Seminario di Primavera CSeRMEG 16 aprile 2005 SPECIAL INTERESTS Le passioni disciplinari in Medicina Generale, idee ed esperienze a confronto - www.csermeg.it

1. Verso una definizione operativa
di anziano fragile.
L’esperienza del progetto
“Osservare per Conoscere”
Mario Saugo1, Vito Lepore2
ULSS Alto Vicentino1, Consorzio Mario Negri Sud2
Seminario di Primavera CSERMEG
Costermano 16/4/2005
www.osservareperconoscere.it
Dip.to Programmazione
Socio-Sanitaria
Medici di Medicina
Generale del Veneto
ULSS
6, 7, 8, 14, 20

3. n % su pop.
Anziani ultra 75enni residenti a
domicilio nel Veneto 352,473
Indagine trasversale OpC
(2,753/3,546 MMG) 72,581 20.2%
Indagine longitudinale OpC
(ULSS 4-6-7-8-14-20) 11,722 3.3%
Approccio “multidimensionale”
- Popolazioni in studio -
Partecipazione al progetto
2,753/3,456 (80%) dei MMG del Veneto

4. Studio Longitudinale
Aggancio all’anagrafe
Questionario MMG
Stato in vita
Ospedalizzazioni
Anagrafe
Assistiti
Mortalità ISTAT
Valutazione Prospettica
Farmaceutica
Approccio “multidimensionale”
– Il record linkage -
Resa del linkage 94.7%

5. Follow-up clinico Follow-up
“assistenziale”
Esami di
laboratorio
Follow-up
attivo
Giudizio
clinico
Sesso Nascita dgn. princ. Ricovero
Femmina 22-ott-66 Ipertensione essenziale benigna complicante la gravidanz17-gen-00
Femmina 23-giu-07 Contusione della corteccia (cerebrale) senza menzione di17-gen-00
Femmina 06-set-15 Leucemia linfoide, cronica, senza menzione di remissione28-gen-00
Femmina 17-gen-22 Infarto miocardico pregresso Infarto miocardico cicatriz04-feb-00
Femmina 22-nov-64 Minaccia di travaglio prematuro, episodio di cura non sp07-feb-00
Femmina 02-ago-25 Altra fisioterapia Esercizi terapeutici e correttivi, ec08-feb-00
Maschio 05-apr-36 Fibrillazione atriale 09-feb-00
Maschio 28-mar-52 Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardia13-feb-00
Follow-up
informatico
Approccio “multidimensionale”
- Il follow-up -

6. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >=90
percentuale.
Maschi ILSA-CNR *
Maschi OpC
Femmine ILSA-CNR*
Femmine OpC
* glicemia a digiuno >140 mg/dL o terapia antidiabetica
Validazione epidemiologica
- studio trasversale OpC vs. ILSA-CNR* -

7. Prevalenza problemi medici
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Cirrosi epatica (ICPCD97)
Psicosi (ICPCP71-73)
Artrite reumatoide (ICPCL88)
Alzheimer/Demenza (ICPCP70)
Accidente cerebrovascolare/TIA (ICPCK89-90)
Ipertrofia prostatica benigna (ICPCY85)
Diabete mellito (ICPCT90)
Asma/Bronchite cronica (ICPCR95-96)
Tumore maligno
Depressione (ICPCP76)
Ulcera/Gastrite (ICPCD85-87)
Arteriosclerosi cerebrale (ICD9 437.0)
Insufficienza cardiaca (ICPCK77)
Malattie ischemiche cuore (ICPCK74-76)
Osteoartrosi anca (ICPCL89)
Insonnia (ICPCP06)
Ansia (ICPCP74)
Osteoartrosi ginocchio (ICPCL90)
Ipertensione arteriosa (ICPCK85)
Femmine
Maschi

8. Prevalenza cancro
0 1 2 3 4 5 6 7
polmone
colon
prostata
vescica
stomaco
fegato
laringe
rene
pancreas
sangue
altri
mammella
utero
ovaio
%
femmine
maschi

9. 15000 10000 5000 0 5000 10000 15000 20000 25000
75-79
80-84
85-89
>=90
Maschi
Femmine
Disuguaglianze di salute: sesso ed età
Trasversale Longitudinale
0.000.250.500.751.00
probabilitàdisopravvivenza
0 1 2 3 4
follow up in anni
75-79 80-84
85-90 >=90
aggiustata per classe d'età
Probabilità di sopravvivenza dei maschi
0.000.250.500.751.00
probabilitàdisopravvivenza
0 1 2 3 4
follow up in anni
75-79 80-84
85-90 >=90
aggiustata per classe d'età
Probabilità di sopravvivenza delle femmine per classe d'età

