1. Гостра дихальна
недостатність
Лекція для студентів 5 курсу
медичного факультету
Шкурупій Д.А, 2009 р

2. ГОСТРА ДИХАЛЬНА
НЕДОСТАТНІСТЬ (ГДН):
визначення
типовий патологічний процес при якому
апарат зовнішнього дихання
неспроможний забезпечити нормальний
газообмін, або ж коли підтримка
адекватного газообміну досягається
ціною високих енерговитрат

3. Гостра дихальна
недостатність: діагностика
 Клінічна (ціаноз,
тахіпное, задишка, ядуха,
зміни гемодинаміки,
порушення свідомості)
 Лабораторна (газовий
і кислотно-лужний аналіз
аналіз артеріальної і венозної
крові)
 Інструментальна
(пневмотахометрія,
спирографія, капнографія,
легенева еластографія,
пульсоксиметрія)

4. Легені, газовий склад крові та
кислотно-лужний баланс
 О2 забезпечує аєробне окислення
речовин в циклі Кребса до пірувату (який
розпадається до СО2 і води) з утворенням
38 молекул АТФ
 Гіпоксія запускає анаєробне окислення з
утворенням лактату і 2 молекул АТФ
Гіпоксія = метаболічний ацидоз і
гіпоергоз

5. Легені, газовий склад крові та
кислотно-лужний баланс
 СО2 виділяється легенями і транспортується до
них у вигляді бікарбонату НСО3-
 Порушення виділення СО2 з легенями
компенсується утворенням в еритроцитах
вугільної кислоти Н2СО3 Н2О + СО2
Гіперкапнія = дихальний ацидоз

6. Норми кислотно-лужної і газової
рівноваги крові
Показник Абревіатура Нормальні значення в крові
венозній (v) артеріальній (a)
Зворотній десятинний логарифм
концентрації іонів водню (роtentia
hydroheni)
pH (ум.од) 7,35 – 7,45 7,35 – 7,45
Парціальний тиск O2 PO2 (mmHg) 35 – 45 35 – 45
Парціальний тиск CO2 PCO2 (mmHg) 80 – 95 80 – 95
Насиченя гемоглобіну киснем
(субтурація)
SpO2 (%) 95 - 99 95 - 99
Надлишок (base excess) чи дефіцит
(base deficit) лугів
BE, BD (ммоль/л) 2 2
Вміст НСО3- при РСО2=40 ммНg,
t=380C, SpO2=100% (стандартний
бікарбонат)
SB (ммоль/л) 22 - 26 22 - 26
М. М. Горн, У. И. Хейтц, П. Л. Сверинген «Водно –электролитный икислотно-основной баланс» - СП-б: Невский диалект, 2000 с.154

7. Критерії дихальної недостатності
• Частота дихань більше 35 або менше 8 за хвилину;
• раО2 меньше 70 mmHg;
• раСО2 більше 50 mmHg;
• раО2 / FiO2 менше 300;
• SpO2 менше 90 % при FiO2 = 0,21
Г.Андроге, М.Тобин. Дыхательная недостаточность. Пер.с англ. М.-
Медицина.- 2003

8. ГОСТРА ДИХАЛЬНА
НЕДОСТАТНІСТЬ (ГДН):
порушення газообміну
Гіпоксія+гіпокапнія:
І ст. психічне збудження,
негативізм, ціаноз слизових,
роздування крил носа,
гіпертензія, тахікардія
ІІ ст. моторне збудження, сопор,
ціаноз шкіри, активація
допоміжної дихальної
мускулатури, гіпертензія,
тахікардія, мимовільне
сечовипускання, порушення
серцевого ритму
ІІІ ст. гіпоксична кома, судоми,
розширення зіниць,
тотальний мармуровий
ціаноз, гіпотензія, аритмія
Гіпоксія+гіперкапнія:
І ст. психічне збудження,
підвищена балакучість,
гіпертермія, гіпергідроз,
ціаноз слизових, гіпертензія,
тахікардія
ІІ ст. ейфорія, відсутність
критичності, ціаноз шкіри з
багряним відтінком,
гіпергідроз, гіперсалівація,
бронхорея, гіпертензія,
тахікардія,
ІІІ ст. ацидотична кома
(“карбонаркоз”), розширення
зіниць, тотальний ціаноз,
гіпотензія, аритмія

