2016./2017.m.g. ORL un neiroloģijas SZP kopsēdes prezentācija "Labdabīgs paroksizmāls pozicionāls vertigo". Autore: Daiga Marnauza (RSU MF V kursa studente)

1. 1
Labdabīgs paroksizmāls pozicionāls vertigo (LPPV)
Darba autors:
Daiga Marnauza
RSU MFV, 5.grupa
13.03.2017.
Mentors:
Dr.med. otoneiroloģe Diāna Raumane
13.03.2017.

2. 2
Iekšējās auss vestibulārās sistēmas uzbūve*
 Iekšējās auss vestibulārā sistēma sastāv
no 5 komponentēm:
»Trīs pusloka kanāli – izvietoti katrs savā
plaknē, reaģē uz leņķisko paātrinājumu vai
rotāciju, kanālu ampulas;
»Divi otolītu orgāni – utriclus un sacculus –
reaģē uz lineāru paātrinājumu horizontālā un
vertikālā plaknē
 Otolīti – neorganiski kristālu depozīti,
sastāv no kalcija karbonāta un kalcīta; 5-7
µm lieli; atrodas uz otolītu membrānas
*plašāka informācija par iekšējās auss uzbūvi un fizioloģiju atrodama 2015.gada Pasaules Dzirdes dienai veltītajā
informatīvajā plakātā: http://blogi.rsu.lv/lor-pulcins/files/2012/01/3Līdzsvars.pdf
https://www.britannica.com/science/vestibular-system

3. 3
Iekšējās auss vestibulārās sistēmas uzbūve: otolīti
http://picrepo.com/tag/crystal/1/
http://www.mainsgate.com/spacebio/modules/gs_teare.html

4. 4
Vertigo: definīcija
 Vertigo plašā nozīmē tiek definēts kā jebkura
veida un virziena kustības halucinācija;
»Definīcija neiekļauj apreibuma sajūtu, sliktu dūšu,
samaņas zaudēšanas sajūtu vai krišanas sajūtu.
 Pacienta sūdzības, kas izteiktas ar vārdu
“reibonis”, noteikti jāprecizē.
http://www.biomotionpt.com/can-physical-therapy-treat-vertigo/

5. 5
 LPPV
 Vestibulārs neironīts
 Menjēra slimība
 Perilimfātiska fistula
 Medikamentu izraisīta toksicitāte: minociklīns, fenitoīns, kvinidīns,
gentamicīns
 Augšējā pusloka kanāla dehiscence
 Citi iemesli: bakteriāls labirintīts, tumori, otoskleroze, vaskulīti
Biežākie perifēra reiboņa iemesli

6. 6
Vertigo: diferenciāldiagnoze
Kevin A. Kerber and Robert W. Baloh
Bradley's Neurology in Clinical Practice, 46, 583-604.e2

7. 7
 Otolīti no iekšējās auss priekštelpas utriculus un sacculus pārvietojas uz zemāko
iekšējās auss daļu – vizbiežāk uz mugurējo pusloka kanālu;
 Galvas pozīcijas maiņa iekustina kristāliņus, tiek stimulēts iesaistītā pusloka kanāla
neiroepitēlijs, kas izraisa īslaicīgu vertigo;
 Lielākoties LPPV etioloģija (kas liek kristāliņiem izkustēties) nav identificējama;
biežākais zināmais iemesls ir slēgta galvas trauma, vestibulārs neirīts;
 Citi predisponējoši notikumi:
»infekcijas un ķirurģija, piem., stapedektomija un kohleāro implantu ievietošana;
»Ca metabolisma traucējumi pie osteopēnijas/osteoporozes (paaugstināts brīvā Ca līmenis
endolimfā reducē dislocēto otokoniju izšķīšanu)
»estrogēnu līmeņa pazemināšanās (pasliktināta otokoniju spēja noturēties želejveida masā)
Labdabīgs paroksizmāls pozicionāls vertigo
(LPPV): patofizioloģiskais mehānisms

8. 8
 Biežākais LPPV iemesls ir mugurējā pusloka kanāla kanalitiāze;
 Laterālais pusloka kanāls ir par iemeslu 12 % LPPV;
 Augšējais pusloka kanāls ir skarts tikai 2% LPPV gadījumu.
LPPV: patofizioloģisko mehānismu variācijas
https://blog.medel.com/photographic-tour-of-the-cochlea/

9. 9
LPPV: ieskats vēsturē (1)
 Stāvokli pirmo reizi aprakstīja dr.med. Bárány
(Austroungārijas otoneirologs) 1921. gadā, kad
manīja LPPV manifestācijas: nistagma vertikālo
un torsijas komponenti, tā īslaicīgumu,
nistagma un vertigo nogurdināmību;
 Simptomi netika saistīti ar pozicionēšanu.
https://www.britannica.com/biography/Robert-Barany

