tăng huyết áp.pdf

1. TĂNG
HUY
T
ÁP
1-28
TĂNG HUY T ÁP
Phân lo i JNCVII
HA tâm trương
Bình thư ng 120 80
Ti n THA 120–139 80–89
THA đ I 140–159 90–99
THA đ II 160 100
D ch t h c (JAMA 2003;290:199)
• T l m c 30% ngư i l n M ; 65 tri u ngư i b nh hư ng (29% da trăngs, 33.5% da đen)
• 60% ngư i b THA đang đi u tr , ch m t n a trong s đó đư c ki m soát đ y đ
Nguyên nhân
• Nguyên phát (95%): kh i phát 25–55 tu i; ti n s gia đình có THA. Cơ ch chưa rõ nhưng có
t n thương các vi m ch máu th n theo th i gian k t h p v i tăng ho t h giao c m (NEJM
2002;346:913) Nguyên nhân v gen đang đư c nghiên c u (Nat Genet 2009;41:666 677)
• Th phát: cân nh c n u b nh nhân 20 ho c 50 tu i ho c kh i phát đ t ng t,n ng, kéo dài ho c
HA tăng quá cao
Nguyên nhân tăng huy t áp th phát
B nh D u hi u g i ý Xét nghi m ban đ u
B nh nhu mô th n Ti n s đái tháo đư ng, th n đa Đ thanh th i Creatinin,
(2–3%) nang, viêm c u th n albumin ni u. Xem “Suy th n”
B nh m ch máu th n (1–2%) Suy th n c p do ƯCMC/ƯCTT MRA (ĐN đ ĐH90%),
Xơ v a đ ng m ch (90%) Phù ph i tái phát nhanh chóng CTA, siêu âm 2 chi u, ch p
Lo n s n cơ s i(10%,ph n tr ) Ti ng th i ĐM th n; h K máu m ch máu th n. Renin huy t
tương (đ ĐH th p)
Viêm ĐM d ng nút, xơ c ng bì (NEJM 2009;361:1972)
Cư ng aldosterol ho c H K máu Xem bài “R i lo n tuy n
thư ng th n”
HC Cushing (1–5%) Ki m chuy n hóa
U t bào ưa crôm (1%) THA k ch phát, đau đ u, h i h p
Phù niêm (1%) Xem bào“R i lo n tuy n giáp” XN ch c năng tuy n giáp
Tăng Ca máu (1%) Đa ni u,m t nư c,thay đ i tri giác Ca máu
Ngưng th khi ng
Thu c: thu ctránhthai,corticoid,cam th o;NSAIDs(đ c bi t COX-2);Erythropoietin; cyclosporine
H p eo ĐMC: Tm ch chi dư i,th i tâm thu, th i gian m ch đùi mu n; SÂ tim qua l ng ng c, XQ
Đa h ng c u nguyên phát: c Hct
Đánh giá chu n
• M c tiêu: (1) xác đ nh các y u t nguy cơ b nh tim m ch ho c các b nh khác mà s thay đ i tiên
lư ng ho c đi u tr .
