Shock chấn thương và xử trí cấp cứu

1. Sèc chÊn thƯ¬ng vµ xö trÝ cÊp cøu
TS. Phạm Quang Minh
GMHS Trường ĐHY Hà Nội
Bộ môn

2. Một vài con số
• Số người chết do TNGT trong 9 ngày tết là 300
• Mỗi ngày có 24 người ra đường và không bao giờ trở
về, khoảng hơn 100 người bị thương tật suốt đời
• Bằng 75% số người chết do thảm họa kép ở Nhật 2011
• Bằng số người chết trong 1 năm ở nội chiến Syria,
Ucraina
• Hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội, 3% GDP để khắc phục
hậu quả

3. Tử vong sau chấn thương
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Số tử vong
Muộn, 20%
3 4
2 2 5
1 4
0 3
Tuần
Giờ
Thờ gian sau chấn thương
Tại chỗ, 50%
Sớm, 30%
Muộn, 2

4. Môc tiªu bµi gi¶ng
1.
HiÓu ®ưîc c¸c giai ®o¹n SLB cu¶ sèc chÊn
thư¬ng
ChÈn ®o¸n ®ưîc c¸c lo¹i sèc chÊn thư¬ng trªn
l©m sµng
BiÕt ®ưîc c¸c nguyªn t¾c xö trÝ cÊp cøu bÖnh
nh©n sèc chÊn thư¬ng
2.
3.

5. LÞch sö sèc chÊn thƯ¬ng

SHOCK = va đập, một tác giả người Pháp sử dụng
(1743)
1899 Crille GeorgeW (PTV Mỹ) g©y sèc thùc nghiÖm
1901 ph¸t hiÖn nhãm m¸u vµ chèng ®«ng
1930 dịch tinh thể được sử dụng
1950: sèc kh«ng håi phôc (Carl J. Wiggers - SLHTM)
ChiÕn tranh TriÒu Tiªn, ChiÕn tranh ViÖt Nam: Đà
nẵng Lung, ARDS
Ngµy nay: quan niÖm míi về chiÕn lưîc xö trÝ







6. ®¹i cƯ¬ng

Sốc: t×nh tr¹ng suy sôp toµn th©n kéo dài,
thÓ hiÖn râ trªn ls b»ng héi chøng suy tuÇn hoµn, kh«ng ®¶m b¶o cung cÊp
oxy tæ chøc vµ nhu cÇu oxy c¬ thÓ
Sèc chÊn thư¬ng: những bn chấn thương bị
Shock tỷ lệ tö vong 80%
3 lo¹i: sèc mÊt m¸u, sèc chÌn Ðp tim, sèc
tủy.



7. sinh lý bÖnh sèc chÊn thƯ¬ng
Sinh lý bÖnh sèc mÊt m¸u Guyton (1977):
3



giai ®o¹n
G§1: sèc cßn bï. C¬ chÕ bï trõ tuÇn hoµn.
G§ 2: sèc mÊt bï, vßng xo¾n bÖnh lý.
G§3: sèc kh«ng håi phôc. TiÕn triÓn tö vong.

8. sinh lý bÖnh sèc chÊn thƯ¬ng
Sèc cßn bï MÊt m¸u
↓ m¸u vÒ tim
↓ HA, CO
↑Giao c¶m Tù ®iÒu hßa Ph¶n x¹ kh¸c LuËt Starling Hoocmon
ReninAngiotensine
(§M chñ, nhÜ ph¶i)
YÕu tè lîi tiÓu Na+
↑nhÞp, co m¹ch, ↑tiÕt Catecholamine
Aldosterone
Co m¹ch, ph©n phèi l¹i m¸u, gi÷ nưíc

9. Sinh lý bÖnh sèc chÊn thƯ¬ng
Sèc cßn bï (Fredrick W. Burger 1995)
Thêi gian ®¸p øng Ph¶n øng cña hÖ thèng
Sau vµi gi©y
Vµi phót
Vµi chôc phót
TK giao c¶m: co m¹ch, m¹ch nhanh
HÖ Renine-Angiotensine, Vasopressine:
co m¹ch, giữ muèi-nước, t¨ng
Glucocorticoid
DÞch chuyÓn dÞch, t¸i t¹o huyÕt tương