10. 10
 1952. gadā Dix un Hallpike diagnosticēja šo simptomu kopumu lielai
pacientu grupai, aprakstīja Dix-Hallpike manevru nistagma un asociēto
simptomu izsaukšanai;
 Tika atpazītas svarīgās, LPPV specifiskās, nistagma pazīmes:
»latence
»virziena īpatnības
»īslaicīgums (par spīti izraisošas pozīcijas noturēšanai)
»reversiblitāte atgriežoties sēdus pozīcijā
»nogurdināmība pie atkārtotas testēšanas
LPPV: ieskats vēsturē (2)

11. 11
 LPPV ir biežākais vertigo iemesls, ar ko sastopas otolaringologs; LPPV ir 10% līdz 40%
no pacientiem ar perifēru vestibulāru slimību;
 Patoloģijas incidence ir sarežģīti izvērtējama LPPV labdabīgās gaitas un pašlimitējošā
rakstura dēļ; Japānas populācijā tā variē no 10.7 līdz 17.3 uz 100,000 iedzīvotāju;
 Vidējais patoloģijas iestāšanās vecums ir ceturtā un piektā dzīves dekāde, taču LPPV
sastop arī bērnībā; pētījumos par LPPV bērniem tiek atklāta tā saistība ar migrēnu, kas
liek domāt par hipotēzi, ka otokoniju atbrīvošanos izraisa migrēnas ierosināta išēmija;
 Kopumā LPPV incidence pieaug līdz ar vecumu; patoloģija divreiz biežāk sastopama
sieviešu vidū.
LPPV: sastopamība

12. 12
 Sastapšanās ar simptomiem: ieņemot guļus stāvokli vai esot gultā, veļoties uz sāniem;
 Simptomu provokācija nav vienlīdz izteikta: “Reiboni sajūtu, kad pārveļos uz labajiem
sāniem, veļoties uz kreiso pusi – nē.”
» Tādi pat simptomi raksturīgi ceļoties pēc pieliekšanās, skatoties augšup, liecot galvu uz mugurpusi,
piem., skujoties, kā arī strauji pagriežot galvu;
 Simptomi parādās pēkšņi, ilgst sekundes (kanalolitiāze); reti – pārsniedz minūtes
(kupulolitiāze) robežu;
 Vertigo epizodēm seko mēnešus ilgs remisijas periods;
LPPV: simptomi un pazīmes

13. 13
 Pastāvot atbilstošai anamnēzei, LPPV diagnoze tiek noteikta novērojot
raksturīgās acābolu kustības (nistagmu) pie Dix-Hallpike manevra
izpildes
LPPV: fizikālā atrade

14. 14
LPPV nistagms: vestibulookulārais reflekss
http://visionhelp.wordpress.com/2014/02/18/the-vestibular-system-and-eoms-part-2/

15. 15
 Pacients tiek pozicionēts guļus stāvoklī, pacienta galva pāri kušetes
malai;
 Pacienta galva, atbalstot to rokās, tiek nolaista zemāk pāri malai un
pagriezta par 45 grādiem uz vienu pusi;
 Tiek novērotas pacienta acis;
»ja nav vērojams nistagms, pacients tiek piecielts sēdus un manevrs tiek atkārtots uz
pretējo pusi
LPPV: fizikālā atrade – Dix-Hallpike manevrs (1)

16. 16
Labās puses Dix-Hallpike manevrs nistagma un reiboņa provocēšanai mugurējā pusloka kanāla LPPV gadījumā.
Pacienta galva tiek pagriezta 45 grādus pa labi.
LPPV: fizikālā atrade – Dix-Hallpike manevrs (2)
Herdman SJ, editor: Vestibular rehabilitation , Philadelphia, 1994, FA Davis
https://www.youtube.com/watch?v=wgWOmuB1VFY

17. 17
 Abpusējs Dix-Hallpike manevrs, kombinācijā ar atbilstošu anamnēzi ir
svarīgākie LPPV diagnozes noteikšanā;
 Videonistagmogrāfija, kuras laikā dokumentē video un grafisku acābolu
kustību pierakstu (kas nav iespējams standarta elektookulogrāfijā), kas
saistītas ar LPPV
LPPV: fizikālā atrade – Dix-Hallpike manevrs (3)

