cheyne-Stokes then central hyperventilation, midposition and nonreacitve pupils, decorticate/decerebrate/flaccid posturing - Foraminal herniation or tonsillar herniation (downward forcing of the cerebellar tonsils into the foramen magnum), which causes compression of the medulla, respiratory arrest, and death. ** กำรรักษำของ IICP และ brain herniation ดูได้ใน Sx part Neurosurgery
- 177. Medicine: Neurology, 177 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Clinical clue ที่อาจช่วยบอกสาเหตุของ Alteration of consciousness History The circumstances , rapidity, antecedent symptoms (confusion, weakness, headache, fever, seizures, dizziness, double vision, or vomiting) and Trauma. The use of medications, illicit drugs, or alcohol Chronic liver, kidney, lung, heart, or other medical disease Breathing pattern Kussmaul’s breathing: metabolic acidosis e.g. alcoholic ketoacidosis, DKA, lactic acidosis Pupils Dilated pupil : Mydriatrics use (atropine), CN III palsy, Transtentorial herniation midposition & fixed pupils : Midbrain lesion Small pupil: Opioid, Horner’s syndrome (involving sympathetic tracts), Early central Herniation Asymmetrical finding : suggestive for structural lesion มากกว่า metabolic causes Cutaneous petechiae : suggest thrombotic thrombocytopenic purpura, meningococcemia, or a bleeding diathesis associated with an intracerebral hemorrhage. Stroke Acute management of stroke 1. AT Emergency Room : A-B-C, observe V/S, GCS, pupil size, clinical sign of brain edema/herniation; O2 therapy - Capillary blood glucose (keep 80-180; if >180 --- short-acting insulin) - blood for CBC, BUN, Cr, Electrolytes, Coagulogram
- 178. Medicine: Neurology, 178 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - IV fluid = NSS (not hypotonic and without dextrose), Consult neurologist - Rx ICP if present 2. History and Physical Exam, Esp.neuro exam in 15 min - แยกภาวะ Stroke-mimicking เช่น hypoglycemia, postictal phase เป็นต้น - ลักษณะทางคลินิกที่บ่งว่าน่าจะเป็น Hemorrhagic stroke : Intracerebral (consciousness , อาเจียน, ปวด ศีรษะ, Progressive focal neuro deficit), subarachnoid (severe headache, meningismus) 3. Emergency CT brain without contrast, EKG Hemorrhagic stroke (High morbidity/mortality) Intracerebral hemorrhage Admit ICU/Stroke unit Control BP SBP > 230 or DBP > 140 Nitroprusside 0.5 g/kg/min IV drip then dose + observe BP SBP 180-230 or DBP 105-140 or mABP ≥ 130 mmHg Labetalol 10–20 mg IV over 1–2 minutes, may repeat *1( not available in Thailand) Nicardipine start with 5 mg/hr, can add 2.5 mg/hr every 5 min (max rate: 15 mg/hr) Enalapril IV 0.625 – 1.25 mg IV q 6 hr If still uncontrollable, nitroprusside should be consider SBP < 180 or DBP < 105 No acute treatment
- 179. Medicine: Neurology, 179 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ถ้าวัด ICP ได้ Keep Cerebral perfusion pressure > 70 mmHg Correct coagulopathy, treatment of ICP Antiepileptics prophylaxis for large area or lobar hemorrhage Indications for surgical evacuation (consult NeuroSx) - Cerebellar hemorrhage > 3 cm with clinical deterioration or brainstem compression - Lobar clots within 1 cm of the surface - Structural lesion (aneurysm, AVM) - Young patients with large lobar hemorrhage and clinically deteriorating - Ventriculostomy for massive intraventricular hemorrhage and obstructive hydrocephalus MRI with contrast and MRA at 6 weeks - To identify source of hemorrhage (esp. uncommon sites of bleeding or suspicious of tumor) Subarachnoid hemorrhage Admit ICU/Stroke unit, consult NeuroSx Pain control, mild sedation (with caution, because GCS must be always observed) Absolute bed rest If negative on CT but clinically suspicious, LP to search for xanthochromia - To identify ruptured aneurysm, CTA should be done Control BP (as in intracerebral hemorrhage)
- 180. Medicine: Neurology, 180 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Correct coagulopathy, treatment of ICP, seizure prophylaxis (phenytoin IV) Specific treatment: obliteration of the aneurysm - Surgical clipping - Coil embolization Ischemic stroke Ischemic stroke Admit ICU/Stroke unit ถ้าไม่พอ Admit เฉพาะ case ที่ให้ Thrombolytic หรือ brain swelling มาก ๆ Indications for thrombolysis (Adult Stroke : AHA guideline 2010) Fulfill all of these : ● Diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurologic deficit (NIHSS 4 – 20) ● Onset of symptoms <3 or 4.5 hours before beginning treatment ● Age ≥ least 18 years Absolute contraindications Relative contraindications ● Head trauma or prior stroke in previous 3 months ● Symptoms suggest subarachnoid hemorrhage ● Arterial puncture at noncompressible site in previous 7 days ● History of previous intracranial hemorrhage ● Only minor or rapidly improving stroke symptoms (clearing spontaneously) ● Seizure at onset with postictal residual neurologic impairments
- 181. Medicine: Neurology, 181 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ● Elevated blood pressure (systolic >185 mm Hg or diastolic >110 mm Hg) ● Evidence of active bleeding on examination ● Acute bleeding diathesis, including but not limited to –Platelet count <100 000/mm3 –Heparin received within 48 hours, resulting in aPTT >upper limit of normal –Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15 seconds ● Blood glucose concentration <50 mg/dL (2.7 mmol/L) ● CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3 cerebral hemisphere) ● Major surgery or serious trauma within previous 14 days ● Recent gastrointestinal or urinary tract hemorrhage (within previous 21 days) ● Recent acute myocardial infarction (within previous 3 months) ถ้าจะให้ rt-PA ในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง ไม่ควรมีประวัติ อายุมากกว่า 80 ปี หรือ เป็นโรคเบาหวานร่วมกับโรคหลอดเลือดสมอง หรือ ประวัติรับประทาง anticoagulant ไม่ว่า INR จะเท่าใดก็ตาม If candidates for Thrombolysis - Counseling, explain pts and family about risks and benefits - Two IV peripheral access and Avoid CVP catheterization, except in emergency condition - t-PA: total dose = 0.9 mg/kg (max 90 mg)
- 182. Medicine: Neurology, 182 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - divided : 10% of total dose --- IV bolus within 2-3 minutes 90% of total dose --- IV drip in 1 hr - Observe V/S, bleeding and GCS q 15 min during administration - Avoid urethral catheterization at least 2 hrs. - Stop!!! when (1) neurological deterioration (2) serious bleeding found (3) difficulty breathing - In case of bleeding : then Reimage brain emergently Peripheral bleeding --- direct compression Internal bleeding --- give cryoprecipitate and/or FFP and/or platelets - After give t-PA, no antiplatelets or anticoagulants use within 24 hr - Repeat head CT at 24 hr to R/O ICH - Keep < 185/110 mmHg for 24 hr วัด BP q 15 min in 2 hrs then q 30 min in 6 hrs then q 1 hr อีก 16 hrs BP สูงก่อนให้ยาละลายลิ่มเลือด โดย SBP>185 or DBP>110 Labetalol 10-20mg v in 1-2 min can repeat ได้อีก 1 ครั้ง Nicardipine v กรณียัง control BP ไม่ได้ BP สูงระหว่างให้ยา - DBP > 140 - SBP > 180 or DBP 105- 140 Nitroprusside 0.5 mcg/kg/min อาจให้ labetalol 10-20 mg v in 1-2 hrs ให้ซ้าได้ หือ double dose q 10 min (max 300mg) หรือ labetalol v drip 2-8 mg/min หรือ nicardipine 5 mg/hr titrate 2.5 mg/hr q 5 min (max 15 mg/hr)
- 183. Medicine: Neurology, 183 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ถ้าคุมไม่ได้พิจารณา nitroprusside BP ต่า พบไม่บ่อย ต้องหาสาเหตุเช่น aortic dissection, volume depletion, MI, Arrhythmia - General management If not candidates for Thrombolysis --- general management General management - Observe V/S, GCS - Keep Temp < 37.5 o C, avoid anti-HT unless BP > 220/120 (no aggressive treatment) - If BP --- Nitropusside 0.3-10 g/kg/min IV drip or Nicardipine 2-10 g/kg/min IV drip SBP ≤ 220 or DBP ≤ 120 Observe, Symptomatic treatment (Headache N/V etc) SBP ≤ 220 or DBP 121 - 140 Labetalol 10 – 20 mg v in 1-2 min repeat or double dose q 10 min (max 300mg) Nicardipine v 5 mg/hr titrate 2.5 mg/hr q 5 min (max 15 mg/hr) DBP > 140 Nitroprusside v 0.5 g/kg/min - Avoid sublingual CCBs, no hypotonic or dextrose IV fluid - NPO if high risk for aspiration; GI prophylaxis with omeprazole 20-40 mg IV - Prevent these complications : UTI, decubitus ulcer, contracture, depression, herniation*** - Aspirin 325 mg/day chewing, within 48 hr of onset (caution!! in candidate for thrombolysis) ให้ dose นี้10 – 28
- 184. Medicine: Neurology, 184 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com วันแล้วเปลี่ยนเป็น dose ป้ องกัน - No absolute indication for heparin use, may use in: AF, valve prothesis, Anterior wall MI with LV clots, EF<20%, etc. --- start heparin 4-7 days after stroke and repeat CT before!! - Don’t forget rehabilitation!! Secondary prevention 1. Continue Aspirin 50-325 mg/day with GI prophylaxis 2. Treat vascular risk factors : 1) Hypertension target BP < 120/80 mmHg - Lifestyle + anti-HT drugs (ACEIs, ARBs may be more beneficial) Start ยาหลังมีอาการแล้วอย่างน้อย 24 ชั่วโมง 2) DM goal : HbA1c < 7% 3) Dyslipidemia target LDL-C <100 mg/dl (<70 mg/dl in multiple risk factors) - Simvastatin 5-10 mg PO hs (max 20 mg in the elderly, beware of side effects) 4) Weight reduction as possible 3. Stop alcohol, drug abuse and smoking Stroke in the young Stroke in the young หมายถึง Stroke ในคนอายุ < 45 ปีมักต้องหาสาเหตุเพิ่มเติมคือ lupus anticoagulant, anticardiolipin antibody, homocysteine level, factor V Leiden, prothrombin 20210A, protein C, protein S, antithrombin III, anti HIV, ANA, urine amphetamine เปนต้น
- 185. Medicine: Neurology, 185 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com TIA Transient ischemic attack เกิดจากสมองบางส่วนขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราว และอาการทางระบบประสาทจะหาย เป็นปกติ (นิยามเดิมตาม Clinical diagnosis) AHA/ASA ให้นิยามใหม่ว่า TIA = ขาดเลือดชั่วคราวที่ทาให้สมอง ไขสันหลัง หรือจอประสาทตาทางานผิดปกติ ชั่วคราวโดยไม่พบพยาธิสภาพจากการขาดเลือด (MRI ต้องปกติ) Clinical : ระบบ carotid - amaurosis fugax - ipsilateral clumsiness - ipsilateral paresthesia - aphasia, dysarthria - contralateral homonymous hemianopia Clinical : ระบบ vertebrobasilar - อ่อนแรงหรือใช้งานไม่ถนัดทั้ง 2 ข้าง - ชาหรือความรู้สึกสัมผัสเพี้ยนทั้ง 2 ข้าง - ตาบอดครึ่งซีกด้านตรงข้ามหรือทั้ง 2 ข้าง - ร่วมกับอาการอย่างน้อยดังต่อไปนี้ได้แก่ เวียนหัว เห็น ภาพซ้อน กลืนลาบาก dysarthria, ataxia TIA เป็นอาการนาของ Stroke 25-50 % โดยมีการใช้ ABCD2 score ทานายโอกาสเกิด Stroke ตามมาโดย A: Age ≥ 60 ปี (1 คะแนน) B: BP ≥ 140/90 (1 คะแนน) C: Clinical (แขนและขาอ่อนแรง 2, Speech impairment โดยไม่อ่อนแรง 1) D: Duration (≥ 60 min 2,10-59 min 1) D: DM (1 คะแนน) คะแนนรวม 0-1 2-day risk of stroke 0% คะแนนรวม 2-3,4-5,6-7 ความเสี่ยงจะร้อยละ 1.3, 4.1, และ 8.1 ตามลาดับ ถ้าคะแนน ≥ 3 ให้ Admit การรักษา For patients with TIA or ischemic stroke of atherothrombotic, lacunar (small vessel occlusive), or cryptogenic type, we recommend treatment with an antiplatelet agent (Grade 1A) ให้หาสาเหตุและ secondary prevention แบบเดียวกับ ischemic stroke
- 186. Medicine: Neurology, 186 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Status Epilepticus ภาวะที่มีอาการชักต่อเนื่องนานเกิน 30 นาที หรือมีอาการชักเกิดขึ้นซ้าๆ กันอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยในระหว่างการชัก แต่ละครั้ง ผู้ป่วยไม่ได้มีการฟื้นคืนสติเป็นปกติเลย New Definition : Lowenstein ,seizure > 5min (หากชักนานกว่า 5 นาที โอกาสหยุดชักเองน้อย --- ให้ treat เลย) Investigation : CBC ,electrolytes, calcium, toxicology screen (กรณีสงสัยสาเหตุจากสารพิษและยา), AED level (กรณีผู้ป่วย โรคลมชักที่กิน AED มาก่อน) Lumbar puncture กรณีสงสัยสาเหตุจาก CNS infection CT brain กรณีสงสัยสาเหตุจาก structural lesion Management *ถ้าเกิน 60 นาที ถือเป็นภาวะ Refractory status epilepticus ควรให้ General anesthesia with midazolam, pentobarbital, or propofol. **ในผู้ป่วยอายุมากหรือมีความเสี่ยงต่อ cardiac arrhythmia ให้ Phenytoin rate ไม่เกิน 25 mg/min และเฝ้ าระวังการเกิด hypotension และ arrhythmia , ห้ามผสมในสารที่มีน้าตาลเด็ดขาด,ห้ามใช้ใน 2nd , 3rd degree AV block , ระวัง IV leakage เวลาให้ Phenytoin เนื่องจากสามารถทาให้เกิด skin necrosis ได้
- 187. Medicine: Neurology, 187 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Approach to patients with first unprovoked seizure ในผู้ป่วยที่มีอาการชัก หลังจากหยุดชักสิ่งที่ต้องทาก่อน คือ stabilize ผู้ป่วย เเละให้oxygen supplement อย่าง เพียงพอหลังจากนั้นประเมินว่าเป็น seizure จริงหรือไม่ โดยการซักประวัติ - อาการชัก : pre-ictal , ictal , post-ictal phase ว่าเป็น Focal หรือ Generalized seizure -ประวัติเพื่อหาสาเหตุ เเละเเยก provoked/unproked seizure (provoked seizure หมายถึง อาการชักที่มีสิ่งกระตุ้น เช่น Intracranial causes (structural damage จาก trauma, stroke, tumors, infection) Extracranial causes เช่น Metabolic disorders ที่พบบ่อยที่สุด คือ Hypoglycemia, Hyponatremia, renal/Hepatic failure เเละจาก substance abuse เช่น Alcohol) - ประวัติความเสี่ยงต่อการชักซ้า : ประวัติครอบครัว, เคยชักมาก่อน หลังจากการซักประวัติ เเละตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการชักครั้งเเรก เเละจากประวัติตรวจร่างกายยังไม่พบ สิ่งกระตุ้นชัดเจน (first unprovoked seizure) มีเเนวทางในการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ ดังนี้ 1.Electroencephalography (EEG) จาก American academy of neurology 2013 ล่าสุดเเนะนาให้เป็น routine recommendation มีโอกาสพบความ ผิดปกติ ประมาณ 20% ถ้าสามารถทาได้ใน 24-48 ชั่วโมงเเรกหลังมีอาการชักจะเพิ่มโอกาสเจอ Abnormal dischargesจาก EEG 2.Brain imaging (MRI or CT scan) จาก American academy of neurology 2013 ล่าสุดเเนะนาให้เป็น routine recommendation มีโอกาสพบความ ผิดปกติประมาณ 10% , MRI มีความเเม่นยามากกว่า เเต่ข้อเสียคือใช้เวลานานกว่า หากเป็นภาวะเร่งด่วนควรเลือก CT scan ก่อน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ Intracranial lesion เช่น Immunocompromise, History of head trauma, History of malignancy, New focal neurologic deficit, Focal seizure, Persistent altered mental status, Persistent headache 3.Serum electrolyte
- 188. Medicine: Neurology, 188 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4.Serum BUN, Creatinine 5.Complete blood count 6.Blood sugar 7.Lumbar puncture 8.Tox screen การรักษา 1.Antiepileptic drugs ยังคงเป็นที่ถกเถียงถึงการให้ยากันชักในผู้ป่วย First unprovoked seizure ไม่จาเป็นต้องให้เพราะไม่ได้ช่วยลด long-term effects (เเม้จะช่วยลด recurrence seizure ในช่วง1-2ปีเเรกหลังชักครั้งเเรก) จึงอาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยบางรายที่ มีความเสี่ยงต่อ recurrence seizure สูง เช่น - พบ abnormal EEG - พบ Focal lesion จาก neuroimaging - Family history of epilepsy - หลังชักมี Todd's paralysis (Ref: Harrison's internal of medicine 18th ed.) การเลือกชนิดยากันชักขึ้นกับผู้ป่วยเเต่ละราย เเละประเภทของการชัก 2.Counseling : - มีโอกาสชักซ้าได้ ~30% (หากมีrisk factor ข้างต้นอาจสูงถึง 60-70%) - ระวังเรื่องการทากิจกรรมต่างๆ เช่น การขับรถ, ว่ายน้า ที่อาจอันตรายถึงชีวิตหากมีอาการชักซ้าอีก -ระวังเรื่องสาเหตุกระตุ้นการชัก เช่น Alcohol, Sleep deprivation
- 189. Medicine: Neurology, 189 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Epilepsy and antiepileptic drugs Definition Epileptic seizure = transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain Epilepsy = disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. นิยามนี้ต้องมี epileptic seizure อย่างน้อย 1 episode สาเหตุของการชัก ช่วงอายุ สาเหตุ Adolescents (12-18) Trauma, genetic disorder, infection, brain tumor, illicit drug use, idiopathic Young adults (18-35) Trauma, alcohol withdrawal, illicit drug use, brain tumor, idiopathic Older adults (>35) Cerebrovascular disease, brain tumor, alcohol withdrawal, metabolic disorders (uremia, hepatic failure, electrolyte abnormalities, hypoglycemia), Alzheimer’s disease and other degenerative CNS disease, Idiopathic, Drugs การชักแบ่งประเภทตาม ILAE ได้ 2 กลุ่มใหญ่ตาม source of epileptic discharge 1. localized cortical area: partial seizures 2. both hemispheres พร้อม ๆ กัน: generalized seizure Partial seizure
- 190. Medicine: Neurology, 190 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. simple partial seizures : ผู้ป่วยต้อง Full consciousness ตลอด มักบอกถึงรอยโรคที่ cerebral cortex ส่วนต่าง ๆ ตาม การชักที่แสดงออกมา เช่น motor symptoms, hallucination ที่ผู้ป่วยรู้ว่าไม่จริง 2. complex partial seizures: พบบ่อย ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวระหว่างชัก มักเกิดจาก temporal lobe ผู้ป่วยบางส่วนมี automatism เช่น เคี้ยวปาก พูดซ้า ๆ เดินไปเดินมา มักมี post-ictal confusion 3. secondarily generalized seizures: เริ่มแบบ partial แล้ว discharge กระจายไปที่สมองทั้ง 2 ข้าง มักเป็น tonic – clonic seizures ตามมา Generalized seizure 1. Generalized tonic clonic seizure : grand mal attacks จะไม่มีอาการเตือน จะเริ่มด้วย tonic → หยุดหายใจ กัดลิ้น → clonic ห่างขึ้นเรื่อย ๆ แล้วหยุด ชักประมาณ 2-3 min post ictal จะง่วง ๆ สับสน 2. Absence seizures: petit mal มักพบในเด็ก ผู้ป่วยจะหยุดนิ่งชั่วขณะ ตามองไม่มีจุดหมาย อาการเป็นเป็นวินาที แล้วหาย EEG พบ 3/sec generalized spike and wave discharge กระตุ้นโดย Hyperventilation 3. Myoclonic seizures ชักสั้น ๆ เป็น involuntary flexion movements มักพบช่วงเช้า ๆ หรือหลังตื่นนอน 4. Atonic and tonic sezures พบไม่บ่อยมาก พบใน Lennox – Gastaut syndrome โรคลมชักมีการแบ่งหลายแบบ ของ ILAE จะแบ่งเป็น localization – related, generalized และ Epilepsies and syndrome (Undetermined whether focal or generalized) Differential diagnosis 1. syncope 2. TIA 3. transient global amnesia 4. ไมเกรน (บางราย)
- 191. Medicine: Neurology, 191 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 5. ความผิดปกติของการนอนหลับ เช่น cataplexy, narcolepsy, periodic leg movement of sleep 6. Movement disorder 7. Panic attack and hyperventilation syndrome 8. psychogenic non epileptic seizures Investigation 1. CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca2+ , drug level, ตรวจหาสารเสพติดถ้าสงสัย 2. EEG ส่วนใหญ่ตรวจตอนไม่ชัก จะสุ่มคลื่นสมองดูว่ามีความผิดปกติบ้างไหม ถ้าดีที่สุดคือตรวจขณะชักโดยทาเป็น video – EEG monitoring โดยใช้ในรายที่ไม่มั่นใจการวินิจฉัย รักษายาก หรือจะผ่าตัด ที่ America แนะนาให้ทา EEG และ CT scan or MRI ทุกรายที่ชักครั้งแรก 3. Imaging: CT or MRI โดยถ้าฉุกเฉิน CT จะดีที่สุดไม่ต้อง Contrast โดยเฉพาะถ้ามีประวัติสงสัยหรือเป็นชักเฉพาะที่ แต่ถ้า ไม่ฉุกเฉิน MRI จะให้ข้อมูลได้ดีกว่า PET and SPECT จะใช้ร่วมกับ MRI ในการยืนยันตาแหน่งที่สงสัยว่าเป็นจุดกาเนิดโรคลมชัก การรักษา 1. รักษาสาเหตุของการชัก เช่น แก้ electrolyte, ผ่าตัด brain tumor แต่ถ้ามีการผ่าตัดแนะนาให้ กินยากันชักต่อไปอีก ประมาณ 1 ปีแล้วค่อย ๆ ลดขนาดจนหยุดยา 2. หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น แต่ละคนจะไม่เหมือนกัน ที่พบบ่อยเช่น อดนอน ดื่มสุรา เครียด 3. การให้ยากันชัก, ควรเริ่มให้เมื่อ recurrence unprovoked seizure สาเหตุการชักแก้ไขไม่ได้ เช่น Stroke ชักครั้งแรกที่เสี่ยงชักซ้าสูง โดยมีลักษณะคือ ตรวจพบ neurodeficit, status epilepticus, มี Todd’s paralysis, ประวัติโรคลมชักในครอบครัว, EEG ผิดปกติ บางอาชีพ เช่น ขับรถ กับตันเครื่องบิน
- 192. Medicine: Neurology, 192 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การเลือกยากันชัก Primary GTC Partial Abscence Atypical absence, myoclonic, atonic 1st line Valproic acid Lamotrigine Carbamazipine Phenytoin Lamotrigine Valproic acid Valproic acid Ethosuximide Valproic acid Alternative Phenytoin Carbamazepine Topiramate Zonisamide Felbamate Primidone Phenobarbital Topiramate Levetiracetam Tiagabine Zonisamide Gabapentin Primidone Phenobarbital Lamotrigine Clonazepam Lamotrigine Topiramate Clonazepam Felbamate กรณีกินยากันชักมา 2-5 ปีแล้วไม่ชักเลย พิจารณาลดยาช้า ๆ แล้วหยุดยา แต่จะมีชักซ้าหลังหยุดยา 50 % Dose ยากันชักที่ใช้บ่อย 1. Carbamazepine (100,200 mg) start 200 mg/day เพิ่ม 200 mg ทุก 3 วัน จนได้ 400 – 600 mg/day ให้เป็น bid – qid ระดับยาเป้ าหมาย 4 – 12 mcg/ml ADR: มึนศีรษะภาพซ้อนเดินเซ น้าหนักขึ้น ง่วงซึม, Severe ADR: Leukopenia, SJS/TEN, Liver toxicity, AA
- 193. Medicine: Neurology, 193 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com กระตุ้นให้ชักใน generalized epilepsy 2. Phenytoin (50 mg tab, 125mg/5ml) 3 – 5 mg/kg ปรับทีละเท่านี้เช่นกันทุกวันจนได้ 200 – 300 mg/day ถ้ากาลังชัก load 10mg/kg in 30 min then 100 mg v/po q 6-8 hr, ระดับยา 10 – 20 mcg/ml ADR เพลียม มึนศีรษะ เดินเซ N/V สับสน, Severe ADR SJS/TEN, Hepatic failure, arrhythmia, LN โต 3. Phenobarbital (15,16,30,32,60,100 mg tab) start 30 mg/day เพิ่ม 30 mg q 2 week จนได้ 60-120 mg/day tid ระดับ ยา 15 – 45 mcg/ml ADR เหงือกบวม osteoporosis fatigue N/V ภาพซ้อน เด็กจะซนมาก, Severe ADR leukopenia hepatic failure SJS/TEN 4. Valproic acid (125,250,500 mg tab) tid start 250 mg เพิ่ม 250-500mg/d q week จนได้ 750 – 2000 mg/day ระดับยา 40-100 mcg/ml ADR:ง่วงซึม เดินเซ น้าหนักขึ้น Plt ลด ผมร่วง ไม่ตกไข่, Severe ADR:hepatic failure (esp เด็ก), AA, mental slow(เด็ก) 5. Lamotrigine (25, 100, 150, 200 mg) bid start 25 mg เพิ่ม 25 mg q 2 week ถ้าให้ร่วมกับ valproic ต้องปรับ dose ช้า ลง 50% จนได้ 100 – 200 mg/day drug level 3-14 mcg/ml ADR: มึนศีรษะ, ปวดหัว นอนไม่หลับ ตาพร่า Severe ADR ผื่นแพ้รุนแรง 6. Levetiracetam (Kreppra 250,500,750 mg,1g) start 250-500 mg/d เพิ่ม 250-500 mg q 1 week จนได้ 1-2 gm/day ยาให้เป็น q 12 hr drug level 10-40 mcg/ml ADR เหนื่อยเพลีย มึนศีรษะ หงุดหงิด กระวนกระวาย ประสาทหลอน การใช้ยากันชักมากกว่า 1 ชนิด - ถ้ายากันชักชนิดแรกควบคุมชักได้ไม่ดี ถ้าไม่ตอบสนองต่อยาทั้ง ๆ ที่ทนต่อยาได้ดี หรือทนต่อยาไม่ได้ให้เปลี่ยนยาเป็น second monotherapy หากยาชนิดแรกได้ผลบางส่วนให้ adjunctive therapy เพิ่ม การเปลี่ยนยาให้ทาช้า ๆ โดยให้ยา ใหม่จนได้ระดับแล้วค่อย ๆ ลดยาเก่า - หากให้ยาไป 2 – 3 ชนิดแล้วควบคุมไม่ได้ โอกาสหายมีน้อยมากถือว่าเป็น refractory or intractable epilepsy ให้ refer การให้ยากันชักในผู้หญิง
- 194. Medicine: Neurology, 194 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ยาคุมกาเนิดลดประสิทธิภาพ แนะนาให้กินยาคุมที่มี EE 50mcg/เม็ด หรือคุมกาเนิดวิธีอื่นด้วย - ให้ Folic acid เสริมก่อน pregnancy จะลดความเสี่ยงต่อ congenital defect ในทารก - การวางแผนตั้งครรภ์ให้ลดยาให้ต่าที่สุด ใช้ยาให้น้อยที่สุด พยายามเปลี่ยน Valproic เป็นยาอื่น ควรให้ vit K เสริมก่อน คลอด ให้นมบุตรได้ตามปกติ Acute Meningitis Acute Bacterial Meningitis Clinical syndrome: ไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ตาสู้แสงไม่ได้ คลื่นไส้อาเจียน (อาจไม่มีไข้ในผู้สูงอายุ) Adapted from Clin Infect Dis 2004;39:1267. Management : 1. Admit
- 195. Medicine: Neurology, 195 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. ส่งตรวจ CT scan หากมี indication ดังต่อไปนี้: Immunocompromised state = HIV, receiving immunosuppressive therapy, or after transplantation History of CNS disease = Mass lesion, stroke, or focal infection New onset seizure =Within 1 week of presentation; some authorities would not perform a lumbar puncture on patients with prolonged seizures or would delay lumbar puncture for 30min in patients with short, convulsive seizures Papilledema Abnormal level of consciousness … Focal neurologic deficit = dilated nonreactive pupil, abnormalities of ocular motility, abnormal visual fields, gaze palsy, arm or leg drift - ถ้ามีลักษณะดังกล่าว ให้ take H/C, start dexamethasone (ดูข้อ 4) and empirical antibiotic แล้วส่งผู้ป่วยไป CT - หากผล CT ไม่มี mass effect ให้ทา lumbar puncture ได้ (ดูข้อ 3) 3. หากไม่มี indication ดังในข้อ 2 แล้ว - ให้เจาะเลือดเพื่อส่ง CBC, serum glucose, +/- Hemoculture, etc. - ทา lumbar puncture, อธิบาย+เตรียมผู้ป่วย; LP วัด open & closed pressure, ดูความขุ่นของ CSF [หาก open pressure > 25 cmH2O = High-risk for herniation; Start mannitol then consult neurosurgery] - ส่ง CSF เพื่อตรวจ (1) C/S, G/S (2) glucose, protein (3) cell count & diff (4) เก็บไว้ตรวจ Gram stain เอง (5) หรือ ตรวจเพิ่มพิเศษทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ - ย้อม Gram stain เอง หากพบเชื้อให้พิจารณาร่วมกับประวัติ ว่านึกถึงเชื้อใดมากที่สุด และให้ specific antibiotic แต่ หากไม่พบเชื้อ ให้ start empirical antibiotic แล้วคอยติดตามผลเพาะเชื้อ 4. การให้ dexamethasone อาจช่วย improve outcome & survival rate โดยเฉพาะใน community-acquired bacterial meningitis - Dose: 0.15 mg/kg หรือ 10 mg IV q 6 hr x 4 days ให้ในช่วง 10-20 นาทีก่อนให้ antibiotic หรือพร้อม antibiotic (เน้นโดยเฉพาะ dose แรก หากให้หลังจากนี้อาจจะไม่มีประโยชน์)
- 196. Medicine: Neurology, 196 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 5. Empirical antibiotic พิจารณาตาม Host factor และประวัติ Clinical scenario Empirical ATB treatment Normal adults (Ceftriaxone 2 g q 12 h or Cefotaxime 2 g q 6 h) plus Vancomycin 15-20 mg/kg (1 g) IV drip q 12 h* Head injury/Post-neuroSx Ceftazidime 2 g IV q 8 h + Vancomycin 1 g IV drip q 12 h Elderly/Immunocompromised Ceftazidime 2 g IV q 8 h + Vancomycin (adjusted dose) + Ampicillin 2 g IV q 4 h * Vancomycin ให้ในกรณีที่พบเชื้อ penicillin resistance S.pneumoniae ใน community แถบนั้นมาก ** Postexposure-prophylaxis in close contacts of patient with meningococcemia : Ceftriaxone 250mg IM single dose or Rifampicin 600 mg PO bid x 2 days or Ciprofloxacin 500 mg PO single dose 6. Specific ATB (ปรับยาตามผลเพาะเชื้อและความไวด้วย) Organisms Antimicrobials Dose/Interval S. pneumoniae PLUS Ceftriaxone - Cefotaxime - Cefepime 2 g q 12 h 2 g q 6 h 2 g q 8 h Vancomycin 15mg/kg q 6-12 h N. meningitides penicillin sensitive PGS 3-4 mU q 4 h
- 197. Medicine: Neurology, 197 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - Ampicillin 2 g q 4 h penicillin resistant Ceftriaxone - Cefotaxime Gram neg rod, H. influenzae 3rd Gen Cephalosporin P. aeruginosa Ceftazidime 3 g q 8 h S. aureus (MSSA) Oxacillin 1.5-2 g q 4 h S. aureus (MRSA), Staph coagulase negative Vancomycin 1 g q 12 h L. monocytogenes Ampicillin 2 g q 4 h Bacteroides, Fusobacterium Metronidazole 0.5 g q 6 h S. agalaciae PGS, Ampicillin เชื้อ N. meningitides ให้ ATB 7 วัน H. influenza ให้ 7 วัน S. pneumonia ให้ 10 -14 วัน gram negative 14 – 21 วัน L.monocytogenes 21 วันขึ้นไป 7. ติดตามผล CSF Profiles เพื่อยืนยันการวินิจฉัยด้วย Condition Appearance Pressure (cm H2O) WBC (/mm3 ) Glucose (mg/dl) Protein (mg/dl) Normal Clear 9-18 0-5 Mononuclear 50-75 15-40 Bacterial Cloudy 18-30 100-10,000 PMN <45 (<50% of BG) 100-1,000 TB Cloudy 18-30 <500 Mononuclear 100-200 Fungal Cloudy 18-30 <300 Mononuclear 40-300
- 198. Medicine: Neurology, 198 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Aseptic (mostly viral) Clear 9-18 <300 PMN Mono 50-100 50-100 BG= blood glucose ในขณะที่ทา lumbar puncture สาหรับ Viral meningitis หากมีอาการไข้ URI symptoms นามาก่อนอาจจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย และหากพบว่าซึม มาก มีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง มีอาการชักให้คิดถึง Viral encephalitis และในกรณีที่มีอาการทางคลินิก(มีfocal neurological deficit, ชัก หรือซึมมาก)หรือมี vesicle ที่เข้าได้กับ herpes infection อาจพิจารณาให้ Acyclovir 10 mg/kg IV drip in 1 hr q 8 hr 14 วันเพื่อรักษา herpes simplex encephalitis กรณีที่มีอาการอยู่นาน หรือรักษาแบบ bacterial ที่เหมาะสมแล้วยังไม่ดีขึ้น ต้องคิดถึงภาวะ fungal/TB meningitis หรือ Pathogen อื่นๆ รวมถึง paraminingeal infection เช่น subdural empyema, brain abscess ด้วย Aseptic Meningitis Definition Etiologies Negative bacterial microbiologic data Aseptic = less likely to be bacterial, but can be infectious or noninfectious (aseptic meningitis can be neutrophilic, though less common) • Viral: Enteroviruses(most common),HIV, HSV(type2>1), VZV,mumps, lymphocytic horiomeningitis virus, Encephalitis viruses, adenovirus, polio, CMV, EBV • Parameningeal focus of infection (eg, brain abscess, epidural abscess, septic thrombophlebitis of dural venous sinuses, or subdural empyema) • TB, fungal, spirochetal (Lyme, syphilis, leptospirosis), Rickettsial, Coxiella, Ehrlichia • Partially treated bacterial meningitis • Medications: TMP/SMX, NSAIDs, IVIg and antilymphocyte globulins, penicillin, isoniazid • Systemic illness: SLE, sarcoidosis, Behçet’s, Sjögren’s syndrome,
- 199. Medicine: Neurology, 199 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com rheumatoid arthritis • Neoplasms: intracranial tumors (or cysts), lymphomatous or carcinomatous meningitis(CSF cytology or flow may be reactive and diagnosis may require meningeal biopsy) Management • No Antibiotics if suspect viral (cell count <500 w/ >50% lymphs, TP <80–100 mg/dL, normal glc, neg Gram stain, not elderly/immunosupp.) • Treat underlying cause. • Microbacterial : Antimycobacterial treatment plus dexamethasone • Fungal: amphotericin B or lipid formulation, ± 5-fluorouracil Viral Encephalitis Definition : Viral infection of the brain parenchyma with evidence of neurologic dysfunction Clinical manifestations • Fever, HA, Altered MS,± seizures and focal neurological findings Investigation • LP: lymphocytic pleocytosis; PCR for HSV (95% Se & Sp at 2–3 d),VZV,CMV, EBV, HIV, JC, adeno/enterovirus, • MRI (CT if MRI unavailable); HSV-1: temporal lobe lesions/edema • EEG (to R/O seizure; findings in encephalitis are non-specific)
- 200. Medicine: Neurology, 200 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com • Dilated retinal exam • Serologies; vaccine history, ELISA of nasal or respiratory swabs for respiratory viruses Management • HSV, VZV: Acyclovir 10 mg/kg IV q8h • CMV: Ganciclovir ±Foscarnet; supportive care for most other etiologies Parkinson’s disease Parkinsonism: The syndrome of parkinsonism, based on clinical features of tremor at rest, bradykinesia, rigidity, flexed posture, loss of postural, and freezing of gait 2011, Fahn, Jankovic, Hallett classification of parkinsonism Primary Secondary: infections, toxins, drugs, tumor, trauma, vascular, metabolic Parkinsonism-plus syndromes: MSA, PSP, corticobasal degeneration, Parkinsonism with dementia Heredodegenerative disorder Benign parkinsonism: dopa-responsive dystonia (DRD) Parkinson’s disease is a progressive, neurodegenerative disorder that is characterized by severe motor symptoms, including uncontrollable tremor, postural imbalance, slowness of movement and rigidity. Clinical features of PD Cardinal Features Other Motor Features Non motor Features Bradykinesia Rest tremor Micrographia Masked facies Anosmia Sensory disturbances (e.g., pain)
- 201. Medicine: Neurology, 201 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Rigidity Gait disturbance/postural instability (hypomimia)equalize Reduced eye blink Soft voice (hypophonia) Dysphagia Freezing Mood disorders (e.g., depression) Sleep disturbances Autonomic disturbances Orthostatic hypotension Gastrointestinal disturbances Genitourinal disturbances Sexual dysfunction Cognitive impairment/Dementia UK PDS Brain Bank Criteria for the diagnosis of PD Step 1: Diagnosis of a parkinsonian syndrome Bradykinesia (slowness of initiation of voluntary movement with progressive reduction in speed and amplitude of repetitive actions) and at least one of the following: (i) muscular rigidity, (ii) 4–6 Hz rest tremor (iii) postural instability not caused by primary visual, vestibular, cerebellar or proprioceptive dysfunction Step 2: Exclusion criteria for PD (i) History of repeated strokes with stepwise Step 3: Supportive criteria for PD (three or more required for diagnosis of definite PD)
- 202. Medicine: Neurology, 202 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com progression of parkinsonian features (ii) History of repeated head injury (iii) History of definite encephalitis (iv) Oculogyric crises (v) Neuroleptic treatment at the onset of symptoms (vi) More than one affected relative (vii) Sustained remission (viii) Strictly unilateral features after 3 years (ix) Supranuclear gaze palsy (x) Cerebellar signs (xi) Early severe autonomic involvement (xii) Early severe dementia with disturbances of memory, language and praxis (xiii) Babinski’s sign (xiv) Presence of cerebral tumour or communicating hydrocephalus on CT scan (xv) Negative response to large doses of levodopa (if malabsorption excluded (i) Unilateral onset (ii) Rest tremor present (iii) Progressive disorder (iv) Persistent asymmetry affecting side of onset most (v) Excellent response (70–100%) to levodopa (vi) Severe levodopa-induced chorea (vii) Levodopa response for 5 years or more (viii) Clinical course of 10 years or more
- 203. Medicine: Neurology, 203 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Non motor symptom ที่พบบ่อยและการรักษา 1. ภาวะซึมเศร้า น่าจะเกิดจากตัวโรค PD เอง การรักษา ให้ Amitriptyline ถ้าผู้ป่วยไม่มีสมองเสื่อม (นิยมใช้ SSRI มากกว่า TCA) 2. Dementia PD with dementia dementia จะต้องเกิดหลังมีอาการ PD เกิน 1 ปีขึ้นไปโดยประมาณ การรักษา Rivastigmine(1.5mg) 1.5 mg bid ค่อย ๆ เพิ่ม max 6 mg bid พบว่าอาการสั่นจะเพิ่มขึ้นช่วงปรับยาแล้วกลับ เป็นปกติ motor symptom ไม่แย่ลง Memantin(5,10 mg 7,14 mg ER) 5mg/day ใน Week แรก max 20mg/day ถ้า dose>10/day แบ่ง bid ได้ผลบ้าง 3. Autonomic dysfunction คนไทยพบใจสั่น 66%, Orthostatic hypotension51%, เวียนศีรษะ46%, Syncope37%, diarrhea28% constipation 6% Orthostatic hypotension พบบ่อยในผู้สูงอายุ, ได้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ dopamine ขนาดสูง รักษาโดย Advice ให้ดื่มน้ามากขึ้น, ระวังการเปลี่ยนท่าทางเร็ว ๆ, ใสถุงน่องไล่เลือด, ใช้ยาเพิ่มความดันเช่น ให้กินเกลือแกง, midodrine(2.5,5,10 mg) 2.5-10 mg oral q 8 hr ถ้าไตไม่ดีใช้แค่ 2.5 mg q 8 hr หรือใช้ Fludrocortisone(0.1mg) 1 tab oral OD (ใช้ได้ 0.1-0.4 mg/d) ปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ nocturia อาจให้ oxybutynin tolterodine trospium(20 mg) 1 tab oral bid อายุเกิน 75 ให้ OD solifenacin, ท้องผูกบ่อยให้ Stool softener เช่น Mom, bisacodyl, senna 4. นอนหลับผิดปกติ และประสาทหลอน มีทั้งนอนไม่หลับ หรือหลับมากไป ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีอาการหลับทันที (sleep attack) อาจเป็นอันตราย โดยเฉพาะระหว่างขับรถ หรือใช้เครื่องจักร มักเกิดขณะเริ่ม หรือปรับขนาดยา ให้แนะนาไม่ให้ ผู้ป่วยขับรถ บางรายมีพฤติกรรมผิดปกติของการนอนหลับระยะ REM (REM behavioral disorder:RBD) คือจะมีฝัน ร้าย แต่จะแสดงออกเป็นดิ้น เตะ ต่อย ให้ยา clonazepam 0.5 – 1.5 mg hs ช่วยได้ บางคนมี visual hallucination nลาง คืน ให้ปรับลดยา Levodopa หรือให้ clozapine (25,50,100,200 mg) 12.5 – 25 mg/day การรักษา แบ่งเป็นใช้ยาและไม่ใช้ยา โดยการรักษาโดยใช้ยามีดังนี้
- 204. Medicine: Neurology, 204 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. Levodopa ที่มีใช้ เช่น Levodopa 100 or 250 mg/Carbidopa 25mg เป็น sinemet (25/100, 25/250) Levodopa 100 or 200 mg/benserazide 25 or 50 mg เป็น Madopar (25/100, 50/200) การ Start L-dopa ให้เริ่มขนาดเม็ดเล็กที่สุด ½ - 1 tab bid แล้วค่อย ๆ เพิ่มขนาดและความถี่เป็น 3-4 ครั้งต่อวัน ผลการรักษาจะดีขึ้นใน 2 อาทิตย์ หากใช้ยาขนาดถึง 1000 mg/day ไม่ response คิดถึงโรคอื่น ควรให้ Domperidone 10 – 20mg ก่อนให้ L dopa 30 min หรือพร้อม L dopa การให้ L dopa ควรให้ตอนท้องว่าง เพราะโปรตีนลดการดูดซึมยา ADR: N/V, orthostatic hypotension, ง่วงซึม, ฝันร้าย, Hallucination, OCD, คล้ายติดยา, Dyskinesia(Peak dose, biphasic), Wearing off phenomenon, motor fluctuation, on-off phenomenon (หยุดการเคลื่อนไหวทันทีที่ยาหมดฤทธิ์) โดยพวกภาวะแทรกซ้อนทางการเคลื่อนไหวการให้ L- dopa ร่วมกับ DA agonist แต่ทีแรกลดโอกาสเกิดได้ 2. Dopamine agonist Ergot derivative: bromocriptine 5-30 mg/day tid ไม่นิยมใช้ Non – ergot derivative: Pramipexole 0.125 mg tid เพิ่มทีละ 0.125mg/มื้อ q 1 week จนได้ 0.75 – 4.5 mg/d Piribedil start 50mg/d เพิ่มเป็น 150-300 mg แบ่ง bid Ropinirole start 0.75 mg/day เพิ่มเป็น 8-24 mg 3. COMT inhibitor ให้ยาพร้อม L-dopa ใน pt ที่มีภาวะแทรกซ้อนด้านยาหมดฤทธิ์ก่อนกาหนดหรือการเคลื่อนไหวไม่ สม่าเสมอ Tolcapone ลด off time ได้ 2-3 hr/day Entacapone ลด off time ได้ 1.5-2 ชั่วโมงต่อวัน มีในไทย 4. MAO-B inh Selegiline 5-10 mg/d OD or เช้า เที่ยง ใช้เป็น first line drug ใน early PD ที่ไม่เคยรับยาอื่นมาก่อน หรือเป็นยาเสริม Rasagiline 1-2 mg/d 5. Anticholinergic drug รักษาอาการสั่นเป็นหลัก
- 205. Medicine: Neurology, 205 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Trihexyphenidyl (Artane) 0.5 – 1 mg bid-tid, benztropine (Cogentin) 0.5-2 mg bid ไม่แนะนาเป็นยาขนานแรก 6. กลุ่มอื่น ๆ Amantadine 100 mg/d กรณียามาตรฐานยัง control ไม่ได้ 7. การรักษาแนวทางใหม่ เช่น DBS, Pallidotomy แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาด้วยยาในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะแรก
- 206. Medicine: Neurology, 206 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com แผนภูมิ : แนวทางการรักษาด้วยยาในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในช่วงที่มีการตอบสนองต่อยาไม่สม่าเสมอ
- 207. Medicine: Neurology, 207 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Headache International Classification of Headache Disorders (ICHD-2) ได้ปวดศีรษะออกเป็น 3 แบบ คือ 1) Primary Headache: Migraine, Tension, Cluster and other trigerminal autonomic cephalalgia 2) Secondary Headache: เกิดจาก Trauma, Tumors, Infection, Drugs/Substances, Extracranial causes (Temporal arteritis, Sinusitis, Glaucoma, TMJ arthritis, Toothache) 3) Cranial Neuralgias: เช่น Trigeminal neuralgia เป็นปัญหาที่พบบ่อย และแพทย์ ต้องสนใจเป็นพิเศษ โดยเฉพาะ “Red Flag” ที่อาจบ่งชี้ถึงโรคที่ร้ายแรง Red flag for headache 1. อาการปวดมากที่สุดในชีวิต หรือ เกิดขึ้น ทันที(อาจนึกถึงSAH) 2. อาการปวดเป็นมากขึ้น รบกวนการนอน หลับ หรือมีทันทีตอนตื่นนอน 3. อาการปวดมากขึ้นเมื่อเปลี่ยนท่าทาง เบ่ง หรือไอ 4. เริ่มเป็นอายุ มากกว่า 55 ปี 5. อาการปวดศีรษะที่พึ่งเกิดในกลุ่มคนไข้ มะเร็ง HIV 6. มี Focal neurologic symptoms 7. มีไข้ Stiffneck หรือ มี conscious change 8. มีอาเจียน ร่วมด้วย 9. อาการปวดสัมพันธ์ กับ local tenderness, Jaw claudication Tension-type headache History Physical examination ปวดศีรษะสองข้าง คล้ายมีอะไรมา รัดหรือบีบ อาการไม่ สัมพันธ์กับ กิจกรรมมักเป็นตอนบ่ายๆเย็นๆเนื่องจากการล้า ของกล้ามเนื้อไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มี photophobia/phonophobia ปกติ (อย่าลืมตรวจร่างกายทางระบบประสาทให้ครบและ อย่าลืมดู fundi เพื่อ rule out 2nd causes) Management
- 208. Medicine: Neurology, 208 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - Prophylaxis Relaxation พักผ่อน ออกกาลังกาย Low dose tricyclic antidepressants: nortriptyline or amitriptyline 10 -50 mg HS - Abortive 1st line – Paracetamol 500 mg oral 2 tab prn for headache q 4-6 hr or Ibuprofen 200 or 400 mg oral ประเด็นการรักษาไม่หายขาดหรือผลการ รักษาไม่น่าพอใจต้องพิจารณาในประเด็นดังต่อนี้ 1. ไม่ได้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือท่าทางในการทางานแบบเดิมๆ 2. ความเครียดหรืออาการทางจิตใจที่ไม่ได้รับการค้นหาและไม่ได้รับการรักษา 3. วินิจฉัยผิด มีโรคอื่นๆที่อาการคล้ายๆ Tension Headache เช่น Occipital arteritis, cervical spondylosis, Cerebellar lesion, Hypertension ซึ่งภาวะเหล่านี้ล้วนแล้วแต่มีมาด้วยอาการปวดท้ายทอยในระยะแรกแต่ต่อมาในระยะ หลังความรุนแรงจะทวีความรุนแรงมากขึ้น ดังนั้นเมื่อรักษามาระยะหนึ่งไม่หายจึงควรหันกลับมาคิดใหม่ถึง diagnosis และพิจารณาส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญดูต่อ Migraine History Physical examination ปวดศีรษะข้างเดียว หรือ สองข้าง ปวดรอบกระบอกตา ลักษณะปวด ตุ๊บๆ อาการเป็นอยู่นาน 4–72 ชม. มักมี N/V มี Photophobia ได้ อาจมี Aura นา ปกติ *complicated migraine อาจจะมีภาวะ neurological deficit ได้ Management -หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น (ความเครียด อาหาร ชอคโกแลต คาเฟอีน ยาสูบ สภาพแวดล้อมต่างๆ) -Abortive ควรแนะนาให้ผู้ป่วยรับประทานยาแก้ปวดให้เร็ว(ภายใน 30-60 นาทีหลังonset) จะได้ผลดีกว่า NSAIDs: Ibuprofen 200 or 400 mg oral, Naproxen 250-500 mg oral
- 209. Medicine: Neurology, 209 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ยากลุ่ม caffeine ผสม ergots Triptans: Sumatriptan oral 25 mg or 50 mg, repeat in 2 hr (max 200 mg/day) ระวังในกลุ่มคนไข้ coronary heart disease -Prophylaxis (ถ้ามีอาการมากกว่าสัปดาห์ละ 1 ครั้ง) ให้ลองให้ยาจนครบ 3 เดือนก่อนพิจารณาเปลี่ยน ถ้าไม่ได้ผล ยาที่ แนะนาให้ใช้ต้องพิจารณาเป็นรายๆตาม underlying ของผู้ป่วยเช่น Propanolol oral 40 -120 mg bid (ผู้ป่วยเบาหวานหรือพวกเครียดซึมเศร้าไม่ควรใช้) Amitriptyline oral 10-75 mg hs (ใช้ได้ดีในผู้ที่มีความเครียดร่วมด้วย) Sodium valproate oral 400–600 mg bid (ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคตับ) Topiramate oral 25–200 mg/d (ให้แล้วจะมีปัญหาเรื่องมึนมากผู้ป่วยอาจไม่กินยาจึงไม่หาย) -N/V ให้ metoclopramide oral,IV 5-10 mg **หากรักษาไม่หายขาดหรือผลการรักษาไม่น่าพอใจต้องพิจารณาในประเด็นดังต่อนี้ พิจารณาว่าเป็นไมเกรนจริงหรือไม่ ? ทบทวน diagnosis ให้ดูว่าผู้ป่วยใช้ยาอะไรนอกเหนือจากยาที่เราให้ เพราะว่ามียามากมายที่ทาให้ปวดศีรษะเช่นยากลุ่ม Nitrate, Enalapril, Ca blocker, PPI, ยาคุมกาเนิด เป็นต้น ให้พิจารณาการดื้อต่อยา Cafergot หรือ Cafergot induced headache ซึ่งภาวะนี้ยิ่งรักษาด้วยยากลุ่ม Ergotamine จะยิ่งทาให้ปวดศีรษะถี่ขึ้นก็เป็นได้ หรือเป็นRebound headache จาก cafergot. อาการที่อาจไม่ใช่ไมเกรน ต้องระวัง !!! อาการเป็นรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ มีอาการร่วมอื่นๆเช่นชัก ปวดแต่ละครั้งดู รุนแรงผิดปกติ หรือ ตาม “Red flag” มา admit บ่อยๆ ต้องหาสาเหตุอื่นร่วมด้วยต่อไป Cluster headache History Physical examination อาการปวดศีรษะทันทีจนปวดสูงสุดภายใน 15 นาทีและเป็น อยู่นาน 30 -180 นาที เป็นได้หลายครั้ง/วัน มักปวดบริเวณ รอบดวงตา มักเป็นข้างเดียว โดยมีอาการน้าตาน้ามูกไหล เหงื่อออก หนังตาตกด้านเดียวกับที่ปวดได้ Partial Horner’ssyndrome (miosis and ptosis) ตอนที่มี อาการปวดศีรษะ ขณะไม่ปวด PE : normal Management
- 210. Medicine: Neurology, 210 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Abortive Oxygen 7 LPM for 15 minutes via face mask Sumatriptan, NSAIDS Prophylaxis Verapamil 120 to 160 mg two to three times per day อาการปวดหัวอย่าลืมดูด้วยว่าเกิดจาการใช้ยาแก้ปวดเกินด้วยหรือไม่ เพราะถ้าใช่การรักษาจะต้องลดและหยุดยา ไม่ใช่ให้ยาแก้ปวดเพิ่มไปอีก Approach to Peripheral Neuropathy Clinical manifestations • Weakness, fasciculations, numbness, dysesthesias (burning/tingling) • ± Autonomic dysfunction (orthostasis, bowel/bladder retention/incontinence, impotence) • Depressed or absent DTRs (may be normal in small fiber neuropathy) Etiologies • Mononeuropathy (one nerve): entrapment, compression, trauma, DM, Lyme • Mononeuropathy multiplex ปัจจุบันจะเรียกว่า multiple mononeuropathy (axonal loss of multiple, separate, noncontiguous nerves): DM, vasculitides, sarcoid, , Lyme, Sjögren • Polyneuropathy (multiple symmetric nerves, generally length dependent) Demyelinating
- 211. Medicine: Neurology, 211 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com acute: acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) = Guillain-Barré subacute: meds (paclitaxel), paraneoplastic chronic: DM, CIDP, hypothyroidism, toxins, paraproteinemia, hereditary Axonal acute: porphyria, vasculitis, uremia subacute: meds (cisplatin, paclitaxel, vincristine, INH), EtOH, sepsis, paraneoplastic chronic: DM, uremia, lead, arsenic, Lyme, HIV, paraproteinemia, B12 defic Investigation • Distal symmetric polyneuropathy: start with glc or HbA1C, B12 • Electrolytes, BUN/Cr, CBC,TSH, LFTs, ANA, ESR, HIV and heavy metal screening as indicated by clinical history and exam • EMG & NCS (often no change in first 10–14 d or in small fiber neuropathy) • Autonomic testing / skin biopsy(polyneuropathy), nerve biopsy (mononeuropathy multiplex) • MRI if possible radiculopathy or plexopathy GUILLAIN-BARRÉ Syndrome (GBS) Definition and epidemiology • Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) • Incidence 1–2 per 100,000; most common acute / subacute paralysis Clinical manifestations Investigation • Precipitants: viral illness (EBV, CMV, HSV, HIV), URI (Mycoplasma), (ผลตรวจอาจปกติในช่วงวันแรกๆ)
- 212. Medicine: Neurology, 212 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com gastroenteritis(Campylobacter), surgery, immunizations 1-3 wk prior. • Sensory dysesthesias & numbness มักเป็นอาการแรก, back pain ก็ เป็นอาการที่พบบ่อย • Ascending symmetrical paralysis over hours to days • Hypoactive then Absent reflexes • Respiratory failure 30%;autonomic instability & arrhythmias 50% • Fisher variant: ophthalmoplegia, ataxia, areflexia; associated with anti-GQ1b antibodies • LP: albuminocytologic dissociation = protein without pleocytosis (<20 lymphs) • EMG & NCS: decrease nerve conduction velocity and conduction block • FVC & NIF: to assess for risk of respiratory failure Management • Plasma exchange or IVIg (no additional benefit with both) Plasmapheresis: Five exchanges (40-50 mL/kg) qod Risks: Bleeding, infection, hematoma formation, C/I : sepsis, active bleeding, cardiovascular instability. IVIg: 0.4 /kg/day daily × 5 days. Check IgA level prior to administering IVIg. ให้ acetaminophen & diphenhydramine ก่อนให้แต่ละครั้ง Risks: headaches, myalgias, arthralgias, flu-like , fever, & vasomotor reactions. Serious complications(rare): anaphylaxis in IgA deficient pts, aseptic meningitis, CHF, stroke, MI, renal failure. C/I: hyperviscosity, CHF, CRF, congenital IgA deficiency. IVIg และ plasmapheresis ช่วยให้การฟื้นตัวเร็วเท่านั้น ผลความพิการในระยะยาวพบว่าไม่ได้ดีขึ้น • Supportive care with monitoring in ICU setting if rapid progression or respiratory failure ( Intubate if FVC < 15 cc/kg or 1 L & NIF < 20 or rapid decline. If intubation >2 wk, consider tracheostomy)
- 213. Medicine: Neurology, 213 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com • Watch for autonomic dysfunction: labile BP, dysrhythmias (telemetry) and SIADH ห้ามใช้ steroid รักษา Myasthenia Gravis Definition and epidemiology • Autoimmune disorder with Ab directed against acetylcholine receptor (AChR) in NMJ • Prevalence: 1 in 7,500; affects all ages, peak incidence 20s–30s (women), 60s–70s (men) Clinical manifestations Investigation • Fluctuating weakness with fatigability (อาการแย่ลงเมื่อใช้งาน ซ้าๆ และดีขึ้นเมื่อพัก) • Cranial muscles involved early with ocular (ptosis, diplopia) in 50%; bulbar (difficulty chewing, dysarthria, dysphagia) in 15%. Often later progresses to generalized weakness. • Limb weakness proximal > distal; DTRs preserved; minimal / no atrophy • Exacerbations triggered by stressors (such as URI, ,stress/surgery/trauma), botox administration, pregnancy or postpartum, drugs (eg, aminoglycosides, procainamide,phenytoin) ; prednisone can worsen acutely • Bedside: ptosis after 30 seconds of sustained upgaze, improved with ice pack over eyes • Neostigmine test: temporary strength; false positive & negative occur; premedicate with atropine • EMG: decrease response with repetitive nerve stimulation • Anti-AChR Ab • CT or MRI of thorax to evaluate thymus (65% hyperplasia, 10% thymoma) Management • Anticholinesterase medications (eg, Pyridostigmine(60mg 180mg controlled release) 30-60 mg q 4-8 hr)
- 214. Medicine: Neurology, 214 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com • Thymectomy if thymoma; may lead to improvement in up to 85% Pts without thymoma แนะนาทาใน Generalized MG โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการ < 60 ปีทุกราย • Immunosuppression: prednisone(start 1-2mg/kg/d จนดีขึ้นแล้วรวบ dose แล้วค่อย ๆ ลด dose ±azathioprine, cyclophosphamide • Myasthenic crisis: treat precipitant Consider hold anticholinesterase if suspect cholinergic crisis if not suspected give Neostigmine 0.5 mg IV push, followed by pyridostigmine 24 mg in 500 mL D5 1/2 NS. aggressive immunosuppression with glucocorticoids (methylprednisolone 60 mg IV daily) but watch for initial worsening IVIg : 2 g/kg infused in divided doses over 2-5 days & repeat the dose 6 h later if necessary Plasmapheresis remove 2-3 L 3× /wk until improvement, usually five to six exchanges ICU if rapid or severe (follow FVC, NIF) and Intubate for FVC < 15 mL/kg & NIF < -20 or rapid respiratorydecline ** Myasthenic crisis = exacerbation with need for respiratory assistance ** Cholinergic crisis = weakness due to overtreatment with anticholinesterase medications;may have excessive salivation, abdominal cramping, and diarrhea; rare at normal doses Approach to Muscular diseases Etiologies • Hereditary: Duchenne, Becker, limb-girdle, myotonic, metabolic, mitochondrial • Endocrine: hypothyroidism, hyperparathyroidism, Cushing syndrome • Toxic: statins, fibrates, glucocorticoids (critical illness myopathy), zidovudine, alcohol,cocaine, antimalarials, colchicine, penicillamine
- 215. Medicine: Neurology, 215 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com • Infectious: HIV, HTLV-1, trichinosis, toxoplasmosis • Inflammatory : polymyositis, dermatomyositis, inclusion body myositis Clinical manifestations • Progressive or episodic weakness (not fatigue) • Weakness most often symmetric, proximal > distal (stairs, rising from sitting, etc.) • ± Myalgias (though not prominent or frequent) • May develop either pseudohypertrophy (dystrophies) or mild muscle atrophy Investigation • CK, aldolase, LDH, electrolytes,ALT/AST, PTH,TSH, ESR, HIV • Autoantibodies (anti-Jo1, antisynthetase, anti-Mi-2, anti-SRP,ANA, RF) • EMG/NCS: low-amplitude, polyphasic units with early recruitment, ±fibrillation potentials • Muscle biopsy, molecular genetic testing (where indicated) Hiccup ภาวะสะอึกเป็นภาวะที่พบได้บ่อย โดยส่วนใหญ่เกิดแบบชั่วคราว แต่กรณีถ้าเป็นแบบ Persistant (>48 hours) หรือ Intractable(> 2 months) ซึ่งมีผลต่อการดารงชีวิต นอนไม่หลับ หรือทาให้เกิด Wound dehiscence ได้ จาเป็นต้องได้รับ การรักษาและหาสาเหตุต่อไป ภาวะสะอึกเกิดจากการหดตัวของ diaphragm and the inspiratory intercostal muscles ทาให้หยุดชะงักการหายใจเข้า ทันที และ closure of the glottis Benign hiccup bout Persistent and intractable hiccups Gastric distention from overeating, Vagus and phrenic nerve irritation
- 216. Medicine: Neurology, 216 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com carbonated beverages, aerophagia, and gastric insufflation during endoscopy Sudden changes in ambient or gastrointestinal temperature Excessive alcohol ingestion,smoking Sudden excitement or other emotional stress • มี FB สัมผัสกับ tympanic membrane • Pharyngitis, laryngitis, or tumors of the neck • Goiters, tumors, or cysts in the neck, mediastinal masses, and abnormalities of the diaphragm ( hiatal hernia, GERD, diaphragmatic eventration) Central nervous system disorders Brainstem mass lesions, multiple sclerosis, hydrocephalus, syringomyelia. Vascular and infectious causes are more common. Toxic-metabolic or drug-related disorders uremia, alcohol intoxication, and general anesthesia. Psychogenic factor anxiety, stress, excitement, malingering Evaluation History : the severity and duration of hiccups,surgical and medical conditions, alcohol and drug use. PE : the head and neck, chest, abdomen, and neurologic function. Laboratory: CBC(infection or malignancy), Cr and electrolytes, CXR(mediastinal abnormalities) ±as clinical indication LFT, serum calcium, EKG,MRI head, CT chest, LP, endoscopy, esophageal manometry, pulmonary function tests, bronchoscopy, and EEG. Management Brief hiccup bouts do not require medical intervention Nonpharmacologic : ให้กระทาบางอย่างซึ่งเป็นการรบกวน vagal afferent limb ของ hiccup reflex arc มีหลายวิธีเช่น
- 217. Medicine: Neurology, 217 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Breathing into bag Drinking from opposite side of glass Ice water gargles Biting on a lemon Valsalva maneuver Breath holding Fright Noxious odors (inhaling am onia) Medication Chlorpromazine เป็นยาที่นิยมใช้ใน persistent hiccups ให้ 25-50 mg PO tid-qid x 7-10 วัน Metoclopramide, เป็น second drug of choice ให้ 10 mg PO tid-qid Baclofen เป็นอีกยาหนึ่งที่ใช้ใน idiopathic intractable hiccups Anticonvulsants (eg, phenytoin, valproic acid, gabapentin , and carbamazepine), Antidepressants (eg, amitriptyline) Central nervous system stimulants Antiarrhythmic drugs (eg, quinidine) Treatment for refractory hiccups Hypnosis and acupuncture may be tried. Surgical approaches, including phrenic nerve crushing or blocking with a local anesthetic Common Pitfall In Neurology อาการปวดศีรษะ ต้องพิจารณา “ red flags” หรือ ปวดหัวเรื้อรังรักษาไม่หาย ควรระวัง organic cause อาการเวียนศีรษะ มึน กลืนติดคอที่รักษาไม่หายต้องระวัง Posterior circulation เพราะมักไม่มี weakness ให้เห็น Dementia, Behavioral change ในระยะเวลาสัปดาห์ – เดือนต้อง rule out organic cause เสมอ อย่าลืมถามเรื่องการใช้ยาประจาทุกครั้ง โดยเฉพาะคนแก่ที่กินยาหลายตัวเช่น ยากลุ่ม nitrate ทาให้ปวศีรษะได้ รุนแรงเนื่องจากเป็น venodilator, หรือ anticoagulant เป็น risk ของ bleeding Neurological diseases ที่เกิดในวัย sexual active ในยุคปัจจุบันให้คิดถึง AIDS ไว้เพราะCNS infections คือ Cryptococcal meningitis และ Cerebral toxoplasmosis abscess ซึ่งทาให้เกิด Increase intracranial pressure จึงทาให้ปวดหัวมากได้เช่นกัน
- 218. Medicine: Endocrinology, 218 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ONCO – HEMATO SVC Obstruction not an emergency unless there is tracheal compression History Physical examination Investigation Causes Malignant tumor (common) : Lung cancer, Lymphoma Nonmalignant (rare) : Thrombosis, Goiter, Aortic aneurysm - Distended neck vein - Isolated upper limbs edema, periorbital and facial edema with flushing - Pulmonary manifestations : dyspnea, tachypnea, cough, crackles, rales - More severe symptoms in recumbent position or after sleeping - Prominent chest wall collateral vein (in slow growing tumor) - Sequelae of increased intracranial pressure (less common) - Special test : Pemberton’s test Lift the arms over the head for >1 min Observe : elevated JVP, increased facial cyanosis/plethora, inspiratory stridor - Investigations : CXR : Pleural effusion (aspiration : transudate pleural effusion)mass, widening mediastinum CT chest with contrast (Test of choice) or MRI (if C/I for contrast) Managements : Initial management : symptomatic treatment - ABCs, O2 therapy and head elevation 30 – 45 degree - Dexamethasone 4 mg/6 hr : for increase ICP and lymphoma/thymoma - Diuretics and low salt diet - Treat IICP if presented : hyperventilation, mannitol (loading dose 1mg/kg of 20% manitol solution) with fluid replacement (input = urine output) - Caution : no IV fluid or drugs at upper limbs REFER for specific treatment - Tissue Dx and specific Rx : - Radiotherapy : Non-small cell CA lung, metas. solid tumor - Chemotherapy : Small cell CA lung, lymphoma, germ cell CA - Balloon venoplasty and SVC stenting
- 219. Medicine: Endocrinology, 219 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Tumor lysis syndrome: life-threatening condition Causes - Treatment-associated tumor lysis of hematologic malignancies (esp. Burkitt's lymphoma, ALL, and other high-grade lymphomas, may be seen with chronic leukemias) - Rapidly proliferating malignancies (less common) Clinical presentations History : 1-5 days after antineoplastic therapy (chemotherapy or radiation Symptoms - Hyperkalemia : arrhythmia, sudden death - Hyperuricemia : uric acid nephropathy, renal failure - Hyperphosphatemia : nephropathy, renal failure - Hypocalcemia (due to hyperphosphatemia) : muscle cramps, tetany, convulsions, confusion, arrhythmia Managements Prevention : Prophylactic therapy - Allopurinol 300 mg bid PO (or IV 200-400 mg/m2 ) 12-24 hr. prior to chemotherapy and aggressive hydration - NaHCO3 6–8 g PO OD or 2-3 amp of NaHCO3 + 1L D5W infusion - R/O obstructive uropathy (U/S, CT) for abnormal baseline renal function Emergency treatment : - NSS (or N/2) 2-4 L/day - NaHCO3 6–8 g /day keep urine pH = 7.0 (off when pH >> 7.0) - Allopurinol IV 300 mg/m2 (up to 900-1200 mg/d) - Consider diuretics to increase urine output - Treat the others electrolyte abnormalities Indication for hemodialysis - serum K > 6.0 meq/L - serum uric acid > 10 mg/dL - serum phosphate > 10 mg/dL or increasing - serum Cr > 10 mg/dL - Symptomatic hypocalcemia present Start next chemotherapy : blood chemistry at 24-48 hr. from last chemotherapy - serum uric acid < 8.0 mg/dL, - serum Cr < 1.6 mg/dL, - Must monitor blood chemistry q 6-12 hr.
