Demam tifoid, paratyphoid dan kolera adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteria Salmonella dan Vibrio cholerae. Penyakit-penyakit ini biasanya merebak melalui makanan atau air yang tercemar. Langkah pencegahan penting termasuk memastikan bekalan air dan makanan yang selamat serta sanitasi yang baik. Vaksinasi juga boleh membantu mencegah demam tifoid.

1. TYPHOID, PARATYPHOID and
CHOLERA,
MAZLAN BIN MANSOR

2. Objective
• Pengenalan Penyakit
• Agen infeksi
• Tempoh pengeraman dan jangkitan
• Kaedah Transmisi
• Punca jangkitan
• Tanda dan Gejala
• Kaedah Dianogsis
• Langkah Kawalan dan Pencegahan
• Langkah kawalan semasa wabak

4. Laboratory Surveillance
1. Routine passive surveillance
• Selected diseases
2. Outbreak situations

5. Peranan Makmal Mikrobiologi dalam Penyakit
Pengawasan
Diagnosis awal penyakit
Penyelidikan epidemiologi
Pengesahan diagnosis makmal cepat
Pelaksanaan langkah kawalan berkesan

6. Terma Asas yang digunakan dalam Epidemiologi
• Penyakit sporadic
• Hanya berlaku sesekali dalam populasi
contohnya. Demam Tifoid (Salmonella typhi)
• Penyakit endemik
• Trasmisi berlaku, tetapi bilangan kes tetap
berterusan
• contohnya. Selesema biasa (Rhinovirus)
• Epidemik
• Jumlah kes kenaikan
• contohnya. Demam Tifoid (Salmonella typhi)
• Pandemik
• Apabila epidemik berlaku di beberapa benua
• wabak global
• Wabak - peningkatan pesat seperti kekerapan, tetapi dalam
populasi yang sangat terhad (tumpuan)
• Takungan - Lokasi semulajadi organisma
• Sumber – lokasi / perumah dari mana ejen berjangkit telah
ditransmisi - Salmonella typhi
• Sumber - makanan dan air
• Reservoir – manusia
• Pembawa – Perumah pathogen tanpa gejala klinikal dan mampu
menyebar /menjadi ejen berjangkit
pendek (transient/sementara) atau jangka panjang (kronik)

7. Sejarah
• Pembawa yang paling terkenal ialah "Typhoid Mary";
Mary Mallon adalah tukang masak di Oyster Bay, New York pada
tahun 1906 yang dikenali telah menjangkiti 53 orang, 5 daripada
mereka meninggal dunia.
• Kemudian kembali dengan nama palsu tetapi ditahan dan
dikuarantin selepas wabak kepialu yang lain.
• Beliau meninggal akibat pneumonia selepas 26 tahun kuarantin.

8. Typhoid & Paratyphoid
• "Demam enterik" adalah istilah kolektif yang merujuk kepada demam Tifoid dan
paratyphoid.
• Dicirikan oleh penyakit sistemik yang teruk dengan demam dan sakit perut
• Ejen penyebab:
Salmonella enterica serotype Typhi (dahulunya S. typhi).
S. enterotype seratype A, B, atau C

9. Salmonella Typhi
• Gram rod negatif
• Motile with flagella
• Ketahanan:
• Hidupkan 2-3 minggu di dalam air
• Hidup 1-2 bulan dalam najis
• Tahan pengeringan dan penyejukan
• Terbunuh : 55⁰C dalam 1 jam atau 60⁰C dalam masa 15 minit
• Musnah : pengklorinan air dan penyahpepasan susu

10. Epidemiologi
• Demam tifoid kebiasaanya menyerang
• kanak-kanak
• Remaja
• Manusia adalah satu-satunya
takungan

12. Patogenesis
Pengambilan makanan atau air tercemar
Bakteria Salmonella
Serang usus kecil dan masukkan aliran darah
Dibawa oleh sel darah putih di hati, limpa, dan sumsum tulang
Melaraskan dan masukkan kembali aliran darah
Bakteria menyerang pundi hempedu, sistem hempedu, dan tisu limfatik
usus dan membiak dalam jumlah tinggi
Kemudian ke saluran usus dan boleh dikenal pasti untuk diagnosis
dalam kultur dari stool yang diuji di makmal

