Eva Pompilii Laboratorio Toma Gynepro Medical Bologna UO Genetica Medica Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna LA CONSULENZA GENETICA ONCOLOGICA La consulenza genetica oncologica CGO è una prestazione specialistica finalizzata all’inquadramento diagnostico di patologie oncologiche ereditarie. E’ lo strumento con cui il paziente o i familiari affrontano e vengono informati sul rischio di occorrenza e ricorrenza della malattia oncologica, sulle opzioni di prevenzione, la presa in carico, gli interventi terapeutico-assistenziali disponibili. E’ un processo articolato che include aspetti genetici-medici-biologici-etici e psicologici ,che coinvolgono l’individuo e la sua famiglia

1. Linee guida e Consulenza
genetica nei tumori
ereditari della mammella
e/o ovaio
Daniela Turchetti
Eva Pompilii
Laboratorio Toma
Gynepro Medical Bologna
UO Genetica Medica
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Bologna

2. LA CONSULENZA GENETICA
ONCOLOGICA
La consulenza genetica oncologicaLa consulenza genetica oncologica
CGO è una prestazione specialisticaCGO è una prestazione specialistica
finalizzata all’inquadramentofinalizzata all’inquadramento
diagnostico di patologie oncologichediagnostico di patologie oncologiche
ereditarie. E’ lo strumento con cui ilereditarie. E’ lo strumento con cui il
paziente o i familiari affrontano epaziente o i familiari affrontano e
vengono informati sul rischio divengono informati sul rischio di
occorrenza e ricorrenza della malattiaoccorrenza e ricorrenza della malattia
oncologica, sulle opzioni dioncologica, sulle opzioni di
prevenzione, la presa in carico, gliprevenzione, la presa in carico, gli
interventi terapeutico-assistenzialiinterventi terapeutico-assistenziali
disponibili. E’ un processo articolatodisponibili. E’ un processo articolato
che include aspetti genetici-medici-che include aspetti genetici-medici-
biologici-etici e psicologici ,chebiologici-etici e psicologici ,che
coinvolgono l’individuo e la suacoinvolgono l’individuo e la sua
famiglia.famiglia.

3.  La consulenza genetica deve sempre precedere e seguire l’esecuzione di un
test genetico. In particolare la consulenza genetica deve identificare il
test genetico più appropriato al caso oncologico in studio e
subordinato al pattern tumorale familiare.
 Deve valutare il rischio genetico individuale e familiare di tumore
 Deve aiutare a comprenderne il significato e integrarlo con le informazioni
anamnestiche personali/familiari rispettando scelte individuali
 Deve chiarire il significato, i limiti, le implicazioni e l’attendibilità e specificita’
del test genetico proposto.
 Deve fornire le informazioni relative ai percorsi di prevenzione chirurgica o di
alta sorveglianza volte a ridurre il rischio di cancro o a una diagnosi
precoce
 Il percorso di CGO può essere limitato ad un solo colloquio oppure
configurarsi come un programma di presa in carico
LA CONSULENZA GENETICA ONCOLOGICA

4. •Associazione tra neoplasie della mammella e dell’ovaio nella
famiglia o nella stessa donna
•Casi multipli (≥3) di neoplasie della mammella nella famiglia
•Carcinoma della mammella giovanile (<40 anni) associato a
familiarità o “triplo negativo”
•Carcinoma della mammella ad esordio straordinariamente
precoce (<36 anni), indipendentemente dalla familiarità
•Carcinoma della mammella maschile associato a familiarità
Carcinoma della mammella:Carcinoma della mammella:
Quando è raccomandabile una consulenzaQuando è raccomandabile una consulenza
genetica?genetica?

5. Fasi della consulenza oncogenetica
FAMILIARIFAMILIARI
Casi di tumore:Casi di tumore:
• Numero
• Tipo
• Distribuzione
Relazione tra gli
individui affetti
Verticalità
INDIVIDUALIINDIVIDUALI
• Età alla diagnosi
• Sesso
• Tumori multipli
• Caratteristiche del tumore
Considerare i potenziali
indicatori di
ereditarietà

