T-vec trong điều trị ung thư

1. TỔNG LIÊN ĐOÀN LAO ĐỘNG VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÔN ĐỨC THẮNG
KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG
BÁO CÁO KHOA HỌC BỘ MÔN GENOMIC PHÂN TỬ
ỨNG DỤNG CỦA T-VEC TRONG ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ HẮC SẮC TỐ
(MENALOMA)
Người hướng dẫn:GS.TS PHẠM ĐÌNH CHƯƠNG
Người thực hiện:
1. NGUYỄN YẾN NHI 61503184
2. NGUYỄN THỊ TRÀ UYÊN 61503127
3. NGÔ THỊ THÙY LINH 61503159
4. HUỲNH HỮU NGHĨA 61503081
5. PHẠM HOÀNG THIỆN 61503060
6. LAI ĐẠT LONG 61503027
7. TRẦN ĐẶNG CƯỜNG 61503177
8. NGUYỄN THỊ NGỌC TRÂM 61503026
9. TRẦN THỊ MINH TRANG 61503179
Lớp : 603070-NHÓM:1
Khoá : 2015-2019
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2017

2. 2
Giới thiệu...........................................................................................................................................3
Tổng quan..........................................................................................................................................4
Menaloma .....................................................................................................................................4
HSV-1 ..........................................................................................................................................5
T-Vec............................................................................................................................................7
Mô tả vaccine.....................................................................................................................................8
HSV-1 như một loại vecto..............................................................................................................8
Hoạt động của T-Vec.....................................................................................................................8
Sự biến đổi di truyền HSV-1 tạo ra T-Vec.....................................................................................11
JS1.........................................................................................................................................11
ICP34.5..................................................................................................................................11
ICP47 và US11 .......................................................................................................................11
GM-CFS.................................................................................................................................12
Kỹ thuật chỉnh sửa bộ gene virus ..................................................................................................12
Loại bỏ một đoạn DNA............................................................................................................13
Chèn một đoạn DNA...............................................................................................................13
Các thử nghiêm lâm sàng ..................................................................................................................15
Phase I........................................................................................................................................15
Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................................15
Kết quả và bàn luận.................................................................................................................16
Kết luận..................................................................................................................................16
Phase II.......................................................................................................................................16
Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................................16
Kết quả...................................................................................................................................17
Bàn luận .................................................................................................................................17
Phase III......................................................................................................................................18
Phương Pháp Nghiên Cứu........................................................................................................18
Kết Quả:.................................................................................................................................19
Kết luận:.................................................................................................................................20
Tổng kết......................................................................................................................................21
Tài liệu tham khảo............................................................................................................................22

3. 3
Giới thiệu
Talimogene laherparepvec (T-VEC) là virus sống đầu
tiênđược FDA chấp thuận trong việc điềutrịung thư. Đây
là phiên bản thiết kế của herpes simplex virus type 1
(HSV-1) là sản phẩm của hàng thập kỉ nghiên cứu tiền
lâm sàng trong việc xác định và điều chỉnh các khía cạnh
của bộ gen của virus liên quan đến độc lực và tính miễn
dịch. T-VEC ưu tiên lây nhiễm và phân giải các tế bào
khối u, trong một số trường hợp khác, chúng là tác nhân
kích hoạt hệ thống miễn dịch toàn thân chống lại khối u.
Những đặc tính này đã chuyển thành các đáp ứng lâm
sàng có ý nghĩa và bền vững, đặc biệt ở u hắc sắc tố. Dựa
vào báo cáo khoa họcTalimogene laherparepvec (T-Vec)
for the treatment of melanoma and other cancers của
Claud Grigg, Zoë Blake, Robyn Gartrell, Adrian Sacher,
Bret Taback, Yvonne Saenger và một số bài viết về thử nghiệm lâm sàng đăng trên các
diễn đàn khoa học . Bài báo cáo nhóm 1 sẽ mô tả lại quá trình làm việc của T-Vec, cách
thiết kế cũng như kỹ thuật tạo ra nó. Việc tổng hợp ba kì thí nghiệm lâm sàng đã được công
bố cũng giúp mọi người dễ bàn luận và hiểu hơn về phương pháp mới này.
Các nhà nghiên cứu vi sinh và các chuyên gia ung thư đã tìm cách xác định một loại virus
chống ung thư khi vaccine virus đã được tìm thấy đôi khi ngăn chặn các khối u ở động vật.
Sự gia tăng các thử nghiệm lâm sàng bằng cách sử dụng non-attenuated virusđể điều trị
bệnh ung thư ở người xảy ra vào những năm 1950 với kết quả đáng thất vọng. Lĩnh vực
này đã được hồi phục vào đầu những năm 1990 khi những tiến bộ trong kỹ thuật di truyền
cho phép tạo ra loại virus từ herpes simplex virus (HSV), chúng được chỉnh sửa với sự sao
chép nguyên vẹn và giảm độc tính thần kinh.Lợi thế của HSV là chúng cho phép tiêm
chủng nhiều lần. Thế hệ đầu tiên của HSV oncolytic virus đã được phát triển chủ yếu cho
các bệnh nhân glioblastoma và mục đích là trực tiếp phân giải các tế bào khối u.
T-Vec là loại virus ung thư điều trị hàng đầu được phát triểnđể điều trị các khối u rắn. Mặc
dù ban đầu dự tính để điều trị ung thư vú, nhưng các kết quả từ những đợt thí nghiệm đầu
tiên lại tập trung vào u hắc sắc tố. Sau khi công bố kết quả giai đoạn III vào tháng 5 2015,
T-Vec được Federal Drug Administration (FDA) phê duyệt vào tháng 10 năm 2015 và
European Commission phê duyệt vào tháng 12 năm 2015 để sử dụng lâm sàng cho các
bệnh nhân hắc sắc tố.

4. 4
Tổng quan
Menaloma
Khối U ác tính được biết đến như một loại ung thư đặc hiệu của con người. Mặc dù đã có
rất nhiều tiến bộ trong thập kỷ qua, bao gồm cả việc phát triển miễn dịch bằng cách sử
dụng các chất ức chế miễn dịch kiểm soát và điều trị bằng cách sử dụng các chất ức chế
BRAF, MEK hoặc KIT, điều trị giai đoạn III, giai đoạn IV và tái phát u hắc mạc nhưng kết
quả vẫn không thay đổi. Tỷ lệ phản hồi ( tác dụng của thuốc) vẫn bị hạn chế, các phản ứng
phụ nghiêm trọng và tình trạng bị xấu đi. Chính điều đó đã làm nổi bật nhu cầu cấp thiết
cho việc phát hiện và thiết kế các phương pháp tiếp cận hiệu quả hơn để chinh phục khối
u ác tính.
Hình 1. Một trong những hoạt động điều trị khối u ác tính.
Khối U ác tính không chỉ do các tế bào bạch cầu ác tính gây ra, mà còn bởi sự thay đổi của
tương tác giữa các tế bào ung thư và các tế bào lành, bao gồm các nguyên bào sợi, các tế
bào nội mạc và viêm, trong lớp vỏ u.
Các nguyên bào sợi xâm nhập vào xung quanh, còn được gọi là các nguyên bào sợi liên
quan đến ung thư (CAFs), thể hiện sự khác biệt về kiểu hình và sinh lý so với các nguyên
bào sợi cơ bình thường. Họ thu được các đặc tính của myofibroblasts như là xây dựng lại
ma trận ngoại bào (ECM), kiến trúc mô bệnh và tiết ra các yếu tố hóa học, cùng nhau thúc
đẩy quá trình chuyển đổi bằng cách khuyến khích sự phát triển khối u, angiogenesis, viêm
và di căn và góp phần kháng thuốc.
Một số thử nghiệm in vitro và in vivo đã chỉ ra rằng nguyên bào sợi stromal thúc đẩy quá
trình tăng tế bào sắc tố melanoma và chúng đã được chọn để ngăn chặn sự phát triển khối
u một cách hiệu quả. Rõ ràng, một liệu pháp phối hợp điều chỉnh giữa các tế bào khối u và
các nguyên bào sợi strom có thể cung cấp các phương pháp để cải thiện các kết quả điều
trị và vượt qua kháng trị.
Một lợi ích đáng kể của việc chọn mục tiêu của các CAFs là phương pháp này nhằm tạo ra
một môi trường chống khối u ức chế sự phát triển của các khối u ác tính có các đột biến di