13. Bagaimana
bakteria
menimbulkan
penyakit?

14. Signs & Symptoms• Tempoh masa
• Berlaku secara beransur-ansur dalam masa beberapa minggu
selepas terdedah kepada bakteria. Kadang-kadang kanak-kanak
tiba-tiba menjadi sakit
• Keadaan ini mungkin berlangsung selama beberapa minggu
atau bahkan sebulan atau lebih lama tanpa rawatan.
• Demam Tifoid - Tahap Pertama
• Peringkat permulaan - demam tinggi, keletihan, kelemahan,
sakit kepala, sakit tekak, cirit-birit, sembelit, sakit perut dan
ruam kulit / meningkat di dada dan bahagian abdomen.
• Menurut Mayo Clinic, orang dewasa paling berpengalaman
mengalami sembelit, manakala kanak-kanak biasanya mengalami
cirit-birit.

15. • Second Stage
• Tifoid tahap kedua dicirikan oleh penurunan berat
badan, demam tinggi, cirit-birit yang teruk dan sembelit
yang teruk.
• Keadaan perut mungkin kelihatan sangat teruk.
• Typhoid State
• Apabila Tifoid tidak dirawat selama lebih dari dua
atau tiga minggu, individu dijangkiti tersebut mungkin
gila atau tidak dapat berdiri dan bergerak, dan mata
mungkin dibuka secara terbuka pada masa ini.
• Pada masa ini komplikasi maut boleh berlaku.
Diagnosis – Tifoid dibuat melalui:
• Darah, sumsum tulang atau ujian najis
(kultur) – definitif
• Serologi - ujian Widal / ujian typhidot
• Aglutination slaid
• Ujian kerentanan antimikrob
• Terapi molekul – contohnya - PCR

16. Blood, bone marrow or stool
cultures
Slide agglutination

17. Serology
TyphidotWidal test

19. Specimens

20. Treatment &
Prevention
Rawatan
1. Treatment uncomplicated typhoid fever
2. Treatment complicated typhoid fever
3. Management of carrier

21. Antimicrobial therapy

22. Management of carriers
• Def. Pembawa kronik :
• Pesakit adalah asimtomatik dan terus mempunyai najis positif atau kultur rectal
swab untuk S.Typhi setahun selepas pemulihan daripada penyakit akut.
• 15% pesakit tifoid menjadi pembawa kronik.
• Lebih tinggi di kalangan pesakit wanita, pesakit lebih tua dari 50 tahun, dan pesakit
dengan cholelithiasis atau schistosomiasis.

23. Management of carriers
• Kanak-kanak - amoxicillin atau
ampicillin (100 mg per kg sehari)
ditambah probenecid (Benemid®) (1 g
secara oral atau 23 mg sekilogram untuk
kanak-kanak) atau
TMP-SMZ (160 hingga 800 mg dua kali
sehari) selama enam minggu;
• Dewasa - 750 mg ciprofloxacin dua kali
sehari selama 28 hari atau 400 mg
norfloxacin.
• Pembawa harus dikecualikan daripada sebarang
aktiviti yang melibatkan pengendalian makanan.
• Pengendali makanan tidak boleh menjalankan
tugas sehingga mereka mempunyai 3 kultur najis
negatif sekurang-kurangnya satu bulan selain
• Penentuan antibodi Vi telah digunakan sebagai
pemeriksaan teknik untuk mengenal pasti
pembawa
• Vi antibodi sangat tinggi dalam pembawa kronik

24. Kenapa Tifoid adalah salah satu
penyakit yang boleh dikenalpasti di Malaysia?

25. Pencegahan
1. Air selamat
2. Keselamatan makanan
3. Sanitasi
4. Pendidikan kesihatan
5. Vaksinasi

26. Bekalan air selamat
Memastikan akses kepada air yang selamat.
• Di kawasan bandar :
• Kawalan dan rawatan sistem bekalan air mesti diperkukuhkan
• Air minuman yang selamat perlu disediakan untuk penduduk melalui
sistem paip atau dari trak tangki.
• Di kawasan luar bandar:
• Telaga mesti diperiksa untuk patogen dan dirawat jika perlu.
• Di rumah :
• Minum air boleh dijadikan selamat dengan mendidih atau dengan
menambah bahan kimia pembebasan klorin.
• Klorin tidak berkesan apabila air disimpan dalam bekas metalik.