6. TEST GENETICO BRCA 1-2 È UNA REALTA’
SOGGETTO CON STORIA PERSONALE E/O FAMILIARE DI TUMORE:
1.Maschio con carcinoma mammario
2.Donna con carcinoma mammario e carcinoma ovarico
3.Donna con carcinoma mammario con le seguenti caratteristiche: < 36 anni, < 50
anni con carcinoma bilaterale, < 50 anni e storia famigliare di > 1 parente di primo
grado* con:
- carcinoma mammario < 50 anni
- carcinoma ovarico a qualsiasi età
- carcinoma mammario bilaterale
-carcinoma mammario maschile
4.50 anni solo se storia famigliare di:
-carcinoma mammario o ovarico in > 2 parenti di primo grado tra di loro* (di cui uno
in primo grado con lei)
- ad ogni età con storia famigliare di carcinoma esocrino del pancreas in > 2 parenti
in primo grado tra di loro* (di cui uno in primo grado con lei) [2013] Soggetto con
carcinoma esocrino del pancreas e storia famigliare di carcinoma della mammella o
dell’ ovaio o esocrino del pancreas in > 2 parenti in primo grado tra di loro* (di cui
uno in primo grado)
Mutazione nota di BRCA1, BRCA2, P53
≤50 anni con carcinoma mammario “triplo-negativo” [2013]
Donna con carcinoma ovarico/tuba/primitivo del peritoneo a qualsiasi età
TEST PER TERAPIA (PARP-I) [AIOM 2015]

7. POSSIBILI RISULTATI DEL TEST GENETICO
BRCA1-2

8. L’UTILITA‘ DEL TEST GENETICO BRCA1 e 2
1. Se positivo per mutazione causativa di patologia (informativo)1. Se positivo per mutazione causativa di patologia (informativo)
-consente una diagnosi di HBOC (test diagnostico)
- permette una stima del rischio personale di sviluppare una seconda neoplasia
-permette un adattamento del trattamento (chir./terapeutico)
-possibilità di offrire il test ai familiari
Test predittivo (per i familiari):
-Identificazione dei portatori (vero positivo) dai non portatori (vero negativo)
*****TESTARE SEMPRE IL RAMO COINVOLTO DELLA FAMIGLIA
-Inclusione dei portatori nei percorsi di prevenzione alti rischi
Permette di adottare i più idonei interventi di prevenzione primaria (RRS: Risk
Reducing Surgery) e/o sorveglianza (prevenzione secondaria/diagnosi precoce) nei
soggetti carrier di mutazione

9. Criticità dei risultati del test genetico BRCA1-2
1. Se positivo per mutazione patogenetica nota:
-aspetto psicologico
-cambio del percorso clinico
-comunicazione alla famiglia
2. Se negativo per mutazione (non informativo)
?Altri geni di predisposizione
? Nessuna ereditarietà, solo forma familiare (concomitanza di diversi fattori)
?Limiti tecnici (Secondo alcune stime nei geni BRCA «non possiamo vedere» circa 10
mutazioni su 100)
? Scelta errata del probando

10. Criticità dei risultati del test genetico BRCA1-2
3. Se incerto per variante di significato ignoto
Difficile l’interpretazione del risultato: consultazione dei database
internazionali (la variante potrebbe non essere stata riportata o
esserci dati di letteratura contrastanti)
…Con la sostituzione dell’analisi di singoli geni da parte delle nuove
tecnologie di sequenziamento, si incontreranno sempre più
varianti di significato sconosciuto (VUS)varianti di significato sconosciuto (VUS)
Valutazione attenta dell’anamnesi familiare-eventuale studi di
famiglia-per una migliore definizione del rischio

11. •Visita ginecologica bimanuale ogni 6 mesi
•Ecografia pelvica transvaginale ogni 6 mesi
•Dosaggio ematico CA125 ogni 6 mesi
Sorveglianza ovarica
Sorveglianza nelle pazienti
con mutazione BRCA1/2 accertata
• < 25 anni (test genetico proposto solo se c’è caso di CM <29 anni):
visita + ecografia semestrale
• 25-34 anni : visita + ecografia semestrale + RM annuale
• 35-54 anni: visita + ecografia semestrale + Mx annuale + RM annuale
• 55-69 anni: visita + ecografia semestrale + Mx annuale
• 70-74 anni: Mx biennale screening
Sorveglianza senologica

12. Obiettivi Della CGO
La significatività dei temi trattati (salute, malattia, morte,
procreazione, etc.)
impone alla CGO di:
- non essere direttiva
- non delegare le scelte
- non esprimere giudizi personali
MA
favorire delle decisioni autonome degli individui e
contestualizzare le informazioni
all’interno di ogni
specifico nucleo familiare

