Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008 - 2010

1. 1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
NGUYỄN TIẾN HÒA
TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV, HBV, HCV
VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ NHÓM
NGUY CƠ CAO TẠI HÀ NỘI, 2008-2010
CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC
MÃ SỐ: 62.72.01.17
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN TRẦN HIỂN
2. GS.TS. LÊ ANH TUẤN
HÀ NỘI-2012

2. 2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào.
Nguyễn Tiến Hòa
LỜI CẢM ƠN

3. 3
Để hoàn thành được luận án, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- PGS.TS. Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ trung
ương. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, chu đáo, tạo mọi điều kiện cho tôi
nghiên cứu hoàn thành luận án.
- GS.TS. Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội. Thầy đã trực
tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi nghiên cứu hoàn thành luận án.
- GS.TS. Hoàng Thủy Long, GS.TS. Phạm Ngọc Đính, PGS.TS. Hồ Bá
Do, PGS.TS. Trần Như Nguyên, PGS.TS. Nguyễn Thúy Hoa, PGS.TS.
Nguyễn Thị Hạnh, PGS.TS. Đặng Đức Anh, TS. Trần Như Dương, TS. Trần
Thanh Dương, PGS.TS. Phan Trọng Lân, TS. Nguyễn Thùy Dương, TS
Nguyễn Đăng Mạnh. Các thầy, các cô, các anh, các chị đã quan tâm, động
viên, hướng dẫn và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
- TS Nguyễn Thị Lan Anh và các bạn đồng nghiệp trong Khoa Miễn
dịch và Sinh học phân tử, dự án IVVI đã trực tiếp giúp đỡ tổ chức thực hiện
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Ban Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương và các khoa, phòng
của Viện, Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Phòng
chống HIV/AIDS Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y tế Quốc tế
Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội đã tạo điều kiện cho
tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Các anh, các chị đồng nghiệp, các bạn bè, người thân đã tạo điều kiện,
động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những thách thức của bản thân để hoàn
thành việc học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Trân trọng cảm ơn.
Nguyễn Tiến Hòa

4. 4
MỤC LỤC
Trang phụ bìa i
Lời cam đoan ii
Lời cảm ơn iii
Mục lục iv
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt v
Danh mục các bảng vi
Danh mục các hình vẽ, đồ thị vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 - TỔNG QUAN 3
1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trên thế giới và Việt Nam 3
1.1.1. Nhiễm HIV 3
1.1.2. Nhiễm HBV 6
1.1.3. Nhiễm HCV 10
1.1.4. Đồng nhiễm HIV, HBV, HCV 13
1.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV, HCV 16
1.2.1. Các kiểu gen và phân típ gen HIV 16
1.2.2. Các kiểu gen và phân típ gen HBV 23
1.2.3. Các kiểu gen và phân típ gen HCV 27
1.3. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và các yếu tố làm tăng khả
năng lây nhiễm ở một số đối tượng nguy cơ cao
31
1.3.1. Người nghiện chích ma túy 31
1.3.2. Phụ nữ bán dâm 33
1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần 34
1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo 36
1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV 38
Chương 2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Địa điểm nghiên cứu 41
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 41
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 42
2.2. Đối tượng nghiên cứu 42

5. 5
2.3. Phương pháp nghiên cứu 43
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 43
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 45
2.2.4. Quy trình thu thập mẫu xét nghiệm 46
2.2.5. Quy trình xét nghiệm 48
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu 57
2.2.7. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 57
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 58
3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu 58
3.1.2. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60
3.2.Tỷ lệ nhiễm và đồng nhiễm HIV, HBV, HCV của ĐTNC 61
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HIV 61
3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HBV 62
3.2.3. Tỷ lệ nhiễm HCV 63
3.2.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV 65
3.3. Xác định các kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma
túy và phụ nữ bán dâm
70
3.3.1. Kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma túy 71
3.3.2. Kiểu gen và phân típ gen trong nhóm phụ nữ bán dâm 73
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm các vi rút
của đối tượng nghiên cứu
75
3.4.1. Thời gian tiêm chích ma túy của người nghiện chich ma túy và
phụ nữ bán dâm
75
3.4.2. Dùng chung bơm kim tiêm của người nghiện chích ma túy và
phụ nữ bán dâm
79
3.4.3. Quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su của người nghiện chích 79

6. 6
ma túy và phụ nữ bán dâm
3.4.4. Thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 81
3.4.5. Mối liên quan tuổi của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 81
3.4.6. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 84
3.4.7. Hiểu biết về tình trạng nhiễm HIV của người nghiện chích ma
túy và phụ nữ bán dâm
85
3.4.8. Mối liên quan tiền sử bệnh gan và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 87
3.4.9. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B của đối tượng nghiên cứu 88
3.4.10. Tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ lây truyền HIV, HBV, HCV 89
Chương 4 - BÀN LUẬN 91
4.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm NCMT, PNBD,
BNTMNL và BNCTNT tại Hà Nội năm 2008-2010
91
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của người nghiện chích ma túy 91
4.1.2. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm 97
4.1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của bệnh nhân chạy thận nhân tạo
và bệnh nhân truyền máu nhiều lần
100
4.2. Đặc điểm kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số ĐTNC 104
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm HIV, HBV
và HCV của đối tượng nghiên cứu
107
4.3.1. Các yếu tố nguy cơ 107
4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm vi rút của ĐTNC 111
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 114
DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ ĐĂNG LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 117
TÀI LIỆU THAM KHẢO 118
PHỤ LỤC 143

7. 7
CHỮ VIẾT TẮT
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải)
Anti-HCV Antibody against hepatitis C virus (kháng thể kháng vi rút
viêm gan C)
Anti-HBsAg Antibody against hepatitis B surface antigen (kháng thể
kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B)
BCS Bao cao su
BKT Bơm kim tiêm
BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục
BNCTNT Bệnh nhân chạy thận nhân tạo
BNTMNL Bệnh nhân truyền máu nhiều lần
ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
ĐTNCC Đối tượng nguy cơ cao
HBV Hepatitis Virus B (vi rút gây viêm gan B)
HBV DNA Hepatitis B virus-Desoxyribonucleic acid (a xít nhân của vi
rút viêm gan B)
HBsAg Hepatitis B surface antigen (kháng nguyên bề mặt vi rút
viêm gan B)
HCV-RNA Hepatitis C virus - Ribonucleic acid (a xít nhân của vi rút
viêm gan C)
HCV Hepatitis Virus C (vi rút gây viêm gan C)
HIV Human Immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn
dịch ở người)
NAT Nucleic Acid Amplification Technology (kỹ thuật khuếch
đại a xít nucleic)
NCMT Nghiện chích ma túy
PNBD Phụ nữ bán dâm
QHTD Quan hệ tình dục
TCMT Tiêm chích ma túy

8. 8
DANH MỤC CÁC BẢNG
số Tên bảng Trang
1.1 Ước tính nguy cơ lây truyền trung bình 15
1.2 Phân bố phân típ chiếm ưu thế của nhóm M, HIV-1 17
1.3 Các kết quả khảo sát kiểu gen HBV của người Việt Nam 24
1.4 Sự khác nhau lâm sàng và vi rút học các kiểu gen HBV 24
1.5 Lưu hành HIV trong phụ nữ bán dâm một số tỉnh Việt Nam 34
3.1 Tuổi của nhóm đối tượng nghiện chích ma túy 58
3.2 Tuổi của nhóm đối tượng phụ nữ bán dâm 58
3.3 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo 58
3.4 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân truyền máu nhiều lần 59
3.5 Tỷ lệ nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61
3.6 Tỷ lệ nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 62
3.7 Tỷ lệ nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 63
3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở nghiện chích ma túy 65
3.9 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở phụ nữ bán dâm 67
3.10 Nhiễm HBV, HCV, HIV ở nhóm phụ nữ bán dâm và nghiện
chích ma túy năm 2010
70
3.11 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm nghiện chích ma túy 71
3.12 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm phụ nữ bán dâm 73
3.13 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm
HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy
75
3.14 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ đồng
nhiễm HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy
75
3.15 Mối liên quan giữa sử dụng ma túy và nhiễm HIV, HBV, HCV
ở phụ nữ bán dâm
77
3.16 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy và nhiễm HIV, HBV, 77

9. 9
HCV ở phụ nữ bán dâm
3.17 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm
HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm
78
3.18 Tỷ lệ dùng chung BKT trong 1 tháng trở lại của nghiện chích
ma túy và phụ nữ bán dâm
79
3.19 Tỷ lệ ĐTNC có QHTD với trên 1 bạn tình trong 12 tháng qua 79
3.20 Tỷ lệ sử dụng BCS trong 12 tháng qua của ĐTNC 80
3.21 Tỷ lệ sử dụng BCS khi QHTD và nhiễm HIV, HBV, HCV 80
3.22 Mối liên quan giữa thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm
HBV, HCV
81
3.23 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV với các nhóm tuổi ĐTNC 81
3.24 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với các nhóm tuổi ĐTNC 82
3.25 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV với các nhóm tuổi ĐTNC 83
3.26 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV và tình trạng hôn nhân 84
3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tình trạng hôn nhân 84
3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV và tình trạng hôn nhân 85
3.29 Tỷ lệ biết bị nhiễm HIV qua phỏng vấn của nghiện chích ma
túy và phụ nữ bán dâm có kết quả xét nghiệm HIV dương tính
86
3.30 Tỷ lệ được điều trị HIV khi biết nhiễm HIV/AIDS của nghiện
chích ma túy và phụ nữ bán dâm
86
3.31 Tỷ lệ biểu hiện lâm sàng viêm gan của ĐTNC 87
3.32 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV và tiền sử mắc viêm gan của ĐTNC 87
3.33 Tình trạng nhiễm HBV và tiền sử tiêm phòng viêm gan B 88
3.34 Tỷ lệ ĐTNC đã tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ nhiễm HIV,
HBV, HCV
89

10. 10
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Số Tên hình vẽ, biểu đồ trang
1.1 Hình vẽ: Cấu trúc HIV-1 3
1.2 Hình vẽ: Cấu trúc và bộ gen HBV 6
1.3 Hình vẽ: Cấu trúc HCV 10
1.4 Biểu đồ: Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương 37
2.1 Hình vẽ: Địa điểm nghiên cứu 41
3.1 Biểu đồ: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 59
3.2 Biểu đồ: Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60
3.3 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61
3.4 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 63
3.5 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 64
3.6 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở nghiện
chích ma túy nhiễm HIV
66
3.7 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở phụ nữ bán
dâm nhiễm HIV
67
3.8 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV/HCV ở bệnh nhân
chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều lần
68
3.9 Biểu đồ: Tỷ lệ phụ nữ bán dâm có sử dụng ma túy 76
3.10 Biểu đồ: Tỷ lệ nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm biết bị
nhiễm HIV
85
3.11 Biểu đồ: Tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B của ĐTNC 88

11. 11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các vi rút HIV, HBV, HCV là một nhóm các vi rút gây bệnh quan
trọng ở người và nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế
giới [46]. Các vi rút này có cách thức lây truyền giống nhau, đó là: qua phơi
nhiễm dưới da, qua đường tình dục và lây truyền dọc từ mẹ sang con. Nhưng
mỗi loại vi rút có khả năng lây nhiễm khác nhau với các hình thức phơi
nhiễm, dẫn tới tỷ lệ nhiễm rất khác nhau theo địa dư [43]. Người có nguy cơ
cao nhiễm HIV, đồng thời cũng có nguy cơ cao nhiễm HBV và HCV [193],
[123]. Trong số 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính 2-4 triệu
người nhiễm HBV mạn tính và 4-5 triệu người nhiễm HCV mạn tính [43],
[188]. Đồng nhiễm vi rút sẽ làm thay đổi diễn biến tự nhiên của từng loại đơn
nhiễm, hơn nữa đồng nhiễm vi rút viêm gan làm cho việc điều trị kháng vi rút
(ART) trở nên phức tạp hơn do tăng nguy cơ gây độc với gan và phải lựa
chọn thuốc đặc hiệu có tác dụng với cả HIV và viêm gan [193]. Cũng do đặc
điểm lây truyền như vậy nên những tác nhân này có khả năng lây lan rất cao
trong những nhóm quần thể đặc biệt có hành vi hoặc điều kiện làm tăng nguy
cơ lây nhiễm như nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân
chạy thận nhân tạo, bệnh nhân truyền máu nhiều lần (hay còn gọi là nhóm
nguy cơ lây truyền cao hoặc nhóm nguy cơ cao). Những nhóm nguy cơ cao
này chính là những nhóm có vai trò hết sức quan trọng trong dịch tễ học và y
tế công cộng vì khả năng phát tán, lây lan dịch bệnh nguy hiểm này trong gia
đình, cộng đồng và trong các cơ sở y tế. Mặc dù trong thời gian qua đã có
nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trong cộng đồng nói
chung và trong quần thể nguy cơ cao nói riêng, tuy nhiên tình trạng này là
biến đổi theo thời gian, và khác nhau ở những quần thể khác nhau ở các thời
điểm khác nhau. Việc có những thông tin cập nhật về tình trạng nhiễm các tác
nhân này và các yếu tố nguy cơ lây truyền trong nhóm nguy cơ cao là rất cần

12. 12
thiết trong dịch tễ học và y tế cộng cộng để giúp các nhà chuyên môn cũng
như các nhà hoạch định chính sách trong công tác dự báo và lập kế hoạch
phòng chống một cách có hiệu quả. Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn trên, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố
liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008-2010.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma
túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân
chạy thận nhân tạo tại Hà Nội năm 2008-2010.
2. Xác định kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số đối tượng nghiên
cứu tại Hà Nội năm 2008-2010.
3. Mô tả một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng lây nhiễm HIV,
HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh
nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Hà
Nội năm 2008-2010.
Từ đó đề xuất giải pháp phù hợp cho điều trị và dự phòng nhiễm HIV,
HBV, HCV cho người có nguy cơ cao ( người nghiện chích ma túy, phụ nữ
bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo).

