VMX CẤP MẠN-YHGD

1. VIÊM MŨI XOANG CẤP MẠN
Ths. BSCKI Ngô Hồng Ngọc

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1.Nắm được định nghĩa viêm mũi xoang cấp, mạn.
2.Nắm được phân loại viêm mũi xoang cấp, mạn.
3.Biết được cách chẩn đoán một bệnh nhân viêm mũi
xoang cấp, mạn.
4.Biết được nguyên tắc điều trị tình trạng viêm mũi
xoang cấp, mạn.
5.Hiểu được các biến chứng của viêm mũi xoang cấp,
mạn.

7. VIÊM MŨI XOANG CẤP

9. CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM MŨI XOANG CẤP

10. ĐỊNH NGHĨA VIÊM MŨI XOANG CẤP
Viêm mũi xoang cấp: sự viêm của niêm mạc mũi và các xoang ≤ 4
tuần hay < 12 tuần
Gồm 2 loại:
• Viêm mũi xoang cấp
do siêu vi (VRS): 90 –
98%
• Viêm mũi xoang cấp
do vi khuẩn (ABRS): 2
– 10%
Tiêu chuẩn chẩn đoán (AAO-HNS 2015):
• Chảy mũi nhầy đục (trước hay sau) kèm 1
hay cả 2 triệu chứng sau:
• Nghẹt mũi
• Đau nhức mặt
 Một triệu chứng chảy mũi nhầy đục
không thể giúp phân biệt VRS và ABRS
→ Phân biệt dựa trên tình trạng và thời gian
bệnh.

11. VIÊM MŨI XOANG CẤP DO SIÊU VI
 Thường tự giới hạn trong vòng 10 ngày
 Có thể kéo dài hơn 10 ngày, nhưng độ nặng
phải giảm dần.
 Trong 3-4 ngày đầu VRS rất khó phân biệt
với một ABRS khởi phát sớm

12. VIÊM MŨI XOANG CẤP DO VI KHUẨN
 Triệu chứng kéo dài liên tục ≥ 10 ngày không cải
thiện.
 Xuất hiện đợt triệu chứng nặng hơn: sốt trở lại,
nhức đầu, hay gia tăng chảy mũi đục theo sau
một đợt URI điển hình 5-7 ngày và đã có dấu hiệu
cải thiện trước đó ("double sickening")
 Khởi phát nặng: sốt cao ≥ 39°C và chảy mũi
mủ/đau nhức mặt, kéo dài ít nhất 3-4 ngày liên
tục ngay từ lúc khởi phát bệnh.
(AAO – HNS 2015; IDSA 2012)

14. NỘI SOI MŨI XOANG
 Giúp đánh giá tốt dịch
ở khe giữa và ngách
sàng bướm.
 Cần thiết đối với các TH
thất bại với điều trị theo
kinh nghiệm/ BN triệu
chứng nặng

15. HÌNH ẢNH HỌC
 Không cần thiết (>60%
- 87% có bất thường
trên hình ảnh học)
 Có chỉ định khi:
 Nghi ngờ biến chứng
(đau đầu dữ dội, sung
mặt, ảnh hưởng thị lực,
liệt dây TK sọ…)
 Không đáp ứng điều
trị

20. hình aûnh möïc nöôùc hôi
trong xoang haøm 2 beân

21. VI KHUẨN GÂY ABRS
 S.pneumoniae: 20 – 43%
 H. influenzae: 22% - 35%
 M. Catarrhalis: 2% - 10%
 Staph aureus: 10%
 thay đổi kể từ khi có vaccine
PCV (2000):
S. pneumoniae: 35%
H. influenzae: 43%

22. ĐIỀU TRỊ
 Chủ yếu nội khoa (trung bình 5 – 7 ngày)
 Amoxicillin / Amoxicillin + clavuclanat
 Amoxicillin + clavuclanat liều cao (2g x 2 hoạc
90mg/kg/ngày) nếu BN có nguy cơ cao nhiễm phế cầu
đề kháng penicillin
 Trẻ em: Amoxicillin + clavuclanat 50mg/kg chia 2
lần/ngày hoặc liều cao 90mg/kg chia 2 lần/ngày
 Ngoại khoa khi có biến chứng cần can thiệp

