Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện ………..” với mục tiêu:

1. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đạicương về nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1. Khái niệm 3
1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 4
1.1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 5
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 6
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 6
1.1.5.1. Yếu tố người bệnh 7
1.1.5.2. Yếu tố môi trường 7
1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật 8
1.1.5.4. Yếu tố vi sinh vật 8
1.1.6. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ 8
1.1.7. Tình hình mắc nhiễm khuẩn vết mổ 9
1.1.7.1. Trên thế giới 9
1.1.7.2. Tại Việt Nam 10
1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 11
1.1.8.1. Nguyên tắc chung 11
1.1.8.2. Hiệu quả củacác biện pháp phòngngừa nhiễm khuẩn vết mổ 11
1.1.9. Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017 12
1.1.9.1. Phân loại khuyến cáo 12
1.1.9.2. Tríchlược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất 13
1.2. Kháng kháng sinh 14
1.2.1. Phân loại đề kháng 14
1.2.1.1. Đề kháng thật 14
1.2.1.2. Đề kháng tự nhiên 15
1.2.1.3. Đề kháng thu được 15
1.2.2. Cơ chế đề kháng 15

2. 1.2.3. Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng 16
1.2.4. Chi phí cho kháng sinh tại các bệnh viện 17
1.2.5. Tình hình kháng kháng sinh 17
1.2.5.1. Trên thế giới 17
1.2.5.2. Tại Việt Nam 18
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh 19
1.2.6.1. Lạm dụng sử dụng kháng sinh 19
1.2.6.2. Hạn chế trong công tác KSNK 20
1.2.6.3. Chất lượng kháng sinh kém 21
1.2.6.4. Gia tăng sự đi lại quốc tê 21
1.2.6.5. Hệ thống giám sát kháng sinh 21
1.2.7. Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh 22
1.2.7.1. Sử dụng kháng sinh hợp lý 22
1.2.7.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng 23
1.2.7.3. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm 23
1.2.7.4. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học 23
1.2.7.5. Phối hợp kháng sinh 24
1.2.7.6. Độ dài đợt điều trị 24
1.3. Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và
kháng kháng sinh
25
CHƯƠNGII:ĐỒITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 26
2.1. Đốitượng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Thời gian, địa điểm 26
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu 26
2.4.1. Cỡ mẫu 26
2.4.2. Phươngpháplấymẫu 26
2.5. Vật liệu nghiên cứu 26
2.5.1. Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn 26

3. 2.5.2. Vật liệu, dụng cụ, trang thiết bị 27
2.6.1. Kỹ thuật định danh và làm kháng sinh đồ trên hệ thống
VITEX
28
2.6.1. Nguyên lý các giếng của thẻ (card) 28
2.6.2. Phương pháp định danh và làm KS đồ 28
2.6.3. Các bước định danh và làm KS đồ trên hệ thống VITEX 2 28
2.7. Y đức trong nghiên cứu 30
2.8. Xử lý số liệu 30
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ DỰ KIẾN 31
3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31
3.2. Đặc điểm về giới và bệnh lý của bệnh nhân 31
3.3. Tỷ lệ nhiễm vi sinh vật của các mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy 32
3.4. Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được 32
3.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.epidermidis 33
3.6. Tỷ lệ kháng kháng sinh của E. Coli 33
3.7. Tỷ lệ kháng kháng sinh của K. pneumonia 34
3.8. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S. aureus 35
3.9. Tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa 35
3.10. Tỷ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii 36
CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO 40
DỰ TRÙ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu

4. DANH MỤC VIẾT TẮT
NKVM: Nhiễm khuẩn vết mổ
PT: Phẫu thuật
VK: Vi khuẩn
MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
KS: Kháng sinh
KSDP: Kháng sinh dự phòng
KKS: Kháng kháng sinh
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soátvà phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)
APSIC: Asia Pacific Society of Infection Control
(Hội nghị KSNK quốc tế Châu Á Thái Bình Dương)
R-I-S: Resistance -Intermediate - Sensitivity
(kháng - trung gian - nhạy)
VSV: Vi sinh vật
KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn
ASA American Society ofAnesthegiologists

5. DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng biểu Nội dung Trang
Hình 1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3
Bảng 1.1 Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 4
Bảng 1.2 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 5
Bảng 1.3 Các chủng vi khuẩn gây NKBV 6
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổicủa nhóm bệnhnhân nghiên cứu 31
Bảng 3.2
Tỷ lệ nhiễm VSV của các mẫu bệnh phẩm được
nuôi cấy
31
Bảng 3.3 Tỷ lệ các loài VK phân lập được 32
Bảng 3.4
Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ dương tính với
nhiễm khuẩn vết mổ
32
Bảng 3.5 Tỷ lê kháng với KS của S. epidermidis 33
Bảng 3.6 Tỷ lê kháng với KS của E. coli 33
Bảng 3.7 Tỷ lê kháng với KS của K. pneumoniae 34
Bảng 3.8 Tỷ lê kháng với KS của S. aureus 35
Bảng 3.9 Tỷ lê kháng với KS của P. aeruginosa 35
Bảng 3.10 Tỷ lê kháng với KS của A. baumannii 36

6. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thường
gặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện. Theo tính toán hàng năm tại Mỹ có
khoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng
thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Ở một số bệnh viện thuộc khu
vực châu Á
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho NB do kéo dài thời
gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày
nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi như Ấn Độ, Thái Lan
cũng như tại một số nước châu Phi, nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở 8,8% - 24%
người bệnh sau phẫu thuật. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc sử
dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và
điều trị lâm sàng trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao
hơn những nước phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện
tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5%.phí phát sinh do
NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử
vong ở NB mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu
thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, chúng xâm nhập
vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng cụ không
được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị
bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn. Có nhiều
mầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong th ực hành lâm sàng
thường gặp một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
sp,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp...

7. 2
Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh β - lactamase phổ rộng và
carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm
viện của bệnh nhân.
Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm
bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài
từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuốicùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân
xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.
Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng
vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng
sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn
trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Tình hình đề kháng
kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện
………..” với mục tiêu:
1. Xác địnhcác loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình
đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh
viện ………………..
2. Xác định các yếu tố liên quan và đề xuất biện pháp can thiệp.

8. 3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về NKVM
1.1.1. Khái niệm
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với PT không có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT implant) [6].
NKVM được chia thành 3 loại:
 NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da
tại vị trí rạch da;
 NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí
rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi
sâu bên trong tới lớp cân cơ;
 Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
Hình 1: Sơ đồ phân loại NKVM
(Nguồn: Bộ Y tế 2012 [6]).

9. 4
1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 1.1. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]
TT
Loại
vết mổ
Định nghĩa
Nguy cơ
NKVM
1 Sạch
Là những PT không có nhiễm khuẩn, không mở vào
đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu. Các vết
thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu
kín. Các vị trí PT sau các chấn thương kín cũng được
xếp loại vào vết mổ sạch.
1-5%
2
Sạch
nhiễm
Là các PT được mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết
niệu, sinh dục trong điều kiện có kiểm soát và không
có ô nhiễm. Trong trường hợp đặc biệt, các trường hợp
PT đường mật, ruột thừa và hầu họng được xếp vào
loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy bằng chứng
nhiễm khuẩn/ không phạm lỗi vô khuẩn trong khi mổ
5-10%
3 Nhiễm
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hoặc những PT để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc
PT để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hóa. Những
PT mở vào đường tiết niệu, đường mật có nhiễm
khuẩn, PT tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính
nhưng chưa hóa mủ cũng được xếp vào vết mổ nhiễm.
10-15%
4 Bẩn
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô
nhiễm phân. Các PT có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ
cũng được xếp vào mổ bẩn.
> 25%

10. 5
1.1.3. Chẩn đoán NKVM:
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội
những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ.
Bảng 1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]
TT
Loại
nhiễm
khuẩn
Chẩn đoán
nghi ngờ
Chẩn đoán xác định Ghi chú
1
NKVM
nông
(*)
Có dấu hiệu
viêm tại chỗ:
Sưng,
nóng,đỏ đau.
Và một trong các dấu hiệu sau:
1. Chảy mủ.
2. Cấy phân lập được VK tại vết
mổ.
(*) Không
được coi áp
xe chỉ khâu
là một nhiễm
khuẩn.
2
NKVM
sâu (*)
Có một trong các dấu hiệu sau:
1. Mủ chẩy ra từ lớp cơ (không
phải từ cơ quan hay khoang cơ
thể).
2. Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và
toác vết mổ tự nhiên. Ổ áp xe ở
lớp cơ thấy được qua chẩn đoán
hình ảnh hoặc khi mổ lại
(*) Có thể
kèm theo cả
vết mổ nông.
3
Nhiễm
khuẩn
cơ quan
hoặc
khoang
cơ thể.
Có một trong các dấu hiệu sau:
1. Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ
quan hay khoang cơ thể.
2. Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập
được VK.
3. Ổ áp xe từ cơ quan/khoangcơ thê
(qua chẩn đoán hình ảnh, mổ lại)