13. Nonostante le sue origini in campo biologico e medico,
la CGO è tutta permeata di tematiche psicologiche.
I suoi principali elementi costitutivi
SONO TUTTI DI NATURA PSICOLOGICA

14. La multidisciplinarietà come risorsa
Le linee guida internazionali e nazionali concordano tutte sulla
necessità di prevedere l’intervento integrato e coordinato di
differenti
figure professionali, compresa quella dello psicologo,
enfatizzando
cosi la complessità dei processi decisionali che la COG attiva
nell’individuo

15. Approccio multidisciplinare
consente di:
 migliorare gli aspetti cognitivi (comprensione e percezione del
rischio)
 favorire il processo decisionale
agire sugli stati emotivi, diminuendo i livelli d’ansia
mettendo al centro dell’intervento la “persona” e non il
problema medico
 aiutandola a mobilizzare le proprie risorse,
affinché faccia fronte alla situazione
in modo adattivo

16. 1. Quali reazione emotive?
La relazione consulente - paziente e lo stato emotivo influenzano tutto
il percorso della consulenza: dalla comprensione delle informazioni
ricevute, alle scelte che verranno prese in seguito.
Le emozioni del “qui ed ora” e quelle che si provano al di fuori della
consulenza

17. L’indagine genetica può comportare:
cambiamenti nel modo in cui la persona percepisce se stessa, nel
modo in cui si presenta al mondo e nel modo in cui viene percepita
dall’esterno
conseguenze per i figli e i familiari
incertezza, mancanza di controllo/potere e sentimenti ambivalenti
alterazioni sul senso di identità personale

18. Percezione del rischio e rischio reale
La determinazione della vulnerabilità oncogenetica pone
l’individuo in una nuova condizione nel continuum tra salute e malattia:
La consulenza genetica è il contesto in cui prende forma il “rischio concreto”, il
luogo in cui il dato astratto viene comunicato ed elaborato

19. Cosa influenza la percezione del rischio?
 La storia personale e/o familiare di
malattia
 La struttura di personalità
 Le risorse personali e familiari
 La presenza di figli
DAL RISCHIO GENETICO AI
MALATI DI RISCHIO

20. PESO DELLA
STORIA
FAMILIARE
" Non ritengo che aver saputo della
presenza di questa alterazione genetica
abbia cambiato il mio modo di vedere le
cose, è stato il vivere quello che ho
vissuto. Quando mia mamma si è
ammalata e mi hanno messo di fronte
all’ineluttabilità del destino ho cambiato
Il mio modo di approcciarmi alla vita, non
è stato assolutamente dovuto al test.
Nessuno ti abitua all'idea che quando
nasci comunque hai una fine.. pensi
sempre di essere eterno, e questa
eternità forse non è giusto che sia
distrutta. Devi viverla bene finchè ne hai
la possibilità”
" Forse l'unica cosa che mi pesa di
questa notizia è se avere o non
avere figli. Un conto è ciò che
riguarda me….ma su dei figli, lì è più
pesante. E' l'unico neo che posso
trovare in sta cosa è di saperlo. Se
non lo sapessi, probabilmente
avrei già dei figli... più
inconsapevolmente. Se dovessi
ammalarmi e non esserci più...
rimane proprio da solo. E questo
sì, questo limita molto la cosa..."
INFLUENZA SUL
DESIDERIO DI
MATERNITA’
Valentina, 32 anni

21. Barbara , 35 anni
“Sapere che il rischio di malattia è aumentato
del tot per cento, non fa stare tranquilli
naturalmente. Però la probabilità è già alta per
chi non ha alterazioni genetiche…quindi
figurati, se hai anche questo fattore
nel sangue….si ti fa pensare….a me ha
aiutato a pensare che avrò una buona
probabilità di avere un cancro al seno, e
quindi di prepararmi psicologicamente..E’
importante fare i controlli e sperare….
"Avere più consapevolezza può aiutarti a prepararti mentalmente a delle
brutte cose che possono capitare... Nel male hai la fortuna di sapere già
a chi fare riferimento se capita qualcosa, sai hai a chi telefonare,
qualcuno che risponde alle tue domande… E’ come avere una valigia
pronta per partire sperando di non doverlo mai fare…. "

22. GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE