XVIII Congresso CSeRMEG 21-22 ottobre 2005 DETERMINANTI DELLA SALUTE, DISUGUAGLIANZA, DISCRIMINAZIONE lo sguardo della Medicina Generale - www.csermeg.it

1. Loretta Polenzani 1
Esperienze originali in Medicina
Generale: disponibilità continua
Loretta Polenzani . Stefano Giovannoni. Francesco Sarubbi
MMG- FIMMG Prato
Medicina Generale/Medicina di famiglia

2. Loretta Polenzani 2
La partecipazione diretta del MMG nella
definizione di modelli organizzativi e nella
individuazione di meccanismi di
programmazione e di controllo.(ACN 2005)
Loretta Polenzani . Stefano Giovannoni. Francesco Sarubbi
MMG- FIMMG Prato
Medicina Generale/Medicina di famiglia

3. 3
“partnership” fra medico e paziente, che
prevede che paziente e medico si incontrino
come “uguali ma con competenze diverse”.
The Bristol Royal Informary Inquiry
MG / medicina di famiglia

4. Loretta Polenzani 4
ACCORDI AZIENDALI 2000-2005
Obiettivo strategico per le cure primarie:
presa in carico del bisogno globale di salute del
cittadino,
semplificazione dei percorsi diagnostico-
terapeutico-assistenziali,
anche attraverso l’uso appropriato delle risorse
(accesso alla rete ospedaliera, ricorso alle
prestazioni diagnostico-specialistiche, utilizzo del
farmaco)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2005

5. Loretta Polenzani 5
Anno 2000
*percorsi diagnostici facilitati
(delibera 738, 12.05.2000)
*sperimentazione gestione visite urgenti
(prenotazione)
(delibera 1640, 04.10.2000)
*distribuzione ai MMG di PC, collegamento alla rete
telematica aziendale e telefonia mobile
(delibera 2120, 20.12.2000)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2005

6. Loretta Polenzani 6
Anno 2001
*revisione della gestione delle urgenze sul territorio
( indicazioni alla popolazione: corretto utilizzo dei servizi
di urgenza)
*sviluppo dell’ADI
*appropriatezza di alcuni esami di diagnostica
strumentale
*sviluppo dei programmi di comunicazione aziendale
*attuazione della delibera GRT n°700 “obiettivi di spesa
per l’assistenza farmaceutica nell’anno 2001”
(delibera 1322, 05.09.01)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2005

7. Loretta Polenzani 7
Anno 2002
*Revisione della gestione delle urgenze sul
territorio H12
*Sviluppo dell’ADI (04-12: 134)
*Linee guida e protocolli su esami diagnostici
*Sviluppo dei programmi di comunicazione aziendale
*Sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici
*Corretto ed appropriato uso del farmaco
(delibera 593, 18.04.2002)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004

8. Loretta Polenzani 8
Anno 2002
*Rispetto del budget complessivo della spesa farmaceutica
*Riduzione dei ricoveri ospedalieri, in particolare della
mobilità passiva regionale
*Assistenza domiciliare per gli affetti da diabete
(delibera1068, 20.08.2002)
*Costituzione gruppi audit
(delibera1068, 20.08.02)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004

9. Loretta Polenzani 9
Revisione della gestione delle urgenze sul territorio
H12
Il ruolo del medico di Medicina Generale

10. Loretta Polenzani 10
Il cittadino che ha un bisogno assistenziale può rivolgersi a:
• Ambulatorio del medico curante per una prestazione
sanitaria ordinaria e urgente mediante visita ambulatoriale o
domiciliare
•Presidio distrettuale in accesso diretto (misurazione della
vista, cure odontoiatriche, consultorio ginecologico,
psichiatria, neuropsichiatria infantile, SERT
•Pronto soccorso DEU in urgenza e/o emergenza
•118 in emergenza
•Medico di Guardia Medica in urgenza
•Guardia turistica
•Ospedale, in urgenza Pronto soccorso DEU
DGR n.244 del 01.03.2000