5. 5
truyền khác nhau.Tuy nhiên, nguồn gốc của CAFs và cơ chế chính xác mà các CAF đóng
góp vào tiến triển u ác tính và kháng thuốc vẫn chưa được hiểu rõ.
Hình 2.Minh hoạ sự tương tác giữa các tế bào bạch cầu, keratinocytes và nguyên bào sợi ở
da bình thường và trong quá trình phát triển u ác tính.
Các tế bào bạch cầu bình thường nằm trong lớp biểu bì và gần màng nền hình thành nên
một 'Đơn vị Melanin Epidermal' có chứa một tế bào bạch cầu và có tới 36 Keratinocytes
(chất sừng). Tế bào u ác tính tăng lên, thâm nhập màng nền (đường vàng dày) và xâm nhập
lớp hạ bì bên dưới. Melanocyte ( tế bào hiểu bì tạo hắc tố) tuân thủ keratinocytes do biểu
hiện E-cadherin (được biểu thị bằng các thanh màu xanh lá cây). Trong quá trình xâm lấn
của khối u ác tính và di căn, sự chuyển đổi từ E-cadherin sang biểu hiện N-cadherin trong
tế bào u ác tính cho phép chúng liên kết với các nguyên bào sợi thể hiện N-cadherin (biểu
thị bằng các thanh màu đỏ), sau đó giúp các tế bào u ác tính này di chuyển ra khỏi
Keratinocytes ( chất sừng) và xâm nhập lớp hạ bì bên dưới trước khi chúng có thể tiếp cận
được các mạch máu và bạch huyết.
HSV-1
Virus herpes có chứa DNA sợi kép và có khả năng tự nhân lên sau khi xâm nhập vào tế
bào chủ. Trong thời gian có triệu chứng nhiễm trùng, các tế bào bị nhiễm virus sao chép
gen của virus theo một chu kỳ, trong thời gian này, virus có thể tồn tại trong tế bào vật chủ
vô thời hạn. chu kỳ phát triển ngắn, chúng gây ly giải ở tế bào bị chúng xâm nhiễm và gây
nhiễm trùng tiềm ẩn ở các tế bào thần kinh.
HSV1 gây bệnh ở da, niêm mạc phần trên cơ thể như mắt, mụi, miệng. Lây truyền bằng
cách tiếp xúc trực tiếp vs virus qua thương tổn hoặc qua nước bọt, có thể xâm nhập cơ thể
con người qua đường niêm mạc mũi - hô hấp.
Virus sẽ trực tiếp đến não, gây viêm não, ảnh hưởng đến toàn bộ não nhưng có khuynh
hướng gây tổn thương nhiều ở vùng thùy trán, đặc biệt là thùy thái dương..

6. 6
Cấu tạo
Lõi nucleocapsid có cấu trúc hình khối đa diện.
Bên trong nucleocapsid có chứa ADN chuỗi đôi.
Vỏ ngoài cùng là lipid nên hạt virus trưởng thành có
kích thước khoảng 150 - 200nm.
Hạt virus có kích thước 130 - 200 nm, nucleocapsid
là một khối đa diện đường kính 78 nm được cấu tạo
bởi 162 capsome.
Các capsome sắp xếp theo trục đối xứng 5:3:2, mổi
capsome là một khối lăng trụ kích thước 9 x12 nm
có lỗ thủng ở giữa đường kính 4 nm tạo thành ống
trụ rỗng.
Hình 3. Cấu tạo HSV
Trong là genome chứa chuỗi đôi ADN có trọng lượng phân tử 100 x 10^6 dalton, chứa các
gen mã hóa cho 70 hoặc nhiều hơn các sản phẩm của virus.
160 Vỏ bên ngoài là 2 lớp lipid có chứa 5- 6 glycoprotein. Các glycoprotein này làm trung
gian cho virus gắn và xâm nhập vào bên trong tế bào vật chủ.
Hệ gen HSV-1
Hình 4. Genome HSV-1
Genome của HSV-1 ở dạng thẳng mạch đôi DNA kép
Chiều dài 152000 base pair
%G+%C= 67
Hệ gene tạo vòng (genome circularizes) khi gây nhiễm trùng. Vì hệ gene tạo vòng nên quá
trình phiên mã và bảng đồ di truyền của chúng được thể hiện trên vòng tròn.

7. 7
Chúng mã hóa gần 100 bản sao và nhiều hơn 70 khung đọc mở (ORFs- open translational
reading frames) nên bản đồ di truyền của chúng rất phức tạo.
*ORFs: đoạn trình tự nằm giữa cùng một bộ ba khởi đầu và một bộ ba kết thúc tương ứng
từng khung đọc được gọi là khung đọc mở.
Hệ gene của HSV có thể chia thành 6 vùng quan trọng
1. Đầu của các phân tử tuyến tính-chuỗi “a”.
2. Vùng RL (long repeat), 9,000 bp mã hóa các loại protein điều hòa
3. Vùng UL (long unique), 108,000 bp mã hóa ít nhất 56 loại protein chuyên biệt
4. Vùng RS (short repeat), 6,600 bp mã hóa các loại protein trung gian quan trọng
5. Vùng sao chép, oriL nằm giữa vùng UL, oriS nằm trong RS.Tất cả các bộ Ori hoạt
động trong suốt quá trình lây nhiễm để tạo ra một phức hệ nhân bản phức tạp
6. Vùng US, 13,000 bp mã hóa 12 ORFs, một trong sô đó là các glycoprotein quan
trọng trong vùng kí sinh của virus ở vật chủ và cơ chế phản ứng lại các tác động vật
chủ để phòng thủ
T-Vec
T-VEC là một loại virus herpes simplex 1 (HSV-1) đã biến đổi gen. Hệ genome HSV-1
phức tạp, khi chỉnh sửa để tạo ra T-VEC ta cần lưu ý 2 loại protein ICP34,5 và ICP 47 :
• ICP: Infected cell protein, tế bào gây nhiễm bệnh
• ICP34.5 gây nhiễm bệnh ở hệ thần kinh
• ICP 47 có khả năng ức chế MHC class 1, một loại gene mã hóa cho việc trình diện
kháng nguyên, ICP 47 giữ lại MHC nên hệ thống miễn dịch không phát hiện ra
chúng
T-VEC biến đổi gen đạt những yêu cầu sau :
• Đã được làm giảm hoạt tính gây bệnh.
• Chúng xâm nhập vào tế bào một cách chọn lọc – chỉ nhân lên ở tế bào ung thư.
• Thúc đẩy hệ miễn dịch của chúng ta phát hiện và tiêu diệt tế bao ung thư.
Sự sao chép của chúng trong tế bào ung thư tăng lên vì chúng ta đã loại bỏ đoạn gen
ICP34.5 (chức năng của protein này yêu cầu nhân lên trong tế bào bình thường) của virus
và điềunày cũng loại trừ được khả năng gây một số bệnh khác của HSV-1.T-VEC sao chép
trong tế bào ung thư, tạo thành các virion dẫn đến sự phân tách, gây hoại tử và làm chết tế
bào ung thư, có thể giải phóng kháng nguyên liên quan đến khối u và phản ứng của tế bào
T chống lại các khối u.
Sự sao chép của tế bào khối u cũng được hỗ trợ bởi sự có sẵn một lượng axit nucleic trong
tế bào ung thư để phiên mã, và sự thích ứng của các tế bào ung thư thường làm giảm phản
ứng virus, cụ thể là khiếm khuyết trong tín hiệu interferon và protein kinase R (PKR).
Một thay đổi quan trọng khác của T-VEC là chèn hai bản sao của gen nhân tạo kích thích
tế bào thuộc nhóm cytokine granulocyte đại thực bào. Các tế bào khối u tạo thành GM-
CSF và các đại thực bào đã thúc đẩy sự trưởng thành của chúng. Sự trưởng thành của tế
bào này cho phép trình bày kháng nguyên khối u với các tế bào T trong hệ bạch huyết khu
vực, nơi kích thích các tế bào T tạo CD8+ đặc hiệu cho khối u đó.
Trong sự phát triểncủa virus, sự thay đổi di truyền khác, việc xóa bỏ gen ICP 47 giúp thuận
lợi cho sự trình bày kháng nguyên, thúc đẩy miễn dịch chống lại khối u và virus.

