1. Dokumen tersebut merupakan kuesioner penelitian mengenai pengaruh karakteristik perusahaan terhadap pengungkapan sukarela di Bank Sumsel Babel dengan word of mouth sebagai variabel moderasi. Kuesioner terdiri dari pedoman umum, data prospektus, checklist, dan pertanyaan-pertanyaan untuk dijawab oleh responden.

1. 1
No. Public- /2016/K-Port.
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH KARAKTERISTIK PERUSAHAAN TERHADAP
PENGUNGKAPAN SUKARELA DI BANK SUMSEL BABEL
DENGAN WORD OF MOUTH SEBAGAI VARIABEL MODERASI
KOTA PAGARALAM
Kepada yang terhormat agen-agen responden,
Komitmen Presiden Mengenai Pemerintahan Terbuka:
“… Undang-undang keterbukaan informasi publik meniscayakan apa yang
dilaksanakan oleh pemerintah, publik memiliki hak untuk mengetahuinya. Inilah
ciri-ciri dari open government yang menjadi salah satu nilai dalam negara
demokrasi”.
(Presiden Soesilo Bambang Yoedhoyono, Juli 2011)
Mengingat:
1) Surat Keputusan Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga
Keuangan Nomor: S-13565/BL/20 12 tanggal 27 November 2012 perihal
persetujuan atas rancangan keputusan direksi bursa tentang kriteria dan
tata-cara penyampaian informasi pemenuhan kriteria "Dalam Satu Grup
Perusahaan" oleh perusahaan tercatat,
2) Peraturan Nomor VIII.G.2/Keputusan Ketua Bapepam Nomor: Kep
38/PM/1996 tentang Laporan Tahunan,
3) Peraturan Nomor X.K.1/Keputusan Bapepam Nomor: Kep-86/PM/1996
tentang Keterbukaan Informasi yang Harus Segera Diumumkan Kepada
Publik,
4) Peraturan No. X.K.2/Keputusan Ketua Bapepam No. 36/PM/2003 tentang
Kewajiban Penyampaian Laporan Keuangan Berkala,

2. 2
5) Peraturan No. X.K.4/Keputusan Ketua Bapepam No. 27/PM/2003 tentang
Laporan Realisasi Penggunaan Dana Hasil Penawaran Umum,
6) Peraturan Nomor X.K.5/Keputusan Ketua Bapepam Nomor: Kep
46/PM/1998 tentang Keterbukaan Informasi Bagi Emiten atau Perusahaan
Publik yang Dimohonkan Pernyataan Pailit,
7) Keputusan Ketua Bapepam Nomor: Kep-29/PM/2004 atau Peraturan
Nomor IX.I.5. tentang Pembentukan dan Pedoman Pelaksanaan Kerja
Komite Audit,
8) Peraturan Nomor VIII.A.1/Keputusan Ketua Bapepam No. Kep
34/PM/2003 tentang Pendaftaran Akuntan yang Melakukan Kegiatan Di
Pasar Modal,
9) Peraturan Nomor: VIII.A.2/Keputusan Ketua Bapepam Nomor: Kep
20/PM/2002 tentang Independensi Akuntan yang Memberikan Jasa Audit
Di Pasar Modal,
10) Peraturan Nomor: X.J.1/Keputusan Ketua Bapepam Nomor: Kep
79/PM/1996 tentang Laporan Kepada Bapepam oleh Akuntan.
Berdasarkan uraian peraturan tersebut diatas, isi dan jenis pelaporan Bank
Sumsel Babel yang wajib disampaikan kepada pihak publik dan Bapepam
diharapkan cukup memberikan akses informasi yang diperlukan para investor
terhadap Bank Sumsel Babel. Dengan kata lain, data dan informasi yang
disediakan dapat memenuhi kebutuhan informasi sebagai dasar pengambilan
keputusan investasi. Dibawah ini termaksud pernyataan-pernyataan yang menguji
PENGARUH KARAKTERISTIK PERUSAHAAN TERHADAP
PENGUNGKAPAN SUKARELA DI BANK SUMSEL BABEL DENGAN
WORD OF MOUTH SEBAGAI VARIABEL MODERASI KOTA
PAGARALAM. Oleh karena itu uji kompetensi anda terkonsentrasi pada
jawaban-jawaban yang anda berikan. Klausula yang terjadi diharapkan membantu
praktisi dan akademisi dalam melengkapi variabel kontrol dan memenuhi
pencarian informasi perusahaan anda.