27. Keselamatan makanan
• Pengendalian dan pemprosesan makanan yang sesuai adalah langkah
kebersihan asas yang harus dilaksanakan atau diperkuat semasa wabak:
• Basuh tangan dengan sabun sebelum menyiapkan atau makan
• Elakkan memakanan makanan mentah
• Makan hanya makanan yang dimasak dan masih panas atau
pemanasan semula.
• Semasa wabak, pemeriksaan keselamatan makanan mesti
dipertingkatkan di restoran dan untuk aktiviti jualan gerai dan penjaja
makanan.

28. Sanitasi
• Kemudahan yang sesuai untuk
pelupusan sisa manusia mesti
disediakan untuk semua komuniti.
• Di kawasan di mana demam kepialu
diketahui hadir, penggunaan kotoran
manusia sebagai baja mesti
digalakkan.
• Pihak Jabatan Kesihatan, melalui
petugas perlu berulang kali mendidik
tentang keperluan untuk:
• Kebersihan individu yang terbaik
di tempat kerja;
• Langkah pengasingan untuk
pesakit;
• Langkah pembasmian patogen.
Pendidikan kesihatan

29. Vaksinasi
Dua strategi pencegahan demam kepialu utama:
• Jenis vaksin pertama:
• Mengandungi Pembunuh bakteria Salmonella typhi.
• IM/SC, dos tunggal, umur min 2 thn.
• Jenis vaksin kedua (Ty21a):
• Mengandungi strain bakteria Salmonella yang hidup tetapi lemah yang menyebabkan
TIFOID.
• Diambil melalui mulut (oral)
• 3 dos, 2 hari ketika perut kosong.
• Min umur boleh diberikan: 5 thn.

30. Demam paratyphoid
• Lebih ringan daripada tifoid : disebabkan oleh paratyphi S, B dan C.
• Lazimnya hadir sebagai cirit-birit akut, sindrom septikemia, bernanah focal, meningitis,
osteomyelitis, endokarditis atau boleh menjadi asimptomatik.
• Haiwan domestik boleh menjadi sumber jangkitan manusia.
• Pencemaran makanan biasa seperti telur atau susu boleh menyebabkan wabak skala besar
atau bahkan wabak nosokomial.
• Vaksin tifoid tidak mampu menghalang penyakit ini.

31. Cholera• Penyakit cirit-birit akut yang boleh
membunuh dalam masa beberapa jam jika
tidak dirawat.
• Disebabkan oleh Vibrio cholerae
• Kebanyakan mereka yang dijangkiti tidak
akan mengalami gejala atau ringan, dan
boleh dirawat dengan berkesan dengan
kaedah rehidrasi oral.
• Kes-kes yang teruk memerlukan rawatan
segera dengan cecair intravena dan
antibiotik.
Vibrio cholerae
• Serogroups 2 menyebabkan wabak - O1 dan O139.
• V. cholerae O1 - menyebabkan semua wabak baru-baru
ini.
• V. cholerae O139 - pertama kali dikenal pasti di
Bangladesh pada tahun 1992 - menyebabkan wabak
pada masa lalu, tetapi baru-baru ini hanya dikenal pasti
dalam kes-kes sporadis.
• Ia tidak pernah dikenal pasti di luar Asia.
• Tiada perbezaan penyakit yang disebabkan oleh dua
serogroups.