11. Loretta Polenzani 11
… si vede come il Legislatore abbia individuato una serie di
riferimenti - strutture e figure professionali - da dare al
cittadino che ritiene di avere un problema di salute
… ci sono i riferimenti classici dell’Urgenza/Emergenza
e il medico di famiglia a quale da sempre il cittadino si rivolge
quando si ammala, quando crede di essere malato e quando ha
paura di ammalarsi
… per cui il medico di famiglia si trova spesso a fronteggiare
anche problemi urgenti o emergenti o presentati come tali,
… così come i sanitari deputati alle Urgenze si trovano ad
affrontare anche problemi gestibili nella normale routine
ambulatoriale

12. Loretta Polenzani 12
Nell’ottica di una gestione globale dei problemi, nel
2001, i MMG pratesi propongono, in accordo con la
Direzione Aziendale, un progetto sperimentale per
l’uso razionale dei servizi e l’ottimizzazione delle
risorse nel campo dell’Emergenza-Urgenza
ci sembra però doverosa una
premessa...

13. Loretta Polenzani 13
• il sovraffollamento del Pronto Soccorso e la necessità di una
gestione globale delle Urgenze/Emergenze sono problemi
di tutto il mondo industrializzato e trovano radici in
atteggiamenti culturali ed etico-comportamentali
che richiedono l’attivazione di sistemi ad alto costo
a fronte di risorse sempre più limitate
difficile
quindi poter incidere in modo pesante sul corretto
uso dei servizi
in tempi brevi

14. Loretta Polenzani 14
mentre è assolutamente necessario incidere su :
cultura sanitaria del cittadino
responsabilità nella gestione della propria salute
utilizzo delle risorse pubbliche
Poiché a tutt’oggi…

15. Loretta Polenzani 15
•potentati economici
• lobby del farmaco
• potere accademico
• mass media
• consumismo
tutto si può e si deve curare !!
sempre e subito !!
ospedale e centri specialistici riferimenti costanti
per qualsivoglia problema di salute

16. Loretta Polenzani 16
È indispensabile ripensare al
Concetto di salute
che deve nascere all’interno della comunità dei cittadini,
nell’ambiente di vita e lavoro
nel Territorio si deve ricostruire un modello di Salute
raggiungibile parlando del:
Possibile
Ragionevole
Limite
Impossibile

17. Loretta Polenzani 17
in questo processo
il medico di famiglia
che da sempre propone modelli di Salute più umani,
se messo in grado di operare
seriamente e serenamente
può contribuire a proporre
stili di vita e comportamenti più equilibrati
Ma è progetto di ampio respiro, generazionale …

18. Loretta Polenzani 18
abbiamo presentato un progetto con l’intento
di misurare,
sperimentalmente, l’organizzazione di una
modalità di lavoro
che prevedesse
periodi di disponibilità all’Emergenza,
intesa come problema sanitario che
emerge rapidamente
ed induce nell’interessato
il bisogno di un contatto sanitario immediato

19. Loretta Polenzani 19
obiettivo:
all’interno delle forme associative dell’assistenza
primaria (art.40 DPR 270/2000 istituire un
servizio di disponibilità medica ambulatoriale diurna
per rispondere a bisogni emergenti degli assistiti
del gruppo, valutandoli e regolandone l’accesso a
servizi e strutture
lo studio è stato condotto da 5 gruppi, con diverse
modalità organizzative, derivanti da condizioni
logistiche interne, utili per valutare se a procedure
diverse concorressero end point progettuali
diversificati

20. Loretta Polenzani 20
1 6 7429 Telefonica
8.00/20.00
2 4 5860 Ambulatoriale
8.30/20.00
3 3 3880 Telefonica
8.00/20.00
4 5 5420 Telefonica
8.00/20.00
5 6 6953 Ambulatoriale
8.30/20.00
totale 24 29542
gruppo n° medici assistiti modalità

21. Loretta Polenzani 21
la sperimentazione è durata dal 1° febbraio al 31
dicembre 2002 ed è stata valutata nei mesi da
febbraio a giugno
criterio di valutazione: riduzione accessi impropri al
PS
i pazienti dei 5 gruppi di MMG sono stati cumulati in
un unico gruppo e messi a confronto con quelli di un
gruppo di controllo di MMG che non hanno
partecipato alla sperimentazione, ma con lo stesso
numero di assistiti e la stessa distribuzione sul
territorio
disegno

22. Loretta Polenzani 22
test di significatività
1°semestre 2001 - 1°semestre 2002
riduzione significativa dei codici bianchi (p<0.05)
sia per MMG sperimentatori che per MMG di
controllo
•lo studio delle differenze fra gruppi mostra
variazioni non significative nella proporzione
di codici bianchi nel 2001, mentre la
differenza è significativa nel 2002 e
verosimilmente dovuta alla sperimentazione