- 220. Medicine: Endocrinology, 220 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hyperleukocytocis syndrome Clinical presentaion Systemic symptom - Fever dyspnea Fatique Respiratory - Hypoxemia , Diffuse alveolar hemorrhage , ARDS Neuro - Dizziness ,Headache ,visual blindness ,alteration of conciouness , Focal neuro deficit ,ICH CVS - MI ,Retinal vein thrombosis , renal vein thrombosis ,priapism ( อวัยวะเพศชายแข็งตัวตลอด ) Hemato -Anemia ,Bleeding ,DIC ( 30-40 % in AML , 15-25% in ALL ) Diagnosis Hyperleukocytic leukemia + clinical leukostasis (ให้ความสาคัญที่อาการมากกว่า จานวนเม็ดเลือดขาว ) AML , ALL > 100,000 /UL CML > 250,000 /UL CLL พบน้อยมาก คือแม้มีเม็ดเลือดขาวสูงมากก็ไม่มีอาการ แต่ในบางกรณีอาจเกิด hyperleukocytocis ได้แม้เม็ดเลือดขาวต่ากว่า 100,000 เช่น AML M5 ( เพราะเป็น monoblast ขนาดใหญ่ ) Management 1.Leukocytoredution 1.1 induction of CMT ** APL --> ATRA+CMT +Steroid ( ป้ องกันการเกิด APL differentiatioin syndrome ) tip ;หลีกเลี่ยงการทา leukapheresis ในผู้ป่วย APL เนื่องจากอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดออกรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้ 1.2 Leukapheresis 1.3 Hydroxyurea ขนาด 50-100 mg/kg/day (ลดเม็ดเลือดขาวได้ 50% ใน 24-48 ชม ) 2.Supportive treatment 2.1 Hydration ; keep urine output > 80-100 ml/m2/hr 2.2 Allopurinol ; max dose 800 mg/day 2.3 Blood transfusion *** หลีกเลี่ยงการให้ PRC เนื่องจากจะเพิ่ม blood viscosity ยกเว้นผู้ป่วยจะมีภาวะหัวใจวายจาก ภาวะโลหิตจาง, plt conc ให้เมื่อ plt < 10,000 ถ้าอยู่ในภาวะปกติ แต่ถ้ามีไข้สูงหรือเลือดออกมากหรือทาหัตถการ keep ที่ 10,000-20,0000 2.4 Oxygenation เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มีภาวะซีด 2.5 ATB - ถ้ามีไข้พิจารณาเริ่ม Broad spectrum ATB
- 221. Medicine: Endocrinology, 221 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com INR Bleeding Recommendation More than Therapeutic level แต่ <5.0 no bleeding -หยุด warfarin 1-2 วัน จน INR ปกติ แล้วเริ่มยาใหม่โดยลดขนาดยาลง 25% 5.0-9.0 -หยุด Wafarin + Vitamin K กิน ขนาด 1.0-2.5 มก ครั้งเดียว >9.0 -หยุด Warfarin + Vitamin K กิน ขนาด 2.5-5.0 มก ANY level Active bleeding -Vitamin k ฉีด iv ขนาด 10 มก ( slowly push ) + FFP ( 10-15 ml /kg ) * repeat Vit K ได้อีกทุก 12 ชม ถ้า INR ยังสูงอยู่ ) Hemolytic crisis (ขาดเนื้อหา) Vitamin K antagonist Overdose อ้างอิงจาก American college of Chest Physicians ( ACCP ) 2008
- 222. Medicine: Endocrinology, 222 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Anemia 1. Microcytic anemia 1.1 Iron-deficiency anemia Causes 1. Chronic blood loss (พบบ่อยที่สุด) : menstrual, GI blood loss, พยาธิ 2. Inadequate intake : pregnancy (increased requirement), malabsorption, low income, vegetarian Clinical presentations - blood loss (eg. melena, peptic ulcer, hemorrhoid, menorrhagia, อาหารที่อาจมีพยาธิ) - inadequate food intake- underlying disease (eg.post-gastrectomy) - ซีด, อ่อนเพลีย, เหนื่อยง่าย, เวียนศีรษะ, หน้ามืดเป็นลม (หากซีดรุนแรง) - anemia, koilonychia, glossitis, tachycardia Investigation - CBC and blood smear : hypochromic microcytic anemia, anisocytosis - Reticulocyte count (ไม่จาเป็น) : < 2 % (no bone marrow response to anemia) - Iron study (ไม่ต้องตรวจทุกราย เพราะมักใช้ therapeutic Dx) : low serum ferritin, low serum iron, high TIBC, low TSAT (transferrin saturation) - stool occult blood เพื่อหา GI blood loss - stool exam เพื่อหาพยาธิหรือไข่พยาธิ ถ้าสงสัยหรืออยู่ในแหล่งระบาด Managements : - Ferrous sulfate (325 mg) PO tid ถ้ารับประทานขณะท้องว่างจะดูดซึมดีที่สุด แต่ผู้ป่วยมักทนไม่ได้เนื่องจาก GI Side effects ได้แก่ dyspepsia, nausea, constipation ให้นานอย่างน้อย 6 เดือน จึงจะสามารถแก้ไข anemia และ iron storage ได้เป็นปกติ Reticulocyte count จะเพิ่มขึ้นใน 4 – 7 วันหลังการรักษา - ค้นหาและแก้ไขสาเหตุของ iron deficiency Note : “serum ferritin” เป็น acute-phase reactant ! อาจพบค่านี้ปกติหรือสูงกว่าปกติได้ แม้ผู้ป่วยมีภาวะขาดเหล็ก ถ้า ผู้ป่วยมี inflammation, liver diseases, malignancy เป็นต้น 1.2 Thalassemia: ความรุนแรงมีหลากหลาย ขึ้นอยู่กับชนิดของ thalassemia Clinical presentations ซีด เหลือง ตับ ม้ามโต (แน่นท้อง, ท้องโต, อิ่มเร็ว) มีประวัติในครอบครัว (AR) anemia, jaundice, hepato-splenomegaly
- 223. Medicine: Endocrinology, 223 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ถ้าอาการรุนแรงอาจพบ chipmunk face, เตี้ย หากได้รับ hypertransfusion อาจพบผิวคล้า และ secondary hemochromatosis จาก iron overload เช่น congestive heart failure, hypogonadism, secondary DM Investigation CBC and blood smear : hypochromic microcytic anemia, anisocytosis, poikilocytosis, target cells, NRC, basophilic stippling (ในบางชนิด) Reticulocyte count (ไม่จาเป็น) : > 2 % Hemoglobin typing (ปกติ Hb A 97%, Hb A2 2.5 - 3.5 %) Managements : - ถ้าทราบการวินิจฉัยโรคที่แน่นอนแล้วควรให้ Thalassemia counseling รวมทั้งแนะนาให้สมาชิกในครอบครัวมาตรวจ - การรักษาสามารถทาได้โดย 1. Blood transfusion (แนะนาให้ใช้ leukocyte poor blood ถ้าสามารถหาได้) 2. Splenectomy โดยมี indication คือ มี huge splenomegaly จนทาให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น อืดอัดแน่นท้อง, อิ่มเร็ว , hypersplenism, ต้องได้รับblood transfusion > 20 Units/year และ ผู้ป่วยต้องการ โดยก่อนตัดม้าม 2 สัปดาห์ ควรฉีด vaccine pnuemococcus vaccine และ influenza vaccine 3. bone marrow / stem cell transplantation ทั้งนี้ควรปรึกษา hematologist 4. consult hematologist Note : อย่าลืมว่า thal. trait ต้องไม่ซีด แต่มี MCV ต่าได้ สามารถให้ Folic acid supplement ได้ แต่ห้ามให้ iron supplement เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ iron overload อยู่แล้ว แม้ยังไม่ได้รับเลือด 2. Normocytic anemia 2.1 Anemia of chronic disease Cause chronic infection, inflammation, malignancy, autoimmune disorder Clinical presentations ซีด, มี underlying disease Investigation CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia Managements : - treat underlying disease
- 224. Medicine: Endocrinology, 224 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ดูแลไม่ให้มีภาวะขาดสารอาหาร (รวมทั้งเหล็กและวิตามิน) - หลีกเลี่ยงยาที่มี bone marrow suppression - - erythropoietin ข 10,000-40,000 unit SC / week โ keep Hb > 10 g/dl g/dl Note : ควรจะ exclude ภาวะอื่นๆที่ทาให้ซีดด้วย ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องทา bone marrow aspiration/biopsy เพื่อแยกโรคอื่นๆ 2.2 Anemia of chronic renal failure Cause decreased erythropoietin production from kidneys Clinical presentations ซีด, มีประวัติเป็นโรคไตเรื้อรัง, findings of uremia Investigation - CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia - BUN, creatinine (ผู้ป่วย CKD จะเริ่มซีดเมื่อ GFR ต่ากว่า 40 ml/min) Managements : - consult hematologist เพื่อให้ erythropoietin - erythropoietin ข U SC/week ข - ข ข erythropoietin PRCA (pure red cell aplasia) hematologist 2.3 Aplastic anemia Cause ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ บางส่วน associate กับยา/สารเคมีบางชนิด หรือ viral infection Clinical presentations - ซีดและอาการของการซีด, เลือดออกง่าย (เช่นเลือดออกตามไรฟัน, มีจ้าเลือดตามร่างกาย, ประจาเดือนมามาก), บาง รายอาจมีไข้ - อาจมีประวัติได้รับยา เช่น chloramphenicol, acetazolamide, carbamazepine, antineoplastic drungs - viral infection เช่น Hepatitis virus, EBV, CMV - anemia, petechiae and ecchymoses, mucosal bleeding, may have fever
- 225. Medicine: Endocrinology, 225 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - No hepatosplenomegaly Investigation - CBC and blood smear : pancytopenia (with relative lymphocytosis) - Bone marrow aspiration / biopsy จาเป็นเพื่อการวินิจฉัย Managements : - consult hematologist - หยุดยาหรือสารเคมีที่สงสัยว่าอาจเป็นสาเหตุ - อาจให้ blood transfusion ได้ถ้าจาเป็นเท่านั้น และควรให้ในปริมาณน้อยที่สุด เพื่อไม่ให้ผู้ป่วย สร้าง antibody เนื่องจาก ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาโดย bone marrow transplantation เช่น พิจารณาให้ prophylactic platelet transfusion เมื่อ ผู้ป่วยไม่มี bleeding แต่ platelet น้อยกว่า 10,000/mm3 เป็นต้น 3. Macrocytic anemia 3.1 Vitamin B12 / Folate deficiency Clinical presentations Folate deficiency (เกิดขึ้นใน 2-3 เดือนหลังขาด folate) - ไม่รับประทานผักใบเขียว - pregnancy, hemolytic anemia (ต้องการ folate มากขึ้น) - alcoholism - malabsorption - ยาบางชนิด เช่น trimethoprim, pyrimethamine, methotrexate, sulfasalazine, oral contraceptive pills, anticonvulsants Vitamin B12 deficiency (ใช้เวลาเป็นปีหลังขาด Vit.B12) - ไม่รับประทานเนื้อสัตว์ - Pernicious anemia (ขาด instrinsic factor จาก stomach) - S/P gastrectomy or partial - พยาธิตืดปลา (Diphyllobothrium latum) Physical examinations anemia, mild jaundice, glossitis, stomatitis สาหรับ Vit.B12 def. จะพบ neuropathy ได้ (decreased vibratory and proprioceptive sensation, ataxia, paresthesia, confusion, dementia) Folate deficiency ไม่พบ neuropathy
- 226. Medicine: Endocrinology, 226 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Investigation - CBC and blood smear : macrocytic anemia, hypersegmented neutrophils - indirect bilirubin และ LDH (โดยทั่วไปไม่จาเป็นต้องตรวจ) เพิ่มขึ้น จากการที่มี ineffective erythropoiesis และ premature RBC destruction - serum Vitamin B12 , RBC folate level ต่า (ถ้าตรวจได้) Managements : Folate deficiency : folic acid 1 mg PO หรือ 5 mg PO ในผู้ป่วย malabsorption ให้จนกระทั่ง หายจากภาวะ folate deficiency Vit. B12 deficiency : vitamin B12 1 mg IM OD x 7 วัน จากนั้นสัปดาห์ละครั้ง x 1-2 เดือน หรือจนกระทั่งหายซีด จากนั้น maintenance ด้วย 1 mg IM เดือนละครั้ง หรือ 1 mg PO OD หลังการรักษา reticulocytes จะเพิ่มขึ้นใน 1 สัปดาห์ จากนั้นระดับ Hb จะค่อยๆเพิ่มใน 6-8 สัปดาห์ ในกรณีที่สาเหตุของ vit B12 deficiency จากการรับประทานลดลง สามารถเริ่มให้การรักษาด้วย oral B1-6-12 ได้ โดยให้ การรักษาจน Hct กลับมาเป็นปกติ 4. Hemolytic anemia 4.1 Autoimmune Hemolytic Anemia แบ่งเป็น Warm AIHA (37๐ c) ซึ่งพบบ่อยกว่า และ Cold AIHA (< 37๐ c) Clinical presentations ซีดและอาการของซีด, เหลือง ถ้ามี hemolysis รุนแรงอาจมีไข้, หน้ามืดเป็นลม, Heart failure, hemoglobinuria Warm AIHA (IgG – extravascular hemolysis) อาจไม่ทราบสาเหตุหรือสัมพันธ์กับ underlying malignancy (เช่น lymphoma, CLL), autoimmune disease หรือยาบางชนิด Cold AIHA (IgM – intravascular hemolysis) จะพบ acrocyanosis คือบริเวณปลายจมูก หู นิ้วมือ นิ้วเท้าเปลี่ยนเป็นสีม่วงเมื่อโดนความเย็น อาจไม่ทราบสาเหตุหรือสัมพันธ์กับ infection (เช่น Mycoplasma, EBV), lymphoma, CLL Physical examinations: anemia, jaundice, splenomegaly, acrocyanosis (cold Investigation - CBC and blood smear : spherocytes, autoagglutination(cold>warm), polychromasia - direct Coomb’s test : Warm - usually positive to IgG , Cold - weakly positive to C3 - Cold agglutinin : positive with high titre in cold AIHA Managements :
- 227. Medicine: Endocrinology, 227 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - identify and treat underlying disease warm type AIHA investigation anti-HIV ANA cold type AIHA evidence ข lymphoma lymphadenopathy, lymphocytosis - consult hematologist - Warm AIHA : - blood transfusion comorbidities disease โ Hb < 4 g/dl - Prednisolone 1 mg/kg/day ถ้าตอบสนองดีจะเห็นผลใน 7 – 10 วัน หลังจากไม่เกิด hemolysis แล้ว ค่อยๆลด steroid ลงในเวลา 2 – 3 เดือน Splenectomy ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ steroids - Cold AIHA : หลีกเลี่ยงอากาศเย็น, corticosteroids มักไม่ได้ผลดี, - การให้ RBC transfusion มักได้ผลน้อย เนื่องจาก RBC ที่ให้ก็จะเกิด hemolysis จึงพิจารณาให้ RBC เมื่อผู้ป่วยมี อาการ หรือ Hb < 6 g/dL เป็นต้น Note : ผู้ป่วย AIHA มักมีระดับ platelet ปกติ หากพบ platelet ต่า ควรนึกถึง SLE หรือ Evans syndrome (AIHA + ITP) ไว้ด้วย ควรแยกกับ hereditary spherocytosis เนื่องจากพบ spherocytes ได้เช่นกัน แต่ Coomb’s -ve 4.2 G-6-PD Deficiency Clinical presentations ซีดและอาการของซีด, เหลือง, ปัสสาวะสีเข้ม หลังจากมี infection, ได้รับยาบางชนิด (เช่น anti-malarials, ยากลุ่ม sulfa เป็นต้น) มักเป็นผู้ชาย และมีประวัติสมาชิกในครอบครัวที่เป็นผู้ชายมีอาการดังกล่าว (XR) Investigation - CBC and blood smear : RBC with contracted hemoglobin, bite cells, ghost cells - สามารถใช้ Methemoglobin reduction test เพื่อ screening - G-6-PD enzyme activity : ลดลง แต่ไม่สามารถแปลผลได้ในขณะที่มีภาวะ acute hemolysis - Heinz body เมื่อย้อมด้วย methylene blue หรือ bromocresyl green Managements : - รักษาหรือหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่ทาให้เกิด hemolysis - ให้ adequate hydration เพื่อป้ องกัน acute renal failure จาก hemoglobinuria - potassium hyperkalemia - สามารถให้ RBC transfusion ได้ในผู้ป่วยที่มี hemolysis รุนแรง
- 228. Medicine: Endocrinology, 228 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4.3 Hereditary Spherocytosis Clinical presentations ความรุนแรงของอาการมีหลากหลายมาก ซีดและอาการของซีด,เหลือง อาการจะรุนแรงมากขึ้น (เกิด hemolytic crisis) เมื่อติดเชื้อหรือมีไข้ อาจไม่มีประวัติครอบครัว แม้ส่วนมากจะเป็น AD(เนื่องจาก new mutation) หรือ AR (ส่วนน้อย) ตรวจร่างกายพบ anemia, jaundice, splenomegaly Investigation - CBC and blood smear : spherocytes, polychromasia - osmotic fragility : ทนต่อ hypotonic saline ได้น้อยลง (ตรงข้ามกับ thalassemia) - direct Coomb’s test : Negative (เพื่อแยกกับ AIHA) Managements : - รักษาและหลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทาให้เกิด hemolytic crisis - Folic acid 1 tab PO OD - splenectomy severe hemolysis โดยพยายามเลี่ยงในรายที่มีอาการไม่มาก Note : สามารถพบ gallstone ร่วมได้บ่อย Thrombocytopenia Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP) *** ต้อง exclude โรคอื่นๆที่ทาให้ platelet ต่าออกไปก่อน *** Clinical presentations จุดเลือดออก, จ้าเลือด, เลือดออกตามไรฟัน, ประจาเดือนมามาก หรือพบ platelet ต่า โดยยังไม่มีอาการ Acute form : มักพบในเด็ก, มี viral infection นามาก่อน, มักหายได้เองใน 6 เดือน Chronic form : มักพบในผู้ใหญ่, พบมากในหญิง 20 - 40 ปี, มักไม่หายเอง ตรวจร่างกายพบ petechiae, ecchymoses, mucosal bleeding, No splenomegaly Investigation - CBC and blood smear : isolated thrombocytopenia - bone marrow aspiration / biopsy พบ increased megakaryocytes (จะทาเฉพาะในรายที่ต้องการ exclude
- 229. Medicine: Endocrinology, 229 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com secondary cause เช่นในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปี, ศ , ไม่มั่นใจการวินิจฉัย, ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ steroids หรือก่อนทา splenectomy) Managements : - goal ของการรักษาคือ keep platelets > 30,000/mm3 - OPD case : ผู้ป่วยที่มีระดับ platelet < 30,000/mm3 และไม่มี significant bleeding Prednisolone 1 mg/kg/day มักเห็นการตอบสนองภายใน 1 – 3 สัปดาห์ F/U 2 สัปดาห์ ถ้า platelet ได้ตาม goal แล้ว ค่อยๆลด steroids ลงสัปดาห์ละ 10 mg ถ้ารักษานาน 6 สัปดาห์แล้วไม่ดีขึ้น ---> steroids resistant ---> consult hematologist - Admit : เมื่อผู้ป่วยมีระดับ platelet < 10,000/mm3 - Emergency : เมื่อผู้ป่วยมี significant bleeding เช่น intracerebral hemorrhage, intraperitoneal hemorrhage เป็น ต้น ในภาวะ emergency สามารถรักษาได้โดยหลายวิธีร่วมกัน นอกเหนือจาก steroids : 1. ให้ platelet 1 U/ 10 kg เพิ่ม platelet ได้ 30,000 – 60,000/mm3 2. IVIg 1 g/kg x 2 วัน (total dose 2 gm/kg) 3. emergency splenectomy หากไม่สามารถให้ IVIg ได้ - elective splenectomy จะพิจารณาเมื่อ 1. ไม่ตอบสนองต่อ steroid หรือเป็น steroid dependent (ลด steroids แล้ว platelet ก็ลดอีก) 2. ไม่ตอบสนองต่อ high dose IVIg Coagulopathy 1. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) History Physical examination Investigation Cause : sepsis (esp. gram –ve), trauma, burns, shock, malignancy, AAA, snake venom, obstetrics complication (amniotic embolism, retained dead fetus, placental abruption) History : มีสาเหตุดังกล่าว - bleeding : ecchymoses, petechiae, purpura, GI tract, GU, gingival/oral mucosa, oozing from sites of procedure or incision, intracranial bleeding - thrombosis : end-organ infarction esp. CNS, kidneys - PT, aPTT, TT : prolonged - fibrinogen : decreased - D-dimer : increased - platelet count : decreased - peripheral blood smear : MAHA blood picture (schistocytes) with thrombocytopenia Managements :
- 230. Medicine: Endocrinology, 230 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - แก้ไขสาเหตุของ DIC - supportive treatment : oxygen, IV fluids, maintain BP & renal perfusion - ให้ FFP (all factors.), platelet, cryoprecipitate (f. VIII, XIII, vWF, fibrinogen, fibronectin) Keep fibrinogen > 100 mg/dL - ถ้ามีอาการของ thrombosis รุนแรง อาจให้ heparin ร่วมด้วย (controversial) 2. Hemophilia แบ่งเป็น Hemophilia A (พบบ่อยกว่า) ขาด factor VIII และ Hemophilia B ขาด factor IX History Physical examination Investigation เลือดออกง่าย – หยุด ยาก, มีประวัติใน ครอบครัว โดยเฉพาะ ญาติผู้ชาย (XR) - anemia จาก bleeding - hemarthroses, intramuscular hematomas, hematuria, hemospermia, intracranial bleeding, retroperitoneal bleeding - delayed post-traumatic or post-operative bleeding - aPTT : prolonged - factor VIII (hemophilia A) or factor IX (hemophilia B) activity level : low (<1% = severe, 1-5% = moderate, 5- 25% = mild) Managements : - สาหรับ hemophilia A : mild – moderate หรือ minor bleeding episode สามารถใช้ DDAVP โดยจะเพิ่ม factor VIII level ได้ 3-5 เท่าใน 30 นาที [DDAVP : 0.3 mcg/kg SC หรือ dilute in 50–100 ml NSS IV drip in 30 min, repeat q 12 hrs.], DDAVP ไม่ได้ผลใน hemophilia B - ให้ factor replacement โดยพิจารณาดังนี้ 1. ประเมินระดับ factor ที่ต้องการ - Life-threatening hemorrhage or major surgery เช่น ICH, retropharyngeal, retroperitoneal hemorrhage, active GI bleeding, ophthalmic trauma or hemorrhageต้องการ 80 – 100 % - Major bleeding or minor surgery เช่น active oral bleeding, persistent hematuria, tooth extraction ต้องการ 50 – 80 % - Mild bleeding or minimally invasive surgery เช่น early hemarthrosis, intramuscular hematoma (ที่ไม่ใช่ iliopsoas m.) ต้องการ 30 – 40 % 2. คานวณปริมาณ factor ที่จะให้ - factor VIII 1 U / kg เพิ่มระดับ factor VIII ได้ 2 %, half-life 12 ชม. - factor IX 1 U / kg เพิ่มระดับ factor IX ได้ 1 %, half-life 24 ชม.
- 231. Medicine: Endocrinology, 231 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - FFP มี factor VIII และ IX 1 U / ml - cryoprecipitate มี factor VIII 100 U / bag ให้ตามปริมาณที่คานวณได้ใน dose แรก และให้ครึ่งหนึ่งของที่คานวณได้ทุกๆ half-life - ผู้ป่วย hemarthrosis นอกจากจะให้ coagulation factors แล้ว ควรให้ยาบรรเทาปวดในกลุ่ม codeine with or without paracetamol แต่ไม่ควรให้ aspirin / NSAIDs และให้ immobilization, ice packs และ non-weight bearing ด้วย Note : - ผู้ป่วยที่ได้รับ factors replacement บ่อยๆ ร่างกายอาจสร้าง antibody ต่อ factor เหล่านั้น จึงอาจต้องใช้การรักษาอื่นๆ เช่น ให้ recombinant factor VIIa แทน 3. von Willebrand’s Disease (vWD) most common inherited bleeding disorder แบ่งเป็น 3 types : ที่พบบ่อยสุดคือ type I (70-80%) เป็น quantitative deficiency รองมาคือ type II (15%) เป็น qualitative deficiency ทั้งคู่ถ่ายทอดแบบ AD vWF: ช่วยใน platelet adhesion และ stabilize factor VIII History Physical examination Investigation mucocutaneous bleeding (epistaxis, menorrhagia, GI bleeding), ช้าง่าย as above - CBC : อาจพบ anemia จาก bleeding, platelet count ปกติ - bleeding time : prolonged - abnormal platelet function - aPTT : may be prolonged (type IIN) - decreased plasma vWF, decreased factor VIII activity Managements : - หลีกเลี่ยงการใช้ aspirin / NSAIDS เนื่องจากเพิ่ม bleeding tendency - consult hematologist : DDAVP ให้ผลดีสาหรับ type I - หากมี severe bleeding หรือต้องได้รับ major surgery ควรให้ cryoprecipitate (ถ้าให้ vWF ได้ก็จะดีกว่า เพราะ cryoprecipitate มีความเสี่ยงต่อ viral transmission)
- 232. Medicine: Endocrinology, 232 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hematologic Malignancy 1. Acute Leukemia แบ่งเป็น Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) พบบ่อยในเด็กและผู้สูงอายุ และ Acute Myeloid Leukemia (AML) พบบ่อยในผู้ใหญ่ History Physical examination Investigation acute onset ของซีดและ อาการของซีด, เลือดออก ง่าย (เลือดออกตามไรฟัน , ประจาเดือนมา มาก, มีจุด/จ้าเลือด), มี ไข้ anemia, petechiae, ecchymosis, purpura, bleeding, fever splenomegaly, hepatomegaly, lymphadenopathy (ALL>AML) - CBC and blood smear : anemia, thrombocytopenia, WBC ต่า/ปกติ/สูง ก็ได้ ผู้ป่วย > 95% จะพบ blast cells ใน peripheral blood ALL : พบ lymphoblasts AML : พบ myeloblasts (ถ้าพบ Auer’s rod จะช่วย บอกว่าเป็น myeloid series) - bone marrow aspiration / biopsy จาเป็นสาหรับการ วินิจฉัย : พบ blast cells > 20% Managements : - consult hematologist for further investigations, diagnosis and treatment (chemotherapy ---> complete remission ---> bone marrow transplantation) - รักษา emergency condition เช่น หากมีไข้ ควรทา septic work-up, ให้ antibiotics ANC < 500 treat as febrile neutopenia - รักษาภาวะ DIC (ถ้ามี) เนื่องจากผู้ป่วย acute leukemia บางชนิด เช่น AML M3 (APL) มีโอกาสเกิด DIC ได้บ่อย - หากซีดมาก, platelet ต่ามากหรือมี bleeding ควรให้ PRC, platelet transfusion 2. Chronic Lymphocytic Leukemia History Physical examination Investigation - พบมากในผู้สูงอายุ (> 60 ปี) มักไม่มี อาการ ตรวจพบโดยบังเอิญจาก routine CBC - ติดเชื้อระบบหายใจหรือผิวหนังบ่อยจาก การที่ lymphocyte เสีย function อาจพบ anemia, petechiae, ecchymoses, purpura generalized painless lymphadenopathy, splenomegaly - CBC and blood smear : anemia, thrombocytopenia, WBC 50,000 – 200,000/mm3 absolute lymphocytosis, พบ small mature lymphocyte จานวนมาก (แต่เสีย
- 233. Medicine: Endocrinology, 233 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ในรายที่อาการรุนแรง : อ่อนเพลีย น้าหนัก ลด ซีด เลือดออก/ช้าง่าย ปวดกระดูก ปวด ท้อง function) พบ smudge cells lymphocyte > 5,000 - bone marrow aspiration / biopsy อาจไม่มีความจาเป็น Managements : - consult hematologist 3. Chronic Myeloid Leukemia History Physical examination Investigation - มักเกิดในผู้ป่วยอายุ > 40 ปี - มักไม่มีอาการ ตรวจพบโดยบังเอิญจาก routine CBC - อาจมี constitutional symptoms ได้แก่ ไข้, เหงื่อ ออกกลางคืน, เบื่ออาหาร, น้าหนักลด - recurrent infections, ซีด , เลือดออก/ช้าง่าย - ท้องโต แน่นท้อง อิ่มเร็ว เนื่องจากม้ามโตมาก อาจพบ anemia, petechiae, ecchymoses, purpura marked splenomegaly, hepatomegaly, lymphadenopathy( ) - CBC and blood smear : WBC 50,000 – 200,000/mm3 , thrombocytosis พบ immature form หลายๆ ระยะของ myeloid series - bone marrow aspiration / biopsy Managements : - consult hematologist Note - ผู้ป่วย CML มักลงท้ายด้วยการเกิด blastic transformation กลายเป็น acute leukemia - associate กับ Philadelphia chromosome t(9,22)
- 234. Medicine: Endocrinology, 234 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4. Lymphoma (Non-Hodgkin’s [NHL] พบบ่อยกว่า Hodgkin’s [HL] 2 เท่า) Clinical presentations 1. ต่อมน้าเหลืองโตเร็ว ไม่เจ็บ 2. อาการของ extranodal involvement เช่น ปวดท้อง, แน่นท้อง, ปวดกระดูก 3. B symptoms (พบใน HL > NHL) : ไข้, เหงื่อออกกลางคืน, น้าหนักลด 4. ถ้ามี bone marrow involvement อาจมาด้วยอาการของ pancytopenia ผู้ที่มีปัจจัยต่อไปนี้มีความเสี่ยงต่อ lymphoma มากขึ้น (โดยเฉพาะ NHL) - HIV/AIDS - immunosuppression - viral infection บางชนิด เช่น EBV, HTLV-1 - ยา, สารเคมี, รังสี - primary immunodeficiency - autoimmune diseases Physical examination HL : painless lymphadenopathy ที่ cervical, supraclavicular, axillary, mediastinum มักกระจายเรียงตาม lymph node ที่ต่อกัน ไม่ข้าม node (contiguous spread) NHL : painless, firm, mobile lymphadenopathy ที่ supraclavicular, cervical, axillary มักกระจายไปยัง node ที่ไม่ต่อเนื่องกัน, มี extranodal involvement Investigation - lymph node biopsy (ไม่ควร FNA เนื่องจากต้องอาศัยลักษณะโดยรอบของ lymph node) สามารถบอก definite diagnosis ได้ (HL พบ Reed Sternberg Cell, NHL ไม่พบ) โดย lymph node ที่มีขนาด > 1 cm นาน 4 สัปดาห์ขึ้นไป ที่ไม่ได้เกิดจาก infection ควรได้รับการ biopsy - CBC ควรทาก่อนเพื่อช่วยแยก acute leukemia เนื่องจากทาให้ lymph node โตได้เหมือนกัน - LDH, alkaline phosphatase สูง ทาให้นึกถึง bone or liver involvement - liver function test หรือ bilirubin ที่สูง ทาให้นึกถึง liver involvement - CXR อาจพบ hilar หรือ mediastinal lymphadenopathy - CT scan (chest,abdomen) เพื่อหา lymph node involvement - electrolytes, calcium, phosphate, uric acid, BUN, creatinine - bone marrow aspiration / biopsy : จาเป็นสาหรับ NHL ทุกรายเนื่องจากมี BM involvement มาก แต่ HL ควรทาใน บางระยะของโรคเท่านั้น
- 235. Medicine: Endocrinology, 235 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Managements : - consult hematologist, ดูแลรักษา tumor lysis syndrome (ถ้ามี) 5. Multiple Myeloma Clinical presentations - ปวดกระดูก, pathologic fracture, ความสูงลดลงจาก vertebral collapse - ซีด, ซึมลง (จาก hypercalcemia), - ติดเชื้อง่าย เนื่องจาก Ig เสีย function Investigation - CBC and blood smear : normochromic normocytic anemia, rouleaux formation (ในระยะท้ายของโรคสามารถพบ pancytopenia ได้) - plain film เพื่อดู osteolytic lesion - urine : Bence Jones protein - total protein, globulin : สูง - BUN, creatinine : สูง ---> renal failure - electrolytes - calcium : สูง - serum protein electrophoresis : พบ monoclonal spike - bone marrow aspiration / biopsy : พบ abnormal plasma cells > 10 % Managements : - consult hematologist - แก้ไข electrolyte imbalance เนื่องจาก renal failure, แก้ไข hypercalcemia Note : - 10% ของผู้ป่วยจะพบ secondary amyloidosis - MM มี poor prognosis, 5-yr. survival ประมาณ 10% median survival 2 – 4 ปี ถ้าได้รับการรักษา, ไม่กี่เดือน ถ้าไม่ได้รับการรักษา
- 236. Medicine: Endocrinology, 236 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ENDOCRINE Hypoglycemia/Hypoglycemic coma History Clinical Presentation Investigation -DM Oral hypoglycemic drugs, Insulin Precipitating causes: Renal failure Hepatic dysfunction Infection -Non-DM Looks sick Drugs Renal failure Liver failure CHF Hypopituitarism sepsis Looks healthy Hyperinsulinism “Whipple’s triad” 1. symptoms consistent with hypoglycemia -Autonomic: sweaty, hungry, tingling, shaking, warmth, palpitation, nervous, anxious, nausea -Neuroglycopenic: Warm, weak, faint, difficulty speaking, blurred vision, confused, drowsy, coma 2. Low plasma glucose (<50 mg/dl) 3. Relief of symptoms when plasma glucose conc. is raised to normal level -Capillary blood glucose-low (R/O pseudohypoglycemia in leukocytosis, polycythemia due to glycolysis in vitro) -Venous blood glucose to confirm true hypoglycemia and clotted blood 20 cc. to identify cause: renal, liver failures. Management identify cause of hypoglycemia ex. renal function, liver function test good consciousness unconscious oral glucose 20-30g 50%glucose 50 cc IV check blood glucose after 15-20 min recover not recover have a diet immediately ถ้ากินไม่ได้ให้10%D/W 2 mg/kg/min 50%glucose 50 cc IV F/U Blood glucose q 2-4 h Adjust IV glucose to keep BS>80mg/d
- 237. Medicine: Endocrinology, 237 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Diabetic ketoacidosis (DKA) / Hyperglycemic hyperosmolar state(HHS) DKA : Acute onset, N/V, abdominal distention, abdominal pain, polydipsia, polyuria, Kussmaul breathing HHNS : Gradual onset, neuro symptoms (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD Diagnosis criteria for DKA and HHNS DKA HHNS Mild Moderate Severe Plasma glucose >250 >250 >250 >600 Arterial pH 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30 Serum HCO3 15-18 10-14 <10 >20 Urine/Serum ketone + + + - Anion gap >10 >12 >12 <10 Effective serum osmolarity variable variable variable >320 Level of conscious. alert alert or drowsy stupor or coma stupor or coma Management
- 238. Medicine: Endocrinology, 238 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Thyrotoxic crisis ( thyroid storm ) Clinical Presentation Investigation Burch และ Wartofsky ได้ตั้งเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ thyroid crisis ดังตาราง โดยถ้าคะแนนตั้งแต่ 45 คะแนนขึ้นไป บ่งชี้ว่าเป็น thyroid crisis ถ้าคะแนน 25-44 บ่งชี้ว่าเป็น impending thyroid crisis และถ้าคะแนน ต่ากว่า 25 ไม่น่าจะเป็น thyroid crisis ต้องระลึกเสมอว่าในผู้ป่วยสูงอายุอาจมีเพียงอาการทางระบบประสาทก็ได้เรียกว่า apathetic hyperthyroidism ซึ่งอาการไม่relateกับ storm Thermoregulatory dysfunction(o F) Cardiovascular dysfunction 99-99.9 5 Tachycardia 100-100.9 10 99-109 5 101-101.9 15 110-119 10 102-102.9 20 120-129 15 103-103.9 25 130-139 20 >104 30 >140 25 CNS Effects Congestive HF Absent 0 Absent 0 Mild: agitation 10 Mild: pedal edema 5 Moderate: delirium, Psychosis,Lethargy 20 Moderate: bibasilar rales 10 Severe: seizure, coma 30 Severe: pulmonary edema 15 GI-Hepatic dysfunction Absent 0 Moderate: diarrhea, N/V, abdominal pain 10 Severe: unexplained jaundice 20 Atrial fibrillation Absent 0 Present 10 Precipitated history negative 0 Positive 10 Thyroid function test: TSH T3 T4 Precipitating factors: - Hypothermia - MI - Stroke - Infection - trauma - drugs that can compromise CNS - GI bleeding - heart failure - hypoglycemia - hyponatremia - hypoxemia - hypercarbia - acidosis Management ประกอบด้วยหลักสาคัญ 4 ประการ * ควร admit และtreat ใน ICU * - การใช้ยาเพื่อลดการสร้าง+หลั่ง thyroid hormone จากต่อมthyroid : @ ยากลุ่ม thionamide (ลดการสร้าง thyroid hormone) : PTU 800-1200 mg/D หรือ MMI 20-25 mg q 6 hr ใน
- 239. Medicine: Endocrinology, 239 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ผู้ใหญ่ dose ในเด็ก neonate: 5-10 mg/kg/d ,Children : 15-20 mg/kg/d เริ่มแรก ให้สูงขึ้นได้ถึง 30-40 mg/kg/d (ไม่ควรเกิน1,200 mg/d) @ ยาในกลุ่มไอโอดีน (ลดการหลั่ง thyroid hormone) : Lugol’s solution 4-8 หยด ทุก 6 ชั่วโมง ให้เหมือนกันทั้งเด็กและผู้ใหญ่ (ให้หลังให้ยา PTU ไปแล้วอย่างน้อย 1 ชั่วโมง) - การใช้ยาเพื่อลดการทางานของ thyroid hormone ที่เนื้อเยื่อต่างๆ @ beta-blockers ยับยั้งการเปลี่ยนแปลง T4 เป็น T3 และลด HR : Propanolol 60-80 mg ทุก 4 ชั่วโมง ยาจะออกฤทธิ์หลัง ให้ไปนาน 1 ชั่วโมง ถ้าต้องการให้ออกฤทธิ์ทันทีอาจให้ในรูป 0.5-1 mg IV ช้าๆ ใน 10 นาที และให้ซ้าได้ แต่ต้องมีการ monitor HR อย่างใกล้ชิด ข้อควรระวัง : ผู้ป่วย asthma, COPD และ heart failure ที่รุนแรง ไม่ควรใช้ยานี้ dose ในเด็ก Neonates: 2 mg/kg/d แบ่งให้ ทุก 6-8 ชั่วโมง , Children : 0.5-4 mg/kg/d แบ่งให้ ทุก 6-8 ชั่วโมง ไม่เกิน 60 mg/d หรือ 0.025-0.15 mg/kg IV ใน 10 min และให้ซ้าได้จนกระทั่ง hyperdynamic cardiovascular state ดีขึ้น แต่รวมแล้วห้ามเกิน 5 mg @ ยากลุ่ม glucocorticoid ยับยั้งการเปลี่ยนแปลง T4เป็น T3 และมีประโยชน์เพิ่มเติมในกรณีที่มีภาวะ adrenal insufficiency ร่วมด้วย โดยให้ Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr หรือ Dexa 4 mg q 8 hr dose ในเด็ก Hydrocortisone 5 mg/kg IV q 6-8 hr , Dexamethasone 0.1-0.2 mg/kg/d แบ่งให้ q 6-8 hr - Supportive and symptomatic treatment ได้แก่ ไข้สูงมาก: ให้ paracetหรือผ้าห่มเย็น หลีกเลี่ยงยาในกลุ่ม aspirin เพราะจะทาให้ระดับ free hormoneสูงขึ้น มีภาวะ dehydration : ให้ IV fluid replacement - รักษาภาวะที่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิด thyroid strom * ควรตรวจหาสาเหตุที่กระตุ้นด้วยเพื่อที่จะได้ให้การรักษาแก้ไขอย่างเหมาะสม
- 240. Medicine: Endocrinology, 240 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Myxedema Coma History/Clinial presentation Investigation Management - elderly - treated with long-standing of uncontrolled hypothyroidism or previously undiagnosed - Precipitating factors: congestive heart failure, myocardial infarction, GI bleeding, cerebrovascular accident, sepsis, drug that impaired respiration ex. sedatives, anesthetics, antidepressant - high TSH,low T3&T4 - TSH may be normal in co- morbid nonthyroidal illness, patients who are on corticosteroids, dopamine, central hypothyroidism - CBC: anemia - Electrolyte: hyponatremia - Lipid: hypercholesterolemia - Serum LDH: high - CPK: high - ABG: Hypoxemia, hypercapnia, acidosis - loading with thyroxine 500 µg IV bolus or via NG tube then continue 50-100 µg/d - hydrocortisone 50 mg IV q 6 hr (impaired adrenal reservation in profound hypothyroidism) - supportive treatment: correct metabolic disturbances, treat precipitating factors with early use of board-spectrum ATB, external warming if T<30 c , ventilator support, aware of severe hyponatremia and hypoglycemia - clinical features of hypothyroidism - decrease level of consciousness or seizure
- 241. Medicine: Endocrinology, 241 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Adrenal Insufficiency & Adrenal Crisis History Clinical Presentation Investigation Adults 1. หยุดการได้รับยาที่มี steroid เป็นส่วนประกอบ (ได้ยามา นาน) 2.มีโรคหรือภาวะที่มีความเสี่ยงต่อการขาด adrenal hormone เช่น - post-op/radiation บริเวณต่อมใต้สมอง - abnormal bleeding (DIC, anticoagulant Px) -> adrenal hemorrhage - postpartum hemorrhage -> Sheehan syndrome 3. ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย catecholamine - unexplained shock Children - ambiguous genitalia -> CAH - เด็กชาย + neurological deficit -> Adrenoleukodystrophy - ทารกตัวโต คลอดยาก asphyxia -> Adrenal hemorrhage of newborn - non specific - hypotension, shock - N/V, abdominal pain - fatigue, poor appetite, weight loss - decreased pubic and axillary hair - Electrolyte : hyponatremia, hyperKalemia, metabolic acidosis - serum glucose: hypoglycemia - serum cortisol (critical sample) < 20 ug/dL - basal cortisol < 5ug/dl - specific adrenal hormone: serum progesterone, 17-OH- progersterone, DHEA-S, androstenedione สูง (CAH: 21- hydoxylase deficiency) Further investigation 1. To confirm Dx -250 ug ACTH stimulation test (primary adrenal insufficiency) -1 ug ACTH stimulation test (secondary adrenal insufficiency) 2. Find cause Management 1. เก็บ critical sample 2. Hydrocortisone 100 mg iv bolus then 200 mg q 24 hr 3. Fluid management : NSS bolus +/- 5% D/NSS ในกรณี salt losing 4. ในเด็กแก้อย่างน้อย 10% deficit : NSS bolus 20 cc/kg ซ้าได้หากยัง hypotension จากนั้น ให้ fluid ต่อ 5. แก้ electrolyte
- 242. Medicine: Endocrinology, 242 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Diabetes Mellitus Diagnostic criteria 1. Symptom: polyuria, polydipsia, weight loss + random plasma glucose ≥ 200 mg/dl 2. Fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dl (อดอาหารนาน 8 ชั่วโมง) 3. 2 Hr plasma glucose ≥ 200 mg/dl (75 g OGTT) เกณฑ์การวินิจฉัยข้อ1-3 ถ้าไม่มีอาการต้องตรวจ 2 ครั้งต่างวันกัน หากเข้าเกณฑ์เพียงครั้งเดียวหรือFBS100 –125 mg % เรียก pre- diabetes หรือ Impaired Fasting glucose ซึ่งอนาคตอาจเป็นเบาหวาน Screening เกณฑ์การคัดกรอง ผู้ใหญ่ที่ไม่มีอาการ เมื่อ 1. อายุ 45 ปี 2. BMI 25 kg / m2 ( ไม่ว่าอายุเท่าไร) และมีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ มีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน* เคยคลอดบุตรน้าหนัก 4,000 g หรือ เป็น GDM เป็น HTหรือ โรคหัวใจและหลอดเลือด* เคยตรวจ FBS = 100 – 125 mg % หรือImpaired OGT* Triglyceride 250 mg % หรือ HDL < 35 mg %* หากปกติควรตรวจซ้าทุก 3 ปีหรือบ่อยกว่านั้นถ้ามีปัจจัยเสี่ยงมากหรือกลุ่มที่เสี่ยงสูง* Management Treatment guideline FPG < 200 mg/dl or HbA1c < 8 % Life style modification(LSM) 1-3 mo. FPG 200 -300 mg/dl LSM + Monotherapy FPG 250 -350 mg/dl or HbA1c > 9 % LSM + Combination OHA FPG 300 mg/dl or HbA1c > 11 % LSM + Insulin therapy Or Symptomatic Hyperglycemia (Wt loss
- 243. Medicine: Endocrinology, 243 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
- 244. Medicine: Endocrinology, 244 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Medications for DM patients ยากิน ชื่อยา ขนาดต่อวัน )มก.( จานวนครั้ง ต่อวัน Onset (ชม.) ออกฤทธิ์นาน (ชม.) ทางขับยา 1. Glibenclamide(5 mg.) 2.5 – 20 1 – 2 1.5 20 – 24 ไต50% 2. Glipizide(5 mg.) 2.5 – 20 2 1 12 – 14 ไต80% 3. Metformin(500 mg.) 500 – 3,000 2 – 3 1.5 5 - 6 ไต 4. Pioglitazone(30mg) 15-30 1 2 24 **Glibencamide กลุ่ม sulfonylureas เกิด Hypoglycemia ได้ (เช่น ใช้ ASA, fibrate, trimetroprim, alc.) **Metformin :C/I serum Cr >1.5(Male), >1.4 (Female), GFR <70 ml/min ยาฉีด 1. ชนิด 2 ข้อบ่งชี้ 1) ใช้ในกรณีผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ยาเม็ด (ระหว่างผ่าตัด Stress, ตั้งครรภ์, ติดเชื้อรุนแรง, DKA, แพ้ยา) Insulin Onsetเวลาเริ่มออกฤทธิ์ Peakเวลาออกฤทธิ์สูงสุด ออกฤทธิ์นาน Rapid acting (อินสุลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว) - Lispro (Humalog ) 15 min 0.5 – 1.5 hr 3 – 5 hr Short acting (อินสุลินชนิดออกฤทธิ์สั้น) - RI (Actrapid ) 30 min 2 - 4 hr 6 - 8 hr Intermediated acting (อินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง) - NPH (Insulatard ) 1 - 2 hr 6 – 12 hr 18 – 24 hr Long acting )อินสุลินชนิดออกฤทธิ์ยาว) - Levemir (Detemir ) < 1 hr Peakless 24 hr Premixed insulin (อินสุลินชนิดผสม) - Mixtard 70/30 (NPH/RI) 30 min 2 – 12 hr 18 – 24 hr - Novomix 70/30 (aspart protamine/aspart) 10 – 20 min 1-4 hr 24 r
- 245. Medicine: Endocrinology, 245 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2) ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่กิน Glibenclamide + Metformin ขนาดสูงสุดแล้วยังคุมน้าตาลไม่ได้ A1C>8%ก่อนเริ่มฉีดยา ควรศึกษาวิถีชีวิต มื้ออาหาร ให้คาปรึกษาการควบคุมอาหารและการออกฤทธิ์ของinsulin 3. การเริ่มฉีดยามี 3 วิธี 1) ยากินเดิม + basal insulin เหมาะสาหรับผู้ที่ไม่สามารถฉีดยาวันละหลายครั้ง มีFBS สูงแต่ BS ก่อนนอนไม่สูง โดยให้ยากินขนาดเดิม ร่วมกับฉีดNPH 0.25 unit/kg หรือ10 units ฉีดก่อนนอน โดยฉีดเวลาเดียวกันทุกวัน ปรับขนาด NPH ทุกสัปดาห์โดยดูค่า FBS หลังการรักษาประมาน 3- 7วัน < 80 mg/dl ลดยา 1-2 units 80 -140 mg/dl ไม่ต้องปรับ 140-250 mg/dl เพิ่ม 2-4 units(บางคนแนะนาว่า 180-250 เพิ่ม 4 U) >250 mg/dl เพิ่ม 4-6 units 2) ยากินเดิม + Premixed insulin เหมาะสาหรับผู้ที่มีFBS และBS หลังอาหารสูงโดยให้ยากินขนาดเดิม ร่วมกับ PremixedNPH+RI 0.25 unit/kg หรือ10 units ฉีดก่อนอาหารเย็น 3) Metformin + Premixed insulin เหมาะสาหรับผู้ที่มีBS หลังอาหารสูงโดยให้ยากิน metforminขนาดเดิม ร่วมกับ Premixed insulin 0.1 unit/kg ฉีดก่อนอาหารเช้าและเย็น จากนั้นปรับยาทุก 3- 7วันโดย ปรับยาก่อนอาหารเย็นตาม ระดับ FBS และ ปรับยาก่อนอาหารเช้าตามระดับDtxก่อนอาหารเย็น ตามสูตรในข้อ 1) 4) หยุดยากินแล้วให้ Premixed NPH + RI 0.5 u/kg/day แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้งก่อนอาหารเช้า 70%ก่อนอาหารเย็น 30% ปรับยาเหมือนข้อ 3) การป้ องกันภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน 1. โรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) 1.1 การเฝ้ าระวังโรคความดันโลหิตสูง - ผู้ที่มีBP >130/80 ควรวัดซ้าใน 3 เดือน ก่อนเริ่มให้รักษา ยกเว้น BP > 140/90 ให้เริ่มยาได้เลย - เป้ าหมายของการรักษาความดันโลหิตสูงคือ ระดับความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 มม 1.2 แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวาน 1) BP 130 – 139/80 – 89 ให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 เดือน กรณีตรวจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วย (esp. microalbuminuria) ควรพิจารณาให้ยาร่วมด้วยเลย 2) สาหรับผู้ที่ BP ≥140/90 พิจารณาให้ยาร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตั้งแต่ต้น 3) การรักษาทางยา ควรเลือกใช้ยาที่สามารถควบคุมความดันได้ตลอด 24 ชั่วโมงและมีการบริหารยาที่สะดวก ในผู้ป่วยที่มีความ ดันโลหิตสูงมาก (≥ 160/110) อาจพิจารณาให้ยา 2 ชนิดร่วมกันตั้งแต่ต้น และไม่ควรให้ความดันโลหิตสูงเกิน เป้ าหมายนานเกินไปยกเว้นในผู้ป่วยสูงอายุที่การลดความดันโลหิตอาจต้องทาอย่างค่อยเป็นค่อยไป ขั้นที่1 ACE inhibitor ( Enalapril )หรือ ARB (losartan)
- 246. Medicine: Endocrinology, 246 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ขั้นที่2 ACEIหรือ ARB + Diuretics( HCTZ) ขั้นที่3 ACEIหรือ ARB + Diuretics + Calcium Channel Blocker (Amlodipine) ขั้นที่4 เพิ่ม B – Blocker (Atenolol) 4) การติดตามการรักษา ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น ไตบกพร่อง หัวใจที่ผิดปกติ ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ที่มีระดับความดันโลหิต เริ่มต้นสูงมาก) หรือผู้ที่ได้ยาที่อาจเกิดผลข้างเคียงที่อันตราย เช่น ACE inhibitor ควรตรวจการทางาน ของไตและค่า serum K หลังให้ยา และตรวจซ้าเป็นระยะ (ทุก 3 – 6 เดือน) และทุกครั้งที่มีการปรับขนาด ยา ถ้า Cr เพิ่มขึ้นเกิน 30 %ให้ลดขนาดยา ถ้าเกิน 50 % ให้หยุดยา ถ้าK>5.5 หยุดยา แนวทางการติดตาม การทางานของไตกรณี ใช้ยา ACE inhibitor Baseline GFR > 60 30-59 < 30 ระยะเวลาที่ต้องตรวจซ้าหลังstartยาหรือปรับขนาด 4-12 2-4 < 2 สัปดาห์ ควรสอบถามถึงอาการที่อาจเกิดจากผลข้างเคียงของยาหรืออาการที่อาจเกิดจาก BP ลดมากเกินไป 1 3 ควบคุมระดับไขมันในเลือด เป้ าหมาย CHOL 200 mg / dl LDL 100 mg / dl HDL >40 mg /dl (ถ้าอยู่ในเกณฑ์ดีให้ตรวจซ้าทุก 2 ปี) แนวทางการรักษาระดับไขมันที่ผิดปกติ 1) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดาเนินชีวิต(คุมอาหาร คุมเบาหวาน งดบุหรี่ ) ลดการบริโภคกรดไขมันชนิด อิ่มตัวให้น้อยกว่า 7% ของปริมาณพลังงานทั้งหมด ลดปริมาณคอเลสเตอรอลในอาหารให้น้อยกว่า 200 มก ต่อวัน เพิ่มการบริโภค fiber ให้ได้อย่างน้อย 5 – 10 กรัมต่อวัน ลดน้าหนักตัวลง 7 – 10% 2) การให้ยาลดไขมันมีแนวทางการปฏิบัติดังนี้ ผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด - อายุ ≤ 40 ปี ผู้ที่ยังไม่สามารถควบคุมระดับ LDL-C ให้ < 130 mg/dl โดยการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมใน 6เดือน ให้พิจารณาให้ statin - อายุ > 40 ปี เป้ าหมายของระดับ LDL-C คือ < 100 mg/dl สาหรับผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงอย่าง อื่นร่วมด้วย ควรพิจารณาให้ statin ร่วมด้วยตั้งแต่แรก - กรณีผู้ป่วยมี TG > 500 mg/dl ให้เริ่มยากลุ่ม FIBRATE หรือ NIACIN ก่อน statin - กรณีมี TG สูง 200-499 mg/dl ให้ใช้ non HDL –C เป็นเป้ าหมายที่ 2 ต่อจาก LDL non HDL–C = Total CHOL - HDL ควร < 130 mg/dl โดยถ้าให้ statinในขนาดสูงแล้วยังไม่ ได้ผลให้ใช้ยากลุ่ม fibrate ร่วมกับ statin กรณีผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรให้ยา statin ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ทุกราย และเป้ าหมายของการรักษา LDL-C ที่ < 70 มก /ดล หรือลดลงจากค่าก่อนการรักษาอย่างน้อย ร้อยละ 30-40
- 247. Medicine: Endocrinology, 247 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อุบัติการณ์การเกิดผลข้างเคียงของยา statin ขนาดสูง AST/ALT> 3 เท่า 0.9-3.3 % CK> 10 เท่า 0.1-0.4 % Rhabdomyolysis 0.05% 1 4 Antiplatelet ขนาด 75 – 162 mg / day secondary prevention : MI, stroke, TIA peripheral vascular Dz primary prevention : เริ่มให้ป้ องกันเมื่อ ชาย อายุ 50 ปี หญิงอายุ > 60ปีและมีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ HT , Smoking , ไขมันในเลือดสูง , albuminuria ,Family Hx of CVD สาหรับผู้ที่อายุน้อยกว่า นี้แต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายข้ออาจพิจารณาให้ยาได้ ห้ามใช้กรณีมีโอกาสเลือดออกง่าย เคยเลือดออกในทางเดินอาหาร 1 5 หยุดสูบบุหรี่ ต้องให้คาปรึกษาในการเลิกสูบบุหรี่แก่ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย 1 6 การคัดกรองCAD เน้นการซักประวัติ ควรการทา EKG ไว้เป็น baseline ในผู้ป่วยที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไปและทาเมื่อมี อาการเจ็บอก 2.Nephropathy Screening and Treatment ส่งตรวจ Urine albumin ปีละ 1 ครั้ง สาหรับ Type 1 หรือ Type 2 ที่เป็นมานานเกิน 5 ปี และ Type 2 ครั้ง แรกที่วินิจฉัย ถ้ามี albuminuria ควร ให้ ACEI และลดอาหารโปรตีนให้น้อยกว่า0.8 gm / กก. / วัน ส่งตรวจ Cr ปีละ 1 ครั้ง ถ้า 1.5 mg % ควรหาสาเหตุ ควรคุมเบาหวานให้ดีและให้ ACEI ส่งพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญถ้า GFR 60 ml / min 3.Retinopathy ( DR ) Screening ควรซักถามอาการทางตาทุกครั้ง วัด VA ปีละ 1 ครั้ง ควรส่งตรวจจอประสาทตาเมื่อ ผู้ป่วยเบาหวานตั้งครรภ์ไตรมาสแรกถึง 1 ปีหลังคลอด เป็นDM Type 1ภายใน 5ปีแรกและDM Type2 ภายในปีที่วินิจฉัย ถ้าปกติส่งตรวจซ้าปีละ 1 ครั้ง ถ้ามี severe NPDR ให้ติดตามทุก 3 – 6เดือน DR แบ่งเป็น 2 ระยะ 1. Background Retinopathy = B.D.R. รักษาด้วยการควบคุม DM ให้ดี และ 2. Proliferative Retinopathy = P.D.R ระยะนี้ต้องรักษาด้วย Laser เพื่อยับยั้งหรือชะลอภาวะตาบอด 4.Foot care พิมพ์เท้าเพื่อดูรูปเท้าที่ผิดปกติ เพื่อให้คาแนะนาป้ องกันการเกิดตาปลา ตรวจ sensation ปีละ 1 ครั้ง ด้วย Monofilament บริเวณ Metafarsal Heads และนิ้วเท้า ถ้าชาให้สอนผู้ป่วยตรวจเท้าตนเองทุกวัน และตรวจเท้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งที่มาคลินิก ดูรอย แดงบวม ตาปลาและแผล คลา dorsalis pedis pulse แนะนาการตัดเล็บและรองเท้า การบริหารเท้า
- 248. Medicine: Endocrinology, 248 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e Thyrotoxicosis Laboratory evaluation Thyroid function test TSH T4 Hypothyroidism TSH , normal T4 Treated hypothyroidism or subclinical hypothyroidism TSH T4 TSH secreting tumor or thyroid hormone resistance syndrome TSH T4 T3 Hyperthyroidism TSH , normal T4& T3 Subclinical hyperthyroidism TSH T4 T3 Sick euthyroidism or pituitary disease Normal TSH, abnormal T4 Consider change in thyroid-binding globulin, assay interference, amiodarone or pituitary TSH tumor thyrotoxicosis state of thyroid hormone excess hyperthyroidism result of excessive thyroid function TSH, free T4 ↓TSH, ↑free T4 ↑ or ↔TSH, ↑free T4 Primary thyrotoxicosis Normal Free T3 Graves’ disease? T3 toxicosis TSH-secreting pituitary adenoma or thyroid hormone resistance syndrome High Yes No Multinodular goiter or toxic adenoma Subclinical hyperthyroidism F/U in 6- 12 wks ↓TSH, ↔free T4 Indications to refer to endocrinologist 1. Uncertain Dx of Grave’s disease 2. Grave’s disease with cold nodule 3. Pregnacy/Lactation period 4. Uncontrolled 5. Requires I-131 or Sx 6. Toxic Adenoma, Toxic MNG 7. Opthalmopathy 8. Severe drug allergy
- 249. Medicine: Endocrinology, 249 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Causes of Thyrotoxicosis Primary hyperthyroidism Graves' disease (60-80%) Toxic multinodular goiter Toxic adenoma Functioning thyroid carcinoma metastases Activating mutation of the TSH receptor McCune-Albright syndrome Struma ovarii Drugs: iodine excess Thyrotoxicosis without hyperthyroidism Subacute thyroiditis Silent thyroiditis Other causes of thyroid destruction: amiodarone, radiation, infarction of adenoma Ingestion of excess thyroid hormone (thyrotoxicosis factitia) or thyroid tissue Secondary hyperthyroidism TSH-secreting pituitary adenoma Thyroid hormone resistance syndrome: occasional patients may have features of thyrotoxicosis HCG-secreting tumors, gestational thyrotoxicosis Signs and Symptoms of Thyrotoxicosis Symptoms Hyperactivity, irritability, dysphoria Heat intolerance and sweating Palpitations , fatigue and weakness Weight loss with increased appetite Diarrhea Polyuria Oligomenorrhea, loss of libido Signs Tachycardia; atrial fibrillation in the elderly Tremor Goiter Warm, moist skin Muscle weakness, proximal myopathy Lid retraction or lag Gynecomastia Treatment: (1) Antithyroid Drug(try medical Rx ก่อน) (2) I-131 (3) Surgery Drugs (ไทยเฉพาะมียา 2 ตัวนี้) Propithiouracil (PTU) Methimazole (MMI) Dosage 50–100 mg twice daily Shorter half-life Severe cases need higher doses. 10–20 mg once daily
- 250. Medicine: Endocrinology, 250 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Drugs Propithiouracil (PTU) Methimazole (MMI) Follow-up free T4 มักปกติหลังได้ยา 8–12 weeks F/U โดยตรวจ TFT ทุก 4–6 weeksเมื่อเริ่มยา เพราะอาจเกิดภาวะhypothyroidism ได้หากไม่มีการปรับ treatment dose (พบ T4ต่า) treatment failure มักเกิดจาก non-compliance Specialconsiderations Pregnancy นิยมใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ไม่ใช้เพราะ MMI ทาให้เกิดscalp defect and aplasia cutis ในทารก Thyroid storm ใช้ PTU ใน thyroid storm เพราะ ยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 (peripheral conversion) ทาให้ T3 ลดลง ไมนิยมให้ Majorsideeffects Agranulocytosis Idiosyncracy Dose dependent Hepatotoxity Hepatitis Cholestasis ANCA associated vasculitis พบบ่อยกว่า MMI; มี acute renal function, arthritis, skin ulcer, rash,sinusitis, hemoptysis, ANCA+ ไม่ควรใช้ยานี้อีก พบน้อย Rash รักษาโดย antihistamine และไม่ต้องหยุดยาเดิม หรืออาจให้ antihistamine พร้อมกับ เปลี่ยนยาเป็นอีกขนานหนึ่ง Graves’ disease Clinical presentations Specific signs of Graves’ disease - age 20-50 years and elderly, women>>men - thyroid ophthalmopathy(grittiness, eye discomfort, มักเกิดใน 3 เดือนแรกถึงเป็นปี อาการเจ็บคอ ไข้สูง แนะนาให้หยุดยาและมาพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการเพื่อ work-up ห้ามให้ antithyroid drug อีกในรายที่เกิด agranulocytosis มักเกิดใน 3 เดือนแรกหลังเริ่มยา -Franklyn et.al., Thyrotoxicosis, published online March 5, 2012, Centre for Diabetes, Endocrinology andMetabolism, University of Birmingham, Birmingham, UK DOI:10.1016/ S0140-6736(11)60782-4 -แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไทรอยด์เป็นพิษ, Update in Internal Medicine 2009, ภ.อายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล (Criteria by Burch & Wartofsky)
- 251. Medicine: Endocrinology, 251 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e - diffuse enlarged of thyroid gland (firm consistency) ±thrill / bruit excess tearing, proptosis, diplopia, papilledema) - thyroid dermopathy: pretibial myxedema - thyroid acropathy: clubbing of fingers Signs and symptoms of thyrotoxicosis (Descending order od frequency) Symptoms Signs - diarrhea - polyuria - palpitations - fatigue and weakness - tremor - goiter - warm,moist skin - gynecomastia - Hyperactivity, irritability, dysphoria - weight loss with increased appetite - oligomenorrhea, loss of libido - heat intolerance and sweating - tachycardia: atrial fibrillation in elderly - muscle weakness, proximal myopathy - lid retraction or lag (***specific for Graves’) Investigation TSH T3 T4 Radioactive iodine uptake : Increased uptake :Homogeneous แยกจาก Subacute thyroiditis : low uptake Treatment Management การรักษาด้วยยา ( Medical treatment ):ในกรณี 1.ผู้ป่วยคอโตไม่มาก น้าหนักของต่อมไทรอยด์ น้อยกว่า 40 g 2.ระดับของ thyroid hormone ไม่มากเมื่อเริ่มรักษา 3. ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้เร็วหลังเริ่มรักษา และต่อม thyroid มีการลดขนาดลง - Anti-thyroid drugs: @ PTU ขนาด 100-400 mg/day(PTU เม็ดละ 50 mg)โดยแบ่งให้วันละ 2-4 ครั้ง side effect ที่สาคัญ : agranulocytosis , rash , peripheral neuritis (ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้ SE: rash, hepatitis, arthralgia, agranulocytosis) ที่มาของรูป: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition
- 252. Medicine: Endocrinology, 252 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com @ Methimazole 15-20 mg วันละครั้ง(MMI เม็ดละ 5 mg) (ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์/ให้นมบุตร, SE: rash, hepatitis, agranulocytosis) @ Carbimazole - β-blockers : @ Propanolol 5-40 mg วันละ 2-4 ครั้ง, 2 mg/kg/day ในเด็ก @ Atenolol 25-50 mg วันละครั้ง - F/U clinical and TFT 3-4 weeks after starting treatment --> titrate dose based on free T4 - mostly achieve euthyroidism in 6-8 weeks - patient with severe hyperthyroidism and large goiters --> most likely to relapse, should be followed closely during the first year การรักษาด้วยสารรังสี ( Radioactive iodine: I 131 ) relapsing after antithyroid drugs(ใช้ในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี) การรักษาด้วยการผ่าตัด ( Surgical treatment ) ทาเมื่อ young adult with relapsing after antithyroid drugs, very large thyroid, มีอาการกดเบียดจากต่อมไทรอยด์, สงสัยว่าเป็น malignant thyroid nodule,รับประทานยาไม่สม่าเสมอ Hashimoto’s Thyroiditis Clinical presentation Insidious onset , greater prevalence in aging and women Presenting with goiter (small, irregular and firm in consistency) > symptoms of hypothyroidism* Rarely associated with pain * Signs and Symptoms of hypothyroidism (Descending order of frequency) Symptoms Tiredness, weakness, Dyspnea Paresthesia Feeling cold Dry skin, Hair loss Signs Dry coarse skin; cool peripheral extremities Puffy face, hands, and feet (myxedema)
- 253. Medicine: Endocrinology, 253 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e Weight gain with poor appetite Impaired hearing Hoarse voice Constipation Menorrhagia (later oligomenorrhea or amenorrhea) Difficulty concentrating and poor memory Diffuse alopecia Bradycardia Peripheral edema (non-pitting) Delayed tendon reflex relaxation Carpal tunnel syndrome Serous cavity effusions Laboratory evaluation TSH Elevated Normal Free T4 Normal Low Mild hypothyroidism Primary hypothyroidism Pituitary disease suspected? No Yes No further tests Free T4 Low Normal No further tests Drug effects? Sick euthyroid syndrome? Then, ant. Pituitary function Anti TPO+ Anti TPO- Autoimmune Hypothyroidism Other causes I131 treatment Thyroid surgery Drugs ex. Lithium Iodine deficiency Infiltrative disorder ex. amyloidosis T3 are not indicated.
