Dokumen tersebut membahas konsep dasar asuransi kesehatan, termasuk definisi, pihak-pihak yang terlibat, ciri kontrak asuransi, manfaat, dan penyimpangan yang dapat terjadi. Berbagai jenis asuransi kesehatan dijelaskan berdasarkan hubungan antar komponennya, jumlah peserta, kewajiban keikutsertaan, pemilik penyelenggara, peran penyelenggara, jenis pelayanan dan besaran dana yang ditang

1. www.esaunggul.ac.id
Puteri Fannya, SKM, M.Kes
Sesi 3
Asuransi dan Pembiayaan
Kesehatan
Konsep Dasar Asuransi
Kesehatan

2. www.esaunggul.ac.id
• Asuransi  insurance (inggris)  in-sure =
“memastikan”
• Di Indonesia  “jaminan” atau “tanggungan”
• Asuransi dalam konteks auransi kesehatan:
• Memastikan seseorang yang menderiat sakit
akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan
tanpa harus mempertimbangkan keadaan
ekonominya.

3. www.esaunggul.ac.id
Pihak penjamin  insurer atau asuradur
Peserta  insured

4. www.esaunggul.ac.id
Ciri Khas Kontrak Asuransi
a. Bersifat kondisional
b. Bersifat unilateral
c. Bersifat aleatory  nilai kontrak jauh lebih besar
dibanding kewajiban premi yang harus dibayar
peserta
d. Bersifat adhesi  tidak memiliki informasi
seimbang dengan informasi yang dimiliki asuradur

5. www.esaunggul.ac.id
Health Insurance :
“ The payment for the excepted costs of a group
resulting from medical utilization based on the excepted
expense incurred by the group. The payment can be
based on community or experience rating” ( Jacobs P,
1997)

6. www.esaunggul.ac.id
Kata kunci :
a. Ada Pembayaran : suatu transaksi dengan
pengeluaran sejumlah uang  premi
b. Ada Biaya : dikeluarkan karena penggunaan
pelayanan medik
c. Pelayanan medik : didasarkan pada bencana yang
mungkin terjadi  sakit
d. Keadaan sakit  tidak pasti (uncertainty), tidak
teratur, mungkin jarang terjadi, bila terjadi
implikasi biaya pengobatan besar.
Catastrophic ilness : kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi
bagi pasien atau keluarganya.

7. www.esaunggul.ac.id
Manfaat Asuransi Kesehatan
1. Merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana
2. Mengurangi resiko perorangan ke resiko
sekelompok orang  risk pooling (perangkuman
resiko)
3. Mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan

8. www.esaunggul.ac.id
Tindakan Penyimpangan
1. Adverse Selection
2. Moral Hazard
3. FRAUD

9. www.esaunggul.ac.id
1. Adverse Selection
Hanya peserta resiko tinggi yang membeli asuransi.
Dapat dihindari dengan cara :
Compulsory Health Insurance (asuransi kesehatan
wajib)
Tidak wajib tetapi ada minimal keanggotaan
Open Enrollment : harus mendaftar pada satu waktu
tertentu
Pemeriksaan medis

10. www.esaunggul.ac.id
2. Moral Hazard
Perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa
sehingga menyebabkan konsumsi pelayanan
kesehatannya lebih besar dari yang dibutuhkan
sehingga biaya menjadi meningkat.

11. www.esaunggul.ac.id
Dapat dihindari dengan cara :
a. Terhadap peserta  cost sharing , seperti :
 Deductible : Jumlah biaya tertentu dalam suatu
termin yang harus dikeluarkan oleh peserta
sebelum Bapel membayar kewajibannya
 Coincurance : persentase biaya yang harus
dibayar oleh peserta dan sisanya dibayar oleh
Bapel
 Copayment : jumlah biaya tertentu yang harus
dibayar oleh peserta, di atas jumlah tersebut baru
diganti
 Limit pertanggungan : Bapel membayar sampai
jumlah tertentu dan sisanya dibayar oleh peserta.

12. www.esaunggul.ac.id
b. Terhadap provider :
dengan sistem kapitasi  intervensi Bapel
kepada PPK dengan jalan melimpahkan risiko finansial
dalam menangani pelayanan kesehatan. (pre-paid)

13. www.esaunggul.ac.id
3. FRAUD
 Perencanaan perbuatan yang diketahui salah untuk
membuat orang lain percaya dan memberikan sesuatu
yang bernilai dan dibenarkan oleh hukum.

14. www.esaunggul.ac.id
Jenis-Jenis Asuransi Kesehatan

15. www.esaunggul.ac.id
1. Ditinjau dari Hubungan Ketiga
Komponen Asuransi
a. Asuransi tripartied
 ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan
masing-masing berdiri sendiri.

16. www.esaunggul.ac.id
b. Asuransi bipartied
 PPK dapat merupakan milik atau dikontrol
oleh perusahaan asuransi

17. www.esaunggul.ac.id
2. Ditinjau dari Jumlah Peserta
a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya
perorangan
b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu
keluarga
c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu
kelompok

18. www.esaunggul.ac.id
3. Ditinjau dari Keikutsertaan
Anggota
a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health
Insurance )
 asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu
kelompok tertentu
b. Asuransi kesehatan sukarela ( Voluntary Health
Insurance )
 asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak
wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan
kemampuan masing-masing

19. www.esaunggul.ac.id
4. Ditinjau dari kepemilikan badan
penyelenggara
a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government
Health Insurance)
b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health
Insurance)

20. www.esaunggul.ac.id
5. Ditinjau dari peranan badan
penyelenggara asuransi
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Berkaitan dengan model tripartied
kombinasi dgn reimbursment  merugikan
kombinasi dgn prepayment  menguntungkan
b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan
Berkaitan dengan bentuk bipartied.
keuntungan : dapat melakukan penghematan
kerugian : yankes tergantung Bapel, bukan kebutuhan
masyarakat

21. www.esaunggul.ac.id
6. Ditinjau dari jenis pelayanan
yang ditanggung
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan.
kuratif, rehabilitatif, promotif, preventif 
komprehensif
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan
untuk pelayanan yang membutuhkan biaya yang
besar di RS
untuk yankes yg biayanya kecil di puskesmas

22. www.esaunggul.ac.id
7. Ditinjau dari jumlah dana yang
ditanggung
a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan
ditanggung oleh Bapel
Dapat mendorong pemanfaatan berlebihan
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung
oleh Bapel
Dapat mencegah moral hazard.

23. www.esaunggul.ac.id
8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta
yang memanfaatkan yankes (reimbursment)
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi  berdasarkan
jumlah anggota/ penduduk yang dilayani,
berdasarkan konsep wilayah.

24. www.esaunggul.ac.id
9. Ditinjau dari waktu pembayaran
terhadap PPK
a. Retrospective Payment
Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai
diselenggarakan. Dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient
b. Pre Payment
Diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan.
Dihitung berdasarkan kapitasi.

25. www.esaunggul.ac.id
10. Ditinjau dari jenis jaminan
a. Jaminan dengan uang
 asuransi yang membayar dengan mengganti
biaya pelayanan yang diberikan
b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed
Care)
mis : JPKM, BPJS Kesehatan

26. www.esaunggul.ac.id
Terima Kasih