23. Loretta Polenzani 23
grandezza dell’effetto
•sottraendo dal miglioramento dei MMG
sperimentatori il miglioramento dei MMG di controllo
si ottiene il beneficio della sperimentazione
• in 5 mesi si sono avuti 69 accessi ospedalieri in meno
per codici bianchi ogni 30.000 assistiti fra i MMG
sperimentatori
•i MMG sperimentatori hanno fatto 519 prestazioni
per recuperare, rispetto al gruppo di controllo, 69
codici bianchi (quoziente 1:7,5)

24. Loretta Polenzani 24
GRUPPO 2
C.Daly S.Giovannoni L.Polenzani M.Ruggeri
medici di Medicina Generale
in gruppo a sede unica
S.Stefanacci
medico di Medicina Generale
collaboratore del gruppo

25. Loretta Polenzani 25
Denominazione servizio attivato : servizio di pronta
disponibilità medica ambulatoriale diurna
Luogo : sede del gruppo
Componenti : medicina di gruppo a sede unica con gestione
della scheda sanitaria su supporto informatico e collegamento
in rete dei vari supporti, dei 5 studi e della postazione di
segreteria. 4 MMG convenzionati + 1 MMG specializzato
Tempi : dalle ore 8.30 alle ore 20, dal Lunedì al Venerdì,
prefestivi e festivi esclusi
Modalità : disponibilità di un medico per valutare il problema
presentato

26. Loretta Polenzani 26
Esito della consultazione :
• indirizzare il paziente al PS previa comunicazione telefonica
informativa
•avviare processo diagnostico attraverso il canale
preferenziale delle urgenze
•risoluzione immediata del problema
•reinserimento del paziente nel normale iter ambulatoriale
Campagna informativa mediante preparazione ed invio di
lettera alle famiglie assistite con illustrazione del contenuto e
dei tempi del progetto
Modello-scheda rilevazione attività
Database per elaborazione dati

27. Loretta Polenzani 27
PAZIENTE
IPOTESI DIAGNOSTICA: PROCEDURA
DATA:
ORA INIZIO TRATTAMENTO:
ORA FINE TRATTAMENTO:
E' MAI STATO L'ULTIMO ANNO AL P. S.?
M.M.G.:
PROBLEMA PRESENTATO
Visita
Terapia effettuata
Rich. Consulenza Spec. Urgente
PROCEDURA TERAPEUTICA:
ESITO:
PROBLEMA NON PERTINENTE
RISOLUZIONE
RINVIO AL CURANTE
INVIATO PRONTO SOCCORSO
RICOVERO REPARTO:
NOTE:
MEDICO FIRMA
N°PROG. REGISTRO N°DEFINITIVO REGISTRAZIONE
REVISIONE DEL CASO
scheda di accesso

28. Loretta Polenzani 28
ESITO NUMERO
RISOLUZIONE 454 (23 NON PERT)
RINVIO CURANTE 102
INVIO PS 31 (+ 5 in PS Ort. Con Frat. Diagn)
ES STRUMENTALI URG 19
CONSUL SPEC URG 34
totale accessi : 640

29. Loretta Polenzani 29
INVIO
PS
OSSERVAZ
RISOL
RICOVERO CONS
SPEC
ESAME
STR
URG
DIAGNOSI
DOL.ADDOMINALI 7 4 3 2
APPENDICECT
1 RIT. AC.
URINA
DOLORI
TORACICI
6 4 2 2 IMA
PRECORDIALGIE 3 3 1 IMA
2 ISCHEM –
SCOMP.
ARITMIE 4 1 3 2 FA / 1
FLUTTER
TRAUMATOLOGIA 7 6 (PS ORT) 1 (PS ORT) 4 DIST 3
FRAT
DIS. NEUR ACUTI 1 1 ICTUS
DISPNEA 1 1 BPOLMONITE
DOL. AC. ARTO 1 1 OSTR. ART.
ACUTA
DOLORE TEST 1 1 TORSIONE
Totali 31 15 16
invio al Pronto Soccorso