13. 13
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV và HCV trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Nhiễm HIV
1.1.1.1. Tác nhân gây bệnh
HIV là vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. Đây là vi rút
có men sao chép ngược. Hiện nay, người ta xác định có hai vi rút khác biệt,
HIV type 1 và 2 (HIV-1 và HIV-2). HIV-1 chịu trách nhiệm gây nhiễm hầu
hết trên toàn cầu. HIV-2 tìm thấy chủ yếu ở Tây Phi và khả năng gây bệnh và
lây truyền ít hơn so với HIV-1. HIV-1 được chia thành 3 phân nhóm riêng
biệt: M (Major), O (Outlier) và N (non-M, non-O) với đa số thuộc phân nhóm
M [162]. HIV thuộc họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng
80-120 nm. Cấu tạo gồm 3 lớp: Lớp vỏ ngoài là màng lipit kép có gắn các gai
nhú là phân tử glucoprotein gồm gp120 và các yếu tố xuyên màng gp41. Lớp
vỏ trong gồm 2 lớp protein là p17 và protein lõi p24. Đây là kháng nguyên
quan trọng để chuẩn đoán nhiễm HIV [150], [47], [45], [126], [55], [17].
Hình 1.1 Cấu trúc HIV-1 [55]
HIV là vi rút dễ bị tiêu diệt bởi các tác nhân lý hóa ở môi trường bên
ngoài cơ thể. Nghiên cứu của CDC (USA) cho thấy, trong giọt máu hoặc dịch
cơ thể khô, HIV chỉ có thể tồn tại từ vài phút đến vài giờ tuỳ thuộc vào môi
trường. HIV dễ dàng bị diệt do tác động của nhiệt độ và các chất sát khuẩn,

14. 14
như ngâm dụng cụ tiêm chích, châm cứu,…30 phút trong nước ô xy già 6%,
dung dịch Natri hypoclorit 0,5% hoặc do nước Javen 0,5% [13]. Trong dụng
cụ hoặc bơm kim tiêm có chứa máu không bị khô, HIV có thể tồn tại đến vài
ngày. Tuy nhiên, nhiệt độ âm, tia X, tia cực tím không hủy được HIV.
1.1.1.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ
Lây truyền qua đường máu: HIV có nhiều trong máu toàn phần cũng
như trong các thành phần của máu như hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương,...Do
đó, HIV có thể lây truyền qua máu và các chế phẩm máu nhiễm HIV hoặc cấy
ghép các mô tạng bị nhiễm hoặc qua các dụng cụ truyền máu, lấy máu không
được tiệt trùng đúng phương pháp. Lây truyền qua đường dụng cụ chích rạch,
tiêm qua da như các trường hợp như NCMT. Dùng chung hoặc dùng dụng cụ
bị nhiễm vi rút chưa được diệt khuẩn đúng cách các dụng cụ phẫu thuật, dụng
cụ khám chữa bệnh có xuyên chích qua da. Dùng chung hoặc dùng các dụng
cụ bị nhiễm vi rút khi châm cứu, xăm trổ lông mi, lông mày, lưỡi dao cạo
râu,...Lây truyền qua đường tình dục: Xảy ra khi dịch thể nhiễm HIV (máu,
dịch sinh dục,...) của người nhiễm HIV xâm nhập vào cơ thể bạn tình của họ.
Tất cả các hình thức quan hệ tình dục không được bảo vệ với một người
nhiễm HIV đều có nguy cơ lây nhiễm HIV. Tuy nhiên, mức độ nguy cơ khác
nhau với mỗi hình thức quan hệ tình dục khác nhau. Ở hầu hết các nước đang
phát triển, sự lây truyền khác giới (heterosexual) chiếm ưu thế hơn các nước
phát triển. Sự lây truyền đồng giới (homosexual) hiếm gặp ở châu Phi nhưng
phổ biến hơn ở Đông Nam Á, Trung Quốc, Trung và Nam Mỹ [211], [180].
Lây truyền từ mẹ sang con: Khi mang thai, HIV từ máu của người mẹ
nhiễm HIV qua nhau thai để vào cơ thể thai nhi. Khi sinh, HIV từ nước ối,
dịch tử cung, dịch âm đạo của người mẹ xâm nhập vào trẻ trong quá trình
sinh. Giai đoạn sau sinh, HIV có thể lây truyền qua sữa hoặc qua các vết nứt
của núm vú mẹ, nhất là khi trẻ đang có tổn thương ở niêm mạc miệng. Chỉ
1% người mẹ nhiễm HIV-2 có thể truyền cho con của mình, nhưng có đến

15. 15
42% người mẹ nhiễm HIV-1 có thể truyền cho con của mình qua tất cả các
con đường. Sự lây truyền sau sinh của HIV-1 qua sữa mẹ rất quan trọng và
làm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con tăng lên gần gấp đôi [180], [119].
1.1.1.3. Tình trạng nhiễm HIV trên Thế giới và Việt Nam:
Từ khi bắt đầu dịch, ước tính có 60 triệu người nhiễm HIV và 25 triệu
người tử vong liên quan đến AIDS [211]. Đại dịch HIV/AIDS đang tiếp tục
gia tăng trên thế giới. Theo UNAIDS và WHO, năm 2008 toàn thế giới hiện
có 33,4 triệu người sống với HIV (31,1-35,8 triệu); 2,7 triệu (2,4-3,0 triệu)
người nhiễm mới HIV và 2,0 triệu (1,7-2,4 triệu) người tử vong liên quan đến
AIDS. Mặc dù HIV/AIDS lây lan trên toàn thế giới, tuy nhiên tại mỗi vùng,
mỗi quốc gia lại có các mô hình lây nhiễm khác nhau, thậm chí còn có sự
khác nhau về mô hình lây nhiễm virút theo cộng đồng, theo vùng địa lý trong
cùng một quốc gia [210], [91].
Châu Á, chiếm 60% dân số thế giới, là nơi có số người sống với HIV
chỉ sau khu vực cận Sahara. Theo UNAIDS, năm 2009, ở Châu Á có khoảng
4,7 triệu (3,8 triệu - 5,5 triệu) người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống, tập
trung ở những đối tượng có nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách
hàng của họ và tình dục đồng giới nam. Một số nước châu Á, PNBD có nguy
cơ nhiễm rất cao như Myanmar hơn 18% PNBD nhiễm HIV. Thái Lan có 30-
50% người NCMT đang sống với HIV, Myanmar có hơn một phần ba người
NCMT nhiễm HIV (37,5%). Ở Trung Quốc tỷ lệ lưu hành HIV ở người
NCMT từ 6,7% đến 13,4%. Tuy nhiên, dịch ở một số vùng châu Á bắt đầu
lan rộng sang đối tượng nguy cơ thấp hơn qua QHTD với người có nguy cơ.
Ở Trung Quốc, sự lây truyền qua TCMT, tình dục khác giới là con đường lây
truyền chiếm ưu thế [211]. Tại Việt Nam, nhiều phụ nữ có nguy cơ thấp đang
trở thành đối tượng dễ cảm nhiễm vì hành vi tình dục và sử dụng ma túy nguy
cơ cao của các bạn tình nam giới của họ [206]. Ước tính số nhiễm HIV tại
Việt Nam vào năm 2010 là từ 267.000 đến 356.000 người [31]. Hình thái dịch

16. 16
HIV/AIDS ở nước ta vẫn trong giai đoạn dịch tập trung, các trường hợp
nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm nguy cơ cao như NCMT,
PNBD...Đặc biệt là là PNBD có TCMT đang tăng nhanh trong những năm
gần đây. Họ là những người có nguy cơ đặc biệt cao [31].
1.1.2. Nhiễm HBV
1.1.2.1. Tác nhân gây bệnh:
Hình 1.2 Cấu trúc và bộ gen HBV [169]
Vi rút viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae. Hạt vi rút hình cầu, đường
kính trung bình 42-47 nm, nhân chứa ADN và men ADN-polimeraza, cấu trúc
vỏ lipoprotein có chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg. Ngoài HBsAg có vai trò
quan trọng trong việc phát hiện sự có mặt của HBV và kích thích sinh kháng
thể bảo vệ, còn có kháng nguyên lõi HBcAg và kháng nguyên hòa tan HBeAg
[169]. Người là chủ tự nhiên được biết duy nhất. HBV qua đường máu vào
gan và chỉ nhân lên trong tổ chức gan.
HBV là vi rút DNA ở người nhỏ nhất được biết. Một phần của bộ
genome chuỗi kép tròn gồm 4 gen khung đọc mở trùng khớp mã hóa vỏ vi rút
(pre-S và S), nucleocapsid (precore và core), polymerase với hoạt động men
transcriptase đảo chiều có xu hướng sai số và protein X. Vì tỷ lệ sai số tự phát
của men transcriptase của vi rút, genome HBV tiến triển với tỷ lệ ước tính
thay thế nucleotide từ 1,4 đến 3,2x10-5
vị trí mỗi năm [40], [169], [1], [115].

17. 17
HBV chứa một số kháng nguyên có thể phát hiện trong máu và biến
mất khi cơ thể tạo ra kháng thể chống lại chúng. Các kháng nguyên là các dấu
ấn (markers) đánh dấu các giai đoạn của nhiễm trùng. HBsAg và HBV DNA
luôn là các dấu ấn có thể phát hiện đầu tiên trước khi xuất hiện các triệu
chứng bệnh. Viêm gan mạn tính được xác định khi các kháng nguyên bề mặt
tồn tại trên 6 tháng [1].
1.1.2.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ:
HBV lây truyền do phơi nhiễm của phần dưới da hoặc niêm mạc với
máu hoặc dịch cơ thể khác bị nhiễm HBV. HBV có khả năng lây nhiễm cao
hơn HIV 50-100 lần và cao hơn HCV hơn 10 lần. Liều gây nhiễm tối thiểu rất
thấp, vì vậy, dùng chung bàn chải răng hoặc lưỡi dao cạo cũng có thể lây
nhiễm. HBV có thể phát hiện thấy trong tế bào đơn nhân máu ngoại vi, tổ
chức tuyến tụy, lách, thận, da và dịch tiết như nước bọt, tinh dịch, mồ hôi, sữa
mẹ, nước mắt, nước tiểu và dịch tiết âm đạo. HBV có thể lây truyền theo 3
phương thức chính:
Lây truyền theo đường máu và sản phẩm từ máu, tạng ghép bị nhiễm,
tinh dịch, tiêm truyền và các can thiệp qua da khác, trong đó các sinh phẩm,
dụng cụ không được sàng lọc và thanh khử trùng sạch HBV.
Lây truyền qua đường tình dục khác giới hoặc đồng giới với bạn tình
có nhiễm HBV. Nhiều trường hợp lây truyền từ vợ hoặc chồng hoặc từ những
người có quan hệ tình dục là người mang HBsAg hoặc đã mắc viêm gan B
cấp như từ PNBD. Gần đây tình hình nhiễm HBV, HIV và HCV có tỷ lệ
nhiễm cao trên đối tượng này đã khẳng định đường lây truyền sinh dục của
HBV [21], [27]. Lây truyền do mẹ nhiễm HBV mạn tính truyền cho con qua
máu cuống rốn trong 3 tháng cuối của thai nghén hoặc trong khi sinh do trẻ
phơi nhiễm với máu người mẹ bị nhiễm HBV là một trong những con đường
lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới [187]. Trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm
HBsAg, nhất là khi có cả HBeAg dương tính có nguy cơ nhiễm HBV rất cao,

