Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU

HUYẾT HỌC

  • Login to see the comments

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU

  1. 1. HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU BS NGUYỄN HOÀNG MAI ANH
  2. 2. Mục tiêu • 1. Dịch tễ học • 2 .Định nghĩa • 3. Phân loại • 4. Bệnh học • 5 . Chẩn đoán • 6. Điều trị
  3. 3. 1. Dịch tễ học Thay đổi 1 / 50,000 -100.000
  4. 4. 2 . Định nghĩa • HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis): là tình trạng bệnh nặng đe dọa tính mạng do tăng đáp ứng viêm quá mức và kéo dài gây ra bởi tăng cytokine máu do bị kích thích cao độ nhưng không hiệu quả của hệ thống miễn dịch. Biểu hiện bởi tình trạng tăng bất thường mô bào và có tình trạng thực bào máu , thường bị kích hoạt bởi tình trạng nhiễm trùng • Thực bào máu : là hiện tượng “ăn” các tế bào máu bởi các magrophages hoạt hóa do sự điều hòa hệ miễn dịch quá mức. giảm tế bào máu
  5. 5. 3. Phân loại • HLH nguyên phát: do rối loạn di truyền • HLH thứ phát : thứ phát do nguyên nhân nhiễm trùng , bệnh tự miễn, ác tính, chuyển hóa
  6. 6. Nguyên phát Di truyền Nguyên phát Suy giảm miễn dịch Thứ phát Type 1 Type 2 PRF1, 10q21-22 Type 3 Munc13-4, Type 4 STX11, 6q24.1 Type 5 STXBP2 Chédiak–Higashi syndrome Griscelli syndrome X-linked lymphoproliferative syndrome Wiskott–Aldrich syndrome SCIV Hermansky–Pudlak syndrome • -Herpesvirus HIV Adenovirus Mumps Hepatitis (A, B, C) dengue... • -Bacterial ,Parasitic, Fungal, s. aureus Salmonella typhi sp Campylobacter , M.tuberculosis Leishmania • Plasmodium Toxoplasma sp Strongyloides , • -Malignancy-associated hemophagocytic syndrome Macrophage activation syndrome ( autoimmune)
  7. 7. ❚Table 2❚ HLHSubtypesandCommonDiseaseAssociations Infection ReportedAssociations Viral Herpesviruses(EBV,CMV,HHV-8,HSV),HIV,HTLV,adenovirus,HAV,HBV,HCV,measles,mumps,rubella, dengue,hantavirus,parvovirusB19,enterovirus,influenza Bacterial Staphylococcusaureus,Campylobacterspp,Fusobacteriumspp,Mycoplasmaspp,Chlamydiaspp,Legionellaspp, Salmonellatyphi, Rickettsiaspp,Brucellaspp,Ehrlichiaspp,Borreliaburgdorferi, Mycobacterium tuberculosis Fungal Candidaspp,Cryptococcusspp,Pneumocystisspp,Histoplasmaspp,Aspergillusspp,Fusariumspp Parasitic Plasmodiumfalciparum,Plasmodiumvivax,Toxoplasmaspp,Babesiaspp,Strongyloidesspp,Leishmaniaspp Malignancy Hematologic Peripheral T-cell/NK-cell lymphomas,ALCL, ALL,Hodgkin lymphoma, multiplemyeloma, acuteerythroid leukemia Nonhematologic Prostateandlungcancer,hepatocellularcarcinoma MAS Systemic-onsetjuvenile idiopathicarthritis, Kawasaki disease, systemic lupuserythematosus, seronegative spondyloarthropathies ALCL,anaplasticlarge-celllymphoma;ALL,acutelymphocyticleukemia;CMV,cytomegalovirus;EBV,Epstein-Barrvirus;HAV,hepatitisAvirus; HBV,hepatitisBvirus; HCV,hepatitisCvirus;HHV-8,humanherpesvirus8;HIV,humanimmunodeficiencyvirus;HLH,hemophagocyticlymphohistiocytosis;HSV,herpessimplexvirus;HTLV, humanT-lymphotropicvirus;MAS,macrophageactivationsyndrome;NK,naturalkiller. 714 AmJClinPathol 2013;139:713- 727 DOI: 10.1309/AJCP4ZDKJ4ICOUAT