30. Loretta Polenzani 30
RX TORACE 2
RX OSSA 12 5 INVII PS
ORT FD
ECO URG 3
ECODOP VASC
UR
2
19
ORTOP.URG 2
ORL. URG 7
OCUL. URG 9
UROL. URG 2
CARD. URG 3
DIABET. URG 1
AUDIOLOG.
URG
3
CHIR. URG 1
NEURO URG 6
34
esami strumentali e consulenze specialistiche in urgenza

31. Loretta Polenzani 31
0
100
200
300
400
500
600
700
N°
M
F
N° 20 59 80 106 82 92 58 4 640
M 8 18 31 41 43 47 32 2 271
F 12 41 49 65 39 45 26 2 369
0-14 15-20 21-30 41-50 51-60 61-70 71-80 91-94 Totali
accessi per fascia di età

32. Loretta Polenzani 32
N°
0
20
40
60
80
100
N°
N° 67 80 54 86 58 45 61 73 51 65
FEB MAR APR MAG GIU LUG SET OTT NOV DIC
accessi per mese

33. Loretta Polenzani 33
0
200
400
600
800
N° ACCESSI
PERSONE
PRESTAZ
N° ACCESSI 1 2 3 4
PERSONE 597 15 3 1
PRESTAZ 597 30 9 4
1 2 3 4
accessi reiterati

34. Loretta Polenzani 34
accessi reiterati al Pronto Soccorso
245 pazienti → 567 accessi
gruppo controllo
gruppo sperimentatori
267 pazienti → 580 accessi

35. Loretta Polenzani 35
0%
50%
100%
DALY GIOVAN POLENZ RUGGERI
RUGGERI 15 15 11 21 10 13 9 10 8 127
POLENZ 17 27 13 25 18 12 22 18 31 193
GIOVAN 24 22 18 25 27 23 27 14 19 208
DALY 11 16 12 15 3 13 15 9 7 112
FEB MAR APR MAG GIU SET OTT NOV DIC TOTA
distribuzione per medico

36. Loretta Polenzani 36
DISTRETTO NUMERO
1 OSTEO MIO ARTICOLARE 171
2 DERMATOLOGIA 122
3 ORL 91
4 GASTROENTEROLOGIA 62
5 PNEUMOLOGIA 61
6 URO NEFROLOGICO GINECOLOGICO 39
7 CARDIOVASCOLARE 38
8 OCULISTICA 30
9 NEUROLOGIA PSICHIATRIA 25
10 ODONTOSTOMATOLOGICO 8
11 ALTERAZIONI METABOLISMO 3
TOTALE 650
aree di intervento

37. Loretta Polenzani 37
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004
Anno 2002
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
ISSN 0393-5620
ISTISAN Congressi
03/C6
XII Seminario nazionale
La valutazione dell’uso e della sicurezza dei
farmaci:
esperienze in Italia
Istituto Superiore di Sanità
Roma, 12 dicembre 2003

38. Loretta Polenzani 38
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004
IL RUOLO DEI CORSI DI AGGIORNAMENTO
PER MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI FINI
DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA:
L’ESPERIENZA DELLA ASL 4 DI PRATO
SULL’IMPIEGO CLINICO DEI FANS
Anichini Alberto (a), Bonistalli Lucia (a), Giovannoni Stefano (b),
Polenzani Loretta (b),
Ruggeri Mauro (b), Santini Andrea (b), Matucci Rosanna (c),
Puliti Maristella (a)
(a) Servizio Farmaceutico Territoriale, ASL 4, Prato
(b) Gruppo Formatori Medici di Medicina Generale, Prato
(c) Dipartimento di Farmacologia, Università degli Studi di
Firenze

39. Loretta Polenzani 39
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004
Risultati. Analizzando le ricette nel trimestre precedente (luglio-settembre
2002) al corso dei partecipanti (n=122, 59%) e non (n=85, 41%), il numero di
confezioni prescritte di FANS per medico è stato rispettivamente di 139,4 +
8,3 e di 166,9 + 12,4 (media + SE), gli stessi valori riferiti al trimestre
successivo al corso (novembre 2002 – gennaio 2003) sono stati
rispettivamente di 142,8 + 8,8 e di 177,4 + 13,5. Limitando l’analisi ai soli
COXIB i valori calcolati precedentemente sono stati di 20,9 + 1,7 e 27,6 +
2,5 rispettivamente per i partecipanti e non nel trimestre precedente al corso
e di 19,4 + 1,7 e 28,3 + 2,8 per il trimestre successivo. È stato rilevato un
aumento statisticamente significativo delle prescrizioni di FANS soltanto per i
medici non partecipanti nel trimestre successivo al corso rispetto al trimestre
precedente (p<0.05). È emersa anche una differenza statisticamente
significativa tra le prescrizioni dei medici partecipanti e non già prima del
corso per quanto riguarda i COXIB (p<0.05), al limite della significatività per i
FANS. Dopo il corso il numero di confezioni prescritte dai medici partecipanti
sia per i FANS che per i COXIB è inferiore (p<0.05) rispetto agli assenti.

