Seminario di Primavera CSeRMEG 16 aprile 2005 SPECIAL INTERESTS Le passioni disciplinari in Medicina Generale, idee ed esperienze a confronto - www.csermeg.it
La mappatura dei bisogni - seconda parte (Giorgio Visentin)
Medicina delle disuguaglianze (Italo Siena)
1. Medicina
delle disuguaglianze
La salute non è uguale per tutti
ovvero
NAGA
Seminario di Primavera
Costermano, 16 - 17 Aprile 2005
Italo Siena, Benedetta Schiavetti
LE PASSIONI DISCIPLINARI
In Medicina Generale
2. Le persone più povere, meno istruite ,di
bassa classe sociale si ammalano di più e
muoiono prima.
3. MOTIVI DELLE DISPARITA’
La percezione dei bisogni e l’espressione della
domanda a parità di condizioni di salute.
L’accesso e la fruibilità dei servizi a parità di
domanda espressa.
La qualità e l’efficacia dei servizi a parità di
possibilità di accesso.
4. SPESE ANNUALI IN BENI DI LUSSO
Trucchi
Cibo per animali domestici
Profumi
Crociere
18
17
15
11
SPESA/ANNO IN $ (miliardi)
World Watch Institute
5. NECESSITA’ PER I BISOGNI
ESSENZIALI
World Watch Institute
Cure mediche per gravidanze
Alfabetizzazione
Acqua potabile
Vaccinare tutti i bambini
12
5
10
1,3
SPESA/ANNO IN $ (miliardi)
6. Raddoppio nelle presenze “regolari” sul territorio in 4 anni.
La fascia di popolazione “irregolarmente” presente, più
vulnerabile, sfugge alle stime ufficiali (200-800 mila).
2.600.000 persone “regolarmente” presenti.
Rappresentano il 5% della popolazione italiana.
1/6 minori (400.000)
GLI IMMIGRATI IN ITALIA
(stime al 31.12.2002)
Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2004 (elaborazione su dati Ministero
dell’Interno).
7. AREE DI PROVENIENZA
(stime al 31.12.2002)
n. %
TOTALE 1358,248
EUROPA CENTRO-ORIENTALE 464,106 34,2
AFRICA SETTENTRIONALE 268,108 19,7
AFRICA OCCIDENTALE 96,934 7,1
100
ASIA ORIENTALE 145,412 10,7
AMERICA CENTRO-MERIDIONALE 128,181 9,4
ASIA CENTRO-MERIDIONALE 115,337 8,5
Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2004 (elaborazione su dati Ministero
dell’Interno).
8. NAZIONALITA’
(al 31.12.2002)
NAZIONI N. PERSONE % NAZIONI N. PERSONE %
Polonia, Romania, Bulgaria, Moldavia, Ucraina
Bolivia, Ecuador
da 2 a 8 volte al di
sopra della media
america
Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2004 (elaborazione su dati Ministero
dell’Interno).
9. DISTRIBUZIONE SUL TERRITORIO
(al 31.12.2002)
NORD OVEST 731, 851 33,4 46,1880,545 16,9
n. % n. % donne % minori
Min. Interno Stime Caritas
NORD EST 536,972 24,5 46,1651,562 17,6
NORD 1268,823 57,8 1532,107 17,2
CENTRO 614,555 28 708,767 13,351,9
SUD 230,534 10,5 260,951 11,752,1
ISOLE 80,087 3,7 96,398 16,946,8
ITALIA 2193,999 2598,223 15,648,4
-
Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2004 (elaborazione su dati Ministero
dell’Interno).
10. DATI ANAGRAFICI
2002 regolarizzazione per colf e
badanti
51,6%
48,4%
maschifemmine
48,4%
51,6%
49,9 % CONIUGATI (con o senza prole al seguito)
0,0
20,0
40,0
60,0
< 19 19-40 40-60 > 60
%
FASCE D’ETA’
popolazione giovane
annuo di 65000 minori
54% nuovi nati
38% nuovi ingressi
Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2004 (elaborazione su dati Ministero dell’Interno).
Costante aumento della
migrazione femminile
11. MOTIVI DEL SOGGIORNO
(dati sui visti d’ingresso nel 2003)
n. %
LAVORO 1449,746 66,1
FAMIGLIA
(inclusi adozioni e affidi)
532,670 24,3
INSERIMENTO MEDIO-STABILE
(religione, residenza elettiva, studio)
146,371 6,7
ASILO POLITICO,
RICHIESTA DI ASILO
17,318 0,8
ALTRO 47,894 2,1
Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2004 (elaborazione su dati Ministero dell’Interno).
