XVIII Congresso CSeRMEG 21-22 ottobre 2005 DETERMINANTI DELLA SALUTE, DISUGUAGLIANZA, DISCRIMINAZIONE lo sguardo della Medicina Generale - www.csermeg.it

1. I determinanti della salute
L’anziano fragile
Costermano, 21 ottobre 2005

2. 0
50
100
150
200
250
300
<1900 1906 1913 1920 1927 1934 1941 1948 1955 1962 1969 1976 1983
RSAASL Milano 3
Distribuzione per anno di
nascita della popolazione
accolta nel primo semestre
2005 (37 RSA, 3.645 pl,
4.090 ospiti, età media 34.7,
moda 91)

3. Probabilità di dover ricorrere entro un
anno a servizi di cure di lunga durata
(Goodlin S. Disease management 2004: 7:267)

4. Classe di età OR
75-79 2.85
80-84 3.64
85-89 5.27
90 + 4.65

5. Variabile OR
Ricovero ospedaliero nell’anno precedente 2.0
No figli 1.6
Vive solo 1.7
Meno di 8 anni di scolarità 1.5
Deambulazione difficoltosa 1.8
Usa ausili per igiene o bagno 1.9
Difficoltà a fare la spesa 2.9
Attività sociali limitate dalle condizioni di salute 1.7
Diabete 2.4
Malattia di Parkinson 6.8
Demenza 34.9
Disordini mentali 2.6
Cancro 2.2

6. Non solo in Italia, ma in tutto il mondo del
benessere economico, le esigenze di salute
dei più anziani sono ancora affrontate
secondo il tradizionale modello clinico, che
privilegia la diffusione di costose procedure
diagnostiche, di farmaci improbabili, di
interventi chirurgici più rischiosi che utili.
Questa impostazione non solo è inefficace,
ma sottrae risorse umane e economiche a
interventi di provata utilità.

7. Clinical Practice Guidelines and
Quality of Care for Older Patients
With Multiple Comorbid Disease.
Implication for pay of performance
Boyd C. JAMA 2005, 294:716

8. Ipotetico paziente: donna di di 79 anni, con
BPCO, diabete mellito di tipo 2, osteoporosi,
ipertensione e poliartrosi
Ipertensione
Scompenso cardiaco cronico
Angina stabile
Fibrillazione atriale
Diabete mellito tipo 2
Osteoartrite
BPCO
Osteoporosi

9. “Most clinical practice guidelines (CPCGs) did
not modify or discuss the applicability of their
recommendation for older patient with multiple
comorbidities. Most also did not comment on
burden, short- and long-term goals, and the
quality of the underlying scientific evidence, nor
give guidance for incorporating patient
preferences into treatment plans. If the relevant
CPGs were followed, the hypotetical patient would
be prescribed 12 medications (costing her $406
per month) and a complicated non
pharmacological regimen. Adverse interaction
between druf and desease could result”

10. “This review suggests that adering to
current CPGS in caring for an older person
with several comorbidities may have
undesirable effects. Basing standards for
quality of care and pay for performance on
existing CPGs could lead to inappropriate
judgment of the care provided to older
individuals with complex comorbities and
could create perverse incentives that
emphasize the wrong aspect of care for this
population and diminish the quality of their
care.”

11. Gesuina è tornata a casa. 94 anni e una
brutta frattura di femore. La figlia e il
genere stanno cercando di organizzarsi.
Sono un poco preoccupati. Il foglio di
dimissione è laconico: “riposo a letto
per 30 giorni; successivo graduale
passaggio alla posizione seduta; carico
sfiorante dal 45° giorno” ....

12. “ ... Umberto è molto simpatico, gli
piace parlare, ma la sua salute è in
peggioramento. Le gambe sono gonfie,
gli abbiamo comprato le medicine che
avrebbe dovuto prendere da diversi
giorni, se le avesse avute con sé....”