  8. 8. • Thực bào máu ở trẻ nhũ nhi , trẻ nhỏ hay liên quan đến yếu tố di truyền hay suy giảm miễn dịch, trong khi ở trẻ lớn hay người lớn thường thứ phát sau nhiễm trùng, bệnh ác tính, tự miễn, một số case di truyền/ người lớn, • Thường thực bào máu di truyền cũng bị kích hoạt bởi nhiễm trùng trước khi khởi phát bệnh
  9. 9. 4. Bệnh học • Chưa hoàn toàn rõ ràng cơ chế đã biết: đột biến gen tạo protein liên quan đến tế bào NK hay tế bào T gây độc và con đường gây độc  suy yếu khả năng giết tế bào đích  tăng cytokine máu và đáp ứng viêm không kiểm soát, kích hoạt thực bào máu và tổn thương đa cơ quan.
  10. 10. • Khi khả năng gây độc tế bào giảm , APCs tiếp tục bị kích thích dẫn đến tiếp tục sản xuất cytokin đặc biệt IFN-γ có vai trò quan trọng trong kích hoạt đại thực bào , tế bào T hoạt hóa và macrophagesxa6m nhiễm vào các mô như gan, tủy xương, thần kinh trung ương , tiết cytokin và gây hoạt hóa thực bào • IFN-γ và TNF-α có tác dụng gây độc với tế bào tạo máu, phối hợp làm giảm tế bào máu • TNF-α cũng ức chế lipoprotein lipase gây tăng triglyceride máu • IL-1, IL-6, và TNF-α cũng là yếu tố gây sốt • Đại thực bào bị hoạt hóa tiết ferritin cũng như yếu tố hoạt hóa plasminogen, thực bào sp thoái giáng fibronogen
  11. 11. • Bệnh học của s HLH còn nhiều điều chưa rõ hơn: Khả năng của tế bào T gây độc và hạt trong tế bào không suy yếu trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên có thể do sự mất cân bằng giữa APC hoạt hóa và CTL do sự tăng hoạt quá mức của APC Tác nhân gây bệnh trong tế bào có thể hoạt hóa APC trực tiếp ; ex qua hoạt hóa toll-like receptor (TLR) TLRs có thể bị kích hoạt bởi kháng thể anti-DNA như trong bệnh tự miễn
  12. 12. 5.chẩn đoán Lâm sàng: Không chuyên biệt • Biểu hiện đầu tiên có thể như nhiễm trùng thông thường • Hay biểu hiện sốt kéo dài không rõ nguyên nhân • Hay của bệnh lý ác tính • Bệnh tự miễn, thần kinh Biểu hiện thường thấy là trường hợp sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh, gan lách to, co giật, viêm màng não, rối loạn tri giác Ngoài ra có thể có hạch to, rash, phù, vàng da..
  13. 13. • HLH: nghi ngờ HLH khi SIRS không giải thích được : sốt, mệt mỏi , gan lách to, vàng da, hạch to, giảm tế bào máu, khoảng 65% bệnh nhân trẻ em có rash không đặc hiệu. • Triệu chứng thần kinh trung ương (CNS) ở trẻ em có thể lên tớI 75%: động kinh, viêm màng não, bệnh mão, thất điều, yếu nửa người , liệt dây thần kinh sọ , thay đổi tâm thần, kích thích. • Có những trường hợp chỉ có biểu hiện thần kinh đơn độc, trên hình ảnh có thể thấy thoái hóa chất trắng, teo não, tăng đậm độ nốt , xuất huyết dưới màng cứng..
