audit

1. KEJAHATAN DI BIDANG ASURANSI KESEHATAN
Disusun Oleh
Lidya Devega
13/359678/PEK/18809
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
MAGISTER AKUNTANSI
2014

2. BAB I
LATAR BELAKANG
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin
biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau
mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan
perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient
treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi
sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.
Di banyak buku teks asuransi, asuransi kesehatan mencakup produk asuransi
kesehatan sosial maupun komersial. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi yang wajib
diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misalnya pegawai), premi atau iurannya bukan
nilai nominal tetapi prosentase upah yang wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi (benefit)
ditetapkan peraturan perundangan dan sama untuk semua peserta. Sedangkan asuransi
kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain,
sifat kepesertaannya sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli
dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal sesuai manfaat asuransi yang ditawarkan.
Karena itu premi dan manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variasi dan tidak sama
untuk setiap peserta.
Domain asuransi kesehatan mencakup berbagai program atau produk asuransi yaitu
penggantian uang atau pemberian pelayanan kesehatan, yang disebabkan oleh penyakit,
kecelakaan kerja, kecelakaan diri selain kecelakaan kerja, penggantian penghasilan yang
hilang akibat menderita penyakit atau mengalami kecelakaan. Tampak bahwa obyek asuransi
kesehatan sangat luas.
Pesatnya perkembangan bisnis asuransi menunjukkan semakin meningkatnya
kesadaran masyarakat akan pentingnya perlindungan terhadap kesehatan dan jiwa. Selain itu
tujuan lain pembukaan polis asuransi adalah untuk melindungi masa depan ahli waris ketika
kehilangan pencari nafkah utamanya. Maraknya perkembangan bisnis asuransi ini pada
prakteknya diikuti pula dengan timbulnya fraud di bidang asuransi. Keinginan memperoleh
keuntungan sebesar-besarnya menjadi salah satu faktor pendorong berkembangnya fraud di
bidang asuransi.

3. BAB II
PEMBAHASAN
Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi
yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan
kesehatan dan pembiayaannya. Fraud dalam pelayanan kesehatan adalah suatu bentuk upaya
yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Menurut National
Health Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA) menyatakan bahwa “Health care fraud is
an intentional deception or misrepresentation could result in some unauthorized benefit to
the individual, or the entity or to some other party.” Sedangkan pengertian fraud menurut
kamus asuransi adalah “Tindakan penipuan, misrepresentasi fakta penting yang dibuat secara
sengaja, dengan maksud orang lain mempercayai fakta itu dan akibatnya orang itu menderita
kesukaran keuangan.”
Dalam pelayanan kesehatan juga dikenal yang disebut sebagai abuse yaitu bentuk lain
yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan
dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan
dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa
malpraktek atau overutilization.
Dalam asuransi kesehatan kita mengenal adanya 3 pihak yang saling berhubungan
yaitu pihak peserta sebagai pihak yang memperoleh manfaat, pemberi pelayanan kesehatan
(provider) sebagai pihak yang memberikan pelayanan sesuai dengan manfaat yang menjadi
hak peserta dan perusahaan asuransi sebagai pihak yang mengelola pembiayaan manfaat
tersebut. Dalam hubungannya dengan pelaksanaan asuransi kesehatan khususnya asuransi
sosial, maka Pemerintah bertindak sebagai pihak regulator dan mempunyai peranan yang
sangat besar. Adanya para pihak tersebut dan keterkaitan masing-masing pihak dalam
kaitannya dengan manfaat asuransi kesehatan serta terjadinya fraud akan dapat diuraikan.
Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan
kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai berikut:
 Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen
 Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
 Fraud oleh perusahaan asuransi

