1. 14
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama : An. Muhammad SA Adillah Jami
Umur : 3 tahun
Pekerjaan : -
Pendidikan : -
Agama : Islam
Suku : Banjar
Alamat : Awang besar
MRS : 14 November 2013
No. RMK : 1075290
B. Anamnesa
Autoanamnesa :
Keluhan Utama : nyeri kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien sebelumnya terjatuh dari tempat tinggi saat bermain-main. Jatuh dengan
posisi kaki mendarat duluan. Setelah jatuh anak tampak menangis dan kesakitan.
Namun setelah itu anak tidak tampak begitu sakit. Anak tidak bisa berjalan seperti
biasa dan tampak ngesot. Kemudian keesokan harinya anak dapat berjalan tanpa
2. 15
ngesot namun tampak terpincang-pincang berjalannya, tidak rata. Menurut ibu kaki
anak yang sebelah kanan tampak bengkok dan sedikit bengkak.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada keluarga penderita tidak adanya riwayat penyakit yang serupa, riwayat
sendi yang sangat lentur (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS = 4-5-6
Tanda Vital : Tekanan Darah = -
Respirasi = 24 kali/menit
Nadi = 104 kali/menit
Suhu = 36,7o
C
Kepala/Leher : Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
diameter pupil 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.
Thoraks : Dalam batas normal
Jantung : I = Ictus tidak terlihat
P = Thrill tidak teraba
P = Tidak ada pembesaran jantung
A = S1 dan S2 tunggal
3. 16
Paru : I = Bentuk simetris
P = Fremitus raba simetris
P = Sonor
A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : I = distensi (-), jejas (-)
A = Bising usus normal
P = timpani
P = nyeri tekan (-). Hepar, lien dan massa tidak teraba.
Ekstremitas :
Kanan atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)
Kiri atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)
Kanan bawah : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)
Kiri bawah : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)
Tidak adanya benjolan di leher, ketiak, paha, telinga dan di daerah lainnya.
Status Lokalis region pedis an kruris dekstra dekstra
Look : tampak pembebengkokan pada area pergelangan kaki, perubahan
warna (-), telapak kaki mengarah ke lateral
Feel : krepitasi (+) pada 1/3 posterior cruris dekstra, nyeri tekan (+),
sensibilitas pedis dekstra normal, penonjolan pada maleolus dekstra
medial, arteri dorsalis pedis teraba
Movement : pergerakan pedis dekstra baik aktif maupun pasif terganggu
4. 17
Foto klinis
Gambar klinis kaki kanan yang mengalami dislokasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium darah dan Radiologi
Hasil
13-11-2013 Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.9 11,0-14,0 g/dl
Leukosit 13.2 4,0-10,5 Ribu/µl
Eritrosit 5.01 4,5-6,00 Juta/µl
Hematokrit 41.4 40-50 Vol%
Trombosit 299 150-450 Ribu/µl
RDW-CV 11,5-14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 82.6 80-97 Fl
MCH 27.7 27-32 Pg
MCHC 33.6 32-38 %
HITUNG JENIS
- Gran % 55 50-70 %
- Limfosit % 28 25-40 %
5. 18
Hasil
13-11-2013 Rujukan Satuan
- MID% 5 4-11 %
- Gran # 2.7 2,50-7,00 ribu/µl
- Limfosit # 1.8 1,25-4,00 ribu/µl
- MID # 0.5 0.30-1.00 ribu/ul
PROTROMBIN TIME
PT 10.4 9,9-13,5 detik
INR 0.90
Control Normal PT 11.4
APTT 18.6 22.2-37,0
Control Normal APTT 26.1
Hasil Pemeriksaan Radiologi
11. 24
BAB IV
PEMBAHASAN
Dislokasi pergelangan kaki tanpa disertai fraktur sering terjadi dan
menghasilkan hilangnya posisi dari permukaan artikular. Kondisi ini sering
disebabkan oleh trauma, hipoplasia maleolus internal, lemahnya otot paroneus dan
adanya riwayat sprain pada pergelangan sendi yang berulang.
pada kasus ini, anak sebelumnya ada riwayat jatuh dari ketinggian dan setelah
itu tampak deformitas pada pergelangan kaki. Sebelumnya tidak ada deformitas atau
kelainan congenital pada kaki anak ini. Menurut ibu kaki anak tampak bengkok dan
anak berjalan tampak pincang. Adanye deformitas pada pergelangan kaki ini dapat
disebabkan oleh berbagai macam hal yaitu karena keseleo (sprain), fraktur ataupun
dislokasi sendi. Pada pergelangan kaki sangatlah banyak terdapat persendian antara
tulang-tulang pergelangan kaki sehingga kemungkinan terjadinya dislokasi sendi
pada pergelangan kaki sangat mungkin dan sering diiringi fraktur pada pergelangan
kaki.
