sistemik hastalıkta lokal tedavinin yeri

1,694 views

Published on

ankara meme hastalıkları derneği 15 mart toplantısı olgu sunumu

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,694
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

sistemik hastalıkta lokal tedavinin yeri

  1. 1. OLGU SUNUMU 43 yaşında kadın, Bekar, Öğretmen Yakınma (4/2010) Yaklaşık 6 aydır bel ağrısı, Memede kitle MR da şüpheli alanlar16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  2. 2. Fizik Muayene Sağ memede saat 8 hizasında 2X1cm lezyon ve aksiller 2 X 2 cm LAP Sistemler N Nörolojik muayene N16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  3. 3. Mamografi Sağ memede, içinde birkaç adet kalsifikasyon olan, 20 X 10 mm düzensiz kontürlü heterojen, hipoekoik BİRADS 4C lezyon ve sağ aksiller lenf nodları görülüyor. USG Sağ aksillada 13X10.5mm ve 17.5 X10.5mm LAP16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  4. 4. Torakolomber MR Torakolomber vertebralarda hiperintens medüller infiltratif lezyonlar, L5-S1 düzeyinde ekstramedüller-ekstradural uzanım gösteren yumuşak doku komponenti içeren infiltratif karakterde lezyon, Her iki sakral ve iliak kemiklerde çok sayıda medüller infiltratif lezyonlar16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  5. 5. Meme biyopsisi: İnfiltratif duktal karsinom, G II/III, LVİ +, ER %80 +, PR %50 +, C-erb-2 (-) PET-BT16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  6. 6. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  7. 7. SUVmaks:3,216.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  8. 8. Sağ İnternal Mamarian LN SUVmaks: 10,5 Sağ Paratrakeal LN SUVmaks: 7,016.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  9. 9. Sağ Aksiller LN SUVmaks: 4,2 Sağda plevrada SUVmaks: 7,816.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  10. 10. SUVmaks:12,516.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  11. 11. Tedavi CAF (600/60/600), Yanıt değerlendirmeleri ile 3 kür tedavi 3 kürde yakınmalar azaldı. CEA: 4.6 iken 11.7 ng/mL ‘ye yükseldi. CA15-3: 58 U/mL olarak stabil kaldı. USG kontrolünde memedeki ve aksilladaki kitlelerin stabil.16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  12. 12. MR kontrolü stabil (7/2010) Dosetaksel (100 mg/m2) ve bifosfonat başlandı. 3 kür ardından hastanın yakınmaları tamamen geçti. Muayenesinde meme ve aksillada ele gelen kitle yok. Nörolojik patoloji yok. CEA: 3,5 ve CA 15-3: 32 Meme USG de 10X12X8 mm heterojen hipoekoik kitle ve aksiller 9X5mm reaktif LAP16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  13. 13. 4. kür öncesinde yapılan MR kontrolünde L5 korpus posterioru yüksekliğinde azalma (patolojik kompresyon fraktürü ?) ve tüm lomber vertebralarda metastaz düşündüren infiltratif lezyonlar Radyoterapi konsültasyonu (9/2010) Metastaz olan sakral bölge ve lomber vertebralara 4000cGy palyatif RT yapıldı16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  14. 14. • 6 kür dosetaksel tedavisi verilen hastaya zoledronik asit ve tamoksifenle tedaviye devam edildi.(11/2010)• Tedavi yanıtını değerlendirmek amacıyla RT’den yaklaşık 2 ay sonra yapılan MR kontrolünde stabil hastalık saptandı. (12/2010)• Aynı dönemde tümör belirteçleri N16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  15. 15. 2/2011’ de yapılan kontrolde yakınma yok. FM’de bulgu yok. CA15-3:14.4 CEA: 1,36 Abd USG : Karaciğer parankimi minimal heterojen. Akc. Grf : N PET BT istendi.16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  16. 16. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  17. 17. • 08/02/2011 PET/BT: Memedeki kitlenin, tanımlanan lenf nodlarının ve kemiklerdeki metabolik aktivitenin kaybolduğu görüldü.16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  18. 18. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  19. 19. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  20. 20. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  21. 21. Avantajlar• Tek seansta tüm vücut tarama (her iki meme, lenf nodları )• Tümördeki metabolik aktivite artışı sayesinde MR, USG ve mamografiye göre daha yüksek pozitif prediktif değer• Mamografi ve MR’da olduğu gibi meme dansitesinden etkilenmez• Ayrıca implant ve cerrahiden de etkilenmez• Litik kemik lezyonlarında ve intramedüller lezyonlarda kemik sintigrafisine üstün16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  22. 22. Limitasyonlar• Parsiyel volüm etkisi nedeniyle 1 cm ve altı lezyonlarda yanlış negatiflik artıyor• Tümör tipine göre metabolik aktivite değişkenliği ve enflamasyon/enfeksiyon16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  23. 23. Metastatik lenf nodlarından yapılan çalışmada ER %70+, PR % 70+, Cerb B2 : 3+ Kemoterapi sonrası 6. ay kontrolünde de (5/2011) bulguların ve incelemelerin normal bulunması üzerine genel cerrahi konsültasyonu istendi. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  24. 24. Olgu sunumu: Sistemik Hastalıkta Lokal Tedavinin Yeri Dr. Ercüment Tekin16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  25. 25. 1. PET-BT: Sağ meme alt dış kadranda malign tümör, Sağ internal mamary LN , Sağ paratrakeal , subkarinal ve hiler LAP, Sağ aksiller LN, Tüm vertebral kolonda, Sternum, Bilateral skapula, Pelvis, sakrumda metastazlar, Sağ akciğerde malign plevral infiltrasyon ve malign plevral efüzyon saptanmış.2. PET-BT: Tutulum yok 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  26. 26. 10.06.2011 Sağ Modifiye Radikal MastektomiPatoloji:Memede rezidü tümör yok5/18 Aksiller Lenf Nodu Metastazı Ekstra Level 1 İki adet makrometastas Kapsüler Level 2 İki adet makrometastas Uzanım Level 3 Bir adet makrometastas Mevcut 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  27. 27. SURGERY OF THE PRIMARY TUMOR DOES NOT IMPROVE SURVIVAL IN STAGE IV BREAST CANCER Breast Cancer Res Treat. 2011 Sep;129(2):459-65.Kayıtların Retrospektif Analizi1997 - 20071,048 Evre IV Meme Kanser Hastası551 uygun kayıtlı hasta ortalama yaşam236 hasta cerrahi uygulanmamış 3.4 yıl54 hasta cerrahi uygulanmış 3.5 yıl16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  28. 28. Günümüzde birçok yayın;Evre IV meme kanser hastalarında primer memekanseri rezeksiyonu yapılan hastalarda yapılmayanlaragöre artmış yaşam süresi olduğunu göstermektedir.Surgery 2002; 132:620–7. The Oncologist 2003; 8:241–51.Eur J Surg Oncol 2003; 29:17–9. Ann Surg Oncol 2006; 13:776–82.J Clin Oncol 2006; 24:2743–9. Ann Surg Oncol 2007;14:2187-94.Ann Surg Oncol 2007; 14:3345–51. Ann Surg Oncol 2005; 13:759–60.Oncology 2007; 21:924–44. Ann Surg Oncol.2008 Vol15,No12Ann Surg Oncol 2007; 14:3285–7. Am J Ther. 2011 Aug 4Breast Can Res Treat. 2010 Feb;119(3):537-45 Int J Radiat Onc Biol Phys2012 Feb 1116.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  29. 29. HİPOTEZLER(1) Primer kanser odağından metastatik hücre dağılımının engellenmesi(2) Tümör yükünün azaltılması, sistemik tedavinin daha efektif olması(3) Metastatik gelişimi stimule eden primer kanser ürünlerinin; inflamatuar, hormonal, angiogenik dolaşımda azaltılması ve metatastatik büyümenin supresyonu (henüz tam olarak açıklanamamış)(4) Muhtemel vaka seçimi sorunları16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  30. 30. HİPOTEZLERİ;(4) Muhtemel vaka seçimi sorunlarıAJCC Staging ManualN3C (supraklavikuler lenf nod metastas)1983 Evre IV 2002 Evre IIIEVRE IVN3C 5 yıl sağkalım %40 10 yıl sağkalım %30M1 5 yıl sağkalım %20 den az 10 yıl sağkalım % 516.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  31. 