9. Аппарат зовнішнього
дихання
Система управління:
• дихальні центри
• рецептори (сенсори)
• нервові провідники
Механичний привід:
• грудна клітка
• дихальні м‘язи
Бронхолегенева система:
• Кондуктивна зона (повітроносні
шляхи)
• Газообмінна зона (альвеоли)

10. ГОСТРА ДИХАЛЬНА
НЕДОСТАТНІСТЬ (ГДН):
патогенетична класифікація
ВЕНТИЛЯЦІЙНА
- центрогенна
- нейром‘язова
- торакоабдомінальна
ПАРЕНХІМАТОЗНА
- Обструктивно-
констріктивна
- рестриктивна
- дифузійна
- шунтова

11. ВЕНТИЛЯЦІЙНА ГДН:
центрогенний варіант
 Причини: травми головного мозку,
нейроінфекції, інтоксикації
 Клініка: диспное, зміни ДО, збільшення ХОД,
зниження ЖЕЛ, зниження РаО2 і РаСО2

12. «Дихальні
центри»

13. ВЕНТИЛЯЦІЙНА ГДН:
нейром‘язовий варіант
 Причини: порушення сили і ритму
скорочення дихальних м‘язів (судоми,
нейропаралітичні розлади)
 Клініка: тахипное, зниження ДО, ХОД, ЖЕЛ,
зниження РаО2 підвищення РаСО2

14. ВЕНТИЛЯЦІЙНА ГДН:
торакоабдомінальний варіант
 Причини: травми каркасу грудної клітки,
больовий синдром, механічне обмеження
екскурсії грудної клітки ззовні
 Клініка: тахипное, збільшення ДО,
зменшення ХОД, ЖЕЛ, зниження РаО2
підвищення РаСО2

15. ПАРЕНХІМАТОЗНА ГДН:
обструктивно-констриктивний
варіант
КОНСТРІКЦІЯ
О2терапія при часткові констрікції ефективна
Н
О
Р
М
А
 Причини: обструкція (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт) чи обтурація
(сторонне тіло,ларингоспазм,западання кореня язика, стенозуючий ларингит,
механічна асфіксія)
 Клініка: браді-, потім - тахипное, збільшення, а потім - зменшення ДО, збільшення
ХОД, зниження ЖЕЛ, РаО2 РаСО2

16. ПАРЕНХІМАТОЗНА ГДН:
рестриктивний варіант
 Причини: зниження еластичності
(комплайнсу) легень, що потребує
збільшення роботи дихання (пневмонії,
ателектази, емфізема, абсцеси)
 Клініка: тахипное, зменшення ДО,
збільшення ХОД, зниження ЖЕЛ, РаО2 РаСО2

17. ПАРЕНХІМАТОЗНА ГДН:
дифузійний варіант
 Причини: порушення дифузії дихальних газів
через альвеоло-капілярну мембрану (набряк
легень, респіраторний дистрес-синдром, лімфостаз,
інтерстиційні пневмонії)
 Клініка: тахипное, збільшення ДО, ХОД,
зниження ЖЕЛ, РаО2, підвищення РаСО2

18. ПАРЕНХІМАТОЗНА ГДН:
шунтовий варіант
Причини: порушення співвідношень вентиляції і
перфузії альвеол (респіраторний дистрес-синдром
(РДС) ІІ, дорослого типу)
Право-лівий шунт =додатковий мертвий простір
О2терапія малоефективна
Н
О
Р
М
А

19. R
E
L
A
X

20. Загальні принципи
лікування ГДН:
забезпечення необхідної доставки
кисню, виділення вуглекислого
газу, оптимізація роботи
дихальної мускулатури