8. 8
Mô tả vaccine
HSV-1 như một loại vecto
T-Vec được xây dựng dựa trên khung xương của HSV-1, màng bao, dsDNA có thể tái tạo
trong nhân tế bào nhiễm bệnh. HSV-1 gây ra sự phân li của tế bào dẫn đến sự lan truyền
virus đến các tế bào gần đó. Chu kỳ sống HSV xảy ra qua 3 giai đoạn, diễn ra trong 24 giờ
“immediate-early” (IE) gene: chức năng của các gene này là chuẩn bị cho tế bào nhân bản,
tránh né hệ miễn dịch
“early” (E) gene: nhân bản DNA virus, sau đó phiên mã
“late”(L) gene: là sản phẩm cần thiết cho giai đoạn kết hợp tạo thành virus và phân ly tế
bào. HSV-1 dành phần lớn thời gian cho việc nhiễm trùng tiềm ẩn, giới hạn trong các
neurons ngoại vị, tron suốt kì tiềm ẩn sự nhân đôi virus tạm dừng.
HSV-1 là một vecto tốt cho điều trị vì nhiều lí do. So với các virus khác thì bộ gene của
HSV-1 tương đối lớn với 152 kilobase và 84 gen, nhiều trong số đó đã được mô tả và
không cần thiết để nhân rộng. Kết quả là 1 phần lớn bộ gen virus có thể được loại bỏ hoặc
thay thế bằng chuyển gen để tăng cường đặc hiệu khối u, tính miễn dịch, tính an toàn cho
liệu pháp điều trị ung thư. Virus này không kết hợp trực tiếp vào trong DNA vật chủ mà
tồn tại như một dạng plasmid, do dó làm giảm nguy cơ đột biến không mong muốn. HSV-
1 phổ biến ở các quần thể người với tỉ lệ cao các kháng thể HSV-1 được hình thành trước,
việc kích hoạt virus từ giai đoạn tiềm ẩn cũng rất phổ biến, do đó khằng định khả năng
nhân đôi an toàn trong các cá nhân có hệ miễn dịch khỏe mạnh. Trên thực tế, mô hình này
khẳng định miễn dịch trước không ngăn nhiễm trùng HSV, cho phép sử dụng liều lặp
lại.Ccác thuốc kháng virus nhắm mục tiêu thymidine kinase, như acyclovir, có sẵn để đảo
ngược bất kỳ biến chứng truyền nhiễm không lường trước được
Hoạt động của T-Vec
Hình 5. Hoạt động T-Vec trong cơ thể

9. 9
Bác sĩ tiêm T-VEC trực tiếp vào u ác tính. Sau đó virus sẽ tái tạo trong tế bào, khiến chúng
vỡ và chết. T-VEC là phương pháp điều trị cục bộ, có nghĩa là nó được áp dụng trực tiếp
với tổn thương u ác tính để điều trị những tế bào đó.
Các virus herpes được sửa đổi không làm hại các tế bào khỏe mạnh, nhưng tự nhân bản khi
tiêm vào vết thương hoặc khối u. Trong khi tự nhân bản, do các virus này được chèn gene
sản xuất protein GM-CSF vào bộ gene của chúng (một protein làm tín hiệu cho các tế bào
miễn dịch đến vị trí của khối u)nên khi chúng phá vỡ tế bào vật chủ, GM-CSF được giải
phóng, từ đó kích thích hệ thống miễn dịch của cơ thể đến chống lại ung thư.
Bên trong tế bào khỏe mạnh, virus không thể nhân đôi nên tế bào không bị ảnh hưởng gì
Bên trong tế bào ung thư thì khác, virus sẽ nhân lên tạo ra nhiều bản sao và đưa vào GM-
CFS có sẵn trong genome của chúng, cho tới khi tế báo bị phá hủy, giải phóng nhiều virus,
GM-CFS và các kháng nguyên
GM-CFS sẽ thu hút các tế bào Dendritic (tế bào tua-DCs), tế bào này sẽ đem kháng nguyên
đến cho T-cell của hệ miễn dịch, sau đó hệ miễn dịch sẽ lên chương trình để nhận định và
phá hủy các tế bào ung thư trên khắp cơ thể.
Hình 6 Con đường xâm nhiễm của T-VEC ở tế bào bình thường và tế bào ung thư
A. Tế bào bình thường
Trong tế bào bình thường, vì đã loại bỏ ICP47 nên hệ thống nhận diện virus trong tế bào
sẽ hoạt động bình thường. Khi bị virus xâm nhiễm, tế bào sẽ gặp phải TLR, TLR này sẽ
khởi động trạng thái miễn dịch bằng cách kích thích hệ miễn dịch tạo ra
𝛼 𝑣à 𝛽 interferon, 2 interferon này tạo tín hiệu cho tế bào lân cận để ngăn cản sự chuyển
hóa bằng cách liên kết với interferon receptor. Từ đó tế bào sẽ tạo ra protein kháng virus (
antiviral protein). Proteinnày sẽ kích hoạt trạng thái chống virus của tế bào. Đồng thời T-
cell cũng tổng hợp ra interferon 𝛾 và cũng khiến tổng hợp tế bào MHC loại 1,làm cho tế
bào dễ dàng nhận biết hơn bởi cytotoxic T.
Do đó khi mà virus lây nhiễm tế bào lân cận, protein antiviral sẽ phát hiện ra gene lạ từ
đó sẽ kích hoạt và ngăn cho vi khuẩn nhân lên ( viral replication) bằng cách phá hủy
mRNA và ngừng sản xuất protein.

10. 10
B. Tế bào ung thư
Tuy nhiên, ở tế bào ung thư hắc tố bào, quá trình tổng hợp interferon loại I không xảy ra
như ở tế bào bình thường, do vậy chúng không có cơ chế chống lại sự xâm nhiễm và ly
giải của virus. Do vậy Virus sẽ nhân lên bên trong tế bào, giải phóng ra GM-CFS và kháng
nguyên từ đó tín hiệu từ GM-CFS sẽ thu hút DCs, từ độ hệ miễn dịch nhận ra sự hiện diện
tế bào u ác tính
Hình 7. Tế bào miễn dịch tấn công tế bào ung như thế nào
Khi hệ miễn dịch phát hiện ra tế bào ung thư, các tế bào tua (dendritic) sẽ tiêu diệt một số
tế bào ung thư, nhờ quá trình này thông tin được truyền tải tới tế bào trình diện kháng
nguyên (antigen-presentin cells APCs), tiếp đó tế bào APCs truyền tiếp thông tin tới T-
cell. Các phân tử trên APC sẽ liên kết với các thụ thể trên màng T-cell. Một phân tử trên
APC có khả năng liên kết với các thụ thể khác nhau trên T cell, truyền đi các tín hiệu
”positive” hoặc ”negative” tới tế bào T. Khi liên kết tạo tín hiệu ”positive” sẽ tạo đáp ứng
miễn dịch, còn liên kết tạo tín hiệu ”negative” nó sẽ ”shut down” đáp ứng miễn dịch. Cân
bằng tinh tế này điều hòa sự ổn định của đáp ứng miễn

