Meme koruyucu cerrahi
•
0 likes•3,708 views
meme koruyucu cerrahi meme kanseri meme kanserinde meme koruyucu cerrahi
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to Meme koruyucu cerrahi
Similar to Meme koruyucu cerrahi (20)
Meme koruyucu cerrahi
- 1. MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE MEME KORUYUCU CERRAHİ KURSU Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi
- 2. • Meme kanserinin sistemik doğasının aydınlatılması ile birlikte meme cerrahisi ve aksiller cerrahide dramatik değişiklikler meydana gelmiştir. • Aksiller diseksiyondan (AD), Sentinel Lenf Nodu Biyopsisine (SLNB) dönüşte Meme koruyucu cerrahi (MKC) oranlarını arttırmıştır. • Bugün yeni tanı konmuş hastaların %70 inden fazlasının MKC ye uygun olduğu bilinmektedir.
- 3. • Tüm kanser cerrahisi içinde başka hiçbir yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir. Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008
- 4. NEDEN MEME KORUYUCU CERRAHİ ? Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme oranları elde etmek koşuluyla; DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ
- 5. TANIM MKC primer meme tümörünün, güvenli bir sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusuyla birlikte çıkartılması olarak tanımlanabilir.
- 6. MKC ye DAHİL KAVRAMLAR • Memenin geri kalanının korunarak tümörün çıkarılmasına genel olarak “PARSİYEL MASTEKTOMİ” ismi verilir. • Parsiyel mastektomi kavramının içine Lumpektomi, Tümerektomi, Geniş lokal eksizyon ve Kadranektomi kavramları girer.
- 7. LUMPEKTOMİ • Lezyon üzerindeki meme cildinin spesmene dahil edildiği geniş sınırlarla (1 cm ve daha büyük) lezyonun alttaki fasyal tabakaya kadar çıkarıldığı yöntemdir.
- 8. TÜMEREKTOMİ/GENİŞ LOKAL EKSİZYON • Meme cildinin çıkarılması ve fasya tabakasına kadar inilmesi şartı yoktur.
- 9. KADRANEKTOMİ Tümörün bulunduğu kadran 2-3 cm lik cerrahi sınır ile cilt ve alttaki fasyanın dahil edilmesi ile çıkarılır. Pozitif CS şansı daha düşük ama kozmetik sonuçları daha kötüdür.
- 10. Sağkalım Yerel yineleme Kozmezis Hasta tatmini (Yaşam kalitesi) MKC nin SONUÇLARINI NASIL ÖLÇELİM?
- 11. YEREL YİNELEME
- 12. SAĞKALIM
- 13. SAĞKALIM
- 14. MKC / MASTEKTOMİ Sağkalım aynıdır Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır (hastalıksız sağkalım oranları eşittir) Hayat kalitesinde artış Al-Ghazal et al. Eur J Cancer Moyer A. Health Psychol Pusic A et al. Plast Reconstr Surg Vücut imajını algılamada üstünlük Curran D et al. Eur J Cancer Arora NK et al. Cancer Janni W et al Ann Surg Oncol Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst .
- 15. Hasta Seçimi ve Değerlendirme Hastanın istem ve beklentileri Öykü ve fizik muayene Mammografi Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik parametreler
- 16. Mammografi Hastalığın yaygınlığı Karşı memenin değerlendirilmesi Tümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve multifokalite mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye uygunluğu saptanabilir.* *Morrow M et al.Surgery
- 17. MRG den BEKLENTİLER MKC seçiminde gelişme MKC’den mastektomiye geçişte Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme reeksizyon oranında Senkron kontralateral meme tümörü tespiti Lokal nüksde azalma
- 18. MRG planlanmamış mastektomi oranını azaltmakta mı? % MKC Mastektomi Yazar sayı MRG(-) MRG(+) p Bleicher 290 5.9 3.8 NS Penzel 355 5.1 3.5 NS
- 19. MRG pozitif cerrahi sınır oranını azaltmakta mı? % Pozitif sınır Yazar sayı MRG (-) MRG (+) p Bleicher 290 24 22 NS Penzel 355 19 14 NS Schiller 730 18 14 NS Hwang 472 14 12 NS
- 20. MRG Beklentileri Karşıladı mı? Re-eksizyon, (+)CS oranları Lokal kontrole olumlu katkısı beklenen düzeyde değil, Hastalıksız ve toplam sağkalıma katkısı yok.
