1. Кесарський розтин : покази до родорозрішення шляхом кесарського розтину. Топографічна анатомія передньої черевної стінки БДМУ Кафедра акушерства та гінекології ФПО

5. Порівняння ризиків Абсолютный ризик в % КР Вагінальні роди 1 Материнська смерть 82,3 на міліон 16,9 на міліон 2 Гістеректомия 0,8 0,01 3 Поступлення в ПІТ 0,9 0,1 4 Інфекція 6,4 4,9 5 Неможливість мати дітей 42 29 6 Тривалість перебування у стаціонарі 3-4 дні 1-2 дні

29. Особливості анатомії та топографії матки та передньої черевної стінки в кінці вагітності. Вагітна матка «на сносях» має вид овоїда, який розташовується в черевній порожнині наперед і декілька праворуч від петель кишечника, упираючись верхнім полюсом в нижню поверхню печінки. Дно матки зазвичай віднесене праворуч, будучи покрито спереду сальником і поперечноободочної кишкою (colon transversum) у вигляді римської цифри V. Права гілка цієї фігури йде в глибину під край печінки, ліва лежить більш поверхнево, прямуючи в ліве підребер'я уздовж великої кривизни шлунку. Правий край маткової стінки стикається безпосередньо з бічною черевною стінкою, прикриваючи майже цілком сліпу кишку, відсунуту догори і назад. Таким чином, сліпа кишка до кінця вагітності розташовується не в клубовій області, а десь справа вище за пупок, нерідко, під краєм печінки. Лівий край передньої стінки матки прикритий кишковими петлями сильно виступаючою вперед flexura sigmoidea. При метеоризмі петлі тонких кишок, витягуючись сильно вперед, можуть прикрити передню поверхню матки аж до білої лінії живота. Додавши жінці положення з опущеною донизу головою, можна добитися того, що кишки і сальник відходять від пупкової області і таким чином звільняють передню стінку матки.

30. Нижній матковий сегмент (перешийок матки) в кінці вагітності більш менш глибоко занурений в малий таз, де він латерально стикається з бічними стінками тазу, а спереду - з клубовою областю черевної стінки. Між передньою стінкою нижнього сегменту матки (він тепер входить до складу плодовмісту) і черевною стінкою часто лягає переповнений сечовий міхур, зазвичай він розташовується більше зліва. У спорожненому стані сечовий міхур знаходиться в малому тазу, при наповненні піднімається в черевну порожнину, розташовуючись спереду і зліва від нижнього маткового сегменту. Під час пологів з опусканням голівки в малий таз сечовий міхур, як правило, піднімається з малого тазу в черевну порожнину, причому дно міхура може піднятися на 5-6 см вище за лобок. Якщо після розтину черевної порожнини відсунути сальник і петлі кишок убік, то буде видно матку, нахилену праворуч і дещо повернуту навколо своєї подовжньої осі зліва направо. Правих придатків не видно. Права кругла зв'язка ледве намічається. Ліва лежить спереду і йде трохи криво у напрямку до лівої пахової області на декілька сантиметрів вище і назад, від лівої круглої зв'язки відходить ліва труба і її брижа (mesosalpinx), що трохи прикриває яєчник. Вісь матки, таким чином, лежить не в сагітальній площині по linea pyboxyphoidea, як поза вагітністю, а правіше за цю лінію. Крім того наперед обернена швидше не передня стінка матки, а бічна з лівими придатками. Матка в пологах є порожнистим м ’ язом, що постійно скорочується і розслабляється. Під впливом перейм маткові стінки стають щільними, причому вся матка приймає форму овоїда. Під впливом сильних родових перейм овоїд прагне випрямитися, причому дно матки наближається до середньої лінії і витягується вперед.

31. Зовнішня поверхня стінки матки на всьому протязі виглядає неоднаково. Зверху у дна вона яскраво-червоного кольору покрита очеревиною, міцно спаяною з м'язами. Нижче, ближче до малого тазу, стінка матки покрита білястою плівкою. Плівка очеревини підбита рихлою клітковиною і легко відділяється від маткової стінки. Та частина маткової стінки, яка рихло сполучена з очеревиною, відповідає приблизно тому її відрізку, в якому лежить нижній полюс плоду (зазвичай голівка). Верхній край цього очеревинного покриву, що легко відділяється, прийнято вважати верхньою межею нижнього маткового сегменту. Очеревина, як відомо, не покриває повністю передню поверхню нижнього сегменту. Під excavatio vesicouterina, глибина якого залежить від індивідуальних особливостей і від ступеня наповнення сечового міхура, нижній матковий сегмент на більш менш значному протязі не покритий очеревиною. Ця підочеревинна зона знаходиться то в області малого тазу, то вище, в черевній порожнині, залежно від високого або низького розташування нижнього полюса плоду. Весь нижній матковий сегмент від внутрішнього маткового зіву до верхньої межі очеревини, що легко відділяється, зазвичай до кінця вагітності має 6-10 см в довжину. У тих випадках, коли таз є перешкодою для проходження голівки, нижній матковий сегмент до кінця пологів розтягується до максимуму і його довжина значно перевищує 10 см. Вище указувалося, що нижній матковий сегмент розташований і в черевній порожнині і в малому тазу. Локалізація нижнього маткового сегменту по відношенню до тазового скелета змінюється, як про це вже мовилося, залежно від положення передлежачої частини. Він лежатиме цілком в малому тазу, якщо передлежача частина знаходиться високо. Але як тільки вона вступає у вхід в таз і опускається нижче, нижній матковий сегмент розташовується майже цілком над малим тазом. Слід мати на увазі, що оперативним шляхом легко дійти до нижнього маткового сегменту лише в тому випадку, якщо він піднявся догори в черевну порожнину.