40. Loretta Polenzani 40
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004
Anno 2003
*razionalizzazione della spesa farmaceutica attraverso
azioni di educazione del cittadino, appropriatezza
prescrittiva e attuazione di specifici percorsi terapeutici e
sviluppo della distribuzione diretta
(potenziamento punti di distribuzione 10)
*potenziamento della disponibilità continua sul territorio
dei MMG associati e sviluppo delle modalità di presa in
carico da parte del Distretto al fine di assicurare la
necessaria continuità assistenziale

41. Loretta Polenzani 41
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004
Anno 2003
*incremento dell’ADI (283) , in particolare per pazienti
oncologici, colpiti da ictus e affetti da m. Alzheimer
*riduzione dei ricoveri per DRG sui quali sia possibile
un intervento da parte dei MMG
*revisione del percorso degli accertamenti specialistici
prioritari

42. Loretta Polenzani 42
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004
Anno 2003
*elaborazione di un progetto per la presenza quotidiana
dei MMG nelle RSA in orari prestabiliti e concordati
*sviluppo della comunicazione telematica aziendale fra
servizi interni e MMG
*costituzione del fondo aziendale per la Medicina Generale
finanziato dall’utilizzazione razionale della rete
distributiva del farmaco e finalizzato al miglioramento
delle cure primarie
(delibera 705, 31.07.2003)

43. Loretta Polenzani 43
Anno 2004
*Progetto Sperimentale H15:
29 MMG . 6 Medicine Di Gruppo a Sede Unica.
38.000 Assistiti
* Estensione H12 Strutturata:
62 MMG 11 Medicine Di Gruppo 70.000
* H12 sperimentale in associazione
9 MMG 2 Medicine in Associazione 10.000 Assistiti
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004

44. Loretta Polenzani 44
Anno 2004
*Progetto Sperimentale H15
* Estensione H12 Strutturata
* H12 sperimentale in associazione
100 MMG/205 MMG
118.000 Assistiti/203.000 (58%)
______________________________________________
USL 4
110 MMG in Medicina di Gruppo (20)131.000
36 MMG in Medicina di Associazione (8) 38.000 Assist
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004

45. Loretta Polenzani 45
Anno 2004
*Appropriato uso del farmaco
*Sviluppo ADI (782 – ADI attive 300/350)
*Audit
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004

46. Loretta Polenzani 46
Anno 2004
*progetto sperimentale H15
(29 MMG . 6 med di gruppo a sede unica. 38.000
assistiti)
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
2000-2004

47. Loretta Polenzani 47
Obiettivo Intermedio :
La Gestione Della Domanda Di Salute
Nelle Cure Primarie
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
progetto sperimentale H15

48. Loretta Polenzani 48
Criticità:
abusi, interventi settoriali e messaggi mistificanti
Obiettivo:
informare I informarsi
e
responsabilizzare I responsabilizzarsi
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
progetto sperimentale H15

49. Loretta Polenzani 49
Sperimentazione per l’implementazione delle
Cure Primarie
per rafforzare e qualificare la presenza ed il ruolo
del MMG nell’ambito delle cure primarie
Accordi aziendali ASL 4 – MMG
progetto sperimentale H15

50. Loretta Polenzani 50
2005
Recepito l’invito della Regione a non approntare nuovi
accordi aziendali in attesa della stipula degli accordi
regionali abbiamo confermato e integrato gli accordi 2004
Medicina Generale/Medicina di famiglia

51. Loretta Polenzani 51
Garanzie -Opportunità
per costruire una Medicina Generale
pietra d’angolo del
sistema sanitario
Medicina Generale/Medicina di famiglia