- 21. MRG önerilen hastalar Okült meme kanseri Suboptimal MG veya USG FM ile görüntüleme arasında diskordans Neoadjuvan tedaviye yanıtın değerlendirilmesi.
- 22. Histolojik parametreler tedavi seçimini etkiler mi? • Histolojik tip • Grad • Tümör nekrozu LVI • Nodal durum 5 yılda YY risk artışı %10-15 ancak yeterli kanıt yok Sub tipler arasında fark yok Yüksek gradda YY artıyor ancak yeterli kanıt yok MST aksine MKC+RT’de nod(+) hastalarda YY farkı yok
- 23. EİK • EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20 sinde görülür. • 10 yılda % 22-32 oranında memede YY’e yol açabilir. • Negatif cerrahi sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir (-) CS elde edilebiliyorsa MKC kontrendike değildir
- 24. HASTA SEÇİMİ KESİN KONTRENDİKASYONLAR Multisentrik hastalık: Bir kadran dışında birden fazla tümör olmasıdır. (Aynı kadranda birden fazla tümör kontrendikasyon değildir) Mamografide yaygın malign kalsifikasyonlar Enflamatuar meme kanseri Meme ya da göğüs duvarına RT öyküsü ya da RT için kontrendikasyon olması Reeksizyona rağmen dirençli CS pozitifliği 1. trimestrede gebelik (12 hafta içinde RT)
- 25. HASTA SEÇİMİ RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR Tümör boyutu: Net bir tm boyutundan söz edilemez. Genelde 5 cm den küçük tümörlere uygulansa da CS negatifliği elde edilebilen ve yeterli kozmetik sonuç alınabilen her hastaya uygulanabilir. Önemli olan Tümör-Meme oranıdır.
- 26. HASTA SEÇİMİ RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR SLE ve skleroderma eğer meme cildini tutmuyorsa RT verilebilir. Cilt çekintisi, meme başı retraksiyonu, tümör lokalizasyonu ve yaş MKC için kontrendikasyon değildir.
- 27. CERRAHİ SINIRLAR • Negatif CS MKC nin en önemli hedefidir. • Makroskopik olarak tanjansiyel ve perpendiküler (dikey) sınırlar boyanır ve kesit alınır.
- 28. Cerrahi sınırlar Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez Residüel odakların %53’ü 2-cm.lik marjinde bulunur.
- 29. Cerrahi sınırlar Bazı çalışmalarda yakın CS ın lokal nüks oranını arttırdığı ortaya konulsa da adjuvan RT ve endokrin tedavi ile fark kaybolmaktadır
- 30. Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez NSABP B06 CumulativeIncidenceof Recurrence(%) Years after Surgery Multifocality of “Localized” Breast Cancer 4 cm 2 cm 43% 20% Holland, 1985 Fisher B, NEJM 2002;347:1233 %37
- 31. Yeterli Cerrahi sınır? Taghian Ann Surg 2005 Morrow, 2007 %46 %35 %35 %28 %30 NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması European institute of oncology 1mm
- 32. Cerrahi sınır • (+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) * • Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği yok • 54 çalışmada mikroskopik,1,2,3 veya 5 mm verilmiş • 1 mm, 2 mm, 3mm ve “mikroskopik” CS (-)’ lerde YY farkı yok* • NSABP Boyalı sınırda tümör olmamasını→ yeterli kabul eder. ”no tumor on ink” Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd Edition Singletary E. Am J Surg, Luini A, Breast CancerRes Treat,
- 33. MKC DE ÖZEL DURUMLAR İNTRAOPERATİF FROZEN • Tüm kavitelerden frozen çalışmak uzundur ve çok güvenilir değildir. Rutin bir uygulama değildir. • Cerrahın kuşku duyduğu alandan gönderilebilir. • İntraoperatif spesmen USG? Makroskopik CS→
- 34. MKC DE ÖZEL DURUMLAR NON PALPEABLE LEZYONA MKC • Tel işaretleme En sık kullanılan→ teknik. USG/MG/MRG ile işaretleme yapılabilir. • Direkt USG eşliğinde lumpektomi • ROLL • RSL ( Radyoaktive Seed Localisation)
- 35. MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC • Lokal ileri meme ca ve Tm/meme boyutu oranı sebebi ile kozmetik açıdan şüphede kalınan vakalarda NAK sonrası başarı ile MKC uygulanabilir. • NSABP-B18 çalışması NAK, MKC→ oranlarını arttırır. • NCCN Guide line→ Evre III hastalıkta NAK sonrası parsiyel yanıt MKC yapılabilir.→
- 36. MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC • Klinik tam yanıt gözönüne alınarak tm klips ile işaretlenmelidir. • NAK öncesi ve sonrası takip MRG ile yapılır.