- 254. Medicine: Endocrinology, 254 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Management Adult : start thyroxine 50-100 µg/day (1.6 µg/kg) Elderly with CAD : start thyroxine 12.5-25 µg/day then adjust dosage every 2-3 months until TSH is normalized (beware of CAD attack, arrhythmia, heart failure) adjust 12.5-25 µg a time to keep TSH in the lower half of the normal range (F/U TSH every 2 mths if start or adjust dosage) if TSH level is archieved and stable F/U lab annually) Less absorbed when taken with dietary fibers, drugs ex CaCO3 ,FeSO4, Al(OH)3 Drug interaction: increased clearance when taken with estrogen, rifampicin, carbamazepine, phenytoin; amiodarone blocks peripheral conversion Subacute Thyroiditis Clinical presentation Treatment - age 30-50, women>men - history of viral infection ex. URI (several weeks before) - fever, painful and enlarged goiter - NSAIDs for control symptoms - uncontrolled case : prednisolone 40- 60 mg /day and taper 6-8 weeks if symptoms are getting better - thyrotoxic phase: spontaneous recovery, no role of antithyroid drugs - hypothyroid phase: thyroxine replacement maybe needed (low dose 50-100 µg/d)
- 255. Medicine: Endocrinology, 255 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - complete resolution but permanent hypothyroidism can occur - monitor TSH, free T4 every 2-4 weeks Sick euthyroid syndrome History Investigation/management - severe illness without underlying thyroid disease 0r abnormal TFTs - ↓total of free T3, ↔T4 and TSH (impaired peripheral conversion) - monitor TFTs during recovery - thyroid hormone supplement only in historic or clinical evidence suggestive hypothyroidism
- 256. Medicine: Endocrinology, 256 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Adapted from: Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th Edition e Subclinical thyroiditis History/Clinical presentation Management - few or no apparent clinical features of hypothyroidism - treat : if sustained elevation of TSH > 10 mU/L over 3 months : start with thyroxine 25-50 µg/d - not-treat : follow up TFT annually Approach to thyroid nodule Repeat U/S guided FNA in 3 months Surgical indication Total thyroidectomy/ lobectomy Nondiagnostic c Repeat U/S in 6-12months Benign Assess and treat for thyrotoxicosis Hot nodule Cold nodule Negative for malignancy Malignancy Ultrasound-guided FNAThyroid scan ↑ or normal↓TSH TSH Suspicious lesion Malignancy
- 257. Medicine: Endocrinology, 257 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Diffused non-toxic goiter (Simple goiter) History Clinical presentation/Investigation - diffuse enlargement of thyroid - no signs of hyperthyroidism - cause: iodine deficiency : goitrogens ex. กะหล่าปลี, ดอกกะหล่า - may cause tracheal and esophageal compression - PE: symmetrically enlarged, not tender, soft gland without palpable nodules - TSH : normal or slightly increased - T3 : normal - total T4 : slightly decreased Treatment : younger adult thyroxine 100 µg/d, elderly thyroxine 50 µg/d : increase efficient of treatment in younger and soft goiter : significant regression within 3-6 months after this time is unlikely to occur : surgery is rarely indicated except compression symptoms Multinodular goiter Non-toxic multinodular goiter Toxic multinodular goiter - asymptomatic and euthyroid - can cause compressive symptoms to trachea, esophagus and neck vein - sudden pain cause by hemorrhage into - subclinical hyperthyroidism or mild thyrotoxicosis - elderly with atrial fibrillation, tachycardia, palpitation, nervousness, tremor, weight loss
- 258. Medicine: Endocrinology, 258 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com nodule - normal TFT - low TSH - normal or minimally increased of T3 and T4 - conservative treatment - T4 suppression is rarely reduced thyroid size (start at low dose: 50 µg/d) - avoid contrast agents or iodine-containing substances - antithyroid drugs and beta-blocker for normalizing thyroid function - but can stimulate the growth of goiter
- 259. Medicine: Rheumatology, 259 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Synovial fluid Diagnosis WBC Remark < 2,000 / mm3 - Non inflammatory condition: OA 2,000-50,000 / mm3 - Inflammatory condition: RA 2,000-50,000 / mm3 Crystal Crystal induced: Gout, Pseudo gout >50,000 /mm3 + Crystal Suspected septic arthritis >100,000 /mm3 Septic arthritis Any Bloody Or Fat droplet Occult fracture: ligament avulsion, subchondral fracture RHEUMATOLOGY Approach Arthritis
- 260. Medicine: Rheumatology, 260 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Septic Arthritis History Physical examination Investigation Acute onset of monoarticular arthritis ( non-GC ) Acute polyarthritis with skin lesions & tendon sheath involvement ( = Triad for GC ) Fever: Gonococcal infection Trauma, IVDU,-Prosthetic joint Source of skin,RS,GI,GU infection High index of suspicious for GC in female, peri-menstrual period or pregnancy ( esp. with Triad ) Sign of inflammation ( pain, swelling, tender, fluid, limit ROM ) Look for skin lesions ( pustule, vasculitis ) & sausage-shaped swelling ( tenosynovitis / tendon sheath involvement ) Arthrocentesis for cell count, cell diff., G/S, C/S H/C Culture at 1°source/cervical-urethral swab smear/culture in GC Fresh synovial fluid r/o crystal deposition arthritis เสมอ Management * ถ้า knee ballottement + ให้ทาการเจาะเข่าเสมอ Test Normal Inflammtory Septic Appearance Clear Clear to opaque Opaque WBC/mm3 <200 >2000 >50000 PMN <25% >50% >75% Culture - - + Disease RA crystal indu e In ection 1.Empirical ATB Gonococcal arthritis -Ceftriaxone 1 g IV OD for 14 d + Rx sexual partner with Ciprofloxacin 500 mg PO single dose
- 261. Medicine: Rheumatology, 261 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Non-gonococal arthritis Gram-positive cocci -Cloxacillin 500 mg IV (slow3-4min) q 4-6 hrs gram-negative bacilli -Ceftriaxone (2 g IV OD) or Cefotaxime (2 g IV q 8 hrs) - หากคิดว่าเป็น Pseudomonas Ceftazidime (1-2 g IV q 8 hrs) + gentamicin (3-5 MKD q 8-12 hrs) - หากผู้ป่วยแพ้ Cephalosporin Ciprofloxacin (400 mg IV q12 hrs or 500 - 750 mg PO bid). G/S ถ้า negative -ceftriaxone 1g IV OD for 14 days 2.เปลี่ยน ATB ตามผล C/S iv 2 wk switch oral 2-4 wk 3.ให้ระบายน้าไขข้อเมื่อ effusion เยอะ โดยดูดได้ตามเหมาะสม 4.หา source of infection หากมีให้กาจัด 5. พิจารณา refer เมื่อน้าในข้อเป็น pus หรือติดเชื้อที่ deep joint เช่น Hip , Shoulder joint * Pitfall - Septic hip joint ข ข ข - cellulitis ข ข
- 262. Medicine: Rheumatology, 262 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Rheumatoid Arthritis Criteria for diagnosis Clinical Present Investigation (เอา 4ใน 7 โดยอาการต้อง เป็นมานานกว่า 6 สัปดาห์) 1. Morning stiffness ≥ 1 hr 2. Arthritis of 3 or more joint areas 3. Arthritis of hand joints : at least 1 area swollen in wrist , MCPs , PIPs 4. Symmetrical joint swelling 5. Rheumatoid nodules (มักพบที่ extensor area) 6. serum rheumatoid factor 7. Radiographic change Artricular manifestations - Symmetrical polyarthritis : typically PIPs , MCPs , wrists, knees, ankles, MTPs, Cervical spineแต่มักไม่เป็นที่ข้อ DIPs , LS spine , SI joint - ลักษณะการบวมของข้อนิ้วเป็นแบบ fusiform shape - Deformity : ulnar deviation , swan neck Extra-artricular manifestations Skin: RA nodule ( common ที่สุด ให้หาที่ olecranon), vasculitis Ocular:dry eyes, scleritis,episcleritis,etc Lung:fibrosis,effusion etc Heart:pericarditis,myocarditis etc. Heme : anemia of chronic disease etc. -Etc.- (แต่มัก Dx. จาก Clinical เป็นหลัก) ESR , CRP สามารถ ช่วยแยกโรค RA กับ OA ได้ถ้า อาการข้ออักเสบยังไม่ชัดเจน และ RF –ve โดยถ้าค่า ESR และ CRP สูงกว่าปกติก็จะสนับสนุนโรค RA มากกว่า OA Rheumatoid factorคือ antibody ที่ทาปฏิกิริยา จาเพาะเจาะจงต่อ Ag ที่อยู่บนส่วนของ IgG , RA มี RF +ve ร้อยละ 70-80 Anti-CCP antibodies มีความสัมพันธ์ทางคลินิกกับ RA เป็นอย่างมาก spec 90% แต่ราคาแพง แนะนาให้ส่ง เมื่อ อาการตรงกับ ACR criteria และ RF –ve แต่ยัง สงสัยโรคนี้อยู่ x-ray - soft tissue swelling - Symmetrical joint space narrowing - Periartricular osteoporosis - marginal erosion Management )Early Dx. Early DMARDs( NSAIDsเช่น naproxen 250 mg bid / diclofenac 25 mg tid etc. ลดความเจ็บปวดและอักเสบ ( 1st line ) อาจพิจารณา Steroid low doseไม่เกิน 7.5-10mg/d เฉพาะรายที่ให้ NSAIDs ไม่ได้ผล/มี side effectเท่านั้น ต้องลดให้หมดใน 3เดือน เพื่อลด side effect ) DMARD เป็น immunomodulatory agents - Chloroquine 250 mg/d & hydroxychloroquine 200 mg bid : SE -> Macular toxicity ต้อง F/Uตรวจตาปี ละครั้ง - Metrotaxate 5-7.5 mg/week : ต้อง monitor LFT เนื่องจากยามีพิษต่อตับ * ให้ folic acid 1 x 1 p.o. เพื่อลดโอกาสเกิด Folic acid def. - Sulfasarazine 500-1000 mg bid-tid - Leflunomide, Gold salt : ใช้ในกรณีที่ใช้ยาตัวอื่นแล้วไม่ได้ผลเนื่องจากราคาแพง
- 263. Medicine: Rheumatology, 263 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Systemic Lupus Erythematosus Symptoms and Signs Investigation ซักประวัติ อาการสาคัญ อาการตามระบบตาม criteria SLE ( ส่วนมากมัก arthritis & rash ) ถามประวัติแท้ง/หลอดเลือดอุดตัน ทุกราย เพื่อประเมินว่ามี antiphospholipid syndromeหรือไม่ ถ้ามี ต้อง ตรวจ antiphospholipid Abด้วย ตรวจร่างกาย ตรวจร่างกายตามระบบ อย่าลืมตรวจปลายมือปลายเท้าเพื่อดู vasculitis ถ้ามาครั้งแรก:CBC, UA, CXR ,ANA ถ้ามาครั้งแรกและมี renal involvementส่งต่อไปนี้เพิ่ม Cr, E’ lyte, albumin, globulin, lipid profile, 24-hr urine protein หรือ spot urine for protein/Cr ratio ซึ่งค่าที่ได้จะประมาณเท่า 24-hr urine protein ถ้าตรวจดังกล่าวแล้วยังวินิจฉัยไม่ได้(ไม่ครบ4/11ข้อ)ให้ส่งดังนี้ anti ds DNA, anti Sm , antiphospholipid Ab(anticardiolipin Ab, lupus anticoagulant, VDRL & anti-beta2 glycoprotein I) Lab ประเมิน activity of diseaseส่ง: anti dsDNA, complement(C3,C4,C50) ถ้าผู้ป่วยท้อง ส่ง:SS-A/Ro, SS-B/La, antiphospholipid Ab ถ้าก่อนรักษาด้วย steroid ส่ง:Stool exam ถ้าใช้ chloroquineส่ง:ตรวจตา Managements (จะแตกต่างกันตามความรุนแรง- major หรือ minor organ) ถ้าผู้ป่วยมีภาวะต่อไปนี้ถือว่า severe form ( major organ ) Massive pleural effusion massive pericardial effusion renal disease – nephritic/nephritis hemolytic anemia myocarditis, pneumonitis, CNS involvement
- 264. Medicine: Rheumatology, 264 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ต้องเริ่ม steroid1 mg/kg/d ถ้าชัก ให้ยากันชัก ถ้า psychosis ให้ยาจิตเวช cytotoxic drugให้ใน steroid resistance หรือ steroid dependence หรือ ใน Lupus nephritis type IV ผู้ป่วย mild form ให้ NSAID ร่วมกับ chloroquine(250)1x1 ถ้าให้ยา2อย่างไม่สามารถคุมได้ให้เพิ่ม steroid0.5 mkd การรักษา antiphospholipid syndrome Warfarin for life longถ้าท้องอยู่ให้ ASA และ heparin แทน Gouty Arthritis มักเป็นผู้ชายวัยกลางคน ถ้าเป็นในหญิงต้องวัยหลังหมดประจาเดือน ถ้าพบในหญิง<60 หรือ ชาย < 25ปี ต้องหาสาเหตุ Acute gouty arthritis Clinical Present Investigation sudden onset monoarthritis ( 1st MTP/ankle jt ) ถ้าเป็น chronic tophaceous gout แล้วมัก polyarthritis Precipitants:alcohol, surgery, infection, diuretics, dehydration DDx:septic arthritis, reactive arthritis, CPPD disease joint fluid analysis—fresh(needle shaped crystal,WBC20-100k/mm3 ,>50%PMN),G/S,C/S(R/O septic arthritis) การเจาะ uric acid ในช่วง acute gouty attack ผลจะ คลาดเคลื่อนได้ จึงแนะนาให้รอ 1-2 w.ค่อย F/U เจาะ Management ควรคิดถึง stone ด้วยเสมอ เพราะ gout 40% พบว่ามีนิ่วในไต ก่อน attack การตรวจ UA Crfilm KUB น่าจะช่วย ได้(นิ่วจากกรดยูริกมักจะเป็นแกนกลางให้กับเกลือแคลเซียมมาเกาะ ทาให้เห็นได้จาก X-ray) แนะนาหยุดดื่มเบียร์ ไม่ห้ามกินเครื่องในและสัตว์ปีก งดยาบางตัวที่ทาให้ uric acid สูงได้ เช่น HCTZ ถ้าผู้ป่วยเคยทานยาลดกรดยูริคอยู่แล้วให้ทานต่อ แต่ถ้าไม่เคยเริ่มยา ให้เริ่มยาเมื่ออาการดีขึ้นแล้ว ยา ( 3 กลุ่มดังต่อไปนี้มีประสิทธิภาพในการรักษาช่วง acute ไม่แตกต่างกัน แต่มีข้อระวังต่างกัน )
- 265. Medicine: Rheumatology, 265 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com o colchicine(0.6) 1X3 ได้ผลดีใน 24-48 hr แรก (ใน CKD ต้องลด dose If creatinine clearance >50 ให้ 1x2, 35- 50 ให้ 1x1, 10-35 ให้ วันเว้นวัน หรือวันเว้นสอง และไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่ฟอกไต เพราะไม่สามารถขับออกได้) o NSAIDs – ตัวไหนก็ได้(มีประสิทธิภาพเท่าๆกัน) DCF 75-150 mg/d , ibuprofen 1200-2400 mg/d *นิยมให้ high dose เช่น DCF (25) 2*3 นาน 3-5 วัน (ระวังในผู้ป่วยที่มี risk GI bleed ,CHF เพราะทาให้เกิด salt & water retention, ระวัง NSAIDs gastropathy) o Steroid – ถ้ากินยาข้างต้นยังไม่ดีขึ้น ใน monoarthritis ให้ intraarticular steroid injection , หรือให้ systemic steroid ระยะสั้นๆ ใน polyarthritis คือ pred 30-60 mg/d ให้ 3 เวลา tape off ใน 1-2 wk (ระวัง!! ต้อง R/O septic arthritis ให้ได้ก่อนจะใช้วิธีนี้และระวังการใช้ในผป.เบาหวาน เพราะทาให้น้าตาลคุมไม่ได้) Chronic trophaceous gout: Clinical Present Investigation pain, joint erosion, acute attack serum uric acid, jt X-ray(punch-out lesion, soft tissue tophi),ประเมินหาภาวะนิ่วไต โดย ตรวจปัสสาวะ ค่า Cr หากพบ rbc ให้ตรวจ U/S/IVP ( urate stone: radiolucent) Management ให้ uric lowering agent เมื่อ (1) attack ≥ 3 ครั้ง /yr. (2) มี tophi or punch-out lesion (3) มีuric stone (4) urice > 9 o Allopurinol ให้เริ่มเมื่ออักเสบหายแล้ว ≥4 wk โดยเริ่ม1X1 for1wk แล้วค่อยๆเพิ่ม dose(max 600mg/Day,มีtab 100&300mg), 5-6mg/dl, ระวัง ADR(รุนแรงถึง SJS), goal serum uric acid < 5 if tophi+ve , < 6 if tophi –ve ให้ ไปจนไม่มีอาการปวดนาน 4-5y โดยในคนที่มี tophi +ve ต้องให้ไปจนtophi หายด้วย o หรือถ้าไม่มีนิ่วไต และการทางานไตปกติ อาจให้ Sulphinpyrazone 200- 400mg/d probenecid 0.5-1 g PO/d ; benzbromarone 50-100 mg/d โดยให้ดื่มน้ามากๆ (ส่วนใหญ่รพ.ไม่มี probenecid) Colchicine จะให้ไปนานเท่าไหร่ดูดังนี้ o If tophi -ve ให้ colchicine ไปจนไม่มีอาการปวด นาน 6 เดือน o If tophi +ve ให้ colchicine ไปจนtophi หายและ ไม่มีอาการปวด นาน 6 เดือน
- 266. Medicine: Rheumatology, 266 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pitfall *กรณี เป็นทั้ง HT + gout ไม่ควรใช้ HCTZ เพราะทาให้ hyperuricemia นะครับ *การเจาะ uric acid ในช่วง acute gouty attack ผลจะคลาดเคลื่อนได้ จึงแนะนาให้รอ 1-2 w.ค่อย F/U เจาะ uric acid *ควรคิดถึง stone ด้วยเสมอ เพราะ gout 40% พบว่ามีนิ่วในไต ก่อน attack การ film KUB น่าจะช่วยได้ (นิ่วจากกรดยูริกมักจะเป็นแกนกลาง ให้กับเกลือแคลเซียมมาเกาะ ทาให้เห็นได้จาก X-ray) CPPD Deposition Disease (pseudogout) โรคนี้มักพบในคนที่อายุมากๆ ถ้าพบในอายุ<50 yr ควรหาสาเหตุ Acute pseudogout Clinical Present Investigation อาการเหมือน acute attack ของ gout มักเป็นที่เข่า Precipitants: surgery, trauma, severe illness joint fluid analysis—fresh(rhomboid-shaped crystal WBC 2-100k/mm3 ,>50%PMN),G/S&C/S for R/O septic joint, X-ray--chondrocalcinosis Management -NSAIDs -colchicine is variably effective Chronic arthropathy (pseudo RA) Clinical Present Investigation chronic polyarthritis with morning stiffness, progressive degenerative change in many joint ;knee, wrist, MCP, hip & shoulder ควรนึกถึงเมื่อพบข้ออักเสบคล้าย RA ในผป.สูงอายุ และ มีข้ออักเสบบาง x-ray(chondrocalcinosis, degenerative change)
- 267. Medicine: Rheumatology, 267 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ข้อขึ้นลงแบบ intermittent ร่วมด้วย Management Treat predisposing disease Osteomyelitis History Physical examination Investigation - อาจมีประวัติ trauma, infection อื่นๆ นามาก่อนไม่เกิน 1 สป. - neonate: sepsis, toxic - older infant: เด็กไม่ลงน้าหนัก,ไม่ใช้ข้อ นั้น(ส่วนมาก proximal tibia, distal femur) - sudden onset of fever with joint pain - fever,irritability - sign of inflammation with point of tenderness over infected area - CBC พบ leukocytosis - CRP&ESR - Hemoculture (+>50%) - plain film จะพบ bone destruction and periosteal elevation 10-14 วันหลัง infectionจึงไม่จาเป็นต้องส่งทุกราย - MRI Management 1 specific treatment - intravenous antibiotic ซึ่งการให้ยานั้นจะขึ้นกับเชื้อก่อโรค Age Bacteria empirical ATB < 3 mo GBS,S.aureus, E.coli, Cefotaxime 100-300 mg/kg/day IV q 6hr or Cloxacillin 50-100 mg/kg/day IV q 6 hr + Gentamycin 5-7 mg/kg/day IV q 8-24hr
- 268. Medicine: Rheumatology, 268 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com >2 mo- children S.aureus, GrA Strep, H.influenzae 2nd -3rd gen Cephalosporin เช่น Cefoxitin 80-160 mg/kg/day IV q 6-8hr Cefotaxime 100-300 mg/kg/day IV q 6hr หากมีประวัติถูกของตา เชื้อมักเป็น P.aeruginosa ควรให้ Ceftazidime 100- 150 mg/kg/day IV q 8 hr จะให้ IV ATB ไปจนกว่าไข้จะลด,ข้อลดบวม(ประมาณ 7-10 วัน) หลังจากนั้น จึง เปลี่ยนเป็น oral ATB เช่น Dicloxacillin 25-50 mg/kg/day PO qid ac จน ครบ 4-6 wk - surgical drainage ทาเมื่อพบว่ามี abscess หรือ ไม่ตอบสนองต่อ ATB ใน 48 ชม 2 supportive treatment - correct dehydration - oral analgesic - splint * osteomyelitis acute osteomyelitis Osteoarthritis ( OA ) History Clinical presentation Investigation - Risk factors : advanced age, genetic, abnormal joint structure, previous joint trauma, obesity, repetitive use - Most common : knee, hip, spine, DIP, PIP, 1st CMC - Pain , limit ROM - Morning stiffness < 30 mins - Worsen c activity& Wt bearing - Relieve by rest - Crepitus - Joint enlargement - Node (hand) Heberden’s node --- DIP - CXR : Early : joint space narrowing Late : subchondral sclerosis , marginal osteophyte , and subchondral bone cyst
- 269. Medicine: Rheumatology, 269 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Bouchard’s node --- PIP Management - Education , Weight reduction, Exercise, Assistive devices - Physical therapy - Medication Paracetamol NSAIDS Celecoxib (200) 1 tab oral OD, pc OR Naproxen (250) 1 tab oral tid, pc OR Ibuprofen (400) 1 tab oral tid, pc OR + Omeprazole (20) 1 tab oral OD, pc - Surgery : arthroplasty , osteotomy , and prosthetic joint replacement Seronegative spondyloarthropathy Ankylosing spondylitis Def . chronic inflammation disease of the joints of the axial skeleton history Clinical presentation investigation -มาด้วยอาการปวด และ มีข้อติดที่กระดูกสัน หลังอย่างช้าๆ -จะเริ่มเป็นเมื่อเข้าสู่ วัยรุ่นตอนปลายหรือ ผู้ใหญ่ตอนต้น -พบในเพศชาย > เพศหญิง DDx low back pain 1. Mechanical cause -bouts of back pain that radiate into the bucktock -back pain จะแย่ลงในตอนเช้า และบ่อยครั้งจะมี ข้อติดนานหลายชั่วโมง -อาการปวดและข้อติดจะดีขึ้นเมื่อทา activity ซึ่ง เอาไว้แยกกับ back pain จาก mechanical cause and degenerative disease ซึ่งจะดี เมื่อ rest แย่ลงเมื่อทา activity -ESR -HLA-B27 +ve -imaging SI joint change : erosion and sclerosis of SI joint bilateral and symmetrical -Bamboo spine is late
- 270. Medicine: Rheumatology, 270 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. Disk disease 3. Degenerative arthritis radiography Treatment A. Basic program : ให้ความสาคัญกับ postural and breathing exercise B. Drug therapy : NSAIDs first line treatment และอาจช่วย ชะลอ progression of spinal disease TNF inhibitors efficacy for NSAIDs resistant Sulfasalazine 1000 mg oral b.i.d บางครั้งอาจจะมีประโยชน์ ใน peripheral arthritis แต่ไม่สามารถใช้ใน spinal and SI joint Cortico-steroid มีประโยชน์น้อยต่อ arthritis โดยเฉพาะอย่างยิ่ง spondylitis และอาจทาให้อาการแย่ลงจาก osteopenia Prognosis ; ผู้ป่วยส่วนใหญ่อาการยังคงเป็นอยู่นานหลายปี เป็นโอกาสยากที่คนเป็นโรคนี้จะหายขาดเป็น เวลานาน ความรุนแรงของโรคมีความแปรผันมาก Reactive Arthitis (Reiter syndrome) History Clinical presentation Investigation - associated with a recent prior or co-existing extraarticular infection esp enteric and genitourinary infection -duration : several days to weeks -Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella and Campylobacter - asymmetric oligoarthritis, often affecting the lower extremities - conjunctivitis, anterior uveitis - skin or genital rash -used to confirm prior infection and to exclude other causes of arthritis เช่น joint aspiration , stool culture
- 271. Medicine: Rheumatology, 271 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Management - NSAID: naproxen 500 mg tid # at least 14 days or indomethacin 50 mg tid # at least 14 days -Intraarticular injection with corticosteroid ไม่เป็น C/I แม้พบorganismใน joint fluid -Antibiotics ถ้ามี acute infection อื่นร่วมด้วย Psoriatic arthritis Arthritis จะเกิดขึ้น 15-20 % ของผู้ป่วย psoriasis history Clinical presentation investigation -A symmetric polyarthritis แต่ involve น้อยกว่า RA -Psoriasis skin lesion -DIP joint เป็นข้อแรกที่มีการอักเสบ และ pitting of the nail and onycholysis บ่อยครั้งจะมาร่วมกับ DIP joint involvement -Arthritis จะเกิดขึ้นหลัง skin psoriasis -Severe skin disease มีโอกาสเกิด arthritis มากกว่า mild skin -ดังนั้นถ้ามีอาการ arthritis ครั้งแรกอย่าลืม หา cutaneous lesion ด้วย -Sausage appearance of finger and toes -x-ray สามารถช่วยแยกโรค จาก arthritis อื่นๆได้ -marginal erosion of bone , Irregular destruction of joint and bone in phalanx Treatment 1. NSAIDs ใช้ในกรณีเป็นเล็กน้อย 2. Methotrexate (7.5-20 mg oral once a week) เป็น drug of choice ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs และ
- 272. Medicine: Rheumatology, 272 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com นอกจากนี้methotrexate ยังทาให้ cutaneous and arthritic ดีขึ้น 3. TNF inhibitors ใช้ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ Methotrexate ให้ผลดีทั้ง cutaneous and arthritic 4.การใช้ cortico-stroid มีประสิทธิภาพน้อยในการรักษา psoriatic arthritis เมื่อเทียบกับการใช้ steroid รักษาข้อ อักเสบชนิดอื่น 5.การใช้ antimalarial อาจทาให้อาการ psoriasis กาเริบได้ Enteropathic spondylitis (arthritis and Inflammatory intestinal disease) 1/5 ของผู้ป่วย IBD จะมีอาการ arthritis ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนใน Crohn disease มากกว่า Ulcerative arthritis history Clinical presentation investigation -อาการเริ่มต้นเป็น peripheral arthritis -อาการ arthritis จะเริ่มเกิดหลังเป็น IBD นาน หลายเดือน แต่บางครั้งอาจจะมีอาการทางข้อก่อน และตามมาด้วยอาการทาง GI tract -nondeforming asymmetric oligoarthritis of large joint - HLA-B27 +ve 50% Treatment : - control อาการ IBD ส่วนใหญ่อาการทางข้อจะดีขึ้นเอง - Spondylitis ใช้ NSAIDs รักษา แต่อาจจะต้องใช้อย่างระมัดระวัง มีโอกาสไปกระตุ้นอาการอักเสบของลาไส้ได้ - ROM exercise
- 273. Medicine: Infectious, 273 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com INFECTIOUS Acute Febrile Illness (fever < 2wk.) แนวทางการวินิจฉัย Acute Febrile Illness ให้ซักประวัติ ตรวจร่างกายหาว่ามี specific organ หรือ system ที่ เกี่ยวข้องชัดเจนหรือไม่ (with specific organ involvement VS without specific organ involvement) ถ้ามีก็ให้การรักษา ไปตามโรคที่พบนั้น ส่วนในกรณีที่ไม่มี specific organ involvement ชัดเจนนั้นในประเทศไทยมีโรคที่พบบ่อยได้แก่ Dengue Malaria Leptospirosis Melioidosis Typhoid fever / enteric fever Rickettsia / Scrub typhus Dengue Hemorrhagic Fever Diagnostic criteria Physical examination Investigation 1. fever 2-7 days 2. evidence of hemorrhage - Tourniquet’s +ve - bleeding per gum, petechiae, ecchymosis, GIB, bleeding @ puncture site 3. evidence of plasma leakage - Hemoconc. > 20% of baseline - pleu.effusion,ascites,hypoproteinemia 4. thrombocytopenia (Plt. < 100,000) Dengue shock syndrome Dehydration, petechiae, redness, MP rash, tender hepatomegaly, non-tender lymphadenopathy (may be normal in febrile phase) Tourniquet’s test: + (20/ตร.นิ้วPPV 60%) CBC: WBC(lymphocyte predominate) then Plt. then Hct Blood smear: atypical lymphocyte, platelet decrease BUN/Cr & Urine sp gr: evaluate dehydration LFT: AST ALT ESR มักไม่สูงมาก
- 274. Medicine: Infectious, 274 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com = 4 criteria +circulatory failure (HR,PP<20,BP) Disease progression 3 phases 1. febrile phase (2-7 days) 2. shock phase (Day 4-5) Initial Warning signs: fever, Plt., Hct. Early signs = narrow pulse pressure 3. convalescent phase “ABCD” Appetite, Bradycardia, Convalescent rash, Diuresis Managements: Febrile phase: Tepid sponge ด้วยน้าธรรมดา anti-pyretic: Paracetamol, NSAIDs should be avoided adequate hydration (ดื่มORS, ถ้าให้IV <50%maintenance) F/U clinical & CBC Shock phase or initial warning sign: monitor V/S & I/O & Hct q 4-6 hr 5% D/NSS or NSS (depend on volume and hydration status and Hct) 1.Hct ไม่shock M + 3-5%def (or 5-7cc/kg/hr) 2.Shock 10-20 cc/kg push in 15 min แล้วค่อยๆลดrate IV ถ้าcrystaliodไม่ไหว ให้colloid เช่น 10%dextran, FFP (10 cc/kg/hr, <30cc/kg/day)
- 275. Medicine: Infectious, 275 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Malaria History Physical examination Investigation spike fever with chill, headache Hx of travel in endemic area (กาญ,ตาก,แม่ฮ่องสอน,พม่า, เวียดนาม) incubation period: 14 days(Pf) or 17 days(Pv) Fever, mild jaundice, anemia, hepatosplenomegaly, NO rash No lymphadenopathy CBC; WBC , +thrombocytopenia Thick/thin film: (ควรทา>3ครั้ง) Pf: normal size infected RBC, multiple infection, ring form, banana shape gametocyte Pv: large size infected RBC, all form CBC; normal WBC, possible thrombocytopenia Severe malaria Cerebral malaria, shock, DIC, ARDS, acute RF, acidosis, hyperparasite, severe normocytic anemia(Hct<15%), macroglobulinemia Managements: Uncomplicated Pf Artesunate (tab 50mg): 4 tab OD * 3 days (total 600mg) then day2 Mefloquine (250 mg) 3 tab and then day3 2 tab (total 1250mg) Or Quinine (300mg) 2 tab tid + Doxycycline (100mg) 1 tab bid for 7 days or (Clindamycin 10mg/kg iv q8h if pregnancy) Complicated Pf Artesunate inj 60 mg: 2.4 mg/kg (120 mg) iv stat then at 12 hr at 24 hr then 2.4 mg/kg OD * total course 5 days + Mefloquine (250 mg) 3 tab and then 2 tab in 6 hr. later (total 1250mg) or Quinine loading 20 mg/kg drip in 4 hr then 10 mg/kg q 8 hr x 7 d + Tetra/Doxy x 7 d
- 276. Medicine: Infectious, 276 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Pv: Chloroquine (250mg) 4-2-2-2 Day1: 4 tabs then 2 tabs in 6 hr later Day2&3: 2 tabs/day +Primaquine(15-22.5mg) 1tab X 14days (G-6PDอาจลดdose primaquine แล้วให้นานขึ้น) Rickettsia History Physical examination Investigation fever 2-3 wk if left untreated, headache systemic involvement MP rash, conjunctival injection, gen lymphadenopathy, splenomegaly, black eschar Scrub typhus (only 30%of case), pneumonia(no lung hemorrhage) -CBC: normal or WBC Plt atypical lymphocyte -LFT:elevated transminase -Serology: IgM titer>1:400, IgG titer≥1:1,600 or 4- fold rising 14 D apart with titer ≥ 1:200 -Weil-Felix test (insensitive & nonspecific) O. tsutsugamushi scrub typhus (vector: chigger, rural area) R. typhi murine typhus (less severe) (vector: rat flea, urban/ suburban area) Managements: Doxycycline (100mg.) PO bid * 7-10 days
- 277. Medicine: Infectious, 277 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Or Azithromycin (250) 2 x 2 x 3 days (in pregnancy or doxycycline allergy) Or Tetracycline (500) 1 x 4 x 7 days ถ้ารักษา 4-5 วัน ไข้ยังไม่ลง อาจ add chloramphenicol 1g IV q 6 hr (G6PDต้องnormal) Leptospirosis History Physical examination Investigation Incu. period 2-30 d fever, ตาแดง, เหลือง, headache, N/V, myalgia esp.calf/back, Hx contact of contaminated water Transmission skin contact to urine of reservoir Reservoir rodent, dog, cat, bat, sheep, cow, buff Fever, conjunctival suffusion*, possible jaundice, hepatosplenomegaly(25%), stiffneck(aseptic meningitis) NO lymphadenopathy Severe form (Weil’s disease) มีmultiorgan involvement >2 followings - Jaundice, hepatitis - renal impairment - respiratory involvement; pneumonia, ARDS, lung hemorrhage - CNS involvement (- Pericarditis, myocarditis, CHF, arrhythmia, - DIC, thrombocytopenia - Rhabdomyolysis, acalculous cholecystitis, CBC: normal or WBC with N,+ Plt Serology(เมื่อไข้>5วัน): IgM titer>1:800 or 4-fold rising 14 D apart PCR: from serum, CSF or urine (expensive) BUN/Cr & U/A: look for renal impairment LFT: bilirubin>> transaminase (hepatocellular, cholestasis) Coagulogram: +prolong CXR: อาจพบ patchy infil or
- 278. Medicine: Infectious, 278 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com pancreatitis ) bilat pul edema (lung hemorrhage) Managements: 1. Doxycycline 100 mg. PO bid for 7 days รักษาRickettsiaได้ด้วย 2. Penicillin G 1.5-2 mu IV q 4-6 hr for 7 days (SE: Jarish-Herxheimer’s syndrome ไข้สูงจากการให้ครั้งแรก) 3. Ampicillin 1 g IV q 6 hr for 7 days 4. Ceftriaxone 1 g. IV OD for 7 days 5. Ceftazidime 2 g IV q 8 hr for 7 days 6. Azithromycin (250) 2 x 2 pc 7.Chloramphenicol 1 g IV q 6 hr (G6PDต้องnormal) Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) History Physical examination Investigation พบมากในฤดูฝน esp.อีสาน Risk- thalassemia, DM, renal insufficiency, soil & water exposure เช่น ชาวนา, (50%ของผป.ไม่มี risk) Transmission respiratory, direct contact (ดินน้า ทาง บาดแผล) ไม่ค่อยพบจากคน clinical -acute infection (incubation 2 days–9 wks) -chronic Most cases – prolonged fever 1 sepsis without localizing signs 2 organ-specific CBC: WBC with N or leukopenia Pus G/S C/S: Gm –ve rods(safety pin, bipolar staining) Serology: Melioid titer cut off > 1:160 in endemic area and 4- fold rising (sensitivity70% specificity70%) CXR: อาจพบ ipsilateral patchy
- 279. Medicine: Infectious, 279 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com สู่คน •Pneumonia - crepitation •Liver/spleen abscess – jaundice, hepatosplenomegaly •Osteomyelitis or septic arthritis ( most in non-weight bearing joints) •Meningoencephalitis- brain abscess – alteration of consciousness, weakness etc •Others : pericardial effusion, parotid abscess infiltration -CT intraabdominal abscess – honeycomb or swiss cheese appearance (hypoechoic, multi- septate, multi-loculate) Severity แปรผันตาม จานวนเชื้อ, host immune Managements: 1 Intensive phase 10- 14 days IV : Ceftazidime 2 g IV q 8 hr x +/- bactrim Alternative drugs : Imipenem 1 g IV q 8 hr , Meropenem 1 g IV q 8 hr, Sulperazone 1 g IV q 8 hr (Augmentin 1.2 g IV q 4 hr failure rateสูง) 2 Eradication phase : Bactrim + doxycycline (100)1*2 po pc * 12-20 wk ป้ องกันrelapse เชื้อซ่อนตัวใบphagocyte ของมนุษย์ได้ Dose bactrim <40 kg: bactrim(400/80) 2*2 po pc, 40–60kg: 3*2 po pc, >60 kg: 4*2 po pc Alternative drugs : -augmentin(625) 2x3 pc, ciprofloxacin 500mg bid + azithromycin 500mg OD Typhoid fever/enteric fever (ไข้ไทฟอยด์หรือรากสาดน้อย) History Physical examination Investigation เกิดจากเชื้อ Salmonella typhi, high fever, bradycardia CBC: ส่วนใหญ่ WBC, Plt
- 280. Medicine: Infectious, 280 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Incu. period 7-14 D อาการ ทั่วไปคือมีไข้สูง หนาวสั่น ปวด ศีรษะ ปวดตามตัว ปวดท้องทั่วๆ ผู้ป่วยอาจมีอาการท้องผูกหรือบาง รายอาจท้องเสียได้ รายที่เป็นนาน อาจมีซึม สับสน Transmission Fecal-oral route (sphygmothermic dissociation), rose- colored spots on lower chest & abdomen, hepatosplenomegaly LFT: bilirubin,transaminase2เท่าของปกติ Coagulogram: อาจมี prolong PT,aPTT เล็กน้อย Widal test ที่ช่วยบอกว่าเป็น typhoid คือ (1) มี 4-fold rising ใน 7 - 10 วัน หรือ (2) ระดับ Titer สูงกว่าเกณฑ์ (ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละห้อง Lab,ที่ศิริราช Cut off titer: O antibody 1:160 , H antibody 1:100) <มี false negative ได้ใน wk แรก> ** การตรวจที่เชื่อถือได้มากที่สุดคือ culture for salmonella, ส่วน widal test มีทั้ง spec และ sense ต่า แพทย์หลายคนจึงไม่เชื่อในผลที่ได้หากไม่สอดคล้อง กับประวัติและตรวจร่างกาย** Managements: 1. ceftriaxone 1-2 g/day IV หรือ ciprofloxacin tab 250 mg 2x2 โดยทาการรักษานาน 10-14 วัน 2. ยาอื่น เช่น amoxycillin 1-1.5 g รับประทานวันละ 4 ครั้ง, Bactrim 2 tab PO qid เป็นเวลา 14 วัน
- 281. Medicine: Infectious, 281 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Tetanus (Clostridium tetani; drum stick) General data Physical examination Investigation Locked jaw, dysphagia , Hx. contaminated wound Transmission ไม่ติดจากคนสู่คน Incubation period 3-21 days Type 1.Local วินิจฉัยยาก 2.Cephalic tetanus เป็นที่ head&neck 3.Generalized tetanus (80%) Locked jaw, stiffneck, generalized rigidity of muscle, m spasm, opisthotonos, Risus sardonicus with good conscious! Spatula test: กดposterior pharynx spasm of masseters Complication; laryngospasm, HT, PE no DDx. Meningitis, peritonsilar abscess, mandible dislocation, Rabies, stroke, encephalitis Managements: Supportive & wound management -dark & quiet room -prophylactic intubation Medication -TT 1 course + TAT 3,000 – 5,000 U IM once -PGS 2 mU IV q 4 hr x 10 days or Metronidazole 500 mg oral or IV q 6 hr or Doxycycline -Diazepam 5-10 mg prn q 4-6 hr - + Phenobarb, succinylcholine -Baclofen intrathecal
- 282. Medicine: Infectious, 282 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Fever of Unknown Origin or Prolonged fever - Fever T> 38.3 C, more than 3 wks - Undiagnosed after investigations 3 days of admission or 3 visits of OPD Consider Host (compromised or competent) เพราะมีกลุ่มผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องมากขึ้น เช่น neutropenia อาจไข้ จาก gram negative sepsis หรือ Graft versus host disease และกลุ่ม HIV ที่อาจเกิดจาก opportunistic infection or IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) History อายุ โรคประจาตัว ยาที่ใช้ ประวัติการเดินทาง โรคระบาดในท้องถิ่น ประวัติเพศสัมพันธ์ อาการตามระบบ Physical examination ที่ควรมองหา -oral ulcer for SLE , Behcet’s disease,disseminated histoplasmosis,penicilliosis -sinus tenderness for sinusitis -temporal artery nodule or decrease temporal pulsation for temporal arteritis -eyes Roth’s spot in retina from Infective endocarditis (IE) -skin & nails Osler’s node , Janeway lesion, splinter hemorrhage for IE or palpable purpura , digital ulceration for vasculitis -genitalia & PR for ulcer or abscess -heart new murmur for IE -thyroid enlarge & tender for thyroiditis
- 283. Medicine: Infectious, 283 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Causes Investigation 1. Infection: TB, infective endocarditis, occult abscess, catheter infection 2. Neoplasm: lymphoma, leukemia, malignant tumor 3. Autoimmune: CNT disease, SLE, Adult Still’s dis., Thyroiditis, 4. Miscellaneous: drug fever, pulmonary embolism Based on clue from Hx & PE. - CBC & blood smear - blood chemistry include LDH& LFT -anti-HIV -Hemoculture -U/A -CXR -sputum G/S & C/S, AFB
- 284. Medicine: Infectious, 284 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com -autoimmune serology : ANA, RF, ESR -other imaging ex : whole abdomen CT for intraabdominal abscess,Doppler U/S for DVT Managements: 1.repeated & complete Hx & PE & Investigations 2.R/O drug fever by stop unnecessary medications 3. Antibiotics should not be given before complete diagnosis Except in severely-ill patient 4. Antipyretics may interfere characteristics of fever Melioidosis History Physical examination Investigation -Contact infected soil or water + inhalation or drowning -Northeast Thailand, Australia -risk factor : DM , thalassemia, renal impairment clinical -acute infection (incubation 2 days–9 wks) -chronic Most cases – prolonged fever 1 sepsis without localizing signs 2 organ-specific Pneumonia - crepitation Liver/spleen abscess – jaundice, -CBC -H/C , U/C , sputum C/S or pus C/S -Melioid titer cut off > 1:160 in endemic area -CXR -CT intraabdominal abscess – honeycomb or swiss cheese appearance
- 285. Medicine: Infectious, 285 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com hepatosplenomegaly Osteomyelitis or septic arthritis ( most in non-weight bearing joints) Meningoencephalitis- brain abscess – alteration of consciousness, weakness etc Others : pericardial effusion, parotid abscess (hypoechoic, multi- septate, multi-loculate) Managements: 1 Intensive phase : Ceftazidime 2 g IV q 8 hr x 10- 14 days +/- bactrim Alternative drugs : Imipenem 1 g IV q 8 hr , Meropenem 1 g IV q 8 hr, Sulperazone 1 g IV q 8 hr (Augmentin 1.2 g IV q 4 hr failure rateสูง) 2 Eradication phase : Bactrim + doxycycline (100)1*2 po pc * 12-20 wk ป้ องกันrelapse เชื้อซ่อนตัวใบ phagocyteของมนุษย์ได้ Dose bactrim <40 kg: bactrim(400/80) 2*2 po pc 40–60kg: bactrim(400/80) 3*2 po pc >60 kg: bactrim(400/80) 4*2 po pc
- 286. Medicine: Infectious, 286 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com HIV infection Acute retroviral syndrome S&S : fever, lymphadenopathy, pharyngitis, MP rash, arthralgia, malaise, diarrhea, headache, nausea, weight loss, thrush, hepatosplenomegaly Symptomatic HIV: เชื้อราในปาก, PPE, ไข้เรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ อุจจาระร่วงเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุนานกว่า 14 วัน น้าหนักลด > 10% ใน 3 เดือน และ herpes zoster > 2 dermatomes AIDS-defining illness - Cervical cancer, invasive - Cryptococcosis, extrapulmonary - Encephalopathy, HIV related - Isosporiasis, chronic intestinal > 1 month - Nocardiosis - Penicilliosis - Pneumonia, recurrent - Pneumocystis pneumonia - Progressive multifocal leukoencephalopathy - Rhocococcosis - Toxoplasmosis of brain - Salmonella septicemia, recurrent - Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary - Kaposi’s sarcoma in patient under 60 years - Candidiasis of esophagus, trachea, bronchi or lungs - Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary - Cryptosporidiosis, chronic intestinal > 1 month - Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes) - Herpes simplex with ulcers > 1 month or bronchitis, pneumonitis, esophagitis - Lymphoma, Burkitt’s, immunoblastic, primary CNS - Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonary - Mycobacterium tuberculosis, pulmonary or extrapulmonary - Wasting syndrome due to HIV : involuntary weight loss > 10% of baseline plus chronic diarrhea ( 2 loose stool/day, >30 days)
- 287. Medicine: Infectious, 287 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Staging CD4 categories Clinical categories Asymptomatic or Acute HIV infection Symptomatic AIDS-defining illness ≥ 500 cells /mm3 (≥ 29%) A1 B1 C1 200-499/ cells mm3 (14%-29%) A2 B2 C2 < 200 cells /mm3 (<14%) A3 B3 C3 Stage A1 = F/U + CD4 q 6 mo Stage A2 = F/U + CD4 q 3 mo (consider ARV in A2 who has CD4 200- 350 (AII)) AIDS = CD4 < 200 cells /mm3 or AIDS – defining illness เกณฑ์การเริ่ม ARV 1. AIDS defining illness 2. Symptomatic HIV infection 3. CD 4 ≤ 350 cell/mm3 4. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV กรณีพิเศษที่ควรพิจารณาเริ่ม ARV 1. HIV with HBV/HCV co-infection และมีข้อบ่งชี้ทางคลินิกว่ามีการอักเสบของตับจาก HBV/HCV 2. ผู้ที่ติดเชื้อ HIV ที่มีอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป (CD4 >350-500) และมีโรคร่วมอย่างน้อย 1 โรคต่อไปนี้: DM, HT, DLP 3. Discordant couples, HIV-associated nephropathy ควรส่งต่อปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ AIDS
- 288. Medicine: Infectious, 288 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Investigations ก่อน start ARV CBC, CD4, AST, ALT, FBS, lipid profile (TC, TG, LDL), HBsAg, Anti-HCV, VDRL Serum Cr (ตรวจเมื่อต้องการให้ TDF หรือ IDV), viral load (ถ้าสามารถทาได้) UA, CXR, Pap smear Fundoscopy if CD4 < 50 cells/mm3 Follow up CBC, CD4, FBS, ALT, lipid profile (TC, TG, LDL, HDL) ทุก 6 เดือน Serum Cr, UA ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ได้รับ TDF หรือ IDV Viral load ทุก 6 เดือนในปีแรก จากนั้นทุก 12 เดือน (หรือทุก 6 เดือนถ้าทาได้) AST ควรตรวจทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม statin Pap smear ทุก 12 เดือน Recommended first regimen HAART 1. GPOvir Z 250 (AZT 250 mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg) 1 tab PO q 12 hr (not bid)* 2. GPOvir S 30 (d4T 30 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg) 1 tab PO q 12 hr (not bid)* 3. AZT 250 mg or d4T 30 mg 1 tab PO q 12 hr + 3TC 150 mg 1 tab PO q 12 hr + Efavirenz 600 mg 1 tab PO hs** Note อาจจะเริ่มด้วย GPOvir S ก่อน เนื่องจาก d4T มีผลข้างเคียงระยะสั้นน้อยกว่า AZT แต่มีผลข้างเคียงระยะยาว มากกว่า แนะนาให้เปลี่ยนเป็น GPOvir Z 250 หลังจากใช้ไป 6 เดือน *not bid ให้บอกเวลากินยาที่แน่นอน เช่น 8.00น. และ 20.00น. lead in NVP ให้ NVP 200 mg OD ใน 2 สัปดาห์แรก ถ้าไม่มีผลข้างเคียงเรื่องผื่นและตับอักเสบ จึง เปลี่ยนเป็นให้ 200 mg q 12 hr ** เลือกใช้กรณีแพ้หรือเกิดตับอักเสบรุนแรงจาก NVP ถ้าผู้ป่วยทนผลข้างเคียงของ NVP และ EFV ไม่ได้ จึงเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม PIs เช่น LPV/r (200/50) 2 tab PO q 12 hr Opportunistic infection
- 289. Medicine: Infectious, 289 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com OI Primary prophylaxis Secondary prophylaxis PCP Start : CD4 < 200 or < 14% or oropharyngeal candidiasis or AIDS- defining illness (including TB) or FUO (T> 37.7o C) > 2 wk Stop : CD4 ≥ 200 (> 3 months) Stop : CD4 ≥ 200 (> 3 months) Toxoplasmosis Start : CD4 < 100 Stop : CD4 ≥ 200 (> 3 months) Stop : CD4 ≥ 200 (> 6 months) Cryptococcosis Start : CD4 < 100 + no S/S of cryptococcosis + serum Crypto Ag neg Stop : CD4 ≥ 100 (> 3 months) Stop : CD4 ≥ 200 (> 6 months) Penicillosis/ Histoplasmosis Start : CD4 < 100 + live in endemic area Stop : CD4 ≥ 100-150 (> 6 months) Stop : CD4 ≥ 100-150 (> 6 months) MAC Start : CD4 < 50 + no S/S of MAC inf. Stop : CD4 ≥ 100 (> 3 months) Start : disseminated MAC Stop : CD4 ≥ 100 (> 6 months) + treat MAC ≥ 12 months + no s/s MAC inf CMV Not applicable Stop : CD4 ≥ 100 (> 3-6 months)
- 290. Medicine: Infectious, 290 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. Candidiasis Oropharyngeal : Clotrimazole troches (10 mg) อม 4-5 ครั้ง/day for 7-14 days Esophageal : Fluconazole (200 mg) 1x1 o pc for 14-21 days Vulvovaginal : Clotrimazole vg. Suppo. 100 mg 1 tab OD for 3-7 days 2. Pneumocystic pneumonia Primary prophylaxis : Trimetoprim-sulfametoxazole single strength (SS) 2 tab OD or TMP-SMX double strength 1 tab OD or Dapsone 100 mg PO OD Treatment : TMP 15-20 mg/kg/day + SMX 75 mg/kg/day PO/IV for 21 days ถ้า PaO2 < 70 mmHg หรือ A-a gradient > 35 mmHg ควรให้ Prednisolone (5) 8x2 นาน 5วัน ต่อไป 4x2 นาน 5 วัน ต่อไป 2x2 นาน 11 วัน ร่วมด้วย Secondary prophylaxis : เหมือน Primary prophylaxis 3. Toxoplasmosis encephalitis Primary prophylaxis : TMP-SMX (SS) 2 tab วันละครั้ง สัปดาห์ละ 3 วัน or TMP-SMX (DS) 1 tab วันละครั้ง สัปดาห์ละ 3 วัน or Dapsone 50 mg/day + Pyrimethamine 50 mg/wk + Folinic acid (Leucovorin) 25 mg/wk Treatment : รักษาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ Pyrimethamine 200 mg 1 ครั้ง ตามด้วย 50 mg/day (BW < 60 kg) or 75 mg/day (BW ≥ 60 kg) ร่วมกับ Sulfadiazine 1000 mg (BW < 60 kg) or 1500 mg (BW ≥ 60 kg) qid ร่วมกับ Folinic acid (Leucovorin) 10-25 mg/day Secondary prophylaxis:Pyrimethamine 25-50 mg/day+ Sulfadiazine 500-1000 mg qid + Folinic acid 10-25 mg/day
- 291. Medicine: Infectious, 291 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4. Cryptococcosis Primary prophylaxis : Fluconazole (200) 2 cap PO q 1 wk Treatment Induction : Amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/day IV for 14 days Consolidation : Fluconazole 800 mg/day for 8-10 weeks or until CSF culture -ve *repeated LP if symptomatic elevated ICP Secondary prophykaxis : Fluconazole (200) 1x1 o pc 5. Penicilliosis and Histoplasmosis Primary prophylaxis : Itraconazole (200) 1x1 o pc หากใช้ Itraconazole ป้ องกัน histoplasmosis/penicillosis แล้ว ไม่ต้องให้ Fluconazole ป้ องกัน cryptococcosis อีก Treatment Induction : Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/day IV for 7-14 days Consolidation : Itraconazole (200) 1x2 o pc for 10-12 wk Secondary prophykaxis : Itraconazole (200) 1x1 o pc 6. Mycobacterium avium complex (MAC) infection Primary prophylaxis : Clarithromycin (500) 1x2 o pc or Azithromycin (250) 4-5 tab o q 1 wk Treatment : Clarithromycin (500) 1x2 o pc + Ethambutol 15 mg/kg/day Secondary prophylaxis : เหมือน treatment regimen
- 292. Medicine: Infectious, 292 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 7. Cytomegalovirus infection Treatment : Gancyclovir 5 mg/kg IV q 12 hr for 2-3 wk (3-6 wk in GI or NS infection) การให้ยาใน CMV retinitis เพียงเพื่อช่วยไม่ให้โรคลุกลามมากขึ้น & Early HAART Secondary prophykaxis : Valgancyclovir 900 mg PO OD