32. • Kadar insiden kolera berasaskan populasi diperolehi daripada program pengawalan kolera Penyakit Paling Buruk -
Diseases of the Most Impoverished (DOMI kolera di Kolkata, India, Jakarta, Indonesia, dan Beira, Mozambique.
• Negara-negara ditakrifkan sebagai endemik kolera jika mereka meramalkan kes kolera dalam sekurang-kurangnya tiga
daripada lima tahun di bawah kajian (2008-2012)

33. Epidemiologi Global
• Kolera terutamanya memberi kesan kepada tetapan terhad sumber di mana terdapat akses yang
tidak mencukupi untuk sumber air bersih. Kolera adalah endemik di kira-kira 50 negara.
Kebanyakannya di Afrika dan Asia
• Negara bukan endemik adalah negara yang meramalkan kes kolera dalam tempoh satu atau dua
tahun dalam tempoh lima tahun - kajian WHO (2008-2012).
• Terdapat kira-kira 3 juta kes dan kira-kira 100,000 kematian di seluruh dunia yang disebabkan
oleh V. cholerae setiap tahun.
• Data penduduk dari 2005 - Kolera membunuh kira-kira 91 000 orang setiap tahun, secara purata di
negara-negara endemik, dengan kira-kira separuh daripada kematian yang berlaku pada kanak-
kanak di bawah umur 5.
• Kadar 6.3 kematian bagi setiap 100 000 orang yang berisiko . Secara keseluruhan menganggarkan
purata kira-kira 2500 kematian kolera setahun di negara bukan endemik.

35. Di Malaysia, wabak kolera yang disebabkan serogroup El Tor O1 . V. cholerae berlaku
secara berkala, kes-kes dari serogroup 0139 berlaku secara sporadis, serogroup bukan-01/non-
0139 v. cholerae tidak terlibat dalam mana-mana wabak besar.
Di Malaysia - Air minuman yang tercemar, makanan yang dimasak dan makanan laut mentah
atau kurang masak yang disajikan

36. Epidemiologi di Malaysia
• Masih menjadi masalah
kesihatan awam terutama di
Sabah dan semenanjung
utara.
• Berkaitan dengan penggunaan
air tercemar semasa
kekurangan air.

37. Transmission
• Tempoh pengeraman : - 1-5 hari.
• Reservoir jangkitan :
a. Persekitaran akuatik (air payau dan makanan laut)
• Melekat pada cengkerang yang mengandungi chitin ketam, udang, dan kerang lain
B. Pembawa manusia
• Cara Transmisi : - laluan fecal-oral
- Air minuman atau makanan yang tercemar
• Tempoh berkomunikasi (peringkat najis):
• Biasanya berakhir beberapa hari selepas pemulihan, kadang-kadang beberapa bulan keadaan
pembawa, antibiotik dapat mempersingkat jangka masa berkomunikasi

38. Aetiological agent
• 2 serogroups V. Cholerae :
1. Serogroup O1
2. Serogroup O139
• Kedua-dua menghasilkan toksin kolera
bertanggungjawab untuk kolera epidemik
• Serogroup O1 dibahagikan kepada:
• Dua biotip : klasikal dan El Tor
• Tiga serotipe : Ogawa, Inaba, Hikojima

39. Vibro Grouping

40. Toxin mengaktifkan adenylate cyclase --- meningkatkan cAMP --- menghalang penyerapan elektrolit (natrium,
kalium, bikarbonat) (dan air) dari lumen dari usus kecil - diekskisikan ke dalam usus - kehilangan banyak cecair
dan elektrolit --- cirit-birit berair yang teruk ( najis air beras)

41. Tanda & Gejala
• Majoriti (75%) asimptomatik → takungan jangkitan, mengeksplikasi bakteria selama 1-2
minggu
• 90% episod adalah ringan atau sederhana.
• Hanya 10% mengembangkan kolera tipikal :
• Permulaan muntah-muntah (awal)
• Cirit-birit yang teruk / yang tidak teruk (najis air - 15-20 liter/hari)
• Tidak berwarna, tidak berbau, tiada protein, berlendir,
• Dehidrasi peredaran darah dan kejutan
• Kematian - 48 jam jika tidak dirawat

42. Diagnosis Kolera
Kriteria makmal untuk diagnosis
• Pengasingan Vibrio kolera O1 atau O139 dari najis di mana-mana pesakit dengan cirit-birit
Pengambilan Sampel
• Memindahkan sebahagian daripada spesimen ke swab kapas (cotton wool swab)
• Masukkan dalam air alkali-peptone
• Sekiranya spesimen tinja (stool) tidak boleh dikumpulkan, ambil swab rektum