23. ĐIỀU TRỊ VỚI AMOXICILLIN + CLAV

24. ĐIỀU TRỊ VỚI AMOXICILLIN + CLAV
LIỀU CAO
Ở trong vùng dịch tễ ( ≥ 10 % S. pneumonia không nhạy
với PNC)
 Có các triệu chứng nặng:
 Sốt ≥ 39 0C (102 0F)
 Đe dọa biến chứng tụ mủ
 Tuổi <2 hoặc > 65
 Vừa mới nhập viện
 Sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tháng vừa qua
 Suy giảm miễn dịch

25. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ KHI DỊ ỨNG
β LACTAM
 Người lớn:
Doxycillin 100mg 2 lần/ngày
Moxifloxacin 400mg 1 lần/ngày
Levofloxacin 500mg 1 lần/ngày
Trẻ em
Levofloxacin 10-20mg/kg/ngày
Clindamycin 30-40mg/kg/ngày + Cefixime 8mg/kg/ngày

26. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
 Rửa mũi: nước muối sinh lý / ưu trương, cải thiện thanh
thải nhầy
 Corticoid uống ngắn ngày
 Corticoid xịt tại chỗ: giảm tắc nghẽn, phù nề tại chỗ, ít tác
dụng phụ
 Co mạch tại chỗ: 3 – 5 ngày
 Giảm đau, hạ sốt

27. VIÊM MŨI XOANG MẠN

28. ĐỊNH NGHĨA
VIÊM MŨI XOANG MẠN

29. ĐỊNH NGHĨA VIÊM MŨI XOANG MẠN
(EPOS 2020)
Viêm mũi xoang mạn có hay không có polyp: triệu chứng kéo dài
≥ 12 tuần
Sự viêm của niêm mạc
mũi và các xoang, ≥ 2
triệu chứng:
• Nghẹt mũi
• Chảy mũi (trước / sau)
• Đau/ Nặng mặt
• Giảm/ Mất mùi
Và 1 trong 2:
Dấu hiệu trên nội soi:
• Polyps mũi, và / hoặc
• Dịch nhầy chảy ra chủ yếu từ khe mũi
giữa và / hoặc
• Phù nề / tắc nghẽn niêm mạc chủ yếu ở
khe mũi giữa
Thay đổi trên CT scan:
• Hình ảnh thay đổi niêm mạc ở xoang /
phức hợp lỗ thông khe

30. ĐỊNH NGHĨA VIÊM MŨI XOANG MẠN TRẺ EM
(EPOS 2020)
Viêm mũi xoang mạn có hay không có polyp: triệu chứng kéo dài
≥ 12 tuần
Sự viêm của niêm mạc
mũi và các xoang, ≥ 2
triệu chứng:
• Nghẹt mũi
• Chảy mũi (trước / sau)
• Đau/ Nặng mặt
• Ho
Và 1 trong 2:
Dấu hiệu trên nội soi:
• Polyps mũi, và / hoặc
• Dịch nhầy chảy ra chủ yếu từ khe mũi
giữa và / hoặc
• Phù nề / tắc nghẽn niêm mạc chủ yếu ở
khe mũi giữa
Thay đổi trên CT scan:
• Hình ảnh thay đổi niêm mạc ở xoang /
phức hợp lỗ thông khe

31. DỊCH TỄ HỌC
 10 – 15% người trưởng thành
 Viêm mũi xoang mạn: ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng cuộc sống
 Tỉ lệ:
Viêm mũi xoang mạn không polyp mũi: 10.9%
Viêm mũi xoang mạn có polyp mũi: 2 – 4 %
Zhang et al J. Allergy Clin Immunol 2017

32. SINH BỆNH HỌC
 Sinh lý các xoang:
 Thông khí, tế bào đài + tế bào trụ giả tầng có lông chuyển
 Dẫn lưu dịch từ long xoang  lỗ thông xoang  vòm
 Tắc nghẽn lỗ thông:
 Phù nề niêm mạc  Giảm thông khí  tình trạng kỵ khí  tiết
nhầy  môi trường thuận lợi cho vi khuẩn
 Hình thành biofilms:
 Cộng đồng vi khuẩn  lớp nhầy
 Cơ chế lẩn tránh khỏi miễn dịch của ký chủ, giảm tác dụng
kháng sinh

33. 1/ Tại chỗ:
- Nhiễm trùng, nấm, ký sinh trùng
- Do răng: vi trùng kỵ khí.
- Dị ứng.
- Bất thường cấu trúc: Vẹo vách ngăn, cuốn
mũi quá phát.
NGUYÊN NHÂN