18. 18
 Simptomi
»Rotatora vertigo lēkme, kas saistīta ar galvas pozīcijas maiņu, attiecībā pret
gravitāciju;
»Vertigo parādās pēc īsa latenta perioda, ilgst mazāk par minūti, tā intensitātes
pieugumam seko izsīkums, līdz tas izzūd;
»Vertigo intensitāte samazinās vai tas neparādās, atkārtojot provocējošo galvas
pozīciju;
»Vertigo nav asociēts ar kohleāriem simptomiem, tādiem kā dzirdes traucējumi, tinnitus
vai pilnuma sajūta ausī;
»Iztrūkst neiroloģiski simptomi, izņemot vertigo.
LPPV diagnostiskie kritēriji: (1)

19. 19
 Pazīmes:
»Raksturīgais provokācijas nistagma virziens, ko nosaka iesaistītais pusloka kanāls;
»Nistagma un vertigo ilgums ir atkarīgs no otolītu dislokācijas veida (kanalolitiāze vai
kupulolitiāze);
»Nistagms parādās pēc īsas latences (5-10 sekundes), ilgst mazāk par minūti pie
kanalolitiāzes, bet ilgāk (1 minūti) pie kupulolitiāzes;
- intensīvai sākuma fāzei seko pakāpenisks izsīkums līdz izzūd (izņemot laterālā kanāla
kupulolitiāzi);
»Izslēgtas citas vertigo izraisošas perifērās un centrālās vestibulārās sistēmas
slimības
LPPV diagnostiskie kritēriji: (2)

20. 20
Provokācijas nistagms pie LPPV
Mugurējā pusloku kanāla
kanalolitiāze
Laterālā pusloku kanāla
kanalolitiāze
Laterālā pusloku kanāla
kupulolitiāze
NISTAGMS Torsijas
Geotropisks pozicionāls
nistagmu (horizontāls ar
torsionālu komponenti)
Apogeotropisks (horizontāls un
nelielu torsionālu komponenti)
NISTAGMA
RAKSTUROJUMS
Augšējais acs pols
rotē kontrlaterālās
auss virzienā
Augšējais acs pols
rotē bojātās auss
virzienā
Pa labi vērsts
horizontāls
nistagms
Pa kreisi
vērsts
horizontāls
nistagms
Pa labi vērsts
horizontāls
nistagms
Pa kreisi vērsts
horizontāls
nistagms
PROVOKĀCIJA
Reversais Dix-
Hallpike menevrs,
pārvietojot pacientu
no supinācijas
vertikālā pozīcijā,
iespējama arī
vertikāla
(geotropiska)
komponente
Dix-Hallpike
manevrs pārvietojot
pacientu no
vertikālas uz
supinācijas pozīciju,
iespējama arī
vertikāla
(ageotropiska)
komponente
Galvas
pozīcija
supinācijā ar
labo ausi
vērstu uz leju
Galvas pozīcija
supinācijā ar
kreiso ausi uz
leju,
intensīvāks
ipsilaterāli
Galvas
pozīcija
supinācijā, ar
kreisā ausi uz
leju,
intensīvāks
virzienā uz
veselo ausi, tā
ir augšpusē
Galvas pozīcija
supinācijā ar
labo ausi vērstu
uz leju

21. 21
Atipisks LPPV
 Pie LPPV simptomiem, nenovērojot
raksturīgo nistagmu, iespējama:
»Spontāna remisija
»Priekšējā pusloku kanāla kanalolitiāze
»Mugurējā pusloku kanāla kupulolitiāze
»Vienlaikus vairāku kanālu LPPV
http://www.sciencephoto.com/

22. 22
 Pirmās izvēles terapija ir repozīcijas manevri, kas gravitācijas spēka
ietekmē pārvieto kristāliņus atpakaļ uz vestibulum:
 Repozīcijas manevri:
»Epley manevrs kanalitiāzes gadījumā;
»Semonta manevrs kupulolitiāzes gadījumā;
»Lemperta manevrs laterālā kanāla kanalolitiāzes gadījumā;
»Brandt-Daroff vingrinājumu komplekss.
LPPV: terapija

23. 23
 Mugurējā kanāla LPPV gadījumā efektīvs ir Epley manevrs:
»Galva tiek novietora Dix-Hallpike pozīcijā, kas izsauc vertigo;
»Pēc tam, kad sākotnējais nistagms ir pārgājis, galva tiek pagriezta par 180 grādiem
(pakāpeniski 90 un 90, katrā no soļiem sagaidot, kad nistagms beidzas), līdz skartā
auss ir augšā (deguns 45 grādu leņķī attiecībā pret zemi);
»Pacients tiek piecelts sēdus pozīcijā, tūlīt galvu noliecot 45 grādu leņķī uz priekšu uz
2 minūtēm;
»Manevrs, visticamāk, būs veiksmīgs, ja vienāda virziena nistagms tiek izsaukts katrā
no pozīcijām, tā kā kristāliņi turpina kustēties prom no cupula ;
»Manevrs tiek atkārtots, līdz nistagms izzūd;
»Epley manevrs ir efektīvs LPPV eliminēšanai 80% gadījumu
»Kontrindicēts pacientiem ar kakla skriemeļu patoloģiju!
LPPV: terapija – repozīcijas manevri (1)