- 37. MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC • Evre III hastalıkta NAK sonrası 5 yıllık Lokal rekürrenssiz sağkalım→ Mastektomi %96.3→ Baştan MKC planlanan %94.7→ Down stage sonrası MKC ya karar verilen %91→
- 38. MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC • MD Anderson Prognostik İndeks NAK öncesi N2/N3 hastalık Rezidü tm>2 cm Rezidü hastalık multifokal paternde LVI Her biri 1 puan
- 39. 5 yıllık hastalıksız sağkalım 5 yıllık lokal nükssüz sağkalım 0-1 puan %97 2 puan %88 3-4 puan %82 p:0.001 0-1 puan %94 2 puan %83 3-4 puan %58 p:0.001
- 40. MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC • NAK öncesi radyolojik şüpheli LN→İİAB/Tru-cut • LN(-)→SLNB, NAK öncesi ya da sonrası yapılabilir • LN(+)→NAK sonrası aksilla klinik (-) hale geliyorsa SLNB yapılabilir
- 41. RE-EKSİZYON Re- eksizyona gitme oranları cerrahlar arasında farklı CS <1mm %50→ CS:1-2 mm %20→ CS>2 mm %6→
- 42. RE-EKSİZYON • CS(+) raporlanıp reeksizyona giden hastaların %30 unda rezidüe tm saptanmaz. • Yakın CS da değil, bilinmeyen ve (+) CS varlığında re-eksizyona gitmek gerekir. • CS da LCIS olması reeksizyon gerektirmez.
- 43. MKC DE BAŞARISIZLIK Yerel Yineleme Cerrahi sınır Tümör biyolojisi Tedavi
- 44. YEREL YİNELEME • %75’i ilk 5 yılda olur. • Risk faktörleri CS(+)/ erken yaş/→ büyük tm/ ER(-)/ LVI/LN(+) • Nüks saptanınca Yeniden→ evrele uzak met yoksa ilk tercih→ mastektomi • Yeniden MKC sonrası hastalıksız sağkalım çok kısa
- 45. YEREL YİNELEME KLİNİK (-) AKSİLLA • İlk ameliyatta yalnızca SLNB yapılmış ise nüks sonrası SLNB güvenli→ → SLNB (-) Ax dx gereksiz→ • Lenfosintigrafi Nüks sonrası rejyonel→ dışı drenaj sık • İlk ameliyatta Ax dx Aksilla klinik ve→ radyolojik (-) Ax dx gereksiz→
- 46. ÇIKARIMLAR Uygun hasta Negatif cerrahi sınır RT Her meme kanseri MKC adayıdırHer meme kanseri MKC adayıdır Benzer Sağkalım ve Yerel Yineleme İyi kozmetik sonuç Yaşam kalitesinde artış Benzer Sağkalım ve Yerel Yineleme İyi kozmetik sonuç Yaşam kalitesinde artış
Editor's Notes
- Lumpektomi fisher Quadrenektomi veronosi Sektör rezeksiyonu Quad-lump. Arasında Aspergen et al tarafından ortaya atılmış. İskandinav ve bazı avrupa ülkelerinde kullanılıyor. Wide rezeksiyon sektör rezeksiyonuna benzemekte
- National cancer int çalışmasında lokal başarısızlık fazla fakat sadece gross tümör çıkartılmış, patolojik olarak cerrahi sınır kontrol edilmemiş.de EORTC %81 hasta T2 ve bunların %48 ü mikroskopik olarak pozitif. MKC sonrası lokal yineleme olan hastaların büyük kısmı salvage mastektomi ile tdv edilmiş Bunlarında 5 yıllık sağkalımı % 70 civarında Mastektomide burada görüldüğü gibi lokla yinelemede garanti bir yüntem değil, bunlarda da göğüs duvarı yinelemeside yaklaşık % 4-14
- Her iki tip tedavide 20 yıllık genel ve hastalıksız sağ kalımda herhengi bir sağkalım farkı yok.
- 6 tane randomize çalışma evre 1-2, mastektomi/ mkc RT 45-50 cGy, Sadece NSABP çaşımasında boost yok
- MR öncesi MKC planlanırken MR çekildikten sonra mastektomi kararına dönülen hastalar ile MR çekilmeden direkt MKC yapılan hastalarda sağkalım aynı MRG dan sonra Mastektomi yapılan hastalarda sağkalım aynı.
- okült meme ca: Aksillada primeri belirsiz met
- Tümör kitlesinin ve komşu meme dokusunun %25 ve daha fazla intraduktal karsinoma içermesi
- NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması olarak European institute of oncology 1mm olarak kabul ediyor. 1999 peterson et al. focal mikroskopik pozitiflik(1 veya 2 fokal mikroskopik pozitiflik) CS negatif olanlar la aynı. Cancer. 1985 Sep 1;56(5):979-90. Links Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH. Breast cancer multifocality was studied in mastectomy specimens by correlated specimen radiography and histologic techniques. The patients chosen for study were comparable to those eligible for breast-conserving surgical therapy. Two study groups, one with 282 invasive cancers (T1-2) and the other with 32 intraductal cancers, were selected from a group of 399 consecutive cases by omitting patients who were clearly, or very probably, not candidates for breast-conserving surgical therapy according to current trial criteria. Omitted patients included those with clinically and/or radiologically multifocal cancers and patients with tumor extension into the chest wall or skin (7%). Also excluded were the so-called diffuse invasive cancers (8%), the clinically and radiologically occult tumors (3%), and the invasive cancers larger than 5 cm (3%). Of the 282 invasive cancers, 105 (37%) showed no tumor foci in the mastectomy specimen around the reference mass. In 56 (20%) tumor foci were present within 2 cm, and in 121 (43%) tumor was found more than 2 cm from the reference tumor. In 75 (27%) the tumor foci beyond 2 cm were histologically noninvasive cancers, and in 46 cases (16%) they contained invasive cancers as well. A comparison between the group with reference tumors less than 2 cm and the group with reference tumors more than 2 cm in size showed no significant difference between the groups in terms of presence or absence of tumor foci or distance of tumor foci from the reference tumor. If the 264 invasive cancers in this series that were 4 cm or less in diameter had been removed with a margin of 3 to 4 cm, 7% to 9% of the patients would have had invasive cancer left in the remaining breast tissue, and 4% to 9% would have had foci of noninvasive cancer left in the remaining breast tissue. On the basis of the data on the distribution of tumor at different distances from the reference tumor, the current study estimates the expected rates of local recurrences after breast-conserving surgical procedures relative to the extensiveness of the excision. The possible impact of postoperative local radiation therapy on the rates of expected local recurrence is discussed.
- Radyoaktif madde emdirilmiş metal klip pre op radyolog tarafından tümöre yerleştiriliyor.