18. 18
từ 60% đến 90%, đồng thời dễ trở thành người mang vi rút kéo dài. Trước khi
vắc xin HBV được đưa vào chương trình tiêm chủng thường xuyên, tỷ lệ trẻ
sơ sinh nhiễm HBV là 10-30% từ bà mẹ có HBsAg (+) nhưng HBeAg (-). Tỷ
lệ này có thể lên đến 70-90% khi cả hai kháng nguyên trên của bà mẹ cùng
dương tính. Trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh
nguy cơ mang mạn tính lên đến 90% [106].
Ngoài ra, những con đường khác có thể lây truyền như chung bàn chải
đánh răng, qua tiếp xúc gần gũi lâu dài với người nhiễm HBV trong gia đình,
nhà trẻ,…Vi rút có thể qua các vết tổn thương vi thể ở da, niêm mạc để xâm
nhập vào hệ tuần hoàn người lành. Bởi vì, HBV có thể ổn định và lây nhiễm
trên bề mặt môi trường đến 7 ngày, sự lây truyền có thể xuất hiện gián tiếp do
con đường nhiễm bẩn bề mặt và những đối tượng khác [187], [3], [15].
1.1.2.3. Tình trạng nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam:
Viêm gan B là một bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trên thế giới với
trên một phần ba dân số thế giới hiện nhiễm hoặc đã từng nhiễm HBV [106].
Khoảng 400 triệu (trên 2%) người mang HBV mạn tính, trong đó châu Á
chiếm đa số tới ba phần tư và hàng năm có khoảng 1-2 triệu người chết liên
quan đến nhiễm HBV [169]. Nhiễm HBV chiếm 50%-80% các trường hợp
ung thư gan trên thế giới [54], [66], [212]. Ở những nước có tỷ lệ nhiễm
HBV mạn tính trên 10% thì HBV chiếm tới 3% tổng số các trường hợp tử
vong. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các khu vực và quốc
gia. Căn cứ vào tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng có thể chia ra 3 vùng lưu
hành dịch. Vùng lưu hành thấp là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trung
bình dưới 2% dân số và dưới 20% số người đã từng nhiễm HBV [21]. Ở
vùng này lây truyền ngang là chủ yếu, lây truyền dọc là thứ yếu. Hầu hết
nhiễm HBV là qua con đường tình dục và NCMT mặc dù có sự lưu hành phổ
biến của vắc xin hiệu quả và an toàn [164]. Nhóm nguy cơ cao là người
NCMT, tình dục đồng giới nam, nhân viên y tế, quần thể gia đình nhiễm

19. 19
HBV...Các nước phát triển như Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc và một số nước Nam
Mỹ là những nước có dịch lưu hành thấp. Vùng lưu hành trung bình là vùng
có tỷ lệ nhiễm HBV trung bình từ 2% đến 7% dân số và 20-50% số người đã
từng nhiễm HBV [187], [21]. Các nước Nam Âu, Trung Đông và Nam Á lưu
hành ở mức trung bình. Lưu hành huyết thanh HBsAg dương tính ở Ấn Độ là
5%. Italia, Nga và Thổ Nhĩ Kỳ lưu hành nhiễm HBV mạn tính từ 3% đến
10% và tiêm chích không an toàn là con đường lây chủ yếu [187]. Vùng lưu
hành cao là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên 8% dân số và trên 70% số
người đã từng nhiễm HBV. Xấp xỉ 60% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành
HBV cao, bao gồm Trung Quốc (1,3 tỷ) và nhiều vùng còn lại của châu Á và
châu Phi [187]. Với ước tính 50 triệu trường hợp nhiễm mới hàng năm được
chẩn đoán có 5-10% là người lớn và đến 90% trẻ em sẽ trở thành mang mạn
tính, 75% số này ở châu Á, nơi mà viêm gan B là nguyên nhân đứng đầu viêm
gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [37].
Việt Nam là một nước nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao
và là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Cả nước
có khoảng 12-16 triệu người mang HBV. Tỷ lệ dao động 15-20% (hoặc 5-
25%) tùy theo các tác giả khác nhau [21], [2]. Hiện tại chưa có số liệu thống
kê giám sát cho riêng HBV cũng như HCV mà được gộp chung trong nhóm
các bệnh viêm gan vi rút. Tính trên 100.000 dân là 15,8 trường hợp/năm.
Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng dân chúng từ 15%-
26% theo từng tác giả, từng vùng và khu vực khác nhau. Ở nhóm nguy cơ cao
như BNTMNL, BNCTNT, NCMT, PNBD tỷ lệ nhiễm HBV còn cao hơn
nhiều [21], [22].
1.1.3. Nhiễm HCV:
1.1.3.1. Tác nhân gây bệnh:
Vi rút viêm gan C (HCV) là vi rút có vỏ lipoprotein, đường kính 55-65
nm, thuộc họ Flavirridae. Hệ gen của HCV có cấu trúc ARN chuỗi đơn với

20. 20
khoảng 9.600 nucleotide, gồm một khung đọc mở (ORF) đã được mã hóa cho
một chuỗi polypeptit lớn khoảng 3010 axít amin. Bộ gen này có thể chia
thành 3 vùng chính có hai đầu 5’ và 3’ gồm: Vùng không mã hóa là vùng ít
biến đổi nhất. Vùng cấu trúc mã hóa cho nững protein vỏ tham gia cấu tạo
tính kháng nguyên của những bộ phân vi rút. Vùng không cấu trúc mã hóa
cho những protein không cấu trúc mang tính chất men, quyết định sự nhân lên
của vi rút gồm 5 gen NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. HCV là vi rút RNA có khả
năng thay đổi gen một cách nhanh chóng, nhờ vậy nó có thể thoát khỏi vòng
kiểm soát của hệ thống miễn dịch. Bộ gen của HCV thường có khác biệt quan
trọng do những biến dị về cấu trúc quy định ra các kiểu gen (genotype), phân
típ gen (subgenotype) và biến loài (quasi-species) [49].
Hình 1.3 Cấu trúc HCV
Mặc dù phát hiện HCV đã được 15 năm những kiến thức về HCV còn
hạn chế do chưa nuôi cấy thành công vi rút trên môi trường nuôi cấy tạo ra sự
khó khăn trong nghiên cứu. HCV có sức sống trung bình. Để tiêu diệt cần
nhiệt độ 800
C trong 72 giờ. Tuy nhiên, nó rất nhạy cảm với các dung môi hữu
cơ nên khử trùng cũng dễ hơn so với HBV [1], [15], [9].
1.1.3.2. Các kiểu lây truyền và các yếu tố nguy cơ:
Lây truyền HCV mạnh nhất là qua phơi nhiễm qua da trực tiếp nhắc lại
hoặc bề mặt tiếp xúc rộng với máu (ví dụ, truyền máu, ghép tạng từ người cho

21. 21
có bệnh hoặc TCMT). HCV lây truyền kém hơn qua phơi nhiễm với khối
lượng nhỏ, đơn lẻ (ví dụ, tai nạn kim đâm) hoặc phơi nhiễm của niêm mạc với
máu hoặc huyết thanh, dịch tiết (ví dụ, trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm, quan hệ
tình dục với người nhiễm) [42]. Cũng có bằng chứng cho thấy môi trường
cũng có thể là nguồn truyền nhiễm. Sự lây truyền HCV do phơi nhiễm qua da
không rõ ràng do lây nhiễm chéo vì sử dụng lại kim bơm tiêm, lọ đựng thuốc,
túi dịch hoặc những vật dụng pha chế thuốc của người NCMT nhiễm HCV.
HBV cũng có những nguy cơ lây nhiễm tương tự, tuy nhiên khả năng lây
nhiễm của HBV cao hơn. HBV có khả năng tồn tại ngoài môi trường và độ
tập trung trong máu người nhiễm cao hơn HCV [42].
Các yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm truyền máu và các sản
phẩm máu, ghép tạng từ người cho bị nhiễm, NCMT, tiêm điều trị không an
toàn, phơi nhiễm nghề nghiệp với máu (tai nạn khi tiêm), sinh ra từ bà mẹ
nhiễm, quan hệ tình dục với người bị nhiễm và quan hệ tình dục với nhiều
người. Trong đó, truyền máu không sàng lọc, NCMT và tiêm điều trị không
an toàn là đường lây truyền quan trọng nhất [42], [27], [201].
Sự lây truyền HCV mạnh mẽ với việc sử dụng ma túy bằng kim tiêm
qua đường tiêm mạch máu và dưới da. Những trường hợp bệnh được thông
báo nhiễm HCV do NCMT đang tăng lên ở Mỹ. Sự lưu hành HCV mạn tính ở
NCMT phổ biến hơn HIV và HBV [129]. Sự lây truyền qua tiêm chích của
HCV cao hơn HIV gần 10 lần. Dùng chung kim tiêm dù chỉ 1 lần cũng có
nguy cơ nhiễm HCV [149]. Truyền các sản phẩm máu đã là một nguyên nhân
hàng đầu lây truyền HCV. Tuy nhiên, vì công tác sàng lọc được cải thiện,
việc lây truyền qua truyền máu đã giảm xuống ở hầu hết các nước phát triển.
Tuy nhiên, tỉ lệ truyền máu có liên quan đến HCV vẫn còn cao ở những vùng
khác trên Thế giới [185]. Vai trò của hoạt động tình dục trong sự lây truyền
HCV vẫn còn chưa rõ ràng. HCV lây truyền qua đường tình dục kém hơn
nhiều so với HBV. Nguy cơ lây truyền HCV qua đường chu sinh là rất thấp

22. 22
[129], [9]. Đã có tài liệu xác định BNCTNT có tỉ lệ nhiễm HCV cao hơn.
Trong những năm 90 nhiều nước trên Thế giới báo cáo tỉ lệ lưu hành HCV là
10-50% trong BNCTNT [3].
1.1.3.3. Tình trạng nhiễm HCV trên Thế giới và Việt Nam:
HCV là một gánh nặng bệnh tật chủ yếu liên quan đến cả các nước phát
triển và đang phát triển. TCYTTG ước tính sự lưu hành trên thế giới khoảng
2,2-3,0% (khoảng 130-180 triệu người) nhiễm vi rút [129], [108], [99], [117],
[201]. Mặc dù, HCV được xem là bệnh dịch thế giới nhưng có sự khác nhau
rõ rệt về sự lưu hành giữa các khu vực và các quốc gia [186], [145].
Cũng tương tự như HBV, nhiễm HCV cũng có thể mô tả sự lưu hành
theo khu vực địa lý. Vùng lưu hành cao (trên 3%), trung bình (2,0-2,9%), thấp
(1,0-1,9%) và rất thấp (dưới 1,0%). Những các vùng lưu hành HCV tương
ứng cụ thể thì khác với sự lưu hành của HBV [5]. Những nước có tỷ lệ lưu
hành cao nhất được báo cáo là những nước châu Phi và châu Á. Những vùng
có tỷ lệ lưu hành thấp hơn là những nước phát triển ở Bắc Mỹ, Tây Âu, và
Australia. Những nước phát triển có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành thấp,
bao gồm: Đức (0,6%), Canada (0,8%), Pháp (1,1%). Cao hơn một chút là Mỹ
(1,8%), Nhật Bản (1,5-2,3%) và Italy (2,2%) [186]. Tỷ lệ lưu hành ở các nước
đang phát triển có sự khác nhau rõ rệt hơn và nói chung có ít số liệu lưu hành
hơn các nước phát triển. Trung Quốc có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành được
báo cáo là 3,2%, Ấn Độ (0,9%), Indonesia (2,1%). Ai Cập, số dân ước tính 73
triệu người, có tỷ lệ huyết thanh lưu hành cao nhất là 22% [186] hoặc 17%
đến 26% [145]. Ước tính tỷ lệ lưu hành HCV ở Việt Nam là 2-2,9% [190].
Gánh nặng bệnh HCV ở các nước Đông Nam Á (xấp xỉ 32 triệu người)
thực tế cao hơn tổng số gánh nặng bệnh HCV ở châu Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ
(khoảng 22 triệu). 15% ung thư gan chủ yếu ở châu Á là dương tính với anti-
HCV. HCV là nguyên nhân của 25-70% những trường hợp ung thư gan ở Đài
Loan (25%) và Nhật Bản (70%) [158]. Chỉ có một số nghiên cứu về sự lưu

23. 23
hành của HCV ở các lứa tuổi khác nhau. Sự lưu hành HCV theo lứa tuổi có ít
nhất 3 kiểu dịch tễ học khác nhau. Kiểu thứ nhất xuất hiện ở những nước như
Mỹ, Australia có tỷ lệ lưu hành HCV cao nhất ở lứa tuổi 30 và 39, thấp hơn là
lứa tuổi dưới 20 và trên 50. Kiểu thứ hai, đã thấy ở những nước như Tây Ban
Nha, Nhật Bản và Trung Quốc; phần lớn những người nhiễm ở lứa tuổi trên
50. Kiểu thứ ba được thấy ở Ai Cập, có đồng đều ở tất cả các lứa tuổi. Nhận
định kiểu lưu hành HCV ở nhóm tuổi khác nhau ở các vùng khác nhau cho
phép nắm được đặc trưng dịch tễ học của HCV để có biện pháp phát hiện và
kiểm soát tốt hơn [145].
1.1.4. Tình trạng đồng nhiễm HIV, HBV, HCV:
1.1.4.1. Đồng nhiễm HIV và HBV:
Trong những cá nhân nhiễm HIV sự lưu hành của huyết thanh dương
tính HBsAg cao xấp xỉ 10 lần sự lưu hành trong quần thể chung [56]. Trong
khoảng 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính khoảng 2-4 triệu (5-
10%) là đồng nhiễm với HBV [167]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự đồng
nhiễm này như sự khác nhau giữa các vùng địa lý, tuổi phơi nhiễm, sự lưu
hành những người nguy cơ cao.
Nghiên cứu trong giai đoạn trước kỷ nguyên sử dụng liệu pháp kháng
vi rút (ART) đưa ra giả thuyết là nhiễm HBV có thể là một đồng yếu tố trong
bệnh HIV; tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy rõ đây không phải là đồng
yếu tố khi những bằng chứng từ giai đoạn sử dụng ART đã đưa ra gợi ý rằng
HBV không xuất hiện để làm biến đổi quá trình diễn biến của HIV. Ngược
lại, HIV đồng nhiễm ảnh hưởng đến diễn biến và lịch sử phát triển tự nhiên
của nhiễm HBV do làm hại đến số lượng và chất lượng của đáp ứng miễn
dịch bẩm sinh và mắc phải. Sự tiến triển gan xơ hóa nhanh hơn và xơ gan dẫn
đến gan mất bù (nhưng không phải ung thư gan) được chứng minh ở bệnh
nhân đồng nhiễm. Nguy cơ bệnh gan giai đoạn cuối và tử vong liên quan đến
bệnh gan có thể tăng vì đồng nhiễm HIV [121], [123], [43], [189], [203] .