  14. 14. Khám lâm sàng: • Sinh hiệu • Hình thể, tổng trạng • Vàng da, rash, xuất huyết, thiếu máu • Gan , lách , hạch • Triệu chứng thần kinh • Triệu chứng bệnh nguyên nhân
  15. 15. • Xn ∆ sốt kéo dài • Xn ∆ hội chứng thực bào máu • Xn tìm nguyên nhân thực bào máu • Xn tìm biến chứng và theo dõi
  16. 16. • CTM, huyết đồ • Chức năng gan thận, điện giải đồ, CRP, ion đồ • Cấy máu, KSTSR, nấm, widal, test B20, ± siêu vi • Cấy nước tiểu... • Dịch não tủy... • Xquang ngực, siêu âm bụng... • Đông máu toàn bộ • Triglycerid, ferritin, LDH, alb • Soluble 25, hoạt lực NK: ở VN chưa làm • Tủy đồ • Nồng độ kháng thể IgG, IgA, IgM, IgE • ANA, C3,C4, Anti DsDNA • Sinh thiết hạch, gan .. • Virus: HIV, CMV, EBV, HSV , parvovirus.. • Tìm đột biến gen: • Hình ảnh: ±Ctscans, MRI
  17. 17. • Theo hiệp hội mô bào thế giới: Di truyền tế bào (+) 5/8 tiêu chuẩn sau: 1. sốt 2. Lách to 3. Giảm tế bào máu (ít nhất 2 dòng), 4. Tăng triglyceride, giảm fibrinogen 5. Tăng ferritin 6. Hiện tượng thực bào ở tủy/ lách/ hạch 7. Giảm hay mất hoạt động tế bào natural killer (NK) 8. tăng soluble CD25 (interleukin [IL]-2 receptor).
  18. 18. 1. Sốt 2. Lách to 3. Giảm 2/3 dòng tế bào máu (tc <100.bc N<1000, hb<9, <10 ss) 4. Tăng triglyceride và/ hoặc giảm fibrinogene (triglycerides 3.0 mmol/L (i.e., 265 mg/dl, Fibrinogen 1.5 g/L) 5. Hiện tượng thực bào máu ở tủy/ lách, hạch, không có bằng chứng bệnh ác tính 6. Giảm hoạt lực tế bào NK 7. Tăng ferritin >500 (>10.000 có độ đặc hiệu cao) 8. Tăng soluble CD25 ( ex soluble IL 2 receptor) 2400U/ml
  19. 19. • Những dấu hiệu sau có thể ủng hộ HLH: Tăng tế bào đơn bào, tăng protein DNT Mô học gan có hình ảnh viêm gan mạn Triệu chứng thần kinh, hạch to, vàng da, phù, phát ban da, bất thường men gan, giảm protein máu, giảm Natri máu, VLDL, HDL
  20. 20. • Sinh thiết tủy xương trong giai đoạn sớm có thể chưa thấy hiện tượng thực bào ở HLH thứ phát, trong FLH thường thấy hiện tượng thực bào sớm. • Flow cytometry : perforin trong cytotoxic lymphocytes: NK-cells, CD8+ T-cells, và CD56+ T-cells
  21. 21. IFN-γ, IL-10, và IL-6 HLH do virus hay nhiễm trùng có thể phân biệt: IFN-γ >75 pg/mL, và IL- 10 >60 pg/mL, nhạy cảm 98.9% và đặc hiệu93.0%, Đo mức CD163: receptor cho phức hợp hemoglobin-haptoglobincó thể giúp phân biệt HLH do nhiễm trùng.