3. 3
Dengan Hormat, PENGARUH KARAKTERISTIK PERUSAHAAN
TERHADAP PENGUNGKAPAN SUKARELA DI BANK SUMSEL BABEL
DENGAN WORD OF MOUTH SEBAGAI VARIABEL MODERASI KOTA
PAGARALAM mengingat anda sebagai orientasi opini dan kredibilitas prestis
Bank Sumsel Babel dalam mengisi tabel, checklist, dan angket berbentuk
kuesioner dibawah ini, guna meyakinkan komitmen investor dan rekomendasi
bagi nasabah terhadap Bank Sumsel Babel 2020, terima kasih, dan sekaligus
pembuktian bahwa Bank Sumsel Babel adalah hak Republik Indonesia dalam
memberikan kebanggaan berkehidupan berbangsa dan bernegara.
Karakteristik responden:
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua
keterangan yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta
merupakan data terkini,
1. Nama Lengkap : ______________________________
2. Nomor Handphone : ______________________________
Mohon beri tanda “O” pada pilihan anda:
3. Jenis Kelamin anda:
a. Laki-laki b. Perempuan.
4. Usia anda saat ini:
a. < 30 tahun. b. > 30 tahun.
5. Pendidikan terakhir anda saat ini:
a. Akademis. b. Magistrum.
6. Pendapatan anda saat ini:
a. < Rp 5.000.000,00. b. > Rp 5.000.000,00.
7. Pekerjaan anda saat ini:
a. Sosial. b. Pemerintah.

4. 4
Petunjuk Umum:
1) Pengisian kuesioner dilakukan secara tertulis oleh responden,
2) Jawaban merupakan pendapat pribadi dari masing-masing responden,
3) Dalam pengisian kuesioner, responden diharapkan untuk melakukan
secara langsung (tidak menunda) guna menghindari ketidakkonsistenan
atas jawaban,
4) Responden berhak untuk menambahkan atau mengurangi hal-hal yang
tercantum dalam kuesioner ini, memiliki pandangan berbeda dengan
responden lainnya atau dengan peneliti. Hal ini dibenarkan jika
dilengkapi dengan alasan yang kuat.
5) Alternatif pemberian bobot terhadap faktor-faktor strategi internal dan
eksternal yang tersedia untuk kuesioner ini adalah:
a. 1 = sangat tidak setuju (STS),
b. 2 = tidak setuju (TS),
c. 3 = netral (N),
d. 4 = setuju (S), dan
e. 5 = sangat setuju (SS).

5. 5
Berikan data terkini pada prospektus dibawah ini
Tabel 1.1. Kegiatan Usaha Bank Sumsel Babel 2011-2015 (bank industries operations)
(dalam miliaran rupiah)
No. Indikator Desember
2015
Desember
2014
Desember
2013
Desember
2012
Desember
2011
Penyaluran Dana
1. Kredit yang diberikan:
a. Kepada pihak ketiga
b. Kepada bank lain
Sumber Dana
2. Dana Pihak Ketiga:
a. Giro
b. Tabungan
c. Simpanan berjangka
3. Kewajiban kepada Bank Indonesia
4. Kewajiban kepada bank lain
5. Surat berharga yang diterbitkan
6. Pinjaman yang diterima
7. Modal pinjaman

6. 6
Berikan data terkini pada prospektus dibawah ini.
Tabel 1.2. Laporan Keuangan Publikasi Laporan Neraca Bank Sumsel Babel 2011-2015
(sisi debit dalam miliaran rupiah)
No. Pos-pos 2015 2014 2013 2012 2011
Aset
1. Penempatan pada Bank Indonesia
2. Penempatan pada bank Lain
3. Surat berharga:
a. Diukur pada nilai wajar melalui laporan laba rugi
b. Tersedia untuk dijual
b. Dimiliki hingga jatuh tempo
4. Surat berharga yang dijual dengan janji dibeli kembali (repo)
5. Tagihan atas surat berharga yang dibeli dengan janji dijual kembali
(reverse repo)
6. Kredit:
a. Diukur pada nilai wajar melalui laporan laba rugi
b. Tersedia untuk dijual
c. Dimiliki hingga jatuh tempo
d. Pinjaman yang diberikan dan piutang
7. Cadangan kerugian penurunan nilai aset keuangan (-/+):
a. Surat berharga
b. Kredit
c. Lainnya
TOTAL ASET