24. 24
1.1.4.2. Đồng nhiễm HIV và HCV:
HIV và HCV có chung con đường lây truyền do đó có tỷ lệ đồng nhiễm
cao với cả hai vi rút. Trong 33 triệu người nhiễm HIV trên thế giới năm 2007,
ước tính có khoảng 4-5 triệu có nhiễm cùng với HCV. Trong khi cả hai vi rút
cùng lây truyền hiệu quả cao qua con đường lây truyền do tiếp xúc trực tiếp
với máu thì HCV lại lây truyền qua đường tình dục không dễ dàng lắm.
Khoảng 10%-14% người nhiễm HIV phơi nhiễm tình dục nguy cơ cao nhiễm
HCV và có thể 85-90% người NCMT nhiễm HIV đồng nhiễm HCV. Ở
Trung Quốc, Thái Lan và Việt Nam ước tính sự lưu hành đồng nhiễm
HIV/HCV trong người NCMT đến 90% [40]. Mỹ và châu Âu, xấp xỉ 30%
đến 50% người nhiễm HIV bị nhiễm HCV. Nhưng trong người NCMT nhiễm
HIV thì đồng nhiễm với HCV là 72% đến 95% [159], [193], [196], [168].
Đồng nhiễm HIV/HCV làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh gan hơn nhiễm HCV
đơn thuần [153].
Hậu quả tác động của HCV lên sự tiến triển của HIV vẫn còn chưa rõ
ràng. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng HCV có thể thúc đẩy quá trình
phát triển của HIV. Tuy nhiên gần đây sự đồng nhiễm ngày càng phổ biến
hơn ở NCMT, là những người luôn tiếp nhận sự điều trị HIV không đầy đủ, vì
vậy sự khác nhau về kết quả điều trị có thể phụ thuộc vào sự khác nhau trong
quá trình tiếp nhận sự điều trị HIV. Tỷ lệ ung thư gan và xơ gan ở người
nhiễm HIV đồng nhiễm với HCV, HBV cao hơn hơn người nhiễm HIV đơn
thuần từ 6,5 đến 11 lần [141]. HIV ảnh hưởng mạnh đến sự tiến triển của
HCV trong đồng nhiễm dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư tế bào gan. Mặc
dù, điều trị đầy đủ với ART cũng làm chậm tiến triển đến xơ gan và các biến
chứng do HCV. Tỷ lệ sống tốt hơn đối với những người nhiễm HIV được
điều trị ART hiệu quả cũng làm tăng tỷ lệ bệnh gan ở các nước phát triển. Sự
lưu hành HCV trong quần thể nhiễm HIV cao hơn nhiều quần thể nói chung
là những nơi gánh nặng HCV ước tính khoảng 2%. Điều đó cho thấy vai trò

25. 25
quan trọng phòng chống lây truyền hơn nữa nhiễm HCV như là một biện pháp
phòng chống bệnh đồng nhiễm ở những người nhiễm HIV. Nguy cơ trung
bình lây truyền HCV được xếp trong bảng dưới đây. Mặc dù, cả hai có chung
con đường lây nhiễm, sự lây truyền của cả hai vi rút này phụ thuộc vào kiểu
lây truyền [179].
Bảng 1.1 Ước tính nguy cơ lây truyền trung bình [179]
Kiểu lây truyền HIV HCV HCV/HIV đồng nhiễm
Giai đoạn chu sinh 7-50% 1-7% 1-20%
Tiếp xúc tình dục 1-3% <1% <4%
Vết thương xuyên da 0.3% <1% Chưa rõ
1.1.4.3. Đồng nhiễm HBV và HCV:
HBV và HCV là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh gan mạn tính
trên thế giới. Vì cùng chung đường lây truyền nên đồng nhiễm HBV/HCV
phổ biến trong những cá nhân sống ở vùng dịch HBV và có nguy cơ cao lây
nhiễm theo những con đường ngoài đường tiêu hóa như NCMT [136],
BNCTNT [173], [80], bệnh nhân ghép tạng [48], [223] và bệnh nhân β-
thalassemia [73]. Bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HCV mạn tính thường có
biểu hiện lâm sàng và hậu quả nặng hơn nhiễm đơn với một vi rút viêm gan
nhưng vì thiếu những nghiên cứu cộng đồng đủ lớn nên số đồng nhiễm
HBV/HCV thực sự không được biết chính xác. Số lượng đồng nhiễm còn có
thể ước tính chưa được chính xác vì tồn tại nhiễm HBV ẩn. Nói chung, xấp xỉ
2-10% bệnh nhân anti-HCV dương tính có HBsAg dương tính và sự lưu hành
của anti-HCV có trong xấp xỉ 5-20% người nhiễm mạn tính HBV.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV, HCV:
1.2.1. Các kiểu gen và phân típ gen HIV:
1.2.1.1. Phân loại:

26. 26
Tính đa dạng bộ gen của các phân típ vi rút ở những vùng địa lý khác
nhau là hậu quả trực tiếp của tỷ lệ sai số rất cao của enzyme sao chép ngược
HIV là enzyme chịu trách nhiệm sao chép RNA vi rút vào DNA, một bước
quan trọng trong chu trình sống của retrovirus [214]. Sự sao chép của HIV-1,
như tất cả các vi rút RNA khác tạo ra, trung bình, một sai số trên 104
nucleotide. Sự biến đổi gen cao và tiến triển nhanh chóng của HIV-1 là những
yếu tố quan trọng trong sự lây truyền ra thế giới. Tính đa dạng gen HIV-1 có
nguồn gốc từ tỷ lệ biến dị và tái tổ hợp cao của enzym sao chép ngược kết
hợp với một tỷ lệ quay vòng tái sinh cao để phù hợp với những điều kiện mới
trong môi trường con người [175], [119], [90]. Nhóm M, mang đặc tính chủ
yếu của HIV-1, được xếp thành 11 phân týp (subtype) hoặc nhánh (clade)
mang tên từ A đến K, ngoài ra còn trên 15 dạng tái tổ hợp gen (CRFs) đang
lưu hành không ổn định trong quần thể khác nhau trên thế giới. So với nhóm
O, không có sự phân típ tương tự, tuy nhiên, cũng có dự định phân chia thành
5 cụm phát sinh loài từ I đến V. HIV-2 cũng có biến thể được chia thành 5
phân típ khác nhau và có khoảng cách đều nhau mang tên từ A đến E [45],
[126]. Những thứ bậc phân típ là những dấu ấn dịch tễ học phân tử có giá trị
để theo dõi chiều hướng dịch HIV-1.
Những phân típ khác nhau có sự khác nhau về mức độ độc lực và sự lây
truyền [72]. Phân típ HIV là công cụ phân tử quan trọng để giám sát sự thay
đổi địa lý của dịch AIDS trên thế giới. Sự tồn tại tình trạng khác nhau có ý
nghĩa trong quá trình sinh bệnh học của các phân típ HIV đã được xác định.
Sự khác nhau liên quan đến các xét nghiệm chẩn đoán và hiệu quả đối với
thuốc kháng vi rút trong một số biến thể HIV-1. Vì vậy, nó quan trọng trong
giám sát dịch tễ học phân tử HIV-1 và đặc điểm gen của những dòng HIV-1
lưu hành [175], [119].
1.2.1.2. Sự phân bố:
Bảng 1.2 Phân bố phân típ chiếm ưu thế của nhóm M, HIV-1

27. 27
Phân típ Phân bố
A Tây Phi, Đông Phi, Trung Phi, Đông Âu và Trung Đông
B Bắc Mỹ, châu Âu, Đông Á, Mỹ La tinh, Australia
C Nam Phi, Nam Á, Ethiopia
D Đông Phi
E Đông Nam Á
F Châu Âu, Nam Mỹ
G và H Nga, Trung Mỹ
I Cyprus
Theo nghiên cứu chuỗi gen của nhóm M, các phân típ từ A đến K phân
tán theo khu vực. Phân típ A chịu trách nhiệm 80% trường hợp nhiễm HIV ở
Tây Phi và 30% ở Đông Phi [104]. Phân típ B là nhóm gây dịch chính ở Tây
Âu (60%), gây dịch cùng với phân típ A (11%), phân típ C (5%) và những
phân típ khác (11%). Phân típ B cũng chiếm ưu thế ở châu Mỹ, ở lục địa
Australia, một số nước châu Á như Korea, Ấn Độ và Singapore. Tại Nhật Bản
là nơi phân típ B chiếm ưu thế (74%), những phân típ khác như phân típ C
(3,5%), phân típ A (2,0%), phân típ F (1,0%) cũng lưu hành cùng với phân típ
E (20%). Phân típ C đại diện cho 60% những trường hợp nhiễm HIV trên thế
giới, chiếm ưu thế ở Đông Phi và Nam Á. Trung tâm phân típ C gần đây đã
được xác nhận ở phía nam châu Phi như Botswana, Nam Phi và nó lan sang
Ấn Độ và Trung Quốc. Ở châu Âu, phân típ C cũng tăng lên từ năm 2000, chủ
yếu vì sự lây truyền từ những cá nhân có bằng chứng phơi nhiễm với những
nước bên ngoài Vương Quốc Anh. Phân típ D chiếm 5 đến 40% trường hợp
nhiễm ở những quốc gia vùng Đông và Trung Phi, nơi nó lưu hành cùng với
phân típ A. Phân típ E (được đổi tên mới là CRF01_AE) đã phổ biến ở Việt
Nam và các nước xung quanh có phần lớn những người NCMT. Phân típ E
chiếm ưu thế ở Thái Lan (trên 80%) kèm theo một tỷ lệ nhỏ phân típ B, cũng
là nơi có người NCMT chiếm đa số người nhiễm HIV [24], [22]. Phân típ F là
vi rút phổ biến nhất ở Đông Âu. Phân típ I phát hiện đầu tiên ở Cyprus và Hy

28. 28
Lạp đầu những năm 1990 và từ đó lan ra vùng Địa Trung Hải [175]. Nghiên
cứu gần đây ở Senegal cho thấy, thời gian tiến triển bệnh do nhiễm phân típ A
chậm hơn những người nhiễm phân típ không A. Ngược lại, phân típ A có
nguy cơ lây truyền thẳng cao hơn phân típ D. Kết quả nghiên cứu từ vùng cận
Sahara cho thấy những phân típ A, C, D và E thích ứng tốt với đường lây
truyền qua đường tình dục khác giới trong khi đó phân típ B lại ít hiệu quả
theo con đường này. Mặt khác, ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Nam Á, phân típ B lại lây
truyền hiệu quả qua NCMT và qua người tình dục đồng giới. Ở đối tượng này
lại không thấy các phân típ A, C, D và E xuất hiện
Thể gen tái tổ hợp đóng vai trò chủ yếu trong dịch tễ học HIV trên thế
giới, mặc dù sự lưu hành của các thể tái tổ hợp khác nhau giữa các vùng, các
quốc gia [65]. Khi hai dòng HIV-1 khác biệt đang lưu hành và những dòng
này xuất hiện ngay từ đầu trong những quần thể khác nhau nhưng những giới
hạn quần thể này cuối cùng có thể phá vỡ, hai dòng vi rút này trở thành hòa
trộn nhau trong một cá thể, thiết lập những điều kiện đối với sự tái tổ hợp
trong các phân típ. Nếu một người bị nhiễm với hai phân típ HIV-1 khác nhau
và sự tổ hợp gen có được là sự thiết lập phù hợp trong môi trường, khi đó
những sự kiện này được gọi là thể gen tái tổ hợp lưu hành (CRF-circulating
recombinant forms). Hiện nay, có khoảng 20 CRF được cập nhật và một số
trong đó được mô tả một cách đầy đủ. Ví dụ, CRF01_AB được coi là CRF
xuất hiện đầu tiên trong một người, là một dòng tái tổ hợp gồm hai phân típ A
và B được tái tổ hợp về mặt di truyền. Một số CRF đã lan rộng: CRF01_AE
có nguyên gốc từ Trung Phi, là hình thái gen chiếm ưu thế ở Đông Nam Á
(83%) [101], [135]. Đặc biệt ở Thailand, Cambodia, Việt Nam, Malaysia,
Trung Quốc [55]. CRF02_AG đang lưu hành ở Tây Phi (94% của toàn cầu).
Ở Đông Âu, CRF03_AB lưu hành chủ yếu trong NCMT [59], [55;134].
CRF07_BC và CRF08_BC là biến thể chủ yếu lưu hành trong người NCMT ở
Trung Quốc [134]. Danh sách của CRF HIV-1 ngày càng tăng liên tục, vừa do

