Dokumen tersebut membahas kasus pasien laki-laki usia 38 tahun dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Pasien didiagnosis dengan gagal jantung kongestif, defek septum atrium sekunder, hipertensi arteri pulmonal, dan pneumonia. Pasien mendapat perawatan dan pemantauan selama beberapa hari dengan perbaikan klinis.

1. ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD) PADA DEWASA
DISUSUN OLEH :
DR. ELISABETH LETWAR
PEMBIMBING :
DR. IMAN HARYANA, SP.JP-FIHA

2. PENDAHULUAN
Atrial Septal Defect (ASD)
 Merupakan penyakit jantung kongenital asianotik yang paling sering ditemukan pada pasien dewasa
 Adanya defek pada septum atrium
 Insidensi 10% dari defek jantung kongenital asianotik pada dewasa (terjadi pada 0,8% bayi lahir),
NORMAL CARDIAC ANATOMY

3. PENDAHULUAN
 Di Eropa  prevalensi total kelahiran penyakit jantung bawaan adalah 8,2 per 1000 kelahiran hidup
 Amerika Serikat  6,9 per 1000 kelahiran hidup
 Indonesia  6 sampai 10 dari 1000 bayi lahir
 Sekitar 2-5 persen kelainan ini erat kaitannya dengan abnormalitas kromosom.
Campbell memperkirakan pada ASD yang tidak diperbaiki:
 25% meninggal pada usia 27 tahun,
 50% dalam 37 tahun
 90% pada usia 60 tahun.

4. PENDAHULUAN
 Pada anak  Gangguan tumbuh kembang, gagal jantung.
 Pada dewasa  overload volume dan tekanan jantung kanan, keterbatasan aktifitas, aritmia atrial , gagal
jantung kanan, hipertensi pulmonal, sindrom eissenmenger.

5. LAPORAN KASUS

6. IDENTITAS
 Nama : Tn. IK
 Usia : 38 Tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pegawai swasta
 Status : Menikah
 Alamat : Tulehu
 Tanggal Masuk: 14 Februari 2021

7. ANAMNESIS
 Keluhan Utama  Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
 RPS
Laki-laki usia 38 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Sesak dipengaruhi oleh
aktivitas, berbaring pun pasien merasa sesak. Sesak dirasakan tanpa dipengaruhi cuaca maupun alergi, keluhan disertai
nyeri dada kanan terutama saat menarik nafas. Jantung berdebar (+). Nyeri dada iskemik (-), nyeri tidak menjalar.
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK baik.
 RPD
Pasien mengatakan mempunyai riwayat jantung bocor.
 RPK (-)
 Riwayat pekerjaan, Kebiasaan, dan social ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta.

8. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan umum : Baik
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 101x/menit
 Nafas : 40x/menit
 SpO2 : 94%
 Suhu : 36,5oC

9. PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : Batas jantung melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I&II regular, Splitting
pulmonal,
mur-mur tricuspid di ICS 4 grade 4, gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas
Atas : edema (-/-)
Bawah : edema (-/-)
Kepala dan leher
Rambut : Hitam
Mata : Conjungtiva : tidak anemis,
Sklera : Tidak ikterik
Hidung : Rhinorea -/-
Mulut : Candidiasis oral (-)
Leher : JVP 4+5 cmH2O
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakkan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : NT (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

10. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium

11. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 EKG
 Irama : Sinus rhytm
 Regularitas: Reguler
 Rate : 99 kali/menit
 Axis : RAD
 Gelombang P : P pulmonal pada Lead II, lead III, dan AVF. P inverted pada V1
 Interval PR : 0,16 s (normal)
 Kompleks QRS : 0,08 s (normal), ratio R/S lebih dari 1 di V1
 ST segment : ST depresi di Lead II, lead III, dan AVF (RV Strain)
 Kesan : sinus rhytm, HR 99x/mnt, regular, RAD, RV strain, RVH.

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax (14/2/21)
Tampak:
- Inverted coma sign
- Conus pulmonal menonjol
- Apex LV bentuk rounded
- Konsolidasi pada bagian bawah paru
kanan
Kesan:
Cardiomogali RV
Suspek Hipertensi Arteri Pulmonal
Suspek Pneumonia

13. DIAGNOSIS
Chongestive heart failure + Suspek ASD + Suspek Pneumonia

14. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Furosemide extra 1 amp, dilanjutkan 1amp/12 jam/IV
Bisoprolol 1x5 mg
Spironolakton 25 mg/PO/Pagi
Bactecyn 2 amp/8 jam/IV
Metilyprednisolon 62,5mg/8 jam/IV
Non farmakologi
O2 3L/menit via nasal kanul
Lab : darah lengkap
Chest X-ray