11. 11
Sự biến đổi di truyền HSV-1 tạo ra T-Vec
Hình 8. Bảng chỉnh sửa gene HSV-1
JS1
Các phiên bản oncolytic trước của HSV được tạo ra từ dòng truyền qua HSV nặng nhất,
chủng 17+. Để phát triển HSV oncolytic với khả năng nhân bản được tăng lên, hai chủng
lâm sàng không lây truyền HSV-1, BL1 và JS1 đã được chọn từ những vết loét lạnh của
những người tình nguyện khỏe mạnh. Sử dụng chủng 17+ để kiểm soát, các chủng này đã
được thử nghiệm về khả năng nhân bản và giết chết các tế bào khối u của người. Các nhà
nghiên cứu đã đánh giá đặc tính giết chết tế bào khối u của mỗi chủng trong ống nghiệm ở
các mức độ nhiễm trùng đa dạng khác nhau (MOIs-multiplicities of infection). JS1 cho
thấy việc tiêu diệt tế bào khối u tốt hơn so với chủng 17+ và BL1, do đó JS1 được chọn để
phát triển thêm. Virus JS1 đã trải qua 3 lần điều chỉnh gen cụ thể được thiết kế để cải thiện
tính an toàn và hiệu quả của thuốc như là một loại văcxin oncolytic
ICP34.5
Để tránh nhiễm nơ-ron của tế bào chủ và tạo ra một phiên bản chọn lọc khối u của JS1, gen
mã hóa ICP34.5 đã bị xóa. Gen γ34.5 mã hoá ICP34.5 là một yếu tố thần kinh cần thiết cho
sự gây bệnh và nhân rộng HSV trong tế bào người bình thường. ProteinICP34.5 của HSV-
1 có chức năng quan trọng trong phòng ngừa miễn dịch cơ thể vật chủ.Nó giúp phát hiện
virion từ hạt nhân, đặc biệt là trong các non-dividing cell (tế bào không phân chia), ức chế
sự thanh thải các tế bào nhiễm bệnh. ICP34.5 vô hiệu hóa phản ứng kháng virus của tế bào,
ngăn chặn interferon vô hiệu hóa việc tổng hợp protein virus bởi quá trình của nó trên con
đường kích hoạt protein kinase RNA (PKR). PKR chính là một tế bào kinase ngăn sự tổng
hợp protein virus bằng cách phosphoryl hóa và làm bất hoạt yếu tố eIF2α (yếu tố khởi đầu
dịch mã) khiến cho protein virus không tổng hợp được.
ICP47 và US11
ICP47 khóa class I Multi-Histocompatibility Complex (MHC) bằng cách can thiệp vào
TAP ( chất vận chuyển liên quan đến tạo kháng nguyên). Điều này dẫn đến việc giảm biểu
hiện MHC class I trên bề mặt các tê sbafo bị nhiễm HSV. Do đó, bằng cách loại bỏ gene
này, sự nhận biết miễn dịch của tế bào khối u được khôi phục. Việc xóa bỏ gene này cũng
gián tiếp ảnh hưởng đến gene US11 nằm bên cạnh ICP47 trong bộ gene HSV-1. US11 có

12. 12
các chức năng như Tegument-associated protein phosphoprotein, RNA binding, post-
transcriptional regulation, có vai trò trong việc điều hòa sau phiên mã, việc biểu hiện sớm
gene này sẽ giúp ích trong việc phục hồi những bản sao chép bị lỗi trong tế bào khối u.
GM-CFS
Sự thay đổi cuối cùng đối với JS1 là thêm gene granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor (GM-CSF) để tạo ra sự miễn dịch ở khối u và có khả năng kích thích
một hiệu ứng chống ung thư toàn thân.
Gen mã hoá GM-CSF dưới sự kiểm soát của promoter cytomegalovirus (CMV) đã được
chèn vào virus JS1 / ICP34.5- / ICP47 tại locus cũ của ICP34.5.
GM-CSF có nhiều chức năng, trong đó có huy động các bạch cầu đơn nhân và kích hoạt
các bạch cầu này và tế bào tua cho việc trình diện kháng nguyên tới các tế bào T. đây là
một sự khởi đầu quan trọng trong phản ứng miễn dịch chống khối u.
Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng về vai trò của GM-CSF trong điều trị ung thư đã mang
lại kết quả đáng thất vọng, nhưng đối với bệnh nhân u hắc tố thì cho kết quả khả quan hơn.
Có giả thuyết cho rằng liều và vị trí sử dụng GM-CSF rất quan trọng cho hiệu quả chống
khối u ung thư. GM-CSF được sử dụng trong lâm sàng thông thường và thường dung nạp
tốt ở liều cao. So với các cytokine khác, GM-CSF cho thấy hoạt động hứa hẹn nhất trong
các mô hình tiền lâm sàng để sử dụng trong điều trị chống khối u. Lý do để đưa GM-CSF
vào liệu pháp nội khối là việc sử dụng cytokine này sẽ thu hút các tế bào miễn dịch vào
môi trường trong khối u.
Các nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện trước đây để đánh giá virus mang phiên
bản gen GM-CSF (mGM-CSF) trong khối u syngeneic ở chuột Balb/c so với virus không
có mGM-CSF. Các khối u bạch huyết (A20) được tạo ra ở cả hai bên sườn chuột của chuột
Balb/c, và khối u trên một trong hai sườn được tiêm mỗi ngày, ba lần, tại các MOIs khác
nhau. Kết quả cho thấy hiệu quả của liều tiêm chống khối u giữa virus mang và không
mang mGM-CSF là giống nhau. Ngược lại, ở khối u đối diện- nơi không tiêm vẫn quan sát
được sự chống khối u. Và lượng khối nhỏ và khối u đã được chữa đã được cải thiện rõ khi
sử dụng virus có mGM-CSF.
Các nhà nghiên cứu đã tiên đoán rằng khả năng miễn dịch bảo vệ có thể sẽ gây ra thách
thức đối với tế bào khối u trong mô hình này sau khi chứng minh rằng JS1 / ICP34.5- /
ICP47- / mGM-CSF có khả năng tạo ra phản ứng miễn dịch chống khối u mạnh mẽ. Để
kiểm tra ý tưởng này,người ta sử dụng những con chuột trước đó đã làm sạch các khối u
và chuột được kiểm soát (con chuột không có sự giải phóng khối u) được tiêm 1x106
PFU/ml tế bào khối u ở sườn hay tĩnh mạch đuôi và quan sát thấy sự phát triển khối u.Ở
con chuột được kiểm soát thì phát hiện các khối u ở cả hai bên hoặc gan, trong khi những
con chuột trước đó đã làm sạch các khối u không phát triển bất kỳ khối u nào ít nhất 6 tuần
sau khi tiêm tế bào và được bảo vệ chống lại các tế bào khối u trong ít nhất 6 tháng.
Kỹ thuật chỉnh sửa bộ gene virus
Kỹ thuật chỉnh gene sử dụng một loại enzyme gọi là “engineered nuclease”, được thiết kế
để cắt gene ở một nơi cụ thể
Engineered nuclease được thiết kế gồm 2 phần:
Nuclease : cắt phần DNA

13. 13
DNA-targeting : thiết kế để hướng nuclease đến đoạn DNA cụ thể
Sau khi cắt tế bào sẽ tự sửa chữa vết cắt, chúng ta có thể thao tác quá trình sửa chữa này
để thực hiện các thay đổi (hoặc 'chỉnh sửa') vào DNA ở vị trí đó trong bộ gen.
Hình 9. Miêu tả kỹ thuật chỉnh gene
Loại bỏ một đoạn DNA
Để loại bỏ một phần của DNA, các Nuclease được thiết kế để làm cho vết cắt trong DNA
nằm ở hai phía của đoạn mà chúng ta muốn loại bỏ. Sau khi các nucleotid thiết kế cắt đứt
DNA, hệ thống sửa chữa DNA thông thường của tế bào sẽ nhận ra những thiệt hại nhưng
chúng sẽ nhận diện thiệt hại như là sự nhầm lẫn kết nối sai DNA với nhau, loại bỏ DNA
nằm giữa hai vết cắt.
Chèn một đoạn DNA
Một enzyme nuclease được thiết kế để cắt tại một vị trí cụ thể trong DNA.

