Dokumen tersebut membahas mengenai fraud dalam asuransi kesehatan dan pelayanan kesehatan, termasuk definisi fraud, bentuk-bentuk fraud yang dilakukan oleh konsumen, pemberi pelayanan kesehatan, dan perusahaan asuransi, serta langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya fraud seperti penetapan ketentuan hukum, peningkatan kerjasama antar pihak terkait, serta investigasi rutin atas klaim yang

1. FRAUD DALAM ASURANSI KESEHATAN
FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN DAN ASURANSI KESEHATAN
http://amhaycom.wordpress.com/fraud-dalam-asuransi-kesehatan/
Perkembangan asuransi kesehatan termasuk di negara berkembang menunjukkan kesadaran
masyarakat yang semakin meningkat dan menyadari bahwa solusi utama dalam memperoleh
pelayanan kesehatan adalah melalui asuransi kesehatan. Namun pada saat yang sama semua
pihak juga berusaha untuk memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses tersebut.
Karena keinginan untuk memperoleh manfaat tersebut maka tidak dapat dihindari terjadinya
keinginan untuk melakukan perbuatan atau tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku demi memperoleh manfaat yang sebesarrbesarnya dari proses tersebut. Perbuatan atau
tindakan tersebut dilakukan terutama setelah mengetahui celah2 yang bisa dimanfaatkan dalam
upaya untuk mencari keuntungan dari proses tersebut.
Pengalaman perusahaan asuransi kesehatan di Amerika Serikat menunjukkan bahwa fraud dan
abuse dalam asuransi kesehatan dapat mencapai 10% dari total biaya pelayanan kesehatan setiap
tahun. Terjadinya fraud di Indonesia masih belum dapat ditampilkan karena belum adanya suatu
bentuk investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan kepada perusahaan asuransi. Hal ini
merupakan kelemahan yang harus diperbaiki kedepan untuk mencari solusi terhadap
kemungkinan adanya fraud tersebut di Indonesia.
Dalam asuransi kesehatan dikenal adanya klaim yang diajukan oleh peserta asuransi secara
individual kepada perusahaan asuransi dan bentuk lain adalah pengajuan klaim yang dilakukan
secara institusi oleh Pemberi Pelayanan
Kesehatan (provider). Tentunya dari kedua bentuk pengajuan klaim inipun tidak tertutup
kemungkinan bahwa terjadi fraud sehingga dapat menimbulkan kerugian pada perusahaan
asuransi.
Dalam asuransi kesehatan kita mengenal adanya 3 pihak yang saling berhubungan yaitu pihak
peserta sebagai pihak yang memperoleh manfaat, pemberi pelayanan kesehatan (provider)
sebagai pihak yang memberikan pelayanan sesuai dengan manfaat yang menjadi hak peserta dan
perusahaan asuransi sebagai pihak yang mengelola pembiayaan manfaat tersebut. Dalam
hubungannya dengan pelaksanaan asuransi kesehatan khususnya asuransi sosial, maka
Pemerintah bertindak sebagai pihak regulator dan mempunyai peranan yang sangat besar.
Adanya para pihak tersebut dan keterkaitan masing2 pihak dalam kaitannya dengan manfaat
asuransi kesehatan serta terjadinya fraud akan dapat diuraikan.
Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja
dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh
individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Menurut National Haelth Care Anti-Fraud
Association¶s (NHCAA) menyatakan bahwa ³Health care fraud is an intentional deception or
misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could
result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.´
Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal2 atau keadaan dan situasi yang
berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan
dan pembiayaannya.
Dalam pelayanan kesehatan juga dikenal yang disebut sebagai abuse yaitu bentuk lain yang

2. dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam
asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam
pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa malpraktek
atau overutilization.
Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan
kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai berikut:
y Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen
y Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
y Fraud oleh perusahaan asuransi
Dengan demikian maka fraud dapat dilakukan oleh para pihak yang berhubungan dengan
pelayanan kesehatan sehingga perlu ditelusuri dari pihak mana saja yang telah melakukan fraud
tersebut.
Fraud yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi kesehatan antara lain:
y Membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim
y Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk memperoleh
pelayanan kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.
Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) dapat dilakukan baik oleh individu dalam
institusi tersebut misalnya dokter, perawat, dll, maupun secara intitusi yang secara sengaja
melakukan fraud. Bentuk fraud oleh individu dilakukan secara sengaja untuk meningkatkan
insentif bagi yang bersangkutan. Sementara fraud yang dilakukan oleh institusi memang
dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim yang berarti meningkatkan pendapatan institusi
tersebut.
Bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan antara lain:
y Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang tidak diberikan,
misalnya pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap 2 jenis pemeriksaan tetapi
diajukan sebagai 3 jenis pemeriksaan atau lebih.
y Melakukan manipulasi terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan jenis tindakan
misalnya appendiectomy ditagihkan sebagai appendiectomy dengan komplikasi yang
memerlukan operasi besar sehingga menagihkan dengan tarip lebih tinggi.
y Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan. Hal ini biasanya terjadi dengan
menambahkan jumlah hari rawat dengan cara menambahkan tanggal perawatan padahal
pasien sudah pulang kerumah.
y Melakukan penagihan klaim dengan tarip yang lebih besar dari yang seharusnya,
misalnya tagihan alat kesehatan yang lebih besar dari harga regular.
y Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan adalah obat dengan
nama generik.
Berdasarkan pengalaman di Amerika Serikat, jenis fraud yang paling sering dilakukan oleh
provider adalah memalsukan diagnosa dan tanggal pelayanan yang mencapai 43 % dari kasus.

3. Disamping itu fraud yang dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim dengan membuat tagihan
terhadap pelayanan yang tidak diberikan mencapai 34 %.
Pada prinsipnya bisnis asuransi adalah bisnis yang berbasiskan kepercayaan. Adapun
kepercayaan tersebut adalah antara peserta asuransi atau konsumen terhadap dokter atau Pemberi
Pelayanan Kesehatan (provider) sehingga seringkali hubungan antara pasien dan dokter menjadi
hubungan asymetri karena pasien sangat pasrah terhadap dokter atau PPK yang menentukan
semua jenis tindakan yang akan diberikan kepada peserta. Kepercayaan antara peserta terhadap
perusahaan asuransi bahwa manfaat yang sudah diperjanjikan akan benar-benar diperoleh peserta
asuransi. Hal ini seringkali juga menimbulkan ketidak seimbangan karena perusahaan asuransi
yang menentukan semua ketentuan yang harus diikuti oleh peserta. Kepercayaan juga antara
perusahaan asuransi terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan dengan harapan bahwa pelayanan
yang diberikan dapat memuaskan peserta sehingga akan memberi dampak positif baik terhadap
Pemberi Pelayanan Kesehatan maupun perusahaan asuransi. Dengan dasar ini maka sebenarnya
persoalan fraud dapat diatasi apabila kepercayaan ini tetap terjaga antar ketiga pihak tersebut.
Karena fraud ini merupakan suatu kegiatan atau tindakan yang dapat memberi dampak yang
sangat besar dalam pembiayaan pelayanan kesehatan maka perlu dilakukan upaya-upaya untuk
mencegah terjadinya fraud.
Berdasarkan pengalaman berbagai negara maju, fraud dapat dicegah antara lain melalui peran
semua pihak terkait Pemerintah:
y Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang fraud yang mencantumkan
tentang hukuman yang dapat dikenakan kepada yang melakukan fraud tersebut.
y Disamping itu Pemerintah perlu menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar
obat dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam semua tindakan pelayanan
kesehatan. Dengan demikian maka adanya fraud dapat ditelusuri berdasarkan ketentuan
yang sudah ditetapkan.
Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider):
y Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan perusahaan asuransi
terhadap pelayanan yang diberikan dan diwujudkan dalam bentuk pengajuan klaim yang
sesuaidengan pelayanan yang diberikan dan akurat.
y Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan pasien atau peserta asuransi
dengan memberikan pelayanan sesuai dengan standar2 yang telah ditetapkan serta
manfaat yang seharusnya menjadi hak peserta dengan baik.
Peserta asuransi:
y Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak memberi peluang
untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak.
y Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh Pemberi Pelayanan
Kesehatan, dokter dan perawat.
Perusahaan asuransi:

4. y Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan secara acak dengan melakukan
cross check terhadap medical record.
y Melakukan konsultasi kepada Medical Advisory Soard (MAS) terhadap klaim yang
diajukan atau jenis tindakan dan terapi yang diberikan oleh provider. Disamping itu MAS
dapat bertindak sebagai pihak yang memberikan second opinion terhadap tindakan yang
akan diberikan Pemberi Pelayanan Kesehatan kepada pasien.
Dengan kemajuan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia yang saat ini telah mencapai
42 % dari total penduduk memliki asuransi kesehatan maka kasus2 fraud dan abuse harus
menjadi perhatian bersama. Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang terjadi hanya karena
akibat terjadinya fraud harus dihindarkan. Oleh sebab itu peran serta seluruh stakeholders sangat
menentukan untuk melakukan pencegahan dan mengurangi kemungkinan terjadinya fraud
tersebut