- 293. Medicine: Dermatology, 293 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com DERMATO Fixed Drug Eruption History Clinical Presentation Investigation - พบได้บ่อยรองจาก maculopapular rash - ผื่นแพ้ยาเกิดขึ้น ซ้าเฉพาะที่ โดยเฉพาะ.รอบปาก อวัยวะเพศ มือ เท้า - ครั้งแรกเกิดหลังรับยา 2 สัปดาห์ เป็นผื่นสีแดงหรือถ้า เป็นรุนแรงมีถุงน้า (bullous fixed drug) หายแล้วมีสี ดา - เมื่อได้รับยาอีกครั้งก็เกิดผื่นซ้าที่เดิมและผื่นจะขึ้นเร็ว มากในเวลาเป็นชั่วโมง - อาจคันหรือแสบร้อน หายแล้วดากว่าเดิม ผื่นดาวง ใหญ่ขึ้นกว่าเดิม - ยาชนิดที่เกิดมักเป็นยาไม่กี่ชนิด โดยเฉพาะ sulfonamide (cotrimoxazole), tetracycline, dipyrone กลุ่ม Analgesics, muscle relaxants, sedatives, anticonvulsants, antibiotics - 1st time : erythematous plaque, sharp border at mouth, face, genitalia, acral area - postinflammatory hyperpigmentation อยู่นาน เป็น ปี - แพ้ยาซ้า : erythematous plaque with grayish center or frank bullae ผื่นดาจะขยายขนาดขึ้นและ เพิ่มจานวนมากขึ้น - มักเป็นผื่นขนาด 2-3 cm จานวนไม่มาก หรือบาง รายอาจเป็นผื่นดา จานวนมาก กระจายทั่วทั้งตัวได้ - อาจพบเป็น bullous fixed drug - clinical diagnosis เป็น สาคัญ - Rechallenge test ไม่ทาถ้าแพ้ยา ชนิดรุนแรง Management - ควรหยุดยาที่สงสัยว่าแพ้ และให้ยาอื่นแทนถ้าทาได้ (ในการหยุดยาควรพิจารณา ความรุนแรงของผื่น โรคที่รักษาอยู่, ความ ยากง่ายในการรักษาผื่นแพ้ มียาอื่นทดแทนหรือไม่ หากไม่สามารถหยุดยาอาจพิจารณาลดขนาดอยากหรือเปลี่ยนวิธีการให้ ถ้าทาได้) - กรณีที่มีอาการรุนแรงให้รักษาในโรงพยาบาล - กรณีผื่นรุนแรง ให้ใช้ oral corticosteroid ในรูป prednisolone ขนาดไม่เกิน 0.5 mg/kg/day ระยะสั้นๆ หรือ dexamethasone tablet (0.5 mg.) ใช้ในเด็ก รสไม่ขม topical steroid ทาผื่น oral antihistamine , emollients , wet compression กรณีมี bleb แตก แผลจะดีขึ้นใน 1 สัปดาห์ - รอยดาจาก fixed drug จะหายช้าใช้เวลาหลายเดือน บางรายเป็นปี จะดาขึ้นกว่าเดิมถ้าได้ยาที่แพ้ซ้า ให้ใช้ topical corticosteroid เช่น 0.02% triamcinolone cream ใช้เวลาในการรักษาหลายเดือน Patient education : ร่วมกับเภสัชกร ให้บัตรแพ้ยาแก่ผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยยื่นแก่แพทย์หรือเภสัชกรทุกครั้งที่ได้ยา อธิบายให้ ผู้ป่วยทราบและอันตรายที่จะเกิดขึ้นหากได้รับยาที่แพ้ซ้าอีก แนะนาอันตรายหากซื้อยากินเอง
- 294. Medicine: Dermatology, 294 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Steven Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) History Clinical Presentation Investigation - รับยาที่แพ้ ex. Penicillin, Sulfa, ยา กันชัก 1-3 wk - มีไข้, ปวดเมื่อยก่อนผื่นขึ้น 1-2 วัน -SJS necrosis<10% BSA -TEN necrosis>30% BSA -SJS/TEN overlapping = 10-30% BSA - - ลักษณะที่บ่งว่าแพ้ยารุนแรง (SJS, TEN) ไข้สูง > 40 , ความดันต่า , ตัวเหลืองตาเหลือง, ต่อม น้าเหลืองโตทั่วตัว , wheezing , ปวดข้อ , ผื่นแดงลาม ทั่วตัว , เยื่อบุตาอักเสบ , เจ็บปาก กลืนอาหารไม่ได้ , มี bleb necrotic tissue เป็นต้น - fever : TEN มักมีไข้สูงกว่า SJS (T>39o C) - skin : maculopapular rash →target lesion→ vesicle,bulla →slough ลอกเป็นแผ่นใน 2-3 วัน - mucosal lesion > 1 ที่ : painful erosion in mouth, genitalia, eye หายแล้วเป็นแผลเป็น ex. urethral stricture, corneal scar etc. - TEN อาจมี pulmonary involved ex. Dyspnea, pulmonary edema - ถ้ามี internal organ involvement ร่วมด้วยเช่น drug hepatitis, drug induced renal failure เปลี่ยน diagnosis เป็น drug hypersensitivity syndrome - clinical diagnosis อาจ ทา skin biopsy ยืนยัน - Lab เพื่อใช้ติดตามผู้ป่วย ex. CBC, U/A , BUN , Cr, E’lyte, LFT, wound C/S, H/C -(HLA types &asso. risk) Management - ABC & admit ICU or burn unit - stop suspected drug - supportive Rx – IV fluid & electrolyte correction โดยประเมินพื้นที่เหมือน burn : 5%D/NSS/2 หรือ RLS 4ml/kg/%BSA keep urine 0.5-1 cc/kg/hr - - ให้นอนวัสดุที่ไม่ติดผิวหนัง เช่น ใบตอง หรือ แผ่นพลาสติกฆ่าเชื้อ - debride แผลที่มีเนื้อตาย - wet dressing ที่แผลด้วย non-adherent dressing และ topical ATB (silver zinc sufadiazine ยกเว้นกลุ่มที่แพ้ sulfa) - ให้ยาแก้ปวด IV opiate - Mucosal care
- 295. Medicine: Dermatology, 295 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - Ocular care : หมั่นเปิดและทาความสะอาด ป้ องกัน synechiae, consult ophthalmologist (ล้างตาและ ให้ยาขยายม่านตา) - Oral hygiene บ้วนปากบ่อยๆ & xylocaine viscus ระงับความปวด - Vaginal care - Nutrition : high protein diet (via NG) - temp control : keep room temp 30-32 C เพื่อป้ องกันการสูญเสียความร้อนจากผิวมากเกิน - ATB รักษา infection, sepsis ที่พบได้มากเพราะเสีย skin barrier - Dexa IV or hydrocortisone IV short course then oral prednisolone 1 mg/kg/day 1-2 wk (เฉพาะคนที่มี poor progression , หยุดยาถ้ามี infection) (การให้ corticosteroid ยัง controversy ให้เน้น supportive, skin care and mucosal care ป้ องกันภาวะแทรกซ้อน fluid electrolytes, secondary bacterial infections ดูแลผลต่ออวัยวะภายในเช่น drug hepatitis, renal insufficiencyจากยา) - patient education : ร่วมกับเภสัชกร ให้บัตรแพ้ยาแก่ผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยยื่นแก่แพทย์หรือเภสัชกรทุกครั้งที่ได้ยา อธิบายให้ ผู้ป่วยทราบและอันตรายที่จะเกิดขึ้นหากได้รับยาที่แพ้ซ้าอีก แนะนาอันตรายหากซื้อยากินเอง สาหรับแพทย์ การจ่ายยาที่ผู้ป่วยแพ้ครั้งแรกถือว่าสุดวิสัย แต่ถ้าแพทย์หรือเภสัชกรจ่ายยาที่ผู้ป่วยแพ้ซ้า ถือว่า ประมาท
- 296. Medicine: Dermatology, 296 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis urticaria angioedema anaphylaxis anaphylatic shock ผื่นลมพิษ wheal , flare คัน ผื่นหายใน 24 hr - acute < 6 wk common causes : food, bite & sting ,drug(ASA,NSAIDs,ACEi) chronic > 6 wk Infection เช่นฟันผุ physical urticaria มักหาสาเหตุไม่ได้ mucosa หายใจมีเสียงดัง (stridor) - localized edema in subcut - ไม่คัน พบบ่อยรอบตาปาก ลมพิษ+ความดันต่า or ลมพิษ+หายใจ มี wheeze or เคยแพ้+ ความดันต่า or 2 ใน 4 จาก 1.ผื่นลมพิษ 2.หายใจ wheeze 3.ท้องเสีย/คลื่นไส้ 4.ความดันต่า Criteria ของ anaphylaxis ที่มี BP drop, pulse เบา เร็ว (แยกจาก fainting pulse แรง ช้า BP ปกติ) ผื่นเป็นมาก ให้เป็นรูปยาฉีด chorpheniramime 0.5-1 ml IM ร่วมกับ dexamethasone 0.5-1 ml IM ในผู้ใหญ่. CPM 0.25 mg/kg IV or 1 amp IV ในผู้ใหญ่ Cetirizine 0.25 mg/kg/d OD Pred 0.5-2 mg/kg/day qid 3day (max 80mg/day) Pt education CPM 0.25 mg/kg IV or 1 amp IV ในผู้ใหญ่ Dexa 0.1-0.25 mg/kg/dose IV +/- ให้ O2 +/- Adrenaline 0.01 ml/kg SC.or IM or 0.5 ml ในผู้ใหญ่ ในเด็ก ABC Adrenaline(1:1000) 0.01 ml/kg IM maxเด็ก 0.3mg ซ้าได้q10-15min เป็น drug of choice ในช่วงแรก CPM 0.25 mg/kg IV RND 1mg/kg IV Dexa 0.1-0.25 mg/kg/dose IV อาการดีเปลี่ยน เป็น pred 0.5-2 mg/kg/d ต่อไปอีก 2-3 วัน ให้ O2 ทุกคน ถ้าผู้ป่วยยังมี wheeze ให้ NB ventolin 0.03ml/kg +NSS3cc ในผู้ใหญ่ ABC Adrenaline 0.3-0.5 ml SC. or IM CPM 1 amp IV q 6 hr RND 1 amp IV q 8-12 hr Dexa 4 mg q 6 hr IV อาการดีเปลี่ยนเป็น pred (5) 2x3 pc ต่อไปอีก 2-3 วัน ให้ O2 ถ้าผู้ป่วยยังคงมี bronchospasm ให้ ventolin (1:3) NB Dexamethasone inj. หวังผลใน 6-8 ชม. ข้างหน้า รักษาเหมือน anaphylaxis ที่สาคัญ คือ ให้ IV เร็วๆใน ระยะแรก และ ให้ Adrenaline IM (ให้ ซ้าได้ใน 15 นาที)
- 297. Medicine: Dermatology, 297 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Eczema Signs and Symptoms Managements ทุกระยะมักจะอาการคัน แบ่งเป็น 3 ระยะ คือ Acute (ลักษณะเฉพาะ คือ vesicles) Vesicles ซึ่งมักเกาจนแตก มีserum oozing Wet dressing โดยประคบแผลด้วยสาลีหรือกอซชุบ น้าเกลือ หรือน้าสะอาด นาน 10-15 นาที วันละ 3-4 ครั้ง เมื่อหายแฉะ แล้ว ทาด้วย topical corticosteroid Subacute (ลักษณะเฉพาะ คือ scale crust) อาการบวมแดงลดลง ผิวหนังแห้งและลอกเป็นขุย (scale) น้าเหลืองจะแห้งเป็นคราบสะเก็ด (crusting) แต่ยังไม่มี lichenification ทาด้วย topical corticosteroid : เลือกความแรงของยาตามความหนาของผิวและรอยโรค ที่ นิยมใช้ ก็มี 0.1% หรือ 0.02% triamcinolone acetonide, 0.1% betamethasone valerate : ถ้าเป็นหลายแห่ง ใช้ oral corticosteroid ขนาดต่า Chronic (ลักษณะเฉพาะ คือ lichenification) เมื่อมีการเกาหรือถูอยู่นานๆ ผิวหนังจะ หนา เห็น skin crease ชัดเจน (lichenification) แข็ง มีขุยและรอยเกา (excoriation) สีของผิวหนังดาคล้าขึ้น ควรเลือก corticosteroid ที่มีฤทธิ์ปานกลางหรือแรง ในรูป cream หรือ ointment อาจร่วมกับยาที่มีฤทธิ์ keratolytics เพื่อละลายขุย เช่น salicylic acid : ถ้าเป็นหลายแห่ง ใช้ oral corticosteroid ขนาดต่า Other Managements 1. ลดอาการคัน : ให้ oral antihistamine เช่น loratadine 10 mg OD เป็นยาที่ไม่ง่วงราคาไม่สูงนัก 2. ให้ ATB ถ้ามีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน (secondary impetiginization) คลุมเชื้อกรัมบวก 3. ห้ามเกาเพราะทาให้ผื่นลุกลามและหนามากขึ้น มีติดเชื้อแทรกซ้อน (vicious cycle ยิ่งเกายิ่งคัน ยิ่งเกายิ่งลาม) 4. ให้หาสาเหตุ (contact dermatitis) ก่อนเสมอ ว่าเป็นผื่นแพ้สัมผัสหรือไม่ โดยอาศัยประวัติสัมผัส รูปร่างและ ตาแหน่งของผื่น ถ้าหาสาเหตุไม่พบหรือมีลักษณะเฉพาะค่อยนึกถึง endogenous eczema ได้แก่ atopic dermatitis, seborrheic dermatitis, nummular eczema, stasis dermatitis, lichen simplex chronicus 5. ระวัง tinea incognito (incogintion = ไม่รู้) ผื่นกลากที่ถูกวินิจฉัยผิดเป็น eczema ได้ยาทา steroid สังเกตุว่า ช่วงแรกผื่นดีขึ้น แดงและคันลดลง แต่ผื่นกลับลามกว้างออก อาจไม่พบมีลักษณะ active border เหมือนที่พบ ในกลากตามปกติ ถ้าทา KOH จะพบเชื้อ dermatophytes จานวนมาก
- 298. Medicine: Dermatology, 298 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Allergic contact dermatitis and irritant contact dermatitis Allergic contact dermatitis Irritant contact dermatitis Hx & PE เป็น delayed hypersensitivity เกิดเฉพาะบางคน ต้องมีประวัติเคยถูกกระตุ้นด้วย Ag ชนิดนั้นมา ก่อน (ใช้เวลากระตุ้นเป็นสัปดาห์) เมื่อมีการสัมผัส Ag นั้นอีกก็เกิดผื่นขึ้นใน 1-2 วัน ผื่นมีตาแหน่งและรูปร่างของผื่น ตามลักษณะของ สิ่งที่ผู้ป่วยแพ้ (ตามรอยสัมผัส) ยืนยันการวินิจฉัยโดยการทา patch test แต่ทาได้ เฉพาะในศูนย์การแพทย์บางแห่ง และต้องใช้ ทักษะในการแปลผลตรวจ ส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับการประกอบอาชีพ เกิดจากสัมผัสสิ่งระคายเคืองต่างๆ เช่น ถูกน้า นานๆ สบู่, ผงซักฟอก และสารเคมีอื่น(ผู้อื่นที่ สัมผัสสารนั้น ก็อาจเกิดผื่นได้ด้วยเหมือนกัน) ขึ้นกับความเข้มข้นของสารนั้น ระยะเวลาที่สัมผัส และตาแหน่งของร่างกายที่สัมผัส เป็นทุกรายและ เป็นผื่นได้เลย โดยไม่ต้องใช้เวลากระตุ้นให้เกิดการ แพ้ก่อน ซักประวัติการสัมผัสสารต่างๆในชีวิตประจาวัน, อาชีพ, งานอดิเรก และวิธีการทางานอย่างละเอียด ส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับการประกอบอาชีพ Rx หลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้ รักษาโดย topical steroid เลือกใช้ potency ตามตาแหน่งของผื่น ถ้ามีผิวหนังแตกแห้ง ด้วยเช่น irritant contact dermatitis ที่มือและเท้าจากการทางานบ้าน ให้ emollient cream เช่น urea cream 10-20% ทาเพิ่มความชุ่มชื้นด้วย จะทาให้หายเร็วขึ้น ถ้าเป็นมากหรือมี secondary infection ให้ยา รับประทานร่วมด้วยเหมือน eczema ทั่วไป Atopic dermatitis Signs and Symptoms Managements เป็นโรคผิวหนังอักเสบที่เกิดจากภูมิแพ้ พบได้มากใน เด็ก และวัยรุ่น ส่วนผู้ใหญ่ก็สามารถพบได้ ซักประวัติ atopy โรคนี้มีอาการคันเรื้อรังและมีผื่นตามตาแหน่งเป็น ลักษณะที่เด่น ตาแหน่งของผื่นที่พบบ่อยอาจต่างกันใน เด็กเล็ก (ทารก) เด็ก หรือผู้ใหญ่ : รักษา eczema ตามระยะของโรค : ถ้าอาการเป็นมากอาจให้ prednisolone 10-15 mg./day ช่วงสั้นๆ เพื่อควบคุมอาการ ให้ระวังการใช้ยา corticosteroid เป็นระยะเวลานาน
- 299. Medicine: Dermatology, 299 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เด็กเล็ก – รอยโรคเด่นที่ใบหน้าโดยเฉพาะแก้มและคาง เด็กโต – ผื่นมักเกิดที่ซอกพับ (flexor area) อาการมักดี ขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น ผู้ใหญ่ – ผื่นจะเด่นบริเวณซอกพับ มักเกาจนมี lichenification หนา ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ในช่วงที่โตแล้ว มักเป็นเรื้อรัง ไม่หาย : ลดอาการคันโดย ให้ antihistamine เช่น loratadine (10 mg) 1 tab OD ถ้ากังวลมากและคันมากจนนอนไม่หลับอาจ พิจารณา ให้ Hydroxyzine 10-20 mg. hs / amitriptyline 10 mg. hs : ให้คาแนะนา – ห้ามเกา อย่าให้ผิวแห้ง ผิวแห้งจะทาให้คัน หลีกเลี่ยงการถูสบู่ บริเวณผื่น ใช้สบู่อ่อนในการทาความ สะอาด อาบน้าให้แค่พออุ่น ไม่ร้อนเกินไป - ทาครีม emollient ให้ผู้ป่วยอย่างสม่าเสมอเพื่อป้ องกัน ผิวแห้ง - หลีกเลี่ยงสภาพอากาศที่ร้อนหรือแห้งเกินไป - ตัดเล็บเด็กให้สั้นอยู่เสมอเพื่อป้ องกันการเกาที่รุนแรง : ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีอาการติดเชื้อแทรกซ้อน Seborrheic Dermatitis Signs and Symptoms Managements : ผื่นคันสีแดงและมีขุย มักจะคัน มีขุยสีขาวหรือพบเป็น สะเก็ดสีเหลืองตามบริเวณ seborrheic areas ขอบเขต ไม่ชัดเจน เช่น หนังศีรษะ (อาจเห็นเป็นขุยแผ่นเล็กๆ หลุดร่วงเป็นรังแค แต่ผมจะไม่ร่วงเป็นหย่อมๆ หรือผม แตกหัก เปราะ เหมือนในโรค tinea capitis) ไรผม คิ้ว ข้างจมูกโดยเฉพาะตาแหน่งร่องข้างจมูก หลังใบหู รูหู ตาแหน่งอื่นๆ ที่พบได้เช่น หน้าอก หลัง และซอกพับ ต่างๆเช่นรักแร้ บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก : มักเป็นมากในช่วงหน้าหนาว หนังศีรษะ ควรใช้แชมพู เช่น tar shampoo หรือ 2% selenium sulfide หรือแชมพูที่มีส่วนผสมของยาต้านเชื้อรา เช่น ketoconazole, zinc pyrithion / ยาทาที่หนังศีรษะให้ corticosteroid ควรใช้เป็นโลชั่น เช่น triamcinolone lotion ซึ่งอาจเป็น lotion ใส หรือ milky lotion ก็ได้ ใบหน้าและลาตัว ใช้ครีมต้านเชื้อรา เช่น clotrimazoles, ketoconazole / ยาทาประเภท corticosteroid ชนิดอ่อน ทา ที่ผิวหนังวันละ 2 ครั้ง : ดูแลรักษาความสะอาด อย่าทาให้ผิวแห้ง หลีกเลี่ยงการใช้
- 300. Medicine: Dermatology, 300 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com : โรคมักเรื้อรังเป็นๆหายๆ สบู่บ่อยๆ Dyshidrosis (pompholyx) Signs and Symptoms Managements ตุ่มน้าใส ผนังหนาคล้ายเม็ดสาคูตามฝ่ามือ ฝ่าเท้า ด้านข้างของนิ้วและ อาจลามไปที่หลังมือหรือหลังเท้าได้ คัน ผื่นจะขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นทั้งสองข้าง เป็นโรคเรื้อรัง เป็นๆหายๆ ถ้าเกาจนตุ่มน้าแตก จะติดเชื้อแบคทีเรีย แทรกซ้อนได้ (ถ้าตุ่มน้าเป็นที่มือหรือเท้าด้านใดด้าน หนึ่ง หรือเป็นเฉพาะหลังมือ ให้นึกถึง dermatophyte infection หรือ contact dermatitis ก่อน ไม่ใช่ dyshidrosis) รักษาตามลักษณะของ eczema ที่ตรวจพบ : รายที่อาการรุนแรงใช้ prednisolone 15-30 mg/day ไม่เกิน 1 สัปดาห์ : รายที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อนใช้ cloxacillin 1.5-2 mg/day นาน 1 สัปดาห์ : ยาแก้คัน antihistamine : ถ้าเรื้อรังเป็นๆหายๆ ให้หาการติดเชื้อในร่างกายเช่นฟันผุ ไซนัสอักเสบ และรักษาการติดเชื้อจะทาให้การรักษา dyshidrosis ดีขึ้น Impetigo / Ecthyma Impetigo พบบ่อยในเด็กเล็ก Ecthyma พบในเด็กโตกว่า ตามหลังตุ่ม แมลงกัด เป็น ulcer และมี crust เป็นโรคซึ่งมักเกิดขึ้นในเด็ก ถ้าเกิดในผู้ใหญ่อาจจะจากการเกาด้วยสาเหตุอื่นๆแล้วเกิดภาวะ secondary
- 301. Medicine: Dermatology, 301 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com impetiginization ตามมา Cause S.aureus , Streptococcus group A Involvement Epidermis Dermis History เป็นตุ่มน้าพอง กระจายเร็วภายในไม่กี่วัน เป็นแผลสะเก็ดมาหลายสัปดาห์ มักเป็นโรคที่ถูก “ละเลย”มาจาก ตุ่มคันจาก แมลงกัด (prurigo simplex) PE -Impetigo contagiosa ตุ่มน้าหรือตุ่มหนองขนาดเล็ก แตกเป็นแผลตื้นๆ คลุม ด้วยสะเก็ดสีเหลืองทอง มักพบที่ใบหน้าเด็ก ใกล้รูจมูก เนื่องจากเชื้อมักอยู่ในรูจมูกและเด็กแคะรูจมูก - อีกชนิดหนึ่งเป็นตุ่มน้าที่เรียกว่า bullous impetigo มัก เกิดจากเชื้อ Staph. aereus แผลลึกกว่า คลุมด้วยสะเก็ดมักมีสะเก็ดสีดา ผิวหนังบวมแดงรอบๆ มักพบตามแขนขา Investigation Gram stain, pus culture Treatment เป็นเฉพาะที่ : NSS wet dressing + topical ATB (mupirocin or fusidic acid) 7-10 วัน กระจายหลายแห่ง : Dicloxacillin 250-500mg PO qid , 20-50mg/kg/day (child) ถ้าแพ้ Penicillins ให้ Cephalexin 250mg PO qid , 30-50mg/kg/day (child) Erythromycin 250mg PO qid , 20-50mg/kg/day (child) แต่พบเชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้น ยาฉีดให้ lincomycin IM ขนาด 10 mg./kg วันละครั้ง ในช่วงแรก Antihistamine แก้คัน แนะนา : โรคนี้ติดต่อง่าย ในเด็ก รักษาทุกคนในครอบครัวที่มีอาการ
- 302. Medicine: Dermatology, 302 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ตัดเล็บให้สั้น ตะไบเล็บให้ไม่คม ระวังการใช้ antiseptic หลายๆ ชนิด อาจก่อให้เกิดการระคายเคืองเกิด eczema ตามมา โรคแทรกซ้อน ถ้าเกิดจาก streptococcus group A ทาให้เกิด ไตอักเสบชนิด acute glomerulonephritis ได้ Folliculitis/Furuncle/Carbuncle Folliculitis Furuncle Carbuncle Hx & PE ตุ่มหนองขนาดเล็กขอบแดง ขึ้นตรงรูขุมขน ก้อนฝีบวมแดงร้อนปวด อาจมี fluctuation ฝีขนาดใหญ่ มีรูเปิดหลายแห่ง มักพบ บริเวณ คอ หลัง ต้นขา คนที่มีความ เสี่ยง เช่น DM, anemia, hypogammaglobulinemia Cause ส่วนใหญ่เกิดจาก S.aureus Investigation Pus Gram stain, culture Treatment ให้ ATB กินเหมือนใน impetigo , อาจให้ร่วมกับยาทา fusidic acid Furuncle / Carbuncle อาจพิจารณาทา I&D ถ้าอาการรุนแรงพิจารณาให้ยาทาง parenteral ระวังว่า term “Folliculitis” ไม่ได้จาเป็นต้องเป็นโรคติดเชื้อ หรือเกิดจาก bacteria เสมอไป
- 303. Medicine: Dermatology, 303 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Erysipelas/Cellulitis Erysipelas Cellulitis Cause Group A Streptococcus Strep gr.A, S.aureus ถ้าผู้ป่วยเป็น immunocompromised ให้ นึกถึงเชื้อกรัมลบและเชื้อ anaerobes ด้วย Involvement Dermis ตึ้นกว่า ถึง Subcut. fat Hx & PE ผื่นลักษณะแดงจัด กดเจ็บ บวมและร้อน ขอบเขต ชัดเจน ร่วมกับมีไข้สูง อาจพบลักษณะ lymphangitis เป็นเส้นแดงยาวตามหลอดน้าเหลือง หรือมี regional lymphadenitis ร่วมด้วย สีแดงไม่จัดเท่า erysipelas และขอบเขตไม่ ชัดเจน มีไข้สูง อาจพบเนื้อตายร่วมด้วย Investigation Dx จากอาการ , lab ที่ช่วยยืนยัน ได้แก่ CBC, swab จากรอยโรคไปย้อม Gram (แต่ผล ห้องปฏิบัติการผลบวกที่ได้มักไม่สูงนัก) , blood culture Treatment Erysipelas : Dicloxacillin 500 mg PO qid หรือ pen V 250-500mg PO q 6 hr 10-14 วัน ถ้าอาการรุนแรงให้ เป็น pen G 1-2 mU IV q 6 hr 2-3 วันแล้วเปลี่ยนเป็นยากิน ถ้าแพ้ penicillin ให้เป็น Cephalexin 500mg PO qid Erythromycin 250-500mg PO q 6 hr หรือ Roxithromycin 150mg PO bid แต่พบเชื้อดื้อต่อ macrolides มาก ขึ้น Cellulitis : Cephalexin 1 g IV q 6-8 hr หรือ Cloxacillin 0.5 g IV q 4-6 hr or Ceftriaxone 1 g IV q 24 hr ให้ช่วงแรกประมาณ 3-5 วัน แล้วให้เป็นยากิน ต่อ Dicloxacillin 500mg q 6 hr or Cephalexin 500mg q 6 hr จนครบ 7-14 วัน ถ้าผู้ป่วยเป็น immunocompromised ให้นึกถึงเชื้อกรัมลบและเชื้อ anaerobes หาเชื้อที่เป็นสาเหตุ และให้ยาที่คอบคลุม
- 304. Medicine: Dermatology, 304 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เชื้อกรัมลบด้วย เช่น amoxicillin / clavulanic acid หรือ เพิ่ม aminoglycoside ด้วย Tinea versicolor (Pityriasis versicolor) Signs and Symptoms Investigation Well-defined hypopigmented macules or patches with fine branny scale usually located on the chest, back, neck ดูใกล้ๆ มีริ้วๆที่ผื่น ขูดออกมีขุยอ อกมา (Besnier sign positive) รอยโรคขอบเขตชัดเจน มีหลากสีที่พบได้แต่ในรายหนึ่ง มักมีสีเด่นๆ สีเดียวเช่น white (hypopigmentation, alba type), red (rosy type), grey (ashy type) พบ บ่อยตาม seborrheic areas KOH พบ “spaghetti and meatballs” Short fragmented curved hyphae With thick- wall yeast เชื้อ Malassezia furfur Wood lamp; Golden yellow หยดหมึก parker Managements : - Ketoconazole shampoo ฟอกตัวทิ้งไว้ 2-3 นาทีแล้วล้างออก วันละ 1 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห์ - Clotrimazole cream or ketoconazole cream ทา bid นาน 4 สัปดาห์ - 2.5% selenium sulfide suspension ทาทิ้งไว้ 15 นาทีแล้วล้างออก วันละครั้ง นาน 2 สัปดาห์ - 20% sodium thiosulfate ทาวันละ 2 ครั้ง วิธีใช้เหมือนกัน 2 สัปดาห์ ยามีลักษณะเป็นผลึกเล็กๆ ต้องละลายน้าก่อน ยาที่ผสมแล้ว จะมีอายุใช้ได้ 2 สัปดาห์ - ถ้าเป็นมากให้ยากิน ketoconazole 100-200mg/day x 7-14 days ระวัง ในผู้ป่วยโรคตับและผู้ป่วยสูงอายุเรื่อง drug hepatitis ทาให้เกิด liver failure ได้ หรือ itraconazole 100 mg วันละครั้ง 2 สัปดาห์ หรือ fluconazole (200) 1 tab q 1wk x 4-6 wk
- 305. Medicine: Dermatology, 305 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - เน้นเรื่องรอยโรค รอยสีขาว จะไม่จางหายไปในทันที ต้องใช้เวลานานเป็นเดือน - ดูแล personal hygiene และควรพิจารณา prophylaxis เพราะเป็นซ้าได้บ่อย ด้วย keto shampoo ฟอก 2 ครั้ง ต่อ สัปดาห์ Candidiasis Signs and Symptoms Investigation Skin (Candidal intertrigo) ; discrete erythematous macerated papule, pustule or patches with satellite lesion ตามซอกพับ Mucosa ; oral thrush Nail(Chronic paronychia) ; loss of cuticle, swelling, erythematous @ proximal nail fold + discoloration, transverse ridging of nail plate Vagina : curd vaginal discharge คันช่องคลอด KOH –pseudohyphae with budding yeasts เชื้อ C. albicans Managements : ถ้าเป็นไม่มาก ทายารักษาเชื้อราเช่น clotrimazole cream วันละ 2 ครั้ง 2 สัปดาห์ ทาเลยผื่นเล็กน้อย (ถ้าเป็นที่เล็บ ให้ หลีกเลี่ยงการสัมผัสน้าบ่อยและสารเคมีเช่นน้ายาล้างจาน ผงซักฟอก และทายานาน จนเริ่มมี cuticle กลับมา ประมาณ 2 – 3 เดือน) ถ้าคัน ใช้ยาแก้คัน ถ้าเป็นที่mucosal ใช้ clotrimazole troche 10-14 day หรือ nystatin oral suspension ถ้าเป็นมากหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ยากิน Ketoconazole 200mg/day x 2 wks or itraconazole 200mg/day x 2 wks or
- 306. Medicine: Dermatology, 306 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com fluconazole 50-150 mg/day x 1wk Associate กับ DM, pregnancy, OCP, ATB, obesity, hyperhidrosis, corticosteroid,… แนะนาการดูแลสุขลักษณะ ลดน้าหนัก คุมน้าตาลในเลือดให้เหมาะสม อย่าให้อับชื้น Vaginal candidiasis หรือ candida balanoposthitis (glans penis และ prepuce อักเสบ) ให้รักษาคู่นอนด้วย Dermatophyte infection (Dermatophytosis) Hx & PE Ix Tinea corporis/ T. faciei/ T. cruris/ T. manuum/ T. pedis Hx สัตว์เลี้ยง ผื่นนอกเสื่อผ้าบริเวณ สัมผัส Well-defined scaly red plaque with active border and central clearing, annular or polycyclic บริเวณอับชื้น เช่นขาหนีบ ก้น ซอกนิ้วเท้า และตรวจดู เล็บด้วยว่ามี tinea unguium ด้วยหรือไม่ เชื้อ Trichophyton, Epidermaphyton, Microsporum KOH - branching septate hyphae with arthrospore Wood lamp มีสีเขียวบริเวณเส้นผมที่ติดเชื้อ เกิดจาก เชื้อบางสายพันธุ์เช่น M, canis, M, auduoinii Treatment clotrimazole cream ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห์ ให้ทาเลยขอบรอยโรคออกไปประมาณ 1 นิ้วฟุต ถ้าเป็นมาก เป็นกว้าง เป็นตาแหน่งที่ทายาก หรือตอบสนองไม่ดีอาจให้ยากิน griseofulvin 500-1000 mg/day x 4 wk ยาอื่นๆที่ได้ผลดีเช่น pulse Itraconazole 100 mg. 2x2 ใน 7 วัน ให้กินยาหลังอาหาร โดยเฉพาะอาหารที่มี fat หรือยาที่ประหยัดอาจเลือก pulse weekly fluconazole ใช้ fluconazole 200mg สัปดาห์ละครั้งนานอย่างน้อย 4 สัปดาห์ ยาอื่นๆ เช่น Zalain cream ทา bid (เป็นยาทาตัวเดียวที่เป็นfungicidal), Whitfield ointment แนะนาเรื่องสุขลักษณะ ระวังการติดต่อโรคกลากจากสัตว์เลี้ยง (zoophilic dermatophytosis) โดยเฉพาะแมว กระต่าย สุนัข ปศุสัตว์ฯลฯ ซึ่งอาการจะเป็นเร็ว รุนแรง มักเกิดนอกร่มผ้า และผื่นอาจจะไม่พบลักษณะ typical ของโรคกลากได้
- 307. Medicine: Dermatology, 307 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Tinea capitis (พบบ่อยในเด็ก,คนแก่) Well-defined diffuse, erythematous, scaly patch, broken hairs ผมร่วงเป็นหย่อมๆ ถ้าอักเสบมากอาจเห็นเป็นตุ่มหนองมากมาย บวมนูนแดงเป็นก้อนฝีเรียก kerion (ระวังDxเป็น folliculitisที่ scalp) กลากที่หนังศีรษะบางชนิดอาจจะไม่อักเสบ แต่มีผมร่วงอาจเป็นขุย ขาว( grey patch) หรือเป็นตอเส้นผม(black dot) ถอนhair5-6เส้นมาKOH : พบลักษณะ endothrix หรือ ectothrix ตามชนิด ของเชื้อ griseofulvin 10-20 mg/kg/day x 4-6 wk อาจให้ itraconazole 100mg/day x 6 wk or terbinafine 250 mg/day x 6 wk ยากิน ถือเป็นมาตรฐาน อย่ำ ใช้ shampoo อย่างเดียว การใช้ shampoo ฆ่าเชื้อราสระผมควรใช้คู่กันเพื่อกาจัด spore แนะนาการดูแลหนังศีรษะ เช่น สระผมบ่อย, ดูแลหนังศีรษะให้แห้ง, ตัดเล็บให้สั้น และหาคนในครอบครัว กรณีมีหนองให้นาย้อม Gram ให้ antibiotics ตามเชื้อ มักเป็นเชื้อกรัมบวก เชื้อที่พบบ่อยในประเทศไทยคือ M.canis ซึ่งมาจากแมว สุนัข ถามประวัติสัตว์เลี้ยง และคนอื่นๆในบ้านด้วย Tinea ungium friable nail, discoloration, nail dystrophy, onycholysis, distal subungual hyperkeratosis* ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ DLSO (Distal and lateral subungual onychomycosis) DDxกับpsoriasis ที่มักเป็นหลายเล็บและมีรอยโรคที่อื่น ลักษณะ pitting nails เป็นลักษะที่ไม่พบในโรคเชื้อราที่เล็บ (แต่พบใน psoriatic nail) For fingernail -Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 4-6 เดือน หรือจนกว่าเล็บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดือนอาการไม่ดีขึ้น หรือเลวลงให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ถ้าแพ้ griseofulvin ให้ Itraconazole 200 มก วันละ 2 ครั้งติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้งนาน 2 เดือน (pulse therapy) หรือ Terbinafine 250 มก.วันละครั้ง นาน 6 สัปดำห์ For toenail -Griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัม/วัน นาน 8-12 เดือน หรือจนกว่าเล็บจะงอกปกติ ถ้าภายใน 3 เดือน อาการไม่ดีขึ้น
- 308. Medicine: Dermatology, 308 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com หรือเลวลงให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ถ้าแพ้ให้ Itraconazole 200 มก. วันละ 2 ครั้งติดต่อกัน 7 วัน เดือนละครั้ง นาน 3-4 เดือน (pulse therapy) หรือ Terbinafine 250 มก.วันละครั้ง นาน 12 สัปดำห์ ยาทาที่ให้ร่วมได้ คือ ciclopirox nail liquer ช่วงแรกทาวันเว้นวัน ค่อยๆลดลงเหลือสัปดาห์ละครั้ง ทานาน 3-6 เดือน F/U โดย ตรวจ KOH และควร culture ทุกราย (หากทาได้) ใช้ทั้งเพื่อการวินิจฉัยโรค การติดตามการรักษา จาไว้ว่า อย่าขี้เกียจในการดู lab อย่างน้อย KOH สามารถทาได้ไม่ยาก ส่วน culture ก็ควรส่งถ้าทาได้ ถ้านึกไม่ออกติดต่อ lab เชื้อราภาควิชาตจวิทยา ตึกผู้ป่วยนอกชั้น 4 มีอะไรสงสัยก็โทรมา หรือเมลล์มาที่ consultskin@yahoo.com อย่ารีบรักษา ก่อนทราบผล lab เพราะความผิดปกติที่เล็บไม่ใช่โรคเชื้อราที่เล็บเสมอไป ยามีราคาแพง ต้องรักษานาน มี ผลข้างเคียง มีปฏิกิริยาระหว่างยา ผู้ป่วยอาจมี morbid/mortality จากยาที่ให้ และมันไม่ใช่โรคทาให้ถึงแก่ชีวิตจึงรอได้ การเลือกเก็บสิ่งส่งตรวจมีความสาคัญมาก อาจพบเชื้อ contamination หรือเชื้อที่ตายแล้ว หากเก็บไม่ถูกวิธี ข้อควรพิจารณา: เรื่องของ non-dermatophyte infection โดยเฉพาะส่วนเท้า เล็บเท้า รักษายาก ดื้อยา การดู KOH อย่าง เดียวยากมากที่จะแยกได้ จะทราบก็ต้อง culture Herpes simplex (เริม) (contact transmission, not airborne) Signs and Symptoms Investigation Gr. of painful vesicles on erythematous base c punctate shallow erosion c irregular border ตรงกลางหรือข้ามmidline around mouth(HSV-1) genitalหรือตาแหน่งอื่นเช่นที่ก้น(HSV-2) Herpes labialis, Herpes geniitalis, Herpetic gingivostomatitis, Herpetic whitlows Tzanck smear (Wright stain) from base of lesion ; multinucleated giant cells, ballooning acantholytic cell Treatments : เพื่อลด duration & viral spreading
- 309. Medicine: Dermatology, 309 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Primary herpes simplex รักษาใน 3 วัน Acyclovir 200 mg ac วันละ 5 ครั้ง 7-10 วัน 400 mg วันละ 3 ครั้ง 7-10 วัน Famciclovir 250 mg วันละ 3 ครั้ง 7-10 วัน (แพง) Valaciclovir 1,000 mg วันละ 2 ครั้ง 7-10 วัน(แพง) Recurrent herpes simplex Acyclovir 400 mg วันละ 3 ครั้ง 5 วัน 800 mg วันละ 2 ครั้ง 5 วัน Famciclovir 125 mg วันละ 2 ครั้ง 5 วัน Valaciclovir 500 mg วันละ 2 ครั้ง 5 วัน If recurrent herpes simplex > 6 times/yr : “Daily suppressive therapy” ให้อย่างน้อย 6 mo.หรือมากกว่า( 6mo-1yr) การให้ยา ให้ๆ หยุดๆ ระวังเชื้อจะดื้อยา Acyclovir 400 mg วันละ 2 ครั้ง Famciclovir 250 mg วันละ 2 ครั้ง Valaciclovir 250 mg วันละ 2 ครั้ง 500 mg วันละ 1 ครั้ง 1,000 mg วันละ 1 ครั้ง Severe Herpes simplex Acyclovir 5-10 mg/kg IV drip in 1 hr q 8 hr 5-7 days (or until clinical resolution) then change to oral form หมำยเหตุ : มีการเปรียบเทียบการใช้ยาAcyclovir ยาในรูปแบบOral มีประสิทธิภาพมากกว่ารูปแบบ Cream เนื่องจากมี systemic drug exposure, bioavailability, การกระจายยาไปที่ sites of viral replication ดีกว่า ในขณะที่ประสิทธิภาพ ของยาทาขึ้นอยู่กับการแทรกซึมผ่าน epithelium เข้าไปจนถึง sensory nerve endings ซึ่งแตกต่างไปตามตาแหน่งของ โรค ในกรณี Herpes labialis ประสิทธิภาพของยากินและยาทาไม่ต่างกัน ทา 5 ครั้งต่อวัน นาน 4 วัน
- 310. Medicine: Dermatology, 310 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Chicken Pox (contact transmission, airborne) Signs and Symptoms Investigation Prodrome ไข้ ปวดหัว ปวดเมื่อย ประมาณ3วันก่อนมีผื่น มักเริ่มที่ลาตัว หนังศีรษะ แล้วกระจายไปทั้งตัว มีตุ่มในปาก ได้ด้วย PE: พบผื่นได้หลายระยะ (multistage of vesiculobullous) ;small red macule papule vesicles crust ติดต่อง่ายมาก ระวังผู้ป่วยไปเยี่ยมคนภูมิคุ้มกันต่า เช่น CMT -Tzanck smear เห็นเป็น multinucleated giant cell and intranuclear inclusion -DIF for VZV Ag ปกติไม่ต้องทา -Viral culture ปกติไม่ต้องทา เชื้อ Varicella zoster (VZV) Managements : adult ให้ยาใน 48-72 hrs Oral acyclovir 800mg 5 times/day x 7 days เวลา 6, 10, 14, 18, 22 นาฬิกา Prevention : VZV immunization ห้ามให้ยา ASA ในผู้ป่วย Herpes zoster (Shingles) signs and symptoms investigation -first symptom is usually one-sided pain, tingling, or burning (neuralgia) -Other symptoms can include : fever, headache, chill, upset stomach -Red patches on the skin, followed by small vesicles. -Tzanck smear เห็นเป็น multinucleated giant cell เชื้อ Varicella zoster (VZV) ที่ไปแฝงตาม sensory
- 311. Medicine: Dermatology, 311 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com The blisters break, forming small ulcers that begin to dry and form crusts. The crusts fall off in 2-3wk -Gr. of vesicles on erythematous base + shallow erosion in dermatomal pattern )spinal n or cranial n distribution( ganglion Management : ควรเริ่มยาใน 48-72 ชั่วโมงจึงจะได้ผลในการลด zoster associated pain และย่นเวลาให้หายเร็วขึ้น ให้ acyclovir 800 mg 1x5 7days (10days ใน herpes zoster opthalmicus (V1)) Valaciclovir (500mg) 2x3 7days If severe acyclovir 5-10 mg/kg/dose diluted IV drip ช้าๆ q 8 hrs 7-10 days (ให้ adequate hydration และห้าม IV push ป้ องกันภาวะ crystalline nephropathy จากยาตกตะกอนในไต) ในรายที่มีอาการ post-herpetic neuralgia ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด มักพบในผู้ป่วยสูงอายุและหายได้ ภายใน 3-6 เดือน แต่บางคนอาจปวดนานเกิน 6 เดือนได้ การรักษา ให้กิน amitriptyline ขนาด 10 -25 มก. hs / gabapentin ขนาด 100-300 mg hs Scabies Signs and Symptoms Investigation พบ multiple crusted with excoriated papules, vesicles, burrows บริเวณ finger webs, hand, feet, axilla, areolar area, umbilicus, genitalia, buttock -Burrow ink test ขูดใน burrow มาตรวจ พบ 1 ใน 3 อย่าง คือ ไรหิด (พบยากกว่าสิ่งตรวจพบอื่น) ไข่หิด หรือ ขี้(อุจจาระ)หิด ถ้าสงสัยหิดมาก ให้เป็น therapeutic diagnosis เลยโดยการ
- 312. Medicine: Dermatology, 312 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อาจพบ “scabiatic nodules” ที่ male genitalia *ประวัติคนใกล้ชิดที่มีอาการ คันมากเวลากลางคืน ใช้ยาหิดอย่างถูกวิธี เชื้อ Sarcotes scabiei Managements : - 0.3-1% Lindane gel/cream (1%Gamma benzene hexachloride) (Jacutin) Apply thin layer from chin to toes;use on dry skin all night and shower off next 10hr x 2day ; repeat next 1wk C/I เด็ก<2ปี, pregnancy, lactation, seizure เนื่องจากมี neurotoxic - 25% Benzyl benzoate (ราคาถูกที่สุดแต่ยาแสบ ระคาย ให้ใช้พัดลมเป่าช่วย ลดอาการแสบร้อน) apply below neck 3 times within 24 h without an intervening bath ห้ามใช้ใน infant - 6-10% Sulfer ointment ฤทธิ์อ่อน safe ใช้ในเด็กเล็ก preg lactation epilepsy ทาทั้งวัน x 3วัน ข้อเสีย เหนอะหนะ เหม็น staining irritation - 5% Permethrin cream SD (ดีสุด ใช้ในเด็กได้ แต่แพง ยังไม่มีจาหน่ายขณะนี้) Apply from chin to toes and shower off 10-12 h later; repeat in 1 wk -Ivermectin มักใช้ใน Norwegian scabies - ต้องรักษาคนในครอบครัวพร้อมกัน โดยเฉพาะคนใกล้ชิด - ซักและตากแดด เสื้อผ้าและเครื่องนอน - หลักการทายา ให้ทายาทั่วตัว ตั้งแต่ใต้คางลงไป หลังอาบน้าตอนเย็นทิ้งไว้ทั้งคืนแล้วล้างออก 1 หรือ 3 คืน
- 313. Medicine: Dermatology, 313 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com แล้วแต่ชนิดของยา ใช้ยาซ้า อีก 1 สัปดาห์ถัดไป เนื่องจากยาหลายชนิดฆ่าได้เฉพาะตัวหิดแต่ไม่ได้ฆ่าไข่ - สุขอนามัยส่วนตัว ปัดกวาด ฝุ่น ซัก ตากผ้าปูที่นอนเครื่องนุ่งห่ม ฯลฯ ตัดเล็บสั้นๆ ตะไบเล็บให้ไม่คม - ส่วนใหญ่จะคันมาก ให้ยาแก้คันควบคู่ด้วย - ระวังการเกิด secondary bacterial infection - Crusted )Norwegian( scabies มักเกิดใน immunocompromised, hematologic malignancy , Down’s, SLE เชื้อเยอะมากเป็นล้านตัว(ปกติ<20ตัว) เป็นขุยขาวพอกหนาทั่วๆตัวไม่เว้นใบหน้า (heavily crusted&hyperkeratotic) extremely contagious ระวังการระบาดในหอผู้ป่วย รักษายากและนานกว่าหิดธรรมดา ใช้ keratolytic ร่วมกับ topical scabicides อาจพิจารณา oral Ivermectin(ไม่ให้ในเด็ก<5ปี) ผู้ป่วยชายมักพบ Scabetic nodule เป็นpruritic papule@genitalia ซึ่งเป็นreactionไม่มีเชื้อ การรักษาคือ Betamethasone cream or intralesional corticosteroid Pediculosis Signs and Symptoms อาการคันและระคายเคืองบริเวณหนังศีรษะหรือ genitalia มีตุ่มแดงคัน และมีต่อมน้าเหลืองข้างคอและท้ายทอยโตได้ อาจพบ maculae cerulae ผื่นราบสีเทาจากโลน อาจทาให้เข้าใจผิดว่าเป็น เกลื้อนสีเทาได้ พบไข่เหา หรือตัวเหา Pediculosis humanus capitis (Head louse) , Pediculosis pubis (Pubic louse, Pthirus pubis)
- 314. Medicine: Dermatology, 314 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Managements : 0.3% Lindane Shampoo( 0.3%Gamma benzene hexachloride) Apply to dry head or pubic hair and surrounding areas; all night x 2day ; repeat next 1wk 5% Permethrin cream SD Apply topically to affected area; leave 5-10 min, then rinse ซักและตากแดด เสื้อผ้าและเครื่องนอน อาจโกนขนหากเป็นที่genitalia Acne Signs and Symptoms Severity mild : comedone ส่วนใหญ่ หรือมีสิวอักเสบ(papule,pustule) ไม่เกิน 10 จุด moderate : papule,pustule ขนาดเล็กมากกว่า 10 จุดและ/หรือnodule มากกว่า 5 จุด severe : pustule.papule มากมาย มี nodule หรือcyst จานวนมาก หรือมี nodule อักเสบอยู่นานและกลับเป็นซ้า Managements : Mild ใช้ยาทา 1% Clindamycin solution bid 2-4% Erythromycin gel or solution bid 2.5-5% Benzoyl peroxide bid 10-30 นาทีล้างออก 0.01-0.05% topical retinoids hs Moderate ใช้ยาทาร่วมกับยารับประทาน Doxycycline 100-200 mg/day หรือ Tetrecycline 500-1000 mg/day หรือ Amoxycillind 500-1000 mg/day 2-3 mo mmm
- 315. Medicine: Dermatology, 315 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Severe ใช้ยาทา, ยารับประทาน ร่วมกับ ถ้าไม่มีเพศสัมพันธ์ ให้ Isotretinoin (Roaccutane) 0.5-1 mg/kg/day (ปากจะแห้งมากถ้าใช้ยาขนาดนี้แล้วจริงๆ เขาให้ dermatologist สั่งยานะครับ) ระวัง!! ถ้าจะตั้งครรภ์ต้องคุมกาเนิดหลังหยุดยา 2 เดือน กาชับว่าห้ามแบ่งยาให้ผู้อื่น และห้ามบริจาคเลือด ต้อง เซ็นยินยอมก่อนใช้ ระมัดระวังเรื่องการที่คนไข้แกะ และบีบสิว Psoriasis Chronic relapsing disease, อายุที่พบบ่อย 20-30, 50-70 years The lesions are usually symmetrically distributed and are characteristically located on the ears, elbows, knees, umbilicus, gluteal cleft and genitalia. The joints (psoriatic arthritis), nails and scalp may also be affected. Physical exam : Skin (&scalp), nails, mucosa, joint (finger, toe, spine) “Skin” 1. Erythematous papules or plaques 2. well-defined border 3. silvery scales 4. Auspitz sign +ve 5. at pressure areas / traumatic areas (knee, elbow, shoulder, coccyx, scalp) “Nail” 50% fingers 35% toes Pitting* nail, oil spot, subungual hyperkeratosis, onycholysis, onychodystrophy “Arthralgia & arthritis” Seronegative 1. Asymmetrical oligoarthritis (finger, toe) 2. Symmetrical oligoarthritis 3. Classical psoriatic arthritis (DIP jt) 4. Arthritis mutilans 5. Ankylosing spondylitis
- 316. Medicine: Dermatology, 316 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 20% Koebner phenomenon ชนิดของสะเก็ดเงิน Type Clinical features Precipitating causes Treatment Plaque-type or Psoriasis vulgaris (most common, stable form) Red, thick, scaly lesions with silvery scale Stress, infection, alcoholic beverages, trauma, medications, xerosis Localized: topical therapy with corticosteroids, calcipotriene (Dovonex), tars, anthralin (Anthra-Derm) or Tacrolimus Generalized: phototherapy, systemic agents, combination therapy Guttate ; good prognosis Tear drop-shaped, pink to salmon, scaly plaques, 0.5-1.5cm ; usually on trunk, sparing of palms and soles Streptococcal throat infection Ultraviolet B phototherapy(narrow band), natural sunlight Pustular (localized) Erythematous papules or plaques studded with pustules; usually on palms or soles Stress, infection, steroid withdraw, preg, drugs Same as for plaque-type psoriasis Pustular (generalized) “Von Zombusch Same as localized with a more general involvement; may be associated with systemic symptoms such as fever, malaise (chloroquine, Li, b- blocker, OCP, terbinafine) Systemic therapy and/or hospitalization usually required
- 317. Medicine: Dermatology, 317 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com and diarrhea Erythrodermic Severe, intense, generalized erythema and scaling covering entire body; often associated with systemic symptoms Tropical treatment - Topical corticosteroids เลือก ความแรงของยาทา ตามตาแหน่งของรอยโรค ทาวันละ 2 ครั้ง นิยมสุด ออกฤทธิ์เร็ว ข้อเสีย เกิด systemic และ local side effects, rebound ผื่นเห่อหลังหยุดยาทา -Tars : Crude coal tar solution (น้ามันดิน) ผสมน้าแช่นาน 10 นาที, Crude coal tar cream /ointment ทาวันละ 1-2 ครั้ง, LCD cream (liquor carbonis detergens) อนุพันธ์ ของ CCT สีเหลืองไม่เปื้อนเสื้อผ้า Tar shampoo สระผม ใช้เป็นยาสระน้าสุดท้ายและหมักไว้ 3 นาทีล้างออก “Goeckerman’s method” ทายากลุ่ม tar ทิ้งไว้ 30นาทีแล้วออกแดดเช้า 5-10นาที มี remission นานสุด - Topical Calcipotriene (vitamin D3 analogues) ทาวันละ 2 ครั้ง เช่น daivonex, daivobet (daivonex and betamethasone dipropionate) ข้อดี safety, remission นาน ข้อเสีย แพง ออกฤทธิ์ช้า ระคายเคือง hypercalcemia (กรณีใช้>100g/wk) - Anthralin(dithranol) ทาทิ้งไว้ 15-30 นาที แล้วเช็ดออกด้วยน้ามันมะกอกถ้าใช้ในรูปขี้ผึ้ง ถ้าใช้รูปครีมใช้น้าล้าง
- 318. Medicine: Dermatology, 318 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Side effect - แสบ ห้ามใช้กับผิวหน้า ผิวอ่อน ให้เริ่มความเข้มข้นต่าๆก่อน - stain ; skin & clothing - Tacrolimus, pimeclolimus ทาวันละ 2 ครั้ง ในรายที่กลัวผลข้างเคียงจาก ยาทา corticosteroid ได้ผลดีบริเวณ หน้าและซอกพับต่างๆ มีฤทธิ์อ่อน ราคาแพง แต่มี side effect ต่า Systemic treatment กรณี lesion > 10-15% of BSA - Methotrexate เป็น dihydrofolate reductase inhibitor 0.6mg/kg/wk or 1-6 tab/wk ใช้น้อยที่สุดที่คุมอาการได้ นิยมสุด ไม่แพง ใช้ดีใน pustolar psoriasis, psoriatic arthritisที่ดื้อต่อการรักษาอื่น Side effect – BM suppression CBC, LFT, BUN/Cr (ขับทางไต) - Hepatotoxic, cirrhosis ถ้ายาสะสม 1.5g (600เม็ด) พิจารณา liver bx หรือ - Pulmonary fibrosis (rare) precollagen III aminopeptide (PIIINP) - Phototherapy (UVB,PUVA) 2 times/wk Narrow band UVB (nUVB) WL 311 nm ข้อดี Remission นานรองจาก Goeckerman’s method, นิยมใน guttate type Side effect - PUVA freckling เป็นจุดดาๆตามตัว -ให้ระวังถ้าใช้ร่วมกับ methotrexate ซึ่งกดภูมิ อาจทาให้เกิดมะเร็งได้ - Retinoid
- 319. Medicine: Dermatology, 319 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Side effect – teratogenic, premature epiphyseal closure ในเด็ก, dyslipidemia, hepatitis (หลังกิน 4 wk) Neotigason (Acitretin) หยุด 1-2 ปี ก่อนมีบุตร Etretinate หยุด > 2ปี ก่อนมีบุตร -Combined RE-PUVA, climatotherapy, biotherapy,… -ไม่ให้ systemic corticosteroid เพราะผื่นไม่ค่อยยุบ มีผลข้างเคียงสูง และมี remission สั้น การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ผู้ป่วยและญาติ (Education) - โรคสะเก็ดเงินเป็นโรคเรื้อรังที่มีอาการเด่นทางผิวหนังอักเสบ ไม่สามารถรักษาหายขาด แต่ควบคุมได้ด้วยยา ในบางกรณีอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรคอาจมีการกาเริบเป็นช่วงๆ ได้ - เป็นโรคไม่ติดต่อ ไม่มีผลต่ออวัยวะภายใน, สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกี่ยวกับกรรมพันธุ์ - ควรหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นให้โรคกาเริบเช่น การดื่มเหล้า การแกะเกา และรบกวนผิวหนังในลักษณะต่างๆ ผิวไหม้แดงจาก แสงแดดและ ความเครียด (stress) การติดเชื้อบางชนิด ยาบางชนิด เช่น ยาต้านมาลาเรีย ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม beta- blocker, ยาแก้ปวด NSAIDs, ยา lithium สามารถกระตุ้นให้โรคกาเริบได้ (รวมถึง steroid withdrawal) Prescribing an Appropriate Topical Corticosteroid Preparation 1. Characteristic of the skin lesion Thick and chronic plaquehigh to highest potency Acute and thin lesionlow to medium potency 2. Application area For face, and intertrigenous skin (axillar, groin, area beneath breast), chose low potency topical steroids. Higher steroid potency can also be used for a limited 2 week period, potent topical corticosteroid may cause striae that is permanent local side effect. Trunk and extremities with thin skin are suitable with moderate potency topical corticosteroids
- 320. Medicine: Dermatology, 320 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Steroid acne at face, neck, chest, back may develop when used moderate potency more than 2 wk For palm and sole where the keratin is thick, chose high to highest steroid potency. In a condition which requires a wide application area, choose low to moderate potency. 3. Consider corticosteroid potency The potency of any topical steroid may vary considerably depending upon the vehicle (ointment>cream>lotion), and whether or not an occlusive dressing is used (increase potency up to 10X). Topical steroids classified according to their potency Relative Potency Generic Name Brand Name Low Hydrocortisone 1%*, 2.5% Iowest potency Cortate, Unicort Cortisporin Prednisolone 0.5% Prednisil cream Triamcinolone acetonide 0.02% Simacort 0.02% cream Aristocort 0.02% cream Medium Triamcinolone acetonide 0.1% Kenalog Kela 0.1% cream,lotion Laver 0.1% lotion Prednicarbate 0.1% Dermatop Clobetasone-17-butyrate 0.05% Eumovate Fluocinonide 0.05% Lidex, Lidemol Fluocinolone acetonide 0.025% Synalar®, Synamol®, Supralan cream Derma-Smooth®1 Momethasone furoate 0.1 Elomet cream, Nasonex nebule Amcinonide 0.1% Betamethasone valerate 0.05%, 0.1% Betnovate cream, Celestoderm
- 321. Medicine: Dermatology, 321 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com High Desoxymethasone 0.25%Topicorte®, Esperson® Betamethasone dipropionate 0.025%, 0.05% Propaderm Diprosone 0.025% Diprolene Glycol 0.05% Halcinonide 0.1% Halog® Triamcinolone acetonide 0.5% Aristocort C® Highest Clobetasol-17-propionate0.05%** ** most potent Dermovet® (cream, ointment, scalp lotion) Clobasone cream Clobet cream Augmented betamethasone dipropionate 0.05% Diprotop cream, ointment Effects of drug preparation on topical steroid potency Moderate potency High potency Highest potency 0.1% TA lotion, cream 0.1% TA ointment 0.05% Betamethasone dipropionate lotion 0.05% Betamethasone dipropionate cream 0.05% Fluocinonide cream 0.05% Fluocinonide ointment 4. Preparations Preparation Usage Lotion (Water + Powder) Solution Area with hair because it can be applied easily over a large area. Cosmetically acceptable Contain preservative thus higher chance for allergic reaction Gel Useful in most condition. Evaporate quickly thus leave no sticky feeling
- 322. Medicine: Dermatology, 322 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Contain alcohol which could irritate the cracked or ulcerated skin Cream (Water>Oil) Useful in most condition. Help dry out the lesion area. Contain preservative thus higher chance for allergic reaction Ointment (Oil>Water) Suitable with dry skin area usually contain no preservatives 5. Duration of steroid use Moderate to high potency steroid should not be continuously used for more than 3 months. Highest potency steroid should not be used for more than 3 weeks. 6. Prescribing amount Usually topical steroids are prescribed to apply bid, mometasone furoate (Elomet cream) can prescribe to apply once daily. The amount used in a single application is as followed Amount enough for single use Body area 2 g Head, Each arm, Anterior chest, Posterior chest, Abdomen, Lumbar and buttock 4g Each leg 7. Adverse effect Hypopigmentation หายได้ แต่ใช้เวลา Atrophic change : striae, telangiectasia, purpura, skin&lipoatrophy (จากintralesional) ไม่หาย Local infection (tinea incognito) Steroid acne/acneiform eruption: erythematous monomorphic stage at acne prone area; chest, back, face, neck. Hypertrichosis (increase hair growth at the application area) Allergic contact dermatitis from steroid itself or from preservatives presence in the preparation Perioral dermatitis หากทาบริเวณปาก Glaucoma หากทาperiorbital Tachyphylaxis ทายานานเป็นปี ดื้อ หากเปลี่ยนยาสักพักแล้วจะกลับมาใช้ตัวเดิมได้ Systemic side effect หากทา >10% BSA >7 day
- 323. Medicine: Dermatology, 323 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com o Cushing syndrome เช่น moon face, hirsutism, buffalo hump, purplish striae, hyperpigmentation, truncal obesity o Proximal muscle weakness o กด HPA axis o Glaucoma (จาก increased IOP) blind ได้ o HT o Hypernatremia o Hyperglycemia o Polycythemia o GI bleeding, coagulopathy o Immune suppression o Osteoporosis o Growth retardation o Amenorrhea
- 324. Medicine: Nutrition ,324 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com NUTRITION (for adult) Estimation of caloric requirements Basal Energy Expenditure : Harris-Benedict equation (kcal/d) Men: 66.4 + [13.7 × weight (kg)] + [5 × height (cm)] – [6.8 × age (years)] หรือคิดโดยประมาณโดยใช้สูตร Men: 900 + [10 × weight (kg)] Women: 655 + [9.6 × weight (kg)] + [1.7 × height (cm)] – [4.7 × age (years)] หรือคิดโดยประมาณโดยใช้สูตร Women: 700 + [7 × weight (kg)] เมื่อได้ BEE แล้ว นาไปคูณด้วย Stress factor และ Activity factor จะได้ค่าพลังงานที่ร่างกายต้องการที่ใกล้เคียงความเป็นจริงมากขึ้น Estimates of protein requirements Clinical conditions Protein (g/kg/day) Healthy, non-stressed 0.8-1.0 Mild metabolic stress (elective hospitalization) 1.0 - 1.1 Moderate metabolic stress (complicated postop. care, infection) 1.2 - 1.4 Activity factor : multiplying by 1.2 for sedentary, 1.4 for moderately active, or 1.8 for very active individuals 0.7-0.9 for case on respirator
- 325. Medicine: Nutrition ,325 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Severe metabolic stress (major trauma, pancreatitis, sepsis) 1.5 - 2.5 (not >2.0 in elderly) Estimate carbohydrate requirement: 56 – 60% of total calories (less than 7 g/kg/d -IV. TPN) Estimate lipid requirement: 1 g/kg/d (IV TPN) Recommendation for specialized nutritional support (SNS) - Severe underweight (BMI <14 kg/m2 ): consider admission and SNS - Significant degree of pre op. malnutrition: SNS 7-14 days pre op. - Significant malnutrition: unintentional BW loss of >10% (>5% in elderly) during the previous 6 mo. or a weight/height <90% of standard - Severe malnutrition: BW loss >20% of usual or <80% of standard - NPO > 7 days: IV fluid and minimum of 100 g glucose/day - Prolonged hypermetabolic or severely catabolic period eg. post major operation, severe trauma, severe burn, etc. - Systemic response to inflammation - Organ system failure Design of individual regimens - Fluid requirements: maintenance + deficit + concurrent loss - Energy requirements - Protein requirements - Mineral and vitamin requirements for parenteral route (reference: Dietitian's handbook of enteral and parenteral nutrition โดย Annalynn Skipper)