29. 29
những thể tái tổ hợp mới nổi lên ở những vùng có những nhánh (clades) khác
cùng lưu hành và vừa do xuất hiện những đặc tính mới của những CRF cũ mà
trước đây chưa nhận ra. Đã có thêm 6 CRF thêm vào trong vòng hai năm qua:
CRF09_cpx, CRF16_A2D, CRF17_BF, CRF18_cpx, CRF19_cpx và
CRF20_BG [205], [135].
Tất cả các đại diện của phân típ E ngay từ đầu được mô tả ở vùng Đông
Nam Á, là dạng tái tổ hợp của phân típ A và E và tạo nên CRF01_AE. Các
CRF01_AE được xác định có nguồn gốc từ Thái Lan và từ đó lan rộng sang
các nước xung quanh như Việt Nam, Cambodia, Myanmar, Trung Quốc và
Đài Loan. Chúng chiếm 84% các trường hợp nhiễm HIV-1, ngược lại những
dạng tái tổ hợp khác chỉ chiếm 4% [128]. Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy các
phân típ HIV-1 và CRF được phân lập từ những người có hành vi nguy cơ
khác nhau. Một nghiên cứu ở Đài Loan từ 1988 đến 1998 cho thấy trong
những người tình dục đồng giới và tình dục khác giới nam, nhiễm phân típ B
là 52% và 78% và nhiễm CRF01_AE là 44% và 21%. So sánh nhiễm phân típ
B và CRF01_AE giữa nam và nữ có sự khác nhau có ý nghĩa: nhiễm phân típ
B ở nam là 68% và nữ là 14%; nhiễm CRF01_AE ở nam giới là 30% và nữ
giới là 70%. Những phân tích này cho thấy sự phân bố khác nhau của các
phân típ HIV-1 và dạng tái tổ hợp trong các vùng dịch và hành vi con người
khác nhau. Các nghiên cứu còn cho thấy, những phân típ chiếm ưu thế từ đầu
có thể bị biến đổi trong các quá trình phát triển của dịch. Tại Thái Lan, cuối
những năm 1980, phân típ B chủ yếu trong người NCMT và CRF01_AE
trong tình dục khác giới, hiện nay đã hoà trộn giống nhau trong quần thể
người Thái [208]. Thực tế, từ khi bắt đầu đại dịch HIV đến nay, phân bố phân
típ HIV ở châu Á đã thay đổi quá mạnh. Từ cuối những năm 1980 đến cuối
những năm 1990, ở các nước châu Á có HIV lưu hành cao, phân típ B'
(biến
thể của phân típ B) chiếm ưu thế trong những người NCMT, đồng thời ở Thái
Lan và một số vùng khác, CRF01_AE xuất hiện một cách độc lập trong

30. 30
PNBD. Dần dần biến thể CRF01_AE lan rộng ở nhiều nước châu Á bao gồm
Thái Lan, Cambodia và Việt Nam. Cũng tương tự, trước năm 2000, các nước
xung quanh Đông Nam Á, như Indonesia và Malaysia, đã chứng minh
CRF01_AE và phân típ B chiếm ưu thế [128]. Dần dần, tần số CRF01_AE
tăng lên trong những NCMT và vượt qua phân típ B trở thành phân típ chiếm
ưu thế. Trong nghiên cứu năm 2005 của Tee KK và cộng sự, không còn thấy
sự có mặt của phân típ B trong người NCMT mà có mặt của dạng tái tổ hợp
CRF01_AE/B là dòng chiếm ưu thế. Sự kiện trên phản ánh sự dịch chuyển
chủ yếu của hai phân típ B và CRF01_AE tạo ra dòng CRF01_AE/B [198].
Mặc dù, dịch HIV/AIDS được nhận diện ở Đông Nam Á chậm hơn những nơi
khác, nhưng những hành vi nguy cơ đã cho phép dịch lan rộng một cách
nhanh chóng. Ngày nay, NCMT chiếm tới hơn 70% những trường hợp nhiễm
HIV ở một số nước như Trung Quốc, Indonesia, Myanmar và Việt Nam.
Cũng nhiều bằng chứng cho thấy, sự lây truyền qua tình dục khác giới của
PNBD đã tăng mạnh trong những năm gần đây. Khuynh hướng này đã tạo ra
sự dịch chuyển rõ rệt là CRF01_AE đã tăng mạnh trong tất cả các nhóm nguy
cơ [182], [198].
1.2.1.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen:
Mặc dù, nghiên cứu về vai trò tính đa dạng gen trong sinh bệnh học và
tiến triển của HIV còn có sự không thống nhất. Sự khác nhau giữa các phân
típ HIV-1 chưa thấy rõ rệt và có thể chưa quan trọng bằng nghiên cứu về các
yếu tố sinh học, hành vi và xã hội [65]. Nhưng những nghiên cứu về biến đổi
gen, phân bố của các phân típ và các biến thể HIV-1 đóng vai trò quan trọng
trong chẩn đoán, điều trị, phát triển vắc xin và dự đoán sự phát triển của HIV.
Ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh: Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy
sinh bệnh học và các nhiễm trùng cơ hội giữa phân típ B và CRF01_AE gần
như nhau. Ngược lại, nghiên cứu tại châu Phi cho thấy sự khác nhau rõ rệt
giữa các phân típ. Nghiên cứu về PNBD ở Senegal cho thấy phân típ không A

31. 31
phát triển AIDS gấp 8 lần so với phân típ A và ở Uganda thì phân típ D tiến
triển và giảm CD4 nhanh hơn phân típ A [77].
Ảnh hưởng đến sản xuất vắc xin: Tính đa dạng gen có ảnh hưởng đến
lâm sàng và sức khỏe cộng đồng một cách có ý nghĩa. Phân loại kháng
nguyên HIV khác nhau và khả năng biến đổi tiềm tàng của chúng đã cản trở
đến việc phát triển vắc xin. Nhiều vắc xin đã cố gắng vào phân típ B, là phân
típ lưu hành phổ biến nhất ở các nước phát triển. Tuy nhiên, phân típ B lại có
vai trò nhỏ ở những nước châu Phi và châu Á là những khu vực có dịch phát
triển mạnh. Đã có một chiến lược phát triển vắc xin đối phó với tính đa dạng
của các phân típ HIV. Tuy nhiên, sử dụng vắc xin có phân típ đặc trưng thì
phải sản xuất nhiều loại vắc xin, phải xét nghiệm hàng loạt quần thể khác
nhau và rất hạn chế ở những vùng tính đa dạng của gen cao như vùng Trung
Phi. Bên cạnh chiến lược trên, người ta đang thử nghiệm vắc xin đa giá, vắc
xin chuỗi nhân tạo để đối phó với tính đa dạng của HIV. Tuy nhiên, khả năng
tránh được biến dị của vắc xin có hiệu quả là không rõ [65].
Ảnh hưởng đến xét nghiệm: Tính đa dạng gen cũng đặt ra một vấn đề
quan trọng đối với xét nghiệm và chẩn đoán HIV. Không có xét nghiệm
chung nào có thể phát hiện tất cả các nhóm và các phân típ của vi rút, nhiều
trường hợp không chẩn đoán được. Phần lớn các xét nghiệm HIV phát hiện
kháng thể HIV. Nguyên gốc các xét nghiệm này chỉ sử dụng phân típ B. Các
xét nghiệm thế hệ thứ ba có độ nhạy với nhóm O, hầu hết các phân típ của
nhóm M nhưng vẫn có âm tính giả với phân típ D và có độ nhạy cao với phân
típ B hơn so với các phân típ khác [65]. Xét nghiệm thế hệ thứ tư phát hiện cả
kháng thể HIV và kháng nguyên p24 nổi lên những năm gần đây. Những xét
nghiệm này có độ tin cậy khi xét nghiệm kháng thể kết hợp với xét nghiệm
kháng nguyên phát hiện sớm. Chúng có thể nhạy cảm với CRF01_AE và có
độ nhạy cao với phân típ nhóm M cũng như nhóm O và HIV-2. Tuy nhiên,
vẫn có một số biến đổi trong các xét nghiệm đặc trưng này.

32. 32
Ảnh hưởng đến điều trị: Cũng như vắc xin, điều trị HIV hiện nay như
sử dụng chất ức chế men sao chép ngược có nucleoside và không nucleoside
cũng như chất ức chế protease được phát triển ở các nước phát triển dựa trên
HIV-1 phân típ B. Từ đó những thuốc này được sử dụng ở các nước đang phát
triển vì vậy hiệu quả của các thuốc này với các phân típ không B trở thành
vấn đề có ý nghĩa.
Tóm lại, tính đa dạng của gen và sự phân bố của nó trên thế giới cũng
như trong mỗi nước là vấn đề quan trọng cần làm sáng tỏ trong sự phức tạp
của HIV và chắc chắn là biện pháp cần thiết cho việc kiểm soát HIV.
1.2.2. Các kiểu gen và phân típ gen HBV
1.2.2.1. Phân loại:
Hiện nay đã có 10 kiểu gen của HBV được xác định và được đặt tên
theo chữ cái viết hoa từ A đến J. Sự phân loại kiểu gen HBV dựa vào sự khác
biệt trình tự các nucleotide lớn hơn 8% toàn bộ bộ gen (genome) của vi rút.
Độ dài của bộ gen biến đổi theo những kiểu gen HBV khác nhau. Độ dài của
kiểu gen B, C, F, và H là 3215 nucleotide. Kiểu gen D có sự thiếu hụt 33
nucleotide trong Pres1 và chỉ có 3182 nucleotide. Các kiểu gen E và G thiếu
hụt 3 nucleotide trong cùng khu vực của polymerase. Kiểu gen A biến đổi từ
những kiểu gen khác bằng cách thêm vào 6 nucleotide trong khu vực protein
cuối cùng của gene polymerase và trùng với gen nhân HBV. Trong một số
kiểu gen HBV, tính đa dạng của một số phân típ gen cũng được mô tả với
khoảng cách gen tối thiểu 4% [169].
1.2.2.2. Sự phân bố các kiểu gen và phân típ gen HBV:
Sự phân bố các kiểu gen HBV và một số phân típ (subtype) đã được
nhận dạng có sự khác biệt theo vùng địa lý [134]. Kiểu gen A lưu hành rộng
rãi ở vùng cận Sahara (phân típ A1), Bắc Âu (phân típ A2) và Tây Phi (phân
típ A3). Kiểu gen B và C phổ biến ở châu Á [202]. Hiện tại, kiểu gen B được
chia thành các phân típ gen từ B1 đến B6. Trong đó, phân típ gen B1 được

33. 33
phân lập ở Nhật Bản, B2 gây dịch ở Trung Quốc, Đài Loan, B3 ở Indonesia,
B4 ở Việt Nam, B5 ở Philippines và B6 được tìm thấy ở quần thể sống ở vùng
Bắc cực. Kiểu gen C, bao gồm các phân típ gen từ C1 đến C5, chủ yếu tồn tại
ở Đông và Đông Nam Á. Kiểu gen D với các phân típ D1-D5 lưu hành ở châu
Phi, châu Âu, vùng Trung Đông và Ấn Độ [169]. Kiểu gen E hạn chế ở Tây
Phi. Kiểu gen F với 4 phân típ (F1-F4) được tìm thấy ở Trung và Nam Mỹ.
Kiểu gen G đã được thông báo ở Pháp, Đức và Mỹ. Kiểu gen H được tìm thấy
ở Trung Mỹ. Gần đây, kiểu gen I, một sự tái tổ hợp mới giữa các kiểu gen A,
C và G mới được phân lập ở Việt Nam và Lào [134], [124]. Kiểu gen J là típ
gen mới nhất được xác định ở Nhật Bản [169], [115]. Theo một số nghiên cứu
nhận xét, có liên quan giữa sự phân bố kiểu gen với các kiểu lây truyền. Ví
dụ, kiểu gen B và C lưu hành ở vùng dịch cao như các nước châu Á, là những
nơi mà sự lây truyền chu sinh và lây truyền đóng vai trò quan trọng. Ngược
lại, những kiểu gen khác thường tìm thấy ở những vùng mà sự lây truyền
ngang đóng vai trò chủ yếu (lây truyền do quan hệ tình dục, máu hoặc sinh
hoạt mật thiết giữa những đứa trẻ). Do đó, kiểu gen HBV có thể được sử dụng
như một phương tiện dịch tễ học trong điều tra sự lây truyền mẹ-con, chùm
bệnh gia đình và sự phân bố theo địa lý của các kiểu gen HBV.
Bảng 1.3 Các kết quả khảo sát kiểu gen HBV của người Việt Nam [2]
Tác giả T.T.T Huy
(2001)
B.H. Hoàng
(2002)
L.T.T Thủy
(2005)
T.T.H.Âu
(2009)
Labo khảo sát Nhật Bỉ Nhật VSDTTW
Số mẫu khảo sát 55 72 40 42
Tỷ lệ kiểu gen B (%) 38,8 56 75 80,9
Tỷ lệ kiểu gen C (%) 53,8 44 18 19,1
1.2.2.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen:
Các kết quả nghiên cứu cho thấy các kiểu gen HBV có thể ảnh hưởng
trước mắt cũng như lâu dài nhiễm HBV (bảng 2):
Bảng 1.4. Sự khác nhau lâm sàng và vi rút học các kiểu gen HBV [134]