4. Dengan demikian maka fraud dapat dilakukan oleh para pihak yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan sehingga perlu ditelusuri dari pihak mana saja yang telah
melakukan fraud tersebut.
Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen
Fraud yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi kesehatan antara
lain:
 Membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim
 Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk memperoleh
pelayanan kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.
Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
Menurut piper C, ada 10 bentuk fraud oleh pemberi layanan kesehatan (provider), antara lain
:
1. Mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan.
Dalam investigasi yang dilakukan oleh Piper, skema fraud seperti ini adalah yang paling
sering dilakukan di daerah Tennessee. Skema fraud seperti ini berarti pelaku mengajukan
klaim kepada lembaga jaminan kesehatan swasta maupun pemerintah atas tindakan yang
tidak pernah dilakukan. Bahkan dalam rekam medis pasien juga tidak ada dokumentasi
yang mendukung.
2. Mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang
ditanggung asuransi.
Dalam investigasinya, Piper menemukan sebuah klinik alergi yang memberikan
perawatan uji coba yang tidak termasuk dalam perawatan yang ditanggung asuransi.
Namun, klinik tersebut kemudian mengisi form dengan detail perawatan lain yang
ditanggung asuransi kesehatan. Selain itu, dalam rekan medis pasien-pasien yang dirawat
di klinik tersebut, ditemukan bahwa umumnya pasien-pasien mendapat perawatan selama
lima hari dalam seminggu (Senin sampai Jumat). Namun, ketika Piper melakukan
wawancara pada pasien-pasien tersebut di rumah mereka masing-masing, pasien-pasien
tersebut mengaku bahwa mereka hanya diberi injeksi sebanyak dua kali dalam seminggu.
3. Memalsukan waktu layanan.
Pemberi layanan kesehatan mungkin akan mendapatkan lebih banyak pemasukan dengan
melaporkan layanan untuk pasien yang sama yang diberikan dalam dua hari layanan.
Masing-masing hari kunjungan pasien, dilaporkan dalam tagihan klaim yang berbeda.

5. Seringkali pelaku mengisi form tagihan klaim dengan pelayanan yang benar-benar
diberikan namun dengan tanggal pelaksanaan yang berbeda (tidak sesuai kenyataan).
4. Memalsukan lokasi layanan.
Beberapa perusahan asuransi umumnya tidak akan mengganti klaim untuk perawatan
yang dilakukan sendiri oleh pasien. Contohnya adalah perawatan self-injection pada
pasien alergi. Kembali ke kasus di klinik alergi, Piper menemukan bahwa pasien-pasien
alergi tersebut mengunjungi klinik hanya satu kali sebulan. Sisanya, petugas klinik akan
membawakan mereka banyak syringe berisi alergen dan meminta pasien untuk
menyuntikkan sendiri alergen tersebut. Dalam investigasinya, Piper menemukan bahwa
klaim yang diajukan oleh klinik alergi tersebut menyebutkan bahwa injeksi alergen
dilakukan di klinik alergi, agar perawatan dapat dibayar oleh perusahaan asuransi. Selain
itu, Piper juga menemukan seorang dokter yang berpraktek di Amerika yang mengajukan
klaim untuk perawatan pasien yang dilakukan di kliniknya, padahal saat itu ia sedang
berlibur di luar negeri.
5. Memalsukan pemberi layanan kesehatan.
Dalam investigasinya, Piper menemukan beberapa dokter mengklaim berbagai
perawatan yang telah dilakukan olehnya. Kenyataannya, seorang terapis lah yang
melakukan perawatan tersebut. Bukan dia, sebenarnya perusahaan asuransi akan tetap
membayar perawatan yang dilakukan oleh terapis ini namun memang dengan bayaran
yang lebih kecil. Kadang-kadang terapis ini memiliki kemampuan yang kurang memadai
namun direkrut karena merupakan kolega dari pemilik klinik.
6. Mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien.
Beberapa dokter ditemukan mengajukan tagihan untuk layanan yang seharusnya dibayar
sendiri oleh pasien (out of pocket). Kadang terjadi juga dalam klaim yang diajukan
mereka mencantumkan layanan palsu tambahan untuk menambah keuntungan. Mereka
beralasan bahwa mereka tidak mengambil untung dari perbuatan ini. Hanya berniat untuk
membantu pasien yang tidak mampu membayar perawatan. Perbuatan semacam ini dapat
merugikan perusahaan asuransi, karena mengeluarkan uang untuk sesuatu yang tidak
seharusnya.
7. Pelaporan diagnosis dan prosedur yang salah.
Diagnosis yang kurang tepat berhubungan dengan prosedur yang tidak tepat pula.
Sebagai contoh, bila ada pasien usia lanjut yang dilaporkan jatuh dari tempat tidur,
provider yang tidak jujur akan dengan sengaja akan memberikan diagnosis yang salah
bahwa pasien tersebut mengalami trauma kepala. Dengan diagnosis itu, pasien tersebut