15. FOLLOW UP
15-02-2021 S: Sesak (+), nyeri dada kanan saat menarik
nafas dan batuk.
O: KU : baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 96x/m
RR : 30x/m
S : 36,50C
SpO2 : 92 %
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : peningkatan JVP (+)
Thorak:
P/ Rh +/+, wh -/-
C/ BJ I&II regular, Splitting pulmonal, mur-
mur tricuspid di ICS 4 grade 4, gallop (-).
Abd : Bu (+) , timpani
Extremitas : Edema -/-/-/-, CRT<2”
A: CHF + PJB Asianotik + Pneumonia +
Polisitemia sekunder
P:
- O2 nasal kanul 2-4 lpm  simple
mask 8 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
- Inj Furosemide 2x1 amp IV
- Bisoprolol 1x5 mg
-Spironolakton 25 mg/PO (pagi)
- Bactecyn 2 vial/8 jam (H-2)
-Metilyprednisolon 62,5mg/8 jam/IV
- SF 1x1 tab
- drip ketorolac amp/kolf
- atorovastatin 20mg/24 jam
- allopurinol 100mg/24 jam
- Rencana echo 17/2/21

16. FOLLOW UP
16-02-2021 S: Sesak berkurang, nyeri dada kanan saat
menarik nafas (+)
O: KU : baik, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 80x/m
RR : 24x/m
S : 36 0C
SpO2 : 90 %
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : peningkatan JVP (+)
Thorak:
P/ Rh +/+, wh -/-
C/ BJ I&II regular, Splitting pulmonal, mur-mur
tricuspid di ICS 4 grade 4, gallop (-).
Abd : Bu (+) , timpani
Extremitas : Edema -/-/-/-, CRT<2”
A: CHF + PJB Asianotik + Pneumonia +
Polisitemia sekunder
P:
- O2 simple mask 8 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
- Inj Furosemide 2x1 amp IV
- Bisoprolol 1x5 mg
-Spironolakton 25 mg/PO (pagi)
- Bactecyn 2 vial/8 jam (H-3)
-Metilyprednisolon 62,5mg/8 jam/IV
- SF 1x tab
- drip ketorolac amp/kolf
- atorvastatin 20mg/24 jam
- allopurinol 100mg/24 jam
- Rencana echo 17/2/21

17. FOLLOW
UP
17-02-
2021
S: sesak berkurang, nyeri dada (-).
O: KU : baik, Kes : CM
TD : 110/90 mmHg
HR : 71x/m
RR : 28x/m
S : 36 0C
SpO2: 90%
Hasil echo (Terlampir)
A: CHF + ASD secundum + Hipertensi
arteri pulmonal + pneumonia +
polisitemia sekunder
P:
- O2Simple mask 8 lpm
- Ketorolac stop
- Meloxicam 2 x 7,5mg
- Beraprost 3x1
- Bisoprolol 1x5 mg
- Spironolakton 25 mg
- drip ketorolac amp/kolf
- atorvastatin 0-0- 20mg
- allopurinol 0-0- 100mg
-Metilyprednisolon stop
- Furosemide 3x1 amp

18. ECHOCARDIOGRAPHY (17/2/21)
Kesan: ASD sekundum, Hipertensi arteri
pulmonal berat, RV Dilatasi

19. ECHOCARDIOGRAPHY (17/2/21)

20. ECHOCARDIOGRAPHY (17/2/21)

21. FOLLOW UP
19-02-2021 S: batuk lendir (+) kental
O: KU : baik, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 81x/m
RR : 24x/m
S : 36 0C
SpO2: 86%
Thorax:
P/ Rh +/+, wh -/-
C/ BJ I&II regular, Splitting pulmonal, mur-mur
tricuspid di ICS 4 grade 4, gallop (-).
A: CHF + ASD secundum + Hipertensi arteri
pulmonal + pneumonia + polisitemia sekunder
P: IVDF Futrolit 10 tpm
- O2 Simple mask 8 lpm
- Furosemid Injeksi stop
- Furosemid 40mg-0-0
- Spironolakton
- Bisoprolol 1x5mg
- Beraprost 3x1
- atorvastatin 0-0- 20mg
- allopurinol 0-0- 100mg
- meloxicam 2x15mg
- Bactecyn Inj stop
- N-acetylcystein 3x1/PO
- Foto Thorax ulang

22. FOLLOW UP
20-02-2021 S: Nyeri dada kiri saat menarik nafas berkurang,
batuk (+)
O: GCS E4M6V5
TD : 120/80 mmHg
HR : 82x/m
RR : 24x/m
S : 36,2 0C
Thorak:
P/ Rh +/+, wh -/-
C/ BJ I&II regular, Splitting pulmonal, mur-mur tricuspid
di ICS 4 grade 4, gallop (-).
A: CHF + ASD secundum + Hipertensi arteri pulmonal +
P:
- IVFD Futrolit 10tpm
- O2 Simple mask 8 lpm
- Furosemid 40mg pagi
- Spironolakton 25mg pagi
- Bisoprolol 1x5mg
- Beraprost 3x1
-atorvastatin 20mg malam
- allopurinol 100mg malam
- Meloxicam 2x15mg
- N acetylcistein 3x1 tab