14. 14
Sau khi DNA đã được cắt, một đoạn sửa đổi của DNA tương tự theo trình tự đến vị trí cắt
đã được giới thiệu.
Tế bào sử dụng mảnh sửa đổi của DNA làm khuôn mẫu để sửa chữa vết nứt, làm đầy sự
phá vỡ bằng một bản sao của DNA mới.
Cách tiếp cận này có thể được sử dụng để chèn một phần mới của DNA, hoặc để thay thế
một phần DNA hiện có bằng một phiên bản thay đổi.
Cụ thể kỹ thuật trong T-Vec
Ta dùng kỹ thuật chèn đoạn DNA để thay thế ICP34.5 bằng đoạn DNA GM-CFS, và kỹ
thuật cắt đoạn DNA để loại bỏ ICP47
Gen GM-CSF của con người đã được nhân bản từ một clone bằng cách sử dụng primers
CTGAAGCTTATGTGGCTGCAGAGCCTGvàTGGCTCGAGTCACTCCTGGACTGG
CTC. Chuột GM-CSF của chuột được nhân bản bằng RT PCR từ RNA phân lập từ mô
phổi chuột bằng các primer TCCTGAGGAGGTATGGCTG và CTGGCCTGGGCTT
CCTCATT.

15. 15
Các thử nghiêm lâm sàng
Phase I
Năm 2006, thử nghiệm lâm sàng phase 1 của T-VEC bắt đầu thực hiện nhằm kiểm tra mức
độ an toàn, liều lượng tối ưu, tốc độ và phản ứng sinh học của chúng trong điều trị ung thư
Phase 1: nghiên cứu về T-VEC ( là thế hệ thứ hai của oncolytic herpes simplex virus,
chúng tạo ra các yếu tố kích thích hệ miễn dịch tạo thành các tế bào miễn dịch – Đại thực
bào để chống lại tế bào ung thư).
Gồm có 30 bệnh nhân tham gia với các bệnh ung thư khác nhau:
 14 bệnh nhân ung thư vú.
 5 bênh nhân ung thư cổ tử cung.
 2 bệnh nhân ung thư đại thực tràng.
 9 bệnh nhân u ác tính melanoma (có khối u ở da, dưới da, hoặc hạch).
Phương pháp nghiên cứu
Trong cuộc thử nghiệm này các nhà nghiên cứu chia bệnh nhân thành hai nhóm:
 Nhóm một (nhóm đơn liều) tiêm T-VEC vào với một liều trên một cánh tay.
 Nhóm hai (nhóm đa liều) tiêm T-VEC vào với nhiều liều trên một cánh tay.
Do khả năng tiếp cận dễ dàng đối với tiêm trực tiếp, cũng như mức độ nhạy cảm với các
liệu pháp miễn dịch như interleukin-2, interferon-α, và các chất ức chế miễn dịch kiểm
soát. Do đó, tiêm với liều lượng thấp nhằm seroconversion(đảo ngược huyết thanh) của các
đối tượng nhiễm herpes virus. T-VEC có thể được tiêm trực tiếp vào tổn thương da, dưới
da hoặc tổn thương ở hạch, có thể nhìn thấy, rõ ràng, hoặc có thể được tiêm siêu âm T-
VEC được cung cấp trong 1 ml lọ đơn sử dụng với nồng độ thuốc cố định: 106 PFU / mL
cho liều ban đầu và 108 PFU / ml cho liều tiếp theo. Còn với mỗi bệnh nhân có một tổn
thương duy nhất thì tiêm một hoặc ba lần với nồng độ virus leo thang từ 106 PFU / mL đến
108 PFU / ml.Thể tích được tiêm tương ứng với kích cỡ và số khối u, với thể tích tiêm tối
đa 4 mL cho mỗi lần điều trị.
Với bệnh nhân ung thư hắc sắc tố: Ưu tiên tiêm thường được dùng cho các tổn thương lớn
hơn, và nếu các vết thương mới phát triểntrong khi điều trị, những tổn thương này sẽ được
tiêm trước tất cả các tổn thương khác . Kim được chèn vào một điểm duy nhất và được
tiêm theo nhiều lần, mà không thoát khỏi khối u, cho đến khi liều đầy đủ được phân tán.
Nếu tổn thương lớn hơn đường kính xuyên của kim, hơn là nó có thể được tiêm tại các
điểm chèn nhiều. Mục đích chính của chích là phân phối tiêm chích càng đều càng tốt
trong tổn thương đích.
Ban đầu, các triệu chứng phụ( độc tính của HSV) là các vết đỏ lan và lở loét nặng và kéo
dài ở vết tiêm chích ở các bệnh nhân chưa có kháng thể (11 trong tổng số 30 đối tượng),
đặc biệt ở liều cao hơn liều 106 PFU/ ml. Do đó, các nhà nghiên cứu cho các bệnh nhân
không mang huyết thanh trong nhóm đa liều nhận được tiêm ban đầu 106 PFU/ ml để giảm
thiểu các tác dụng phụ này.

16. 16
Kết quả và bàn luận
Trong nhóm đơn liều bệnh nhân đã tiếp xúc với liều duy nhất là 106, 107 hoặc 108 plaque-
forming units (PFU)/mL.Tác dụng bất lợi phổ biến nhất là sốt cao, phần lớn là nhẹ (cấp 1).
Ngoài ra còn tìm thấy viêm ở vị trí khối u đã tiêm và có xu hướng cao hơn đối với bệnh
nhân không có kháng thể, tiêm với liều lượng virus cao hơn. Tình trạng ban đỏ cũng thường
thấy ở các vết tiêm và có xu hướng giảm nhanh hơn ở các bệnh nhân đã có kháng thể.
Trong nhóm đa liều, các bệnh nhân chưa có kháng thể được tiêm liều ban đầu là 10 6 PFU
/ mL 3 tuần trước khi tăng đến nồng độ virus cao hơn đến 10 8 PFU / mL và tiêm với nồng
độ 108 PFU/mL hai tuần liên tiếp sau đó. Khoảng 1/3 bệnh nhân chưa có kháng thể sẽ có
kháng thể sau 3-4 tuần sau liều tiêm đầu tiên. Còn các bệnh nhân đã có kháng thể thì vẫn
có sự tăng kháng thể. Cho đến nay vẫn không thấy sự tương quan giữa các kháng sinh với
nhau và đáp ứng điều trị hoặc sự xuất hiện tác dụng ngoài ý muốn.
Khi tiêm virus vào cơ thể với liều lượng thấp hơn, phản ứng của bệnh nhân chưa có kháng
thể được ngừa ngay cả khi họ sử dụng với nồng độ virus cao hơn. Khi sử dụng liều lượng
ban đầu là 106 PFU / ml không gây độc hại. Do đó 106 PFU / ml được chọn làm liều khởi
đầu và 3 tuần sau đó sử dụng liều cao hơn 10 8 PFU / ml, tiếp tục tiêm với liều 10 8 PFU /
ml trong hai tuần cho đến khi đáp ứng lâm sàng tối đa, tiến hành xác nhận tiến triển bệnh.
Trị liệu bằng quy trình này nhằm giảm phản ứng tiêm chích và tác dụng phụ (như cúm),
đặc biệt ở bệnh nhân chưa có kháng thể và trở thành quy trình chuẩn cho sự pháp triển lâm
sàng tiếp theo
Kết luận
Hoạt tính sinh học được đánh giá lâm sàng và thông qua các tương quan cơ học bao gồm:
sự nhân lên của virus và hoại tử ở vị trí tiêm, biểu hiện GM-CSF, cytokine và kháng thể
kháng antinuclear.
Kết quả là không có sự đáp ứng hoàn toàn theo đáp ứng lâm sàng tiêu chuẩn.
Tuy nhiên các vùng tiêm được tiêm chích và các vết thương gần đó đã mỏng lại. Khi tiến
hành sinh thiết để kiểm tra mô ta có được kết quả sau: phát hiện viêm và hoại tử 14 trong
số 19 sinhthiết nơi khối u được phát hiện. Và ngược lại,các tế bào bình thường không
có dấu hiệu hoại tử, điều này cho thấy sự hỗ trợ đặc biệt của virus khi nhiễm vào tế bào
khối u. Hơn nữa, kết quả sinh thiết cho thấy các vùng hoại tử bị nhuộm màu đậm do protein
của HSV, trong khi các mô không phải là khối u ít bị nhiễm virus. Baseline serostatus
không ảnh hưởng tiêu cực đến sự hoại tử tế bào sau khi dùng T-VEC.
Phase II
Phase II được tiến hành ở 50 bệnh nhân khối u ác tính giai đoạn III và IV không thể phẫu
thuật được.
Phương pháp nghiên cứu
Trung bình bệnh nhân đã nhận được sáu chu kỳ tiêm T-VEC.Tất cả các bệnh nhân đều
nhận được một liều serovonversion ban đầu , sau đó tiêm đến 10 khối u khối 108 PFU / ml,
mỗi 2 tuần, bắt đầu từ tuần thứ 4.
Một mối quan tâm quan trọng đối với thử nghiệm lâm sàng là vì virus có lây lan mạnh nên
dễ lây sang các mô lành. Do đó phải có sự đánh giác đặc biệt đối với sự phân bố của virus
bằng cách chích các khối u đã tiêm và các băng vết trám.

17. 17
Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng virus này có thể phát hiện được bằng cách nuôi cấy
ở mức thấp cho tới 2 tuần ở ba bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu giai đoạn 1 đơn liều .
Điều này chủ yếu được thấy ở những bệnh nhân không có miễn dịch HSV-1 trước đó. Một
khi một liều seroconversion được kết hợp vào chế độ điều trị của bệnh nhân trong nhóm
thuôc đa liều, virus đã được phát hiện tại vị trí chích của chỉ một bệnh nhân và ở mức thấp.
DNA mã hoá promoter CMV của T-VEC đã được phát hiện thoáng qua bởi phản ứng chuỗi
polymerase (PCR) trong máu và hiếm khi được tìm thấy trong nước tiểu của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này, 85% bệnh nhân có các phản ứng phụ, hầu hết là các triệu chứng
giống cúm ở mức nhẹ hoặc trung bình . Tỷ lệ đáp ứng tổng thể bằng Tiêu chuẩn Đánh giá
Đáp ứng các Tiêu chí Kháng Niên Khôn (RECIST) là 26%, với 8 bệnh nhân đạt được đáp
ứng hoàn chỉnh và 5 bệnh nhân đạt được phản ứng một phần. Đáng chú ý, phản ứng đã
được nhìn thấy trong các vùng da bị tiêm, không tiêm và các mô mềm và các tổn thương
nội tạng. Các phản hồi được quan sát là bền, vì 92% phản hồi được duy trì trong 7 đến 31
tháng.
Kết quả
Các phản ứng khách quan hệ thống được thấy ở 13 bệnh nhân (ORR = 26%, đáp ứng đầy
đủ (CR) n = 8, đáp ứng một phần (PR) n = 5) bao gồm hồi quy di căn vào phổi, tuyến tụy,
gan, mô mềm và các nút. Tất cả các phản ứng kéo dài hơn 6 tháng, ngoại trừ một bệnh
nhân, và bốn bệnh nhân vẫn được điều trị trong hơn một năm. Thêm hai bệnh nhân có thể
trải qua phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn sau khi một phản ứng địa phương để T-VEC. Theo
dõi dài hạn của phage II được báo cáo vào năm 2014 cho 15 bệnh nhân này. Ba bệnh nhân
vẫn còn sống sau hơn 5 năm .
Tỉ lệ sống sót 1 năm là 58% ở tất cả các bệnh nhân có ý định điều trị và 93% ở bệnh nhân
đã chứng minh được phản ứng khách quan ban đầu trước T-VEC.
Bằng chứng về khả năng miễn dịch chống khối u đã thấy ở một bệnh nhân đã đạt được
phản ứng hoàn chỉnh và phát hiện thấy có sự gia tăng các tế bào T hiệu ứng CD8 + đặc
hiệu MART-1 ở địa phương và hệ thống sau khi điều trị. Tần số CD4 + Tế bào T Quy định
Foxp3 + và các tế bào ức chế có nguồn gốc từ tủy bào (MDSC) thấp hơn trong các mẫu
khối u từ những bệnh nhân được điều trị bằng T-VEC so với khối u từ những bệnh nhân u
hắc tố không được điều trị. Trong cùng một bệnh nhân, các khối u được tiêm chích có ít tế
bào T điều tiết hơn các khối u không bị tiêm chích.
Bàn luận
Ta thấy được tiềm năng của T-VEC. Ở những bệnh nhân đã thất bại với các phác đồ điều
trị khác, bệnh nhân cao tuổi hoặc những bệnh nhân có tình trạng tự miễn dịch hoặc các
bệnh khác đồng thời, sự có mặt của các tổn thương dẫn đến thảo luận về T-VEC. Bệnh
nhân có bệnh về nội tạng tối thiểu cũng có thể được điều trị bằng T-VEC trước và sau đó
tiến hành điều trị toàn thân bằng thuốc ức chế kiểm soát tế bào T nếu T-VEC không gây ra
hồi quy khối u. Bệnh nhân có tổn thương vùng đầu và cổ có thể nhìn thấy cũng là những
ứng cử viên tốt cho T-VEC vì ngay cả hồi quy khối u có thể dẫn đến cải thiện mỹ phẩm và
giảm căng thẳng tâm lý.
Mặc dù không có dấu hiệu sinh học phân tử nào được biết đến để cải thiện sự lựa chọn
bệnh nhân cho liệu pháp T-VEC, sự phân bố giải phẫu di căn là thông tin và dự đoán cơ

18. 18
hội đáp ứng . Do đó, điều trị bằng T-VEC có thể được xem xét đối với những bệnh nhân
điều trị bậc 1 với bệnh Giai đoạn III hoặc IV M1a không được điều trị hoặc ở những bệnh
nhân có chống chỉ định tương đối để ức chế điểm kiểm soát, chẳng hạn như những người
có bệnh tự miễn nhiễm, già hơn, Có một lịch sử của các sự kiện bất lợi đáng kể với các tác
nhân điều trị khác.
Một yếu tố hạn chế đối với sự chấp nhận rộng rãi của T-VEC là không phải tất cả bệnh
nhân đều có bệnh truyền nhiễm. Do u ác tính có khuynh hướng tạo thành di căn, hạch và
da, nhiều bệnh nhân sẽ có bệnh truyền nhiễm vào một thời điểm nào đó trong quá trình
điều trị. Rất khó để ước tính tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh phẩu thuật phẫu thuật sẽ có khối u
phù hợp với tiêm nội chẩn trong phòng khám. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng không báo
cáo điều này một cách cụ thể, nhưng như là một đại diện, khoảng 11% bệnh nhân có bệnh
không thể kiểm tra được là giai đoạn III hoặc giai đoạn IV M1a . Đây có thể là một sự đánh
giá thấp bởi vì các bệnh nhân bổ sung được phân loại như giai đoạn IV M1b / c với bệnh
truyền nhiễm.
Phase III
Một nghiên cứu ngẫu nhiên giai đoạn III được gọi là thử nghiệm OPTiM, nó đã trở thành
nghiên cứu đầu tiên của một virus oncolytic (virus oncolyticlà một virus ưu tiên lây nhiễm
và giết chết tế bào ung thư . Khi các tế bào ung thư bị nhiễm sẽ bị phá hủy bởi oncolysis ,
chúng giải phóng các hạt vi rút truyền nhiễm mới hoặc virion để giúp tiêu diệt các khối u
còn lại. Virus Oncolytic được cho là không chỉ gây ra trực tiếp phá hủy các tế bào khối u
, mà còn để kích thích phản ứng miễn dịch chống khối u của người chủ. Một số virus bao
gồm adenovirus , reovirus , sởi , herpes simplex , vi rút bệnh Newcastle và vaccinia hiện
nay đã được thử nghiệm lâm sàng làm đại lý oncolytic) để chứng minh một lợi ích lâm
sàng đáng kể về mặt thống kê cho điều trị u ác tính.
Có 436 người tham gia phage III.
Phương Pháp Nghiên Cứu
Trong cuộc nghiên cứu open- label, T-VEC được so sánh với GM-CSF tái tổ hợp Ở những
bệnh nhân có các giai đoạn IIIB, IIIC và IV không thể điều trị được U hắc tố. Bệnh nhân
được phân ngẫu nhiên 2: 1 để nhận T-VEC (106 PFU / mL được 3 tuần sau đó là 108 PFU
/ mL mỗi hai tuần 1 lần) hoặc GMRRR tái tổ hợp dưới da (125 μg mỗi ngày trong 14 ngày
trong chu kì là 28 ngày).
Điểm cuối cùng chính là tỷ lệ phản ứng bền vững (DRR: Khoảng thời gian (thường được
hiển thị theo tháng), đáp ứng một phần hoặc toàn bộ, là kết quả của việc điều trị. Một số
thử nghiệm điều trị u ác tính chỉ hiển thị 2% bệnh nhân có đáp ứng lâu dài, trên tất cả các
bệnh nhân trong một nhóm thử nghiệm, rằng nó là một vấn đề bệnh để điều trị. Đáp ứng
lâu dài là một chỉ báo tốt cho thấy phương pháp điều trị dự kiến có hiệu quả lâu dài và có
thể là một liệu pháp khả thi, nếu trùng hợp với sự cải thiện tỷ lệ sống còn tổng thể.), được
xác định như là một phản ứng khách quan được đo bằng các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO) xuất hiện trong thời gian 12 tháng điều trị và kéo dài ít nhất 6 tháng. Các
kết quả phụ gồm không có tiến triển và tồn tại tổng thể, tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR)
theo đánh giá của bên độc lập và thời gian xảy phản ứng.