6. akan disarankan untuk menjalani pemeriksaan CT scan atau pemeriksaan darah.
Beberapa diagnosis juga akan membutuhkan masa rawat inap yang panjang dan
berdampak pada bengkaknya biaya perawatan.
8. Pelayanan yang berlebihan.
Skema fraud semacam ini berupa tagihan klaim untuk layanan yang sebenarnya tidak
perlu dilakukan.
9. Korupsi (sogokan).
Provider sebenarnya tahu bahwa mereka tidak diperkenankan membayar atau menerima
bayaran dari rujukan. Provider dapat terjerumus dalam tindakan korupsi bila membayar
atau menerima bayaran dari rujukan untuk layanan yang sebenarnya tidak diperlukan
seperti ronsen, MRI, atau obat-obatan. Bentuk sogokan ini kadang-kadang tersamar
seperti liburan mewah, diskon untuk fasilitas tertentu, hadiah-hadiah, atau berupa cek
yang diselipkan di bawah meja.
10. Peresepan obat yang tidak perlu.
Penyalahgunaan peresepan obat kadang kala didefinisikan sebagai peresepan obat yang
disengaja oleh dokter walaupun sebenarnya tidak perlu. Penghilang nyeri adalah obat
yang paling sering diresepkan padahal tidak dibutuhkan.
Fraud oleh perusahaan asuransi atau karyawan perusahaan asuransi
1. Penggelapan Premi
Tujuan awal pembayaran premi secara titipan ini adalah untuk mempermudah
sekaligus memberikan pelayanan kepada nasabah. Yang kemudian menjadi
permasalahan adalah ketika oknum agen ternyata menyalahgunakan kepercayaan
nasabah tersebut dengan tidak menyetorkan premi atau hanya menyetorkan sebagian dari
jumlah yang seharusnya atas nama nasabah. Akibatnya tentu saja setelah melampaui
jangka waktu tertentu polis atas nama nasabah tersebut dinyatakan batal (Lapse).
Kerugian bukan saja menimpa nasabah yang bersangkutan namun juga menimpa
perusahaan asuransi, terlebih jika ternyata nasabah yang dirugikan memuat keluhannya
tersebut dalam media massa, melakukan pelaporan dugaan tindak pidana dan atau
melakukan gugatan perdata untuk memperoleh ganti rugi. Akibatnya, bisa dipastikan
membawa kerugian materiil serta dampak negatif terhadap perusahan asuransi yang
terpercaya.

7. 2. Pemalsuan Tanda Tangan
Pemalsuan tanda tangan oleh pihak-pihak yang tidak berwenang biasanya terjadi
untuk penandatanganan formulir-formulir yang seharusnya dilakukan oleh Nasabah
langsung. Contoh yang paling sering terjadi adalah penandatanganan SPAJ, formulir
perubahan polis seperti perubahan alamat, frekuensi pembayaran, penambahan penerima
manfaat dan lain sebagainya.
Pemalsuan yang lebih menimbulkan kerugian bagi Nasabah adalah pemalsuan tanda
tangan atas formulir penarikan dana (withdrawal) nilai tunai polis asuransi milik
Nasabah. Dalam kasus ini, pihak-pihak yang tidak berwenang tanpa sepengetahuan
nasabah melakukan penarikan dana dengan cara mengisi dan memalsukan tanda tangan
nasabah pada formulir withdrawal sebagai salah satu persyaratan penarikan dana nilai
tunai. Biasanya tindakan pemalsuan tanda tangan ini baru diketahui nasabah ketika yang
bersangkutan menerima pemberitahuan adanya penarikan dana dari perusahaan asuransi.
Cara Pencegahan dan Mengatasi Fraud
Menurut Morris (2009) ada 5 Prinsip mengatasi fraud dalam bidang kesehatan
1. Pendaftaran
Mengidentifikasi secara kritis pihak-pihak yang ingin berpartisipasi dalam program
jaminan kesehatan (baik provider maupun suplier)
2. Pembayaran
Membangun metode pembayaran yang masuk akal dan responsif terhadap perubahan
(fleksibel)
3. Pemenuhan standar
Membantu provider dan suplier dalam mengadopsi praktek pemenuhan standar
4. Pengawasan
Program-program untuk memonitor bukti-bukti terjadinya fraud
5. Respon
Bertindak dengan cepat untuk mendeteksi fraud, mencegah terjadinya fraud dan
memperbaiki kerentanan terjadinya fraud
Menurut Ginting (2007), mengatasi fraud dengan cara, peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak : :
1. Pemerintah:
 menetapkan UU atau PP tentang fraud dan hukumannya