10. 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%
>=8
6
4
2
0
maschi
femmine
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
C.I. 0 C.I. 1-2
C.I. 3-4 C.I. 4-5
C.I.>=6
Probabilità di sopravvivenza e comorbidità (Charlson's Index)
Disuguaglianze di salute: comorbidità
- Indice di Charlson -
Longitudinale
Trasversale

11. Deficit grave
Deficit medio
Nessun deficit
Disuguaglianze di salute: disabilità motoria
0%
20%
40%
60%
80%
100%
F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
normale per l'età deficit medio
deficit grave
Probabilità di sopravvivenza e capacità motoria
Longitudinale
Trasversale

12. Disuguaglianze di salute: disabilità cognitiva
Nessun deficit
Deficit medio
Deficit grave
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90
Longitudinale
Trasversale
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
normale per l'età deficit medio
deficit grave
Probabilità di sopravvivenza e capacità cognitiva

13. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Vista Udito
Nessun deficit
Deficit medio
Deficit grave
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
normale per l'età deficit medio
deficit grave
Probabilità di sopravvivenza e capacità visiva
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
normale per l'età deficit medio
deficit grave
Probabilità di sopravvivenza e capacità uditiva
Trasversale Longitudinale
Disuguaglianze di salute: disab. sensoriale

14. Disuguaglianze di salute: status sociale
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90
Laurea
Secondaria
Media
Elementare
Nessuno
Trasversale Longitudinale
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
altro
elementare
nessuno
Probabilità di sopravvivenza per titolo di studio
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90
Altro
Lavoratori
manuali,
casalinghe

15. 0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
non indigente indigente
Probabilità di sopravvivenza e indigenza
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
adeguata inadeguata
Probabilità di sopravvivenza e situazione abitativa
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
sitauzione abitativa situazione economica
Adeguata
Inadeguata
Disuguaglianze di salute: povertà
Trasversale Longitudinale
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ambulatorio MMG Farmacia Uffici Comunali
No
Sì
Difficoltà di accesso ai servizi

16. Disuguaglianze di salute: gravosità
Trasversale Longitudinale
Assistenza
domiciliare
MMG
Assistenza
ambulatoriale
MMG
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Indice di Charlson
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Infermiere Ass. domiciliare Familiare
Assistenza
usuale
Assistenza
domiciliare
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
ambualtoriale domiciliare
Probabilità di sopravvivenza e assistenza del MMG
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
usuale domiciliare
Probabilità di sopravvivenza e assistenza familiare

17. Fattori di salute Determinante Patologia clinica Determinante
Disabilità funzionale Invalido 100% + accomp.to Tumore tumore (ogni sede)
deficit cognitivo moderato tumore mammella
deficit cognitivo grave tumore colon
deficit motorio moderato tumore prostata
deficit motorio grave farmaci antitumorali
deficit visivo moderato farmaci analgesici/oppiodi
deficit visivo grave Diabete diabete
deficit uditivo moderato antidiabetici orali
deficit uditivo grave Insulina
deficit masticatorio moderato Pat. cardiovascolare farmaci antipertensivi
deficit masticatorio grave portatori pace-maker
Incontinenza urinaria cardiopatia ischemica
Incontinenza fecale Insufficienza cardiaca
presidi per incontinenza accidenti cerebrovascolari
Gravosità assistenziale assistenza a domicilio MMG arteriosclerosi cerebrale
assistenza infermieristica a domicilio farmaci cardioattivi
assistenza domiciliare comunale farmaci antiaggreganti
assistenza familiare ulcere distrofiche
Nucleo di convivenza (rientrato a vivere) con i figli Pat. respiratoria BPCO/asma
Status socio-culturale scuola secondaria farmaci teofillinici
scuola media cortisonici inalatori
scuola elementare broncodilatatori inalatori
nessuna scuola Pat. neuropsich. demenza
operaio, contadino, casalinga psicosi
Povertà segni di indigenza depressione
abitazione adeguata farmaci antiepilettici
Accessibilità ai servizi lontananza da MMG farmaci ansiolitici
lontananza da farmacia farmaci ipnoinducenti
lontananza da Uffici Comunali Pat. Osteomuscolare artrite
Comorbidità Charlson 1-2 protesi d'anca
Charlson 3-4 Varie farmaci antiulcera
Charlson 5-6 farmaci corticosteroidi
Charlson >6
Gravità clinica Ospedalizzazione negli ultimi 6 mesi
Disuguaglianze di salute e patologia clinica