10. Sinh lý bÖnh sèc chÊn thƯ¬ng
¶nh hưëng cña mÊt
(Guyton 1977)
m¸u ®èi víi LLT vµ HA
100
Lưu lưîng
tim vµ HA§M (% b×nh
thư- êng) 50
30
10 20 40 50 60
% m¸u mÊt
HA§M
Lưu lưîng tim

11. sinh lý bÖnh sèc chÊn
Sèc mÊt bï
thƯ¬ng
ThiÕu m¸u, oxy tæ chøc
Tæn thương tÕ bµo
↓ ATP, ADP
Enzyme ty thÓ: gi¸ng hãa Proteine
↓ Ho¹t ®éng ATPase
Rèi lo¹n c¸c mµng
Tæn thương vi
tuÇn hoµn: T¨ng thÊm, t¾c m¹ch
TÕ bµo thiÕu m¸u
C¸c chÊt ho¹t m¹ch
A.lactic: ®éc víi tim
Prostaglandine: gi·n m¹ch
Opioide: øc chÕ tim
MDF: øc chÕ tim
Endotoxine: ®éc tÕ bµo, ty thÓ

12. Rèi lo¹n tÕ bµo trong sèc
• ••••••• •
•
• • ••• • • • •• • •
••
• • •
• • • • •
• • • • • •
••
• •
• • • •
• •
• •
•
•
•
•
•
•• •
•
•
• •
•
• •
Đủ Oxy
•
• •
• • •
• •
• • •
•
•
•
• • • •
K+
•• • • •
•
•
•
Thiếu Oxy
K+
••
K+
•
Ca++ K+
• •
•
•••
Ca++
• •
K+
K+
•
•
•
• • •
• •A.Lactic
•
•
• •
 ACS
• • • •
• •
• •
•CO2
•O2
• •
• •
•
•
•• •••
•
•• • ••
•

13. sinh lý bÖnh sèc chÊn thƯ¬ng
Tæn thư¬ng c¬ quan do rèi lo¹n chuyÓn hãa vµ tuÇn hoµn


ThËn: vá thËn. Suy thËn c¬ n¨ng → thùc thÓ
Phæi: XÑp phæi do ↓ATPase → V/Q, co m¹ch phæi, t¾c
m¹ch phæi, phï phæi.






Gan: ø m¸u gan vµ néi t¹ng, tæn thư¬ng tÕ bµo gan.
Ống tiªu hãa: tæn thư¬ng niªm m¹c, x©m nhËp VK
C¬ tim: suy tim, tæn thư¬ng tÕ bµo c¬ tim.
§«ng m¸u: tiªu SH, thiÕu oxy khëi ®éng Kinase, CIVD
ThÇn kinh trung ư¬ng: ThiÕu m¸u n·o
Tæn thư¬ng trung t©m vËn m¹ch → phãng thÝch Σ

14. sinh lý bÖnh sèc chÊn thƯ¬ng
• Sèc kh«ng håi phôc
Tho¸t dÞch ra ngoµi lßng m¹ch
ø trÖ tuÇn hoµn ngo¹i vi
Rèi lo¹n ®«ng m¸u, CIVD
Lưu lưîng tim thÊp, suy tim
Sèc kh«ng håi phôc
C¹n kiÖt dù tr÷ n¨ng lưîng tÕ bµo (Olson P)
Nî oxy tæ chøc nghiªm träng (CrowellJW)
M¹ch chËm: c¬ chÕ Oberg do Receptor ë thµnh thÊt tr¸i.