21. Методи респіраторної терапії
1. Відновлення
прохідності
дихальних шляхів
2.Оксигенотерапія
3.Спеціальні режимы
спонтанної
вентиляції легень
4. ШВЛ
5. Інгаляція NO
(оксиду азоту)
6. ГБО
7. ЭКМО

22. Оксигенотерапия
Теоретичною основою
оксигенотерапії є крива
диссоциації
оксигемоглобину
Вона демонструє, чого
зниження РО2 нижче 60
мм.рт.ст. небезпечно для
життя и чому підвищення
РО2 вище цієї цифри є
основним завданням
лікування

23. Підтримка прохідності
дихальних шляхів
повітровод
інтубаційна трубка
комбітьюб
ларингеальна маска
ТРАХЕОСТОМІЯ

24. Оксигенотерапия
Носові канюлі: на
потоці 1 л/хв FiO2 =
24%; підвищення
потоку на 1 л/хв
збільшує FiO2 на 4%.
Лтицьова бесклапанна
маска: не дозволяє
регулювати відсоток
кисню
Маска Вентурі:
дозволґяє регулювати
відсоток кисню
Відсоток кисню у вдихувальній суміші при використанні різних приладів:
- Носові канюлі – 21-44%
- Проста маска – 40-60%
- Маска Вентурі – 28-50%
- Киснева палатка - 40-90%
Киснева палатка

25. Спонтанне дихання з постійним позитивним тиском (СДППТ)
затискач мішок
ротаметр
Водяний
затвор
манометр
Інтубаційна
трубка
кисень
кисень
мішок
Водяний
затвор
кисень
Водяний
затвор
Лицева
маска
Система
Мартіна-Буєра
Система
Грегорі
Система
Чепкого
пацієнт

26. Штучна вентиляція легень (ШВЛ):
показання
•тахіпное більше 40 чи брадипное менше 8 за хв
•РaO2 нижче 50 мм рт.ст. (6,67 кПа) при
концентрації кисню в дихальній суміші 80% навіть
із застосуванням постійної позитивнотискової
терапії;
•РaCO2, вище 50 мм рт. ст. (6,67 кПа) або приріст
РaCO2 понад 10 мм рт. ст. за год.;
•рН нижче 7,2.

27. Штучна вентиляція легень (ШВЛ):
принципи роботи апаратів
•За тиском
•За об‘ємом
•За частотою
•Високочастотна ШВЛ

28. Штучна вентиляція легень (ШВЛ):
режими
Control - примусова механічна циркуляційна вентиляція з обмеженням тиску та об’єму;
Assist - примусова механічна вентиляція з синхронізацією апаратних дихань із власними спробами
вдиху пацієнта, які задані для підтримання чутливістю тригерної системи;
SIMV - переміжна механічна вентиляція, синхронізована з обмеженням кількості власних спроб
вдиху пацієнта. При цьому спроби спонтанного дихання підтримуються апаратом залежно від
установленої чутливості тригера. У паузах між апаратними вдихами пацієнт може дихати спонтанно
з різною частотою;
IMV - режим, аналогічний SIMV, але апаратні вдихи не синхронізовані з пацієнтом, тригер
відключений;
PSV - режим вентиляції керованим потоком, за якого апарат синхронізує апаратні вдихи з початком
вдиху пацієнта та закінчує вдих із початком видиху пацієнта. Цей режим також допомагає пацієнту
переборювати резистентність контуру за повного самостійного дихання;
SIМV/PSV - комбінація двох режимів, при якій час вдиху пацієнта підтримується автоматично з
гарантованими об’ємними показниками, а частина вдихів підтримується в межах вентиляції
контрольованим потоком;
FC AC- новий режим вентиляції циклюючим потоком, у якому апарат автоматично керує вдихом за
критеріями наповнення легень, часу вдиху та об’єму вдиху. Режим роботи виконується як із
синхронізацією з пацієнтом, так і без неї;
FC SIMV- режим, аналогічний FC AC, але при синхронізації з пацієнтом апарат працює
перемикальними циклічними вдихами;
CPAP- режим самостійного дихання з постійним позитивним тиском. Апарат при цьому контролює
параметри дихання;
BaskUpVent- апарат автоматично переходить із режиму CPAP у режим ШВЛ, автоматично
включивши сигнал «Апное».