7. 7
Berikan data terkini pada prospektus dibawah ini.
Tabel 1.3. Laporan Keuangan Publikasi Laporan Neraca Bank Sumsel Babel 2011-2015
(sisi kredit dalam miliaran rupiah)
No. Pos-pos 2015 2014 2013 2012 2011
Liabilitas
1. Giro
2. Tabungan
3. Pinjaman dari Bank Indonesia
4. Pinjaman dari bank lain
5. Liabilitas spot dan derivatif
6. Utang atas surat berharga yang dijual dengan janji dibeli kembali
(repo)
10. Setoran Jaminan
TOTAL LIABILITAS
11. Modal disetor (EKUITAS):
a. Saham yang dibeli kembali (treasury stock)
12. Tambahan modal disetor:
a. Dana setoran modal
13. Laba/rugi:
a. Tahun-tahun lalu
b. Tahun berjalan
TOTAL EKUITAS YANG DAPAT DIATRIBUSIKAN
KEPADA PEMILIK
14. Kepentingan non pengendali
TOTAL EKUITAS
TOTAL LIABILITAS DAN EKUITAS

8. 8
Berikan data terkini pada prospektus dibawah ini.
Tabel 1.4. Laporan Keuangan Publikasi Laporan Laba Rugi Bank Sumsel Babel 2011-2015
(dalam miliaran rupiah)
No. Indikator Desember
2015
Desember
2014
Desember
2013
Desember
2012
Desember
2011
1. Pendapatan Bunga:
a. Dari Bank Indonesia
b. Dari penempatan pada bank lain
c. Dari surat berharga
d. Dari kredit yang diberikan:
- kepada pihak ketiga bukan bank
- kepada bank lain
2. Beban Bunga:
a. Kepada Bank Indonesia
b. Kewajiban pada bank lain
c. Kepada pihak ketiga bukan bank:
- giro
- tabungan
- simpanan berjangka
d. Surat berharga
e. Pinjaman yang diterima
f. Lainnya (repo)
g. Koreksi atas pendapatan bunga
Jumlah Laba/Rugi Bersih (EBIT)

9. 9
Berikan data terkini pada prospektus dibawah ini.
Tabel 1.5. Laporan Kinerja Bank Sumsel Babel 2011-2015
(dalam miliaran rupiah)
No. Indikator Desember
2015
Desember
2014
Desember
2013
Desember
2012
Desember
2011
1. Modal
2. Aktiva tertimbang menurut risiko (ATMR)
3. Modal inti (tier I)
4. Laba sebelum pajak
5. Rata-rata total aset
6. Biaya operasional
7. Pendapatan operasional
8. Pendapatan bunga bersih
9. Rata-rata total aset produktif
10. Total kredit kepada pihak ketiga bukan bank
11. Total dana pihak ketiga
12. Aset likuid primer
13. Aset likuid sekunder
14. Total aset

10. 10
Berikan data terkini pada prospektus dibawah ini.
Tabel 1.6. Rasio Keuangan Bank Sumsel Babel 2011-2015
(dalam miliaran rupiah)
No. RASIO 2015 2014 2013 2012 2011
RASIO KINERJA
1. Kewajiban Penyediaan Modal Minimum (KPMM)
2. Cadangan kerugian penurunan nilai (CKPN) aset keuangan terhadap
aset produktif
3. Non performing loans (gross)
4. Non performing loans (netto)
5. Likuiditas
6. Net Profit Margin (NPM)
7. Return on Assets (ROA)
8. Return on Equity (ROE)
9. Net Interest Margin (NIM)
10. Biaya Operasional terhadap Pendapatan Operasional (BOPO)
11. Loan to Deposit Ratio (LDR)
RASIO KEPATUHAN
1. Persentase pelanggaran BMPK:
a. Pihak terkait
b. Pihak tidak terakit
2. Persentase pelampauan BMPK:
a. Pihak terkait
b. Pihak tidak terkait
3. Giro Wajib Minimum (GWM):
a. GWM utama rupiah
b. GWM valutas asing

11. 11
Berikan tanda [√] pada salah satu kotak jawaban yang tersedia pada masing-masing pernyataan di bawah ini.
Tabel 1.7. Checklist Kuesioner
Indikator No. Deskripsi SS S N TS STS
Karakteristik
Perusahaan
1. Apakah saat ini Bank Sumsel Babel anda merupakan pemegang saham
pengendali (PSP) pada bank lain?
2. Apakah Bank Sumsel Babel anda menjadi pemasok perangkat keras, material,
perlengkapan, bahan kimia atau pelindung beneficial owner?
3. Apakah visi dan misi, rencana bisnis, dan rencana strategi menjadi tanggung
jawab direksi Bank Sumsel Babel?
4. Apakah Bank Sumsel Babel anda bermaksud menjadi pengendali sebagai
pemegang saham pengendali dengan tujuan investasi jangka panjang (strategic
partner)?
5. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki daftar saham yang dimiliki oleh
anggota direksi?
6. Sejauh sesuai dengan hukum yang berlaku, apakah Bank Sumsel Babel anda
mempunyai kebijakan intern yang tertulis mengenai anggota direksi dengan
kedudukan rangkap sebagai direktur pada perusahaan lain?
7. Apakah terdapat potensi benturan kepentingan (conflict of interest) antara
Bank Sumsel Babel anda dengan direksi?