34. NHIỄM TRÙNG:
Staphylococcus aureus (both methicillin-susceptible S
aureus [MSSA] and methicillin-resistant S aureus [MRSA]
strains)
Coagulase-negative staphylococci
H influenzae
M catarrhalis
S pneumoniae
Streptococcus intermedius
Pseudomonas aeruginosa
Nocardia species
Anaerobic bacteria (Peptostreptococcus, Prevotella,
Porphyromonas, Bacteroides , Fusobacterium species): 50%
NGUYÊN NHÂN

35. NẤM:
Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Candida species
Sporothrix schenckii
Alternaria species
NGUYÊN NHÂN

36. 2/ Toàn thân:
- Cơ thể suy nhược.
- Rối loạn chuyển hoá nước điện giải và các vi
lượng như calci, phosphor.
- Rối loạn vận mạch, nội tiết.
- Bệnh mạn tính như lao, đái đường, viêm
phế quản mạn, viêm thận.
- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản
NGUYÊN NHÂN

37. 3/ Khác:
- Sau chấn thương
- U lành / ác tính.
- Nghề nghiệp: hít hơi bụi, axit bazơ lâu
ngày…
- Bệnh lý di truyền của tuyến nhầy niêm
mạc xoang, hệ thống lông chuyển…
NGUYÊN NHÂN

38. PHÂN LOẠI
VIÊM MŨI XOANG MẠN

39. EPOS 2020: VMX MẠN TÍNH NGUYÊN PHÁT
Phân bố về mặt
giải phẫu
Kiểu hình chính Ví dụ về kiểu hình
VMX
mạn
nguyên
phát
Cục bộ ( Một
bên)
Type 2
Viêm mũi xoang nấm dị ứng ( AFRS)
Không phải type 2
Viêm xoang đơn độc
Lan tỏa ( Hai
bên)
Type 2
VMXMT có polyp / eosinophil
VMX nấm dị ứng
VMXMT liên quan đến dị ứng (CCAD)
Không phải type 2
VMXMT không eosinophil

40. EPOS 2020: VMX MẠN TÍNH THỨ PHÁT

41. CHẨN ĐOÁN
VIÊM MŨI XOANG MẠN

42. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
 Không có biểu hiện nhiễm trùng cấp, trừ những
đợt hồi viêm như sốt, lạnh run.
 Triệu chứng toàn thân nghèo nàn: mệt mỏi, nhức
đầu, suy nhược.

43. 4 triệu chứng chính:
Đau nhức: Giai đoạn VX cấp rõ rệt hơn
VXMT.
Xoang hàm: nhức vùng má.
 Xoang trán: nhức vùng cung mày,
quanh hốc mắt.
Xoang sàng trước: nhức giữa 2 lông
mày.
Xoang sàng sau, xoang bướm: nhức
trong sâu
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

44. Chảy mũi
• Chảy mũi trước/ chảy mũi sau.
• Khụt khịt, khạc nhổ.
• Tùy theo tác nhân gây bệnh và diễn
biến, dịch mũi sẽ có tính chất khác
nhau.
Nghẹt mũi: 1 bên hoặc 2 bên, tăng
dần.
Giảm hoặc mất khứu.

45.  Ấn vùng xoang không có hoặc cảm giác đau nhẹ.
 Soi mũi trước:
+ Khe giữa, khe dưới: dịch, mủ đặc, polyp.
+ Cuốn mũi dưới quá phát. Cuốn giữa thoái hoá,
niêm mạc màu tái nhạt, phù nề, dạng polyp.
+ Vẹo / mào / gai vách ngăn.
 Soi mũi sau:
+ Mủ đọng khe trên xuống cửa mũi sau, họng.
+ Các đuôi cuốn quá phát và đổi màu.
+ Polyp cửa mũi sau.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

46. KHÁM MŨI
MŨI SAU
MŨI TRƯỚC

47. NỘI SOI MŨI XOANG

48. VẸO – GAI VÁCH NGĂN

49. NỘI SOI MŨI: KHE MŨI NHẦY ĐỤC

50. NỘI SOI MŨI: POLYP MŨI

51. - Phim Blondeau - Hirtz
- CT Scan mũi xoang: Cần thiết cho chẩn đoán và phẫu thuật.
HÌNH ẢNH HỌC

52. CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN?
Tất cả các trường hợp viêm mũi xoang?
 NO
Vậy khi nào?
Những trường hợp viêm xoang không phức
tạp  KHÔNG CẦN
Viêm mũi xoang tái phát/ kéo dài dai dẳng
dù đã được điều trị nội khoa thích hợp
Nghi ngờ khối u, polyp, nấm xoang…
Viêm mũi xoang có biến chứng
Trước phẫu thuật

53. XQUANG BLONDEAU – HIRTZ BÌNH THƯỜNG

54. XQUANG BLONDEAU – HIRTZ BỆNH LÝ

55. CT SCAN MŨI XOANG

56. HÌNH ẢNH CT SCAN TRONG VMX MẠN
Tư thế Axial Tư thế Coronal Tư thế Sagital
Dày niêm mạc
Mờ xoang
Tắc nghẽn lỗ thông xoang
Hủy xương +/-

57. CT SCAN: VIÊM XOANG MẠN – POLYP MŨI

58. CT SCAN: VIÊM XOANG MẠN – POLYP MŨI

59. VIÊM XOANG HÀM (T) MẠN DO RĂNG

60. VIÊM XOANG HÀM (P) MẠN DO NẤM

61. VIÊM XOANG SÀNG – TRÁN (P) MẠN TÍNH DO
NẤM

62. ĐIỀU TRỊ
VIÊM MŨI XOANG MẠN

63. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
CRSw/oNP CRSwNP
1.Loại trừ nhiễm khuẩn
2.Giảm viêm -> giảm tắc
nghẽn
3.Giảm nhiễm trùng tái
phát
1.Giảm polyp mũi
2.Khôi phục khứu giác
3.Phòng chống tái phát
polyp mũi
Liệu pháp chính: kháng
sinh, steroids xịt mũi
Liệu pháp chính: steroids
xịt mũi và toàn thân

64. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh
Kháng viêm: sử dụng corticosteroids tại chỗ hoặc
toàn thân
Kháng dị ứng: antihistamines
Cải thiện thông khí:
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý
- Thuốc giảm nghẹt mũi
- Thuốc tan dịch nhầy
Jivianne T. Lee Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery, Chapter 7, 47-63

65. KHÁNG SINH
Kháng sinh được chỉ định điều trị CRS đợt cấp, chảy
mũi dai dẳng
Loại bỏ nhiễm trùng: thông khí mũi xoang và thanh
thải chất nhầy
Macrolides: là kháng sinh có tác dụng kháng viêm
khi sử dụng lâu dài
Khuyến cáo: không sử dụng kháng sinh đường tĩnh
mạch cho CRS không biến chứng

66. * Amoxicillin 50 - 90 mg/kg/ ngày
• Amoxicillin-clavulanate: diệt được vi khuẩn tiết B-lactamase, H
influenzae
• Thay thế : quinolones hoặc clindamycin + cephalosporins thế
hệ 2,3
KHÁNG
SINH

67. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LIỆU PHÁP SỬ
DỤNG MACROLIDE KÉO DÀI

68. CORTICOID TẠI CHỖ
* CRSwNP và CRSsNP: sử dụng corticoid (xịt / phun)
- Giảm nghẹt mũi, chảy mũi, mất mùi
- Có thể tái phát sau khi ngưng điều trị
• Đối với trẻ em:
- Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của INS đối với trẻ em bị
CRS
- Điều trị như viêm mũi dị ứng (hiệu quả và an toàn của INSs)
+ Mometasone furoate 2 yr
+ Fluticasone propionate 4 yr

69. CORTICOID TOÀN THÂN
• CRSsNP: sử dụng ngắn hạn corticoid toàn thân để điều trị
(khuyến cáo, mức độ chứng cứ C)
• CRSwNP: sử dụng ngắn hạn corticoid toàn thân (giảm kích
thước polyp và giảm triệu chứng dị ứng) (khuyến cáo mạnh,
mức độ chứng cứ A)
- Phẫu thuật cắt polyp
- Sử dụng Prednisolone 30mg/ngày sau đó giảm liều trong vòng
14-20 ngày