34. 34
Kiểu gen B C A D E-J
Cách lây truyền thẳng thẳng Ngang Ngang Ngang
Khunh hướng mạn tính Thấp
hơn
Cao
hơn
Cao hơn Thấp hơn Không
số liệu
HBeAg dương tính Thấp
hơn
Cao
hơn
Cao
hơn
Thấp
hơn
Không
số liệu
Biến đổi huyết thanh
HBeAg (seroconversion)
Sớm
hơn
Muộn
hơn
Sớm
hơn
Muộn
hơn
Không
số liệu
Hậu quả lâm sàng (Xơ gan
và ung thư gan)
Tốt
hơn
Xấu
hơn
Tốt
hơn
Xấu
hơn
Xấu hơn ở
kiểu gen F
Đáp ứng với α-interferon Cao
hơn
Thấp
hơn
Cao
hơn
Thấp
hơn
Thấp hơn ở
kiểu gen G
Khuynh hướng chuyển thành mạn tính [134], [148]: Nghiên cứu gần
đây cho thấy nhiễm cấp với kiểu gen A của HBV làm tăng nguy cơ tiến triển
thành mạn tính. Ở Nhật Bản, nhiễm HBV kéo dài sau nhiễm cấp tính của kiểu
gen A (23%) cao hơn nhiễm kiểu gen B (11%) hoặc C (7%). Đặc biệt, tăng
nhiễm HBV cấp tính kiểu gen A sẽ dẫn đến phân bố lại các kiểu gen HBV của
bệnh nhân viêm gan B mạn tính (CHB) ở những nơi mà tiêm chủng viêm gan
B chưa được phổ biến. Ví dụ, Matsuura và cộng sự cho thấy sự lưu hành kiểu
gen A của HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở Nhật Bản tăng từ 1,7%
năm 2000 đến 3,5% năm 2006 [125]. Trong một nghiên cứu dịch tễ học, các
bệnh nhân Trung Quốc có phân típ gen C2 đã phát triển thành mạn tính cao
hơn nhiễm phân típ B2 [134]. Cùng với yếu tố trên, nhiễm HBV mạn tính có
thể phụ thuộc vào thuốc dùng tiêm chủng, cường độ phản ứng khác nhau giữa
vi rút và cơ thể chủ, cách lây truyền và sự phân bố khác nhau các kiểu gen.
Biến đổi huyết thanh HBeAg và thanh thải huyết thanh HBsAg được
công nhận như một sự kiện quan trọng trong diễn biến tự nhiên của nhiễm
HBV mạn tính với tỷ lệ hàng năm ước tính 12% (với biến đổi huyết thanh
HBeAg) và 2% (với thanh thải huyết thanh HBsAg). Biến đổi huyết thanh
HBeAg sớm hơn thường là dấu hiệu có lợi, ngược lại, nếu không có hoặc xuất

35. 35
hiện muộn sau dấu hiệu đa viêm gan (multiple hepatitis) có thể làm tăng thêm
sự tiến triển của viêm gan mạn đến xơ gan; vì vậy nó có dấu hiệu lâm sàng
nghèo nàn. Nghiên cứu tại Đài Loan cho thấy, tỷ lệ biến đổi huyết thanh hàng
năm ước tính của kiểu gen B (15,5%) cao hơn kiểu gen C (7,9%). Tuổi trung
bình biến đổi huyết thanh HBeAg của bệnh nhân kiểu gen C cao hơn kiểu gen
B một thập kỷ. Hơn nữa, nghiên cứu 460 trẻ em Đài Loan nhiễm mạn tính
HBV cho thấy tỷ lệ huyết thanh HBeAg dương tính sau 20 năm với kiểu gen
C là 70% và kiểu gen B là 40%. Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân kiểu gen
C có thể làm chậm chuyển đổi huyết thanh HBeAg và vì vậy có giai đoạn
tăng sinh HBV dài hơn bệnh nhân kiểu gen B. Với những yếu tố có hại này
bệnh nhân kiểu gen C có khuynh hướng phát triển thúc đẩy xơ hóa, xơ gan và
ung thư gan hơn bệnh nhân kiểu gen B. Những quan sát tương tự cũng đã
được thông báo từ Hồng Kông và Nhật Bản [134]. Khi người mẹ có HBeAg
dương tính, trẻ em sinh ra có nguy cơ rất cao nhiễm HBV và trong đó có đến
90% nguy cơ phát triển mạn tính nếu như không được sử dụng vắc xin và
immunoglobulin HBV sau khi sinh. Hầu hết phụ nữ nhiễm kiểu gen C chắc
chắn có HBeAg dương tính trong tuổi mang thai của họ, ngược lại phụ nữ
nhiễm các kiểu gen khác chắc chắn có anti-HBe dương tính. Điều này khẳng
định, ở những nơi lây truyền chu sinh đóng vai trò chủ yếu, thì kiểu gen C
chiếm ưu thế [148]. Hầu hết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm kiểu gen C
có bệnh gan (bao gồm xơ gan và ung thư gan) nặng hơn bệnh nhân nhiễm
kiểu gen B [212]. Kiểu gen HBV cũng có thể ảnh hưởng đến những nét đặc
trưng lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan [134], [148]. Cũng như các kiểu
gen khác, tử vong liên quan đến bệnh gan thường gặp ở bệnh nhân HBV kiểu
gen D và F hơn nhiễm típ gen A [134].
Sự tương tác các kiểu gen HBV, tải lượng và đột biến vi rút: Nghiên
cứu về mối tương quan trên cho thấy, tải lượng HBV (HBV viral load) ở bệnh
nhân có kiểu gen C cao hơn kiểu gen B. Kiểu gen C có tải lượng vi rút cao thì

36. 36
có nguy cơ ung thư gan (HCC) cao hơn 5 đến 26 lần so với nhiễm các kiểu
gen khác [184], [134].
Nghiên cứu gần đây cho thấy, ảnh hưởng của kiểu gen HBV với hai
liệu pháp điều trị hiện nay là sử dụng interferon và các thuốc nucleosides.
Kiểu gen A đáp ứng với điều trị IFN-α tốt hơn kiểu gen D. Các kiểu gen E, F
và H hình như nhạy cảm với liệu pháp IFN-α kiểu gen G. Tuy nhiên, cũng cần
phải có nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định vấn đề quan trọng này [134].
Tóm lại: Những bằng chứng trên cho thấy các kiểu gen, phân típ gen
HBV có ảnh hưởng mạnh đến sự phát triển bệnh [148]. Trên cơ sở những
bằng chứng đã tích lũy được người ta đi đến khuyến cáo người mang HBV
cần phải thường xuyên xác định kiểu gen để nhận biết người có nguy cơ tiến
triển bệnh gan cao hơn và những ai có ích lợi nhất khi sử dụng liệu pháp IFN.
Trong tương lai, cần phải phân biệt các kiểu gen khác nhau để có một chế độ
điều trị tốt nhất cho những người nhiễm HBV mạn tính [134], [169].
1.2.3. Các kiểu gen và phân típ gen HCV:
1.2.3.1. Phân loại:
Dựa trên cơ sở tính đa dạng về bộ gen, các chủng HCV có thể được
phân thành các nhóm chính gọi là kiểu gen. Các kiểu gen được chia thành các
phân típ (subtype). Hiện nay có ít nhất 6 kiểu gen HCV chủ yếu được nhận
biết (được ghi theo số thứ tự từ 1 đến 6) dựa trên sự biến đổi chuỗi nucleotide
khoảng 30-50% với mỗi kiểu gen, 15-30% trong mỗi phân típ gen [49]. Có
hơn 50 phân típ được ghi nhận theo thứ tự alphabetic letter [52], [131],[183],
[196]. Nhiều tác giả có nhận định như trên nhưng cũng có các tác giả cho
rằng, có 11 kiểu gen chủ yếu đã được ghi nhận với hơn 90 phân típ được mô
tả [172], [220], [185].
12.3.3. Sự phân bố:
Sự phân bố các kiểu gen HCV tồn tại theo những vùng địa lý rộng lớn
khác nhau. Các kiểu gen 1, 2 và 3 phân bố khắp thế giới nhưng ngược lại các

37. 37
kiểu gen 4, 5 và 6 chỉ được tìm thấy chủ yếu ở những vùng riêng biệt. Kiểu
gen HCV-1 chiếm gần một nửa những trường hợp nhiễm HCV [108].
Mặc dù các kiểu gen HCV 1, 2 và 3 xuất hiện ở tất cả các vùng địa lý
của thế giới, nhưng sự lưu hành các mối quan hệ của chúng thay đổi từ vùng
này sang vùng khác. Những phân típ HCV 1a và 1b là những phân típ phổ
biến nhất ở Mỹ và cũng chiếm ưu thế ở châu Âu. Ở Nhật Bản, phân típ 1b
chịu trách nhiệm đến 73% những trường hợp nhiễm HCV. Phía bắc Đài Loan
phân típ 1b chiếm tới 60-70%, phía nam phân típ 1b chiếm 50% và 30-41% là
phân típ 2a [132]. Ở Brazil, nghiên cứu đã chứng minh kiểu gen HCV-1 lưu
hành phổ biến nhất, sau đó là kiểu gen HCV-3 [138]. HCV-3 phổ biến ở Ấn
Độ, Đông Nam Á [218]. Mặc dù phân típ HCV 2a và 2b phổ biến tương đối ở
Bắc Mỹ, châu Âu và Nhật Bản, phân típ 2c được tìm thấy phổ biến ở Bắc
Italia. Phân típ HCV-3a lưu hành nhiều ở những người NCMT ở châu Âu và
nước Mỹ. Kiểu gen HCV-4 lưu hành ở Bắc Phi và Trung Đông. Các kiểu gen
5 và 6 của HCV hình như lại giới hạn ở Nam Phi (kiểu gen HCV-5) và Hồng
Công (kiểu gen HCV-6). Các kiểu gen HCV-7, -8 và -9 lại được nhận diện chỉ
ở những bệnh nhân người Việt Nam, các kiểu gen 10 và 11 ở những bệnh
nhân là người Indonesia [220], [49]. Theo Chao DT và cộng sự (2011), HCV-
6 chiếm ưu thế ở những nước Đông Nam Á như Singapore, Lào, Thái Lan,
Việt Nam và Myanmar cũng như các vùng xung quanh. Thậm chí, ở Việt
Nam và Myanmar, sự lưu hành của HCV-6 chiếm đến 50% [69].
Sự phân bố địa lý và tính đa dạng của các kiểu HCV có thể đưa ra giải
thích về nguồn gốc lịch sử của HCV. Sự hiện diện của số các phân típ trong
mỗi kiểu gen HCV ở một số vùng của thế giới như châu Phi và Đông Nam Á,
có thể cho thấy HCV đã gây dịch trong một thời gian dài. Ngược lại, tính đa
dạng có giới hạn của các phân típ quan sát được ở Mỹ và châu Âu có thể liên
quan đến sự xuất hiện gần đây của những vi rút này từ những vùng nhiễm
trùng gây dịch.

38. 38
1.2.3.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen
Mặc dù ảnh hưởng của tính đa dạng và các kiểu HCV đối với quản lý
lâm sàng nhiễm HCV mạn tính chưa được thiết lập nhưng vai trò như một dấu
ấn dịch tễ học đã thể hiện rõ ràng. Hơn nữa, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét
nghiệm vi rút học và huyết thanh học để phát hiện HCV có thể bị ảnh hưởng
bởi tính đa dạng của HCV.
Vì sự tập trung theo vùng địa lý của những kiểu gen HCV khác nhau,
nên việc xác định kiểu gen có thể là một dụng cụ có ích trong việc theo dõi sự
xuất hiện dịch HCV trong một quần thể nhất định [222]. Các kiểu gen 3a và
1a có sự kết hợp chặt chẽ với NCMT và kiểu gen 1b thường xuất hiện hơn ở
người nhiễm HCV qua đường truyền máu. thông tin này có thể có ích trong
theo dõi dịch HCV.
Vai trò của các kiểu gen HCV trong sự tiến triển sang mạn tính vẫn còn
chưa thống nhất [131]. Tuy nhiên, nghiên cứu sâu vai trò của các kiểu gen
HCV với sự tồn tại dai dẳng của nhiễm HCV sau phơi nhiễm cấp tính cho
thấy tỷ lệ tiến triển sang mạn tính của HCV là 92% ở những bệnh nhân phơi
nhiễm với HCV kiểu gen 1b. Các kiểu gen khác tỷ lệ này chỉ từ 33% đến
50%. Một nghiên cứu gần đây cho thấy, sự lưu hành của phân típ 1b ở bệnh
nhân ung thư gan cao hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân viêm gan mạn tính
và bệnh nhân xơ gan [131]. Những số liệu này cung cấp bằng chứng cho thấy
các yếu tố vi rút, bao gồm kiểu gen HCV, có thể đóng vai trò quan trọng trong
việc tiến triển sang mạn tính sau phơi nhiễm cấp tính với HCV.
Kiểu gen HCV có vai trò quan trọng trong sự đáp ứng với điều trị
kháng vi rút [219]. Vì vậy, kiểu gen cần phải được xác định trong tất cả các
trường hợp nhiễm HCV trước khi tiến hành điều trị để quyết định thời gian
điều trị và các khả năng đáp ứng thuốc có thể xảy ra [131]. Bệnh nhân nhiễm
HCV kiểu gen 1 và 4, nói chung đáp ứng với liệu pháp IFN kém hơn kiểu gen