44. Management
1. Rehydration & terapi sokongan : bergantung tahap
keparahan
• Cecair dan elektrolit pengganti
• Garam rehidrasi intravena (IV) untuk menghidapi semula :
kes teruk
• Air (4 gelen sehari tidak banyak)
• Garam (kebanyakan natrium klorida [garam] dan kalium
bikarbonat)
• Glukosa (tenaga untuk pengangkutan dan survival)
• Garam rehydration oral (ORS) untuk mengekalkan
keseimbangan cecair (dan elektrolit)
2. Terapi antibiotik
• Dalam kes yang teruk untuk mengurangkan tempoh cirit-
birit dengan lazimnya 2-3 hari cirit-birit
• Memendekkan tempoh ekskresi V. Cholerae.
3. Jika tidak dirawat:
• Sangat sedikit akan menjadi
"pembawa" selama beberapa bulan
→ transmisi penyakit.

45. Pencegahan dan kawalan
Kombinasi pengawasan, air, kebersihan dan kebersihan, penggerak sosial, rawatan, dan vaksin kolera mulut
digunakan.
1. Pengawasan - Pengawasan kolera mestilah sebahagian daripada sistem pengawasan penyakit bersepadu
yang merangkumi maklum balas di peringkat tempatan dan Perkongsian maklumat di peringkat global.
2. Sanitasi dan kebersihan air - Tindakan yang mensasarkan keadaan alam sekitar termasuk :
• pembangunan sistem air paip dengan kemudahan rawatan air (pengklorinan)
• campur tangan di peringkat isi rumah misalnya. penapisan air
3. Rawatan
• Cholera adalah penyakit yang mudah diubati.
• Majoriti orang boleh dirawat dengan jayanya melalui pentadbiran penyelesaian larutan rehidrasi oral (ORS) dan dalam kes
yang teruk dengan cecair IV.
4. Promosi kebersihan dan mobilisasi sosial
• Kempen pendidikan kesihatan, harus menggalakkan penggunaan amalan kebersihan yang sesuai seperti mencuci tangan
dengan sabun, penyediaan selamat dan penyimpanan makanan dan pelupusan yang selamat dari najis
kanak-kanak.

46. Vaccination
• Pada masa ini terdapat tiga vaksin kolera oral pra-kualifikasi WHO (OCV - Oral Cholera
Vaccines): Dukoral®, Shanchol ™, dan Euvichol-Plus®. Ketiga-tiga vaksin memerlukan dua
dos untuk perlindungan penuh.
• Dukoral®
• Ditadbir dengan penyelesaian ketahanan utk individu dewasa - memerlukan 150 ml air bersih.
• Digunakan untuk pelancong
• Boleh diberikan kepada semua individu berumur lebih dari 2 tahun
• Harus ada sekurang-kurangnya 7 hari, dan tidak lebih dari 6 minggu, kelewatan antara setiap dos. Kanak-
kanak berumur 2 - 5 memerlukan dos ketiga
• Pada asasnya adalah vaksin yang sama dihasilkan oleh 2 pengeluar yang berbeza.
• Dua dos dukoral® memberikan perlindungan terhadap kolera selama 2 tahun

47. Shanchol ™ dan Euvichol-Plus®
• Shanchol ™ dan Euvichol-Plus® pada dasarnya sama dengan vaksin yang dihasilkan oleh dua
pengeluar yang berbeza.
• Tidak memerlukan penyelesaian penampan untuk pentadbiran,
• Diberikan kepada semua individu yang berumur lebih dari satu tahun
• Dua dos shanchol ™ dan euvichol-plus® memberikan perlindungan terhadap kolera selama tiga tahun,
manakala satu dos memberikan perlindungan jangka pendek
• Lebih mudah untuk mentadbir sejumlah besar orang dalam konteks kecemasan
• Mestilah sekurang-kurangnya 2 minggu kelewatan antara setiap dos 2 vaksin ini.
• Perlindungan 65% terhadap kolera sehingga 5 tahun tahun selepas vaksinasi di kawasan endemik.