23. Rontgen Thorax (20/2/21)
Tampak:
- Inverted coma sign
- Conus pulmonal menonjol
- Apex LV bentuk rounded
- Konsolidasi pada bagian bawah paru
kanan
Kesan:
Cardiomogali RV
Suspek Hipertensi Arteri Pulmonal
Pneumonia

24. FOLLOW
UP
21-02-2021 S: nyeri di dada berkurang, batuk, sesak.
O:
KU: sedang. Kes: CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/m
RR : 24x/m
S : 36 0C
SpO2: 84%
Thorak:
P/ Rh +/+, wh -/-
C/ BJ I&II regular, Splitting pulmonal, mur-mur
tricuspid di ICS 4 grade 4, gallop (-).
A: CHF + ASD secundum + Hipertensi arteri
pulmonal + pneumonia + polisitemia sekunder
P:
- IVFD Futrolit 10tpm
- O2 Simple mask 8 lpm
- Asitromicin 1x500mg
- Furosemid 40mg tab pagi
- Spironolakton 25mg pagi
- Bisoprolol 1x5mg
- Beraprost 3x1
- atorvastatin 20mg malam
- Meloxicam 2x15mg
- N acetylcistein 3x1 tab
- Besok boleh pulang

25. FOLLOW
UP
22-02-2021 S: nyeri dada berkurang, sesak berkurang,
batuk (+).
O: GCS E4M6V5
TD: 120/80 mmHg
HR: 63x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu: 36,50C
Thorak:
P/ Rh +/+, wh -/-
C/ BJ I&II regular, Splitting pulmonal, mur-
mur tricuspid di ICS 4 grade 4, gallop (-).
Ekstremitas: Edema +/+/+/+ , CRT < 2 detik.
A: CHF + ASD secundum + Hipertensi arteri
pulmonal + pneumonia + polisitemia sekunder
P:
- IVFD Futrolit 10tpm
- O2 Simple mask 8 lpm
- Azitromisin 1x500mg stop
- Furosemid 40mg tab pagi
- Spironolakton 25mg pagi
- Bisoprolol 1x5mg
- Beraprost 3x1
- atorvastatin 20mg malam
- Meloxicam 2x15mg
- BLPL
- N-asetilsistein 3x1
- Cefixime 2x100mg
Rencana rujuk untuk tindakan
ASD closure

26. PEMBAHASAN
Anamnesis
Teori ASD
 Gejala : asimptomatik, sesak nafas, infeksi paru berulang, aritmia atrial, gagal jantung kanan.
Angina dan sincope dilaporkan pada 40% pasien
Pada Kasus
laki-laki usia 38 tahun datang dengan keluhan sesak saat aktifitas, dan ditemukan adanya gagal jantung
kanan, serta pneumonia.

27. PEMERIKSAAN FISIK
Teori
 Pelebaran batas jantung
 Sistolik mur-mur di kiri atas sternal border
 S2 widened, Fixed splitting
 L to R shunt
 Tanda – tanda RVH lanjut termasuk distensi vena jugularis, hepatomegali, edema perifer dan asites
Kasus
 Ditemukan adanya pelebaran batas jantung, splitting pulmonal, dan mur-mur tricuspid di ICS 4 grade 4.
Pada pasien juga ditemui adanya peningkatan JVP 4+5 cmH2O, ronkhi +/+ dan edema.

28. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Teori
EKG
 DSA primum EKG menunjukan deviasi sumbu QRS ke kiri dan perlambatan konduksi nodus.
 DSA sekundum menunjukan deviasi sumbu QRS ke kanan dan RBBB inkomplit
 DSA sinus venosus menunjukan adanya ectopic atrial pacemaker
 Hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi aksis ke kanan dijumpai pada 87% dan 79% pasien dengan PAH
secara berurutan
Kasus
 Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan RAD, RV strain, RVH.

29. FOTO THORAKS
Teori
 Vaskularisasi paru prominen, pembesaran atrium dan ventrikel kanan, dan dilatasi a.pulmonal adalah
gambaran khas pada DSA dengan pirau hemodinamik bermakna
Kasus
 Pada foto thoraks didapatkan inverted coma sign, conus pulmonal menonjol, apex LV bentuk rounded,
serta konsolidasi pada bagian bawah paru kanan. Kesan cardiomogali RV, suspek hipertensi arteri
pulmonal, pneumonia.