  22. 22. Finding % FHL cases % sHLH at diagnosis Diagnostic criteria Fever ∼100% ∼100% >37°C Hepatosplenomegaly ∼100% ∼80%–90% Radiographic or physical exam evidence Cytopenias ∼100% ∼80% Hypertriglyceridemia 70% 40% >3 mmol/L Hypofibrinogenemia 60%–65% 40% <1.5 g/L Elevated ferritin 70% 95% >500 μg/L Hemophagocytosis 85% Variable and not necessary to make initial diagnosis if other features present Bone marrow or other tissue biopsy Decreased NK-cell activity 100% 30% <10% activity by flow cytometric assays Elevated sCD25 90% Percentage not found in secondary HLH literature >2,400 U/mL LDH 40%–45% 100% ≥500 U/L ALT 30%–35% Percentage not found in secondary HLH literature ≥100 U/L AST 30%–35% Percentage not found in secondary HLH literature ≥100 U/L Bilirubin ∼30% Percentage not found in secondary HLH literature ≥34 μmol/L CSF cells 35%–40% Percentage not found in secondary HLH literature ≥5/μL CSF protein 45% Percentage not found in secondary HLH literature ≥0.5 g/L
  23. 23. • Yếu tố tiên lượng nặng: Tăng bilirubin máu, tăng cao ferritin, tế bào tăng/ DNT Không cải thiện Hb hay fibrinogen, giảm TC kéo dài, tiếp tục sốt kéo dài sau điều trị Tăng tải lượng virus EBV
  24. 24. 6. Điều trị
  25. 25. Tiên lượng • Mặc dù điều trị tích cực : 40 -60% tử vong • HSCT : 71% of cases • FLH và ghép tủy : tỉ lệ sống sau 5 năm 50% • FLH: thường tử vong trong vòng 2 tháng sau chẩn đoán nếu không điiều trị , hay gặp ở trẻ nhũ nhi.
  26. 26. • TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1: • Bé trai, 3 tháng tuổi, nhập viện vì sốt cao n6, • Khám: tỉnh, môi hồng, chi ấm , mạch rõ 120l/p . gan 3 cm dbs, lách mấp mé, không to hạch ngoại vi, không dấu xuất huyết. • Chuẩn đoán sơ bộ và đề nghị CLS, y lệnh điều trị • XN : BC 4520 N 850. Hb 13g/dl, HCT 38%, tc 55.000 • Sau 01 ngày, em tiếp tục sốt cao, gan 4 cmdbs, lách to II
  27. 27. • XN bc 2300, N 250, Hb 8,5g/dl. TC 45.000 • Ferr: 3000 ng/dl. Triglyceride 5,1 mmol/l. • Fibrinogen 1g/dl • Tủy đồ : có hiện tượng thực bào máu • Đề nghị cls • Điều trị :
  28. 28. Tình huống 2: • Bé gái 3 tuổi nhập viện vì sốt cao n3, không ho, không tiêu chảy, gan lách không to. Xn CTM bc 10.300. N 4500. HCT 36%. TC 145.000 • Chẩn đoán sơ bộ và y lệnh đtrị Ngày 5 ; em còn sốt, ói ra ít máu, đau bụng, gan 3 cmdbs , M 120L/P, Ha 9/7 cm Hg. Hct 48%. NS1 (+) • Chẩn đoán và y lệnh • n8: em vẫn còn sốt cao, sưng bầm vết chích, + đỏ đau, gan 5 cm , lách 2 • Đề nghị cls gì, y lệnh điều trị
  29. 29. TÀI LIỆU THAM KHẢO • . 1. Filipovich AH: Hemophagocytic lymphohistiocytosis and related disorders. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006, 6:410-415 2. HLH 2004 protocol, Histiocyte society, Hemaphagocytic lymphohistiocytosis study group 3. Janka GE: Hemophagocytic syndromes. Blood Rev 2007, 21:245-253 4. Sebastian FN Bode1, Kai Lehmberg et al:Recent advances in the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis.. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:213 5. Sheila Weitzman, Division of Hematology/Oncology, The Hospital for Sick Children, Toronto, ON:Approach to Hemophagocytic Syndromes. Heamatology 2011: 178-183

×