24. 24
LPPV: terapija – repozīcijas manevri – Epley manevrs
Kevin A. Kerber and Robert W. Baloh
Bradley's Neurology in Clinical Practice, 46, 583-604.e2
https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g

25. 25
 Semonta manevrs ir efektīvs mugurējā kanāla LPPV kupulolitiāzes
ārstēšanā (lieto arī Epley neefektivitātes gadījumā):
» Pacients tiek novietots simptomus izraisošā pozīcijā, kurā paliek 4 minūšu garumā,
tad tiek strauji pagriezts uz pretējo pusi ar ausi uz leju, tad lēni pieceļas sēdus
LPPV: terapija – repozīcijas manevri (2)
Levrat, E., et al. (2003). "Efficacy of the Semont maneuver in benign paroxysmal positional
vertigo." Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129(6): 629-633

26. 26
 Pozīcijas vertikālu nistagmu izraisošas centrālas etioloģijas patoloģijas:
»mugurējas bedres audzēji,
»cerebellāras un spinocerebellāras deģeneratīvas slimības,
»multiplā skleroze,
»Arnold-Chiari malformācija,
»litija toksikoze,
»paraneoplastiski procesi
 Migrēna, fobisks posturāls vertigo, hronisks subjektīvs reibonis
Diferenciāldiagnoze

27. 27
 Medikamenti LPPV terapijā parasti netiek piemēroti; dažos gadījumos, ja
pacients ir trauksmains vai pastāv aizdomas, ka var pievienoties
vemšana, 1 h pirms Epley manevra veikšanas var nozīmēt
benzodiazepīnus mazās devās.
LPPV: terapija - medikamenti

28. 28
 Ķirurģiska terapija LPPV gadījumā pielietota reti:
»Mugurējā pusloka kanāla oklūzija – bloķē kanāla lūmenu, tas kļūst leņķiskam
paātrinājumam nejūtīgs;
»Bilaterāla mugurējā pusloka kanāla oklūzija
 Pēcoperācijas parādības: pārejošs vertigo, un īslaicīgs dzirdes zudums,
paliekošs līdzsvara sajūtas zudums.
LPPV: terapija – ķirurģiska ārstēšana

29. 29
 Atgriešanās pie ikdienas aktivitātēm jāatsāk pakāpeniski:
»lai nervu sistēma varētu rekalibrēties - saskaņot vizuālo, auditoro, proprioceptīvo un
vestibulāro signālu informāciju ar atkārtotām galvas, acu un ķermeņa kustībām.
 Vairākas dienas pēc Epley vai, īpaši, Semont manevra ieteicams gulēt ar
paceltu galvu 45 grādu leņķī uz augšu, negulēt uz iesaistīto pusi, neliekt
galvu vertigo izraisošajā pozīcijā.
Akūts reibonis: ieteikumi pacientam

30. 30
1. Nosauciet 5 iekšējās auss vestibulārās sistēmas
komponentes!
2. Nosauciet vismaz 3 biežākos perifēra reiboņa
iemeslus!
3. Kas ir biežākais LPPV iemesls?
4. Kāds manevrs tiek pielietots LPPV provocēšanai
un diagnostikai?
5. Kādi ir jūsu ieteikumi pacientam ar LPPV?
Jautājumi zināšanu pārbaudei

31. 31
 Benjamin T. Crane and Lloyd B. Minor; Cummings Otolaryngology, 165,
 Kevin A. Kerber and Robert W. Baloh; Bradley's Neurology in Clinical Practice, 46,
 Handbook of Otolaryngology: Head and Neck Surgery; David Goldenberg, Bradley J. Goldstein
 P. Ashley Wackym; Youmans and Winn Neurological Surgery, 9
 Levrat, E., et al. (2003). "Efficacy of the Semont maneuver in benign paroxysmal positional
vertigo." Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129(6): 629-633
 K. Agarwal, A.M. Bronste in, M.E. Faldon, M. Mandala, K.Murray and Y. Silove, Visual
dependence and BPPV, Jneurol 259 (2012), 1117–112
 T. Brandt, D. Huppert and M. Dieterich, Phobic postural vertigo: A first follow-up, Jneurol 241
(1994), 191–195.
 P. Staab, Chronic subjective dizziness, Continuum (Minneap Minn) 18 (2012), 1118–1141
Literatūra

32. 32
Paldies par uzmanību!
http://www.mainsgate.com/spacebio/modules/gs_resource/InnerEar.jpeg