30. PENCITRAAN
Teori
 Ekokardiografi transthorasik merupakan pilihan pemriksaan pada DSA primum dan sekundum.
 Identifikasi DSA sinus venosus  ekokardiografi transesofageal (TEE).
 Dapat menentukan lokasi, ukuran, dan arah pirau, perkiraan tekanan a.pulmonalis.
Kasus
 Kesan: ASD sekundum, Hipertensi arteri pulmonal berat, RV Dilatasi.

31. KATETERISASI JANTUNG
 Evaluasi invasive diperlukan apabila hasil pemeriksaan noninvasive tidak mencukupi.
 Dapat ditentukan besarnya pirau /Qp:Qs , pengukuran tekanan a.pulmonalis.
 Angiografi coroner dianjurkan pada pasien suspek penyakit a.koroner dan pasien umur > 40 tahun.

32. DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien
didiagnosis:
CHF + ASD Sekundum + Hipertensi Arteri Pulmonal Berat + Pneumonia +
Polisitemia Sekunder

33. TATALAKSANA
Farmakologi
CHF: Furosemide, spironolakton, b-blocker
Hipertensi arteri pulmonal: prostagsiklin agonis
Infeksi: Pemberian Antibiotik
Non Farmakologi
ASD Closure
Pasien juga dianjurkan untuk:
olah raga aerobik ringan yang dilakukan bertahap, seperti berjalan sesuai toleransi pasien
menghindari aktifitas fisik berat
menghindari ketinggian

34. TATALAKSANA
Tatalaksana pada pasien
 O2 simple mask 8 lpm
 Futrolit 10 tpm (makrodrip)
 Injeksi furosemide 2x1 amp/IV, spironolakton 25 mg/PO (pagi)
 Bisoprolol 1x5 mg,
 Bactecyn 2 vial/8 jam, Asitromicin 1x500mg
 Metilyprednisolon 62,5mg/8 jam/IV
 SF 1x tab
 Drip ketorolac amp/kolf , meloxicam 2x15mg
 Artrovastatin 20mg/24 jam
 Allopurinol 100mg/24 jam
 N-acetylcystein 3x1/PO
 Antikoagulan beraprost 3x1

35. KOMPLIKASI
Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP)
 Didefinisikan sebagai tekanan pulmonal rata-rata > 25 mmHg pada saat istirahat atau 30 mmHg selama
aktifitas
 Pasien GUCH memiliki insidensi HAP sampai 10% pasien
 Derajat HAP:
ringan  MPAP 26-35 mmHg,
sedang 36-45 mmHg
berat ketika > 45 mmHg

36. HIPERTENSI ARTERI PULMONAL
 Pirau kiri ke kanan  meningkatkan aliran darah pulmonal  hipertensi pulmonal dan hipertrofi
ventrikel kanan  Jika situasi ini berlanjut maka hipertensi pulmonal akan menetap dan ireversibel.
 Hipertensi pulmonal  menyebabkan pengerasan pembuluh darah di dalam paru  memperberat kerja
jantung dalam memompa darah ke paru  pembuluh darah yang terkena akan menjadi kaku dan
menebal  tekanan dalam pembuluh darah meningkat dan aliran darah terganggu  strain dan gagal
jantung ventrikel kanan.

37. CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

38. KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG

39. PNEUMONIA
 Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan faktor risiko utama yang memperparah infeksi saluran
pernapasan bawah akut
 Paling umum adalah pneumonia
 penyakit infeksi akut yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat
Pasien PJB dengan peningkatan aliran darah ke paru yang signifikan  lebih mudah terjadi pneumonia dan
gagal jantung kongestif.

40. POLISITEMIA SEKUNDER
 Merupakan respon adaptif utama terhadap hipoksemia kronik dan dibutuhkan untuk oksigenasi jaringan
adekuat.
 Massa sel darah merah dapat tiga kali lipat lebih besar dan volume darah melebihi 100 ml kg.
 Hipoksemia dan polisitemia berkaitan dengan hemostasis abnormal pada pasien ACHD.
Etiologi yang mendasari berupa 
 trombositopenia,
 disfungsi platelet,
 hipofibrinogenemia,
 percepatan fibrinolisis, dan
 defisiensi faktor

41. SINDROM EISENMENGER
 Merupakan suatu kondisi patofisiologis
 Spektrum paling ekstrim dari hipertensi pulmonal terkait PJB
 Defek jantung kongenital  pirau dari kiri ke kanan  kemudian memicu penyakit vaskuler pulmonal
berat disertai hipertensi pulmonal  aliran arah pirau berbalik sehingga menampilkan kondisi sianosis.
 Ditemukan pada 5-10% pasien ACHD

42. RANGKUMAN
 Melaporkan Tn.IK 38 tahun dengan ASD sekundum dengan komplikasi CHF , hipertensi arteri pulmonal
berat, pneumonia, dan polisitemia sekunder. Pasien dirujuk untuk ASD closure.

43. Terima Kasih