18. G.V.maschio di 79 anni, (diabete, cardiopatia ipertensiva) è in terapia per il
diabete con Glibenclamide 2 c al dì. Dal Sett. 2003 è stato necessario
aggiungere 6 U di Protaphane alla sera per ottenere un buon compenso
che attualmente viene mantenuto. L'insulina viene somministrata dalla
moglie.
Rete familiare e assistenziale
Cosa succede se si ammala la moglie?
addestramento di
figli/badante?
ADI?
Pompa di infusione?
Accoglienza
in RSA?
“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”

19. 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00
Hazard ratio
Abitazione inadeguata
Assistenza domiciliare familiare
Scolarità medio-bassa
Assitenza domiciliare MMG
BPCO
Farmaci cardioattivi
Scompenso cardiaco
Terapa antitumorale
Tumore
Ricovero nei 6 mesi prec.
C.I. >6
C.I. 5-6
C.I. 3-4
C.I. 1-2
Incontinenza urinaria
Deficit masticazione
Deficit motorio grave
Deficit motorio medio
Deficit cognitivo grave
Deficit cognitivo medio
>=90 anni
85-89 anni
70-84 anni
Maschi
Fattori di rischio per la sopravvivenza a
4 anni nel grande anziano (n=11.722)

20. Studio
Osservare per
conoscere
ILSA
Cardiovascular
Health Study
Autore vari Baldareschi, 1999 Fried, 1998
n. 11,722 5,632 5,317
Età >75 anni 65-84 65-84
f.-up a 4 anni a 2 anni a 5 anni
Antidiabetici HR 1.5 Glicemia >140 HR 1.6 Glicemia >130 HR 1.9
Scomp. cuore HR 1.8 Scomp. cuore HR 1.9 Scomp. cuore HR 1.7
Bassa fr. Eiez. HR 2.0
BPCO HR 1.7 CVF <3,0 mL HR 1.8
Ulcere trof. HR 2.3 n.r. n.r.
Tumore HR 1.7 Tumore HR 2.0 esclusi
RR
Validazione epidemiologica
dell’analisi longitudinale

21. Fattori sociali
6.5
Disabilità
30.6
Fattori
anagrafici
56.6
Dalla ricerca alla programmazione
Fattori
assistenziali
15.6
Patologia
clinica
21.9
Fattori clinici
aspecifici
31.6
Maschi
80-84 anni
85-89 anni
>=90 anni
Deficit cognitivo medio
Deficit cognitivo grave
Deficit motorio medio
C.I. 1-2
C.I. 3-4
C.I. 5-6
C.I. >6
Tumore
Terapia antitumorale
Scompenso cardiaco
Farmaci cardioattivi
BPCO
Assistenza domiciliare MMG
Assistenza domiciliare familiare
Scolarità medio-bassa
Ricovero nei 6 mesi prec.
Abitaz. Inadeguata
Deficit motorio grave
Deficit masticazione
Incontinenza urinaria

22. Ministero della Salute
Supporto alla Cabina di Regia nel governo
del programma di attuazione del NSIS
Mattone 13 “Assistenza Primaria e Prestazioni Domiciliari”
“Flusso Informativo Nazionale: Assistenza Domiciliare”
Dalla ricerca alla programmazione

23. Dalla ricerca alla programmazione
Accesso ai servizi residenziali e all’assistenza domiciliare
(D.G.R. 561 del 3.3.98 D.G.R. 3979 del 9.11.99)
Malati di Alzheimer (D.G.R. 1950 del 19.07.02)

24. Haz. Ratio Punteggio
Maschi 1.64 6
80-84 anni 1.35 4
85-89 anni 1.95 8
>=90 anni 3.05 13
Deficit cognitivo medio 1.36 4
Deficit cognitivo grave 1.68 6
Deficit motorio medio 1.35 4
Deficit motorio grave 1.95 8
Deficit masticazione 1.07 1
Incontinenza urinaria 1.20 2
C.I. 1-2 1.42 4
C.I. 3-4 1.40 4
C.I. 5-6 1.48 5
C.I. >6 1.52 5
Ricovero nei 6 mesi prec. 1.33 3
Tumore 1.34 3
Terapia antitumorale 1.64 6
Scompenso cardiaco 1.24 3
Farmaci cardioattivi 1.20 2
BPCO 1.24 3
Assistenza domiciliare MMG 1.26 3
Assistenza domiciliare familiare 1.12 1
Scolarità medio-bassa 1.07 1
Abitaz. Inadeguata 1.22 2
punteggio massimo 100
Dalla ricerca alla programmazione