19. 19
Kết Quả:
Trong số 436 bệnh nhân tham gia, 43% bệnh nhân M1b/c trong giai đoạn IV và 53% đã
được điều trị toàn thân. Phân tích hiệu quả cho thấy DRR cao hơn đáng kể ở cánh tay tiêm
T-VEC so với cánh tay GM-CSF (16,3% so với 2,1%, p <0,001). ORR (tỷ lệ đápứng khách
quan) cũng cao hơn ở cánh tay được tiêm T-VEC (26%) so với cánh tay tiêm GM-CSF
(5,7%). Có phản ứng ở 15% di căn nội tạng (tất cả đều không bị nhồi máu). Thời gian điều
trị không hiệu quả (TTF) kéo dài trong nhóm T-VEC sovới GM-CSF (8,2 so với 2,9 tháng).
Tỉ lệ sống trung bình là 23,3 tháng ở cánh tay T-VEC so với 18,9 tháng ở cánh tay kiểm
soát, tiếp cận nhưng không vượt qua ngưỡng quan trọng (tỷ lệ nguy cơ 0,79, p = 0,051).
Liệu pháp T-VEC trong OPTiM có độ an toàn tuyệt vời. Tương tự như các thử nghiệm
trong các nghiên cứu trước đó, các tác dụng phụ thường gặp nhất là sốt cao, ớn lạnh, triệu
chứng giống như cúm, các phản ứng tiêm chích, và mệt mỏi. Các phản ứng phụ nghiêm
trọng liên quan đến điều trị rất hiếm. Tác dụng phụ duy nhất cấp 3 hoặc 4 xảy ra ở hơn 2%
bệnh nhân là viêm tế bào, xảy ra ở 2,1% bệnh nhân được điều trị T-VEC. Không có tử
vong do điều trị.
Các biến chứng (Common Adverse Events - AEs) của T-VEC trong thử nghiệm lâm
sàng phage 3
Các biến chứng (AEs)
Tỷ lệ xảy ra trong hơn >
20% bệnh nhân ( N= 292)
(All grade)
Vùng Vùng tiêm bị đau 27,7 %
Tổng quát
Mệt mỏi 50,3%
Ớn lạnh 48,6%
Sốt 42,8%
Cảm cúm 30,5%
Về tiêu hóa Buồn nôn 35,6%
Nôn mửa 21,2%
Các biến chứng (grade 3/4 )
Các biến chứng
Tỷ lệ xảy ra ở bệnh nhân
(N= 292)
Vùng Đau khối u 1,7%
Tổng quát Mệt mỏi 1,7%
Về huyết học (
Hematologic)
Huyết khối tĩnh mạch sâu 1,7%
Nhiễm trùng Viên võng mạc 2,1%
Về tiêu hóa
Nôn mửa 1,7%%
Mất nước 1,7%

20. 20
Kết luận:
Dựa trên kết quả của những nghiên cứu này, T-VEC đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào tháng 10 năm 2015 để điều trị tại địa phương
về các tổn thương không thể khắc phục được ở những bệnh nhân bị khối u ác tính tái phát
sau phẫu thuật ban đầu với tổnthương da, dưới da hoặc hạch. Tiếp theo đó là sự chấp thuận
của Cơ quan Y tế Châu Âu (EMA) với T-VEC đã được phê duyệt để điều trị bệnh nhân
khối u ác tính giai đoạn III không thể chẩn đoán hoặc IVM1a cho thấy lợi ích sống còn của
bệnh nhân được phân tích dữ liệu. Sự chấp thuận về mặt pháp lý ở Úc đã nhanh chóng đi
theo.
T-VEC đại diện cho virus oncolytic đầu tiên, một loại thuốc mới trong hoạt động chống
khối u bằng cách trực tiếp giết chết các tế bào khối u và kích thích hệ thống miễn dịch đặc
hiệu kháng thể. T-VEC đã được chấp thuận để điều trị u ác tính sau khi chứng minh lợi ích
lâm sàng trong một thử nghiệm lâm sàng phase III ngẫu nhiên và có liên quan đến độ an
toàn có thể chấp nhận được, bao gồm các triệu chứng tác dụng phụ nhẹ và phản ứng tại
chỗ tiêm. Việc tíchhợp T-VEC vào phòng khám sẽ liênquan đến nhu cầu giáo dục của các
nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, các biện pháp phòng ngừa phổ quát, các thủ tục
lưu trữ và xử lý đặc biệt và sự thoải mái khi tiêm tại chỗ. T-VEC có thể được xem xét ở
những bệnh nhân có thương tổn có thể tiếp cận được việc tiêm bằng cách đánh dấu lâm
sàng hoặc tiêm hướng dẫn bằng siêuâm và đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân lớn tuổi, những
người có chống chỉ định với điều trị u ác tính khác. Các nghiên cứu sâu hơn về sự kết hợp
T-VEC, đáng chú ý nhất với các chất ức chế trạm kiểm soát tế bào T, sẽ đặc biệt thú vị khi
T-VEC là một chiến lược bổ trợ miễn dịch khác có sẵn để điều trị u ác tính tiến triển.