Pada kasus ini dari pemeriksaan fisik status lokalis pada cruris dan pedis
dekstra, tampak adanya deformitas pada regio ankle. Kaki tampak mengarah ke
lateral, tidak didapatkan adanya perubahan warna. Dari perabaan terdapat adanya
krepitasi pada kuris 1/3 posterior dekstra dan penonjolan maleolus dekstra, tidak
ditemukan adanya krepitasi pada regio ankle. Arteri dorsalis pedis teraba dan
12. 25
sensibilitas teraba yang mana ini menunjukkan neurovaskularisasi distal masih baik.
Pada pergerakan terdapat keterbatas pergerakan aktif maupun pasif.
Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap
dan radiologi area pedis dekstra dan radiologi thorax. Dari pemeriksaan penunjang
laboratorium darah dan rontgen dada tidak ditemukan adanya kelainan. Dari
pemeriksaan radiologi pedis dekstra tampak adanya subluksasi atau dislokasi ankle
dekstra yang kesannya kea rah lateral dan fraktur fibula distal.
Pada dasarnya, dislokasi ankle dapat dikategorikan atas 4 bagian berdasarkan
arah dislokasinya yaitu anterior, posterior, lateral dan medial. Pada kasus ini dari
klinis dan gambaran radiologi yang ada terkesan termasuk dislokasi lateral. Dislokasi
ini dihasilkan akibat tekanan inverse, eversi, atau rotasi internal-eksternal dari ankle.
Kondisi ini sering disertai adanya fraktur maleolus lateralis atau fraktur tibia.
Sedangkan pada kasus ini, dislokasi lateral yang ada disertai dengan fraktur os fibula
dekstra posterior.
Faktor predisposisi terjadinya dislokasi antara lain hipoplasia maleolus,
laksitas ligament, kelemahan neuromuscular, kurangnya jaringan ikat penutup pada
talus, kelemahan otot peroneal dan trauma pergelangan kaki sebelumnya. Pada kasus
ini faktor predisposisi tidak diketahui begitu jelas karena tidak dilakukan observasi
atau pemeriksaan lebih lanjut terkait faktor predisposisi tersebut. Pada kasus ini anak
berusia 3 tahun sehingga massa otot, ligamne dan tendon masih dalam pertumbuhan
sehingga kemungkinan faktor predisposisinya dapat disebabkan oleh kelemahan
neuromuslular, laksitas ligamen dan kelemahan otot peroneal, namun ini tidak pasti.
13. 26
Pada kasus ini untuk gejala klinik tidak begitu jelas karena sulit dievaluasi
pada anak-anak. Namun pada kasus ini pasien dapat berjalan namun dalam kondisi
pincang, adanya fraktur fibula tidak menyebabkan pemendekan yang bermakna pada
kruris dekstra karena adanya jaringan penyokong dan tahanan dari tulang tibia. Pada
kasus ini tidak didapatkan adanya komplikasi AVN karena sensorik dan arteri
dorsalis pedis dekstra teraba dan digiti pedis dekstra dengan CRT < 2 detik dan tidak
ditemukan adanya sianosis.
Pada kasus dengan adanya kecurigaan trauma pergelangan kaki maka
disarankan dilakukan pemeriksaan rontgen AP, lateral dan mortise yang mana telah
dilakukan pada kasus ini dan didapatkan adanya dislokasi ankle dektra disertai
fraktur fibula. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan CT Scan karena dari
pemeriksaan radiologi sinar-X saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.
Untuk penanganan pada kasus ini yang mana ini bukan murni dislokasi ankle
semata dan disertai dengan fraktur fibula maka perlu dilakukan tindakan operatif
reposisi/reduksi dengan bedah terbuka disertai fiksasi internal untuk fiksasi fraktur
fibula. Jika Cuma terdapat dislokasi ankle saja maka penanganan dapat dilakukan
segera, namun pada kasus ini karena adanya patologi lain yaitu fraktur fibula
sehingga penanganannya dengan reduksi/reposisi terbuka serta ORIF yang mana ini
perlu persiapan operatif.
Untuk prognosis pada kasus ini baik asal mendapatkan penanganan tepat dan
sistematik meliputi reposisi, imobilisasi dengan casting dan kemudian brace,
dilakukan ROM dan latihan kekuatan otot dan kontrol pergerakan sendi.
14. 27
BAB III
PENUTUP
Telah dilaporkan suatu kasus dislokasi ankle dekstra disertai fraktur fibula 1/3
posterior dekstra pada anak laki-laki berusia 3 tahun yang datang dengan keluhan
berjalan tampak terpincang-pincang. Pasien sebelumnya ada riwayat jatuh dari
ketinggian sebelumnya. Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan (radiologi
sinar-X pedis dekstra) didapatkan adanya fraktur fibula posterior dekstra dan
subluksasi ankle dekstra. Untuk penanganannya dapat dilakukan reposisi dengan
bedah terbuka dan pemasangan ORIF pada fraktur fibula dan selanjutnya imobilisasi
dengan pemasangan castingbrace. Selanjutnya dapat dilakukan latihan fisioterapi
untuk mengontrol pergerakan otot, ligament dan stabilitas sendi.