29. Ох и важка тема!!!!!!!

30. Типи високочастотної ШВЛ
HFPPV
High Frequency
Positive Pressure
Ventilation
(високочастотна
вентиляція з
позитивним
тиском)
HFJV
High frequency
jet ventilation
(високочастотна
струминна
(інжекторна)
вентиляція)
HFOV
High Frequency
Oscilatory
Ventilation
(високочастотна
осциляторна
вентиляція)
Форма хвилі Варіабельна Трикутна Синусоідна
Співвідношення
вдих : видих
Змінне Змінне Постійне 1:2
Видих Пасивний Пассивний Активний
Частота за хв 60-150 150-600 300-1800
Дыхальний об'ем >МАП >МАП <МАП

31. Механізми ВЧ ШВЛ
1. Пряма альвеолярна вентиляція як і при
традиційній ШВЛ у відділах легень, які прилежать до
крупних бронхів
2. Молекулярна дифузія газів безпосередньо
біля альвеоло-капілярної мембрани
3. Дисперсія Тейлора рівномірне змішування газів у
віддалених ділянках дихальних шляхів за рахунок високої
швидкості центральних молекул дихальногопотоку
4. Асиметрія швидкісних потоків
продовження дистальногоруху моекул кисню під час
видиху за рахунок конусовидної форми потоку
5. Ефект легень, що танцюють
(пенделлюфт, «Disco Lungs»)
вентиляція слабковентильованих альвеол за рахунок
сильновентильованих через пори Кона
6. Кардіогенне змішування змішування газів
за рахунок серцевих скорочень у прилеглих до нього
відділах
1 2
3
5
4
6

32. Гіпербарична оксигенація (ГБО):
2-3 ата (2-3 тис. Па) 1-2 год 3-30 сеансів
ПОКАЗАННЯ
•Повітряна емболія.
• Отруєння чадним газом, отруєння
метгемоглобінутворювачами,
•ускладнене отруєнням ціанидами.
• Клострідіальний міонекроз (газова
гангрена).
•Краш синдром, синдром відриву або інші
травматичні пошкодження.
•Декомпрессійна хвороба.
•Неефективне лікування деяких проблемних
ран.
•Виражена анемія.
•Внутрішньомозковий абсцес.
•Некротизуюча інфекція м'яких тканин.
•Рефрактерний остеомієліт.
•Відстрочене радіаційне пошкодження
(м'яких тканин і кісткові некрози).
•Скомпроментованний шкірний клапоть.
•Термічні опіки.
Ассоциация подводной и гипербарической медицины (UHMS), 1998

33. ГБО
ПРОТИПОКАЗАННЯ
1) наявність порожнин в легких і інших
органах, бронхоплєвральні нориці,
2) порушення прохідності євстахієвих
труб і каналів, що сполучають
додаткові пазухи носа із зовнішнім
середовищем,
3) гострі простудні захворювання,
4) епілептіформні напади в анамнезі,
5) клаустрофобія (боязнь замкнутого
простору),
6) підвищена чутливість до кисню,
7) наявність новоутворень будь-якої
локалізації,
8) важка гіпертонія
Ассоциация подводной и гипербарической медицины (UHMS), 1998

34. Мембранні технології
ЭКМО

35. РаО2
OI
50
40
35
25
15
12
20
40
ДН Кислород
СРАР
ШВЛ
CMV HFOV
Жорсткі
параметри CMV
HFOV + iNO
HFOV
Агресивні
параметри
CMV
ЭКМО
баротравма,
волюмотравма, БЛД.
Exitus Letalis > 80%!