70. CHỌC RỬA XOANG HÀM

71. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
Polyp mũi gây nghẹt / chảy mũi, kéo dài dai dẳng không / đáp ứng ít với
điều trị nội khoa
Nhiễm trùng tái đi tái lại / kéo dài dai dẳng mặc dù đã điều trị nội khoa
(tối thiểu là có dùng corticoid xịt mũi và rửa mũi)
Khi kết quả sinh thiết là u hạt, u tân sinh, rối loạn vận động lông chuyển,
nhiễm nấm xoang…
Khi bất thường giải phẫu gây tắc nghẽn lỗ thông xoang, đặc biệt là
phức hợp lỗ thông khe
Khi viêm mũi xoang có biến chứng (áp xe não, viêm màng não, viêm
tắc xoang hang…)

72. MỤC TIÊU PHẪU THUẬT
Loại bỏ niêm mạc bệnh lý trong xoang, lỗ thông xoang
Khôi phục sự thông khí và dẫn lưu
Bảo tồn niêm mạc mũi xoang
Giảm triệu chứng, tăng chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ
mắc bệnh

73. GUIDELINES CRS Ở TRẺ EM
Rửa mũi - Lựa chọn hàng đầu
Xịt mũi corticoid - Lựa chọn hàng đầu
- Bằng chứng hạn chế đối với nhi
Kháng sinh uống - Lựa chọn hàng đầu
- Amoxycillin, Amox/clav, Cephalosporin
- Clindamycin nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí
- 3rd gentamycin + clindamycin
- Liệu trình 20 ngày tốt hơn 10 ngày
Phẫu thuật - Nạo VA +- FESS

74. BIẾN CHỨNG
VIÊM MŨI XOANG

75. BIẾN CHỨNG Ở TRẺ EM
• Biến chứng ổ mắt
- Ảnh hưởng của viêm xoang sàng, xoang trán
- Triệu chứng: sưng đỏ mí mắt trên (viêm mô tế bào), apxe dưới
ổ mắt, trong ổ mắt
• Xử trí biến chứng ổ mắt
- Nhập viện ngay: phẫu thuật, kháng sinh tĩnh mạch
- Dễ dẫn đến biến chứng tắc nghẽn xoang hang, nhiễm trùng
nội sọ và mất thị lực

76. BIẾN CHỨNG Ở NGƯỜI LỚN
• Viêm não màng não, áp xe dưới màng cứng, apxe
màng cứng…
• Viêm màng não tái phát
• Nấm: xâm lấn cấu trúc xương xung quanh, ổ mắt, má,
não
• U nhầy

77. BIẾN CHỨNG Ổ MẮT
Biểu hiện dưới các mức độ
viêm tổ chức trước vách
viêm tổ chức hốc mắt
abcess ngoại cốt mạc
abscess ổ mắt
thuyên tắc tĩnh mạch xoang
hang

84. PHÒNG NGỪA
Đeo khẩu trang thường xuyên.
Giữ môi trường xung quanh luôn sạch sẽ.
Tránh tiếp xúc dị nguyên như phấn hoa, nấm
mốc, thức ăn lạ, thay đổi nhiệt độ.
Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.
Giữ ấm cơ thể khi ngủ, vào mùa lạnh…

85. KẾT LUẬN
VMX cấp phần lớn do siêu vi, 1 phần nhỏ do VK và cần
kháng sinh
VMX cấp có thể chẩn đoán chủ yếu vào lâm sàng, điều
trị nội khoa.
VMX mạn là quá trình viêm niêm mạc mũi – xoang kéo
dài ≥ 12 tuần, thỉnh thoảng có những đợt cấp kết hợp
nhiễm trùng.
Vai trò của nội soi, CT scan: quan trọng trong VMX mạn
Điều trị nội khoa VMX mạn, Phẫu thuật khi có chỉ định.

86. TÀI LIỆU THAM KHẢO
 EPOS 2012 và EPOS 2020 - The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps 2012 & 2020
 Chronic Rhinosinusitis 30th August 2019 Nattasasi Suchamalawong ,MD Pediatric
Allergy and Immunology unit King Chulalongkorn memorial hospital
 CRSwNP : significantly greater concentrations of eosinophil cationic protein (ECP)
Gurrola and Borish. J Allergy Clin Immunol 2017;140:1499-508.
 Gurrola and Borish. J Allergy Clin Immunol 2017;140:1499-508
 Jivianne T. Lee Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery, Chapter 7, 47-63
 A.T. Peters et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113:347-385 CHRONIC
RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYP
 Zhang et a. J Allergy Clin Immunol2017;140:1230-9.