(2) tìm ra nguyên nhân c a THA; (3) đánh giá t n thương cơ quan đích
• B nh s : BMV, suytim,cơn thi u máu thoáng qua/TBMMN, b nh ĐM ngo i biên, đái tháo đư ng,
suy th n, ngưng th khi ng ; ti n s gia đình có ch đ ăn gây THA, ăn m n, hút thu c lá, u ng
rư u, nh ng thu c kê đơn và thu c không kê đơn, thu c tránh thai
• Khám th c th : Đo HA c 2 tay; soi đáy m t, khám tim (phì đ i th t trái, ti ng th i), m ch
máu,b ng (kh i g ho c ti ng th i), th n kinh
• C n lâm sàng: K, BUN, Creatinin, Ca, glucose, Hct, XN nư c ti u, lipid máu,TSH, đi n
tâm đ (phì đ i th t trái ), XQ ng c, albumin ni u: creatinine (n u thích h p)
Bi n ch ng c a THA
• HATTc20mmHg ho c 10mmHg HATTrSc 2 l n bi n ch ng tim m ch(Lancet2002;360:1903)
• Th n kinh: cơn thi u máu thoáng qua/TBMMN, v phình m ch
• B nh võng m c: I h p ti u ĐM, II b t chéo đ ng tĩnh m ch, III xu t huy t và xu t ti t, IV
phù gai th
• Tim: BMV, phì đ i th t trái, suy tim
• M ch máu: bóc tách ĐMC, phình ĐMC
• Th n: protei ni u, suy th n
Đi u tr (NEJM 2003;348:610)
• M c tiêu:140/90mmHg;n u có đái tháo đư ng ho c b nh th n thì HA m c tiêu130/80mmHg
• K t qu đi u tr T 50% suy tim, T 40% đ t qu , T 20–25% NMCT (Lancet 2000;356:1955). L i
ích c a vi c đi u tr THA đ II m r ng c b nh nhân 80 tu i (NEJM 2008;358:1887)
• Đi u ch nh l i s ng (HATT T 5 mmHg)
Gi m cân: m c tiêu BMI 18.5–24.9; t p th d c: 30 phút/ngày, 5 ngày/tu n
Ch đ ăn: nhi u trái cây rau, ít ch t béo ch t béo no (DASH, NEJM 2001;344:3)
H n ch mu i: 2.4 g/ngày và lí tư ng 1.5 g/ngày (NEJM 2010;362:2102)
H n ch rư u bia: 2 c c/ngày nam; 1 c c/ngày n và b nh nhân nh cân
Huy t áp nên đư c đo 2
l n cách nhau 2 phút.
Xác đ nh THA đ I trong
vòng 2 tháng; có th đi u tr
THA đ II ngay l p t c.
(JAMA 2003;289:2560;
JNCVIII s p xu t b n)
KHÁC
N
I
TI
T
TH
N
Lo i HA tâm thu (mmHg)

2. • L a ch n thu c (n u THA ho c ti n THA đái tháo đư ng ho c b nh th n
Ti n THA:ƯCTT phòng ng a kh i phát THA, k T các bi n c lâm sàng (NEJM 2006;354:1685)
THA: vi c l a ch n đi u tr còn nhi u tranh cãi, b nh kèm có th giúp hư ng đ n đi u tr
Chưa có bi n ch ng: Thiazide t t hơn ƯCMC ho c ch n Ca trong phòng ng a b nh m ch máu não
(JAMA 2002;288:2981;NEJM 2009;361:2153);ch n k ph i là l a ch n đ u tiên(Lancet 2005;366:1545)
BMV nguy cơ cao: ƯCMC(NEJM 2000;342;145) ho c ƯCTT (NEJM 2008;358:1547);ƯCTT
ch n Ca t t hơn ƯCMCthiazide(NEJM 2008;359:2417)ho c ch n l i ti u(Lancet 2005;366:895)
Đau th t ng c: ch n , ch n Ca
Sau NMCT: ch n (JAMA 1982;247:1707), ƯCMC(NEJM 1992;327:669), kháng aldosterone
Suy tim:ƯCMC/ƯCTT, ch n , l i ti u, kháng aldosterone (xem bài “Suy tim”)
Phòng ng a đ t qu tái phát:ƯCMC (Lancet 2001;358:1033); hi u qu c a ƯCTT chưa rõ
Đái tháo đư ng: ƯCMC ho c ƯCTT; có th cân nh c l i ti u, ch n , ho c ch n Ca
B nh th n m n:ƯCMC/ƯCTT (NEJM 1993;329:1456 2001;345:851, 861) t t nh t nên
k t h p 2 lo i thu c; n u không đ t tr s HA đích S tăng li u ho c ph i h p thêm thu c
• Nguyên nhân th phát
M ch máu th n: ki m soát HA v i l i ti uƯCMC/ƯCTT (c nh giác v i c Creatinin trong h p ĐM
th n) ho c ch n Ca