12. 12
Berikan tanda [√] pada salah satu kotak jawaban yang tersedia pada masing-masing pernyataan di bawah ini.
Tabel 1.8. Checklist Kuesioner
Indikator No. Deskripsi SS S N TS STS
Karakteristik
Perusahaan
8. Apakah rapat umum pemegang saham (RUPS) tahunan diadakan 6 (enam)
bulan setelah tahun buku dan sesuai dengan ketentuan pasal 65 ayat 2 UU
Perseroan Terbatas?
9. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki daftar saham yang dimiliki oleh
anggota keluarga direksi dan komisaris?
10. Apakah Bank Sumsel Babel anda 51% (30% untuk perusahaan publik)
dimiliki atau dikendalikan oleh satu orang atau lebih adalah perempuan?
11. Apakah perempuan di Bank Sumsel Babel anda terdaftar sebagai wakil
perusahaan yang memiliki hak untuk mewakili perusahaan dalam kegiatan
usaha. Jika terdapat lebih dari satu wakil perusahaan (rekan perwakilan) di
perusahaan yang sama, maka jumlah saham yang dimiliki oleh rekan
perwakilan perempuan harus melebihi jumlah saham yang dimiliki oleh rekan
perwakilan pria (saham yang disebutkan diatas hanya berlaku untuk voting
saham).
12. Apakah Bank Sumsel Babel anda 51% (30% untuk perusahaan publik)
dimiliki dan dikendalikan oleh satu orang atau lebih adalah gay, lesbian,
biseksual atau transgender?
13. Apakah Bank Sumsel Babel anda 51% (30% untuk perusahaan publik)
dimiliki dan dikendalikan oleh etnis minoritas?

13. 13
Berikan tanda [√] pada salah satu kotak jawaban yang tersedia pada masing-masing pernyataan di bawah ini.
Tabel 1.9. Checklist Kuesioner
Indikator No. Deskripsi SS S N TS STS
Pengungkapan
Sukarela
1. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki sistem manajemen mutu yang
terdokumentasi?
2. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki program keamanan data atau
informasi yang didokumentasikan dan seseorang bertanggungjawab untuk
mengawasi program keamanan data atau informasi tersebut?
3. Apakah Bank Sumsel Babel anda telah membangun program dan prosedur
dalam sistem manajemen yang memampukan, memastikan dan
mengonfirmasi kepatuhan dengan semua hukum, peraturan serta persyaratan
kontrak yang terkait? Ini berlaku untuk semua hukum, peraturan dan
persyaratan kontrak yang ada, bukan hanya yang berhubungan dengan
lingkungan saja?
4. Apakah evaluasi pribadi dan audit dilakukan secara teratur oleh Bank Sumsel
Babel anda untuk menilai kinerja dan memeriksa kepatuhan terhadap
persyaratan sistem manajemen lingkungan dan sosial?
5. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki sistem yang handal untuk
mencatat jumlah jam kerja setiap hari?
6. Apakah Bank Sumsel Babel anda menghitung dan membayar upah lembur
sebagaimana diatur oleh hukum?

14. 14
Berikan tanda [√] pada salah satu kotak jawaban yang tersedia pada masing-masing pernyataan di bawah ini.
Tabel 1.10. Checklist Kuesioner
Indikator No. Deskripsi SS S N TSS STS
Pengungkapan
Sukarela
7. Apakah rekening Bank Sumsel Babel anda berlokasi di negara yang sama
dimana perusahaan secara hukum terdaftar untuk melakukan usaha?
8. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki polis asuransi yang akan
menutupi biaya terkait pelanggaran keamanan?
9. Apakah Bank Sumsel Babel anda menyediakan informasi yang sama kepada
pemegang saham ataupun analis investasi?
10. Apakah perdagangan sukuk di pasar sekunder dibolehkan Bank Sumsel
Babel anda berdasarkan prinsip syariah?
11. Apakah penerbitan surat berharga syariah negara (SBSN) memerlukan
persetujuan dari dewan perwakilan rakyat (DPR)?