13. “...non può uscire di casa. L’ossigeno
gli serve continuamente ed anche il peso
della bombola portatile gli risulta
insostenibile ...fare la spesa, gli esami,
comprare i farmaci ... ”

14. Ospedale
Ricovero convenzionato
Ricovero riabilitativo convenzionato
Specialisti pubblici
Esami del sangue
Radiografie
Domestici
Ausiliari privati
Operatori extra-comunitari
Anagrafe
Assistente sociale
Assistente domiciliare comunale
Sostegno economico
Pasti a domicilio
Telesoccorso
Soggiorno climatico
Permesso per parcheggio
Prefettura
INPS
Patronato
Giudice tutelare
Notaio
Ufficio del registro
Posta
Banca
Catasto
Taxi
Trasporto assistito
Ambulanza
Auto di altri
Infermieri privati
Fisioterapisti privati
Specialisti privati
Case di cura
Cliniche private
Commissione invalidi civili
Ufficio protesi ed ausili
Ufficio esenzione ticket
Registro USL
Rinnovo esenzione
Medico di famiglia
118
Guardia medica
Unità di valutazione geriatrica (UVG)
Assistenza domiciliare integrata (ADI)
Infermiere pubblico
Fisioterapista pubblico
Casa di riposo – domanda di ricovero
Casa di riposo - ingresso
Centro diurno
Centro diurno integrato
Comunità alloggio
Case albergo
Residence
Persona
MMG
Ass. Soc.
Altri

15. Ospedale
Ricovero convenzionato
Ricovero riabilitativo convenzionato
Specialisti pubblici
Esami del sangue
Radiografie
Domestici
Ausiliari privati
Operatori extra-comunitari
Anagrafe
Assistente sociale
Assistente domiciliare comunale
Sostegno economico
Pasti a domicilio
Telesoccorso
Soggiorno climatico
Permesso per parcheggio
Prefettura
INPS
Patronato
Giudice tutelare
Notaio
Ufficio del registro
Posta
Banca
Catasto
Taxi
Trasporto assistito
Ambulanza
Auto di altri
Infermieri privati
Fisioterapisti privati
Specialisti privati
Case di cura
Cliniche private
Commissione invalidi civili
Ufficio protesi ed ausili
Ufficio esenzione ticket
Registro USL
Rinnovo esenzione
Medico di famiglia
118
Guardia medica
Unità di valutazione geriatrica (UVG)
Assistenza domiciliare integrata (ADI)
Infermiere pubblico
Fisioterapista pubblico
Casa di riposo – domanda di ricovero
Casa di riposo - ingresso
Centro diurno
Centro diurno integrato
Comunità alloggio
Case albergo
Residence
Persona
?
?
?
?
?
£ ?

16. Spagnoli A. L’età incerta e l’illusione
necessaria. Utet, Milano, 2005

17. Eventi significativi
Perdita del coniuge
Il distacco dei figli
La conclusione della vita lavorativa
L’ingabbiamento in ruoli codificati ma non
accettati/incorporati
Il bisogno di nuova ricerca di sé non accettata
dal modello culturale e dal senso comune

18. Il profilo della buona vecchiaia
Attività fisica regolare
Alimentazione adeguata, non eccessiva
Buona rete di relazioni
Mente allenata alla soluzione di problemi
Buon carattere: flessibile, ironico, capace di
rimodellarsi rapidamente rispetto all’ambiente in
cui si vive
Plasticità piuttosto che elasticità

19. Normalità
Quotidianità
Relazioni e legami
Anonimato
Appartenenza
Comunità

20. “E’ un’età incerta, inquieta. Un’età di
cambiamenti fisici e psichici. E’ una fase
della vita sovraccarica di riflessioni amare,
in cui guardandosi allo specchio si scorgono
i segni del declino: la pelle si scolora, la
memoria fa cilecca, il sesso non è più quello
di una volta. E ci si sente inutili,
improduttivi, superati dai tempi e dalle
nuove generazioni. In queste condizioni è
facile andare in tilt”

22. London School of Economics
Friday 11th January 2002
Future prospects for human
longevity and health
Jean-Marie Robine

23. During the 20th century…
Concentration of deaths
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
1890-1894
1910-1913
1930-1934
1950-1954
1970-1974
1990-1994
C de Fries
Nombre de décès aux différents âges,
Sexe féminin, pour 100 000 femmes

24. Increase in the number
of oldest old during the 20th century
France 1901-1999, sexe féminin
In France

25. Figure 1: Emergence of supercentenarians:
incidence of new cases since 1950 (crude
numbers)
International Database on Longevity, Robine & Vaupel, 2002

26. During the 20th century…
Rectangularization of the survival curve
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1890-1894
1910-1913
1930-1934
1950-1954
1970-1974
1990-1994
C de Fries

27. Evoluzione della curva di sopravvivenza
nella popolazione italiana

28. Giving priority to survival in good health
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
0 20 40 60 80 100
Survie totale 1981
Survie sans maladi 1981
Survie sans incapacité 1981
Survie totale 1991
Survie sans maladie 1991
Survie sans incapacité 1991
Disease-free and disability-free survival (WHO model, 1984) :
France, 1981-1991, females

29. Fries JF. Compression of morbidity. In
retrospect and prospect. International
Longevity Centre 2005; 2:2
(www.healthandfuture.org)

30. “It is abundantly clear that both mortality
and morbidity are strongly associated with
poor health habits. Multiple studies have
shown the adverse impact on health from
cigarette smoking, obesity, poor diet, lack of
exerxcise, irregular seat-belt use and other
life style risks. But what have been the
relative effects of better health habits upon
morbidity and mortality?”