11. 6
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
VK là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các VK chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí PT.
Các VK gây NKVM có xu hướng KKS ngày càng tăng đặc biệt là các chủng
VK đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, VK gram (-) sinh β-
lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử
dụng KS cao thường có tỷ lệ VK gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli,
Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các KS phổ
rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [6],[7].
Bảng 1.3: Các chủng VK gây NKVM thường gặp ở một số PT[6],[7]
Loại PT VK thường gặp
Ghép bộ phận giả PT tim, thần kinh - S. aureus, S. epidermidis
Mắt
-S. aureus, S. epidermids,
Streptococcus,Bacillus
Chỉnh hình - S. aureus; S. epidermids
Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa,
đường mật, đại trực tràng, dạ dày,
tá tràng
- Bacillus anaerobes, Bacillus, B.
enterococci
Đầu mặt cổ
- S. aureus, Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Enterococci
Sản phụ khoa - Streptococci, Anaerobes
Tiết niệu,mở bụng thăm dò
- E. coli, Klebsiella sp.;Pseudomonas
spp, - B.f ragilis và các VK kỵ khí
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các VSV gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian PT
theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các VSV

12. 7
định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/ tổ chức vùng PT hoặc từ môi trường
bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặt
biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp PT. Những yếu tố dưới đây làm tăng nguy
cơ mắc NKVM [6],[7].
1.1.5.1. Yếu tố người bệnh
 Đang mắc nhiễm khuẩn tại vị trí khác của người bệnh như phổi, tai
mũi họng, tiết niệu hay trên da.
 Bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo điều kiện
thuận lợi để VK phát triển khi xâm nhập vết mổ.
 Nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
 Người bệnh bị suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch
 Những người béo phì hoặc suy dinh dưỡng
 Nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV định cư trên
người bệnh.
 Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
 Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV
định cư trên người bệnh
 Tình trạng người bệnh trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh PT có
điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất. [6],[7].
1.1.5.2. Yếu tố môi trường
 Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ
thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế
phẩm vệ sinh tay chứa cồn.

13. 8
 Chuẩn bị trước mổ không tốt: không tắm hoặc không tắm bằng xà
phòng khử khuẩn, vệ sinh vùng rạch da không đúng quy trình, cạo
lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
 Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc KSNK.
 Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho
vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT
bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
 Dụng cụy tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hoặc lưu giữ, sửdụngdụngcụkhôngđúngnguyên tắc vô khuẩn.
 Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng PT làm tăng lượng VSV ô nhiễm: Ra vào buồng PT không
đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá
nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau
mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v... [6],[7].
1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật
 Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
 Loại PT:PT cấp cứu, PT nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn.
 Thao tác PT: PT làm tổn thương nhiều, mất máu nhiều, tăng nguy cơ
mắc NKVM. [6],[7].
1.1.5.4. Yếu tố vi sinh vật
 Mức ô nhiễm, độc lực và tính đề KS của VK càng cao, nguy cơ mắc
NKVM càng lớn.
 Dùng rộng rãi KS phổ rộng làm gia tăng tình trạng VK kháng thuốc
dẫn đến tăng nguy cơ NKVM [6],[7].
1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian
nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [6],[8].

14. 9
Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4
ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM
chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số
loại PT đặc biệt như PT cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến
chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình
hơn 30 ngày [6],[8].
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần
thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp. Đáng báo động là nhiễm
khuẩn do VK đa kháng như A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
MRSA... gặp ở 19% - 31% nhiễm khuẩn ở NB có PT, trong đó là nguyên nhân
trực tiếp gây tử vong ở 5% -10% NB mắc NKVM [6],[7],[8].
1.1.7. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ.
1.1.7.1. Trênthế giới
NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên
nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được PT trên toàn thế giới [6].
Số bệnh nhân NKVM trên toàn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu
bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp,
những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ
lực nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM. Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao tại một số
nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại
Ethiopia [10],[13],[14]. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái
Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người
bệnh sau PT [6],[8].
TạiHoaKỳ, NKVM đứnghàng thứ 2 saunhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.
Tỷlệ người bệnh được PT mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT.
Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người [6],[8].