36. Рекомендації по припиненню ШВЛ
КРОК 1. Впевнитися, що:
• РаО2 більше 55 ммHg при FiO2 меньше 0,5 и ПТКВ меньше 6 см Н2О,
• Пациєнт гемодинамично стабильний без симпатоміметиків,
• Немає електролітних порушень
• Температура тіла нижче 38,8С
• Оцінка за шкалою ком Глазго більше 11 баллів при збереженому кашльовому
рефлексі.
КРОК 2. Почати пробне відлучення: ДШВЛ, вентиляція через Т-подібний
конектор, або ПТКВ меньше 5-6 смН2О
КРОК 3. оцінити можливості пацієнта на спонтанному диханні:
• задишка меньше 35,
• SatHbO2 більше 88% при FiO2 0,4,
• ЧСС меньше 120% від вихідної,
• АТ стабильне,
• Немає ознак дихальнго дискомфорту
КРОК 4. Контроль переносимості спонтанного дихання
КРОК 5. Можлива екстубация

37. Синдром гострого легеневого
пошкодження/гострий респіраторний
дистрес-синдром ІІ (дорослого) типу
СГЛП/ГРДС
 ГРДС – це синдром гострої легеневої
недостатності, який виникає як відповідь на
локальну чи системну гіпоксію тканнин, їх
ішемію та реперфузію, з багатофакторною
етіологією.
В Україні критерії, тактика діагностики та лікування визначаються
наказом МОЗ України № 430 від 03.07.2006 р. ”Про затвердження клінічних
протоколів надання медичної допомоги
за спеціальністю “Анестезіологія та інтенсивна терапія””

38. СГЛП/ГРДС:
механізм
Можливий пусковий механізм – запальні
процеси, стрес, інгаляція токсичних газів,
аспірація кислого вмісту шлунку, травматичні
ушкодження легень;
Збільшення капілярної проникності;
Накопичення нейтрофілів в легеневій
тканині, локальне і системне запалення.
Збільшення адгезії між пневмоцитами і
лейкоцитам ушкоджує альвеолярний
бар'єр.
ушкодження альвеоло-капілярної
мембрани, її ексудативний набряк з
просочуванням білками і фібріном
ГРДС=некардіогенний набряк легень
Формування гіалінових мембран
Місцеве порушення гемостазу і
кровообігу, приєднання госпітальної
інфекції

39. СГЛП/ГРДС: критерії
 гострий початок,
 рентгенологічно: 2-бічні інфільтрати в
легенях;
 тиск заклинювання в легеневій артерії 
18 мм рт.ст. за відсутності клінічних
ознак хронічної серцевої недостатності,
кардіогенного набрку легень;
 РаО2/FiO2  300 мм рт.ст. при СГЛП і 
200 мм рт.ст. при ГРДС.
 Часто, але не обов’язково знижений
легеневий комплайнс

40. СГЛП/ГРДС: стадії
 СГЛП: задишка, тахіпноє, неспокій, цианоз на тлі гіпервентиляції і
оксигенотерапії, кашель з геморагічним харкотинням, крепітуючі хрипи,
рентгенологічно – ознаки інтерстиційного набряку, РаО2/FiO2  300 мм рт.ст.;
 ГРДС: РаО2/FiO2 і  200 мм рт.ст.
 І стадія ГРДС: (2—3 доба), делирий, аускультативно – жорстке дихання з
амфоричним відтінком, рентгенологічно – осередкові затемнення і ознаки
набряку легень без клінічних проявів
 II стадія ГРДС: поверхневе дихання, поєднується із гіперкапнією, підвищується
ЦВТ, знижується АТ, На рентгенограммі – зливні тіні при збереженій інтактності
крупних бронхів (утворення гіалінових мембран);
 ІII стадія ГРДС: виражені гіпоксемія и гіперкапнія, що не усуваються ні
кисневою, ні респіраторною терпією. Зберігається структурність коренів
бронхіів,рентген-картина нагадує опеченіння при пневмонії.
 ІV стадія: виражені гіпоксемія и гіперкапнія не усуваються навть
гіпервентіляційною респіраторною терпією. Хибна позитивна рентгенологічна
картина: просвітлення і тяжистість тканин, що пов‘язано із розрастанням
сполучної тканини (фіброзу) легень.