15. 15
Berikan tanda [√] pada salah satu kotak jawaban yang tersedia pada masing-masing pernyataan di bawah ini.
Tabel 1.11. Checklist Kuesioner
Karakteristik No. Deskripsi SS S N TS STS
Word of Mouth 1. Unemployment
2. Apakah layanan, produk, dan teknologi disediakan Bank Sumsel Babel
anda?
3. Untuk produk perangkat keras, apakah Bank Sumsel Babel anda memastikan
kepatuhan dengan peraturan negara termasuk keamanan produk,
kompabilitas elektromagnetik (electromagnetic compatibility/EMC), dan
telekomunikasi dimana produk ini dijual? (Catatan: Ini mungkin memerlukan
sertifikasi atau keterangan kepatuhan, label produk, dan catatan atau
peringatan dalam dokumentasi pengguna)
4. Apakah Bank Sumsel Babel anda akan bertanggungjawab dalam
menyediakan layanan sehubungan dengan tindakan pemerintah, seperti
pembayaran pajak, denda atau biaya untuk badan pemerintah, pengisian
permohonan atau dokumen lain atau permohonan persetujuan, otorisasi, izin,
lisensi atau visa pemerintah?
5. Apakah Bank Sumsel Babel anda mengenkripsi data rahasia pribadi yang
dikirim melalui internet atau jaringan tidak aman lainnya?
6. Bagaimana Bank Sumsel Babel anda melindungi informasi rahasia pribadi
jika dan saat dipindahkan secara non elektronik (misalnya, dengan kurir)?

16. 16
Berikan tanda [√] pada salah satu kotak jawaban yang tersedia pada masing-masing pernyataan di bawah ini.
Tabel 1.12. Checklist Kuesioner
Karakteristik No. Deskripsi SS S N TS STS
Word of Mouth 7. Apakah Bank Sumsel Babel anda mengenkripsi data rahasia pribadi yang
dimuat pada komputer laptop atau media penyimpanan portabel?
8. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki proses pelaporan insiden
pelanggaran?
9. Apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki peraturan tentang hadiah dan
donasi?
10. Apakah jenis kompensasi yang diberikan Bank Sumsel Babel anda kepada
komisaris? (gaji (terlepas dari kinerjanya), bonus (yang tergantung dari
kinerjanya), stock options, dan lain-lain (silahkan dirinci)
11. Apakah Bank Sumsel Babel anda melakukan survei kepuasan karyawan?
12. Jika Bank Sumsel Babel anda dimiliki oleh perusahaan lain, apakah
perusahaan ini atau perusahaan induk utama Bank Sumsel Babel anda (jika
ada) memiliki hubungan mitra usaha dengan Bank Sumsel Babel anda?
13. Apakah Bank Sumsel Babel anda melakukan survei kepuasan pelanggan?
14. Dalam hal terjadi produk cacat (misalnya insiden keamanan produk atau
ketidakpatuhan terhadap ketetapan peraturan negara), apakah Bank Sumsel
Babel anda memiliki cara untuk mengurangi risiko meliputi tindakan
perbaikan, penarikan kembali atau pemberitahuan kepada pelanggan?

17. 17
Berikan tanda [√] pada salah satu kotak jawaban yang tersedia pada masing-masing pernyataan di bawah ini.
Tabel 1.13. Checklist Kuesioner
Karakteristik No. Deskripsi SS S N TS STS
Word of Mouth 15 Dalam hal terjadi produk gagal, apakah Bank Sumsel Babel anda memiliki
cara untuk mengurangi dan mengelola masalah dan dampak lingkungan
yang diakibatkan oleh produk gagal tersebut?
16. Apakah Bank Sumsel Babel anda akan bertanggungjawab dalam mewakili
kepentingan anda atau nasabah saat menghadapi badan atau agen
pemerintah untuk memengaruhi keputusan hukum atau kebijakan
pemerintah (misalnya pelobi, konsultan, dan lain lain)?
17. Apakah Bank Sumsel Babel anda atau kelompok bisnis anda pernah ditolak
permohonan izinnya di bidang perbankan oleh otoritas di Indonesia dan di
negara lain?
18. Apakah Bank Sumsel Babel anda pernah dipublikasikan atau menjadi objek
investigasi pihak berwenang di Indonesia atau negara lain dalam perkara
pidana atau tindak pidana di bidang keuangan?
19. Apakah marketing on timing anda menentukan sebagai pengguna meeting
room?
20. Apakah Bank Sumsel Babel anda menentukan simbol-simbol khusus bagi
quality of life, reputes recommendation, response assurance, dan pekerjaan
yang memutuskan kepentingan dan kebutuhan anda?
“...Companies may be violating anti corruption laws without realizing it, potentially leading to criminal charges and forfeited business
opportunities. With adequate awareness, businesses can avoid such pitfalls”.

18. 18
Catatan:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________