Đi u ch nh y u t nguy cơ c a b nh xơ c ng bì: b thu c lá, T cholesterol
N u THA kháng tr , suy tim tái phát, ĐTN k n đ nh, ho c b nh th n m n ti n tri n x u hơn: ch đ nh
tái thông m ch máu (JACC 2006;47:1)
B nh xơ c ng bì: đ t stent T tái h p hơn so v inong m ch qua da đơn đ c, nhưng k có s c i thi n rõ
ràng v HA ho c ch c năng th n so v i đi u tr n i khoa đơn đ c (NEJM 2009;361:1953)
Lo n s n cơ s i (t n thương thư ng xa hơn): nong m ch qua da đ t stent h tr
Ph u thu t đ i v i nh ng t n thương ph c t p ho c t n thương ĐMC ph i h p
Nhu mô th n: h n ch mu i và d ch, l i ti u
Nguyên nhân n i ti t: xem bài “R i lo n tuy n thư ng th n”
• Mang thai: methyldopa, labetalol; các thu c ch n và ch n Ca khác có th an toàn
CƠN TĂNG HUY T ÁP
• Tăng huy t áp c p c u: c HAS thi u máu và t n thương cơ quan đích c p tính
T n thương TK: b nh não, đ t qu do xu t huy t ho c thi u máu, phù gai th
T n thương tim:HC vành c p, suy tim/phù ph i, bóc tách ĐMC
T n thương th n: protein ni u, h ng c u ni u, suy th n c p; cơn xơ c ng bì th n
Thi u máu tan máu vi m ch; ti n s n gi t-s n gi t
• THA kh n c p: HATT 180 ho c HATTr 120 (?110) v i t n thương t i thi u/không có t n thương
cơ quan đích
Y u t thúc đ y
• Ti n tri n c a THA nguyên phát không tuân th đi u tr (đ c bi t là clonidine)
• Ti n tri n c a b nh m ch máu th n; viêm c u th n c p; xơ c ng bì; ti n s n gi t
• N i ti t: u t bào ưa crôm, HC Cushing
• Ch t kích thích giao c m: cocaine, amphetamine, thu c c ch MAO th c ăn giàu tyramine
• T n thương não (k đi u tr THA trong đ t qu do thi u máu não tr khi bn có dùng TSH, extreme, HA, ie,
220/120, ho c bóc tách ĐMC, thi u máu đang di n ra, ho c suy tim; Stroke 2003;34:1056)
Đi u tr (Chest 2007;131:1949)
• M c tiêu phù h p v i b i c nh lâm sàng (như, h HA nhanh trong trư ng h p bóc tách ĐMC)
• C p c u: T25% HATB trong vòng vài phút đ n 2h v i thu c đư ng TM(có th c n ph i theo
dõi HA đ ng m ch xâm nh p); HATTr m c tiêu 110 trong vòng 2–6h, n u dung n p đư c
• Kh n c p: T HA trong vài gi b ng thu c u ng; h xu ng HA m c tiêu trong 1–2 ngày
• Theo dõi lư ngnư cti u, Creatinin, tri giác: có th cho th y tình tr ng k dung n p v i m c HA th p
Thu c đi u tr cơn tăng huy t áp
Thu c đư ng tĩnh m ch Thu c u ng
Thu c Li u Thu c Li u
Nitroprusside* 0.25–10g/kg/phút Captopril 12.5-100mg 3l n/ngày
Nitroglycerin 17–1000g/phút Labetalol 200–800mg 3l n/ngày
Labetalol 20mg li u kh i đ u S 20–80mg tiêm TM Clonidine 0.2 mg li u kh i đ u
nhanh m i 10 phút ho c 0.5–2 mg/phút S 0.1mg m i gi
Hydralazine 10–20 mg m i 20–30m phút Hydralazine 10–75mg 4 l n/ngày
Esmolol 500g/kg li u kh i đ uS25–300g/kg/phút
Fenoldopam 0.1–1.6 g/kg/phút
Nicardipine 5–15 mg/h
Phentolamine 5–15 mg tiêm TM nhanh m i 5–15 phút
*Chuy n hóa t o thành cyanide S thay đ i tri giác, nhi m toanlactic,t vong.H n ch s d ng v i li u
quá cao (8–10g/kg/phút) đ n 10 phút. Theo dõi lư ng thiocyanate.Tiêm hydroxocobalamin ho c natri
thiosulfate đ đi u tr ng đ c cyanide.
TĂNG
HUY
T
ÁP
1-29
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page 29 Aptara Inc