15. 10
NKVM chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại PT đặc biệt như PT
cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy
hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do NKVM ở những bệnh nhân này
lên tới > 30 ngày [10],[13],[14].
Tại những nước phát triển, VK Gram (+) có nguồn gốc từ hệ VK chí
của bệnh nhân là tác nhân chính gây NKVM. Ngược lại, tại những nước
đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác
nhân gây NKVM phân lập được. VK xâm nhập cơ thể qua vết thương ô
nhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môi
trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau
PT không đảm bảo vô khuẩn [10],[13],[14].
1.1.7.2. TạiViệt Nam
Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại 11 bệnh
viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực
trong cả nước, NKVM đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm
khuẩn tiết niệu [10],[12]..
Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân PT tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2007 cho thấy tỷ lệ NKVM là 9,6%. Ở một số bệnh viện khác của Việt
Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện
Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng
Nam: NKVM xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân PT. Một thực trạng đáng lo
ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử
dụng ít nhất một loại KS trong nhiều ngày sau PT. Enterococcus spp,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa là những tác nhân hàng
đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ. Một tỷ lệ lớn các chủng VK này kháng với
nhiều KS thông dụng hiện nay[10],[12].

16. 11
NKVM tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm viện trung
bình gia tăng do NKVM 7 ngày. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai,
Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do NKVM tính
trung bình tăng thêm 15 l ần, thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh
do NKVM là 7 - 8 ngày.
1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.8.1. Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh
ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:
Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy
định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau PT.
Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời
điểm và đường dùng.
Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh PT,
giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và thông tin kịp
thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan.
Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa
chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh
ngoại khoa [6].
1.1.8.2.Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKVM
Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một
bệnh viện. Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa
NKVM gồm:
Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước PT;
Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

17. 12
Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay
chứa cồn;
Áp dụng đúng liệu pháp KSDP;
Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng PT và khi chăm sóc
vết mổ, v.v.
Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong PT.
Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu PT như dụng cụ, đồ vải dùng
trong PT được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại
khoa và không khí sạch trong buồng PT.
Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu
ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau PT, rút
ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng VK
ĐKKS. Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa
NKVM. Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên
y tế, giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được PT và thông báo kịp thời
kết quả giám sát cho từng PT viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa và
cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh
được PT [6].
1.1.9. Cậpnhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017
1.1.9.1. Phân loại khuyến cáo
IA: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng trung bình–cao
 IB: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng thấp hoặc được chấp
nhận trong thực hành (ví dụ như các kĩ thuật vô khuẩn) bởi chứng cứ
chất lượng rất thấp–thấp
 IC: Khuyến cáo mạnh yêu cầu bởi luật của bang hoặc liên bang
 II: Khuyến cáo yếu bởi chứng cứ chất lượng bất kỳ, gợi ý lợi ích tương
đương tác hại.

18. 13
 Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết: Các bằng chứng
sẵn có chất lượng từ rất thấp–thấp; hoặc chưa có bằng chứng [9].
1.1.9.2. Tríchlược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất (nhóm có
chứng cứ IA và IB)
 Giới hạn chỉ định sử dụng KS trước mổ theo các hướng dẫn thực hành
lâm sàng đã được công bố và chọn thời gian dùng KS sao cho đạt được
nồng độ thuốc cao nhất vào thời điểm rạch da. (IB; được chấp nhận
trong thực hành).
 Sử dụng KSDP đường tiêm trước khi rạch da trong tất cả các PT mổ lấy
thai. (IA; chứng cứ chất lượng cao).
 Trong PT sạch và sạch-nhiễm, không sử dụng liều KSDP bổ sung sau
khi vết mổ PT được đóng lại trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng
ống dẫn lưu. (IA; chứng cứ chất lượng cao).
 Không bôi KS (ví dụ: thuốc mỡ, dung dịch hoặc thuốc bột) vào vết mổ
để dự phòng NKVM. (IB; chứng cứ chất lượng thấp).
 Thực hiện kiểm soát đường huyết chu phẫu và duy trì ở ngưỡng dưới
200 mg/dL ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường. (IA; chứng cứ
chất lượng trung bình-cao).
 Duy trì nhiệt độ bình thường chu phẫu. (IA; chứng cứ chát lượng trung
bình-cao).
 Đối với bệnh nhân có chức năng phổi bình thường được gây mê toàn
thân và có đặt ống nội khí quản, kiểm soát FIO2 trong khi mổ và sau khi
rút ống nội khí quản. Để tối ưu việc cung cấp oxy cần duy trì nhiệt độ
bình thường chu phẫu và thay thế đầy đủ dịch. (IA; chứng cứ chất lượng
trung bình).