32. Доступнішим можна зробити нижній матковий сегмент, додавши жінці положення з опущеною донизу головою. При всякого роду операціях на матці, як абдомінальних, так і вагінальних, необхідно звертати увагу на розташування сечового міхура. Нижній матковий сегмент покритий листком очеревини. Цей листок легко відділяється, оскільки між ним і матковою стінкою є шар рихлої клітковини. Під час вагітності, а ще більше під час пологів, цей шар клітковини просочується серозною рідиною. Таке просочення можна прослідкувати не тільки в області нижнього сегменту: воно розповсюджується і по сторонах, як би у вигляді крил, доходячи до місця відходження круглих зв'язок, звідси по широких зв'язках йде по ходу прикріплення брижі труби (мезосальпінкса), далі латеральний і вгору до клубової і поперекової області. Покриваючий нижній матковий сегмент листок очеревини не одягає його, на всьому протязі. На тій або іншій висоті він загинає догори, на передню черевну стінку, утворюючи, таким чином, excavatio vesicouterina. Сечовий міхур розташований наперед від нижнього сегменту і excavatio vesicouterina. Він частково прикріплений до надпіхвової частини шийки матки і до нижнього сегменту. Між сечовим міхуром і нижнім матковим сегментом лежить шар рихлої клітковини, завтовшки близько 2 см, вважаючи зверху до низу. Спорожнений сечовий міхур, як правило, знаходиться в порожнині малого тазу. Верхівка його лежить позаду лонного з'єднання. У ненаповненому стані міхур або залишається в малому тазу, вип'ячуючи донизу передню вагінальну стінку, або, що буває частішим, піднімається догори, в черевну порожнину, і лягає тут наперед і ліворуч від нижнього маткового сегменту. Передня складка маткової для міхура кишені також піднімається догори і стає як би надміхуровою. Під час вагітності товщина стінки матки і нижнього маткового сегменту приблизно однакова, тобто близько 0,5 см. Але під час пологів нижній матковий сегмент розтягується, стоншується іноді до 2 мм.

33. Черевна стінка вагітної жінки під впливом матки, що росте, сильно розтягується. На зовнішніх шкірних покривах воно позначається згладжуванням пупка і утворенням так званих рубців вагітності (striae gravidarum), які істотного значення не мають. Але розтягування м ’ язово -апоневротичної частини черевної стінки не так нешкідливо. Апоневроз між прямими м'язами сильно стоншується, через що прямі м'язи безпосередньо над лобком прилеглі один до одного, розходяться догори все більше і більше, утворюючи фігуру у вигляді римської цифри V. На рівні пупка розтягування апоневроза досягає максимуму.

34. Нижні відділи очеревини складаються з декількох шарів: власне очеревини, передміхура, позадуміхурової і поперечної фасції, тобто практично очеревина є фасціально-очеревинним утворенням, що і визначає технічні особливості її відділення. Поперечна фасція покриває м'язи черевної стінки з внутрішньої поверхні, вона одна з наймогутніших внутрішніх фасціальних утворень передньої черевної стінки. У нижньому відділі поперечна фасція латерально зливається з паховою зв'язкою, внутрішньою губою гребеня клубової кістки, по середній лінії прикріпляються до задньої поверхні симфіза, а в області прямих м'язів відмежовує їх від простору передміхура. Поперечна фасція розвиненіша в нижніх відділах живота, тому її відновлення при виконанні операції має велике практичне значення в профілактиці післяопераційних гриж. Оскільки волокна поперечної фасції розташовані горизонтально з деяким нахилом донизу у напрямі до білої лінії живота більш анатомічно розтинати фасції по ходу волокон. Безпосередньо під поперечною фасцією розташовані листки перед- і позадуміхурової фасцій, які охоплюючи сечовий міхур спереду і ззаду, створюють для нього фасціальний каркас. Латерально фасції зливаються в загальний листок, утворюючи таким чином, широкі листки зв'язкового апарату сечового міхура.

35. Мал. Топографія передньої черевної стінки при доношеній вагітності (сагітальний розріз) . 1 - очеревина; 2 - позадуміхурова фасція; 3 - фасція передміхурова; 4 - поперечна фасція; 5 - прямі м'язи живота; 6 - апоневроз передньої черевної стінки; 7 - матка; 8 - перехідна складка очеревини; 9 - сечовий міхур; 10 - симфіз; 11 - матково-міхурова складка; 12 - зв'язка лонно-міхурова . Фасція передміхура розташовуючись наперед від сечового міхура зростається з кістями нижнього краю симфіза, утворює зв'язки лонно-міхурові. Позадуміхурова фасція, переходячи з дна на задню стінку сечового міхура, зливається з кардинальними зв'язками матки. Між листками пред- і позадуміхурової фасції по середній лінії над сечовим міхуром розташований сполучно-тканиний тяж (заросла сечова протока), а по його бокам - живлячі судини, і лише за листком позадуміхурової фасції слідує очеревина, яка в області переходу з передньої черевної стінки на дно сечового міхура іменується перехідною поперечною складкою очеревини.

36. Знання анатомічних особливостей та топографічної анатомії вагітної матки та передньої черевної стінки є неабияким кроком до успішного розродження жінки шляхом кесарського розтину та є запорукою профілактики багатьох ускладнень