25. Dalla ricerca alla programmazione
Art. 53 Assistenza domiciliare programmata (ADI, ADP, ADR)
Art. 26 Equipes territoriali ed UTAP
Le regioni e le Aziende, attraverso la istituzione di Equipes Territoriali,
realizzano forme di integrazione professionale dell’attività dei singoli
operatori tra loro, la continuità dell’assistenza, la presa in carico del
paziente e il conseguimento degli obiettivi distrettuali
Le Reioni prevedono, in via sperimentale e con partecipazione
volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, la costituzione
delle Unità Territoriali di Assistenza Primaria, strutture territoriali
ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado
di dare risposte complesse al bisogno di salute delle persone
E’ demandata alla contrattazione regionale la definizione
dei contenuti e delle modalità di attuazione
Accordo Collettivo Nazionale per la
disciplina dei rapporti con i MMG

26. Diapositive di riserva

28. 0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
continente non continente
Probabilità di sopravvivenza e incontinenza fecale
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
continente non continente
Probabilità di sopravvivenza e incontinenza urinaria
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
urine feci
Trasversale Longitudinale
Disuguaglianze di salute: continenza sfinteri
Incontinente
Continente

29. B.M. femmina di 84 anni ( diabete insulino trattato, cardiopatia ipertensiva,
arteriopatia obliterante arti inf.).La paziente presentava piede diabetico
bilaterale, decubiti ai talloni. E' stata necessaria l'amputazione di tre dita
dei piedi. La paziente è stata seguita dai familiari fino al decesso.
G.N.femmina di 77anni ( diabete mellito non insulino trattato, cardiopatia
ipertensiva).Era in terapia per il diabete con Glibenclamide/Metformina 2 c
al dì. La paziente viveva con il figlio di 36 anni, alcolista. Dopo ripetuti
episodi di scompenso glico-metabolico, è stata ospitata in Casa di Riposo.
Rete familiare e assistenziale
“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”

30. Partecipazione al progetto
2753/3.456 (80%) dei MMG del Veneto
partecipanti
non
partecipanti
Maschi 78%
Femmine 83%
Età media 47 48 *
Anni di servizio 15 14 **
Montagna 85%
Collina 83% **
Pianura 80%
* partecipanti vs. non partecipanti p<0.05
* partecipanti vs. non partecipanti p<0.001
*

31. .01
Dalla ricerca alla programmazione
- distribuzione dei grandi anziani per gravosità assistenziale -
0.02.03.04.05
Percentuale
0 10 20 30 40
Punteggio

32. Criteri maggiori
(2 punti)
Criteri minori
(1 punto)
Deficit cognitivo
grave
Deficit
cognitivo
moderato
Deficit motorio
grave
Deficit
motorio
Deficit visivo
grave
Deficit visivo
moderato
Definizione operativa di
capacità di autogestione
Punteggio
Livello di
Autogestione
0 Ottimale
1 Buona
4
Gravemente
compromessa
2
Lievemente
compromessa
3
Moderatamente
compromessa

33. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
solo terapia orale terapia insulinica
gravem. compromessa
moderat. compromessa
lievem.compromessa
sufficiente
discreta
Capacità di autogestione nei diabetici

34. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90
Disuguaglianze di salute: rete assistenziale
Trasversale Longitudinale
Vive con altri
(Ritorna) con a
vivere con i figli
0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
vive con altri (torna) con i figli
Probabilità di sopravvivenza e convivenza con i figli

35. Riduzione della massa muscolare
Ridotto metabolismo basale
Riduzione di consumo di energia
Malnutrizione cronica
Modello della “fragilità” biologica

36. Definizione operativa di “fragilità biologica”
Deficit motoria
Deficit cognitivo
Deficit visivo
Deficit uditivo
almeno due
deficit medi
o un
deficit grave}
Assenza di comorbilità
+

37. 0.000.250.500.751.00
0 1 2 3 4
follow up in anni
indenne fragile
Probabilità di sopravvivenza e fragilita con C.I.=0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90
Fragile
Indenne
Charlson>1
Disuguaglianze di salute: “fragilità” biologica
Trasversale Longitudinale