19. 14
 Khuyên bệnh nhân tắm toàn thân với xà phòng bánh (có hoặc không có
chất kháng khuẩn) hoặc chất khử trùng ít nhất là vào buổi tối trước ngày
PT. (IB; được chấp nhận trong thực hành).
 Thực hiện việc chuẩn bị da trong thời gian PT với chất khử khuẩn chứa
cồn trừ khi bị chống chỉ định. (IA; chứng cứ chất lượng cao).
 Không cần phải ngưng truyền máu và chế phẩm máu chỉ vì mục đích
phòng ngừa NKVM. (IB; được chấp nhận trong thực hành).
 Cho bệnh nhân PT thay khớp nhân tạo dùng corticosteroid toàn thân
hoặc áp dụng liệu pháp ức chế miễn dịch khác, áp dụng khuyến cáo cho
PT sạch và sạch-nhiễm: không dùng thêm liều dự phòng KS sau khi vết
mổ được đóng trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng ống dẫn lưu.
 Trong những thủ thuật thay khớp khi có dùng corticosteroid toàn thân
hay các chất ức chế miễn dịch, áp dụng cho PT sạch và PT sạch nhiễm:
không dùng thêm liều KSDP sau khi đóng vết mổ, ngay cả khi có dẫn
lưu (IA; chứng cứ chất lượng cao) [9].
1.2. Kháng kháng sinh
1.2.1. Phân loại đề kháng
1.2.1.1. Đề kháng giả:
Đề kháng giả nghĩa là chỉ có biểu hiện ra ngoài mà bản chất không phải
là sự đề kháng, tức là không do nguồn gốc di truyền quyết định.
Ví dụ hiện tượng đề kháng của VK khi nằm trong các ổ apxe nung mủ
lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc, KS không thấm tới được ổ viêm và VK
gây bệnh nên thuốc không phát huy được tác dụng, tương tự là trường hợp có
vật cản làm tuần hoàn ứ trệ.
Hoặc khi VK ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá) thì
không chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất, ví
dụ khuẩn lạo nằm trong hang lao.

20. 15
Do vậy, khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm hay chức năng
của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những
VK đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế khi không còn thuốc KS chúng hồi
phục và phát triển lại [1].
Vì thế trong những trường hợp này, nếu giải phóng các tổ chức viêm
hay tế bào hoại tử (ví dụ tiểu phẫu), KS thấm được tới ổ VK thì sẽ phát huy
tác dụng, hoặc VK lao quay lai hoạt động (chuyển hóa, sinh sản) thì sẽ lại
chịu tác dụng của KS.
1.2.1.2. Đề kháng tự nhiên:
Một số VK không chịu tác động của một số KS nhất định, ví dụ
Pseudomonas không chịu tác dụng của penicilin hoặc tụ cầu không chịu tác
dụng của colistin. Các VK không có vách như Mycoplasma sẽ không chịu tác
dụng của KS ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ nhóm bêta-lactam [1].
1.2.1.3. Đề kháng thu được:
Do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng làm
cho một VK đang từ không trở nên có gen đề kháng.
Các gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể hay/và plasmid của VK
hoặc/và trên transposon.
Điều đáng quan tâm là tác dụng chọn lọc của KS: Khi KS được dùng
rộng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì KS chính là yếu tố tạo ra áp lực
chọn lọc, giữ lại những dòng VK đề kháng; nó có thể đồng thời cũng là yếu tố
kích thích gây ra những đột biến cảm ứng ở VK, không những tạo ra sự đề
kháng ngày càng nhiều hơn mà mức đề kháng cũng ngày càng cao hơn [1].
1.2.2. Cơ chế đề kháng
Gen đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:
- Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương, ví dụ kháng
tetracycline, oxacilin; gen đề kháng tạo ra một protein đưa ra màng, ngăn cản

21. 16
KS thấm vào tế bào; hoặc làm mất khả năng vận chuyển qua màng do cản trở
protein mang vác và KS không được đưa vào trong tế bào.
- Làm thay đổi đích tác động: Do một protein cấu trúc hoặc do một
nucleotit trên tiểu phần 30S hoặc 50S của ribosom bị thay đổi nên KS không
bám được vào đích (ví dụ streptomycin, erythromycin) và vì vậy không phát
huy được tác dụng.
- Tạo ra các isoenzym không có ái lực với KS nữa nên bỏ qua (không
chịu) tác động của KS, ví dụ kháng sulfamide và trimethoprime.
- Tạo ra enzym: Các enzym do gen đề kháng tạo ra có thể:
- Biến đổicấu trúc hoá học của phân tử KS, làm KS mất tác dụng, ví dụ
acetyl hoá hoặc phospho hoá hay adenyl hoá các aminozid hoặc
chloramphenicol.
Mã tài liệu : 600411
Tải đầy đủ luận văn theo 2 cách :
- Link tải dưới bình luận .
- Nhắn tin zalo 0932091562