15. sèc mÊt m¸u
• Ph©n lo¹i sèc mÊt m¸u trªn l©m sµng
(L.Halvorsen, JW Holcroft-1990)
Sèc nhÑ (mÊt ≤ 20% thÓ tÝch m¸u)
Sinh lý bÖnh: gi¶m tíi m¸u ë c¸c c¬ quan träng nh da, mì,
c¬ x¬ng vµ x¬ng.
•
vµ tæ chøc Ýt quan
L©m sµng: nhît, da vµ chi l¹nh. Tôt HA nÕu phèi hîp víi
ngé ®éc rưîu.
Sèc võa (mÊt 20-40% thÓ tÝch m¸u)
Sinh lý bÖnh: gi¶m tíi m¸u ë c¸c c¬ quan néi t¹ng vµ thËn.
L©m sµng: thiÓu niÖu, tôt HA, l¬ m¬ hoÆc kÝch ®éng.
Sèc nÆng (mÊt ≥ 40% thÓ tÝch m¸u)
Sinh lý bÖnh: gi¶m tíi m¸u nÆng ë c¶ tim vµ n·o.
•
•

16. Biểu
hiện của sốc
Thay đổi tri giác
Thở nhanh, nông
Tụt HA
Mạnh nhanh
Da lạnh, ẩm
↓Nước tiểu
 ACS

17. Sốc nhẹ
Mất 750 mL (20%)
Lo lắng
Thở 14-25/min
Nhịp tim
Nước tiểu
30mL/hr <100/min
 HA
 ACS
Dịch tinh thể, keo

18. Sốc vừa
750-1500 mL (20-40%)
Kích động, lú lẫn
25-35/min
20-30 mL/hr
>100/min
 ↓ HA
 ACS
Tinh thể, Keo
Máu?

19. Sốc nặng
1500-2000 mL (>40%)
Kích động, hôn mê
30-40/min
0-15 mL/hr
>120/min
↓↓ HA
 ACS
Tinh thể, keo, máu, mổ

20. Xö trÝ sèc mÊt m¸u
Ấn trực tiếp
Cầm máu! Mổ cầm máu
Nẹp kéo
 ACS
Giảm máu chi dưới

21. xö trÝ sèc mÊt m¸u
•
•
•
•
•
•
•
•
Khôi phục khối lượng tuần hoàn
Tư thế đầu thấp
Bï dÞch: thêi ®iÓm, sè lưîng, lo¹i dÞch
QuÇn chèng sèc (Military Antishock trousers)
Bï m¸u: nhãm O, truyÒn å ¹t, m¸u tù th©n.
§éng t¸c t¹m thêi: ®Ì Ên, tư thÕ.
Thuèc co m¹ch, trî tim
PhÉu thuËt cÇm m¸u.

22. cÊp cøu sèc MẤT MÁU
•
•
•
KiÓm so¸t huyÕt ®éng
2 catheter lín ngo¹i vi 14-16G
Bï dÞch: dÞch tinh thÓ (+), HAtb 60-70 (Martin RR-1992,
Kovalenko T.1992, Bickell.1994, Shoemaker-1996)
mmHg
• HuyÕt ®éng bÊt æn = chÌn Ðp tim-phæi?
Ch¶y m¸u trong? Tải bản FULL (48 trang): https://bit.ly/3bT0hQw
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

23. xö trÝ sèc mÊt m¸u
• Bï dÞch ngoµi bÖnh viÖn-vÊn ®Ò tranh c·i.
• Stenn SA (1993): nhãm HA = 40, HA = 60 vµ HA = 80
Nhãm 2: ↓tö vong, ↓V m¸u æ bông, ↑CO, ↑ vc O2, ↑HCO3
Bickell WH(1994): thùc nghiÖm l©m sµng trªn 598 bn
•
309 bn
TruyÒn ngay: 870±667
PcÊp cøu: 1608 ± 1201, 133
289 bn
92 ± 309
283 ± 722, 11 ±
± 393 ®v m¸u 88
Tö vong (70% VS 2%), pha lo·ng m¸u, gi¶m ®«ng (P < 0,05)
Sampalis JS (1997): 434 bn CT nÆng, tö vong 23% vs 6%.
• Tải bản FULL (48 trang): https://bit.ly/3bT0hQw
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

24. cÊp cøu sèc chÊn thƯ¬ng :
Môc tiªu huyÕt ®éng trong cÊp cøu
• KiÓm so¸t huyÕt ®éng
§CT cã CTSN phèi hîp???
Cã Kh«ng
Tr¸nh tæn thư¬ng thø ph¸t
HAtb 90 mmHg
§ang
HAtb
ch¶y m¸u
80 mmHg
ANAES 1997
4028309