21. 21
Tổng kết
Tỷ lệ đáp ứng T-VEC trong thử nghiệm lâm sàng
Bệnh Phase Điều trị N
CR PR SD
T-VEC monotherapy
Ung thư vú, đại trực
tràng và
Melanoma(ung thư
hắc sắc tố)
I
Nhóm 1: tiêm 1 lần đến 4 ml,
1x106-108 PFU/ml
Nhóm 2 : tiêm ba lần 1x106-108
PFU/ml (nếu không có kháng thể
HSV-1 thì liều đầu tiên là 1x106
PFU/ml)
30 0 0 10
Hắc sắc tố giai đoạn
IIIC/IV
II
Tiêm 4ml 106ml/PFU vào tối đa 10
khối u, sau đó tiêm 108PFU/ml mỗi
2 tuần sau tuần thứ 4 50 16 10 20
Hắc sắc tố giai đoạn
IIIB/IV
III Như phase II 436 11 16 NR
Ung thư tuyết tụy I
Tiêm nội sôi 4 ml 1x104-106 PFU /
ml tiêm nội soi, sau đó tiêm nội sôi
thêm 2 lần 1x105-107 PFU / ml
17 0 12 NR
HNSCC giai đoạn
III/IVA HNSCC với
di căn hạch
I/II
Tiêm qua da vào các nút cổ tử cung
4 ml 1x106 PFU / ml, sau đó 2 liều
1x106-108 PFU./ml mỗi 3 tuần đồng
thời với cisplatin 100mg / m2 (ngày
1, 22, 43) và xạ trị (70gày trên 7
Tuần)
17 18 59 NR
Liệu pháp phối hợp với T-VEC
Ung thự hắc sắc tố
giai đoạn IIIB/IV
I/b
Như phase II, thêm ipilimumab
3mg/kg IV mỗi 3 tuần x 4 liều, bắt
đầu từ tuần thứ 6
18 22 28 22
Ung thự hắc sắc tố
giai đoạn IIIB/IV
I/b
Như phase II, thêm pembrolizumab
200mg IV mỗi 3 tuần, bắt đầu từ
tuần thứ 5
21 29 38 5
CR = đáp ứng hoàn toàn, PR = đáp ứng từng phần, SD = bệnh ổn định, NR = không báo
cáo, HNSCC = ung thư biểu mô tế bào vảy đầu và cổ
a. Lượng T-VEC tiêm mỗi khối u dựa trên đường kính khối u: 0,1 ml đối với tổn thương
<0,5 cm, 0,5 ml đối với tổn thương 0,5-1,5 cm, 1 ml đối với thương tổn 1,5-2,5 cm, 2 ml
đối với thương tổn 2,5-5,0 cm, 4 ml đối với tổn thương> 5,0 cm
b. 292 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để uống thuốc có T-VEC
c. Điểm cuối chính, tỉ lệ đáp ứng lâu dài, bao gồm cả bệnh nhân có cả CR và PR kéo dài
≥ 6 tháng

22. 22
Tài liệu tham khảo
Cancer Gene Therapy (2006) 13, 975–992. doi:10.1038/sj.cgt.7700946;published online
7 April 2006,<http://www.nature.com/cgt/journal/v13/n11/full/7700946a.html>,ngày truy
cập 01/03/2017
Christmas, P. (2010) Toll-Like Receptors: Sensors that Detect Infection. Nature
Education 3(9):85
Claud Grigg, Zoë Blake, Robyn Gartrell, Adrian Sacher, Bret Taback and Yvonne
Saenger, Talimogene laherparepvec (T-Vec) for the treatment of melanoma and other
cancers, Seminars in Oncology, http://dx.doi.org/10.1053/j.seminoncol.2016.10.005
Dr Kevin Harrington,21/7/2015, A trial of T-VEC (Talimogene laherparepvec) for
melanoma that cannot be removed http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/find-a-
clinical-trial/trial-oncovex-gmcsf-melanoma-cannot-be-removed#undefined , ngày truy
cập 15/03/2017
Dr. Edward K. Wagner, Herpes simplex virus Researc-The HSV Genome
http://darwin.bio.uci.edu/~faculty/wagner/hsv3f.html, ngày truy cập 14/03/2017
Dr. Edward K. Wagner, Some Genetic Functions Encoded by Herpes Simplex Virus type
1,<http://darwin.bio.uci.edu/~faculty/wagner/table.html> ngày truy cập 14/03/2017
Gene Therapy (2003) 10, 292–303. doi:10.1038/sj.gt.3301885
<http://www.nature.com/gt/journal/v10/n4/full/3301885a.html>
Hannah Devlin, 27/5/2015,<https://www.theguardian.com/science/2015/may/26/skin-
cancer-patients-successfully-treated-with-herpes-based-drug>, ngày truy cập 17/02/2017
Heidi Ledford, 28/10/2015,<http://www.nature.com/news/cancer-fighting-viruses-win-
approval-1.18651> ngày truy cập 13/03/2017
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9449714?> ngày truy cập 13/03/2017
Hughes T, Coffin RS, Lilley CE, Ponce R, Kaufman HL, 6 August 2013,Accepted for
publication 11 November 2013.Published 15 January 2014 Volume 2014:3 Pages 11—
20.DOI https://doi.org/10.2147/OV.S36701
Huyền Thế, 31/5/2015, Chữa ung thư da bằng virus lây qua đường tình
dục,<http://vnreview.vn/tin-tuc-khoa-hoc-cong-nghe/-
/view_content/content/1560408/chua-ung-thu-da-bang-virus-lay-qua-duong-tinh-duc>,
ngày truy cập 17/02/2017
J Neurovirol. 2008 Jan;14(1):28-40. doi:
10.1080/13550280701769999.<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18300073> ngày
truy cập 14/03/2017
Khoahoc.tv, 2010, Dùng virus Herpes để điều trị ung thư,<http://khoahoc.tv/dung-vi-rut-
herpes-de-dieu-tri-ung-thu-28748>, ngày truy cập 27/02/2017
Khuất Duy Khoa,01/10/2016, Tìm hiểu ung thư] Liệu pháp miễn dịch- Immunotherapy,<
https://namudinsider.com/?p=13227
Khue Gia Nguyen-Dang Quan Nguyen-Le Xuan Truong Nguyen, 2015, Research &
Review Oncolytic Virus – an Effective Targeting Therapy for Cancer Treatment
http://www.vjsonline.org/sites/default/files/PDF/vjsonline.2015.rr3.pdf, ngày truy cập
17/02/2017

23. 23
Menaloma research alliance, About melanoma, http://www.curemelanoma.org/about-
melanoma/melanoma-treatment/immunotherapy/t-vec-imlygic/, ngày truy cập
13/03/2017
Microbiol Mol Biol Rev. 2006 Dec; 70(4): 1032–1060.doi: 10.1128/MMBR.00027-06,
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1698511/> ngày truy cập 13/03/2017
Nguyễn Luân, 17/3/2016, Liệu pháp miễn dịch – kỳ 1: Virus mới giúp bệnh nhân ung thư
sống lâu hơn gấp tới 4 lần,< http://ruybangtim.com/lieu-phap-mien-dich-ky-1-virus-moi-
giup-benh-nhan-ung-thu-song-lau-hon-gap-toi-4-lan/>, 13/03/2017
Tailieu.vn (2011), Các thành phần của miễn dịch bẩm sinh < http://tailieu.vn/doc/cac-
thanh-phan-cua-mien-dich-bam-sinh-875701.html > ngày truy cập 27/2/2017
Thomas Morrow, 7/2015, New Treatment for Melanoma Uses a Form of the Herpes
Virus,< https://www.managedcaremag.com/archives/2015/6/new-treatment-melanoma-
uses-form-herpes-virus> ngày truy cập 13/03/2017
Trần Tuấn Anh, Virus biến đổi gen tiêu diệt tế bào ung thư,
<http://www.biomedia.vn/review/virus-bien-doi-gen-tieu-diet-te-bao-ung-thu-2.html>
ngày truy cập 13/03/2017
Trương Hoàng Phụng, Ngô Thị Kim Hằng, Trần Văn Hiếu (2015), Tạo Dòng Và Biểu
Hiện ProteinhGM-CSF Trên Tế Bào CHO-K1,, Tạp Chí Sinh Học 2015, 37(1): 117-123
Phạm Minh Thành(2014), Điều Trị Sinh Học Và Ứng Dụng Của Các Yếu Tố Tăng
Trưởng Hệ Tạo Máu Trong Điều Trị Ung Thư, < http://baigiangykhoa.edu.vn/noi-
khoa/benh-mau-va-bach-huyet/dieu-tri-sinh-hoc-va-ung-dung-cua-cac-yeu-tang-truong-
tao-mau-trong-dieu-tri-ung-thu.html> 1/3/2017
Viện ung thư, Tìm hiểu về hệ miễn dịch , < http://www.vienungthu.com/tim-hieu-he-
mien-dich.html > ngày truy cập 27/2/2017
Ygtopic, What is genome editing?,< http://www.yourgenome.org/facts/what-is-genome-
editing>, 23/4/2017