39. 39
2 và 3. Đáp ứng điều trị của kiểu gen 6 ở vào khoảng trung gian giữa kiểu gen
1 và các kiểu gen 2, 3 [131], [103], [219].
HCV là vi rút có khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ
dẫn đến tỷ lệ mạn tính cao (có khi trên 80%). Cơ thể chủ không tạo được
miễn dịch bảo vệ sau khi khỏi bệnh và có nguy cơ tái nhiễm. Vì tính đa dạng
cao mà việc nghiên cứu sản xuất vắc xin phòng bệnh cũng như điều trị viêm
gan C gặp rất nhiều khó khăn. Hiện nay chưa có vắc xin viêm gan C.
Sự lưu hành và tỷ lệ mắc của HCV có thể biến đổi theo cả địa lý và tiến
triển của các yếu tố nguy cơ [137]. Sự phân bố các kiểu gen HCV như là một
trách nhiệm về nguồn nhiễm HCV ở các đối tượng NCMT, BNCTNT, truyền
máu, hemophilia và một số đường truyền HCV khác. Nghiên cứu của Martial
và cộng sự (2004) cho thấy: phân típ HCV 1a phổ biến hơn ở nhóm NCMT
(42%) so với BNCTNT (22%), truyền máu (12%) hoặc bệnh hemophilia
(25%). Ngược lại, phân típ 1b ở đối tượng NCMT (21%) ít hơn các nhóm
khác: BNCTNT (70%), truyền máu (75%) và hemophilia (69%). Kiểu gen
HCV 3 phổ biến hơn ở NCMT (17%) so với bệnh nhân truyền máu (3%) hoặc
hemophilia (6%) nhưng không thấy HCV 3 trong tất cả BNCTNT [144]. Ở
Đông Nam Á, đặc biệt Việt Nam và Thái Lan, phân típ gen 1a, 6a và 3a lưu
hành phổ biến chủ yếu do NCMT [137]. Phân típ gen chủ yếu ở quần thể
chung người Việt Nam là phân típ 1b (45,9%) [12], [8]. Tại Hồng Kông, phân
típ 6a xấp xỉ 30% người hiến máu nhiễm HCV nhưng chiếm tới 60% trong
người NCMT nhiễm HCV [137]. Khác với các vùng trên, nghiên cứu trên 45
đơn vị có BNCTNT ở Tehran cho thấy, kiểu gen HCV ở những BNCTNT ưu
thế là phân típ 3a (30,3%) và 1a (28,8%), Phân típ 1b (18,2%), kiểu gen HCV
4 (16,7%). Kiểu gen HCV-2 không tìm thấy [105]. Phân típ 1a cũng chiếm ưu
thế ở những BNCTNT ở miền trung Brazil nhiễm HCV: Phân típ 1a (65,7%),
phân típ 1b (26,7%) và 3a (7,6%) [82]. Người NCMT, ưu thế nhất cũng là
phân típ gen1a (63,4%), phân típ gen 3a (19,5%) và 1b (17,1%) [138].

40. 40
Sự phân bố các kiểu gen HCV trong quần thể nhiễm HIV phản ánh
đường lây truyền HCV chủ yếu. Phân típ gen 1b chiếm hơn hai phần ba
những trường hợp nhiễm HCV sau truyền máu và vì vậy là típ gen ưu thế
trong những bệnh nhân hemophilliac [82], [196]. Ngược lại, típ gen 1a và 3a
thường gặp hơn trong những người NCMT [144]. Các tác giả Đài Loan cũng
cho thấy, Các kiểu gen HCV lưu hành ở người NCMT, đặc biệt NCMT nhiễm
HIV khác biệt các típ gen HCV lưu hành ở quần thể chung [132]. Phân tích
nghiên cứu cho thấy, những người NCMT có thời gian tiêm chích và du lịch ở
Trung Quốc và Đông Nam Á, những khu vực có sự lưu hành cao của các típ
gen 1a, 3 và 6 [137]. Căn cứ vào giá trị tiên lượng của các kiểu gen HCV và
tải lượng HCV với đáp ứng điều trị, bệnh nhân đồng nhiễm cần phải được
xem xét, như là một quần thể khó khăn trong điều trị [165].
1.3. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan làm tăng khả
năng lây nhiễm ở một số đối tượng nguy cơ cao:
1.3.1. Người nghiện chích ma tuý (NCMT)
NCMT xuất hiện ở hầu hết các nước và nhiễm HIV lưu hành phổ biến
trong nhiều quần thể NCMT. Ước tính có khoảng 16 triệu (thay đổi 11-21
triệu) NCMT trên thế giới, trong đó 10,3 triệu (78%) người NCMT là ở các
nước đang phát triển. Số NCMT ở các nước Nam và Đông Nam Á có khoảng
3,3 triệu [146], [39], [38], [116]. Sau gần 30 năm đại dịch HIV, NCMT vẫn là
mối nguy cơ cao nhiễm HIV. Dịch HIV ở nhiều nước trên thế giới là do
NCMT và có quan hệ tình dục với bạn tình có TCMT. Ước tính ít nhất 10%
những trường hợp nhiễm mới HIV, nếu tính cả châu Phi thì đến 30%, thuộc
về người NCMT và xấp xỉ 3 triệu người NCMT đang sống với HIV/AIDS
[213]. TCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu là
HCV, HBV, HIV [109], [191]. Sự lây truyền chủ yếu do dùng chung dụng cụ
tiêm chích nhiễm bẩn các vi rút nói trên [163]. Phân tích 716 NCMT tình
nguyện trong nghiên cứu cohort với 49-72 tháng. Tỷ lệ lưu hành huyết thanh

41. 41
lần lượt với HCV, HBV, HIV là 76,9%, 65,7%, 20,5% với thời gian sử dụng
đến 6 năm và với thời gian tiêm chích đến 1 năm thì tỷ lệ nhiễm lần lượt là
64,7%, 49,8%, 13,9%. Kết quả cho thấy hầu hết sự lây truyền xảy ra trong 6
năm đầu tiên và cũng lưu ý đến tỷ lệ lây nhiễm cao xảy ra trong năm đầu tiêm
chích. Theo kết quả giám sát trọng điểm của Việt Nam, 2 năm 2005-2006, tỷ
lệ hiện nhiễm HIV rất cao trong nhóm NCMT ở Hải Phòng (65,5%), Quảng
Ninh (58,7%), Hà Nội (23,4%), TP. Hồ Chí Minh (34,0%) và Cần Thơ
(36,6%), Bắc Ninh (21,4%) [31], [4], [34], [25].
NCMT là nguy cơ nhiễm HCV cao nhất trên Thế giới hiện nay [75],
[149], [53]. Qua nghiên cứu NCMT ở 57 quốc gia cho thấy tỷ lệ HCV lưu
hành ít nhất 50% ở NCMT ở 49 quốc gia và vùng lãnh thổ [84], [40]. Trong
mỗi vùng tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT cũng có sự biến đổi lớn như 10-
96% ở Đông Âu và Trung Á, 10-100% ở Nam và Đông Nam Á, 2-100% ở
Mỹ La tinh, 8-90% ở Bắc Mỹ. Ở Trung Quốc, Puerto Rico, Nga, Thái Lan và
Việt Nam ước tính lưu hành đồng nhiễm HCV/HIV ở người NCMT tới 90%
[84]. Nghiên cứu mới đây (2010) tại Đài Loan cho thấy hầu hết người NCMT
nhiễm HCV và 99,6% người nhiễm HIV-1 đồng nhiễm HCV [70]. Nghiên
cứu về tỷ lệ nhiễm mới HCV cho thấy, 90% người nhiễm mới HCV trên thế
giới là do NCMT (xấp xỉ 90% ở Australia, 72% ở Canada và 54% ở Mỹ),
87%-96,9% ở TP. Hồ Chí Minh và 31% ở Hà Nội [100], [21]. HCV có khả
năng lây nhiễm qua đường kim tiêm cao gấp 10 lần so với HIV. Dùng chung
kim tiêm, thậm chí chỉ một lần cũng có thể lây truyền hoặc nhiễm HCV. Các
biện pháp giảm tác hại đã không thành công với nhiễm HCV. Sử dụng ma túy
chắc chắn dễ phơi nhiễm và mỗi phơi nhiễm dễ lây truyền HCV hơn HIV
[149]. Nguy cơ nhiễm tăng theo thời gian tiêm chích: 33% trường hợp có
anti-HCV (+) ngay trong 6 tháng đầu TCMT và tỷ lệ đó tăng nhanh đến 62%
- 90% sau 1 năm. Nói chung, phần lớn nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tình
trạng NCMT, đặc biệt ở những nước phát triển. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ

42. 42
nhiễm HCV ở người NCMT thay đổi từ 40% đến 90% [100], [133]. Yếu tố
liên quan tới tỷ lệ nhiễm HCV là giới (nam giới), tuổi càng cao tỉ lệ nhiễm
càng tăng, thời gian tiêm chích, mức độ dùng chung bơm kim tiêm và quan hệ
tình dục với bạn tình có TCMT [166]. Theo Nguyễn Đăng Mạnh (2002), nguy
cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân có tiền sử NCMT cao gấp 45, 4 lần so với bệnh
nhân nhiễm HCV không có tiền sử NCMT [19], [149].
Hiện nay, sự lưu hành viêm gan B ở người NCMT chưa có sự nghiên
cứu đánh giá ở mức độ toàn cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu ở 59 nước, chiếm
khoảng 73% quần thể có người NCMT của Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV cao
nhất ở các nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao trong quần thể chung (hầu hết là
các nước châu Á). Ước tính năm 2010 có khoảng 1,2 triệu (0,3-2,7 triệu)
người NCMT nhiễm HBV, lớn nhất là Đông Nam Á và Đông Âu [157]. Tuy
nhiên, vắc xin viêm gan B được sử dụng cho NCMT nhiều nhất [53].
1.3.2. Phụ nữ bán dâm (PNBD)
Theo Guteerrez và cộng sự, 2004, nghiên cứu 762 người PNBD nhập
cư vào Tây Ban Nha (75,3% từ các nước cận Sahara, 18,2% từ Nam Mỹ và
6,4% từ Đông Âu) từ năm 1998-2003 ở Madrid. Kết quả dương tính với HIV-
1 là 5,2%, HBsAg dương tính 3,5%, anti-HCV dương tính 0,8%. HIV-2 và
HTLV-II đều không có phản ứng [94]. Ở Việt Nam, theo kết quả giám sát
trọng điểm HIV, dịch HIV/AIDS tăng nhanh từ năm 1998 đến nay nhất là ở
nhóm đối tượng NCMT và PNBD. Tỷ lệ PNBD nhiễm HIV tăng dần theo
từng năm: Năm 2002: 14,5%, 2003: 15%, 2004: 15,5%. Năm 2005-2006, tỷ
lệ nhiễm HIV được xác định rất cao như PNBD đường phố ở Cần Thơ là
29%, ở Hà Nội là 23% [32]. PNBD có sử dụng ma tuý có khuynh hướng
ngày càng cao và được xem như một hiện tượng phổ biến ở Việt Nam. Hành
vi TCMT là yếu tố nguy cơ chủ yếu làm lây nhiễm HIV trong nhóm PNBD
[32]. Theo nghiên cứu năm 2000 của N.V. Khanh, trên 300 PNBD mới bị bắt
vào trại Lộc Hà, Hà Nội, tỷ lệ xét nghiệm có ma túy trong nước tiểu là 38%

43. 43
[16]. Trong nghiên cứu cắt ngang trên 398 PNBD đường phố ở TP. Hồ Chí
Minh cho thấy: PNBD sử dụng ma túy có nguy cơ lây nhiễm HIV cao gấp 66
lần so với PNBD không sử dụng ma túy.
Bảng 1.5 Lưu hành HIV trong PNBD một số tỉnh Việt Nam [32]
Thành phố Năm Quần thể nghiên cứu Cỡ mẫu Tỷ lệ nhiễm HIV
Hồ Chí Minh 2000 PNBD không NCMT
PNBD NCMT
58
53
27,6%
67,9%
Hồ Chí Minh 2003 PNBD
PNBD nghiện ma túy
381
61
11%
44,3%
Hải Phòng 2004 PNBD 215 29,8%
Một số công trình nghiên cứu đã cho thấy mại dâm là một yếu tố nguy
cơ cao nhiễm HCV [19], [11]. Theo nghiên cứu của NĐ Mạnh với 392 PNBD
tỷ lệ nhiễm HCV là 19,13%. Tuy nhiên, tỷ lệ này trong nhóm PNBD không
sử dụng ma túy là 7,18% và có sử dụng ma túy là 72,2%. Điều này cho thấy
quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn TCMT và quan hệ tình dục
làm lây truyền HCV thấp hơn so với HBV và HIV [19].
1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần (BNTMNL)
HIV, HBV, HCV là các vi rút nguy hiểm nhất trong các nhiễm trùng
qua đường truyền máu và là gánh nặng trong chăm sóc sức khỏe toàn cầu
[51]. Vì nguy cơ nhiễm trùng có thể lây truyền còn lại của mỗi đơn vị máu
hiến tặng bằng với nguy cơ mỗi đơn vị máu truyền nên nguy cơ nhiễm trùng
tăng lên với số lượng đơn vị máu truyền. Nguy cơ lây nhiễm của vi rút trong
giai đoạn cửa sổ không có khả năng phát hiện, phát hiện sai, nhiễm trùng có
miễn dịch im lặng (immunosilent infections) làm tăng nguy cơ nhiễm của
người nhận máu truyền [71], [57]. Kỹ thuật sàng lọc ở những nước phát triển
cho phép nguy cơ nhiễm trùng do nhận máu truyền nhiều lần thấp. Nguy cơ
với mỗi đơn vị là 1 trên 10 triệu với HIV, 1 trong 3 triệu với HCV 1 trong
72.000 đối với HBV ở Canada, 1999-2000 [71], [176], [57].