31. (4) Muhtemel vaka seçimi sorunlarıAJCC Staging Manual Uzak Metastas (M1)1995 Evre IVYAYGIN METASTAS 5 yıl sağkalım %20 den azOLİGO METASTAS 5 yıl sağkalım %26 Kemik metastas 5 yıl sağkalım %72 Visseral metastas 5 yıl sağkalım %23Annals of Surgical Oncology 15(12):3384–3395, 200816.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  32. 32. (4) Muhtemel vaka seçimi sorunlarıLokal TedaviCerrahi uygulanan X Uygulanmayanİnsizyonel Biyopsi Core BiyopsiEksizyonel Biyopsi İnsizyonel BiyopsiPalyatif Mastektomi Eksizyonel BiyopsiMKC ± Aksiller yaklaşımMastektomi ± Aksiller yaklaşımMRMRM16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİAnnals of Surgical Oncology 15(12):3384–3395, 2008
  33. 33. CEVAP BEKLEYEN SORULAR;Evre IV hastalarda primer bölge cerrahisi sağ kalımda artış sağlar mı?Hangi hastalarda?Hangi alt özellikler varlığında?Hangi sıralama ile uygulandığında?16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  34. 34. Cevaplar için;Yıllarca yeterli sayıda hasta birikimiYeterince uzun takipEtik sorunlarUygulama sorunlarıElimizde;Retrospektif incelemelerUzun sağkalım sağlanan hastaların incelenmesi16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  35. 35. EVRE IV MEME CA CERRAHİ SİSTEMİK TEDAVİ SİSTEMİK SİSTEMİK CERRAHİ Süre TEDAVİ TEDAVİ SİSTEMİK SİSTEMİK Evre Gerileme CERRAHİ TEDAVİ TEDAVİ16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  36. 36. 2000-2009 Evre 4 37 hasta Ort Sağ kalımGrup1 (n:10) Cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi / Hormonoterapi 8.83 yılGrup 2 (n:17) Radyoterapi + Kemoterapi / Hormonoterapi 4.90 yılGrup 3 (n:10) Kemoterapi / Hormonoterapi 2.26 yılOrtalama sağ kalım 3.13 yıl (0 - 17 yıl)Sağ kalımÖstrojen, progesteron reseptörü, visseral veya kemik metastası ile ilgisizPrimer tümörün agresif lokal kontrolü sağ kalımı arttırmakta Am J Ther. 2011 Aug 4. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  37. 37. Matched Pair Analyses of Stage IV Breast Cancer With or Without Resection of Primary Breast Site B. Cady, MD,Retrospektif inceleme19,464 Meme kanser vakası808 Evre IV (%4.2) , 622 vaka incelenmiş Sistemik tedavi Cerrahi en yüksek başarı 2 yıllık sağkalım % 90Sistemik tedaviye cevap sağlananlara CerrahiSistemik tedaviye cevap yok / progres CerrahiAnnals of Surgical Oncology 15(12):3384–3395, 200816.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  38. 38. Matched Pair Analyses of Stage IV Breast Cancer With or Without Resection of Primary Breast Site B. Cady, MD,Kemoterapiye dramatik cevap veren8/25 hasta da 5 yıllık sağ kalım (%32)Sağkalımda etkili faktörler;Östrojen reseptör pozitifliğiMetastas boyutuTümör GradeAnnals of Surgical Oncology 15(12):3384–3395, 200816.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  39. 39. B. Cady Basic Principles in Surgical Oncology Arch Surg 1997; 132:338–46.BAŞKANLIK KONUŞMASI;‘‘Cerrahi Onkoloji Topraklarında:Kanser biolojisi KralVaka Seçimi KraliçeTeknik ve Cerrahi Yaklaşım Alternatifleri Prens vePrensesler olarak hüküm sürer.Prens ve prensesler hükmetmek ister ama Kral veKraliçenin güçlü kuvvetlerine hemen daima yenilirler:Kanser biolojisi ve dikkatli vaka seçimi.’’16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  40. 40. Metastatik lenf nodlarından yapılan çalışmada ER %70+, PR % 70+, Cerb B2 : 3+ Aksiller lenf nodu metastazından yapılan immünhistokimyasal çalışma sonucunda ER %70 PR %70 Cerb B2 +++ Bu sonuca göre hastaya herceptin başlandı. Radyasyon onkolojisi görüşü istendi. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ
  41. 41. Metastatik lenf nodlarından yapılan çalışmada ER %70+, PR % 70+, Cerb B2 : 3+ 4/2010’da tanı alan hasta 8 aydır Herceptin + Tamoksifen + Zoledronik asit tedavisi alıyor ve 3 aylık kontrollere geliyor ve asemptomatik. 16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ

×