41. СГЛП/ГРДС:
рентген-діагностика
Осередки
консолідації
в
дорсальних
відділах
Феномен
матового скла
у проміжних
зонах
Нормальна
аєрація
У
вентральних
відділах

42. СГЛП/ГРДС: діагностика
 Візуальний огляд, визначення етіологічного
фактору, оцінка загального стану хворого,
аускультація та перкусія легень.
 Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ
(катетерізація центральної вени) (якщо можливо,
ТЗЛА, СІ, ЗПОС).
 Лабораторне обстеження:
 вимірювання показників газів артеріальної крові, КОС та
лактату;
 загальний аналіз крові та сечі;
 коагулограма;
 біохімічний аналіз крові;
 ЕКГ.
 Рентгенографія грудної клітини.
 Фіброброхоскопія з бактеріологічним аналізом
вмісту нижніх дихальних шляхів.

43. СГЛП/ГРДС: лікування
 Протективна ШВЛ: ДО = 6 – 7 мл/кг, ПТКВ= 6 – 10 см вод.ст.; Рр <
35 см.вод.ст., режим безпечної гіперкапнії.
 Активна кінетотерапія не менше 2 разів по 4 – 6 годин, за умови
доброї переносимості хворого, терміни знаходження хворого на
животі можуть бути бішими. Якщо не має можливості перевертати
хворого на живіт, обов’язкові поворити на боки зі зміною положення
тіла не рідше чим через 2 год.
 “Відновлювальний маневр”, який полягає в періодичному роздуванні
легень на 40 – 45 с шляхом підвищення ПТКВ, або ДО.
 За умови неможливості підтримувати оксигенацію крові при
безпечній концентрації кисню (FiО2 < 0,6), можливий
інвертирований режим ШВЛ зі збільшенням співвідношення
вдих/видих > 0,5.
 Систематично проводити санаційні ФБС.
 Показання для використання екстракорпоральної мембраної
оксигенації: РаО2 < 50мм рт.ст. чи SаО2  85-90% при FiО2 = 1 та
ПТКВ  10 см вод.ст.

44. СГЛП/ГРДС: лікування
 Парціальна рідинна вентиляція легень (ПРВЛ) з інсуфляцією
перфторану
 Інтратрахеальне введення штучного сурфактанту.
 Протизапальна терапія: глюкокортикоіди показані тільки при
пізньому ГРДС: метилпреднизолон 2–3 мг/кг на добу;
 Мінімізація внутрішньовенного введення рідини (за відсутності
гіповолемії), підтримування баланс рідини за рахунок ентерального
живлення, з включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот
 Антиоксиданти та антигіпоксанти.
 Діуретичні препарати не показані (якщо нема ознак гіперволемії).
 Антибіотикотерапія з урахуванням бактеріологічного аналізу вмісту
дихальних шляхів та чутливості до них мікрофлори.
 Інгаляції бета2-адреноагоністів.

45. СГЛП/ГРДС: характеристики фіналу
 Характеристика кінцевого очікуваного
результату лікування: відновлення функції
легень, газообміну в легенях.
 Тривалість лікування у відділенні інтенсивної
терапії: від 10 діб до 1 – 2 місяців.
 Критерії якості лікування: перевод хворих на
самостійне дихання, нормалізація РаО2/FiO2 (> 300
мм рт.ст.), РаСО2, % шунтування в легенях (<
10%) та інших показників зовнішнього дихання.
 Можливі побічні дії та ускладнення:
вентилятор-асоцийована пневмонія, є асфіксія та
смерть хворого.

46. Хто чого не зрозумів????