8.  Menetapkan standar-standar dalam pelayanan kesehatan sehingga ada “ukuran”
 Menetapkan badan yang bertanggun jawab dalam monitoring dan evaluasi terhadap
kemungkinan terjadinya fraud
2. Peserta asuransi kesehatan:
 Melengkapi identitas dengan tepat termasuk dalam pengajuan klaim
 Meminta informasi tentang manfaat yang menajdi haknya
3. Pemberi Pelayanan Kesehatan:
 Mempertahankan kepercayaan perusahaan asuransi dengan pengajaun klaim yang
benar.
 Mempertahankan kepercayaan peserta dengan memberikan pelayanan bermutu sesuai
dengan haknya
4. Perusahaan asuransi kesehatan:
 Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan
 Melakukan konsultasi rutin dengan MAB tentang jenis tindakan dan terapi provider.

9. BAB III
KESIMPULAN
Fraud dalam pelayanan kesehatan adalah suatu bentuk upaya yang secara sengaja
dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh
individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Berdasarkan Heath Insurance
Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan
dapat dikategorikan sebagai berikut: Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai
konsumen; Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider) dan Fraud oleh perusahaan
asuransi
Fraud yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi kesehatan antara
lain: membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaimdan membuat pernyataan
yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk memperoleh pelayanan kesehatan atau pada
waktu mengajukan klaim. Menurut piper C, ada 10 bentuk fraud oleh pemberi layanan
kesehatan (provider), antara lain : mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan;
mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang ditanggung
asuransi; memalsukan waktu layanan; memalsukan lokasi layanan; memalsukan pemberi
layanan kesehatan; mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien; pelaporan diagnosis
dan prosedur yang salah; pelayanan yang berlebihan; korupsi (sogokan) dan peresepan obat
yang tidak perlu. Fraud oleh perusahaan asuransi atau karyawan perusahaan asuransi dapat
berupa penggelapan premi dan pemalsuan tanda tangan.
Menurut Morris (2009) ada 5 prinsip mengatasi fraud dalam bidang kesehatan yakni :
pendaftaran, pembayaran, pemenuhan standar, pengawasan dan respon. Menurut Ginting
(2007), mengatasi fraud dengan cara, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak yakni
pemerintah, peserta asuransi kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, perusahaan asuransi
kesehatan.

10. DAFTAR PUSTAKA
Asuransi kesehatan. http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi_kesehatan.
Ginting, Rosa. 2007. Kecurangan ( Fraud ) Dalam Jaminan / Asuransi Kesehatan. Seminar
Pamjaki.
Kejahatan di bidang asurasi. http:// insurance2in1.blogspot.com/Asuransi & Investasi Fraud
Dalam Kegiatan Asuransi.htm
Morris. 2009. Combating Fraud in Heallth Care: An Essential Component of Any Cost
Containment Strategy. Health Affairs, 28:5.
Piper C. 10 popular health care provider fraud schemes.www.Fraud-Magazine.com
Prevention Not Cure in Tackling Health-Care Fraud, Bulletin of the World Health
Organization
Sepuluh skema fraud dalam asuransi kesehatan. http ://www.Mutu pelayanan kesehatan.net