48. OCV
• Perlu digunakan di kawasan dengan kolera endemik, dalam krisis kemanusiaan dengan risiko kolera
yang tinggi, dan semasa wabak kolera; sentiasa bersempena dengan strategi pencegahan dan
pengendalian kolera yang lain;
• vaksin tidak boleh mengganggu penyediaan campur tangan kesihatan keutamaan yang lain untuk
mengawal atau mencegah wabak kolera.
• Lebih daripada 30 juta dos OCV telah digunakan dalam kempen-kempen suntikan. Kempen ini telah
dilaksanakan di kawasan yang mengalami wabak, di kawasan yang semakin lemah ketika krisis
kemanusiaan, dan di kalangan penduduk yang hidup di kawasan yang sangat endemik, yang
dikenali sebagai "hotspot".

49. Pengurusan Klinikal
• Kes simptomatik atau asimptomatik mestilah diasingkan dan diberi rawatan segera. Prosedur;
• Masukan pesakit ke wad
• Awasi tekanan darah, kadar nadi, pengeluaran urin dan najis.
• Buat penilaian tahap hidrasi badan
• Rehidrasi – IV Lactate / Hartman atau Normal Saline dengan pengantian Postassium
- Berikan cecair rehadrasi secara oral sebolah mungkin
- Kepekatan : 10 paket dalam 100 cc air yang dimasak.
• Elakkan dari memberhentikan serta merta cirit-birit atau muntah (elakkan pengguna anti-ematic & anti-spasmodic)
• Antibiotik – Dewasa / Ibu Mengandung / Kanak-kanak kurang 12 tahun

50. Pengurusan Kesihatan awam
• Notifikasi Kes – dibawah APPPB 1988
• Pengamal Perubatan mesti melapor kes yang disyaki/disahkan ke PKD – serta merta.
• Melalui Notis tidak lewat 24 jam.
• Penyiasatan Kes
• Sebaik sahaja menerima Notifikasi – (Ruj. G/Panduan Umum)
• Bagi kes yang tinggal di kawasan operasi – ruj. PKD kawasan tersebut.
• Menjadi tanggungjawab PKD tersebut untuk menjalankan tindakan.
• Sejarah pengerakan dan pengambilan makanan dalam tempoh lima hari sebelum onset sehingga pesakit
dikenalpasti mengidap kolera/tifoid dan diasingkan.
• Penyiasat bebas menggunakan pelbagai kaedah bagi mengumpul maklumat eg. Lakaran peta minda / bubble
chart – pergerak pesakit, hipotesis jangkitan dan perkara yg telah dibincangkan dlm bilik gerakan.

51. • Pengesanan Kontak
• Definisi kontak. Semua kontak hendaklah dihubungi dan ditemu bual. Kontak yang tinggal di luar kawan perlu dirujuk PKD
kawasan tersebut. Kontak yang mempunyai tanda dan gejala perlu dimasukan ke hospital utk siasatan dan rawatan. Rektal
swab perlu dilakukan untuk semua kontak. (Ruj.Teknik melakukan rectal swab)
• Kemoprofilaksis boleh diberikan kepada kontak/pengendali makanan jika perlu
• Pengesanan Kes
• ACD – Pengesanan Kes Secara Aktif (Active Case Detection) - Lawatan Pasukan Kesihatan ke rumah-rumah berhampiran
rumah kes – penyiasatan kontak / rektal swab. Di lokasi kes (AGE) tinggi.
• PCD – Pengesanan Kes Secara Pasif (Passive Case Detection) – dilakukan di semua klinik kesihatan, JP Luar selepas
menerima amaran kolera/Tifoid (Cholera/Typhoid Alert) – Rektal swab diambil secara rawak.
• Langkah Pencegahan dan Kawalan
• Kawalan Persekitaran – termasuk Premis makanan dan sanitasi persekiatarn.
• Pendidikan Kesihatan
• Pensampelan makanan / minuman / Persekitaran
• Langkah sucihama di hospital
• Laporan – mengikut format laporan wabak seperti dalam garispanduan kawalan wabak penyakit bawaan
makanan dan air.

52. Terima kasih..