- 326. Medicine: Nutrition ,326 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Na : 2 mEq/kg + replacement K : 40 – 100 mEq/d + replacement of unusual loss Cl and acetate : as needed for acid – base balance Ca : 10 – 20 mEq/d Mg : 8 – 16 mEq/d P : 20 – 30 mmol Zn : 2.5 – 4 mg/d plus 10 -15 mg/d per L of stool or ileostomy output Vitamin A : 3,300 IU Pyridoxine (B6) : 6 mg Thiamin (B1) : 6 mg Cyanocobalamine (B12) : 5 ug Riboflavin (B2) : 3.6 mg Biotin : 60 ug Niacin (B3) : 40 mg Ascorbic acid : 200 mg Folic acid : 600 ug Vitamin D : 200 IU Pantothenic acid : 15 mg Vitamin E : 10 IU
- 327. Medicine: Nutrition ,327 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Route of administration 1.Enteral nutrition : First choice if no contraindications - Short term (<6 wk.) : nasogastric or nasoenteric tube - Long term (>6 wk.) : gastrostomy or jejunostomy tube Contraindications for enteral feeding - Persistent/intractable nausea or vomiting - Mechanical obstruction or severe hypomotility - Severe malabsorption - Intolerable postprandial abdominal pain or diarrhea - Presence of high-output fistulas that do not permit feeding proximal or distal to the fistula Enteral feeding products: standard formula usually provided 1 kcal/ml o Blenderized tube feedings: any food that can be blenderized o Nutritionally complete formula (standard enteral diet): - Commercial formulas are convenient, sterile, and inexpensive - Recommended for patients with minimal metabolic stress and normal gut function o Chemically defined formula (elemental diets): predigested and readily absorbed form o Disease specific formulations: use in specific clinical situation eg. organ failure or immune dysfunction Feeding protocols: start with full-strength formula at a slow rate, stop when oral intake provides 75% of
- 328. Medicine: Nutrition ,328 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com the required calories o Bolus feedings: administration by gravity, not push - Begin at 50 – 100 mL q 4 hr - Increased in 50-ml increments until goal intake is reached (usually 240 to 360 mL q 4 hr) - Elevate pt. head 30 to 45 degrees during feeding and 2 hr. later - Flush feeding tube: 30 mL of water after each feeding - If gastric residual volume > 50% of previous bolus, hold the next feeding o Continuous infusion: for nasojejunal or jejunostomy tube - Begin at 20 – 30 mL/hr - Increased in 10-mL increments q 6 hr until goal intake is reached - Flush feeding tube: 30 mL of water after feeding - Hold the feeding or decrease rate if gastric residual volume > 2 times the dripping rate or abdominal distension/pain developed o Medications that are not suitable for administration through a feeding tube include the following : - Enteric-coated medications - Drugs in gelatinous capsules - Medications that are designed for sublingual use - Most sustained-release medications
- 329. Medicine: Nutrition ,329 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2.Parenteral nutrition: consider if in adequate intake (<50% of daily requirement) for more than 7 days and enteral feeding is not feasible - Peripheral Parenteral nutrition: limited to 1,000 mOsm (12.5% dextrose solution) to avoid phlebitis - Total Parenteral nutrition: via central venous catheter Feeding protocols - Introduction of TPN should be gradual, increased to the caloric goal over 1 – 2 days (if no metabolic instability eg. Hyperglycemia) - Discontinue when oral or enteral intake provides 75% of the required calories. To prevent rebound hypoglycemia from hyperinsulinemia, the infusion rate should be halved for 1 hour, halved again the next hour, and then discontinued. Monitoring - Vital signs and serum glucose after 6 hours of initiation of TPN - BW, fluid intake/output OD - Serum glucose electrolyte and BUN daily for few days until stable - Glucose, electrolyte, Ca, Mg, PO4, TG, CBC, PT, liver enzyme and billirubin Weekly thereafter
- 330. Medicine: Nutrition ,330 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Complications Enteral nutrition - Metabolic complications : eg. hyperglycemia, hyperosmolarity, hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia - Clogging : prevent by “flush after use”, avoid mixing every drugs in the same setting - Tracheobronchial aspiration – Aspiration pneumonia - High gastric residual - Diarrhea Parenteral nutrition - Catheter-related complications : eg. Infection, thromboembolism - Metabolic complications : eg. hyperglycemia, hyperosmolarity hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia - Refeeding syndrome: shift of extracellular ions into the intracellular space, and rapid depletion of ATP stores resulting in cardiac arrythmias, respiratory failure and sudden cardiac death - Hepatic dysfunction: for long-term TPN support - Cholecystitis การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) ในหนังสือ ICD ฉบับที่ 1 กาหนดว่าการกาหนดความรุนแรงของภาวะ Malnutrition นั้น วัดโดยน้าหนักตัว โดยใช้ค่า Mean ของ ค่าอ้างอิงของประชากร ร่วมกับ Standard deviation ดังนั้น
- 331. Medicine: Nutrition ,331 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. Severe malnutrition จะมีน้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิงมากกว่า 3 standard deviation หรือมากกว่า 2. Moderate malnutrition จะมีน้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิง 2-2.9 standard deviation 3. Mild malnutrition จะมีน้าหนักตัวต่ากว่าค่า mean ของประชากรอ้างอิง 1-1.9 standard deviation อย่างไรก็ตามในประเทศไทยไม่มีค่ามาตรฐานอ้างอิงของประเทศไทย จึงให้ใช้ค่า BMI มาตรฐานตาม WHO (International classification of adult BMI. Asian & Pacific population. WHO 2004) ดังนี้ ระดับ ค่า BMI ความรุนแรง รหัส 1. BMI 17.00 – 18.49 ระดับ 1 - Mild E44.1 2. BMI 16.00 – 16.99 ระดับ 2 - Moderate E44.0 3. BMI < 16.00 ระดับ 3 - Severe E43 ในกรณีที่มีค่าน้าหนักตัวก่อนหน้านั้น การที่น้าหนักตัวไม่เพิ่มในเด็ก หรือน้าหนักลดในผู้ใหญ่ หรือเด็ก ทาให้นึกถึงภาวะ Malnutrition โดยใช้ตารางดังนี้ % น้าหนักที่ลดลงในช่วงเวลา เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง 1 สัปดาห์ 1 % 1.1 - 2. % > 2 % 2-3 สัปดาห์ 2 % 2.1 – 3 % > 3 % 1 เดือน 4 % 4.1 – 5 % > 5 %
- 332. Medicine: Nutrition ,332 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com % น้าหนักที่ลดลงในช่วงเวลา เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง 3 เดือน 7 % 7.1 – 8 % > 8 % > 5 เดือน 8 % 8.1 – 10 % > 10 % อ้างอิงจาก : Modified from Kovacevich DS, et al. Nutrition risk classification in PN Handbook. A.S.P.E.N.2009. ในผู้ป่วยบางรายก่อนที่จะเจ็บป่วย มีน้าหนักเกินอยู่มาก เมื่อมีภาวะ Malnutrition เกิดขึ้น การวัด BMI ครั้งเดียว โดยไม่มีผลกับ การเปลี่ยนแปลงจากน้าหนักเดิม ทาให้การวินิจฉัยผิดพลาดว่าไม่มีภาวะ Malnutrition ดังนั้นจาก BMI หรือ % ของน้าหนักตัวที่ลดลงสามารถวินิจฉัยภาวะ malnutrition ดังนี้ 1. Unspecified severe protein – Energy malnutrition (E43) 2. Moderate protein - Energy malnutrition (E44.0) 3. Mild protein - Energy malnutrition (E44.1) ในการวินิจฉัยภาวะ malnutrition นั้น ควรประเมินในผู้ป่วยที่มีโรคทางกายที่เป็นเหตุให้มีผลต่อโภชนาการ เช่น โรคมะเร็ง, โรค ปอด, โรคหัวใจ, โรคไต, โรคเบาหวาน, อุบัติเหตุ, ภาวะติดเชื้อ, ผู้ป่วย burn, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด, ผู้ป่วยโรคทางประสาทวิทยาที่มี ความจากัดในการรับประทานอาหาร เช่น ผู้ป่วย stroke, neuromusular disease นอกจากนั้นควรประเมินในผู้ที่ได้รับ สารอาหารปริมาณน้อยกว่าปกติ ได้แก่ 1. งดน้าและอาหารให้สารน้าปกติ เป็นเวลา > 7 วัน 2. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 7 วัน 3. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 14 วัน ในกรณีที่วินิจฉัยที่ถูกต้องมากขึ้น ควรใช้หลักฐานทางคลินิกเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัย 1. Kwaskiokor (E40) 2. Nutritional maramus (E41) 3. Marasmic Kwashiorkor (E42)
- 333. Medicine: Nutrition ,333 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com โดยใช้การวินิจฉัยด้วยภาวะ Marasmus (energy malnutrition) (รหัส E 41) ข้อมูลการวินิจฉัย มีดังนี้ ผู้ป่วยอยู่ในลักษณะ cachexia คือมีลักษณะทั่วไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน และกล้ามเนื้อ โดยทั่วไปโดยเด่นชัด บริเวณ temporal, suprascapular ยืนยันโดย 2 ข้อจาก 5 ข้อข้างล่างนี้ น้าหนักลดลง โดยมี BMI < 16.0 Serum albumin อาจต่า (แต่ต่าไม่มาก มีระดับต่าไม่เกิน 2.8 กรัม/ดล) Tricep skin fold < 3 มม. Mid arm muscle circumference < 15 ซม. Creatinine – height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion เปรียบเทียบกับค่าปกติ เทียบตามความสูง) Malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition รหัส E 40) มีข้อมูลการวินิจฉัยดังนี้ มีลักษณะอาการทางคลินิกดังนี้ ผมหลุดร่วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ดึงผมจากบริเวณศีรษะด้านบน มีผม 3 เส้น หรือ มากกว่าดึงออกได้ง่าย) บวม ผิวหนังแตก แผลหายยาก มีแผลกดทับ การตรวจทางห้องปฏิบัติการมี serum albumin ต่ากว่า 2.8 กรัม/ดล. ซึ่งอาจสนับสนุนโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้ ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจนได้แก่ Transferrin < 150 มก/ดล Total iron –binding capacity < 200 µg/dl เม็ดเลือดขาว < 15000 ไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทางผิวหนัง (energy) นอกจากนี้อาจมีลักษณะร่วมทั้ง protein และ energy malnutrition เรียกว่า Marasmic Kwashiokor (รหัส E42) การวินิจฉัย Marasmic Kwashiokor ในกรณีที่มีหลักฐานทางคลินิกจากทั้ง Kwashiokor และ Nutritional marasmus
- 334. Medicine: Toxicology, 334 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com TOXICO หลักการในการดูแลผู้ป่ วยที่สัมผัสสารพิษ 1. Basic life support Airway : หากจะใส่ท่อช่วยหายใจ อย่าลืมข้อห้ามของการใช้ยา Succinylcholine ได้แก่ (1) ผู้ที่เคยมีประวัติเคยเป็น Malignant hyperthermia หรือมีประวัติคนในครอบครัวเคยเป็น Malignant hyperthermia (2) ผู้มีประวัติ anaphylaxis จาก succinylcholine (3) ผู้ที่เป็น glaucoma, ผู้ที่จะผ่าตัดตา หรือมีการบาดเจ็บทางตา เนื่องจากกจะทาให้มี intraocular pressure ขึ้นสูง มากจนเป็นอันตรายได้ (4) ได้รับสารพิษ Organophosphate หรือ Carbamate เพราะทาให้ยา Succinylcholine ออกฤทธิ์นานเกินไป (5) ผู้ป่วยที่มี Hyperkalemia เช่น พิษจาก cardiac glycoside, acid ingestion หรือมีความเสี่ยงที่จะมี Hyperkalemia จาก Succinylcholine ได้แก่ a. Denervating injuries (eg, stroke, spinal cord injury), after 72 hours b. Denervating diseases (eg, multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis; ไม่รวม Myasthenia gravis) c. Inherited myopathies d. Burns or crush injury, after 72 hours e. Severe infection with exotoxin production (eg, tetanus, botulism) f. Prolonged total body immobilization (6) ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อ Rhabdomyolysis Breathing : ควรระวังว่าผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic acidosis ต้องได้รับการหายใจมากกว่าปกติเพื่อ maintain normal pH ของร่างกาย หากมี bronchospasm ให้พ่น ventolin หรือ berodual ได้ แต่หากคิดว่า bronchospsm จาก Organophosphorus หรือ ศูนย์พิษศิริราช เบอร์ 02-419-7007 ศูนย์พิษรามา เบอร์ 1367
- 335. Medicine: Toxicology, 335 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Carbamate ให้ใช้ Atropine IV Circulation : การกู้ชีพในผู้ป่วยโดนสารพิษอาจทาต่อเนื่องไปนานกว่าปกติได้ 2. initial evaluation ซักประวัติตรวจร่างกาย เน้นว่า ผู้ป่วยได้สารพิษอะไร ทางไหน นานเท่าไหร่ ด้วยเหตุผลอะไร รวมไปถึงสภาพแวดล้อมที่ เกิดเหตุซึ่งอาจบอกถึงชนิดของสารพิษได้ ถ้าได้ข้อมูลจากผู้ป่วยไม่ครบ ก็อาจจะซักจากญาติพี่น้อง คนใกล้ชิด ผู้เห็นเหตุการณ์ สารพิษ-ยาที่มีในบ้าน ผู้ป่วยอาจจะมีอาการและอาการแสดงซึ่งเข้าได้กับสารพิษบางชนิด หรือ บาง toxidromeซึ่งอาจจะตรงหรือไม่ตรงกับสารในประวัติก็ได้ ขอให้เน้นเชื่อจากหลักฐานที่ชัดเจนที่สุดคือ อาการ อาการแสดง และการตรวจร่างกายที่แม่นยา ซึ่งทาให้เราสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ง่ายขึ้น รวมถึงสามารถส่ง ตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแต่ที่สงสัย จาไว้เสมอว่า”เรารักษาผู้ป่วย ไม่ใช่รักษาสารพิษ” คนถูกสารพิษหลายครั้งไม่ทราบว่าตนได้รับพิษ(ถูกวางยา หยิบขวดผิด หรือได้รับจากสิ่งแวดล้อมโดยไม่รู้ตัว)ต้องวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงเป็นหลัก 3. Decontamination 3.1 Gut decontamination การชาระล้างสารพิษที่บริหารทางปากมี 3 วิธี 3.1.1 Gastric lavage (การล้างกระเพาะอาหาร) ข้อบ่งชี้- ได้รับสารพิษภายใน 60 นาที ซึ่งสารพิษยังอยู่ในกระเพาะอาหาร และ - สารพิษนั้นเป็นสารที่อยู่ในขนาดที่ก่อให้เกิดพิษได้; สารในบางกรณีโอกาสเกิดความเป็นพิษต่ามากจนไม่ คุ้มค่าเสี่ยงในการทา lavage เช่น สบู่, สารกันชื้นซิลิกา วิธีทา - ใส่ ET tube กรณีหมดสติหรือชัก - นอนตะแคงซ้าย หัวต่าประมาณ 20องศา - ใส่ orogastric tube เบอร์ใหญ่ (OG tube 36-40F ในผู้ใหญ่หรือ 22-28F ในเด็ก, ได้เบอร์ใหญ่กว่าNG tube, lavage เม็ดยาออกง่ายกว่า) แล้ว Lavage ให้มากที่สุด - Confirm tube position ก่อนเริ่ม lavage เสมอ
- 336. Medicine: Toxicology, 336 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ดูด gastric content ออกให้มากที่สุดเท่าที่ทาได้และอาจต้องเก็บส่งตรวจในบางกรณีโดยเฉพาะรายที่ อาการไม่ตรงกับประวัติสาร หรือรายที่ไม่ทราบประวัติสาร - ใช้สารน้าNSSอย่างน้อย 2 ลิตร หรือจนกว่าจะไม่มีสารออกมาเพิ่มเติม - Optional ในบางครั้งอาจใส่ activated charcoal 50 g (1g/1kg) ก่อนเริ่ม lavage ได้(บางที่เชื่อว่าจะทาให้ charcoal ไปถึง proximal small bowel ได้) - หลังจาก lavage แล้วพิจารณาการให้ activated charcoal ต่อตามหัวข้อ 3.1.2 ข้อห้าม- ห้ามล้างท้องขณะคนไข้หมดสติหรือชัก โดยไม่ได้ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้ - ผู้ที่ได้รับสารที่เป็น กรด ด่าง ฤทธิ์กัดกร่อน เพราะจะทาให้มี ทางเดินอาหารทะลุได้ยกเว้นสารบางชนิดเช่น ยาฆ่าหญ้าพาราควอท (paraquat) และ กรดไฮโดรฟลูออริก (hydrofluoric acid, กรดกัดแก้ว, กรดกัดลาย กระจก; ดูรายละเอียดในเรื่องกรดกัดแก้ว) เนื่องจากเป็นสารพิษที่มีฤทธิ์ systemicอันตรายถึงชีวิต(สารอื่นๆ อาจปรึกษาศูนย์พิษวิทยาก่อน) - Hydrocarbon เพราะกลัวสูดสาลักและปอดอักเสบจะทาได้เมื่อ ใส่ET tube แล้วเท่านั้น ผลข้างเคียง - การสาลัก ภาวะหายใจล้มเหลวและปอดอักเสบ - Hypothermia และ electrolyte imbalance โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ได้รับการล้างท้องด้วย สารน้าปริมาณมากๆ 3.1.2 Single dose activated charcoal ข้อบ่งชี้- ได้รับสารพิษที่สามารถถูกจับได้ด้วย activated charcoal และ - สารพิษนั้นเป็นสารที่อยู่ในขนาดที่ก่อให้เกิดพิษได้ - ได้ผลดีสุดใน 1ชั่วโมง หลังจากนั้นประโยชน์จะลดลง โดยทั่วไปอาจยอมให้ได้ถึง 4 ชั่วโมง วิธีทา ผสม activated charcoal 50 g (1g/1kg) ในน้า 500 ml แล้วให้กินหรือ feed ทาง NG tube อย่าผสมกับ sorbital เพราะจะทาให้มีอาการอาเจียนและท้องเสียรุนแรงได้ อย่าใช้ activated charcoal tab เพราะการที่ผลิตเป็นเม็ดจะทาให้เสียคุณสมบัติการมีพื้นที่ดูดซับสารพิษไป แม้ จะทุบให้เม็ดยาแตกละเอียดก็ไม่ได้ประสิทธิภาพเท่า activated charcoal ผงตามปกติ ข้อห้าม- ห้ามทาขณะคนไข้หมดสติหรือชัก โดยไม่ได้ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้
- 337. Medicine: Toxicology, 337 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ผู้ที่ได้รับสารที่เป็น กรด ด่าง ฤทธิ์กัดกร่อน เพราะผงถ่านดูดซึ่มกรดด่างอนินทรีย์ไม่ได้และผงถ่านจะบดบัง การส่งอกล้องทางเดินอาหาร ยกเว้น พาราควอทให้ใช้ activated charcoal 2g/kg - Hydrocarbon เพราะกลัวสูดสาลักและปอดอักเสบ หากใส่Et tube แล้วให้ได้ ผลข้างเคียง - การสาลัก ภาวะหายใจล้มเหลวและปอดอักเสบ - ท้องผูก ท้องอืด ลาไส้อุดตัน ต้องระวังในรายที่มี ileus, gut obstruction, impending ischemic bowel or GI vasculitis ตัวอย่างสารที่ไม่จับกับ activated charcoal ที่พบบ่อย Heavy metals, iron, lithium, fluoride, acid-base, alcohol, ethylene glycol, inorganic salts, , mineral acids, cyanide(ยกเว้นจากพืชอาจได้ผลบ้าง) 3.1.3 Whole bowel irrigation ข้อบ่งชี้- ผู้ป่วยกินสารพิษกลุ่มโลหะหนักเช่น เหล็ก lithium ปรอท สารหนู เพราะไม่ถูกดูดซับด้วย activated charcoal หรือ - สารพิษนั้นเป็นสารที่อยู่ในรูป sustained release หรือ - Body packer/ body stuffer (ผู้ป่วยกลืนถุงยางอนามัยหรือห่อที่บรรจุยาเสพย์ติด) วิธีทา ผสม polyethylene glycol (CoLyte) in balanced electrolyte แล้วผู้ใหญ่ให้กินหรือfeedทาง NG tube rate 2L/hr หรือ ในเด็ก 500ml/hหรือ 35ml/kg/hr ให้จนกว่าสารน้าทางทวารหนักจะใสหรือในกรณีที่ก่อนทา ได้ film x-ray ไว้ ก็ทา จนกว่าเงาของสารพิษจะหายไป ห้ามใช้สารเตรียมลาไส้ชนิด sodium phosphate ในการทาwhole bowel irrigation เนื่องจากอาจมี hyperphosphatemia และ phosphate nephropathy ได้ ข้อห้าม- ห้ามทาขณะคนไข้หมดสติหรือชัก โดยไม่ได้ใส่ ET tube เพราะจะสาลักได้ - อยู่ในภาวะ ileus gut obstruction หรือ significant GI bleeding 3.2 Skin decontamination การสัมผัสสารพิษทางผิวหนัง หากสารพิษติดบนเสื้อผ้าให้ถอดเสื้อผ้าออกแล้วให้ใช้แล้วล้างด้วยน้า หรือ ใช้NSS ก็ได้ โดยการล้างต้องให้น้าไหลผ่านตลอด อย่าใช้วิธีแช่ในอ่างเพราะจะล้างออกไม่หมดและทาให้บริเวณอื่นสัมผัสสารไปด้วย
- 338. Medicine: Toxicology, 338 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อาจใช้การล้างด้วยสบู่และปัดด้วยแปรงอ่อนร่วมด้วย ยกเว้นในสารพิษบางชนิดจะต้องทาด้วยขั้นตอนพิเศษ เช่น 1. Phenol หลังจากการล้างตามปกติแล้ว หากสัมผัสน้อยกว่า 5 % BSA สามารถใช้ 70% isopropyl alcohol ราดชาระล้าง ถ้ามากกว่า 5% ใช้ polyethylene glycol หรือน้ามันพืช น้ามันมะกอกแทน 2. Hydrofluoric acid (HF, กรดกัดแก้ว, กรดกัดลายกระจก)หลังชาระด้วยน้า อาจใช้ 10% calcium gluconate 50 ml in NSS 500 ml ล้าง และใช้ calcium gluconate gel solution (ดูรายละเอียดในเรื่อง กรดกัดแก้ว)ทา หรือ ถ้าผู้ป่วยสัมผัสกรดที่มืออาจใช้calcium gel บรรจุในถุงมือ latex แล้วสวมจนหายปวด 3. Contamination with metallic lithium, sodium, potassium, หรือ magnesium ห้ามล้างด้วยน้าหรือNSS เพราะจะทาให้เกิด chemical burn มากขึ้น ให้ทาให้ชุ่มด้วย mineral oil แล้วใช้ก๊อซชุบ mineral oil หรือ forcepsปลายชุบ mieral oil หยิบเศษ metallic ออก 3.3 Eye decontamination -ให้ผู้ป่วยนอนหงายแล้วล้างตาด้วยน้าสะอาดหรือNSS โดยให้มีน้าไหลผ่านตาตลอดอย่างน้อยข้างละหนึ่งลิตร หากสารที่โดนตาเป็นกรดหรือด่างให้ล้างตาจนกว่า pH จะปกติคือ 7.3-7.4 หากไม่มีกระดาษตรวจค่า pHให้ล้าง อย่างน้อยสองลิตรใน30-60 นาที - อาจต้องใช้ local anesthetic หยอดเช่น 0.5% tetracaine - ห้ามเอากรดหรือด่างมาปรับค่าpHเด็ดขาด - ควรทาการตรวจค่า pHซ้าอีกครั้งหลังจากล้างตาเสร็จไปแล้ว30 นาที - เมื่อล้างตาเสร็จแล้วควรตรวจหาว่ามีการบาดเจ็บของ conjunctivae หรือ cornea หรือไม่ โดยใช้ fluorescein with Wood’s lamp หรือ ปรึกษาจักษุแพทย์ หมายเหตุ กรณี adhesive agent ที่เป็นกลุ่มethyl cyanoacrelate (ECA) หรือที่รู้จักกันในชื่อ กาวตราช้าง หรือ superglue ติดผิวหนังอาจใช้ acetone(เป็นส่วนผสมในน้ายาล้างสีเล็บ) หรือ mineral oil(เช่นน้ามันมะกอก)เช็ดออก สาหรับบริเวณตาให้ล้างตาแล้วเอาน้ามันมะกอกเช็ดออกอย่าพยายามงัดหรือแงะออกเด็ดขาด
- 339. Medicine: Toxicology, 339 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4. Enhancement of elimination จะทาในบางสารพิษ ได้แก่ Urine alkalinization สามารถเพิ่มการขับออกของ Salicyate , Phenobarbital, Methotrexate Multiple dose activated charcoal สามารถเพิ่มการขับออกของ Carbamazepine , Dapsone, Quinidine, Phenobarbital, Phenytoin , Theophylline , Valproic acid, Tricyclic antidepressant, Salicylate โดยให้ loading activated charcoal 1g/kg, then 0.5g/kg q 4-6 hr Hemodialysis สามารถเพิ่มการขับออกของสารบางชนิดเช่น Ethanol, Ethylene glycol, Lithium, Methanol, Phenobarbital, Potassium, Salicylate, Theophylline, Valproic acid 5. Antidote administration ขึ้นกับชนิดของสารพิษและข้อบ่งใช้ 6. Supportive measures Sympathomimetic Toxidrome Agents 1.1-Adrenergic agonists (decongestants): phenylephrine, phenylpropanolamine 2.2-Adrenergic agonists (bronchodilators): albuterol, terbutaline 3.Nonspecific adrenergic agonists: amphetamines, cocaine, ephedrine Clinical features - Hypertension, tachycardia, hyperthermia, agitation, confusion, tremor, mydriasis, diaphoresis, decreased bowel movement; - reflex bradycardia can occur with selective 1 agonists; agonists can cause hypotension and hypokalemia. Specific treatment
- 340. Medicine: Toxicology, 340 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - Phentolamine, a nonselective 1-adrenergic receptor antagonist, for severe hypertension due to 1- adrenergic agonists; Sodium nitropusside can also used 0.3 mcg/kg/min IV - propranolol, a nonselective blocker, for hypotension and tachycardia due to 2 agonists; - labetalol, a blocker with blocking activity, or phentolamine with esmolol, metoprolol, or other cardioselective blocker for hypertension with tachycardia due to nonselective agents ( blockers, if used alone, can exacerbate hypertension and vasospasm due to unopposed stimulation); - benzodiazepines: - diazepam 0.2 mg/kg IV at 2 mg/min; not to exceed 20 mg (as a single dose); may repeat - lorazepam 0.044 mg/kg (2-4 mg) IV - midazolam .01-0.05 mg/kg (usually 0.5-4 mg; up to 10 mg) IV slowly over several min; may repeat q10- 15min until adequate response achieved - propofol. Treat hyperthermia by mist and fan technique Sympatolytic Toxidrome Examples Clinical features Specific treatment 1. 2-Adrenergic agonists :Clonidine, guanabenz, tetrahydrozoline and other imidazoline decongestants, tizanidine and other imidazoline muscle relaxants 2. Opiates, opioids Alteration of consciousness, bradypnea, bradycardia-apnea, decreased bowel sounds, miosis, hypotension. - Dopamine and norepinephrine for hypotension. - Atropine for symptomatic bradycardia. - Naloxone for CNS depression. An initial dose of 0.4 mg to 2 mg. - it may be repeated at two- to three-minute intervals
- 341. Medicine: Toxicology, 341 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Alcohol ภาวะพิษจาก alcohol มีได้ทั้งได้รับมากเกินไป หรือ อยู่ในภาวะขาด Alcohol อาการและอาการแสดง รวมถึงระยะเวลาที่เริ่มมี อาการจะช่วยบอกว่าเป็นอาการประเภทไหน Alcohol intoxication Clinical features อาการขึ้นกับระดับในกระแสเลือด 0-100 mg/dl ครื้นเครง สนุกสนาน ง่วงนอน 100-150 กล้ามเนื้อทางานไม่ประสานกัน กระวนกระวาย 150-250 พูดไม่ชัด เดินเซ มากกว่า 250 หมดสติ Managements จัดให้อยู่ที่สงบ ส่วนใหญ่แล้วอาการจะสงบไปเอง นอกจากว่าผู้ป่วยไม่สงบอาจให้ diazepam 5-10 mg IV ในกรณีที่มี Hypoglycemia แล้วจะให้ glucose ควรให้ thiamine 100 mg ร่วมด้วยเสมอ เพื่อเป็น coenzyme ใน ปฏิกิริยา Kreb cycle Alcohol Withdrawal Clinical presentation หลังหยุดดื่ม อาการ 6-8 hr ANS ทางานมากขึ้น : เหงื่อแตก ชีพจรเร็ว(P>100) มือสั่น 8-12 hr ประสาทหลอน กระวนกระวาย นอนไม่หลับ 12-24 hr Generalized tonic clonic seizure; Rum fit 72 hr Delirium: ความรู้สึกตัว สมาธิ ความสนใจลดลง เสีย cognitive function: disorientation
- 342. Medicine: Toxicology, 342 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. Mild to moderate symptoms หงุดหงิด กระสับกระส่าย มือสั่น ควบคุมตนเองได้ ไม่มีอาการของ delirium tremens 2. Severe symptom: delirium tremens: “D2 HA TIF” D: deliium H: hallucination T: Tremor D: delusion A: agitation I: Insomnia F: Fever Managements ป้ องกัน Wernicke-Korsakoff syndrome: “CAN” C: confusion, stupor, coma A: (cerebellar) Ataxia N: nystagmus, CN6 palsy Thiamine 100mg IM or IV OD *3days then 100mg oral tid ให้ต่อเนื่อง Folic acid 1mg oral OD Medication มีหลายวิธี Fixed (regular) Schedule Regimen : ให้ยาตามเวลาที่กาหนดในรายที่มีความเสี่ยง หรือเริ่มมีอาการ withdralwal ex. ให้ 4 เวลา pc hs, หรือให้ around the clock q6 hr Symptom-trigger Regimen: ให้ตามความรุนแรงของอาการโดยใช้แบบประเมิน Diazepam 5-10mg IV หากมี liver impairment มาก หรือสูงอายุ ให้ lorazepam1-5mg (ไทยไม่มีรูป IV มีแต่ oral) แทน ไม่ใช้ antipsychotic: haloperidol ดังเช่นใน delirium เพราะอาจลด seizure threshold Withdrawal seizure ไม่ให้ยากันชัก กรณีมี status epilepticus ให้ diazepam 10mg IV -> phenytoin loading 10-20mg/kg IV ให้ช้าๆ rate ไม่เกิน 25mg/min Amphetamine intoxication
- 343. Medicine: Toxicology, 343 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Clinical presentation (CNS stimulaiton) Psychological symptoms Euphoria Anxiety reaction Hypervigilance psychosis Physical symptoms tachy/bradycardia, arrhythmia pupillary dilatation Confusion Nausea/vomiting psychomotor agitation Delirium seizure, coma Management มักหายได้ใน 24-48 hr ควรให้อยู่ใน ส ว ล สงบ ระวังพฤติกรรมทาร้ายตัวเองและผู้อื่น symptomatic and supportive treatment diazepam 10-20mg IV หากมี agitation มาก ให้ haloperidol 2-5mg IM หาก diazepam ไม่ได้ผล ซ้าได้ ทุก 15-30min หยุดภายใน 1-3 วัน เมื่อ สงบ ในรายที่ overdose Gastric lavage ระวังชัก และ hyperthermia: อาจประคบน้าเย็น และ ให้ diazepam Ascorbic acid 0.5g oral qid; เพื่อ acidify urine Nitroprusside, phentolamine หากเกิด hypertension Amphetamine Withdrawal Clinical features มักพบในรายที่ใช้ขนาดสูง และใช้เป็นประจาช่วงแรกจะทาให้เกิด hypersomnia มี reboundของ REM sleep ทาใหฝัน บ่อย 2-3 วันต่อมาจะเกิดอาการ dysphoria รุนแรงถึงซึมเศร้าได้มาก มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย นอกจากนี้ยังมีอาการ อ่อนเพลีย เชื่องช้าหรือกระสับกระส่ายได้
- 344. Medicine: Toxicology, 344 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Managements -ยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลดี -ในรายที่ประเมินแล้วว่ามีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายให้admit และให้ยาเหมือนกับMDD Anticholinergic Poisonings Agents : Pure anticholinergic – Atropine, Scopolamine, Benztropine Mixed effect – TCA (cardiac toxic), Antihistamine (Diphenhydramine) Clinical features delirium, coma, seizures, tachycardia, hypertension, hyperthermia, peripheral vasodilatation, dry mouth, mydriasis, urinary retention, decreased bowel sounds Managements 1. GASTRIC DECONTAMINATION : อาจทาแม้เกิน 1 ชม.เพราะสารพิษทาให้ GI motility ลดลง ACTIVATED CHARCOAL : Administer 240 mL water/30 g charcoal Usual dose 25 to 100 g in adults/adolescents, 25 to 50 g (1 to 12 years) 1 g/kg in infants less than 1 year old 2. ทาECG มองหา QRS widening(QRS>100msec; 2.5mm), prominent R in lead avR (R wave > 3 mm และ/หรือ r/s sinv r/q . 0.7)และ QT prolongation 3. MONITOR : FLUID, ELECTROLYTES, EKG อย่างใกล้ชิดในรายที่มีอาการ 4. PHYSOSTIGMINE : ระวังใน TCA ingestion เพราะอาจทาให้เกิดการชักและ dysrhythmias INITIAL DOSE: ADULT: 1 to 2 mg IV over 2 min, may repeat once
- 345. Medicine: Toxicology, 345 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com CHILD: 0.02 mg/kg up to 0.5 mg IV over 5 min, may repeat once 5. TACHYCARDIA: ในรายที่มี hemodynamic instability ให้ physostigmine หรือ IV β-blockers 6. VENTRICULAR DYSRHYTHMIAS : ventricular tachycardia พิจารณาให้ Lidocaine (Adult: LOADING: 1 to 1.5 mg/kg IV push; for refractory VT/VF may give an additional bolus of 0.5 to 0.75 mg/kg over 3 to 5 min. Do not exceed 3 mg/kg or 200 to 300 mg over 1hr INFUSION: 1 to 4 mg/min Pediatric : LOADING : 1 mg/kg ; INFUSION: 20 to 50 mcg/kg/min) ถ้ามีประวัติtricylic antidepressant หรือมีลักษระECGของ มักตอบสนองต่อ NaHCO3 (starting dose is 1 to 2 mEq/kg IV bolus Repeat as needed) 7. SEIZURES & AGITATION : DIAZEPAM (ADULT: 5 to 10 mg, repeat q 10 to 15 min as needed. CHILD: 0.2 to 0.5 mg/kg, repeat q 5 min as needed) 8. HYPERTENSION : ในรายที่มี severe hypertension ให้ Nitroprusside (0.1 mcg/kg/min and titrate to desired effect; up to 10 mcg/kg/min may be required) 9. HYPERTHERMIA : external cooling – mist and fan technique 10. RHABDOMYOLYSIS : Hydration keep urine output of 2 to 3 mL/kg/hr. Monitor CK และ renal function Cannabis Intoxication (กัญชา) Clinical features impaired motor coordination, ครื้นเครง, วิตกกังวล, การตัดสินใจบกพร่อง, 2 ชั่วโมงหลังใช้ เจริญอาหาร ตาแดง ปาก แห้ง ใจสั่น Managements ปลอบขวัญ ให้กาลังใจ, ถ้าไม่หาย ให้ diazepam 10-30 mg PO/IV
- 346. Medicine: Toxicology, 346 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Cannabis-Induced Psychotic Disorder/ Delirium Clinical features พบน้อย ขึ้นกับปริมาณที่ใช้ หายใน 24 ชม (2-3 วัน และต่อเนื่อง 3-6 สัปดาห์ในบางราย) Managements เหมือนข้างบน ถ้าไม่หายให้ Haloperidol 2-5 mg PO/IM Chronic Cannabis Syndrome Clinical features apathy, amotivational syndrome ไม่สามารถจัดการกับปัญหาที่เกิดขึ้นได้ แยกตัว การตัดสินใจเสื่อมลง การสื่อสาร บกพร่อง Managements หยุดยา อาการจะดีขึ้นเอง Cocaine Intoxication Clinical features restlessness, agitation, วิตกกังวล, พูดมาก, manic-like symptoms Tachycardia, HT, mydriasis ม่านตาขยาย, stereotyped movement, สับสน, delirium, ชัก Managements อาการเป็นไม่นาน รักษาตามอาการ Agitation → diazepam 10-20 mg IV ถ้าไม่ดีขึ้น Haloperidol 2-5 mg IM ระวังชัก
- 347. Medicine: Toxicology, 347 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ถ้ามี HT → nitroprusside Cocaine Withdrawal Clinical features อาการเกิดใน 3 วันแรก agitation, dysphoria, depression, anorexia, high cocaine craving ต่อมา อ่อนเพลีย นอนมาก กินเก่ง ซึมเศร้า อยากฆ่าตัวตาย ระยะสุดท้าย อาการกลับมาเป็นปกติมากขึ้น Managements bromocriptine (ยังไม่มีการรักษาจาเพาะ) ถ้าอยากฆ่าตัวตาย ให้ admit ให้ antidepressant Cyanide and hydrogen sulfide Background Cyanide และ hydrogen sulfide(H2S)เป็นพิษโดย impair oxidative phosphorelation ทาให้เซลล์ไม่สามารถสร้าง พลังงานด้วยกระบวนการที่ใช้ออกซิเจนได้ ทาให้cell dysfunction และเกิด lactic acidosis ตามมา Hydrogen sulfide โดยทั่วไปจะกลิ่นฉุนแต่หากมีความเข้มข้นสูงมากจะทาให้ olfactory n. paralysis ทาให้ไม่ได้กลิ่นได้ ตัวอย่างสารที่ทาให้เกิด cyanide toxicity Gas HCN, KCN salt(มีพบในน้ายาล้างเครื่องเงินบางชนิด), other cyanide salts(ในอุคสาหกรรมและห้องแลป), การใช้ Nitroprusside ขนาดสูงเป็นเวลานาน พืชที่มีสารกลุ่ม cyanogenic glycosides: หน่อไม้ มันสาปะหลัง แก่นพีช แก่นแอปเปิล bitter almond
- 348. Medicine: Toxicology, 348 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ภาวะเผาไหม้สารที่มีไนโตรเจนเป็นองค์ประกอบสูงเช่น เฟอร์นิเจอร์ไม้ ภาวะที่ทาให้เกิด hydrogen sulfide toxicity H2S เกิดจากการย่อยสลายโปรตีนโดย bacteria พบใน ภูเขาไฟ บ่อน้าพุร้อน อุตสาหกรรมปริโตเลียม หรือสถานที่ที่มีการ หมักหมมมากๆเช่น ท่อระบายน้า ห้องเก็บปลาใต้ท้องเรือ Clinical features มีลักษณะสาคัญสองประการคือ 1Cellular hypoxia symptoms: tachycardia, tachypnea, light headedness, palpitation, arrhythmia, sudden arrest, angina chest pain, confuse, seizure, coma 2Cherry-red skin color: จากการที่เซลล์ไม่ดึงออกซิเจนไปใช้ทาให้เลือดใน venous side ยังมีออกซิเจนสูง Diagnosis หากผู้ป่วยมีอาการในลักษณะข้างต้นจึงทาการตรวจเพื่อการวินิจฉัยดังนี้ 1 Screening ว่ามี oxygenated venous blood โดย ตรวจ eye ground พบว่าเล้นเลือดดาและเส้นเลือดแดงจะแดงเท่าๆกัน เจาะเลือดจาก arterial sideและ venous side เลือดจะแดงพอๆกัน หากส่ง arterial และ venous blood gas จะพบว่ามี O2sat ใกล้เคียงกันมาก; แตกต่างกันน้อยกว่า 10% 2 Screen ว่ามี lactic acidosis 3 Confirm โดยการตรวจ RBC cyanide level, plasma cyanide level Managements เนื่องจากเป็นภาวะรุนแรงควรปรึกษาศูนย์พิษวิทยา 1 Supportive treatment: maintain airway, oxygen supplement, การช่วยหายใจ, CPR, supportive treatment of shock, ให้ diazepam เพื่อหยุดชัก 2 Antidote For Severe cyanide toxicity: 3% Sodium Nitrite แล้วตามด้วย 25%SodiumThiosulfate For mild cyanide toxicity หรือ cyanide toxicity ที่เกิดจากควันจากการเผาไหม้: 25% Sodium Thiosulfate อย่าง เดียว
- 349. Medicine: Toxicology, 349 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com For hydrogensulfide toxicity: 3% Sodium Nitrite อย่างเดียว ขนาดยา 3% Sodium nitrite: ผู้ใหญ่ ขนาด 300 mg(10ml) IV slowly push ในเวลามากกว่า 3-5นาที เด็ก ขนาด 10mg/kg หรือ 0.33ml/kg แต่ไม่ควรมากกว่า 10ml(300mg) หากมีภาวะซีดควรปรับขนาดยาตามฮีโมโกลบิน (ปรึกษาศูนย์พิษ) 25% Sodium thiosulfate: ผู้ใหญ่ ขนาด 12.5g (50ml) IV slowly push ในเวลา 10-20นาที เด็ก ขนาด 400mg/kg(1.6ml/kg) สามารถให้ได้ถึง 50 มล Methemoglobinemia Background Methemoglobin คือ hemoglobin ที่มี Fe3+ เป็นองค์ประกอบ โดยปกติประจุของเหล็กใน hemoglobin จะเป็น 2+ เกิดจากการได้รับสารที่เป็น oxidizing agent ไป oxidize Fe2+ Fe3+ ในภาวะปกติคนเราจะมี Methemoglobin<1%of totalhemoglobin Methemoglobin มีสีน้าตาลดา, จับกับออกซิเจนได้ไม่ดีแต่หากจับกับออกซิเจนแล้วmethemoglobinจะไม่ปล่อยให้กับ tissue ทาให้มี hemoglobin ที่ทางานได้จริงลดลง นาไปสู่อาการ anemia symptom และ tissue hypoxia ได้ ในคนปกติจะเริ่มมีอาการตั้งแต่ระดับ methemoglobin>=20%ของ total hemoglobin หากมีระดับ methemoglobin>50%of total hemoglobin จะมี lactic acidosis จาก tissue hypoxia
- 350. Medicine: Toxicology, 350 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ตัวอย่างสารที่ทาให้เกิด methemoglobin anillide(ยาฆ่าหญ้ากลุ่มโพรพานิลและบิวตาคลอ), acrylonitrile(น้ายาทาเล็บบางชนิด), nitrite compounds(เช่น ดินประ สิว), local anesthetics(lidocaine, benzocaine), metoclopramide(plasil), bactrim, chloroquine, primaquine, dapsone Clinical features มีลักษณะสาคัญสามประการคือ 1. Anemic symptoms and tissue hypoxia: tachycardia, tachypnea, light headedness, palpitation 2. Early cyanosis ในคนปกติเราจะเห็น cyanosis เมื่อมี deoxyhemoglobin>=5g/dL หากเป็นคนที่มี total Hb 15g/dL(Hct~45%) เราก็จะเห็น cyanosis เมื่อ O2 sat<= 67% เราจะเห็น cyanosis เมื่อมี methemoglobin>=1.5g/dL หากเป็นคนที่มี total Hb 15g/dL(Hct~45%) เราก็จะ เห็น cyanosis เมื่อ O2 sat<= 90% 3. Oxygen saturation gap Oxygen saturation ที่วัดจาก pulse oximetry(ปลายนิ้ว)จะต่าเนื่องจาก สีของ methemoglobin เป็นสีน้าตาล ดา Oxygen saturation ที่วัดจาก arterial blood gas จะสูงเนื่องจากเป็นค่าคานวณมาจากค่า PaO2 ซึ่งเป็นส่วน ของออกซิเจนที่ละลายในน้าเลือด Diagnosis หากผู้ป่วยมีอาการในลักษณะข้างต้นสามประการแล้วจึงทาการตรวจเพื่อการวินิจฉัยดังนี้ 1. Screening ด้วย Bedside test ทาโดย เจาะเลือดจาก vein ของผู้ป่วย 4ml มาแบ่งใส่ EDTA tube (tube CBC) 2หลอด หลอดละ 2ml เจาะเลือดจากคนปกติมาเป็น control 2ml ใส่ใน EDTA tube เช่นกัน นาเลือดของคนไข้1หลอดและcontrol มาใส่ low flow oxygen 2LPM นาน 2นาที (ตัดปลายสาย cannula แล้วจุ่มปลาย สายออกซิเจนไปที่ก้นหลอด)
- 351. Medicine: Toxicology, 351 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com สีเลือดคนปกติจะแดง สีเลือดคนที่มี methemoglobin จะเป็นสีน้าตาลดาคงเดิม (สามารถดูเปรียบเทียบกับเลือดของคนไข้หลอดที่ยังไม่พ่น ออกซิเจนได้ว่า สีจะคงเดิม) 2 Confirm โดยการตรวจ methemoglobin level Managements เนื่องจากเป็นภาวะรุนแรงควรปรึกษาศูนย์พิษวิทยา 1 หยุดให้ยาที่เป็นสาเหตุ และเร่งการขับของยาหรือสารที่เป็นสาเหตุหากทาได้ 2 Antidote: 1%Methylene blue 1-2mg/kg (0.1-0.2ml/kg)in 5 min ให้เมื่อมีระดับ methemoglobin>30% หรือ >20% ร่วมกับมีอาการ ดูผลการตอบสนองที่ 30-60นาที และหากยังมีอาการรุนแรงอาจพิจารณาให้ซ้าได้ total doseต้องไม่เกิน 7mg/kg เพราะ จะกระตุ้นให้เกิด acute hemolysis หรือเกิด rebound methemoglobinemiaได้ ข้อห้ามใช้คือ G6PD deficiency เพราะจะกระตุ้นให้เกิด acute hemolysis ได้, ผู้มีประวัติแพ้ methelene blue อย่าง รุนแรง 3 หากไม่สามารถให้ methelene blue ได้ อาจพิจารณาทา exchange transfusion หรือให้เลือด (Packed red cell) ทดแทน 4 Supportive treatment and general care: oxygen supplement, การช่วยหายใจ Opioid Intoxication Clinical features ครื้นเครง หงุดหงิด สมาธิความจาลดลง กด CNS RS, hypotension, bradycardia, ม่านตาหด รุนแรง pulmonary edema, coma
- 352. Medicine: Toxicology, 352 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com pinpoint pupil ที่เป็นอยู่ขยาย→ เกิดภาวะ Brain anorexia ปกติจะไม่ชัก ถ้าชักให้นึกถึงภาวะอื่นเช่น sedative withdrawal Managements emergency - Protect airway - Naloxone 0.8mg IV (ทารา 0.01mg/kg) ใน 15 นาที การหายใจดีขึ้น pupil ขยาย - ไม่ดีขึ้น naloxone 1.6 mg IV รอ 15 นาที - ไม่ดีขึ้น naloxone 3 2 mg IV ควรนึกถึงภาวะอื่นได้แล้ว - ถ้าเป็น buprenorphine จะต้องเพิ่มขนาด naloxone - ถ้าดีขึ้น สังเกตอาการ อาจต้องให้ naloxone 0.4 mg IV q 1 hr Opioid Withdrawal Clinical features N/V ปวดท้อง ท้องเสีย หาว น้าตาไหล ขนลุก เหงื่อออก malaise Managements 1. Methadone detoxification (tab 5 mg or 10 mg/ml - Methadone 20-30mg PO observe 2 hr ถ้ามีอาการขาดยา เพิ่ม 5-10 mg - ไม่ควรให้เกิน 40 mg in first 24 hr (หากจาเป็น ไม่ควรเกิน 80 mg/day) - เมื่ออาการคงที่ วันต่อมาให้ขนาดเท่าวันแรก - ผู้ป่วยใน ลดได้วันละ 10-20% ใช้เวลา 5-10 วัน - ผู้ป่วยนอก ลด 5mg/2-3day - หากติด sedative drug ด้วย ให้ลด sedative drug ก่อน ค่อยลด methadone 2. Clonidine - ลด autonomic hyperactivity ได้ดี - 0 1-0 3 mg tid/qid ผู้ป่วยนอก ไม่ควรเกิน 1mg/day
- 353. Medicine: Toxicology, 353 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - คงยาไว้ 5-10 วัน จากนั้น ลดวันละ 0 2 mg Organophosphate and Carbamate Poisonings Clinical features 1. MUSCARINIC EFFECTS : DUMBELS : Diarrhea, Diaphoresis, Urination, Miosis, Bradycardia, Bronchospasm, Bronchorrhea, Emesis, Lacrimation, Salivation 2. NICOTINIC EFFECTS : fasciculations, weakness, respiratory failure Autonomic : tachycardia, hypertension, mydriasis 3. CENTRAL EFFECTS : CNS depression, coma, seizures Managements 1. PERSONNEL PROTECTION : Decontamination ก่อนเพื่อป้ องกันการได้รับสารพิษทั้งจากทางผิวหนัง การหายใจ 2. AIRWAY PROTECTION : ให้นอนตะแคงซ้ายและดูดสารคัดหลั่งในปากป้ องกันการสาลัก ในรายที่ไม่รู้สึกตัวพิจารณาการใส่ท่อช่วยหายใจ ถ้าผู้ป่วย ชักให้การักษาด้วย DIAZEPAM (ADULT: 5 to 10 mg, repeat every 10 to 15 min as needed. CHILD: 0.2 to 0.5 mg/kg, repeat every 5 min as needed) 3. ACTIVATED CHARCOAL : Administer 240 mL water/30 g charcoal Usual dose 25 to 100 g in adults/adolescents, 25 to 50 g in children (1 to 12 years) 1 g/kg in infants less than 1 year old
- 354. Medicine: Toxicology, 354 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4. GASTRIC LAVAGE : แนะนาให้ทาเร็วที่สุดโดยจะได้ประโยชน์เมื่อผู้ป่วยได้รับสารพิษมาไม่เกิน 1 ชั่วโมง 5. ATROPINE THERAPY : รายที่มีอาการโดยให้ทางหลอดเลือดจนมี Atropinization (พิจารณา secretion ลดลงเป็นหลัก) Usual dose Adult - 2 to 5 mg, Child - 0.05 mg/kg If inadequate response, double the dose and repeat it every 10 to 20 minutes as needed Indications: Bradycardia, Bronchospasm, Bronchorrhea ให้atropine จนอาการเหล่านี้หายไป 6. PRALIDOXIME (Protopam, 2-PAM) : ใช้ในรายที่มีอาการปานกลางหรือรุนแรง (fasciculations, coma, weakness, respiratory depression, seizures) จะได้ ประโยชน์สูงสุดภายใน 48 ชั่วโมงแรกและให้ติดต่อจน Cholinergic symptoms หายไปแล้ว 24 ชั่วโมง WHO currently recommends an initial bolus of at least 30 mg/kg followed by an infusion of more than 8 mg/kg/hr *Carbamate : มี Spontaneous degradation ใน 24-48 ชั่วโมง Paraquat poisoning เป็นสารเคมีกาจัดวัชพืชในกลุ่ม dipyridil ชี่อทางการค้ามักจะลงท้ายด้วย -xone เช่น Gramoxone paraquat Clinical features หลังจากที่ได้รับสารมักมีอาการอาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย แผลบวมแดงในปาก ในรายที่ เป็นมากอาจจะมีอาการ rupture ของ esophagus ภายใน 1-4 วันผู้ป่วยจะมีอาการ systemic จาก paraquat คือมีไต วายจาก acute tubular necrosis , เกิด hepatocellular damage ทาให้ SGOT, SGPT สูงขึ้นเป็นพันได้ หลังจากนั้น ประมาณวันที่ 3-14 อาการทางไตและตับมักจะดีขึ้น แต่คนไข้จะมีอาการของ progressive respiratory failure ในที่สุด มักจะเสียชีวิตภายใน 3 สัปดาห์ ในรายที่ได้รับสารเคมีนี้มากกว่า 60 ml, onset ของอาการจะเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง
- 355. Medicine: Toxicology, 355 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com และอาการแสดงจะเป็นแบบ multiple organ failure ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตภายใน 24-48 ชั่วโมง Ix -CBC,BUN,Cr , E’lyte (F/U lab day 3 ถ้า BUN,Cr ผิดปกติให้ยาต่อ) -UA Managements การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับพิษจาก paraquat เน้นที่การประคับประคองผู้ป่วย โดย Admit ในรพ ที่พร้อมเพื่อเฝ้ าดูอาการของ ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและการให้การรักษาอาการแทรกซ้อน ที่สาคัญ อย่าให้ O2 (เกิด oxidize) ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับ paraquat ทางปาก ควรจะรีบทา gastric lavage และให้ดินเหนียว Fuller's earth (60 gm/bottle) 150 gm ผสมน้า 1 L ให้ทางปาก หรือให้ 7.5% bentonite 100-150 gm หรือ Activated charcoal 100-150 g (2 gm/1kg) และให้ร่วมกับยาระบาย MOM 30 ml ทุก 4-6 ชั่วโมงจนผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ นอกจากนี้ยังอาจพิจารณาทาการเพิ่มการกาจัดยา paraquat ออกจากร่างกายโดยการทา hemoperfusion โดยเฉพาะใน ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับยามาภายในไม่เกิน 3 วัน และอาการไม่เป็นแบบ multiple organ failure ซึ่งมักจะรักษาไม่ได้ผล การทา hemoperfusion อาจจะต้องทาซ้าๆ กันวันละ 1-2 ครั้ง 3 วัน หลังจากนั้นแล้วยาอาจจะกระจายเข้าไปในเนื้อเยื่อต่างๆ แม้ จะทา hemoperfusion ก็ไม่ได้ผล โดยในปัจจุบันทางศูนย์พิษวิทยาฯ แนะนา regimen ที่ใช้การรักษาพิษ paraquatดังนี้ 1.Cyclophosphamide 5 mg/kg/day ทางหลอดเลือดดา แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง 2.Dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง 3.Vitamine C (500 mg/amp) 6 gm/day ทางหลอดเลือดดา 4.Vitamine E (400 IU/tab) 2 tabs วันละ4 ครั้ง
- 356. Medicine: Toxicology, 356 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Paracetamol Poisoning **Toxic dose >7.5 gm (>150 mg/kg) ประเมินระยะเวลาที่กินยาก่อนมารพ. <4 hr < 1hr :gastric lavage หากสามารถทาได้ภายใน 1 ชั่วโมง 1-4hr :activated charcoal 1g/kg รอเจาะ PCM level ที่ 4 ชม.+ Baseline lab* 4-8 hr เจาะ PCM level + Baseline lab* ถ้า PCM levelกลับมาภายใน 8 ชม.หลังกินยา ไปกรอบ1 ถ้า PCM levelไม่กลับมาภายใน 8 ชม.หลังกินยา > ประเมินปริมาณ PCM ที่กิน - PCM ที่กิน< 7.5 g ไปกรอบ 1 - PCM ที่กิน> 7.5 g หรือไม่แน่ใจ > ให้ IV or oral NAC 8-24 hr เจาะ PCM level + Baseline lab* ประเมินปริมาณ PCM ที่กิน - PCM ที่กิน< 7.5 g ไปกรอบ 1 - PCM ที่กิน> 7.5 g หรือไม่แน่ใจ > ให้ IV or oral NAC > 24 hr เจาะ Baseline lab* - มีตับอักเสบ > ให้ IV or oral NAC ครบ course >> ถ้ายังมีตับอักเสบ >ไปกรอบ4 - ไม่มีตับอักเสบ > ประเมินปริมาณ PCM ที่กิน ไปกรอบ2 *Baseline lab คือ AST,PT, INR, BUN, creatinine Managements กรอบ 1 รอ paracetamol level 1. Paracetamol level< treatment line หยุด NAC ได้ (กรณีให้ NAC) และทา Psychiatric evaluation
- 357. Medicine: Toxicology, 357 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. Paracetamol level> treatment line Admit ให้ IV or oral NAC ประเมินอาการทาง clinic, LFT, Coagulogram รวมเป็นเวลา 3 วัน ถ้าไม่มีตับอักเสบให้ทา Psychiatric evaluation ถ้ามีตับอักเสบให้ไป กรอบ 4 กรอบ 2 1. ถ้า Paracetamol ที่กิน< 7.5g เจาะ paracetamol level ตรวจพบอยู่> IV NAC 20hr ประเมินอาการ + LFT ที่ 36hr. ถ้าไม่มีตับอักเสบให้หยุด NAC+ Psychiatric evaluation ถ้ามีตับอักเสบให้ไป กรอบ 4 2. ถ้า Paracetamol ที่กิน> 7.5g ให้ IV NAC 20hr, ประเมินอาการทาง clinic, LFT, coagulogram เป็นเวลา 3 วัน ถ้าไม่มีตับอักเสบให้ทา Psychiatric evaluation ถ้ามีตับอักเสบให้ไป กรอบ 4 กรอบ 3: การบริหารยา N-acetylcysteine ในระยะแรก 1. Oral form: 140 mg/kg loading dose, อีก 4hr. ต่อมาให้ 70 mg/kg q 4hr X 17 doses ข้อเสีย: คลื่นไส้ อาเจียนมาก และอาจได้ยาล่าช้าหรือไม่ครบจานวน ( Acetylcysteineแบบกิน 1 ซอง = 50 or 100 mg) 2. 20 hr IV form: 150 mg/kg ผสมใน 5%D 200ml ใน 15 min, ตามด้วย 50 mg/kg ผสมใน 5%D 500 ml ใน 4hr, ตาม ด้วย 100 mg/kg ผสมใน 5%D 1,000 ml ใน 16hr ข้อเสีย: anaphylactoid reaction ในผู้ป่วยบางราย (ระหว่าง drip ยา ถ้าผู้ป่วยบ่นคัน , rash , dyspnea ให้ : Piriton 1 amp v push, Dexamethasone 5 mg v push.ลด rate iv) กรอบ 4: การบริหารยา N-acetylcysteine เมื่อยังมีตับอักเสบอยู่
- 358. Medicine: Toxicology, 358 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com IV NAC 150 mg/kg in 24hr or oral NAC 70mg/kg q 4hr ให้ยาจนกว่า encephalopathy ทุเลาหรือ PT<2 เท่าและ AST/ALT เริ่มลดลง Rumack Matthew Nomogram จานวนเม็ดยาที่ทาให้เกิดพิษ = 150 mg/l x BW(kg) 500 mg PCM level(mg/l) = จานวนเม็ดที่กิน x 500 mg BW(kg) Toxin-Induced Metabolic Acidosis เกิดได้จากยาและสารพิษได้หลายชนิดซึ่งจะทาให้เกิด Wide anion gap acidosis A MUDPILE : Alcoholic ketoacidosis, ASA & Salicylate, Methanol, Metformin, Uremia, DKA, Phenformin, INH, Lactic acidosis, Ethyleneglycol อาการและการรักษาขึ้นกับชนิดของสารที่ผู้ป่วยได้รับ ดังนั้นการซักประวัติให้ได้สารต้องสงสัยจึงเป็นเรื่องสาคัญ สารที่พบบ่อย ได้แก่ ASA Clinical features fever, tachycardia, nausea, vomiting, tinnitus, compensatory respiratory alkalosis Managements
- 359. Medicine: Toxicology, 359 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - Rehydrate with 0.9% NaCl - Alkalinize urine - Infuse solution of 132 mEq/L NaHCO3/L D5W at 1.5-2 times maintenance to achieve urine pH>7.5 Acidosis - Administer IV NaHCO3 1-2 mEq/kg starting dose correct pH to 7.40 (even mild acidemia can facilitate movement of salicylate into the brain) - Monitor - ABGs. Hemodialysis – เมื่อ salicylate levels > 100 mg/dL, refractory acidosis, persistent CNS symptoms, pulmonary edema, renal failure Methanol Clinical features Alcoholics with (wide osmol gap if available) with worsening wide anion gap metabolic acidosis despite supportive care with fluid and glucose, with no explainable sources of lactic acidosis. abdominal pain, visual blurring, blindness, headache, dizziness, nausea, vomiting, bradycardia, seizures, coma Managements 1. Acidosis - IV NaHCO3 1-2 mEq/kg starting dose if pH < 7.2. 2. If acidosis, visual changes, MeOH > 20 mg/dL. Loading dose 10 mL/kg 10% ETOH in D5W over 20-30 min. Maintenance: 1-2 mL/kg/hr. Maintain blood ETOH 100-150 mg/dL. Monitor blood glucose and ETOH levels. 3. Fomepizole - Indications as for EtOH. Loading dose 15 mg/kg IV over 30 min. 4. Hemodialysis - If acidosis, visual changes or methanol >20-50 mg/dL. Increase ETOH infusion during dialysis; and increase fomepizole dosing to every 4 hours during hemodialysis
- 360.
- 361. Psychiatry, 361 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com PSYCHIATRY Emergency in Psychiatry หลักการสาคัญที่สุดในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในภาวะฉุกเฉิน ที่แพทย์ควรจะต้องคานึงถึงเสมอ คือ “ความปลอดภัย ของผู้ป่วย, ญาติหรือผู้ดูแลผู้ป่วย รวมทั้งทีมที่ทาการรักษาผู้ป่วย” ก่อนพบผู้ป่วยแพทย์ควรจะต้องเตรียมตัวให้พร้อม วางแผนในเรื่องของความปลอดภัย เตรียมทีมให้พร้อม ตรวจผู้ป่วยในห้องตรวจ หรือสถานที่ที่มีความปลอดภัย เนื่องจากผู้ป่วย อาจจะมีอาการหวาดระแวง ก้าวร้าว ไม่ให้ความร่วมมือ ในกรณีที่จาเป็นจะต้องผูกมัด ผู้ป่วย ควรใช้เจ้าหน้าที่ที่เคยได้รับการ ฝึกฝน เพื่อป้ องกันอันตรายที่จะเกิดกับตัวผู้ป่วย และบุคลากรด้วย Acute Psychosis Clinical manifestation - out of reality คือ มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรือมีอาการหลงผิด (fixed false believe) เช่น กลัวคนอื่นจะ มาทาร้ายเป็นต้น - grossly disorganized behavior คือ การมีพฤติกรรมแปลก ๆ ซึ่งส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจาวัน - poor insight and judgment คือ การที่ผู้ป่วยขาดความตระหนักรู้ในอาการหรือความเจ็บป่วยของตน Cause: การหาสาเหตุของอาการ acute psychosis เป็นเรื่องสาคัญ เนื่องจากนาไปสู่การรักษาที่ถูกต้อง และช่วยให้ผู้ป่วย ปลอดภัย 1. Organic cause: ได้แก่ โรคทางกาย และการใช้สารเสพติด หรือยาต่าง ๆ ที่สามารถทาให้เกิดอาการ psychosis ได้ เช่น - Brain lesion, encephalitis, meningitis - Head trauma - Systemic disease: infection, imbalance e’lyte, uremia, hypoglycemia, metabolic disorder - Drug and intoxication เช่น cocaine, amphentamine, กัญชา, hallucinogen เป็นต้น 2. functional cause หมายถึง โรคทางจิตเวชต่าง ๆ เช่น schizophrenia, schizoaffective , mood disorder with psychotic feature แพทย์ควรนึกถึง psychosis จาก organic causes มากกว่า functional causes ในกรณีต่อไปนี้ ประวัติ - อายุครั้งแรกที่เริ่มเป็นมากกว่า 45 ปี - อาการเป็นขึ้นอย่างเฉียบพลัน ตรวจร่างกาย - V/S ผิดปกติ - Neurological Mental exam - Fluctuation of consciousness - Disorientation, Hallucination
- 362. Psychiatry, 362 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - มีประวัติโรคทางกายหรือมีอาการป่วยทางกาย นา เช่น มีไข้ ปวดหัว ตามัว เห็นภาพซ้อน - มีประวัติใช้สารเสพติด - มีประวัติ brain injury deficit ที่ไม่ใช่ auditory hallucination เช่น visual, olfactory hallucination Management - ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ workup เพื่อหาสาเหตุทาง organic ก่อน - ควรพิจารณา admit ผู้ป่วยในกรณีที่มีอาการรุนแรง หรือมีความเสี่ยงจะที่เกิดอันตรายต่อตัวผู้ป่วย หรือผู้ดูแล หรือเพื่อหาสาเหตุ work up โรคทางกายต่าง ๆ - Medication: การใช้ยาเพื่อควบคุมให้ผู้ป่วยสงบ หากผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงมาก อาจจะพิจารณาให้ยากินก่อน เช่น Haloperdol 5-10 mg กิน (onset of action ประมาณ 30-60 นาที) แต่ถ้าอาการรุนแรง อาจจะพิจารณาให้ Haloperidol 5-10 mg IM q 30 นาที ถึง 1ชั่วโมง (ไม่ควรใช้ Haloperidol มากกว่า 30 mg/day)ในผู้ป่วยบางราย อาจให้ Diazepam 5-10 mg กิน หรือ IV ร่วมด้วย เพื่อให้ผู้ป่วยสงบได้เร็วขึ้น ในกรณีที่อาการ psychosis ของผู้ป่วยเกิดจาก organic causes หรือในผู้ป่วยสูงอายุ อาจจะเริ่มต้นให้ยาในขนาดต่าก่อน โดยลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง halolperidol 2.5-5 mg เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักจะ sensitive ต่อการเกิด side effect ของ ยา antipsychotic หากอาการ psychosis ของผู้ป่วยเกิดจาก Alcohol withdrawal delirium การรักษาจะให้ยาในกลุ่ม benzodiazepine เช่น Diazepam กิน หรือฉีด แทนการใช้ antipsychotic (ดูรายละเอียดในเรื่องการรักษา Alcohol withdrawal delirium. Violent Patient ในการดูแลผู้ป่วยที่มีความรุนแรงก้าวร้าวแพทย์ต้องคานึงถึงความปลอดภัย ก่อนเสมอ ประเด็นสาคัญในการดูแลผู้ป่วย มี 3 ประเด็นหลัก คือ 1. Prediction of violence คือ การระวัง และประเมิน violence ที่มีโอกาสเกิดขึ้น 2. การหาสาเหตุของการเกิด violence หรือ predisposing cause 3. การรักษา และการจัดการกับผู้ป่วย
- 363. Psychiatry, 363 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Prediction of Violence แพทย์ควรคิดไว้ไว้เสมอ ว่าผู้ป่วยทุกราย สามารถมี violence เกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี risk factors เช่น psychotic symptoms (หวาดระแวงมาก, มีหูแว่ว), alcohol intoxication/withdrawal, เคยมีประวัติ violence , หรือ antisocial personality disorder เป็นต้น การตรวจสภาพจิตเบื้องต้นอาจจะพบลักษณะ ดังต่อไปนี้ ท่าทาง: ตัวเกร็ง กาหมัด ท่าทางตึงเครียด เดินไปเดินมา กระวนกระวาย วิตกกังวลมาก หวาดกลัว พร้อมรุนแรงเพื่อป้ องกันตัว มีอาวุธ หรืออุปกรณ์ที่อาจจะเป็นอันตราย คาพูด: เสียงดังหยาบคาย รุนแรง พูดจาข่มขู่ Predisposing Causes - Organic causes : head injury, cerebral infection, Epilepsy เป็นต้น - Functional causes : โรคทางจิตเวชต่าง เช่น psychotic disorder, mood disorder, personality disorder เป็นต้น Management : เตรียมทีม เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย และสถานที่ให้พร้อมก่อนเข้าไปพูดคุยกับผู้ป่วย (แพทย์ และทีมรักษา ควร review ประวัติผู้ป่วยก่อน, เตรียมทีม, เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยให้พร้อมที่จะช่วย restraint ผู้ป่วย, ใช้ สถานที่ที่ เข้าออกได้ง่าย) เอาอุปกรณ์ หรืออาวุธที่อาจจะเป็นอันตรายออกไปก่อน ยืนยันเรื่องความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย เช่น ตอนนี้ผู้ป่วยอยู่ในที่ที่ปลอดภัย และไม่มีใครจะทาอันตรายผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสงบ ในการพูดคุยกับผู้ป่วย แพทย์ควรอยู่ในระยะห่างจากผู้ป่วย ที่ไม่เป็นอันตราย ประมาณ 2 เมตร อาจจะเริ่มต้นด้วยการให้ผู้ป่วย ventilate หรือพูดถึงสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ แพทย์ควรพยายามทาความเข้าใจในการ ต้องการของผู้ป่วย และแสดงความเห็นอกเห็นใจ ตรวจทันที ไม่ต้องรอคิว ไม่ขู่ ไม่ท้าทาย ไม่ทาท่าไม่สนใจ หากผู้ป่วยต่อรอง หรือเรียกร้อง แพทย์ควรมี options ที่ชัดเจนให้กับผู้ป่วย โดยอยู่ในขอบเขต หรือข้อจากัดเท่าที่ ทาได้ Physical restraint: ใช้ผ้ารัดไว้ถ้าจาเป็น ควรแก้ทันทีที่ผู้ป่วยไม่เป็นอันตราย Chemical restraint: การใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบ แพทย์ควรบอกกับผู้ป่วยว่าจะให้ยาเพื่อที่จะช่วย ให้ผู้ป่วย สามารถควบคุมตัวเองได้ดีขึ้น
- 364. Psychiatry, 364 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Haloperidol 5-10 mg IM q 30-60 min จนกว่าจะสงบ หรือ Diazepam 5-10 mg oral หรือ IV Suicidal Patients “การฆ่าตัวตาย” นั้น มักจะเป็น “CALL FOR HELP” ผู้ป่วยที่ฆ่าตัวตายส่วนใหญ่มักเกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่ สามารถจัดการปัญหาของตนเองได้ หรืออยากจะหนีจากปัญหา ดังนั้นหากมาพบแพทย์แล้วถูกตาหนิก็อาจจะทาให้ จิตใจแย่ลงไปอีก ดังนั้นการเปิดใจยอมรับฟังเรื่องราวของผู้ป่วย ถือเป็นเรื่องจาเป็น และสาคัญอย่างมากก่อนที่จะเข้าไป พูดคุย หรือดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยพฤติกรรมการฆ่าตัวตาย ประเด็นสาคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ 1. การประเมินความเสียงในการฆ่าตัวตาย 2. การให้ดูแลรักษาโดยคานึงถึง ความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก Suicidal Risk evaluation: การประเมินความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายเป็นประเด็นสาคัญเนื่องจากเป็นตัวกาหนดวิธีในการ management ผู้ป่วย หาก ไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะฆ่าตัวตายสูงหรือไม่ การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล หรือส่งต่อเพื่อพบจิตแพทย์ เป็นเรื่อง สาคัญ เพื่อป้ องกันไม่ให้ผู้ป่วยกลับไปฆ่าตัวตาย หรือทาร้ายตัวเองที่บ้าน หลักการประเมินความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย : 4S Suicidal Idea and Behavior ความคิดในการฆ่าตัวตายของผู้ป่วย ความตั้งใจในการลงมือทา รวมทั้งพฤติกรรม และวิธีการ ฆ่าตัวตายของผู้ป่วย Severity of psychopathology ความรุนแรงของอาการทางจิตเวช เช่น อาการซึมเศร้า, mania, หรือมี เสียงแว่ว สั่งให้ทาร้าย ตนเองเป็นต้น Stressor ปัจจัยกระตุ้น หรือความเครียดที่ทาให้ผู้ป่วยตัดสินใจฆ่าตัวตาย หรืออยากทาร้ายตัวเอง Supporting system เช่น เพื่อน, ครอบครัว, หรือผู้ดูแลผู้ป่วย ว่ามีความสามารถในการดูแล และ support ผู้ป่วยได้ มากน้อยแค่ไหน • ตัวอย่าง คาถามเพื่อประเมินความคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย • คุณมีความรู้สึกว่าไม่อยากอยู่ต่อไปหรือจะอยู่ไปทาไมไหม, คุณคิดถึงกับว่าอยากตายให้พ้นๆไปไหม • คิดเรื่องนี้บ่อยแค่ไหน, เริ่มคิดตั้งแต่เมื่อไหร่
- 365. Psychiatry, 365 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com • ได้มีแผนไหมว่าจะทาอย่างไร, คิดว่าจะทาเมื่อไหร่, เคยทดลองทาไหม • ที่บ้านมีปืน มีเชือก หรือซื้อยามาสะสมไว้ไหม Managements 1, รับไว้ในโรงพยาบาล ในกรณีต่อไปนี้ • การกระทามีลักษณะตั้งใจ ฆ่าตัวตายสูง • ยังมีความคิดอยากตายอยู่ • มีอารมณ์เศร้ามาก • รู้สึกท้อแท้ หมดหวัง หมด หนทาง • มีโรคซึมเศร้า หรือมีอาการ โรคจิต เช่น หูแว่ว • ปฏิเสธการช่วยเหลือ ปัญหายังมีมาก • อยู่คนเดียว ไม่มีคนดูแล 2. หากผู้ป่วยไม่ได้มีความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายสูงอาจจะไม่จาเป็นต้องรับไปไว้ในโรงพยาบาล แต่แพทย์ควรจัดการ ดังนี้ • แจ้งคนใกล้ชิดให้คอยดูแล • เก็บอุปกรณ์ที่อาจใช้กระทา • นัดพบบ่อยขึ้น • รักษาโรคทางจิตเวชอย่างเต็มที่ • ให้การช่วยเหลือทางจิตสังคมอย่างเร่งด่วน Treatment 1.รักษาผลของการฆ่าตัวตายก่อน เช่น กินยาแก้พิษ ล้างท้อง 2.ป้ องกันการฆ่าตัวตายซ้า โดยต้องมีผู้ดูแลผู้ป่วยใกล้ชิดตลอดเวลา และนาอุปกรณ์ที่ใช้ฆ่าตัวตายได้ออกไป รับฟังผู้ป่วย ให้โอกาสระบายความรู้สึก พูดถึงการฆ่าตัวตายอย่างตรงไปตรงมา หาสาเหตุและให้ผู้ป่วยร่วมคิดวิธีแก้ปัญหากับแพทย์เสริมความคิดแง่บวก แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าที่เกี่ยวกับการดาเนินชีวิตประจาวัน ติดต่อญาติหรือบุคคลที่ให้ความช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยในขณะนั้นให้ได้ 3.Consult psychiatrist เพื่อประเมิน และรักษาโรคทางจิตเวชเดิม เมื่อ discharge อาจนัดสัปดาห์ละครั้ง ผู้ป่วยมีโอกาสฆ่าตัวตายซ้าสูงภายใน 90 วัน
- 366. Psychiatry, 366 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Hyperventilation Syndrome Cause: ภาวะที่มีอาการหายใจเร็ว หอบ สัมพันธ์กับอาการวิตกกังวล ภาวะหายใจเร็วทาให้มีการขับ CO2 อย่างมาก เกิด respiratory alkalosis ทาให้ชาแขนขาส่วนปลาย ชารอบปาก อาจมีมือจีบ(carpopedal spasm) ใจสั่น หน้ามืดเป็นลมได้ Managements แยกจาก organic cause: เช่น MI, pneumothorax, pulmonary embolism, การใช้สารเสพติดต่าง ๆ ฯลฯ ให้ ผู้ป่วยหายใจในถุงกระดาษ, พร้อมกับแนะนาให้หายใจช้าลง (อาจให้หายใจใน oxygen mask โดยไม่ต้องเปิด O2) Reassure ว่าไม่อันตราย สักครู่อาการจะดีขึ้น ไม่ควรบอกญาติว่า “ไม่เป็นอะไร ผู้ป่วยแกล้งทา” ให้บอกว่าผู้ป่วยหายใจไม่ถูกวิธี หายใจเร็วแบบหอบ อาจเกิดจาก ภาวะตึงเครียด แก้ไขสาเหตุ ลดความเครียด ประเมินเพื่อส่งจิตแพทย์ Medication: Diazepam 5 mg oral (or 5-10 mg IV ถ้ากินไม่ได้) Alprazolam (Xanax) 0.5 mg oral prn หรือ Lorazepam (Ativan) 1 mg oral prn ,ให้ short acting anxiolytic drug กลับไปกิน เมื่อรู้สึกว่าจะเกิดอาการ หรืออาจให้กินต่อเนื่องระยะหนึ่ง หากภาวะวิกฤตยังไม่หมด 10% calcium gluconate 10 cc IV ฉีดช้าๆ หากมีอาการชักแบบ tetany Substances (Overview) CNS stimulants: amphetamine, cocaine, caffeine, nicotine CNS depression: heroin, opioid, alcohol, anxiolytics, hypnotics Hallucinogens: MDMA, LSD, PCP, cannabis Multiple effects: cannabis, solvents Intoxication Withdrawal CNS stimulants สนุกสนาน ตื่นตัว ขยัน กระฉับกระเฉง ใช้ยาปริมาณมากมี อาการก้าวร้าวรุนแรง หวาดระแวง กลัวคนมาทาร้าย ประสาทหลอน สับสน คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ง่วงนอนมาก ซึมเศร้า CNS depression
- 367. Psychiatry, 367 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com S&S: Drowsiness, slurred speech, impaired memory& attention, ataxia, confusion, semi-coma, coma PE: miosis, bradycardia, hypotension, respiratory distress S&S: กระวนกระวาย อยากได้สารมาใช้ หงุดหงิด กล้ามเนื้อกระตุก เหงื่อแตก ใจสั่น มือสั่น นอนไม่หลับ PE: ม่านตาขยาย autonomic hyperactivity : ใจสั่น ความดันสูง bowel movement Hallucinogens ระยะแรก สนุกสนาน ครื้นเครง เห็นภาพหลอนแปลกๆ วิตก กังวล เหงื่อแตก illusion เมื่อใช้ปริมาณมาก พบกระวน กระวายมาก เห็นภาพหลอน มีความคิดหวาดระแวงกลัวคน จะมาทาร้าย สับสน PE: ใจสั่น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันเลือดสูง เดินโซเซ สับสน ไม่พบ withdrawal Alcohol Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology Alcohol withdrawal: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology Amphetamine Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology Amphetamine withdrawal: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology Opioid Intoxication: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology Opioid withdrawal: ดูหัวข้อ medicine, Toxicology Extrapyramidal Symptoms Cause: side effect จาก antipsychotic drug โดยเฉพาะ กลุ่ม high potency เช่น haloperidol, ยาอื่น เช่น metoclopramide (Plasil) Clinical Presentation and Managements 1. Acute dystonia: เกร็งกล้ามเนื้อคอ และตา (oculogyric crisis) จนคอบิด (torticolis) ตาค้าง ขากรรไกรแข็ง ลิ้น คับปาก พูดไม่ชัด กลืนลาบาก เกิด laryngeal-pharyngeal spasm ได้ Benztropine mesylate (CogentinR ) 1-2 mg IM, IV or Diphenhydramine (BenadrylR ) 25-50 mg IV or Diazepam 5-10 mg IV Trihexyphenidyl hydrochloride (ArtaneR ) 2-5 mg oral bid, tid จากนั้นให้ยากลับไปกินต่อ 48-72
- 368. Psychiatry, 368 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ชั่วโมง 2. Pakinsonism: ตัวแข็ง (rigidity) มือสั่น (tremor) แขนขาเกร็ง เคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) postural instability, masked face มักเกิดหลังใช้ยา 2 wk Benztropine mesylate (CogentinR ) 1-2 mg IM, IV Trihexyphenidyl hydrochloride (ArtaneR ) (anticholinergic) รับประทานต่อ 3. Akathisia: กระวนกระวาย อยู่นิ่งไม่ได้ ต้องขยับขา ลุกเดินไปมา ย่าเท้า แขนขาสั่น Diazepam 5-10 mg oral OD or Propranolol 10-40 mg oral bid 4. ลด dose ยา antipsychotics, หรือ เปลี่ยนกลุ่มยาที่มี Side effects น้อยกว่าเช่นกลุ่ม Atypical antipsychotics ** ปัญหาที่เจอบ่อยในทาง clinic คือ ผู้ป่วยมักได้รับยา anticholinergic continue ไปเรื่อย ๆ ซึ่งทาให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการ ติดยา artane และ มี anticholinergic side effect ซึ่งอาจจะมีผลต่อ cognitive function ของผู้ป่วย esp.ในผู้สูงอายุ ดังนั้นแพทย์ควรพิจารณาถึงความจาเป็นของการให้ยา anticholinergic ด้วย หากจาเป็นอาจจะต้องพิจารณาเปลี่ยนหรือ ปรับ dose ของ antipsychotic เพื่อลด EPS ดีกว่าการ continue anticholinergic drugs ไปเรื่อย ๆ ** Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) มีโอกาสเกิดน้อย แต่ถือว่าเป็น side effect ที่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตของผู้ป่วยได้ Cause: เกิดระยะไหนของการได้รับ antipsychotics ก็ได้ mortality rate สูง ประมาณ 10-20% Clinical presentation (ANS ทางานผิดปกติ) Confusion, agitation, high fever, high blood pressure, tachycardia, sweating Severe muscle rigidity (lead-pipe rigidity), dystonia Increased CPK, elevated AST, ALT, LDH, myoglobinulia, renal failure, leukocytosis, thrombosytosis, , hyperuricemia, hyperphosphatemia, proteinuria, hypocalcemia Managements หยุดยา antipsychotic ทันที (most important) Supportive treatment: Oxygenation, Hydration, Nutrition, antipyretics Medication (dopamine receptor agonist) (unlabeled uses) Dantrolene I.V.: 1 mg/kg; may repeat dose up to maximum cumulative dose of 10 mg/kg, then switch to oral dosage or Bromocriptine Oral: 2.5-5 mg tid
- 369. Psychiatry, 369 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Common Psychiatric Problems Delirium Causes: ไม่ใช่ disorder แต่เป็น condition ต้องหาสาเหตุเสมอ DELIRIUM I WATCH DEATH D: dementia E: electrolyte imbalance L: lung, liver, heart, kidney failure I: infection R: Rx: medication I: injury, pain, stress U: Unfamiliar environment M: metabolic disturbance I: Infection W: Withdrawal substances A: Acute metabolic: acidosis, e’lyte imbalance T: Trauma, severe burns C: CNS pathology: tumor, abscess, hemorrhage H: Hypoxia D: Deficiencies of vit B12, folate, thiamine, niacin E: Endocrinopathies A: Acute vascular diseases: stroke, arrhythmia T: Toxicity of drug, medications, illicit drugs H: Heavy metals: lead, mercury Diagnostic criteria Medical cause of cognitive impairment Fluctuating course ผู้ป่วยมักจะมีอาการดีขึ้นในช่วงเช้า และมักจะแย่ลงในช่วงเย็น, กลางคืน Recent onset Attention impairment Thinking (cognitive) disturbance Managements รักษาสาเหตุ Medication Haloperidol IM ถ้าอาการไม่สงบให้ซ้าได้ทุก 30 นาที โดยอาจเพิ่มยา 2 เท่า(ลดยา 50% ทุก 24 hr เมื่อผู้ป่วยสงบ) Severity adult Geriatric Moderate 2-5mg 0.5-1.25mg Severe 5-10mg 1.25-2.5mg Lorazepam 0.5-1.0mg oral เพื่อ sedation หากให้ haloperidol แล้วยังคุมอาการไม่ได้
- 370. Psychiatry, 370 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Environment: สงบ สว่าง หมั่นสื่อสารเข้าใจง่าย ให้รู้วัน เวลา สถานที่ Dementia ไมใช่ disorder แต่เป็น condition ต้องหาสาเหตุเสมอ (reversible or irreversible cause) Diagnostic criteria Memory impairment ที่มีผลต่อการดาเนินชีวิต และการทางาน Impaired Higher cortical function อย่างน้อย 1 ด้าน Aphasia: บอกชื่อสิ่งของไม่ได้ Apraxia: ทาหัตถการไม่ได้ ทั้งที่เคลื่อนไหวร่างกายได้ปกติ Agnosia: (visual, auditory, tactile)ระบุชื่อสิ่งของไม่ได้ แม้ประสาทสัมผัสปกติ Executive function: abstract thinking, judgment ต้องแยกโรคกับ organic cause เสมอ จากประวัติ ตรวจร่างกาย และการสืบค้นเพิ่มเติม Initial Investigations CBC (ดู RBC morphology ด้วย) Electrolyte Glucose BUN, Creatinine LFT Thyroid function test Screen of syphilis Further Investigations: B12, homocyseine level, brain imaging, Neuropsychological testing, screening TMSE ช่วยประเมิน cognitive functions คะแนนเต็ม 30 (< 25 ผิดปกติ) Managements รักษาสาเหตุ ยาทางจิตเวช รักษาตามอาการ: BPSD (Behavioral and psychiatric symptoms associated dementia) Anxiolytic: Lorazepam 1-2mg oral hs Antidepressant: SSRI เช่น Fluoxetine Antipsychotics: risperidone, haloperidol หากเป็น Alzheimer’s disease ให้ acetyl cholinesterase inhibitor (donepezil, rivastigmine, galantamine) เลือกใช้ ใน irreversible cause ของ dementia ช่วยชะลอการดาเนินโรค แต่ไม่ได้ช่วยรักษา
- 371. Psychiatry, 371 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Schizophrenia Diagnostic Criteria A. มี 2 อาการขึ้นไปต่อไปนี้อย่างน้อย 1 เดือน a. Delusion b. Hallucination c. Speech Disorganization d. Behavior disorganization e. Negative symptoms: 5As Anhedonia: loss of interest Affect (flat) Alogia (poverty of speech) Avolition (apathy; ขาดความกระตือรือร้น) Attention (poor) B. Impaired social/occupational function C. อาการต่อเนื่องนาน 6 เดือน และมี active phase(ข้อ A) อย่างน้อย 1 เดือน Classifications Brief Psychotic disorder Schizophreniform disorder schizophrenia 1day-1 month 1-6 months >6 months Managements Admission indication มีพฤติกรรมอันตราย มีปัญหาที่ต้องดูแลใกล้ชิดเช่น มีอาการข้างเคียงจากยารุนแรง เพื่อให้ยา กรณีผู้ป่วยไม่ยอมกินยา มีปัญหาในการวินิจฉัย Medication: Acute phase Haloperidol 5-10mg/day Diazepam (หากผู้ป่วยวุ่นวายมาก) 5-10 mg tid or qid Stabilization phase: ให้ยาขนาดเดิมต่อไปอีก 6 เดือน การลดขนาดยาเร็วเกินไปอาจจะทาให้ผู้ป่วย กลับเป็นซ้าได้เร็วขึ้น Maintenance phase ค่อย ๆ ลดขนาดยาลงจนถึงขนาดต่าสุดที่คุมอาการได้ ปัจจุบันมี แนวโน้มที่จะให้ยาผู้ป่วยต่อเนื่องไปตลอดชีวิตเนื่องจาก schizophrenia เป็นโรคที่มีโอกาส
- 372. Psychiatry, 372 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ของการกลับเป็นซ้าสูง ดังนั้นการทาความเข้าใจกับผู้ป่วยถึงความจาเป็นที่จะต้องรับประทาน ยาต่อเนื่อง จึงเป็นเรื่องสาคัญ ECT: (I/C: failure medication, อาการรุนแรง, เคยตอบสนอง ECT ดี, มีอาการ catatonia or aggressive) รักษาด้านจิตสังคม การให้ความรู้กับ ผู้ป่วย และญาติเป็นเรื่องสาคัญ เนื่องจาก schizophrenia เป็นโรคที่ ส่งผล กระทบต่อ function ของผู้ป่วยอย่างมาก ดังนั้นญาติ หรือผู้ดูแลควรมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย ตลอดจนดูแล เรื่องการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง Major Depressive Disorder (for General Practitioner) Step 1 คัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยง ด้วย 2 คาถาม (2Q) ตามด้วย 9Q ถ้ามีแนวโน้มจะเป็นโรคซึมเศร้า 2Q มี ไม่มี 1 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า ท้อแท้ สิ้นหวัง หรือไม่ 2 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ท่านรู้สึก เบื่อทาอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่ ถ้าคาตอบ “ไม่มี” ทั้ง 2 คาถาม ถือว่า ปกติ ไม่เป็นโรคซึมเศร้า ถ้าคาตอบ “มี” ข้อใดข้อหนึ่ง หรือ ทั้ง 2 ข้อ หมายถึงมีความเสี่ยง หรือมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคซึมเศร้า ให้ประเมินด้วยแบบ ประเมินโรคซึมเศร้า 9Q วินิจฉัยจากแบบประเมิน 9Q ร่วมกับเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM IV TR ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มี เลย เป็นบาง วัน 1-7 วัน เป็น บ่อย >7 วัน เป็น ทุกวัน 1.เบื่อ ไม่สนใจอยากทาอะไร ** 0 1 2 3 2.ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้ ** 0 1 2 3 3.หลับยาก หรือหลับๆ ตื่นๆ หรือหลับมากไป 0 1 2 3 4.เหนื่อยง่าย หรือไม่ค่อยมีแรง 0 1 2 3 5.เบื่ออาหาร หรือกินมากเกินไป 0 1 2 3 6.รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลว หรือทาให้ตนเอง หรือครอบครัวต้องผิดหวัง 0 1 2 3 7.สมาธิไม่ดีเวลาทาอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุหรือทางานที่ต้องใช้ความตั้งใจ 0 1 2 3 8.พูดช้า ทาอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ายไม่สามารถอยู่ นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น 0 1 2 3 9.คิดทาร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงดี 0 1 2 3
- 373. Psychiatry, 373 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com **อาการเหล่านี้ต้องเป็นอยู่เกือบทั้งวัน (most of the day) รวมคะแนน = Step 2 การวินิจฉัยแยกโรค ยืนยันการวินิจฉัยโรคซึมเศร้า ตรวจสอบว่ามี dysfunction/distress หรือไม่ ❏ใช่ ❏ไม่ใช่ Dysfunction/distress หมายถึง อาการผิดปกติใน step 1 ก่อให้เกิดปัญหาในการดาเนินชีวิต ส่งผลกระทบต่อการทากิจวัตร ประจาวัน กิจกรรมด้านสังคม หน้าที่การงานอย่างเห็นได้ชัด/หรือทุกข์ ทรมานใจ การแปลผล: ถ้าใน Step1 มีอาการส่วนที่แรเงา ≥ 5 ข้อ และต้องมีอำกำรในข้อ 1 หรือ 2 อยู่ในพื้นที่แรเงาด้วย ร่วมกับมี dysfunction หรือ distress ใน Step2 และต้องไม่ใช่ normal bereavement, mania/hopomania และไม่ได้เกิดจำก medical condition and related substance ให้วินิจฉัยโรคเป็น Major depressive disorder (MDD) Normal Bereavement: มีอาการโศกเศร้าเสียใจจากการสูญเสียพลัดพรากสิ่งที่รัก ไม่เกิน 2 เดือนหลังจากเหตุการณ์ และ ไม่มีความคิดฆ่าตัวตาย หรือหมกมุ่นว่า ตนเองไร้ค่า 9Q Major depressive disorder Management 7-12 Mild depressive episode Psychosocial: psychoeducation, ventilation, support Biological treatment - 1st line: SSRI (GradeA): โดยเริ่มจากขนาดต่า แนะนา •fluoxetine (20mg) 1tab oral pc เช้า (20mg/d) •sertraline (50mg) 1tab oral pc (เย็นหรือก่อนนอน) (50mg/d) **drug interaction ต่า ใช้กรณีผู้ป่วยมีโรคร่วม on polypharmacy - เริ่มยาในผู้ป่วย moderate to severe depression และ หลังจากอาการทุเลาแล้ว ควรให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 6-9 เดือนใน episode นั้น (GradeB) - หยุดยา ถ้าคะแนน 9Q<7 เป็นเวลา 6 เดือนติดต่อกัน ถือว่ามี full remission ให้ค่อยๆ ลดยาลงประมาณ 25-50% ทุกๆ 2 สัปดาห์ ขณะลดควรประเมิน 9Q ทุกครั้งที่พบผู้ป่วย (GradeD): 13-18 Moderate depressive episode ≥ 19 no psychotic symptomssevere depressive episode without psychotic symptoms มี psychotic symptoms (มีอย่างใดอย่าง หนึ่งต่อไปนี้: หูแว่ว ภาพหลอน หลงผิด) severe depressive episode with psychotic symptoms Indication of referral to psychiatric services Indication for hospitalization สงสัย Bipolar disorder Severe MDD with psychotic feature Self neglect (ไม่ดูแลและทากิจวัตรส่วนตัว) High suicidal, homicidal risk, severe agitation High suicidal, homicidal risk, severe aggression และไม่ สามารถส่งต่อไปพบจิตแพทย์ Moderate MDD และไม่มีผู้ดูแลผู้ป่วยใกล้ชิด เพื่อแยกจาก stressors เช่น ขัดแย้งรุนแรงในครอบครัว
- 374. Psychiatry, 374 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Complicated case เช่น ติดสุรา ติดสารเสพติด Failure to respond to treatment Severe psychosocial problem Poor compliance เข้าเกณฑ์ส่งต่อ แต่ไม่สามารถส่งต่อขณะนั้นได้ Antidepressant Starting dose (mg/day) dose range (mg/day) Adverse effects ที่สาคัญ Selective serotonin reuptake inhibitor Fluoxetine (fulox®, prozac®) 10-20 20-40 nausea, vomiting, dyspepsia, abdominal pain, diarrhea, rash, sweating, agitation, anxiety, headache, insomnia, tremor, sexual dysfunction, hyponatremia, cutaneous bleeding disorder Sertraline (zoloft®) 25-50 50-200 Paroxetine (seroxat®) 10-20 20-40 Tricyclic antidepressants (TCA) Amitriptyline (tryptanol®) 25-75 75-200 Sedation, postural hypotension, tachycardia/arrhythmia, dry mouth, blurred vision, constipation, urinary retentionNortriptyline (Nortrilen®) 10-75 75-150 Recommendation ผู้ป่วยที่ได้รับ antidepressant ร่วมกันมากกว่าหนึ่งชนิด จะได้รับผลข้างเคยงมากกว่าใช้เพียงชนิดเดียว และอาจเกิด toxicity (GradeB) TCA+SSRI increase plasma TCA level cardiotoxicity THE ROLE OF BENZODIAZEPINES ใช้เป็นยาเสริมร่วมกับ antidepressant ในระยะแรก แต่ไม่ควรต่อเนื่องเกิน 4 สัปดาห์ (GradeA) ใช้ในกรณี o มีปัญหานอนไม่หลับ o มีอาการวิตกกังวลร่วมด้วย เช่น แน่นหน้าอก ใจสั่น ปวดศีรษะหรือปวดเมื่อยตัว Drugs Equivalent dose Potenc y Half life (hr) Dosage (mg) Dose/day (mg) Diazepam (valium®) 5 Low Long(30-100) 0.5, 2, 5, 10 2-30 Lorazepam (ativan®) 1 High Short(10-20) 0.5, 1 0.75-4 Clonazepam (rivotril®) 0.25 High Long(18-50) 0.5, 2 0.5-2 Alprazolam (xanax®) 0.5 high Short(6-20) 0.25, 0.5, 1 0.5-2
- 375. Psychiatry, 375 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Bipolar Disorder Diagnostic Criteria for a Manic Episode A. มี elevate, expansive or irritable mood >1wk B. มีอาการต่อไปนี้>3/7 (>4/7 หากเป็น irritable mood) cognitive Inflated self esteem, grandiosity Flight of idea Distractibility behavior นอนน้อย พูดมาก ทากิจกรรมมาก หรือ psychomotor agitation ทาเรื่องที่เพลิดเพลินมากเกิ้น (indiscretion) หรือ DIG FAST D: Distractibility I: Indiscretion G: Grandiosity F: Flight of ideas A: Activity increase S: Sleep deficit T: Talkativeness C. รบกวน occupational and social function Diagnostic Criteria for a Hypomanic Episode มี criteria ข้อ B ≥4วัน แต่ไม่รุนแรงจึงไม่รบกวน function (ไม่มี C) และ ไม่มี psychotic feature Bipolar I disorder: manic episode สลับ กับ major depressive episode Bipolar II disorder: hypomanic episode สลับกับ major depressive episode Rapid cycling pattern: >4 episode/year Mania Hypomania Last at least 7days Cause severe impaired function May necessitate hospitalization May have p ychotic features Lasts at least 4 days No marked impaired function Not required hospitalization No psychotic features Managements Admission: หากอาการรุนแรง Medication: Lithium 600-900mg/day (keep blood level 0.8-1.2mEq/l) หลังจากปกติแล้ว ให้ต่ออีก 6 เดือนแล้วค่อยๆ หยุด เป็น > 2 ครั้ง ให้ยานานอย่างน้อย 2 ปี เมื่อจะหยุด หยุดยาช้าๆ ใช้เวลาเป็นเดือน หากไม่ตอบสนอง lithium หรือ เป็น rapid cycling pattern ให้ sodium valproate, carbamazepine Diazepam 15-20mg/day หากอาการมาก วุ่นวาย ก้าวร้าว Haloperidol 10-15mg/day หากมี psychotic feature Fluoxetine 20mg oral OD หากมี depressive episode แต่หลีกเลี่ยง TCA (amitriptyline) เพราะกระตุ้น mania ได้
- 376. Psychiatry, 376 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Panic Disorder and Agoraphobia Diagnostic criteria for panic disorder A. มีข้อ a และ b a. มี unpredicted recurrent panic attack b. มีต่อไปนี้ตามมาหลัง panic attack อย่างน้อย 1 ครั้ง i. กังวลว่าจะเกิดอีก ii. กังวลเป็นโรคร้ายแรง iii. พฤติกรรมเปลี่ยนชัดเจนเกี่ยวเนื่องกับอาการนี้ B. Panic attack ไม่ได้เกิดจากสาร หรือ organic disease Diagnostic criteria for panic attack มีอาการ 4/11 เกิดขึ้นรวดเร็ว ถึงจุดสูงสุดใน 10 นาที ใจสั่น หายใจไม่อิ่ม มึนหัว เป็นลม De-realization มือสั่น อึดอัด แน่น คลื่นไส้ ท้องปั่นป่วน คุมตัวเองไม่ได้ เหงื่อแตก เจ็บ แน่นหน้าอก กลัวว่ากาลังจะตาย Managements Medication Fluoxetine startที่ 10 mg/day OD หลังอาหารเช้าทันที(เพิ่มได้ถึง 20-40mg/day) Alprazolam Psychotherapy Specific and Social Phobia Diagnostic criteria มีอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อย 6 months ผู้ป่วยทราบว่าไม่มีเหตุผลที่จะกลัว ผู้ป่วยหลบหลีกสิ่งที่กลัวจนมีผลกระทบต่อชีวิต Managements Specific phobia: Exposure therapy Social phobia: psychotherapy + medication Paroxetine 10-60mg/day (titrate doseจากน้อยไปมาก) or Clonazepam 0.25mg oral bid Propanolol 10-30mg oral prn q 6-8hrs ลดอาการทาง ANS เช่น กลัวพูดหน้าชั้น
- 377. Psychiatry, 377 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Diazepam 5-15mg/day ให้นาน 6-12 months Sertraline 25mg/day อาทิตย์ถัดมา 50mg/day (max 200mg/day) or paroxetine 10- 60mg/day (titrate doseจากน้อยไปมาก) ให้นาน 6-12 months Propanolol 10-30mg oral prn q 6-8hrs Generalized Anxiety Disorder (GAD) Diagnostic criteria Excessive worry about something for 6 month+3/6: Muscle tension Concentration problems Irritability Fatigue Sleep problems Restlessness Managements Cognitive behavior therapy, psychodynamic psychotherapy Medication Obsessive-Compulsive Disorder Diagnosis Obsessions: recurrent thoughts, impulse or images Compulsions: conscious, repetitive behaviors or mental acts Significant impairment of daily functioning Managements Behavioral therapy: exposure and response prevention (เผชิญสิ่งที่กังวลวันละ 1 ชม. ไม่สนใจอาการ หาทางป้ องกันการกระทาซ้าๆ) Medication Fluoxetine 20-80mg/day or Clomipramine 25-50mg/day Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder Diagnostic criteria เคยเผชิญเหตุการณ์รุนแรงเป็นอันตรายต่อชีวิต เหตุการณ์ทาให้เกิดความกลัวรุนแรง สิ้นหวัง Re-experienced นึกถึงเหตุการณ์ซ้าๆ ทั้งตื่นและหลับ Avoidance เลี่ยงเหตุการณ์ หรือ สิ่งเกี่ยวพัน Anxiety=Hyper-arousal ตื่นเต้นตกใจง่าย อาการรุนแรงกระทบการทางาน ความสัมพันธ์
- 378. Psychiatry, 378 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Classifications Acute stress disorder Event occurred <1mt ago Symptoms last ≤1mt Posttraumatic stress disorder Event occured at any time in past Symptoms last >1mt Managements Medication Amitriptyline or imipramine 50-150mg/day Sertraline or paroxetine Alprazolam Propranolol
- 379. Psychiatry, 379 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ตารางที่ 1รายการยาทางจิตเวชที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 25551 Antipsychotic Antimanic Antidepressant Hypnotic&anxiolytics Chlorpromazine Fluphenazine Haloperidol Perphenazine Trifluoperazine Clozapine Flupentixol Pimozide Risperidone Thioridazine Zuclopenthixol Carbamazepine Lithium Sodium valproate Lamotrigine Amitriptyline Fluoxetine Imipramine Nortriptyline Clomipramine Mianserin Sertraline Trazodone Chloral hydrate Chlodiazepoxide Diazepam Lorazepam Clonazepam Clorazepate Hydroxyzine Alprazolam Common Drugs in Psychiatry การรักษาผู้ป่วยจิตเวชแบ่งออกได้กว้างๆ คือ การรักษาด้วยยา และการรักษาด้านจิตสังคม ช่วง 60 ปีที่ผ่านมา องค์ ความรู้เกี่ยวกับโรคทางจิตเวชพัฒนาขึ้นอย่างมาก มีองค์ความรู้ใหม่ๆ ทาให้เข้าใจถึงสาเหตุของการเกิดโรคต่างๆ มากขึ้น เช่น การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค การทางานของสมอง และการเปลี่ยนแปลงในระดับเซลล์ จึงทาให้มีการพัฒนายาใหม่ๆ เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว แพทย์ควรมีความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาทางจิตเวช เพื่อที่จะเลือกใช้ยาได้อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับผู้ป่วย ยาทางจิตเวชแบ่งเป็น 4 กลุ่มใหญ่ ๆ ได้แก่ ยารักษาโรคจิต(Antipsychotic Drugs) ยาต้านซึมเศร้า(Antidepressant Drugs) ยาคลายกังวล(Antianxiety Drugs) และ ยาทาให้อารมณ์คงที่ (mood stabilizer) ซึ่งในบทนี้จะกล่าวถึงยาเพียง 3 กลุ่มแรกซึ่งเป็นยาที่ใช้บ่อยสาหรับแพทย์ทั่วไปเท่านั้น รายการยาจิตเวชในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชียาหลักแห่งชาติ (National list of essential medicines) คือ บัญชีที่รวบรวมรายการยาที่ทางราชการประกาศ กาหนดไว้โดยรวบรวมรายการยาที่มี ความสาคัญและจาเป็นเพื่อใช้เป็นยาหลักที่ สถานพยาบาลต้องมีไว้ใช้ เพราะมีความ จาเป็นต่อสุขภาพของประชาชน และสามารถ แก้ไขปัญหาสาธารณสุขของประเทศได้1 บัญชียาหลักแห่งชาติได้มีการกาหนดรายการ ยาทางจิตเวชไว้ดังแสดงในตารางที่ 1 แม้ว่ายาทางจิตเวชจะมีหลายชนิด ให้เลือกใช้ อย่างไรก็ตามแพทย์ควรเริ่มจากใช้ ยาที่มีอยู่ในรายการของบัญชียาหลักแห่งชาติ ก่อน เนื่องจากเป็นยาที่มีราคาถูก และยังมี ประสิทธิภาพในการรักษาโรค ยกเว้นในกรณี ที่มีความจาเป็น เช่น ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง หรือไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยาได้ จึงพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาชนิดอื่นๆ แทน
- 380. Psychiatry, 380 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs) ข้อบ่งชึ้ รักษาอาการโรคจิตในโรคจิตเภท โรคอารมณ์สองขั้ว หรืออาการโรคจิตจากโรคทางกายทั้งจากยา และสารเสพติดอื่นๆ2, 3 Tics และ Tourette’s disorder2, 3 สงบอาการกระวนกระวาย ก้าวร้าว จากโรคจิตเวชชนิดต่าง ๆ2, 3 ข้อบ่งชี้อื่น ๆ เช่น ลดความกังวลที่รุนแรง ลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ2, 3 เป็นต้น กลุ่มของยารักษาโรคจิต )Antipsychotic drugs) แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ 1. ยากลุ่มเดิม (Typical antipsychotic drugs) หรือ Dopamine antagonists หรือ first generation antipsychotic (FGA) 2. ยากลุ่มใหม่ (Atypical antipsychotic drugs) หรือ Serotonin-dopamine antagonist (SDA) ปัจจุบันยังเป็นที่ยอมรับว่ายาทางจิตเวชทุกกลุ่มให้ผลการรักษาที่ใกล้เคียงกันไม่ว่าจะเป็นกลุ่มใหม่หรือกลุ่มเก่า และยา รักษาอาการเศร้าทุกกลุ่ม ก็ลดอาการซึมเศร้าได้ใน เวลาใกล้เคียงกัน ที่ แตกต่างกันคือ ผลข้างเคียงของยาซึ่ง เอามาใช้พิจารณาใน ผู้ป่วยแต่ละราย โดย SDA จะทาให้ เกิด EPS น้อยกว่า และ รักษาอาการด้านลบใน ผู้ป่วยโรคจิตเภทได้ดีกว่า ยาในกลุ่ม FGA แต่ อย่างไรก็ดีประสิทธิภาพ ของยาทั้งสองกลุ่มไม่ แตกต่างกัน นอกจากนี้พบว่า SDA ทาให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงใน การเกิด metabolic syndrome สูงกว่าด้วย15 แนวทางการรักษา psychosis อย่างง่าย 1. ดูว่าอาการหูแว่วเป็น hallucination จริงหรือเป็นเพียง hypnagogic, hypnopompic 2. เช็ค orientation เพื่อแยก delirium ออกไป
- 381. Psychiatry, 381 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 3. เมื่อทราบว่าเป็น psychosis จริง ให้แยกว่าเป็น organic psychosis หรือไม่ก่อน เนื่องจากขนาดยาที่ใช้จะแตกต่าง กัน รวมทั้ง organic psychosis ควรแก้ไข condition ที่ทาให้เกิดความผิดปกติด้วย a. Organic i. Alcohol ii. Amphetamine b. Non organic i. Schiz ii. Mood D/O with psychotic feature 4. รักษา complication ที่อาจเกิดขึ้น Typical antipsychotic drugs โดยยากลุ่มเดิม (Typical antipsychotic drugs) แบ่งตามขนาดยา เป็น 3 กลุ่ม คือ 1. High potency ได้แก่ - Haloperidol (Haldol) - Fluphenazine (Fendec) - Flupentixol (Fluanxol) - Trifluoperazine (Stelazine) - Pimozide (Orap) 2. Moderate potency ได้แก่ Per - Phenazine (Pernazine) - Zuclopenthixol (Clopixol) 3. Low potency ได้แก่ - Chlorpromazine (CPZ) (Largactil) - Thioridazine (Melleril) ยากลุ่ม Typicalมักรักษาได้แต่ Positive symptoms แต่รักษา Negative symptoms ของ โรคจิตเภทได้น้อย ผลข้างเคียงของยา / Side effects 1. EPS กรณีเกิดจากยา antipsychotic ส่วนใหญ่ มัก reversible 1.1 acute dystonia : oculogyric crisis, torticollis Rx : -การแก้ไขแบ่งเป็น หยุดยา,ลดยา+ยาลดอาการ,หรือ เปลี่ยนยา - anticholinergic benztropine 1-2 mg im/iv or diphenhydramine ( Benadryl ) 25-50 mg iv or -diazepam 5-10 mg IV, then oral formgo back home 1.2 parkinsonism : tremor, cogwheel rigidity, chorea Rx : Trihexyphenidyl (Benzhexol Artane) 2-5 mg po bid,tid or Benztropine (Cogentin) 2-5 mg bid,tid 1.3 akathisia : เป็นอาการที่ผู้ป่วยบอก เช่น กระวนกระวายใจ อยู่เฉยไม่ได้ ต้องขยับตัวไปมา พบเมื่อใช้ยาได้ ประมาณ 50-60 วัน ยากลุ่ม Dopamine antagonist3, 6 ชื่อยา ความแรง (potency) ขนาดในการ รักษา (มก./วัน) ขนาดที่ให้ฤทธิ์ ใกล้เคียงกัน (มก.) Chlorpromazine Thioridazine Haloperidol Perphenazine Trifluoperazine Fluphenazine Zuclopenthixol Flupentixol Pimozide ต่า ต่า สูง ปานกลาง สูง สูง ปานกลาง สูง สูง 200-600 200-600 5-20 8-64 5-30 2-20 20-50 1-3 1-10 100 100 2 8 5 2 25 2 1.5
- 382. Psychiatry, 382 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Rx : propranolol 20-40 mg/day or diazepam 5-10 mg 1.4 Tardive dyskinesia : long term side effect, irreversible เกิดขึ้นช้า ๆ ในผู้ป่วยที่ใช้ยาเกิน 1 ปี - choreoathetoid movements เริ่มที่ orobuccal เช่น ปากขมุบขมิบเหมือนเคี้ยวปากหรือดูดปากและลิ้น เคลื่อนไหวอย่างไม่ตั้งใจร่วมกับการเคลื่อนไหวของแขนขาและการเดินผิดปกติในลักษณะไม่สัมพันธ์กัน - ไม่มี specific treatment ต้องหยุดยาเลย - การป้ องกัน คือ เลือกยา atypical ตั้งแต่แรก 2. NMS(Neuroleptic malignant syndromes) : mortality rate สูง - triad : ANS instability, muscle rigidity, high fever - lab : CPK สูงเป็นหมื่น - Rx: supportive treatment, hydration, Drug of choice คือ dantrolene 3. Anticholinergic effects เช่น ปากแห้งตาพร่า ท้องผูก ใจสั่น และปัสสาวะลาบาก ประคับประคองตามอาการ เช่น ดื่มน้าให้มากขึ้น ออกกาลังกาย รับประทานอาหารมีกาก เมื่อร่างกายปรับตัวได้จะค่อย ๆ ดีขึ้น(~10วัน) หรือถ้าไม่สุขสบายมาก อาจลดปริมาณยาหรือเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่น 4. Sedative อาการง่วง พบได้มากในช่วงแรก ถ้าปริมาณยาไม่มาก ให้ยามื้อเดียวก่อนนอน ถ้าไม่ดีขึ้น แค่อาจเปลี่ยนยาตัว ใหม่ซึ่งอาการง่วงนอนนี้จะค่อย ๆ ดีขึ้น แต่ผู้ป่วยต้องอดทนในระยะแรก 5. Postural Hypotension ยากลุ่มนี้ทาให้แรงดันโลหิตตก โดยเฉพาะเมื่อเปลี่ยนท่า แนะนาผู้ป่วยให้ค่อย ๆ เปลี่ยนท่าจาก นอนมานั่ง และค่อย ๆ ยืนอย่างช้า ๆ 6. Lowered seizure threshold ยามีส่วนไปลดการควบคุมการชัก จึงทาให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้น 7. Metabolic or Endocrine effects ได้แก่ ยาไปเพิ่มความอยากอาหารทาให้ผู้ป่วยมีน้าหนักเพิ่ม ยาไปลดความรู้สึกทาง เพศในผู้ป่วยช่วยและทาให้รอบเดือนหายไปนานในผู้ป่วยหญิง จึงอาจคิดไปได้ว่าตั้งครรภ์หรืออาจตั้งครรภ์โดยไม่ได้ตั้งใจ 8. Toxic and Allergic effects ได้แก่ Agranulocytosis, Dermatitis, Cholestatic jaundice, Retinitis pigmentosa, Photosensitivity และ Nonspecific skin rashes โดยอาการเหล่านี้พบได้น้อย ตัวอย่างการใช้ยา Haloperidol Actions -D2 receptor antagonist -long acting, high potency -high binding plasma protein -action ที่ mesolimbic, mesocortical tract -คุมอาการ positive symptoms ได้ดี เช่น bizarre delusion, hallucination
- 383. Psychiatry, 383 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Dose: Haloperidol 2.5-5 mg IM every 30 min.-1 hr. until the patient calms down Atypical antipsychotic drugs มีประสิทธิภาพในการรักษาทั้งอาการด้านบวกและอาการด้านลบ มีอาการข้างเคียง EPS น้อยกว่ายากลุ่มเดิมและราคา ค่อนข้างสูงกว่ายากลุ่มเดิม ยากลุ่ม Serotonin-dopamine antagonist ชื่อยา ขนาดในการรักษา (มก./วัน) ผลข้างเคียงที่พบ Clozapine 300-400 ความดันโลหิตต่า หัวใจเต้นเร็ว ไข้ ง่วงซึม อยากอาหารเพิ่มขึ้น กินจุ ท้องผูก คลื่นไส้ อาเจียน น้าลายไหล น้าหนักตัวเพิ่มขึ้น ชัก (ถ้าให้ใน ขนาดสูง) agranulocytosis cadiomyopathy Risperidone 2-6 ง่วงหรือนอนไม่หลับ กระวนกระวาย วิตกกังวล ปวดศีรษะ คัดจมูก prolactin หลั่งมาก Olanzapine 5-20 น้าหนักเพิ่ม triglyceride และ cholesterol สูงขึ้น ง่วง อ่อนเพลีย ปาก แห้ง ท้องผูก วิงเวียน Quetiapine 150-800 ง่วง วิงเวียน ปวดศีรษะ ปากแห้ง ท้องผูก น้าหนักเพิ่ม Ziprasidone 80-160 ง่วงซึม วิงเวียน คลื่นไส้ ทาให้เกิด QT prolong Aripiprazole 5-30 akathisia กระวนกระวาย วิตกกังวล ท้องผูก ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ อาเจียน Paliperidone 3-6 akathisia ง่วง หัวใจเต้นเร็ว prolactin หลั่งมาก ผลข้างเคียงของยา 1. Clozapine (clozaril,clopaze) อาการข้างเคียงได้แก่ agranulocytosis มีอุบัติการณ์ 1-2% โดยเฉพาะในช่วง 18 wkแรกของการใช้ยา ซึ่งอาจเกิด อย่างเฉียบพลันได้ ทาให้ต้องตรวจเลือดทุกwkแต่เมื่อหยุดยาได้ทันจานวนเม็ดเลือดจะกลับเป็นปกติได้ อาการอื่น เช่น ง่วงซึม น้าหนักเพิ่มน้าลายไหลมาก หัวใจเต้นเร็ว BPลดลงหรืออาจเกิดชักหากได้รับยาในขนาดสูง 2. Risperidone (Risperdal) อาการข้างเคียง ได้แก่ ง่วงซึม สั่น ปวดศีรษะ Postural hypotension นอนไม่หลับ ท้องผูก Erectile dysfunction มี ทั้งรูปแบบรับประทานและฉีดออกฤทธิ์นาน (Risperdal consta)
- 384. Psychiatry, 384 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 3. Olanzapine (Zyprexa) อาการข้างเคียงที่พบบ่อยคือ ง่วงนอน น้าหนักเพิ่มท้องผูกและงุนงง 4. Quetiapine (Seroquel) ข้อเด่นของยาคือ ไม่เพิ่ม Prolactin level และพบ EPS น้อยมาก อาการข้างเคียงได้แก่ ง่วงนอน Postural hypotension ท้องผูก คอแห้ง 5. Serpindone (Serlect) อาการข้างเคียงที่สาคัญ คือ การเกิด QT-prolong 6. Ziprasidol (Zeldox) อาจพบอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ เป็นหวัด ไม่มีฤทธิ์ Anticholinergic และมีฤทธิ์ Sedative น้อยที่สุดในกลุ่ม Atypical ตัวอย่างการใช้ยา Risperidone Actions - serotonin-dopamine antagonist - คุมอาการได้ทั้ง positive and negative symptoms - half life 4 hr แต่มี active metabolite ทาให้มีฤทธิ์นาน20 hr ให้OD ได้ ข้อดี : neurological side effects น้อยกว่า ข้อเสีย : risk metabolic syndrome สูงกว่า, น้าหนักขึ้นเยอะ ดังนั้น ต้องคอย check DLP,HT,DM ยารักษาอารมณ์เศร้า (Antidepressant drugs) ข้อบ่งชี้ แม้ว่ายาต้านซึมเศร้าจะใช้สาหรับรักษาโรคซึมเศร้าเป็นหลัก ปัจจุบันพบว่ายากลุ่มนี้สามารถใช้รักษาโรคอื่น ๆ ได้ผลดีด้วยเช่นกัน 1. Depressive disorders เช่น โรคซึมเศร้า, dysthymia 2. Anxiety disorders เช่น โรคตื่นตระหนก (panic disorder) โรคย้าคิดย้าทา generalize anxiety disorder เป็นต้น 3. โรคอื่น ๆ เช่น pain disorder, neuropathic pain, eating disorder, premenstrual dysphoric disorder ยาแก้ซึมเศร้าแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ ดังนี้ 1. กลุ่ม Tricyclic Antidepressants (TCAs) 2. กลุ่ม Monoamine Oxidase Inhibitors 3. กลุ่ม Selective Serotonin Reuptake 4. กลุ่ม New generation ได้แก่
- 385. Psychiatry, 385 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เช่น - Imipramine - Amitriptyline - Nortriptyline - Clomipramine - Doxepin (MAOIs)ที่มีใช้ในไทยเป็น ชนิด Reversible Inhibitors of MAO subtype A (RIMA) เช่น - Moclobemide Inhibitors (SSRI) ได้แก่ - Fluoxetine - Fluvoxamine - Paroxetine - Sertraline - Escitalopram - Mianserin - Trazodone - Tianeptine - Bupropion - Venlafaxine - Mirtazapine ข้อห้ามและข้อควรระวังในการใช้ 1. Narrow angle glaucoma เนื่องจากฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ม่านตาขยาย 2. Recent MI มี Conduction abnormality โดยเฉพาะ AV-block grade III, Bundle branch block หรือ Prolong QT interval 3. Delirium เนื่องจากฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้อาการ Delirium มากขึ้น 4. BPH ฤทธิ์ Anticholinergic ของยาทาให้ปัสสาวะลาบาก 5. ผู้ป่วยตั้งครรภ์และให้นมบุตร เนื่องจากยาผ่านรกและน้านมได้ดี กลุ่มยา/ชื่อยา ขนาดที่มี จาหน่าย (มก.) ขนาดที่ใช้ ในการ รักษา (มก./วัน) ผลข้างเคียง Sedation anticholinergic Orthostatic hypotension อื่น ๆ TCAs Amitriptyline Nortriptyline Imipramine Clomipramine Doxepin 10,25,50 10,25 25 25 25 75-150 50-150 150 150 150 ++++ + +++ ++++ ++++ ++++ + +++ ++++ +++ ++++ ++ ++++ +++ ++ น้าหนักเพิ่ม, conduction abnormality SSRIs Fluoxetine Sertraline Fluvoxamine Paroxetine Escitalopam 10 50 50,100 20 10 20-40 50-100 100-200 20 10 0/+ 0/+ 0 + 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 คลื่นไส้ กระวนกระวาย นอนไม่หลับ เบื่ออาหาร sexual dysfunction
- 386. Psychiatry, 386 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Others Mianserin Mirtazapine Venlafaxine 10.30 15.30 75.150 30 30 75-150 +++ +++ + 0/+ 0 0 + 0/+ 0/+ ปวดศีรษะ น้าหนักเพิ่ม กระวนกระวาย คลื่นไส้ ตัวอย่างยา 1. Tricyclic Anti-depressants ( TCA ) - Not a first line drug in MDD/depression anymore, due to many side effects - ประสิทธิภาพสูงจากการทดลอง แต่ใช้จริงแล้วมีผลแทรกซ้อนสูง ทาให้ poor compliance Indications Child psychiatry: enuresis imipramine Chronic/ neuropathic pain amitriptyline GU/DU with depression doxepin Anticholinergics : เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย ลายใกล้ ใจสั่น (พบบ่อย โดยเฉพาะในยากลุ่ม tertiary amine) Sedation โดยเฉพาะยา amitriptyline และ doxepin ซึ่งต่อมาจะเกิด tolerance ทาให้อาการง่วงลดลง(~1- 2 wk) Side effect: nortryptyline < amitriptyline,imipramine,clomipramine - Overdose/ intoxication ถึงตาย - Prolong PR & QRS interval cardiac arrhythmia & arrest ดังนั้นห้ามให้ยาจานวนมากๆ ในผู้ป่วยซึมเศร้า 2. SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitor) Indications Depression ทุกชนิด Anxiety: GAD, panic disorder, social phobia, OCD Somatization Anorexia nervosa, bulimia etc. Drugs: fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine/ sertraline, escitalopram(less drug-drug interaction) - ข้อดี: ค่อนข้างปลอดภัย overdose ไม่ถึงตาย ใช้แล้วไม่ติด ประสิทธิภาพดี มีที่ใช้หลายโรค - ข้อเสีย: ยาส่วนใหญ่มี half life นาน มี drug interaction ได้บ่อย
- 387. Psychiatry, 387 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Side effects ยากลุ่ม SSRI ทาให้มีอาการกระวนกระวาย อยู่ไม่สุข (Akathisia) นอนไม่หลับได้ในช่วงแรกที่ให้ยา โดยเฉพาะ Fluoxetine (เนื่องจากยามีฤทธิ์ stimulant อยู่) อาการมักจะหายได้เองภายใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าอาการ ดังกล่าวรบกวนผู้ป่วยมาก อาจพิจารณาให้ยาต้านอารมณ์เศร้าที่มีฤทธิ์ง่วง เช่น trazodone หรือ กลุ่ม tricyclic (เช่น amitirptyline) หรือให้ยากลุ่ม benzodiazepine ขนาดต่า ๆ ร่วมด้วย ในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก Sexual dysfunction (พบมากจริงๆ): libido, erectile dysfunction, orgasm - Dose-related - ถ้าพบปัญหาเหล่านี้อาจค่อยลด dose ในรายที่อาการ stable หรือให้ยาช่วยด้าน erectile dysfunction : PDE5 Iinhibitors(phosphodiesterase) - PDE5 Iinhibitors: viagra®(sildenafil), levitra®(vardenafil), cialis®(tadalafil) GI side effects (จากผลของ serotonin ที่ GI tract): N/V, diarrhea, anorexia Drugs induced manic episode Caution!! ในราย first diag. depression ที่ได้รับ anti-depressant ไปครั้งแรก อาจมีอาการของ manic/ hypomanic เกิดขึ้นตามมาได้ ควรนัด F/U ดูคนไข้เร็วหน่อย ~ 1 wk Recommended SSRI: Fluoxetine - Local made: tablet ~ 0.5 baht - Dosage: 20 mg PO OD เช้า ในบางคนกินก่อนนอนแล้วทาให้นอนไม่หลับ บางคนกินตอนเช้าแล้วง่วง ขึ้นอยู่กับแต่ละคนElderly: dose ~ ½ tab (10 mg) - ข้อควรระวังในการใช้ยาตัวนี้ Drug interaction ยามี Hepatic metabolism ผ่าน CYP450, CYP2D6 ซึ่งพบ drug interaction กับยาสาคัญกลุ่มอื่นบ่อย e.g. warfarin, digoxin Long half life: ~ 5 days สาหรับตัว Fluoxetine เอง ถ้ารวม active metabolites ทั้งหมด จะใช้เวลาในการ ขับออก ~ 4 – 6 weeks ดังนั้นแม้จะหยุดยา เพื่อ start ยาตัวใหม่ จะต้องใช้เวลาเป็นเดือนจึงหมดฤทธิ์ยาเดิม (อันนี้สาคัญในเรื่องความเสี่ยงของการเกิด serotonin syndrome กรณีที่ได้ยากลุ่มที่เพิ่ม serotonin หลายตัวพร้อมๆ กัน)
- 388. Psychiatry, 388 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com กลุ่มยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Antianxiety and hypnotic drugs) Hypnotic และ anxiolytic drugs เป็นยาที่ใช้สาหรับลดอาการวิตกกังวล ช่วยให้ผู้ป่วยสงบ และใช้เป็นยานอนหลับ benzodiazepine (BZP) เป็นยาที่มีฤทธิ์คลายกังวล และทาให้ง่วง ดังนั้นจึงเป็นยาที่ใช้บ่อยเพื่อลดความวิตกกังวล และช่วยให้ ผู้ป่วยหลับ นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์อื่น เช่น ป้ องกันการชัก คลายกล้ามเนื้อ แต่อย่างไรก็ดีเนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสติดยา ดังนั้นไม่ ควรใช้ยา BZP ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานๆ Zolpidem เป็น nonbenzodiazepine agonist โดยออกฤทธิ์กับ benzodiazepine receptor แต่ที่ subunit ต่างจาก benzodiazepine ทาให้ง่วงนอน โดยไม่มีผลกันชัก คลายกล้ามเนื้อ หรือ ลดความกังวล มักใช้เป็นยานอนหลับ มี 2 กลุ่มที่ออกฤทธิ์ต่างกัน คือ 1. Antianxiety Agents เป็นกลุ่มยาที่ใช้รักษา Anxiety disorder ซึ่งแบ่งออกเป็น 5 กลุ่มดังนี้ 1.1 Antihistamine ได้แก่ Atarax 1.2 Benzodiazepine ได้แก่ Alprazolam (xanax), Chlodiazepoxide (Librium), Clonazepam (Klonapine) (rivotril), Clorazepate (tranxene), Diazepam (valium), Lorazepam (ativan), Oxazepam (serax) 1.3 Metathiazarone 1.4 Propranolol 1.5 Miscellaneous ได้แก่ Buspirone 2. Sedative – Hypnotic ใช้รักษาโรค Anxiety ในระยะสั้น ๆ, ลดภาวะ Anxiety ที่เกิดจาก Drug withdrawal, Insomnia, Anticonvulsion, Preoperative, Sedation ซึ่งใช้นาน ๆ จะทาให้เกิดภาวะ Tolerance, Physio / Psycho dependence เช่นเดียวกับยากลุ่มแรก ยาที่ใช้ เช่น ๏ Amobarbital (amytal) ๏ Aprobarbital (alurate) Benzodiazepine ออกฤทธิ์ activity of GABA receptor inhibitory effect, มีฤทธิ์ 4 อย่าง Anxiolytics : lorazepam, diazepam, clonazepam, alprazolam Hypnotics: midazolam, zolpidem(short)/ flunitrazepam(long) Muscle relaxant Anti-convulsion คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างกันเป็นหลักที่สาคัญในการเลือกใช้ยาพอสรุปได้ดังนี้
- 389. Psychiatry, 389 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. onset ช้าหรือเร็ว เช่น diazepam เป็นยาที่ดูดซึมเร็วทาให้ออกฤทธิ์เร็ว จึงเหมาะสาหรับการลดอาการวิตกกังวลอย่าง รวดเร็ว หรือมีการนอนไม่หลับในช่วงแรก ส่วนยาที่มีการดูดซึมเร็วปานกลาง จึงเหมาะสมสาหรับผู้ที่มีปัญหาตื่นกลางดึกแล้ว ไม่สามารถหลับต่อได้(terminal insomnia) 2. ค่าครึ่งชีวิตมีผลต่อจานวนครั้งในการรับประทานยาต่อวันและการเลือกใช้ยาเช่น ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้นอาจเหมาะสาหรับ การนอนไม่หลับในช่วงแรก แต่อาจสั้นเกินไปจนทาให้ผู้ป่วยตื่นตอนเช้ามืดได้ การใช้ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว อาจเหมาะสาหรับ การนอนไม่หลับเมื่อตื่นกลางดึก (terminal insomnia) แต่อาจทาให้ผู้ป่วยง่วงซึมตอนกลางวันได้ 3. ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้นหรือปานกลาง จะทาให้มีอาการติดยาหรือมีอาการรุนแรงกว่าตอนเริ่มป่วยเมื่อหยุดยาได้ง่ายกว่ายา ที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว 4. การสลายยามีผลต่อการเลือกใช้ยาในผู้สูงอายุและผู้ป่วยโรคตับ เนื่องจากการทางานของตับที่ลดลงในผู้สูงอายุและ ผู้ป่วยโรคตับจะทาให้กระบวนการoxidation ช้าลง ดังนั้นจึงควรเลือกใช้ยาที่ถูกสลายด้วยกระบวนการconjugation ยากลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บ่อย3, 6 ชื่อยา ชื่อการค้า ขนาดยาที่มี จาหน่าย(mg) ขนาดยาต่อวัน (mg) ขนาดยาที่ equivalent ดูดซึม Elimination half-life Alprazolam Chlordiazepoxide Clonazepam Clorazepate Diazepam Lorazepam Xanax Librium Rivotril Tranxene Valium Ativan 0.25, 0.5, 1 5, 10, 25 0.5, 2 5, 10 2, 5, 10 0.5, 1, 2 0.5-2 15-75 0.5-2 10-30 2-30 0.5-4 0.5 10 0.25 7.5 5.0 1.0 ปานกลาง ปานกลาง ปานกลาง เร็ว เร็วมาก ช้า-ปาน 6-20 30-100 18-50 30-100 30-100 10-20 ยาฉีด Diazepam Midazolam Valium Dormicum 10 มก./2 มล. 5 มก./1 มล. 15 มก./3 มล. ฉีด 5-10 มก./ครั้ง ฉีด 1 มก./ครั้ง Midazolam, Zolpidem = hypnotic เวลาเขียนใบสั่งยาต้องมีใบ ยว/ยส กากับ (เป็นยาที่ต้องควบคุม) Precaution: Drug dependence and withdrawal ไม่ควรใช้ BDZ ติดต่อกันนาน > 2 wk Alprazolam (Xanax) มีโอกาสติดยาสูงมาก พบ withdrawal ได้บ่อย Withdrawal จะพบมากในรายที่ ได้ยานาน ได้ขนาดสูง หยุดยาทันที หรือลดขนาดยาลงเร็ว และได้ยาในกลุ่มที่มี half life สั้น: ควร taper off โดยเปลี่ยนยาจากกลุ่ม short long half life ในขนาดใกล้เคียงกัน Drug metabolism ส่วนใหญ่ถูกทาลายที่ตับโดย phase I oxidation แตกต่างกันมากในแต่ละคน ต้องระวังการใช้
- 390. Psychiatry, 390 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Lorazepam ถูกทาลายโดย phase II conjugation ซึ่งมีผลจากตับน้อย ควรเลือกใช้ใน ผู้ป่วย liver impairment Adverse reaction - Drowsiness/ dizziness - Lethargy - Ataxia - Paradoxical effect - Blurred vision - Slurred speech - Anterograde amnesia พบช่วงยาออกฤทธิ์ in short half life ระวังการใช้ยาในกลุ่ม children และ elderly !!! มีผลเสียจาก side effect สูง “เริ่ม dose ต่า ปรับยาทีละน้อย”
- 391. Psychiatry, 391 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Child and Adolescent Psychiatry ในเด็กและวัยรุ่น เรื่องปัญหาเกี่ยวกับการเรียนและพฤติกรรมเป็นสิ่งที่พบเจอได้บ่อย ดังนั้นโรคทางจิตเวช สามารถเจอได้เช่นเดียวกับโรคในจิตเวชผู้ใหญ่แล้ว ยังเพิ่มโรคที่เกี่ยวกับปัญหาการเรียน และพฤติกรรม ร่วมไป ด้วย แบ่งโรคทางจิตเวชเด็กเป็น 2 ส่วนใหญ่ๆ 1. Emergency Psychiatry : โรคที่ต้องรีบ Refer พบจิตแพทย์เด็กเพื่อได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน a. School refusal (เด็กไม่ไปโรงเรียน) b. High risk for suicide, homicide, aggression ( มีความเสี่ยงเป็นอันตรายแก่ตนเองและผู้อื่น) เช่น severe Mood & Psychotic disorder 2. Non- emergency : ไม่เร่งด่วนมากแต่ถ้าเจอปัญหาเหล่านี้ขอให้ Refer คนไข้เพื่อรับการรักษา a. ปัญหาการเรียน: ADHD, LD, IQ, PDD b. ปัญหาพฤติกรรมที่ไม่รุนแรง: ODD, CD, Enuresis&Encorpresis, Mood disorder, Psychotic disorder, Anxiety disorder , Conversion disorder , Child rearing problem (ปัญหาการเลี้ยงดู) เป็นต้น โรคที่แพทย์ทั่วไปมักจะเจอที่ ER ได้แก่ Hyperventilation , Conversion disorder, Aggression, Consequence of Psychiatic disorder ที่ส่งผลต่อสุขภาพร่างกาย เช่น Severe Anorexia nerversa or Bulimia ก่อให้เกิดภาวะ Dehydration, Electrolyte imbalance, Abnormal EKG เป็นต้น , Suicidal behavior เช่น Hanging, Drug overdose เป็นต้น หลักในการรักษาคือ Stabilize คนไข้ให้อาการปลอดภัย ตรวจหาโรคทางกายอื่นๆ แล้ว ไม่พบความผิดปกติ ถึงส่งมาปรึกษากับจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น เพราะกายต้องเข้มแข็งก่อนที่จะบาบัดใจได้
- 392. Psychiatry, 392 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Causes -genetics -bio: frontal lobe ทางานผิดปกติ -psychosocial:ไม่ได้ทาให้เป็นโรคแต่ทาให้อาการเด่นชัดรุนแรงขึ้น Comorbidity พบได้ 2/3 เช่น OCD, conduct d/o, mood d/o, anxiety d/o Diagnosis 1.inattention ขาดสมาธิ 2.hyperactivity ซน-ไม่อยู่นิ่ง 3.impulsivity หุนหันพลันแล่น เป็นนานกว่า 6 เดือน, เป็นก่อนอายุ7ปี, ≥2เหตุการณ์, ผลต่อการเข้าสังคม การเรียน การงาน, R/O โรคระบบประสาท lead poisoning, hyperthyroidism เป็นต้น Classification 1.combined 2.hyperactive/compulsive 3.inattentive Managements [multiple-modality approach] Psycho-social 1.Parent management trainingให้ความรู้ว่าเป็นความผิดปกติของสมอง เด็กคุมตนเองไม่ได้ สอนการจัดการหรือปรับ พฤติกรรมไม่พึงประสงค์โดยไม่ลดคุณค่าเด็ก เช่น จัดตารางเวลา, หาที่สงบทางาน, นั่งประกบทางาน, ไม่ตวาด, ตั้ง กฎเกณฑ์, ลงโทษโดยจากัดสิทธิ์, ชมเชยเวลาทาดี 2.School-focused intervention ให้เด็กนั่งหน้าชั้นไกลประตูหน้าต่าง,หากิจกรรมให้ทาเวลาขาดสมาธิเขียนการบ้านให้ ชัดเจน,ลดเวลางานให้สั้นลงถ้าไม่เสร็จ,ไม่ตาหนิให้อาย,ช่วยด้านการเรียน สอนตัวต่อตัว 3.Child-focused intervention ฝึกทักษะทางสังคมให้สังเกตอารมณ์คนอื่น รู้จักรอคอย รับฟัง เอาใจเขามาใส่ใจเรา รู้อะไร ควรทา Bio 1.Stimulant drugs[DOC]: Methylphenidate 0.3-1 MKD pc เช้า เที่ยง[max 60 mg/d,T1/2=2-3hr] เป็น sympathomimetic SE:เบื่ออาหาร น้าหนักลด อารมณ์เปลี่ยน ปวดหัว ปวดท้อง คลื่นไส้ ใจสั่น 2.Non-stimulant drugs: TCA 1-5 MKD, Clonidine 3-5ug/kg/d
- 393. Psychiatry, 393 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Learning disorder (LD) Diagnosis ผลสัมฤทธิ์ด้านการเรียนต่ากว่าชั้นเรียนจริง 2 ชั้น โดยที่ระดับสติปัญญา (IQ) ปกติ การทดสอบเช่น - Achievement Test - แบบทดสอบการเขียน การอ่าน การคานวณ (WRAT test) - KUS-SI (รร.ใช้แบบทดสอบนี้ในการคัดกรอง) Classification 1. โรคบกพร่องด้านการอ่าน (Reading disorder) 2. โรคบกพร่องด้านการเขียน (Written expression disorder) 3. โรคบกพร่องด้านคณิตศาสตร์ (Mathematics disorder) 4. Learning disorder not otherwise specified Managements [multiple-modality approach] การช่วยเหลือทางการแพทย์ เนื่องจาก LD สามารถเกิดรวมกับโรคอื่นๆได้บ่อย เช่น ADHD ดังนั้นแพทย์จึงมีบทบาทใน การประเมิน วินิจฉัยภาวะต่างๆที่เด็กมี ร่วมถึงให้การรักษาภาวะเหล่านั้น เช่น โรคสมาธิสั้น หากได้รับยาช่วยสมาธิ อาการของโรคก็จะดีขึ้นมาก การช่วยเหลือทางการศึกษา โรงเรียนควรจัดทาแผนการเรียนรายบุคคล เน้นการสอนเสริมในทักษะที่บกพร่อง เช่น การ สะกดคา อ่าน เขียนสอนเป็นกลุ่มย่อยหรือตัวต่อครั้งละ 30-45 นาที สัปดาห์ละ 4-5 วัน การช่วยอ่านบทเรียนให้ฟัง เพื่อให้เด็กได้เนื้อหา ความรู้ ได้เร็วขึ้นใน reading D/O การให้เวลาในการทาสอบเพิ่มขึ้น เพื่อให้เด็กมีเวลาเพียงพอใน การ อ่านโจทย์ และเขียนตอบ จะช่วยให้เด็กเรียนได้ดีขึ้น และควรส่งเสริมทักษะด้านอื่นๆ ที่เด็กสนใจ เช่น ดนตรี กีฬา ศิลปะ เพื่อให้เด็กเกิดความภาคภูมิใจในตนเอง การช่วยเหลือจากครอบครัว เปลี่ยนพฤติกรรมจากการตาหนิ ลงโทษ เป็นความเข้าใจ และสนับสนุนในการส่งเสริม ทักษะการเรียนรู้ของเด็ก ชื่นชมเมื่อเด็กทาสาเร็จแม้ในเรื่องเล็กน้อยเพื่อให้เกิดความภาคภูมิใจในตนเอง
- 394. Psychiatry, 394 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Mental retardation (MR) VS Autism
- 395. Psychiatry, 395 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Anorexia Nervosa Diagnostic criteria (DSM IV) A. ปฏิเสธที่จะคงน้าหนักให้มาก กว่า 85 % ของ expected weight ซึ่งเกิดจากการพยายามลดน้าหนัก B. กลัวอย่างรุนแรงว่าจะอ้วนหรือน้าหนักเพิ่มขึ้นทั้งที่น้าหนักน้อย C. การรับรู้ต่อน้าหนักและรูปร่างตนเองผิดปกติ ปฏิเสธถึงอันตรายของภาวะน้าหนักน้อย D. ในสตรีที่มีประจาเดือนแล้ว มีการขาดประจาเดือนอย่างน้อย 3 รอบติดต่อกัน มี 2 subtypes คือ restricting type และ binge eating/ purging type Other important medical history - ปัญหาจิตเวชอื่นๆ - ประวัติอาการตามระบบเพื่อหา medical complications: electrolyte disturbance, dehydration prerenal renal failure, CVS compromise, abnormal GI motility, hepatitis, pancreatitis, impaired growth and development, infertility, prolonged amenorrhea (>6 เดือน) irreversible osteopenia and pathological fractures เป็นต้น Differential diagnosis: anemia, hyperthyroidism, DM, DKA, HIV, metabolic acidosis, inflammatory bowel disease, malabsorption, alcohol and substance abuse, alcoholic and diabetic ketoacidosis, anxiety disorders, bowel obstruction, malignancies, chronic infections, brain tumors และ dehydration Physical examination Complete PE เพื่อหา medical complications V/S: hypothermia, hypotension GA: BWbut active, sunken eyeball, acrocyanosis, edema, เหลืองจาก hypercarotenemia หรือ jaundice ก็ได้ Skin: ผิวแห้ง ผมร่วง lanugo hair CVS: bradycardia, cardiomyopathy, mitral valve prolapse RS: spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum ได้ GI: parotid enlargement, abdominal pain Bone: osteoporosis, pathologic fracture Teeth: decalcification ในผู้ที่อาเจียน Endocrine: delayed puberty. Investigations Lab findings อำจปกติได้ตรำบที่ยังไม่ถึง semistarvation CBC: anemia, leukopenia, thrombocytopenia Electrolyte: Na, K, Cl, Mg, Ca, PO , metabolic alkalosis BUN, Cr
- 396. Psychiatry, 396 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com U/A อาจพบ proteinuria Fecal occult blood Ethanol and drug screening Abnormal blood chemistry: hypoglycemia, liver function test, cholesterol, cortisol, carotene Thyroid function test: decreased T3 (เป็นปกติได้หลังจากน้าหนักขึ้น ไม่ต้องให้ replacement) Chest and abdominal x-rays – ตาม Hx, PE EKG: prolongation of QT interval, decreased QRS amplitude, nonspecific ST segment changes, and T-wave changes แต่แม้ในผู้ป่วยที่ EKG ปกติ ก็อาจมี sudden death ได้ Brain imaging - Increase in ventricular-brain ratio secondary to starvation Managements Stabilize patient from potential lethal conditions, nutritional support, then refer to a mental health professional with specific expertise in this area. Bulimia Nervosa Diagnostic criteria (DSM IV) A. มีการรับประทานอย่างมากเป็นระยะๆ ซึ่งมีลักษณะ (1) มีช่วงที่รับประทานอาหารครั้งละมากกว่าที่คนทั่วไปจะบริโภคได้ในเวลาเท่ากัน และในถานการณ์ที่คล้ายคลึง กัน ใน 2 ชั่วโมง (2) ควบคุมการรับประทานไม่ได้ในระหว่างนั้น B. มีการชดเชยป้ องกันน้าหนักขึ้นในลักษณะที่ไม่เหมาะสมเป็นระยะๆ เช่น ทาให้ตนเองอาเจียน ยาระบาย หรือยาอื่น อย่างไม่เหมาะสม อดอาหาร หรือ ออกกาลังกายอย่างหักโหม C. ทั้งสองพฤติกรรมเกิดขึ้นเฉลี่ยอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้งมา 3 เดือน D. มีความหมกมุ่นไม่พอใจในน้าหนักตัว หรือรูปร่างอย่างมาก E. ความผิดปกตินี้ไม่ได้เกิดเฉพาะในช่วง ของ Anorexia Nervosa เท่านั้น Purging Type : มักทาให้ตนเองอาเจียน ใช้ยาระบาย ยาขับปัสสาวะ หรือยาสวนถ่ายเป็นประจา Nonpurging Type : มีพฤติกรรมชดเชยที่ไม่เหมาะสมอื่นเป็นประจา เช่น อดอาหาร หรือออกกาลังกายอย่างหักโหม โดยไม่มีพฤติกรรมของ Purging Type Other important medical history Medical complications เช่น ปวดท้อง เลือดในอาเจียน ใน upper GI tear, ใจสั่น อ่อนเพลียกล้ามเนื้อกระตุก ใน electrolyte imbalance, Paresthesias, tetany, seizures or cardiac arrhythmias ใน metabolic complications เป็นต้น
- 397. Psychiatry, 397 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Differential diagnosis Anorexia, hyperthyroid, DM type1, child/sexual abuses Consider: Cluster B personality disorder, brain tumors, depression, epileptic seizures, OCD, upper gastrointestinal disorders, body dysmorphic disorder, psychogenic vomiting, increased intracranial pressure, anxiety disorder, substance abuse, medications - lithium, tricyclic antidepressants, neuroleptics, insulin, opiates Physical examination GA: พบได้ทั้ง overweight, underweight, หรือ normal body weight ถ้า underweight มากอาจดูคล้าย anorexia แต่จะมีประวัติน้าหนักขึ้นๆลงๆ V/S: hypothermia, hypotension HEENT: dental erosion, palatal trauma, painless enlargement of parotid glands CVS: bradycardia GI: diffuse pain upon palpation Extremities: - metacarpal phalangeal bruises, calluses, scarring, abrasions (Russell sign) - edema ถ้ามี laxatives or diuretics abuses - Proximal muscle weakness, waddling gait ถ้ามี ipecac abuses (เป็น emetic) Investigations: เลือกตามความเหมาะสม Electrolyte ถ้ามี dehydration หรือ electrolyte imbalances: K, Mg, Cl , BUN U/A: dehydration, infection Drug screen ใน patients with possible drug use. อาจพบ abnormal endocrine findings: dexamethasone suppression test +, basal serum prolactin EKG ใน ipecac abuse, hypokalemia, arrhythmia Gastric motility studies ในรายที่เป็น bulimia มานาน, ท้องผูก, unexplained abdominal pain ถ้าสงสัย ipecac abuse: Stool and urine for emetine (byproduct of ipecac) Cardiac assessment - Muscle enzyme values, lipid levels, Mg, Zn, EKG Management Stabilize patient from potential lethal condition then refer to a mental health professional with specific expertise in this area
- 398. Psychiatry, 398 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Enuresis Diagnosis การถ่ายปัสสาวะราด 2 ครั้งต่อสัปดาห์อย่างน้อย 3 เดือนติดต่อกัน ในผู้มีอายุอย่างน้อย 5 ปี หรือมีพัฒนาการที่เท่ากับอายุ ดังกล่าว โดยไม่เกิดจากยาหรือภาวะความเจ็บป่วยทางกาย Classifications Nocturnal enuresis ถ่ายปัสสาวะราดเฉพาะช่วงที่หลับกลางคืน Diurnal enuresis ถ่ายปัสสาวะราดในช่วงกลางวัน หา organic cause เสมอ Primary ไม่เคยกลั้นได้เลยตั้งแต่เกิดมา Secondary เคยกลั้นได้นานอย่างน้อย 1 ปีแล้วกลับมาราดใหม่ มักเกี่ยวกับปัญหาจิตใจ เช่น child abuse Important medical history เกี่ยวกับปัสสาวะ: ความถี่ เวลาที่ปัสสาวะราด (กลางคืน กลางวัน) ระยะเวลาที่เป็น เคยกลั้นได้มาก่อนไหม การ ปัสสาวะช่วงกลางวัน อาการปวดแสบ สี ปริมาณ ประวัติครอบครัว ความเครียด การฝึกวินัยเด็ก: เข้มงวดมาก, ไม่ใส่ใจ สิ่งแวดล้อม: สภาพบ้าน ห้องน้า การเปลี่ยนที่นอนหรือเวลานอน อาหาร: อาหารและน้าที่กินระหว่างวัน และก่อนนอน การนอน: นอนขี้เซาปลุกยาก กรน ฝันร้าย การแก้ไขการรักษาเด็กที่ผู้ปกครองเคยกระทามา สภาพจิตใจของเด็ก ค้นหา organic etiologies: overactive bladder, neurogenic bladder, UTI, constipation, sleep disorders, urethral obstruction, seizure, ectopic ureter, DM, DI, hyperthyroid Physical examination BP: hypertension ได้ จาก stress, OSA external genitalia: ปัสสาวะซึมตลอดเวลาที่ introitus ใน ectopic ureter Palpation in the renal and suprapubic areas: enlarged kidneys or bladder ถ้ามี obstruction ของ KUB NS: gait, muscle power, tone, sensation, reflexes, and plantar responses, LS spine defect, anal wink: neurogenic bladder อาจดูท่าทางเวลาเด็กปัสสาวะ: urethral obstruction Tonsil: OSA
- 399. Psychiatry, 399 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Thyroid: hyperthyroidism ในเด็กที่เป็น Nocturnal enuresis ธรรมดาหรือ overactive bladder มักPE ปกติ Investigations Urinalysis: Random หรือ first-morning specific gravity 1.020: excludes DI. WBCs or bacteria: cystitis C/S. RBCs: อาจมี urethral obstruction Glucose: DM. Note: overactive bladder, urethral obstruction, neurogenic bladder, ectopic ureter, or DM predisposed to cystitis Managements ปรับพฤติกรรม: เป็นการรักษาหลัก ให้คาปรึกษาและให้ความรู้แก่ผู้ปกครอง ประเมินวิธีการแก้ปัญหาที่ผู้ปกครองเคยใช้มาก่อน การเตรียมตัวก่อนเข้านอน: งดดื่มน้ามากๆมื้อเย็นและก่อนนอน ปลุกเด็กตื่นก่อนเวลาที่จะปัสสาวะราด หากวันใด ปัสสาวะราดก็ให้เด็กรับผิดชอบลุกขึ้นเปลี่ยนผ้าคลุมเตียงและเสื้อผ้าเอง ฝึกเด็กโดยให้แรงเสริมทางบวก โดยใช้ตารางรูปดาว( star chart ) วันใดที่ไม่ปัสสาวะรดที่นอนให้ดาวติด บนตารางวันนั้น การฝึกกระเพาะปัสสาวะ โดยเพิ่มช่วงห่างของการไปห้องน้าให้นานขึ้นจาก ทุกครึ่งชั่วโมงในวันแรก เป็น ทุก ๑ชั่วโมงในวันที่สอง แล้วเพิ่มเป็นทุก ๑ชั่วโมงครึ่งในวันที่สาม เพิ่มขึ้นจนกระทั่งเป็นทุก ๓-๔ชั่วโมงในที่สุด การฝึก เช่นนี้ทาให้เด็กที่ปัสสาวะรดกลางวันมีอาการดีขึ้น ซึ่งจะช่วยให้อาการปัสสาวะรดที่นอนเวลากลางคืนดีขึ้นด้วย จิตบาบัด เพื่อช่วยเหลือเด็กมีปัญหาทางจิตใจที่เกี่ยวเนื่องกับอาการของโรค เพื่อหวังผลให้เด็กมีความภาคภูมิใจ มี ความมั่นใจในตนเอง ยา: Imipramine 25 มก. ก่อนนอน 4-6สัปดาห์ SE: anticholinergic, arrhythmia ทา EKG baseline การพยากรณ์โรค เด็กปัสสาวะรดที่นอน ส่วนใหญ่อาการดีขึ้นก่อนเข้าวัยรุ่น ร้อยละ๙๐ของเด็กป่วยเมื่ออายุ ๗ปีจะหายเมื่ออายุ ๑๔ปี ส่วนน้อยที่ยังคงมีอาการต่อไปจนเข้าวัยผู้ใหญ่
- 400. Psychiatry, 400 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Tic Disorders Cause “multifactorial factors” genetics brain:basal ganglia[cortico-striato-thalamocortical circuits] neurotransmitter:dopamine↑ prenatal:LBW,เครียดตอนตั้งครรภ์ immune:B-hemolytic strep. Infection Comorbidity: ADHD,OCD,impulsivity,distractibility History : abrupt/purposeless/recurrent/stereotyped/partial inhibited ความถี่เปลี่ยนตาม env./ความรุนแรงไม่คงที่ อาจขึ้นหรือลดลงเอง(waxing&waning) ไม่เป็นตอนหลับ รู้ตัวตอน เป็น รู้ตัวว่าจะมีอาการ เป็นก่อนอายุ18ปี ประกอบด้วย motor/vocal tics R/O drug, huntington, cerebritis หายได้เอง เป็นชั่วคราว Differential diagnosis 1. Psychiatric disorder Transient tic disorder -อาการนาน 4wk-1yr -พบบ่อยสุด ไม่รุนแรง ที่หน้าคอแขน -ตัวกระตุ้นคือ เครียด ตื่นเต้น Chronic motor/vocal tic disorder -อาการอย่างใดอย่างหนึ่งนาน>1yr -ไม่มีช่วงไม่เป็นต่อกันนานเกิน 3 เดือน Tourette’s disorder - multiple motor&vocal tics เป็น ร่วมกัน - รุนแรงสุด นานเกิน 1yr -ไม่มีช่วงไม่เป็นต่อกันนานเกิน 3 เดือน 2. Organic disorder: myoclonus, tremor, chorea, athetosis, dystonia Managements Psyco-social -ให้ความรู้พ่อแม่ว่าเป็นความผิดปกติของสมองบางส่วน ไม่ห้ามปราม ปกป้ องการล้อเลียน ให้ความมั่นใจ -ร่วมมือกับโรงเรียน -ให้ผู้ป่วยเข้าใจโรคและปัญหา -พฤติกรรมบาบัด
- 401. Psychiatry, 401 Survival forall draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Bio [some case] 2ตัวแรกให้ผลดีสุด -haloperidol 0.25mg hs SE:ง่วง น้าหนักเพิ่มextrapiramidal SE[ให้benztropineแก้] -pimozide 1mg hs SE:same+QT prolonged -risperidone -clonidine 0.025-0.05 mg/dose เช้า Child abuse แบ่งออกเป็น 4 ประเภท 1. Physical abuse การทารุณกรรมทางร่างกาย 2. Sexual abuse การทารุณกรรมทางเพศ 3. Physical abuse การทารุณกรรมทางจิตใจ 4. Neglect การทอดทิ้งเด็ก หลักในการดูแลเด็กลุ่มนี้ 1. Identify เด็กที่น่าสงสัยว่าถูกทารุณกรรม • การบาดเจ็บที่น่าสงสัยการทารุณกรรมทางร่างกาย: คาอธิบายสาเหตุไม่สอดคล้องกับอาการ บาดเจ็บ ความล่าช้าในการมาพบแพทย์ ประวัติบาดเจ็บซา้้ๆ รอยฟกช้าตามร่างกาย กระดูกหักหลายที่ • อาการที่น่าสงสัยการทารุณกรรมทางเพศ: ตั้งครรภ์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พฤติกรรม แสดงออกทางเพศผิดปกติ อาการหวาดกลัวหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงโดยไม่ทราบสาเหตุ การบาดเจ็บของอวัยวะ เพศ • อาการบ่งชี้ว่าเด็กอาจถูกทารุณกรรม: เด็กหวาดกลัวผู้ปกครอง เด็กแยกตัวหรือเข้ากับคนง่าย ผิดปกติ การเจริญเติบโตช้าโดยไม่ได้เกิดจากเป็นโรคเรื้อรัง ผู้ปกครองข่มขู่เด็ก ผู้ปกครองมีอาการทางจิต 2. ประเมินทางร่างกายเบื้องต้น • ซักประวัติ • ตรวจร่างกายทุกระบบ: ค้นหาร่องรอยการถูกทาร้าย ตรวจอวัยวะเพศพร้อมเก็บหลักฐานทางนิติเวช • Investigation: bone survey ในเด็ก<2ปี, CT brain ใน head injury, swab เชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์, lab พื้นฐานอื่นๆตามที่เกี่ยวข้องกับการทารุณกรรมที่สงสัย 3. รักษาภาวะทางร่างกาย 4. ประเมินความจาเป็นในการรับไว้ในโรงพยาบาล (ข้อบ่งชี้: มีภาวะทางร่างกานที่ต้องรักษาตัว, มีแนวโน้มถูกกระทาซ้า,มี ความเสี่ยงต่อความไม่ปลอดภัยอื่นๆ) 5. ในกรณีที่เด็กไม่ปลอดภัยหากกลับไปอยู่กับครอบครัว อาจโทรติดต่อศูนย์ประชาบดีสายด่วน1300 เพื่อคุ้มครองเด็กและ ช่วยเหลือด้านสภาพจิตใจกับจิตแพทย์ต่อ
- 402.
- 403. Family Medicine, 403 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Family medicine หลักการเวชศาสตร์ครอบครัว(family medicine) เวชศาสตร์ครอบครัว เป็นวิชาเฉพาะทางในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีข้อจากัดของอายุ เพศ วัย และโรค ความ เฉพาะทางของ family Medicine แตกต่างจากหมอเฉพาะทางสาขาอื่นตรงที่ไม่มุ่งเน้นที่โรค1 อย่างเดียวแต่ให้ เข้าใจและวิเคราะห์ในแง่มุมที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยมีหลักการคือPrinciples of FM in Thailand (โดยราช วิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย) 1. Doctor-Patient-Family Relationship 2. High quality primary care 3. Community-oriented/population-oriented care ( 1 จากหนังสือ คู่มือหมอครอบครัว พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์ สานักพิมพ์หมอชาวบ้าน ,แนะนาให้อ่านเพิ่ม) สัญญาณเตือนว่าเจ็บป่วยด้าน Illness > Disease : ถ้าเจอคนไข้แบบนี้ควรเน้นมองหา illness ควบคู่ไปกับการค้นโรคด้วย ไม่ได้แปลว่าจะไม่มีโรคเลย หรืออาจส่งปรึกษาแพทย์ fam med (ถ้ามี)ร่วมดูแล • มาตรวจบ่อยด้วยอาการเล็กๆน้อยๆ • อาการเดิมๆ, หลายๆอาการ • อาการที่เป็นมานาน, ไม่เคยหาย,ไม่ เปลี่ยนแปลง • ดูทุกข์ทรมานเกินจริงกับอาการเล็กๆ น้อยๆ • พ่อแม่ที่ชอบพาลูกมาหาหมอตลอดเวลาด้วย เรื่องเล็กๆน้อยๆ • ไม่สามารถบ่งชี้ได้ว่าป่วยเป็นอะไรกันแน่ • พยายามให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยแต่ไม่สาเร็จ • ไม่หายเมื่อถึงเวลาที่ควรจะหาย วิธีดูแลโดยใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient-centered care) 1.สืบค้นทั้งโรค(disease;chief complaint) และความเจ็บป่วย(illness;chief concern)ไปพร้อมๆกัน ควรถาม IFFE โดยเฉพาะ case ที่คิดว่ามี illness, chronic disease Idea = ความคิดกังวล : คิดยังไง,คิดอะไรอยู่
- 404. Family Medicine, 404 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. ทาความเข้าใจ ความเป็น “คน” ของผู้ป่วย ก. ตัวผู้ป่วย(ชีวิต ความเป็นอยู่ปัจจุบันและพัฒนาการชีวิตในอดีต ) ข. ครอบครัวปัจจุบันวงศาคณาญาติ ที่อยู่และ สิ่งแวดล้อม 3. หาแนวทางร่วมกันในการดูแลสุขภาพ ก.ลาดับความสาคัญของปัญหา ข.ตั้งเป้ าหมายการรักษาและบทบาทของแพทย์และผู้ป่วยในการดูแลร่วมกัน 4.ป้ องกันภาวะแทรกซ้อนและให้การสร้างเสริมสุขภาพ 5.ส่งเสริมความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย 6.ตั้งอยู่บนพื้นฐานความเป็นจริง (เวลา,ทรัพยากรจากัด ต้องเน้นการสร้างทีมและเครือข่ายช่วย) แม้ไม่อาจทาเช่นนี้ได้กับทุกคน แต่ขอให้มีสติระลึกว่า ถ้าผู้ป่วยรายใดมีความน่าสงสัยว่าจะมี illness มากกว่า disease อาจต้องให้เวลาเป็นพิเศษ หรือ อาจนัดมาพิเศษ หรือถ้ามีทีมก็ให้ทีมช่วยไปเยี่ยมบ้านเป็นต้น *แนะนาอ่านเพิ่มเติม : คู่มือหมอครอบครัว: เครื่องมือการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวอย่างง่าย ของ อ.สายพิณ หัตถีรัตน์ , สานักพิมพ์หมอชาวบ้าน (ปกเขียว) หลักการดูแลผู้ป่ วยโรคเรื้อรัง (Working with the family of chronic illness) chronic illness คือ โรคที่ long duration & generally progression (นิยามWHO ) ทัศนคติของแพทย์ เป็นปัจจัยสาคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้มีประสิทธิภาพ - แพทย์มักอคติว่าที่โรคควบคุมได้ไม่ดีเพราะผู้ป่วยทาไม่ดีพอ แต่ลืมไปว่าโรคเรื้อรังเองก็มีการดาเนินโรคที่ทรุดลงอยู่ ตลอดเวลาอยู่แล้ว - ทัศนคติต่อโรคและการดูแลสุขภาพผู้ป่วยขึ้นอยู่กับประสบการณ์ชีวิตและบริบทด้านต่างๆ ของผู้ป่วย(ความเชื่อ อารมณ์ ฯลฯ) แต่ละราย - สิ่งที่แพทย์คิดว่าดีที่สุดสาหรับโรคนั้น อาจไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดสาหรับผู้ป่วย 1.เข้าใจความแตกต่างระหว่าง acute illness VS chronic illness Feeling = ความรู้สึก :รู้สึกอย่างไรบ้าง Function = ผลกระทบต่อชีวิตประจาวัน Expectation = อยากให้ช่วยอะไรบ้าง
- 405. Family Medicine, 405 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Acute illness Chronic illness ลักษณะ -กระทบชั่วคราว กลับเป็นปกติได้เมื่อ โรคหายไป -เสียหายถาวร = ชีวิตเปลี่ยนไปตลอด , ดาเนินโรคไม่หยุดนิ่ง การ approach Biomed model (need doctor center) Patient center (ตั้งเป้ าหมายร่วมกัน ระหว่างหมอ คนไข้) Goal of care restore to normal life ช่วยให้เกิดการยอมรับการเปลี่ยนแปลง ชีวิต ให้สมดุลระหว่างงานรักษาและ คุณภาพชีวิต 2.เข้าใจการตอบสนองของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ระยะที่เป็นโรคเรื้อรัง ปฏิกิริยาของผู้ป่วย การดูแลด้านอารมณ์ Immediate shock, anxiety, fear เน้นการปรับตัว ยอมรับ Short term denial ,anger ,frustration ,regression เข้าใจอารมณ์ผู้ป่วย Long term powerlessness ,depression ให้กาลังใจเสมอ ความสัมพันธ์ที่ดีและต่อเนื่องระยะยาว (Therapeutic relationship) ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ จะมีผลดีต่อการรักษา มากกว่าฤทธิ์ของตารับยาตามลาพัง หลักการ approach ความเชื่อเรื่องสุขภาพ(Locus of control) ประเมินดูว่าผู้ป่วยของเรา มีความเชื่อแบบไหน เพราะทาให้การ Approach ผู้ป่วยต่างกันไปด้วย ความเชื่อ ลักษณะพฤติกรรม การ approach 1.The Internal Controller; ยึดมั่นในแนวคิดของตน เชื่อว่าตนควบคุมสุขภาพตนเอง ได้ “ฉันป่วยเพราะฉันดูแล ตนเองไม่ดีฉันจะต้องดูแลตนเอง ให้มากขึ้น" มีได้ 2 แบบ 1.1ทาตามคาแนะนาอย่าง เคร่งครัด 1.2ไม่ทาตามแพทย์สั่ง 1.1 ทาตามเคร่งครัด เพราะคิดว่าตนเอง สามารถควบคุม และเปลี่ยนแปลงสุขภาพ ตนเองได้ ช่างซักถาม มีวินัยอย่างมาก อาจจดบันทึกรายละเอียดด้วย 1.ให้อธิบายข้อมูลให้มากพอตามความ ต้องการผู้ป่วย 2. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเป็นคนสาคัญใน การเลือกรักษา 3.ร่วมชื่นชมในความสาเร็จของผู้ป่วย 1.2 เพราะคิดว่าแพทย์ไม่ใช่คนสาคัญ จะ ทดลองวิธีการรักษาของตนเอง มักไม่ค่อย กินยาตามสั่งเพราะคิดว่าจะคุมโรคด้วย พฤติกรรมตนเองได้
- 406. Family Medicine, 406 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. The External Controller; ปล่อยชีวิตไปตามกรรม เชื่อ ว่าตนเองไม่สามารถ ควบคุมดูแลสุขภาพได้ สิ่งที่ ควบคุมสุขภาพคือ สิ่งเหนือ ธรรมชาติ อะไรจะเกิดก็ต้องเกิด แม้แพทย์จะพยายามอธิบาย ให้ความรู้ เท่าใด ก็ไม่ค่อยใส่ใจ ไม่ตระหนัก ทั้งนี้ ไม่ใช่ว่าไม่รู้ แต่ไม่เชื่อตามแพทย์มากกว่า. 1.ต้องสร้างความไว้วางใจในแพทย์ระยะ ยาว อย่าตอกย้า ประชด ข่มขู่ หรือจับผิด. 2.ถ้าดื้อมาก อาจต้องทาใจ อย่าคาดหวัง สูง ให้ความช่วยเหลือเฉพาะในจุดที่ผู้ป่วย ต้องการก็พอ 3. The Powerful Other ; ชีวิตนี้ขอฝากไว้ในมือแพทย์ เชื่อว่าผู้ที่ควบคุมดูแลสุขภาพ ตนเองได้คือ คนอื่น ที่ไม่ใช่ ตนเอง เช่น แพทย์ โดยเชื่อว่า เป็นหน้าที่ของแพทย์เท่านั้น มี ได้ 2 แบบ 3.1โอนอ่อนผ่อนตาม คิดอะไรเองไม่เป็น ชื่นชมแพทย์มาก ไม่คิดว่าจะทาเองได้ 3.2แยกเรื่องสุขภาพว่าเป็น หน้าที่ของ แพทย์เท่านั้น ตนเองจะใช้ชีวิตส่วนอื่น อย่างไรก็ได้ และจะไม่ยอมเปลี่ยนแปลง ชีวิตส่วนอื่นเพื่อมารักษาโรค พยายามโน้มน้าวหรือท้าทายให้ผู้ป่วยเข้า มารับผิดชอบในปัญหาสุขภาพของตนเอง ให้มากขึ้น. หลักการ approach เพื่อการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรม ก่อนจะอยากให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า ออกกาลังกาย ฯลฯ ต้องประเมินก่อนว่า ผู้ป่วยอยู่ในระยะ ไหน (มี 5 ระยะ) ของการปรับพฤติกรรม ซึ่ง approach ต่างกัน Stages of Changes ลักษณะพฤติกรรม การ approach 1. ติด (Precontemplation) ความคิด : -ไม่เห็นว่าเป็นปัญหา -ไม่ได้คิดอยากแก้ไข มีความ พอใจกับพฤติกรรมนั้น - มีข้ออ้างในการทา -ไม่เห็นปัญหาพฤติกรรมตนเอง -หงุดหงิด ไม่พอใจที่พูดเรื่องนี้ หลีกเลี่ยงที่จะคุย 1.ขออนุญาตที่จะพูดเรื่องพฤติกรรมเสี่ยงก่อนเสมอ 2.ชักชวนให้เริ่มคิด ถึงการเปลี่ยนแปลงตัวเอง 3..แสดงความห่วงใยของแพทย์ 4. ไม่ต้องเน้นอธิบาย ใช้เวลาสั้นๆ 5..เชื่อมโยงสิ่งสาคัญของเขากับปัญหา 5.เปิดโอกาสไว้ว่าถ้าพร้อมจะเลิก, ก็พร้อมช่วยเหลือ 2 ไตร่ตรอง (Contemplation) เริ่มคิดทบทวน กาลังชั่งน้าหนัก ข้อดีข้อเสีย รู้แต่ยังไม่พร้อมจะทา -เริ่มพูดถึงข้อดีข้อเสียของ พฤติกรรม - ถามถึงวิธีการเปลี่ยน -ไม่มีความหวังด้านบวกต่อการ เลิกพฤติกรรมนั้น 1.ให้เวลาเต็มที่ (เขาอยากฟัง) บอกข้อดีข้อเสียให้ชัด 2.ค้นหาเหตุความลังเล ให้กาลังใจว่าการปรับพฤติกรรม เป็นไปได้ 3.ให้ทางเลือกว่าทาอะไรได้บ้าง 4.ชักชวนให้เกิดการวางแผนช่วยเหลือ นัด F/U 3 เตรียมการ (Preparation) -มีการปรึกษาหารือ แสวงหา 1.สรุปย้าเหตุผลของผู้ป่วยที่จะปรับพฤติกรรม
- 407. Family Medicine, 407 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com มีแรงจูงใจบางส่วน ตระหนัก ว่าข้อดีมากกว่าเสีย, มักจะมี แผนเริ่มทา ข้อมูล -แสดงเจตนาชัดเจนพูดถึงการ เลิกพฤติกรรม 2.กระตุ้นให้ลองทาโดยเร็ว 3.กาหนดวัน วิธี ลงรายละเอียดวิธีปฏิบัติให้เป็นรูปธรรม อาจเป็นนัดครั้งต่อไป 4. ช่วยแก้อุปสรรค 5.แนะนาให้บอกคนสนิทว่าจะเปลี่ยนพฤติกรรม 6. ต้อง นัด F/U ให้มีการทาจริง 4 ตั้งใจทา( Action) ลอง เปลี่ยนแปลงด้วยตนเองแล้ว (คนอื่นเห็นการปป.ชัดภายใน 6 เดือน แต่ยังไม่เห็นผล) เริ่มทาพฤติกรรมใหม่ 1.หาหนทางให้คงพฤติกรรม ต่อเนื่อง 2.เน้นให้ภูมิใจ รู้สึกดีที่ทา บอกประโยชน์ที่จะเกิดขึ้น 3.วางแผนถึงอุปสรรควันข้างหน้า 4.นัด F/U 5 ติดตาม (Maintenance) มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจน เห็น ผล ยังคงทาพฤติกรรมใหม่ต่อเนื่อง 1.นัดมาเป็นระยะๆป้ องกันการกลับไปทาซ้า 2.ชื่นชม อาจให้เป็นผู้ป่วยตัวอย่าง 3.ให้ผู้ป่วยเล่าถึงความรู้สึกที่ทาได้ ,การเปลี่ยนแปลงที่ เกิดขึ้น 6.ติดกลับซ้า (relapse) กลับมามีพฤติกรรมเสี่ยงเดิม มักรู้สึกละอาย 1.ให้กาลังใจบอกว่าไม่ใช่การล้มเหลว เป็นเรื่องธรรมดา ที่เกิดขึ้นได้ ควรสื่อกับผู้ป่วยว่า ในครั้งที่ผ่านมาจะเป็น บทเรียนให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมใหม่ได้ถาวร 2.กลับมาเริ่มใหม่ ดูว่าอยู่ระยะใดใหม่ 3. แต่เน้นว่า ล้มเหลวเพราะอะไร จะแก้อย่างไร แนวทางการดูแลผู้ป่ วยที่ไม่ร่วมมือรักษา : ข้อสาคัญ : ตั้งสติ , อย่าพึ่งโวยวายกับผู้ป่วย เน้นรักษาความสัมพันธ์ที่ดีก่อน “ควรคิดไว้ว่า ไม่มีใครอยากเจ็บป่วยหรืออยากเป็นปัญหา” 1. ถามให้เข้าใจถึงสิ่งที่ผู้ป่วยเข้าใจหรือรู้มาก่อน โดยไม่ขัดจังหวะหรือรีบแก้ไข 2. คิดหาวิธีประยุกต์ความรู้ทางการแพทย์เข้ากับความคิดผู้ป่วย 3. หาจุดเด่น ชื่นชมที่ผู้ป่วยสนใจตัวเอง 4. เสนอแนวทางการรักษาที่เหมาะสมเพิ่มเติมให้จากที่ผู้ป่วยทาอยู่ โดยยังสนับสนุนให้ทาสิ่งเดิมที่ดีต่อไป 5. ถามความเห็นเพิ่มเติมว่าคิดอย่างไรกับสิ่งที่แนะนาให้ 6. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามแลกเปลี่ยนได้
- 408. Family Medicine, 408 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 7. แสดงออกให้เห็นว่าแพทย์ห่วงใยและอยากให้ผู้ป่วยดีขึ้น ต่อรองเท่าที่ได้ 8. อธิบายถึงรายละเอียดและผลข้างเคียงให้ผู้ป่วยเข้าใจ 9. ดึงให้สมาชิกครอบครัวเข้ามามีบทบาทด้วยแต่แรกเพราะครอบครัวมีส่วนมาก “ เมื่อเข้ำใจเขำ เรำถึงจะเอำชนะผู้ป่วยแสนดื้อเพรำะแท้จริงแล้ว คนที่ดื้อที่สุด มักจะเป็นตัวเรำเอง”(อ.สำยพิณ) หลักการดูแล “ผู้ดูแลผู้ป่ วย” ( caregiver) คิดเหมือนดูแล“ผู้ป่วยอีกคนหนึ่ง” เพราะมีผลกระทบซึ่งกันและกันกับผู้ป่วยเสมอ (ตัวย่อ CAREGIVER) Care ถามเรื่องการดูแลผู้ป่วยว่าต้องทาอะไรบ้าง ประเมินความสามารถในการดูแล อาจถามว่า“ตั้งแต่ 6 โมงเช้าวันนี้จนถึงอีกวัน ต้องทาอะไรบ้าง” Affection ประเมินสภาพอารมณ์ ( โกรธ น้อยใจ เศร้า ฯ) ความเหนื่อย Rest การได้พักผ่อน ถ้าไม่ได้พัก ควรกระตุ้นให้ได้พัก หาเวลาส่วนตัวบ้าง Empathy สะท้อนอารมณ์ของผู้ดูแล แสดงความเห็นอกเห็นใจผู้ดูแลเมื่อมีโอกาส Goal of care ถามเป้ าหมายการดูแลอยากให้เป็นอย่างไร ให้ตั้งเป้ าหมายที่เป็นจริงร่วมกัน บอกประโยชน์และ โทษของการรักษาแบบต่างๆ Information ให้ความรู้เรื่องโรค การพยากรณ์และการรักษา เทคนิคที่ช่วยให้ดูแลง่ายขึ้น *หากมี caregiver burden หรือ อารมณ์ท้อแท้ เบื่อหน่ายอยู่ ไม่ควรรีบให้ข้อนี้มาก Ventilation รับฟังผู้ดูแลและ แนะนาให้หาผู้ที่สามารถพูดระบายความรู้สึกได้ Empowerment ชื่นชมและให้กาลังใจในสิ่งที่ caregiver ทาได้ดี Resources หาผู้ช่วยเหลือด้านต่างๆที่จาเป็น เช่น ผู้มาช่วยสับเปลี่ยนดูแล หรือการพาผู้ป่วยไปอยู่ สถานพยาบาลชั่วคราวเป็นช่วงสั้นๆ (respite care)เพื่อให้ผู้ดูแลพักได้บ้าง “ภาวะ Caregiver burden” คือภาวะที่ caregiver เกิดความเหนื่อยล้าในการดูแล โดยมี สัญญาณบอก คือ : -caregiver เปลี่ยนไป (การกิน อยู่หลับ นอน น้าหนัก อารมณ์ ) ดูวุ่นวายไปหมด ไม่มีเวลาส่วนตัวเลย -บ่นอยากหนีไปให้พ้นมากขึ้นทุกที -รู้สึกแย่ เหมือนกาลังรับผิดชอบทุกสิ่งทุกอย่างอยู่คนเดียว หลักการจัดการสาคัญ ต้องกระตุ้นหรือจัดสรรให้ caregiver ได้ rest มีเวลาส่วนตัวบ้าง,respite care ก่อนที่จะ burn out Caregiver burnout = caregiver ล้าเกินกาลังและไม่สามารถดูแลได้อีกต่อไป (อาจทาให้ผู้ป่วยถูกทอดทิ้ง ผู้ดูแลรู้สึกผิด)
- 409. Family Medicine, 409 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com Geriatric assessment คือการประเมินสภาวะผู้ป่วยผู้สูงอายุในภาพรวม ซึ่งจะต้องเกิดจากหลายๆปัจจัยมาประกอบกัน องค์ประกอบอื่นๆ ที่ จะต้องพิจารณานอกเหนือจากประวัติการเจ็บป่วยและการตรวจร่างกายของผู้ป่วยนั้นคือ ปัจจัยทางสังคม เศรษฐกิจ สภาพแวดล้อมและ สภาพจิตใจ การ assessment จึงเป็นเครื่องมือหนึ่งที่จะนามาใช้ได้ในการ detect ปัญหาของผู้ป่วยเพื่อ ป้ องกันและรักษาต่อไป โดยข้อแตกต่างของผู้ป่วยสูงอายุที่มีผลต่อลักษณะความเจ็บป่วยมีดังนี้ Slow cognitive and psychomotor performance Poorer hearing-specially higher tone Poor eyesight Multiple pathology Different presentation e.g. fall from UTI Different health belief Variable symptomatology – from no symptom to vague or multiple symptoms การประเมินที่เรียกว่า Comprehensive Geriatric Assessment : CGA เป็นการประเมินปัญหาและความสามารถ ของผู้ป่วยสูงอายุที่ครอบคลุมทั้งด้าน medical , psychological และ functional Comprehensive Geriatric Assessment : CGA ประกอบด้วย - การซักประวัติ - การตรวจร่างกาย - Functional assessment - Cognitive assessment - Psychological assessment - Screening for common problem การซักประวัติ : นอกจากการซักประวัติการเจ็บป่วยตามปกติแล้ว จะต้องเน้น social history มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป เพราะมี ความสาคัญในการเข้าใจทั้ง context และ function ของผู้ป่วย อยู่กับใคร/ใครเป็นผู้ดูแล บ้านเป็นอย่างไร-นอนที่ไหน , ต้องใช้บันไดบ้านไหม , ห้องน้าอยู่ไหน , มีรั้วบ้าน ฐานะทางเศรษฐกิจ ความสัมพันธ์ในครอบครัว
- 410. Family Medicine, 410 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com กิจกรรมประจาวัน Activity of Daily Living – ADLs การซักถามเรื่อง ADLs ( activities of daily living ) เป็นการประเมิน function status ของผู้ป่วยที่บ้าน จากการซักประวัติผู้ป่วยสูงอายุ มักมี multiple complaints or non-specific complaint และผู้สูงอายุ มักไม่บอกอาการ การ ทา systematic review จะเป็นประโยชน์อย่างมากที่จะ detect ความผิดปกติ ตารางแสดง systematic review Resp. CVS GI GU NS -shortness of breath , cough -orthopnea , PND , edema , palpitation , chest pain , dizziness , syncope -chewing , swallowing , bowel habit , abdominal pain -incontinence , nocturia , frequency , urgency , -visual impairment , hearing impairment , fall -focal weakness , numbness การตรวจร่างกาย : นอกจากการตรวจร่างกายในระบบปกติแล้ว มีอีก 3 ระบบ นั้นคือ function testing , cognitive , psychological assessment Functional assessment : functional testing ที่ควรทาในทุกคนก็คือ การตรวจ transfer , gait , balance การตรวจ transfer ทาโดยการให้ผู้ป่วยลุกขึ้นจากท่านั่งโดยไม่ให้ใช้มือ ซึ่งถ้าไม่สามารถทาอาจหมายถึง quadriceps weakness or lower extremity weakness และสามารถทานายปัญหาในอนาคตได้ การตรวจ balance ทาได้โดยผู้ป่วยยืนสองขาตามปกติ และยืนขาเดียวดูการทรงตัวของผู้ป่วย การตรวจ gait โดยใช้ get up and go test โดยให้ผู้ป่วยลุกขึ้นจากท่านั่งแล้วเดินระยะทาง 3 เมตร แล้วเดินกลับมานั่ง ถ้าทา ได้ภายใน 10 วินาทีถือว่าปกติ 10-19 วินาที ถือว่า fairly mobile 20-29 วินาที ถือว่า variable mobility และเกิน 30 วินาที ถือ ว่า dependent Cognitive assessment : การตรวจสมรรถภาพทางสมองของผู้สูงอายุเป็นประเด็นสาคัญเพราะว่าความชุกของ ปัญหาสมองเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยทวีเท่าตัวทุกๆ 5 ปี หลังอายุ 65 ปีขึ้นไป ประเด็นสาคัญคือผู้ป่วยส่วนมากจะไม่มาหาแพทย์ ด้วยอาการหลงลืม และมักจะไม่ยอมรับหรือมองไม่เห็นปัญหา, การทา brief screening แล้วถ้าผิดปกติ จึงทา full dementia
- 411. Family Medicine, 411 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com work-up การทา screening ที่ใช้บ่อยที่สุด 3 word recall เพราะ short term memory loss จะเป็น cognitive domain ที่ เสียก่อน ถ้าทา screening test แล้วถ้าพบความผิดปกติ ควรทา full screening เช่น MMSE Psychological assessment : ปัญหาโรคซึมเศร้าในผู้สูงอายุเป็นอีกปัญหาหนึ่งที่พบบ่อย ไม่ว่าจะเป็นการ สูญเสียคนใกล้ชิด ปัญหาทางครอบครัว ความเหงา หรือกระทั่งปัญหาทางการเงิน การ screen หาโรคซึมเศร้าอาจทาได้ง่ายๆ โดยการถามผู้ป่วยว่ารู้สึกเบื่อชีวิตหรือไม่มีความสุขเลยหรือเปล่า Primary prevention screening program for the elderly นอกเหนือจากการ screening for common problem แล้วจะมีผู้สูงอายุจานวนหนึ่งที่ยังแข็งแรง ไม่มีปัญหาสุขภาพ กลุ่มนี้ควรได้รับการ primary prevention สาหรับ disease or disorder ที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ซึ่งได้พบความผิดปกติตั้งแต่เริ่ม จะสามารถให้การดูแลรักษาที่ดีและทาให้ผู้สูงอายุแข็งแรง และมีคุณภาพชีวิตที่ดี นอกเหนือจากการตรวจต่างๆแล้ว แต่ละครั้ง ควรมีการ counseling เพื่อแนะนาเรื่องสาคัญ 5 เรื่อง
- 412. Family Medicine, 412 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. อาหารที่เหมาะสม ไขมันต่า แคลเซียมสูง 2. ออกกาลังกายประจา 3. Life style ที่ดี เช่น แนะนาการเลิกบุหรี่หรือเหล้า 4. การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน 5. สภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยทั้งที่บ้าน รอบๆบ้านและที่ทางาน Fall In Eldery ภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ Definition(WHO) : เหตุการณ์ที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งพลัดตกลงมาบนพื้นหรือบนพื้นผิวในระดับที่ต่ากว่าโดยที่ไม่ได้ตั้งใจ โดย ไม่ได้มีผลมาจาการหมดสติ (Syncope) ซึ่งเกณฑ์ผู้สูงอายุในไทยคืออายุ 60 ปีขึ้นไป(USA 65 ปี,Africa 50 ปี ) แนวการพิจารณาปัจจัยเกี่ยวกับเรื่องหกล้มในผู้สูงอายุ มี 2 แนวทางหลักๆ คือ Primary Fall Risk Factor Concepts และ Secondary Fall Risk Concepts ดังนี้ 1. Primary Fall Risk Factor Concepts : Assess & identify intrinsic (internal) risk factors extrinsic (external) risk factors acquired risk factors ex Age, osteporosis, vision loss, dementia Medications, footwear, assistive devices, environment Facility or hospital admission due to health change or decline (new environment), delirium due to illness, increased disability due to injury Most Common Intrinsic Fall Risk Factors จำก American Geriatrics Society 1. Muscle weakness 2. History of falls 3. Gait deficit 4. Balance deficit 5. Assistive device use 6. Visual deficit 7. Arthritis 8. Impaired Activities of Daily Living 9. Depression 10. Cognitive Impairment 11. Age >80 years
- 413. Family Medicine, 413 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 2. Secondary Fall Risk Concepts : Identify — modifiable risk factors non-modifiable risk factors ex Muscle weakness, poor balance, exercise level, medications, environmental lighting, footwear Age, chronic conditions, disability, dementia, vision loss ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการล้ม : การเดินและการทรงตัวที่ผิดปกติ )Gait /balance deficits) เป็นปัจจัยเสี่ยงสาคัญที่มีผลต่อการหกล้มได้มากเป็นอันดับที่ 3 ความชุกของปัญหาการเดินหรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติตาม สถิติ พบได้ 20-54% โอกาสเป็นมากขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น การจาแนกความผิดปกติของการเดิน แบบของ Sniijders(10) เพื่อนาไปใช้ในทางปฏิบัติในการประเมินเพื่อการฟื้นฟู 1. Antalgic gait เป็นการเดินผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุด สาเหตุส่วนมากเป็นจากข้ออักเสบหรือข้อเสื่อม และมีความเจ็บปวด ในข้อนั้น ผู้ป่วยจะพยายามเดินแบบไม่รับน้าหนักข้างที่มีปัญหา ถ้ามีการปวดข้อสะโพก สะโพกจะเอียงไปในข้างที่ไม่มีปัญหา (trenderlenberg) เข่างอในข้างที่เจ็บ ผู้ป่วยมักจะก้าวสั้นๆ และช้าร่วมกับมีลักษณะ deformity อื่น เช่น kyphosis , stooped posture 2. Paretic gait เป็นการเดินผิดปกติที่สาเหตุเกิดจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงในส่วน lower motor neuron เช่นกรณีที่มีการกดทับ ของเส้นประสาท deep peroneal nerve ทาให้เห็นลักษณะของ foot drop เวลาเดินได้ การตรวจร่างกายทางระบบประสาท อาจพบ reflex ลดลงร่วมกับมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ 3. Spastic gait พบได้บ่อยรองจาก antalgic gait มักเกิดภายหลังจากเส้นเลือดสมองตีบหรือแตก เวลาที่ผู้ป่วยเดินเห็นได้จาก ข้างที่ผิดปกติมีลักษณะที่แข็งเกร็งกว่าอีกข้างหนึ่ง ถ้าสังเกตข้างที่ผิดปกติการยกขาหรือการแกว่งจะน้อยไม่ค่อยพ้นจากพื้น หรือช่วงจังหวะที่ก้าวขานั้นอาจดูเหมือนแกว่งขาเป็นรูปครึ่งวงกลม (circumduction) 4. Hypokinetic gait พบได้บ่อยเช่นกัน หรือในบางครั้งเรียกว่า parkinsonian gait พยาธิสภาพเกิดได้จากโรคพาร์กินสันเอง หรือพยาธิสภาพทางสมองที่ทาให้มีอาการคล้ายพาร์กินสัน เช่นจากเส้นเลือดสมอง (vascular parkinsonism) หรือ ภาวะน้า คั่งในสมองเกิดการกดทับในส่วนของ white matter (normal pressure hydrocephalus) ซึ่งในอาการคล้ายพาร์กินสันจาก สาเหตุดังกล่าวนั้นตอบสนองต่อยากลุ่ม Levodopa ไม่ดีเหมือนกับโรคพาร์กินสัน การผ่าตัดหรือการใส่ท่อระบายน้าไขสันหลัง
- 414. Family Medicine, 414 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ในภาวะน้าคั่งในสมองในบางรายได้ผลค่อนข้างดี ผู้ป่วยสามารถกลับมาเดินได้ตามปกติ การประเมินผู้ป่วยได้ว่าเป็นการเดิน ผิดปกติในแบบนี้มีความสาคัญในการรักษาและฟื้นฟู 5. Ataxic gait เกิดได้จากความผิดปกติของ cerebellum หรือ propioception ลักษณะการเดินผิดปกติคือ เดินกางขาออก (wide-base gait) และไม่มีทิศทาง บางครั้งดูเหมือนคนเมา การเดินจะแย่ลงในที่มืด สาเหตุพยาธิสภาพโดยมากเกิดจาก ภาวะ degeneration เช่น alcohol, cerebellopontine atrophy เป็นต้น 6. Sensory deficit เป็นความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลายและเส้นประสาทหูชั้นในที่เกี่ยวข้องกับการทรงตัว ลักษณะ การเดินขากางออกเช่นกันกับ ataxia บางครั้งแยกยากจาก ataxic gait ต้องใช้การตรวจร่างกายร่วมด้วย อาการเดินแย่ลงเมื่อ อยู่ในที่มืด แต่เมื่อตรวจ cerebellar function และ propioception พบว่าปกติ 7. Dyskinetic gait พบได้ไม่บ่อย เช่น เกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการตอบสนองต่อยา levodopa มักเป็นในผู้ป่วยโรคพาร์กิน สันที่กินยา levodopa มาระยะหนึ่ง หรือโรค Huntington ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้ไม่บ่อย 8. Anxious gait หรือ Psychogenic gait เป็นการเดินที่ผิดปกติแบบดูประหลาดและไม่เข้ากับลักษณะการเดินผิดปกติแบบใด ที่ชัดเจน ผู้ป่วยอาจเดินขากาง และดูกลัวการหกล้ม บางครั้งมีการเปรียบเทียบว่าเหมือนการเดินอยู่บนน้าแข็ง สาเหตุจากจิตใจ มักเกิดจากการกลัวการหกล้ม การแยกการเดินผิดปกติชนิดนี้ออกจากสาเหตุทางสมองอื่นโดยการทา dual task testing ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการล้ม : ประวัติเรื่องยาที่เกี่ยวข้องกับการหกล้ม 1. การใช้ยาหลายชนิด (Polypharmacy) โอกาสเกิดปัญหาปฏิกิริยาระหว่างยาชนิดต่างๆมากขึ้น ปัญหากินยาผิด กินยาไม่ สม่าเสมอเพราะสับสนหรือเบื่อไม่อยากกิน รวมถึงผลข้างเคียงจากยามากขึ้นเช่นกัน 2. การใช้ยานอนหลับหรือระงับจิตประสาท (psychoactive medications) ได้แก่ - ยารักษาโรคซึมเศร้า โดยเฉพาะกลุ่ม Tricyclic antidepressant เช่น amitryptyline - ยารักษาอาการทางจิตประสาท(Antipsychotic) โดยเฉพาะยาที่มีผลข้างเคียงทาให้เกิดภาวะตัวแข็งคล้ายโรคพาร์ กินสัน (extrapyramidal side effects) ได้แก่ first generation antipsychotic, haloperidol, perphenezine เป็นต้น 3. การใช้ยารักษาความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจ - ยารักษาความดันโลหิตสูง Antihypertensive agents) ที่อาจส่งผลให้ลดความดันต่าเกินไป
- 415. Family Medicine, 415 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com - ยารักษาโรคหัวใจโดยเฉพาะยาที่รักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac medication) เช่น amiodarone ทาให้เกิด ภาวะ amiodarone induced ataxia ได้ 4. การใช้ยากลุ่ม Anticholinergic ที่ใช้บ่อยๆ ได้แก่ ยารักษาอาการภูมิแพ้ในกลุ่มแรก เช่น chlopheniramine, ยารักษา อาการเวียนศรีษะเช่น cinnarizine หรือ flunarizine, ยากลุ่ม TCA 5.การใช้ยารักษาโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยเริ่มมีปัญหาไตเสื่อม หรือ ไตวายเรื้อรง อาจส่งผลให้เกิดอาการน้าตาลต่าได้ง่าย (Hypoglycemic symptoms) ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการล้ม : ปัจจัยภายนอก )Extrinsic factors) เป็นสาเหตุของการหกล้มที่พบได้ 1 ใน 3 (12) ซึ่งเป็นปัจจัยที่พบได้มากที่สุด และจะเป็นความเสี่ยงมากในกรณีที่ ผู้สูงอายุมีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ หรือค่อนข้างอ่อนแอ ปัจจัยภายนอกที่สาคัญคือ สภาพแวดล้อมทางกายภาพ เป็นส่วน สาคัญสาหรับการใช้ชีวิตของผู้สูงอายุ ทั้งนี้เป็นเพราะอุบัติเหตุของผู้สูงอายุมักเกิดจากสภาพสิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่ ผู้สูงอายุนั้นอาศัยอยู่(13) ยกตัวอย่างเช่นการเกิดอุบัติเหตุในบ้าน นับตั้งแต่ การหกล้ม เพราะเฟอร์นิเจอร์ในบ้านที่กีดขวาง ทางเดิน หรือเฟอร์นิเจอร์ที่ไม่มั่นคง เวลาจับเพื่อพยุงตัวอาจทาให้หกล้มได้ สายไฟจากปลั๊กหรือสวิตซ์ไฟต่างๆ ที่วางบนพื้น อาจทาให้สะดุดหกล้มได้ ธรณีประตูอาจทาให้สะดุดล้ม แสงไฟในที่ต่างๆ ไม่พอ โดยเฉพาะตรงทางเดินและบันได พื้นห้อง ไม่ว่าจะเป็นห้องนอน ห้องรับแขก ห้องครัว ใช้วัสดุที่ลื่น เสื่อหรือพรมเช็ดเท้าที่ลื่น และขอบสูงเกินไปเพราะอาจทาให้สะดุด ได้ ราวบันไดที่ติดตั้งอย่างไม่มั่นคง มีราวบันไดข้างเดียว หิ้งเก็บของสูงเกินไปจนเอื้อมไม่ถึง นอกจากนี้แล้วการเกิดอุบัติเหตุ นอกบ้าน ก็มักเกิดขึ้นได้ง่าย เช่น ถนน ทางเดินลื่น พื้นต่างระดับ ถนนกว้างเกินไปข้ามถนนไม่ทัน แสงไฟตามทางเดินไม่พอ จากข้อมูลการสารวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2550 พบว่าผู้สูงอายุเคยหกล้ม10.3% โดยเป็นการหกล้ม ภายนอกบ้าน59% ภายในบ้าน41% ทั้งนี้สาเหตุการหกล้มที่มากที่สุดคือการสะดุดสิ่งกีดขวาง ถึง33.8% รองลงมาคือพื้นลื่น 31.8% พื้นต่างระดับ8.6%
- 416. Family Medicine, 416 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com แนวทางการประเมินเรื่องการหกล้มในผู้สูงอายุ 1. การซักประวัติ ลาดับแรกควรเป็นคาถามปลายเปิดเพื่อให้ ผู้ป่วยได้ลาดับเหตุการณ์ว่า เกิดขึ้นที่ไหน เวลาใด กิจกรรมที่ทาอยู่ขณะหกล้ม คืออะไร และ มีเหตุการณ์ อื่นที่เกิดร่วมด้วยอย่างไร เป็นเรื่องสาคัญที่ควร พยายามแยกแยะสิ่งที่เป็นบริบททั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับ การหกล้ม 2. การตรวจร่างกาย ตรวจร่างกายโดยละเอียดและเน้นในเรื่อง Postural vital signs โดยเฉพาะความดันในท่านั่งและท่ายืน, Visual acuity (การมองเห็น), Hearing and Vestibular function (การได้ยินและการทรงตัว), การเดิน (gait assessment), การตรวจทาง lower limbs or joints, การตรวจทางระบบ cardiovascular และตรวจทางระบบประสาทอย่างละเอียด การตรวจร่างกายการเดินที่ผิดปกติ (Gait assessment) ให้ฝึกสังเกตตั้งแต่ผู้ป่วยเริ่มเดินเข้าห้องตรวจ โดยเริ่มดูโดยรวม ก่อนว่าผิดปกติหรือไม่ เมื่อดูแล้วมีความผิดปกติ พยายามแยกว่าเป็นจากการเริ่มเดิน (initiation) การทรงตัว (balance) การ ก้าวเดิน (short step) การยกนิ้วเท้าพ้นจากพื้น (toe clearance) ความเร็วในการเดิน (speed) และการสังเกตดูทั้งด้านหน้า ด้านหลังเพื่อดูลักษณะของข้อผิดรูป (deformity) หรือความไม่เท่ากัน (asymmetrical) และที่สาคัญคือ การตรวจร่างกายทาง ระบบประสาท การมองเห็นร่วมด้วยดังกล่าว การทดสอบพิเศษเพิ่มเติมโดยเครื่องมือ 1. TUG (Time Up and Go) ให้ผู้ป่วยลุกจากที่นั่งที่มีที่เท้าแขน เดิน 3 เมตรแล้วกลับตัวมานั่งที่เดิม คนปกติควรทาได้ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 14 วินาที 2. Dual task testing เป็นการทดสอบการเดินผิดปกติเพื่อแยกว่าเป็นจากสมองหรือเป็นจากความผิดปกติทางจิตใจ โดยให้ผู้ป่วยบอกชื่อสัตว์ที่รู้จัก หรือบวกเลขง่ายๆ ไปเรื่อยๆ ขณะที่เดินอยู่ ถ้าเป็นปัญหาจากสมองจริงผู้ป่วยจะเดิน ช้าลงหรือหยุดเดิน แต่ถ้าเป็นจากจิตใจ ผู้ป่วยจะเดินได้ดีขึ้น 3. Six minute walk ในผู้สูงอายุที่แข็งแรงดีโดยมากเดินได้อย่างน้อยประมาณ 500 เมตร
- 417. Family Medicine, 417 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4. การทดสอบอื่นๆ เช่น ยืนเท้าเดียว (one leg stand) ควรทาได้เกิน 5 วินาที, Romberg test (ยืนเท้าชิดกันแล้ว ลืมตา หลับตา), Pull test ถ้า Pull test หรือ Romberg test มีความผิดปกติน่าจะมีปัญหาในส่วนการควบคุมการทรง ตัว คือ propioception หรือ vestibular สาหรับ pull test คือการทดสอบการทรงตัวโดยผู้ป่วยถูกดึงไปข้างหลังถ้าไม่ สามารถทรงตัวได้ คือก้าวถอยหลังมากกว่า 1 ก้าวหรือเกือบล้มหงายหลังไปถือว่า pull test positive 5. Vestibular test เช่น - Unterberger test คือบอกให้ผู้ป่วยเดินย่าเท้าอยู่ที่ใดที่หนึ่งขณะที่หลับตาอยู่ ถ้ามีการเปลี่ยนทิศให้เห็นไป ทางใดทางหนึ่งร่วมกับตรวจพบมี nystagmus แสดงว่ามีความผิดปกติในส่วน vestibular - Caloric test ปัจจุบันไม่นิยมทากันมากนัก การช่วยเหลือปัญหาการหกล้ม ควรเป็นทั้งการส่งเสริมการป้ องกันรวมกับซ่อมแซมปัญหา Goal คือ Individual will modify(reduce) modifiable risk factors การส่งเสริมป้ องกัน ที่มีประสิทธิภาพต้องอาศัยการประสานกันทั้ง 3 ฝ่าย ได้แก่ ผู้สูงอายุและครอบครัว, แพทย์และบุคลากร ทางการแพทย์, ชุมชนและสังคม, โดย CDC แนะนาวิธีป้ องกันการหกล้มใน 4 ประเด็นหลักดังนี้ 1.Regular exercise 2.Medication review 3.Vision exams 4.Home safety evaluation จากการวิจัยของต่างประเทศพบว่าการ Modifiable Intrinsic Risk Factors แต่ละตัวมีค่า Relative risk ดังนี้ การช่วยเหลือซ่อมแซมเพื่อบรรเทาปัญหา คือเมื่อมีการหกล้มเกิดขึ้น และค้นหาสาเหตุได้ดังกล่าวข้างต้น ขบวนการการ แก้ไขหรือบรรเทาสาเหตุทั้งจากปัจจัยภายใน ปัจจัยภายนอก ปัจจัยจากยา และปัจจัยอื่นที่ เกิดขึ้น ต้องอาศัยทั้งความรู้จากแพทย์เรื่องจัดการลดปริมาณยาหรือปรับยาให้เหมาะสม การแก้สาเหตุเหนี่ยวนาที่อาจแก้ได้ไม่ยาก เช่น มีการติดเชื้อหรือความเจ็บป่วยเฉียบพลัน จากโรคเรื้อรังเดิม, กิจกรรมที่เสี่ยงเกินไป เป็นต้น ส่วนปัจจัยภายในของผู้ป่วยมักเป็นเรื่อง เรื้อรัง ต้องอาศัยการให้การดูแลรักษาที่เหมาะสม ดังเช่นผู้ป่วยที่มี Muscle weakness 4.4 x Gait & balance problems 2.9 x Vision problems 2.5 x Psychoactive medications 1.7 x
- 418. Family Medicine, 418 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ภาวะสมองเสื่อม ร่วมกับข้ออักเสบเรื้อรัง ภายหลังจากได้รับยารักษาอาการอักเสบ ความปวดลดลงแล้วผู้ป่วยยังอาจมีปัญหา ของข้อที่บวมและผิดรูปอยู่ ส่งผลให้มีข้อจากัดในการเดิน เสี่ยงที่ จะหกล้มได้ง่าย การแนะนาอุปกรณ์ช่วยการเดินร่วมกับการทา กายภาพบาบัดที่เหมาะสมและเพียงพอ ก็จะช่วยให้ผู้ป่วย สามารถเคลื่อนไหวทากิจกรรมบางอย่างได้ดีขึ้น รวมถึงมี สมรรถภาพทางกายและจิตใจที่ดีขึ้นเช่นกัน การฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้สูงอายุจาเป็นต้องช่วยกันหลายฝ่าย คือแพทย์พยายามเน้นและ ให้ความสาคัญบอกผู้สูงอายุ และญาติอยู่เสมอ ยกตัวอย่างเช่น กรณีผู้ป่วยที่หกล้มบ่อยและไปเยี่ยมบ้าน ได้ประเมินการเดินและ การเคลื่อนไหวในบ้าน ก็จะเห็นถึงการเดินหรือการเคลื่อนไหวในส่วนที่อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงในการล้มได้ง่าย การให้คาแนะนากับ ญาติ พร้อมเสนอการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัยขึ้นและเอื้อความสะดวก ให้ผู้สูงอายุอยากออกกาลัง หรือกระตุ้นให้อยาก เคลื่อนไหวมากขึ้น จะช่วยให้ขบวนการบรรเทาปัญหานี้มีประสิทธิภาพมากขึ้นในเชิงปฏิบัติ Constipation ภาวะท้องผูกหมายถึงความยากลาบากในการขับถ่ายอุจจาระและการเคลื่อนไหวของลาไส้ลดลงในช่วงเวลาหนึ่ง อาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับภาวะท้องผูกได้แก่ อุจจาระแห้ง/แข็งท้องอืดและปวดท้อง การป้ องกันภาวะท้องผูก )Prevention of Constipation) เน้นให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงและสามารถจัดการหรือลดปัจจัยเสี่ยงได้ อาหารและเครื่องดื่ม (Diet and Fluid Intake) 1 ส่งเสริมให้บุคคลรับประทานอาหารที่มีกากใยเช่น cereals ขนมปังผสมธัญญาพืช ผลไม้ ลูกพรุน 2 ดื่มน้าให้เพียงพอต่อวัน คือ 6-8 แก้ว (แนะนาว่าควรเป็นเครื่องดื่มที่มิใช่ ชาหรือกาแฟ) 3 ถ้าได้รับอาหารที่มีกากใยมากอาจต้องดื่มน้ามากขึ้นเพื่อป้ องกันการจับตัวแข็งของอุจจาระ การออกกาลังกาย (Exercise)อย่างสม่าเสมอภายในขอบเขตที่เหมาะสมของแต่ละบุคคล การมีพฤติกรรมการขับถ่ายที่เหมาะสม(Effective Bowel Habits) คือ ฝึกขับถ่ายเป็นเวลาสม่าเสมอทุกวัน มีความสูง ของที่ขับถ่ายและมีที่นั่งถ่ายที่เหมาะสม นั่งโน้มตัวไปข้างหน้าเล็กน้อย(ช่วยในการเบ่งถ่าย) การรักษาภาวะท้องผูก )Management of Constipation) 1. ภาวะท้องผูกเฉียบพลัน (Acute Constipation)
- 419. Family Medicine, 419 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การรักษาเริ่มต้นของภาวะท้องผูกเฉียบพลัน ระดับปานกลางถึงรุนแรงประกอบด้วยการเหน็บยาการสวนอุจจาระ หรือการใช้ยา ระบายที่มีคุณสมบัติในการดูดน้า หลังจากนั้นใช้โปรแกรมการป้ องกันการท้องผูก 2. ภาวะท้องผูกเรื้อรัง (Chronic Constipation) สาหรับผู้ที่ได้รับอาหารที่มีกากใยน้อยหรือไม่มีความผิดปกติอื่นที่เป็นสาเหตุของภาวะท้องผูก แนะนาให้ใช้ยาระบายที่เพิ่มเนื้อ อุจจาระ (ยาระบายชนิดที่ดูดน้าก็อาจได้ผล) สาหรับโปรแกรมการจัดการกับภาวะท้องผูกควรเน้นการขับถ่ายให้เป็นเวลา มากกว่าการใช้การสวนดังนั้นการรักษาเน้นการส่งเสริมการขับถ่ายให้เป็นเวลาโดยใช้ยาระบายขนาดอ่อนๆ อย่างสม่าเสมอให้ เหมาะสมสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย ถ้ายาระบายชนิดดูดน้าไม่ได้ผลอาจลองใช้ยาระบายชนิดกระตุ้น (ยาระบายที่เพิ่มเนื้อ อุจจาระมีประสิทธิภาพสาหรับผู้สูงอายุระยะพักฟื้นส่วนยาระบายที่ดูดน้าเหมาะสมสาหรับผู้ที่นอนอยู่กับเตียง) Osteoporosis กระดูกพรุน (osteoporosis) แบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ดังนี้1 1. Primary osteoporosis มีสาเหตุมาจาก 1.1 postmenopausal osteporosis จะเกิดหลังจากที่หมดประจาเดือนแล้วประมาณ 10 ปีจะพบมากในสตรีอายุ ประมาณ 60-70 ปี จะมีการสูญเสียกระดูกส่วน trabecular ซึ่งมีผลทาให้กระดูกสันหลังแตกหักได้ง่าย และมีการ แตกหักของกระดูกส่วน distal นอกจากนี้อาจมีอาการอื่น ๆเช่น ปวดหลังทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง, kyphosis และ ความสูง ลดลง 1.2 senile osteoporosis มักจะเกิดกับคนที่มีอายุมากกว่า 70 ปีขึ้นไปซึ่งจะเป็นได้ทั้งในผู้หญิงและผู้ชาย โดยจะมี การสูญเสียกระดูกส่วน cortical และ trabecular ซึ่งจะทาให้กระดูกสะโพก และกระดูกสันหลังแตกหักได้ง่าย การที่ กระดูกสันหลังแตกหักจะทาให้เกิดอาการปวดหลัง และ kyphosisได้ และการที่สะโพกแตกหักจะมีปัญหามากเพราะ จะไม่สามารถทาให้ยืนด้วยตัวเอง หรือทาอะไรด้วยตัวเองได้ จนอาจถึงตายได้ 2. Secondary osteoporosis มีสาเหตุมาจาก 2.1 Cushing 's syndrome (รวมทั้งที่เกิดจากการใช้ glucocorticoid) 2.2 hyperthyroidism 2.3 ต่อมสืบพันธุ์เพศชายเสื่อมไม่เจริญเติบโต (hypogonadism) 2.4 ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ (immobilization) 2.5 ได้รับ heparin เป็นเวลานาน (chronic heparin administration) 2.6 osteogenesis imperfecta และอาการผิดปกติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง หลักการป้ องกัน osteopoirosis คือ maximize peak bone mass, prevent bone loss, nutritional supplyment ส่วนการรักษาภาวะกระดูกพรุนทาได้ดังนี้ Non pharmacological- behavior modified
- 420. Family Medicine, 420 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1. Weight bearing exercise 2. Sufficient calcium intake (กินมากก็เสี่ยง cardiovascular) กลุ่ม อายุ ระดับแคลเซียมที่แนะนา(mg/D) Infant 0-5 mth 210 6-11 mth 270 Child 1-3 y 500 4-8 y 800 Adolescent 9-18 y 1000 Adult 19-50 y 800 >50 y 1000 Pregnant 800 Breast feeding 800 3. Adequate sunlight exposure เพื่อรับvit D เพียงพอ ทีดีคือ UVB 4. Avoid behaviors at risk of osteoporosis ได้แก่ การสูบบุหรี่, การดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มกาเฟอีนอื่นๆ, อาหารรส เค็ม, อาหารที่มีโปรตีนสูง(salty food and high-protein food), การดื่มแอลกอฮอล์ 5. Physical activities in the daily life เช่นเดินขึ้นบันไดแทนลิฟท์ 6. Avoid usage of some drug ได้แก่ heparin, anticonvulsants, cyclosporin A, glucocorticoids, lithium, methotrexate, parenteral nutrition, thyroxine 7. Keep BMI 20-23 kg/sq.m. Nutrition 1. Calcium ได้จากการกินอาหารจะดีสุด แต่ถ้าไม่สะดวกกินเสริมก็ได้แต่เสี่ยงผลข้างเคียง อาหาร; นม 200 ml มี Ca 240 mg, นมเปรี้ยว 150 ml มี 150 mg, ไข่ 1 ฟองมี 70 mg, ปลาน้อย 2 ชช มี 160 mg 2. Vit D แนะนาเจาะ vit D level ถ้าทาได้ ทั้งๆที่ประเทศไทย แดดดี แต่เราก็มักไม่ได้โดนแดด ที่มข.วิจัยว่า 60% ขาด vit D เราต้องการ vit D2 400-800 IU/day(สั่ง 1 tablet per week) ให้ MTV แทน พอช่วยได้ 3. Vit K มี 2 form คือ K1 ได้จากผักใบเขียว K2 ได้จาก bacteria ในลาไส้ใหญ่ Pharmacological treatment มีสามกลุ่ม 1. Inhibitors of bone resorption a. Biphosphonate ได้แก่ alendronate SE ได้แก่ dyspepsia, GERD, osteonecrosis of the jaws, atypical Fx of subtrochateric ห้ามกินตอนกระเพาะว่าง กินพร้อมกับนมเท่านั้น กินแล้วอย่านอนทันที ถ้าให้ IV ห้ามใช้ในคน GFR<< 30
- 421. Family Medicine, 421 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com b. HRT (E and/or Progestin) indication ที่จะใช้วิธีนี้ คือใช้ในคนที่มีindication ให้ในการรักษา postmenopausal symptomระวัง breast CA cardiovascular thrombosis c. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) ส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ที่กระดูก จึงไม่ค่อยทาให้เกิด CA breast d. Nasal spray calcitonin ข้อเสียคือ irritate 2. Stimulator of bone formation ใช้เฉพาะ severe เท่านั้น และไม่ใช่นานเกิน 2 ปีและต้องไม่ใช่คนที่เสี่ยงต่อ osteosarcoma ไม่ใช่ผป.มะเร็งใน 5 ปี เพราะ SEเยอะ(hyperuricemia, long term เสี่ยง osteosarcoma) ได้แก่ Teriparatide 3. Strontium renelate Postural Hypotension (PH) ผู้สูงอายุมักมีภาวะความดันเลือดต่าจากการเปลี่ยนท่าทาง (postural hypotension) โดยทั่วไป postural hypotension หมายถึงภาวะที่systolic blood pressureลดลงมากกว่า 20 มม.ปรอท หรือdiastolic blood pressureลดลง มากกว่า 10 มม.ปรอท เมื่อมีการเปลี่ยนจากท่านอนหรือนั่งเป็นท่ายืน โดยวัดภายในช่วงเวลา 1 - 3 นาทีหลังจากที่ผู้ป่วยยืน 42 ภาวะนี้พบมากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น โดยมีความชุกร้อยละ 4 - 35 ของผู้สูงอายุในชุมชน และเป็นสาเหตุของอาการวูบหมด สติ (syncope) ในผู้สูงอายุร้อยละ 14 43 อาจเกิดขึ้นหลังการรับประทานอาหารหรือการออกกาลังกายได้ สาเหตุของภาวะนี้ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเนื่องจากความชราต่อระบบประสาทอัตโนมัติที่ baroreceptor ทาให้ผู้สูงอายุมีอัตรา ตายเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 64 เมื่อเทียบกับผู้ที่กลุ่มอายุเดียวกัน ความรุนแรงของภาวะนี้สัมพันธ์กับการเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร จานวนการหกล้มและอุบัติการณ์ของกระดูกหักอย่างมาก 44 การวัดความดันเลือดในผู้สูงอายุจึงควรวัดทั้งในท่านั่งหรือท่า นอน และท่ายืนด้วยเสมอ ก่อนจะให้การรักษาโรคความดันเลือดสูงในผู้สูงอายุ Dementia ภาวะสมองเสื่อมเป็นภาวะที่พบได้ร้อยละ 2-10 ในประชากรผู้สูงอายุไทยโดยมีความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุสาหรับ สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ Alzheimer’s disease: AD และ Vascular dementia: VaD โดยพบว่าร้อยละ 96 ของผู้ป่วยภาวะ สมองเสื่อมในประเทศไทยไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาโรคนี้ เกณฑ์ในกำรวินิจฉัยภำวะสมองเสื่อม (ของ DSM IV) 1. มีความผิดปกติของความจา (memory impairment) 2. มีความผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อในสิ่งเหล่านี้คือ 1.1 ความผิดปกติของการใช้ภาษา (aphasia) เช่นนึกคาพูดไม่ออกความเข้าใจภาษาลดลง
- 422. Family Medicine, 422 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 1.2 การสูญเสียทักษะในการทากิจกรรม (apraxia) เช่นไม่สามารถแปรงฟันหวีผมได้ตอกตะปูไม่เป็นเป็นต้นโดย ที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของ motor system และ extrapyramidal system 1.3 การไม่รับรู้ในสิ่งที่เคยรู้มาก่อน (agnosia) เช่นเห็นสิ่งของแล้วไม่รู้ว่าคืออะไรไม่รู้ว่าใช้สาหรับทาอะไรเห็น หน้าคนคุ้นเคยแต่นึกหน้าไม่ออกเป็นต้น 1.4 ความผิดปกติในการบริหารจัดการ (disturbance of executive function) เช่นความผิดปกติในการวางแผน งาน (planning) การตัดสินใจ (judgement) จัดระบบงาน (organizing) เรียงลาดับงาน (sequencing) และคิดอย่างเป็นนามธรรม (abstract thinking) 2. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในข้อ 1 และ 2 มีมากถึงกับส่งผลกระทบต่อความสามารถทางสังคมและอาชีพและมีระดับ ความสามารถที่ลดลงจากเดิม 3. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นไม่ได้อยู่ในช่วงที่กาลังมีภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน (delirium) 4. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นนี้ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่นๆ อย่างไรก็ตามเกณฑ์การวินิจฉัยนี้อาจเหมาะสมกับโรคอัลไซเมอร์มากกว่าโรคอื่นและมีข้อจากัดหลายอย่างเช่นโรค frontotemporal dementia มีพฤติกรรมที่ผิดปกติเป็นอาการนาโดยที่ความจายังดีการใช้เกณฑ์ข้อ 1 จึงมีข้อจากัดในการ วินิจฉัยโรคนี้นอกจากนั้นผู้สูงอายุที่ไม่ได้ประกอบอาชีพและไม่ค่อยได้ทากิจวัตรใดๆนอกจากความสามารถในการทากิจวัตร ชนิดพื้นฐานถ้ามีสมองเสื่อมระยะแรกๆอาจยังไม่มีผลกระทบต่อการดารงชีวิตที่ชัดเจนนัก ตาราง การเปรียบเทียบอาการทางคลินิกระหว่าง delirium, dementia และ depression
- 423. Family Medicine, 423 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อมก่อนที่จะตรวจค้นเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ กำรตรวจเบื้องต้นสำหรับภำวะสมองเสื่อม สาหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปอาจประเมินปัญหาเรื่องความจาเบื้องต้นของผู้ป่วยโดยใช้การตรวจสุขภาวะทางจิต แบบย่อ (Mini-Mental State Examination : MMSE) ซึ่งถ้าได้ค่าต่ากว่า 23/24 จาก 30 คะแนนถือว่ามีความผิดปกติทางด้าน สุขภาพจิตในประเทศไทยได้มีพัฒนาการตรวจภาวะทางจิตแบบย่อเป็นภาษาไทยเช่น Thai Mental State Examination(TMSE), Chula Mental test (CMT) และแบบทดสอบสภาพสมองเบื้องต้นฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002) การตรวจอื่นๆอาจพิจารณาทาเพื่อประเมินหาภาวะสมองเสื่อมเกิดจากสาเหตุที่สามารถแก้ไขให้กลับคืนเป็นปกติหรือ หยุดยั้งไม่ให้การดาเนินโรคเลวลงได้และเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้แก่ 1. การตรวจเลือดได้แก่การตรวจ CBC, BUN, Cr, LFT , electrolyte, Calcium, thyroid function test, B12 และ folate level สาหรับการตรวจอื่นที่อาจพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้แก่ ESR, Urinalysis, Toxicology, CXR, Heavy metal screen, HIV test, Syphilisserology, CSF examination, EEG, และPET or SPECT ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก 2. การตรวจภาพรังสีได้แก่การตรวจ CT Brain หรือการตรวจ MRI brain 3. การตรวจหา biomarkers อื่นๆในบางกรณีโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 4. การตรวจเพิ่มเติมทางจิตประสาท
- 424. Family Medicine, 424 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com การดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม แบ่งการดูแลด้านต่างๆ โดยไม่จาเป็นต้องเรียงลาดับการดูแลได้ดังนี้ 1. การดูแลด้านกิจวัตรประจาวัน การกินอาหาร (Eating) ดูไม่ให้อุณหภูมิอาหารร้อนเกินไป แบ่งอาหารให้สะดวกที่จะเอาเข้าปาก ช้อน ส้อมด้าม ใหญ่จับง่าย เวลาอาหารเหมาะสมกับการหลับตื่น การเคลื่อนที่และเคลื่อนย้าย (Ambulating and transferring) ละเว้นการจากัดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย เลือก เวลา ทางเดินให้ปลอดภัยและสร้างเสริมสุขภาพ ใช้อุปกรณ์ช่วยเดินที่ไม่สลับซับซ้อน การควบคุมระบบการขับถ่ายและการใช้ห้องน้า(Toileting) ปรับแต่งให้ห้องน้าใช้ได้สะดวก มองหา และไปถึง ง่าย ฝึกขับถ่ายเป็นเวลาเดียวกันทุกวัน ถ้ากลั้นปัสสาวะไม่ได้อาจกาหนดเวลาไปห้องน้าเป็นระยะแม้จะยังไม่รู้สึก ปวดปัสสาวะ เช่น กาหนดทุก 3-4 ชั่วโมง การทาความสะอาดร่างกาย (Hygiene) ใช้อุปกรณ์ที่คุ้นเคยและสะดวกไม่สลับซับซ้อน ระวังน้าร้อนลวก มี กาหนดเวลาให้สอดคล้องกับชีวิตประจาวัน ควรให้เป็นเวลาเดียวกันทุกวัน การแต่งกาย (Dressing) ให้เลือกเครื่องแต่งกายเองจนกว่าจะทาเองไม่ได้ จัดเตรียมเสื้อผ้าที่สะดวกในการ ใส่ ถอด และทาความสะอาด ให้แนวทางในการจัดเสื้อผ้าที่เหมาะสมกับกาลเทศะ แต่ต้องมีความยืดหยุ่นด้วย 2. การดูแลด้านพฤติกรรมและอาการทางจิต BPSD การรักษาBPSD แบบไม่ใช้ยา ดูว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติทางจิตเวชอยู่เดิมหรือมีภาวะ delirium หรือไม่ ถ้ามีให้รักษาไปด้วย แนะนาให้ผู้ดูแลพยายามทาความเข้าใจถึงอารมณ์ของผู้ป่วย ไม่ควรทะเลาะกับผู้ป่วย ให้เบี่ยงเบนความสนใจไปหา สิ่งอื่นแทน เปิดดนตรีเบาๆ พูดคุย ให้ทากิจกรรมที่ผู้ป่วยชอบทา สังเกตปัจจัยที่ทาให้ดีขึ้น/แย่ลง จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ คุ้นเคย สะดวกสบาย และจัดกิจวัตรประจาวันไม่ให้ผู้ป่วยเหนื่อยเกินไปในเวลากลางวัน (Sundowning ) การรักษาBPSD แบบใช้ยา อาการซึมเศร้า (depression) ใช้ยากลุ่ม short-acting SSRI eg. Sertraline อาการทางจิตเวช (Psychosis: Delusions and hallucinations)เลือกใช้ atypical antipsychotic 1st choice dementia without Parkinsonism คือ Risperidone 0.5-1 mg/day เนื่องจาก S/E น้อยสุด ไม่ควรใช้ต่อเนื่องเป็น เวลานาน เมื่อผู้ป่วยเริ่มดีขึ้น ควรค่อยๆ ลดยาร่วมกับหาทางปรับเปลี่ยนปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลต่ออาการ อาการเฉยเมย )Apathy) ควรเลือกการปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมก่อน เช่น ให้ผู้ป่วยได้ทากิจกรรมที่ผู้ป่วยชอบ ให้ ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกสิ่งของต่างๆ หากจาเป็นให้ใช้ยา Methylphenidate
- 425. Family Medicine, 425 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com อาการกระสับกระส่ายและก้าวร้าว )Agitation and Aggression) ควรหาสาเหตุและแก้ไขที่สาเหตุก่อน ให้ยากลุ่ม Antipsychotic เช่นเดียวกับอาการหลงผิดประสาทหลอน อาจให้ยากลุ่ม short-acting Benzodiazepine หากผู้ป่วย มีความกังวลมาก 3. การดูแลด้านความจาและการเรียนรู้ การรักษาโดยไม่ใช้ยา 1. การรักษาที่เน้นเรื่องความจาและการเรียนรู้ (Cognition-oriented management) Reality orientation : รับรู้ตามความเป็นจริง เข่น วัน เวลา สถานที่ บุคคล Memory training : การฝึกความจา Skill training : การฝึกทักษะ เพื่อรักษาทักษะที่จาเป็นให้คงอยู่ และฝึกทักษะใหม่ๆ ที่ไม่ยากเกินไป 2. การรักษาที่เน้นเรื่องอารมณ์ (Emotion-oriented management) Reminiscence therapy : การราลึกอดีต ควรทาต่อเนื่องวันละครั้งหรือสัปดาห์ละครั้ง ช่วยปรับอารมณ์ พฤติกรรม ความจาให้ดีขึ้น และลดความเครียดของผู้ดูแล Validation therapy : การให้ความสาคัญกับผู้ป่วย ตั้งใจฟังและเคารพต่อสิ่งที่ผู้ป่วยพูด ไม่ทะเลาะหรือ ขัดแย้งกับผู้ป่วย Sensory integration : การใช้ประสาทสัมผัส 3 ด้าน ได้แก่ การสัมผัส การมองเห็น การได้ยิน เช่น นวด ฟัง เพลง ดูรูปถ่าย รูปภาพ 3. การรักษาที่เน้นการกระตุ้น (Stimulation-oriented management) Recreation therapy : การใช้กิจกรรมสันทนาการ เช่น เล่นเกมส์, งานฝีมือ, ดนตรี, วาดรูป ช่วยให้การ เรียนรู้และอารมณ์ของผู้ป่วยดีขึ้น การรักษาโดยใช้ยา 1. Cholinesterase inhibitors (ChEI) ใช้ในกลุ่ม mild to moderate dementia ทาให้ความจา การเรียนรู้ พฤติกรรม และการดูแลผู้ป่วยดีขึ้นบ้างและช่วยให้การดาเนินโรคช้าลง ** ห้ามให้ในคนที่มี LBBB และระวังในผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม B- blocker หรือ CCB อยู่ด้วย โดยยาที่มีใช้ในไทย Donepezil, Rivastigmine, Galantamine 2. Memantine เป็น NMDA receptor antagonist มีประโยชน์ในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ระดับปานกลางถึงรุนแรง ไม่ ค่อยมีผลใน vascular dementia มีประโยชน์ระยะสั้น 6 เดือน, S/E : dizziness 3. ยาอื่นๆ ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและทดลอง ได้แก่ สารต้านอนุมูลอิสระ วิตามิน A, วิตามิน C, วิตามิน E, ซีลีเนียม และแป๊ ะก๊วย (Ginkgo)
- 426. Family Medicine, 426 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com 4. การดูแลเรื่องสิ่งแวดล้อมที่ผู้ป่วยอาศัย ใช้หลักการ INHOMESดังนี้ Immobility : ทาให้ทางเดิน พื้น บันได โล่ง สะดวกต่อการเดิน Nutrition : ควรกินอาหารให้ครบ 5 หมู่ Housing : จัดห้องนอนอยู่ใกล้ห้องน้าและควรอยู่ชั้นล่าง, ห้องน้าแยกส่วนแห้งส่วนเปียกเพื่อป้ องกันการลื่น, มีราวสาหรับจับเกาะ, ไม่มีธรณีประตูหรือทางลาดในห้องน้า ไม่ควรใช้กลอนแบบล็อคจากด้านใน และควรมีล็อค ประตูที่ป้ องกันการออกจากบ้านของผู้ป่วย Other people : ไม่ควรให้ผู้ป่วยอยู่ตามลาพัง ไม่ควรเปลี่ยนผู้ดูแลบ่อยๆ Medication : ยาและสารเคมี จัดเก็บไว้ในที่มิดชิด Environment: ให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่คุ้นเคย สีห้องและม่านควรเป็นสีโทนเดียวสบายตาไม่มีลวดลาย ควรมี นาฬิกาและปฏิทินที่มีตัวเลขขนาดใหญ่ มองเห็นได้ชัดเจน มีรูปสมาชิกครอบครัวภายในบ้าน Safety: ป้ องกันไฟไหม้ น้าร้อนลวกจากอุปกรณ์ต่าง ๆ เก็บสิ่งของชิ้นเล็กๆ ที่อาจเอาเข้าปากและจมูก ซึ่งอาจทาให้ เกิดอันตรายได้ ใช้เฟอร์นิเจอร์ที่มั่นคง ไม่ลื่น เลี่ยงสิ่งของที่มีล้อ 5. การดูแลครอบครัวและผู้ดูแลผู้ป่วย การประเมินผู้ดูแล )Care of caregivers) : CAREGIVER Care: สอบถามรายละเอียดเรื่องการดูแลผู้ป่วยว่าเป็นอย่างไรบ้าง ผู้ดูแลต้องทาอะไรบ้าง ประเมินขีดความสามารถ ของผู้ดูแล Affection: ประเมินสภาพทางอารมณ์ ความรู้สึกต่างๆของผู้ดูแล Rest: ผู้ดูแลได้พัก หรือทาในสิ่งที่ตนชอบบ้างหรือไม่ Empathy: แสดงความเห็นอกเห็นใจเมื่อมีโอกาส Goal of care: ถามเป้ าหมายการดูแลว่าเป็นอย่างไร อยากให้เป็นอย่างไร ตั้งเป้ าหมายการรักษาที่เป็นจริงร่วมกันกับ ผู้ดูแล Information: ให้ความรู้เรื่องโรค การพยากรณ์โรค แนวทางการรักษา Ventilation: รับฟังผู้ดูแล แนะนาหาผู้ที่สามารถพูดคุยระบายความรู้สึกได้ Empowerment: ชื่นชมให้กาลังใจในสิ่งที่ผู้ดูแลทาได้ดี Resources: หาผู้ช่วยเหลือด้านต่างๆ ที่จาเป็น แนวทางการแก้ไขปัญหาความเครียดของผู้ดูแล จัดตารางให้ตนเองมีเวลาพักผ่อนบ้าง เช่น หาบุคคลอื่นมารับผิดชอบเป็นครั้งคราว หาผู้ที่ตนเองสามารถพูดระบายความรู้สึกออกมาและกล้าที่จะบอกและแสดงความต้องการของตนเอง มีกิจกรรมนอกบ้านหรือกิจกรรมผ่อนคลายความเครียดบ้าง
- 427. Family Medicine, 427 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เมื่อได้ปฏิบัติดังกล่าวขั้นต้นแล้วญาติยังรู้สึกว่าตนมีความเครียด แพทย์ที่ดูแลควรแนะนาให้หยุดพักสักระยะหนึ่ง หากว่ายังไม่สามารถเผชิญกับความเครียดได้อีกอาจต้องปรึกษาจิตแพทย์ Constipation Osteoporosis Postural Hypotension (PH)
- 428. Palliative Care, 428 การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care) Palliative care คือ (WHO definition 2010) ควร สื่อกับผู้ป่วยว่า “แม้ไม่มีทางรักษาให้หายขาดแต่มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้” แต่ไม่ใช่ รักษาไม่ได้,หมดทางรักษา(ทาให้เกิดการท้อแท้ หมดหวัง) การประเมินผู้ป่ วยระยะสุดท้าย 1. ประเมินความเข้าใจต่อภาวะความเจ็บป่วยของผู้ป่วยต่อโรคที่เป็น (patient’ s idea) 2. ประเมินความเข้าใจต่อภาวะความเจ็บป่วยของครอบครัวต่อโรคที่ผู้ป่วยเป็น (family’ s idea) 3. ระยะของโรคและอาการที่ผู้ป่วยเป็น 4. ความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย 5. ภาระที่ผู้ป่วยยังไม่ได้ทา หรือยังทาไม่สาเร็จ(unfinished business) 6. ภาระของครอบครัวและความลาบากของผู้ดูแล (care giver burden) 7. การวางแผนการดูแลรักษาล่วงหน้า การทาพินับกรรมชีวิต (living will) a. การรักษาทางกาย b. การทาพินัยกรรมชีวิต (ถ้าผู้ป่วยหมดสติ จะให้ใครเป็นคนตัดสินใจ) เป้ าหมายการดูแลผู้ป่ วยแบบประคับประคอง (Palliative care) เป้ าหมายการดูแล สาหรับผู้ป่วย : ลดอาการและภาวะแทรกซ้อน, เพิ่มคุณภาพชีวิต, ยอมรับภาวะที่เป็น สาหรับครอบครัว : ลดความกังวลมีทักษะการรับมือปัญหาการดูแล terminal stage Supportive care(รักษาตามอาการ)ไม่เท่ากับPalliative careซึ่งเป็น active care คือต้องเริ่มดูแลแต่ต้นที่วินิจฉัย ไม่ จาเป็นต้องรอจนสิ้นสุดการรักษาโรคครอบคลุมทุกด้าน คาดการณ์ไว้ล่วงหน้าก่อนว่าจะเกิดอาการอะไรบ้าง ไม่ใช่
- 429. Palliative Care, 429 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com รักษาทีหลัง เฉพาะบุคคลและครอบครัว ประเด็นสาคัญที่ควรประเมิน (holistic evaluation) ใช้ตัวย่อช่วยจาว่า : LIFESS (ไม่จาเป็นต้องซักตามลาดับ หรือได้ครบในครั้งแรก แต่ควรติดตามให้ได้ทั้งหมดในการดูแลระยะยาว) holistic evaluation “ LIFESS” Living will : CPR CPR+2ท่อ(ET,NG)+3เส้น(ATB,IV,transfusion) POA, Place of death Request (unfinish business, 3 wishes) Individual beliefs : HOPE H=hope&resource of hope O = organized religion P = personal beliefs E = expectation Function ADL, PPS score Emotion&coping ประเมินตามKubler-Ross 'stage Suffering & symptom S = social & support L = living will :ค้นหา goal of careประกอบด้วย 3 ประเด็นหลัก (ตัวย่อช่วยจา : CPR) C = CPR, 2ท่อ 3เส้น= วิธีการรักษาต่างๆเมื่ออาการแย่ลง อยากให้ดูแลรักษาอย่างไร โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับ: การCPR 2ท่อ= ET & NG tube, 3 เส้น= IV,transfusion,ATB P = Place of death=สถานที่ที่ต้องการรับการรักษาและเสียชีวิต เช่น บ้านหรือโรงพยาบาล POA (Power Of Attorney) = คนตัดสินใจแทน, ค้นหาบุคคลที่ผู้ป่วยมอบหมายให้ตัดสินใจ เรื่องการรักษาพยาบาลแทน เมื่อผู้ป่วยตัดสินใจเองไม่ได้ R = Requests = สิ่งคั่งค้างที่ผู้ป่วยยังไม่ได้ทา (unfinished business) หรืออยากทา (wishes)ใช้เทคนิค 3 wishesก็ ได้
- 430. Palliative Care, 430 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เทคนิคการขอพร 3 ประการ(3 wish) : สมมติมีพรวิเศษ 3 ข้อ ผู้ป่วยอยากขออะไร แล้วดูคาตอบที่ได้ มัก ช่วยให้เห็น การรับรู้ต่อระยะโรคของผู้ป่วยช่วยสื่อสารความต้องการ(unfinished business)ช่วยให้ทีมตั้งเป้ าหมายได้ ตรงความต้องการผู้ป่วยมากขึ้น I = individual beliefsประกอบด้วย H = hope and resource of hope: มีความหวังอะไรอยู่บ้าง อะไรเป็นกาลังใจสาคัญต่อการมีชีวิต O = organized religion: ศาสนาที่นับถือและความเชื่อของศาสนาที่มีต่อการเจ็บป่วย P = personal beliefs: ความเชื่อการรับรู้ของผู้ป่วยที่เกี่ยวกับความเจ็บป่วยความตาย และชีวิตหลังความตาย E = expectation: มีความคาดหวังอะไรบ้างจากทีมที่ดูแลหรือคนรอบข้าง F = function = ADLs (activities of daily livings), ระดับความสามารถในกิจวัตรประจาวันหรือ ระดับการดูแลที่ใช้(อาจใช้ เครื่องมือ PPS*ช่วยประเมินและบอก prognosis) E =emotion and copingของผู้ป่วยและครอบครัวขณะนั้น ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยและครอบครัวรับรู้ข่าวร้าย (Kubler-Ross 'stage) มี 5 ระยะ คือ ระยะ ลักษณะอารมณ์/พฤติกรรม การ approach 1. ตกใจและปฏิเสธ(shock & denial) “ไม่จริง หมอโกหก” - ไม่เข้าใจ/ยอมรับกับข้อมูลที่แพทย์ อธิบายให้ -รับฟัง empathy -ระวังผู้ป่วยอาจยังรับข้อมูลไม่ได้ ทั้งหมด ควรให้เท่าที่จาเป็นก่อน 2. โกรธ (anger) “ทาไมต้องเป็นฉันด้วย” -รู้สึกโกรธ โทษตัวเองหรือโกรธว่าการ รักษาล่าช้า รับฟัง empathy -ระวังการรู้สึกไม่พอใจผู้ป่วยกลับของ แพทย์ ควรเข้าใจว่าเป็นปฏิกิริยาต่อ ข่าวร้าย ไม่ใช่ต่อแพทย์จริงๆ 3. ต่อรอง (bargaining) “มันอาจจะหายถ้าฉัน…” - พยายามหาวิธีต่างๆมาช่วยรักษา - หรือสร้างเงื่อนไขในการรักษา ต่างๆ -ทาความเข้าใจและยอมรับ ว่าเป็น ทางเลือกหนึ่งตามความหวังที่มี -หากไม่สิ้นเปลืองหรือมีผลร้ายต่อ ผู้ป่วยควรอานวยความสะดวกใน
- 431. Palliative Care, 431 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com ทางเลือกของผู้ป่วย 4 .ซึมเศร้า (depression) “ฉันคงต้องตายแน่ๆ” -รับฟัง empathy supportive -ประเมินภาวะ depression 5 .ยอมรับ (acceptance) “ฉันเป็นโรคร้ายจริง ๆ ต่อไปจะรักษา อย่างไรดี” ตกลงเรื่องการรักษาและคาสั่งเสีย หมายเหตุ ปฏิกิริยาเหล่านี้ 1.อาจเกิดระยะใดก่อนก็ได้ สลับไปมาได้ 2.ไม่จาเป็นต้องเกิดครบทั้งหมดในแต่ละคน 3.ใน ที่สุด อาจไม่ถึงระยะacceptance ก็ได้ S = suffering & symptoms: ประเมิน pain & symptom, Disease staging, prevention of complication, Anticipatory guidance(คาแนะนาล่วงหน้าเกี่ยวกับอาการของโรคที่อาจเกิด) (อาจใช้ ESAS score*ช่วยได้ป้ องกันประเมินไม่ครบ อาการที่พบบ่อยได้แก่ ปวด อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ซึมเศร้า วิตกกังวล ง่วง ซึม เบื่ออาหาร หอบเหนื่อย) S = social &support :ปัญหาสุขภาพสังคม และ ที่พึ่งพิงของผู้ป่วยและครอบครัว *= download แบบฟอร์มคาอธิบายPPS ,ESASที่ http://www.thaifp.com/palliative/main.html การประเมิน Function & prognosisและการใช้ PPS ประเด็นสาคัญสาหรับการแจ้ง prognosis - ไม่จาเป็นต้องบอก prognosis หากผู้ป่วยไม่ได้ถามหรือยังไม่พร้อม - สิ่งที่สาคัญกว่าการตอบคาถามของผู้ป่วย หากผู้ป่วยถามเรื่อง prognosisคือ พยายามหาความหมายที่ซ่อน อยู่ หรือที่มาของคาถามมากกว่าการตอบคาถามนั้นอาจถามกลับว่า “เพราะอะไร/ทาไมถึงถามหมอเรื่องนี้อยาก ให้หมอช่วยอะไรหรือเปล่า” ต้องประเมินว่าผู้ป่วยยังมีอะไรที่อยากจะทาอยู่หรือไม่ (unfinished business) - เวลาบอกควรแจ้งให้ทราบว่าข้อมูลที่มีเป็นเพียงการคาดเดาจากสถิติซึ่งมีความแม่นยาระดับหนึ่ง ผู้ป่วยอาจอยู่ได้ นานกว่าหรือสั้นกว่าก็ได้ - เวลาบอกไม่ควรบอกเป็นตัวเลขแน่นอน เช่น ไม่ควรบอกว่าจะอยู่ได้ 3 เดือน แต่ควรบอกเป็นหน่วยของเวลา เช่น อยู่ ได้อีกเป็นเดือน หรือ สัปดาห์ถึงเดือน หากผู้ป่วยถามว่ากี่เดือนจึงค่อยใช้ข้อมูลจากการประเมินแจ้งอีกครั้ง - การบอก prognosis ไม่ควรบอกน้อยกว่าความเห็น หรือบอกตรงเกินไป จนทาลายความหวังของผู้ป่วย เพราะ ความหวังเป็นสิ่งมีค่าแต่ควรตั้งอยู่บนความเป็นจริง Palliative performance scale: PPS
- 432. Palliative Care, 432 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com เพื่อใช้ติดตามผลการรักษา ประเมินภาระงานของผู้ดูแลผู้ป่วยและใช้ประเมินการพยากรณ์โรคโดยคร่าวๆความ เร่งด่วนในการดูแลผู้ป่วย (คะแนนPPS เหลือน้อย ควรรีบดูแล) วิธีการใช้ PPS 1. ให้เริ่มประเมินโดยอ่านตารางในแนวขวางไล่จากซ้ายไปขวา 2. เริ่มอ่านจากการเคลื่อนไหวแล้วจึงอ่านคอลัมน์ถัดไปคอลัมน์ซ้ายสุดจะเป็นตัวกาหนดว่าไม่สามารถให้คะแนนใน คอลัมน์ถัดไปสูงขึ้นกว่านี้ได้เช่นถ้าผู้ป่วยได้คะแนนเรื่องการเคลื่อนไหว 40% แม้ว่าคะแนนช่องถัดมาทางด้านขวาของ ตารางจะเกิน 40 % แต่คะแนนสูงสุดจะต้องเป็น 40 % ตามช่องซ้ายสุดเท่านั้น 3. ไม่สามารถให้คะแนนระหว่างกลางเช่น 45% ได้ผู้ประเมินต้องเลือกว่าจะให้คะแนน 40% หรือ 50% ขึ้นกับว่า คะแนนใดใกล้เคียงกับความสามารถผู้ป่วยในเวลาที่ประเมินมากที่สุด
- 433. Palliative Care, 433 Survivalfor all draft มีข้อเสนอแนะ หรืออยากช่วยปรับปรุงติดต่อได้ที่ Facebook : “survival clu