44. 44
Bệnh nhân mắc các bệnh phải truyền máu nhiều lần có nguy cơ nhiễm
HCV cao. Bệnh ưa chảy máu (hemophilia) có tỷ lệ nhiễm đến 87% ở Đức,
70% ở Tây Ban Nha. Nghiên cứu ở Italia trên 1000 bệnh nhân Thalassemies
có đến 80% anti-HCV (+) [87]. Nhiễm HCV là nguyên nhân chủ yếu gây
bệnh và tử vong ở bệnh nhân haemophilia. Tử vong vì bệnh gan do HCV ở
bệnh nhân hemophilia cao gấp 17 lần tử vong vì bệnh gan do nhiễm HCV ở
quần thể chung. Bệnh nhân hemophilia bị đồng nhiễm HCV và HIV chắc
chắn phát triển suy gan mất bù cao hơn 21 lần so với nhiễm HCV đơn thuần
[199]. Thực sự, tất cả những bệnh nhân hemophilia là những người cần phải
truyền yếu tố đông máu trước năm 1985, khi chưa có kỹ thuật bất hoạt vi rút
đều nhiễm HCV. Trong đó xấp xỉ 80% trở thành nhiễm mạn tính với 20% tiến
triển đến giai đoạn cuối (xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan) sau
20 năm [88], [176]. Nguy cơ nhiễm HCV do được truyền các sản phẩm của
máu như các yếu tố đông máu, globulin miễn dịch do không được xử lý bất
hoạt vi rút. Sau khi áp dụng chương trình sàng lọc anti-HCV ở người cho
máu, nguy cơ nhiễm HCV giảm xuống rõ rệt. Hiện nay, máu truyền đã được
sàng lọc anti-HCV bằng kỹ thuật ELISA thế 2 và 3, nguy cơ nhiễm HCV sau
truyền máu còn rất nhỏ: 0,01-0,001% trong một đơn vị máu truyền. Brazil
(2005): Nghiên cứu cắt ngang 353 BNTMNL, tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất
(16,7%), HIV (1,7%), HBV (0,8%) và đồng nhiễm 1,7%. Nhiễm HCV vẫn có
tỷ lệ lưu hành cao nhất trong đối tượng này. Tỷ lệ HCV tăng cao được phát
hiện ở bệnh nhân hemophilacs (56,6%) và BNCTNT (61,5%). HBV phổ biến
ở BNCTNT. HIV chủ yếu tìm thấy ở bệnh nhân hemophiliacs [199], [200].
Theo Nguyễn Đăng Mạnh, nghiên cứu 82 BNTMNL thì tỷ lệ nhiễm HCV là
10,97%. Tỷ lệ viêm gan C sau truyền máu ở nhóm được truyền máu có sàng
lọc anti-HCV thấp hơn so với nhóm không sàng lọc (1,75% so với 32,0%,
p<0,01). Tỷ lệ 1,75% nhiễm HCV sau sàng lọc HCV cho thấy nguy cơ lây
truyền qua giai đoạn cửa sổ, hoặc kỹ thuật thực hiện chưa tốt hoặc cũng có thể

45. 45
có sự lây nhiễm ở các giai đoạn khác trong quá trình điều trị [19]. Mặc dù, kỹ
thuật sàng lọc được cải thiện nhưng nhiễm HBV vẫn là nguy cơ cao lây nhiễm
qua đường truyền máu. Nguy cơ đó liên quan đến giai đoạn cửa sổ, người
mắc viêm gan B thể ẩn [67]. Tuy nhiên, vắc xin viêm gan B là phương tiện
phòng chống hữu hiệu cho người có nguy cơ lây nhiễm.
1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT)
Nhiễm viêm gan vi rút và HIV là những nguyên nhân quan trọng gây
bệnh và tử vong ở BNCTNT. Trong các vi rút gây viêm gan, HBV và HCV là
quan trọng nhất gây bệnh cho hầu hết bệnh nhân [181], [173], [151], [120],
[160], [111], [58], [97], [217]. Trong quá trình chạy thận nhân tạo, cả bệnh
nhân và nhân viên đều có nguy cơ cao nhiễm viêm gan B. Lưu hành HBV
trong quần thể BNCTNT ở các nước phát triển thường thấp dưới 10% nhưng
ở các nước đang phát triển thường cao hơn (2% đến trên 20%) [112]. Đến
60% BNCTNT bị nhiễm HBV sẽ phát triển viêm gan mạn tính. Tuy nhiên,
nhiễm HBV lưu hành ít hơn nhiễm HCV trong các đơn vị thận nhân tạo.
Nguyên nhân có thể do sử dụng vắc xin viêm gan B, sự cách ly bệnh nhân
HBV dương tính, thực hiện giám sát thường xuyên [173].
HCV là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong của bệnh
nhân thận giai đoạn cuối [127]. Sự lưu hành HCV trong BNCTNT là cao và
thay đổi theo từng quốc gia từ 2% đến 60% và theo từng đơn vị thận nhân tạo
trong một quốc gia [173], [98], [110]. Mặc dù đã được chú ý và thực hiện
sàng lọc thường xuyên góp phần giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao, tỷ lệ vẫn
còn từ 8% đến 10% ở hầu hết các nước phát triển [166]. Tỷ lệ lưu hành ở các
nước phát triển thay đổi từ 3% đến 31% và trên 50% ở một số nước đang phát
triển [93], [83], [79], [221].

46. 46
Hình 1.4 Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương [111]
Yếu tố nguy cơ nhiễm HCV tăng dần theo số lượt truyền máu, khoảng
thời gian chạy thận, kiểu chạy thận, sự lưu hành nhiễm HCV trong đơn vị
chạy thận, có ghép tạng trước đây, có NCMT, nam giới, độ tuổi người
bệnh,...[166], [112]. HCV có nhiều cơ hội lây truyền chéo giữa bệnh nhân
nhiễm và không nhiễm ở các trung tâm thận nhân tạo [68]. Vì vậy, chạy thận
nhân tạo ở nhà nhiễm HCV (8%) thấp hơn thực hiện ở bệnh viện (25%).
Khuyến cáo của CDC (Mỹ), các biện pháp khử khuẩn dụng cụ được tiến hành
sau mỗi lượt bệnh nhân đã giảm nguy cơ lây truyền HCV ở các đơn vị Thận
nhân tạo. Tuy nhiên, sự lây chéo diễn ra ở giai đoạn nào trong quá trình thực
hiện vẫn cần phải thực hiện giám sát thường xuyên để tiếp tục nghiên cứu.
Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy
nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các
đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ BNCTNT đồng
nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân không chạy thận
nhân tạo (0,09%) [173], [97]. Ở Việt Nam trước đây chưa chú ý đến lây
nhiễm HCV mà chỉ đề phòng nhiễm vi khuẩn ở các đơn vị lọc máu. Năm
1997 tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm anti-HCV (+) là
82,2%. Từ đó, áp dụng các biện pháp đề phòng lây chéo đến năm 2002, tỷ lệ
anti-HCV (+) giảm xuống còn 57% [18]. Nguy cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân

47. 47
lọc máu chu kỳ có truyền máu (anti-HCV (+): 67,9%) cao hơn bệnh nhân
không truyền máu (anti-HCV (+): 13,3%) (OR: 13,8 (6,2-30,4), p<0,001)
[18].
Sự lưu hành nhiễm HIV trong quần thể BNCTNT biến đổi theo từng
quốc gia và vùng địa lý khác nhau. Liệu pháp kháng retrovirus là cơ sở chống
nhiễm HIV cho những bệnh nhân thận giai đoạn cuối [181].
1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV
Chiến lược dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV; đặc biệt trong trường
hợp HIV đồng nhiễm với những vi rút HCV, HBV, bao gồm: Tiêm chủng vắc
xin viêm gan B, giáo dục mọi người về bao cao su và tình dục an toàn, giảm
tác hại cho người NCMT. Thực hành lọc máu và sản phẩm máu, thủ thuật y
học an toàn [59], [60], [61], [113]. Thuốc kháng vi rút đã được sử dụng có
hiệu quả trong điều trị nhiễm HIV cũng như HBV, HCV [59], [60], [74]. Tuy
nhiên, khi lựa chọn chế độ điều trị kháng vi rút vì cần phải được xem xét, nhất
những đối tượng nguy cơ cao. Tất cả các thuốc kháng vi rút đều có nguy cơ
tiềm tàng gây độc gan cấp tính hoặc mạn tính. Nguy cơ này tăng lên gấp 2
đến 3 lần khi có thêm bệnh gan mạn tính như HBV và HCV. Nguy cơ gây độc
gan có thể giảm hoặc biến mất nếu như viêm gan được điều trị thành công
[59], [60]. Vì vậy, người ta đưa ra khuyến cáo: tất cả bệnh nhân HIV dương
tính cần phải được sàng lọc HBV và HCV, tiêm vắc xin viêm gan B. Điều trị
HBV và HCV cần phải được xem xét trước khi điều trị cho người nhiễm HIV
đồng nhiễm [30], [64].
- Dự phòng nhiễm HIV: Theo TCYTTG, dự phòng nhiễm HIV có
hiệu quả phải bao gồm sự phối hợp chặt chẽ, đồng thời của các chiến lược
khác nhau: An toàn truyền máu, sử dụng BCS và tình dục an toàn, tư vấn và
xét nghiệm HIV, thực hiện chương trình giảm tác hại, phòng chống lây truyền
mẹ-con, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng trong cơ sở y tế, quản
lý và điều trị các BLTQĐTD. Tăng cường các biện pháp dự phòng với các đối

48. 48
tượng nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách hàng của họ, tình dục
đồng giới, những người phải nhận máu và các sản phẩm máu truyền thường
xuyên, bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo,...[13], [28].
- Dự phòng nhiễm HBV: Có 3 chiến lược chủ yếu: Một là thay đổi
hành vi, hai là miễn dịch thụ động và ba là miễn dịch chủ động:
- Thay đổi hành vi: Hành vi tình dục an toàn và sử dụng BCS, thực hiện
các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và cải thiện biện pháp sàng lọc máu để
hạ thấp nguy cơ lây truyền. Bao cao su là biện pháp hiệu quả dự phòng
BLTQĐTD như HIV, HCV và nhất là HBV. Có thể giảm đến 40% sự lưu
hành và 66% bằng chứng huyết thanh của HBV khi nghiên cứu ở PNBD ở
những nước lưu hành cao. Vì vậy, giáo dục thay đổi hành vi, tình dục an toàn
rất quan trọng [60], [61]. Thay đổi hành vi được cho là có ích lợi với các nước
phát triển hơn các nước đang phát triển, là những nơi mà trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
có nguy cơ lớn nhất nhiễm bệnh. Những nước đang phát triển thì dự phòng
miễn dịch cả thụ động và chủ động đều rất hiệu quả.
- Dự phòng miễn dịch thụ động: Được sử dụng trong 4 trường hợp: Trẻ
sinh ra từ bà mẹ nhiễm HBV, hai là phơi nhiễm với kim tiêm đã sử dụng, ba
là phơi nhiễm tình dục và bốn là sau ghép gan.
- Miễn dịch chủ động: Dự phòng bằng vắc xin là chiến lược quan trọng
nhất để giảm nguy cơ nhiễm HBV mạn tính và các biến chứng của nó [81].
Từ năm 1991, TCYTTG khuyến cáo tiêm vắc xin viêm gan B là hệ thống
tiêm chủng quốc gia ở các nước có tỷ lệ lưu hành từ 8% trở lên và tất cả các
nước từ năm 1997. Đến năm 2002, 154 nước đã có chương trình tiêm chủng
vắc xin viêm gan B thường xuyên [187], [106], [107]. Đến 2008, TCYTTG đã
mở rộng chương trình tiêm chủng phòng bệnh viêm gan B cho 177 quốc gia
với 69% trẻ em được nhận đủ 3 liều vắc xin [89], [81], [178]. Các chiến lược
trên là để dự phòng nhiễm mới. Người ta còn dự phòng hậu quả bệnh học của
nhiễm HBV mạn tính bằng điều trị thuốc kháng vi rút [107], [89]. Mặc dù