31. E’ possibile ritardare l’esordio
della disabilità?
Alumni Longitudinal Study: 1.700 ex alunni
dell’università della Pennsylvania, seguiti dal
1986 (età media al reclutamento: 68 anni)
Fitness Club Longitudinal Study: 1.000 fra
membri di un club di fitness e poplaizone di
controlo in comunità, seguiti dal 1984 (età
media al reclutamento: 58 anni)

32. Alumni Longitudinal Study
la disabilità cumulativa era 4 volte più elevata in quelli
che fumavano, erano obesi e non praticavano esercizio
regolare;
La comparsa di una disabilità misurabile era ritardata
di quasi 8 anni nella popolazione a basso rischio
rispetto a quella ad alto rischio;
Nei 418 soggetti morti nel corso dello studio, quelli a
basso rischio fino a uno o due anni dalla morte
mostravano una minor disabilità di quelli ad alto
rischio. Quelli ad alto rischio, erano più disabili per
tutto l’arco di vita analizzato, ma mostravano una
rapida crescita nei due anni precedenti la morte, picco
assente nel gruppo a basso rischio

33. Fitness Club Longitudinal Study
Nel gruppo di membri del club di fitness era
possibile dimostrare un ritarsi di più di 12 anni
nella comparsa di disabilità misurabili, rispetto
alla popolazione di controllo
Il ritardo nella comparsa della disabilità
superava quello corrispondente dell’aspettativa
di vita

34. “Mortality rate among those over 65
are falling at a rate of about 1 percent
each year. At the same time, US studies
show a decline in disability of about 2
percent per year: twice the rate od
decline of mortality”

35. “The current trend in morbidity and
mortality suggest that we must be doing
something right. Medical advance as well as
prevention may be responsible for these
improvements. The surprise is that some
Compression of Morbidity has occurred even
though we have not sistematically
implementned the most promising approach,
wich would be the postponement of disability
trhough reduction in lifestyle health risk”

36. Smith R. The NHS: possibilities for the
endgame. Think more about reducing
expectations. BMJ 1999; 318:209

37. “Il distacco fra aspettative e offerta di
servizi può essere affrontato in due modi.
Chiaramente è necessario rafforzare
l’offerta di servizi, e i politici promettono
sempre questi miglioramenti. Ma
sembrerebbe anche necessario per tutti –
politici, ricercatori e clinici – agire sulle
aspettative”

38. La morte è inevitabile
La maggior parte delle malattie non è guaribile
Le protesi d’anca possono anche rompersi
Gli antibiotici non curano l’influenza
Gli ospedali sono luoghi pericolosi
I farmaci hanno anche effetti indesiderati
La maggior parte delle terapie determina benefici solo
marginali, e molte non funzionano del tutto
Gli screening producono falsi negativi
Ci sono modi migliori di spendere i soldi che destinarli
a nuova tecnologia sanitaria

39. Esercizio di rimozione collettiva
Anziano saggio ma asessuato e devitalizzato
Edonismo giovanilistico
Iperattività non finalizzata, adolescenza di
ruitorno
Il modello dell’età adulta
La negazione del limite (malattia, disabilità,
morte)

41. Indicatori funzionali
0
10
20
30
40
50
60
%
Trasferimento Deambulazione Igiene Alimentazione
1 2 3 4 5

42. Confusione - irrequietezza
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
Confusione Irrequietezza
1 2 3 4

43. Prevalenza demenza per fasce di età
(% 65+) (JAMA 1989; 262: 2551-2556)
3
18,7
47,2
0
20
40
60
80
100
120
65-74 75-84 85+

44. E' possibile affermare che, per la prima
volta nella storia, si comincino a
intravedere nella loro interezza la
naturale evoluzione della vita umana,
l'influenza sulla salute e sulla longevità
di molte variabili sociali, economiche e
di contesto, e la possibilità di
identificare ambiti più circoscritti e
coerenti per la cura delle malattie.