12. LA SALUTE DEL MIGRANTE
La migrazione presuppone una selezione iniziale che porta nel
paese di arrivo i soggetti più sani e forti.
Lo stato di salute è fortemente influenzato dalle condizioni
sociali, economiche e politiche in cui il soggetto si trova una
volta giunto nel paese di arrivo.
PATOLOGIE IMPORTATE PATOLOGIE ACQUISITE
Trasmissibili
Non contagiose
Cronico-degenerative
Associate alle nuove condizioni di
vita del migrante nel paese di arrivo
13. AREE CRITICHE DELLA SALUTE
DEGRADO E POVERTA’ • condizioni climatiche avverse
• degrado abitativo
• precarie condizioni igieniche
• disordini e scarsità di apporto
nutrizionale
condizioni FISIOLOGICHE • maternità
• infanzia
• adolescenza
• vecchiaia
1
14. condizioni SOCIALI
AGGRAVANTI
• prostituzione e tratta
• abuso
• detenzione
• disagio sociale
• immigrazione forzata/non
selezionata
• irregolarità giuridica
AREE CRITICHE DELLA SALUTE
• disagio/malattie psichiatriche
2
15. LA SALUTE E IL LAVORO
Il lavoro degli immigrati “regolari” incide per il 7% sulle
forze lavoro del territorio.
La ricerca di un lavoro è il motivo principiale del viaggio per
il migrante.
Incidenza infortuni sul lavoro
1/15 occupati1/25 occupati
Rami di impiego lavoro domestico, costruzioni, alberghiero,
agricoltura, attività immobiliari/pulizia, industria,
trasporti, commercio, servizi pubblici
VS stranieriitaliani
10,5% ricoveri in degenza
ordinaria
17,5% ricoveri in degenza
ordinaria
Ministero della Salute, 2000.
Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2004 (elaborazione su dati Ministero
dell’Interno).
16. SALUTE RIPRODUTTIVA
DONNE 48,4 % degli stranieri residenti, un fenomeno in continuo
aumento.
56 % “non residenti”
27 % “residenti”
< 4 %
44-55 %12,5 %
ITALIANE STRANIERE
Tasso
di abortività
Ricoveri in
day-hospital
IGV
GRAVIDANZA
10,7 % 42,5 %
4,5/cd 1,7/cd
Non controlli I trim.
N. ecografie
Esami del sangue
(>= n.4)
70 % < 11 %
Osservatorio Epidemiologico Laziale, 1998; Santini 2003
17. SALUTE DELL’INFANZIA
19,5 % nomadi5,2 %
10,6 %4,6 %
ITALIANI STRANIERI
11,8 % estremo Oriente
10,7 % Africa Centrale
Osservatorio Epidemiologico Laziale, 1998
20,8 per mille nomadi8,3 per mille
19,7 per mille Nord Africa
e medio Oriente
21,9 per mille Africa Centrale
I minori rappresentano 1/6 degli immigrati presenti sul territorio
Mortalità nel
1 anno di vita
Basso peso
alla nascita
(< 2,5 kg)
Small for age
18. Testo Unico sull’immigrazione 286/98
Regolamento di attuazione DPR 394/99
Circolare Ministeriale 5/00
Il diritto alla salute diventa un diritto di tutti gli individui presenti
sul territorio, cittadini e immigrati, anche se irregolari.
IL DIRITTO ALLA SALUTE
Art. 32. Costituzione della Repubblica Italiana
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite
agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario
se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso
violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Aprile 2001: Guida pratica alla Normativa vigente
(Commisione Sanità e Immigrazione)
19. D.L. N.49 del 1995
Diritto alla salute per tutti gli immigrati,
regolari e non.
Accesso alle cure non solo straordinarie ed urgenti,
ma anche a quelle essenziali, ordinarie e
continuative.
Salvaguardia della salute, non solo collettiva ma
anche individuale.
Divieto di segnalazione alle autorità di
pubblica sicurezza.
20. ASSISTENZA SANITARIA AGLI IMMIGRATI:
LA NORMATIVA ATTUALMENTE IN VIGORE
Immigrati regolari
Immigrati irregolari
ma in possesso di regolare
domanda
Immigrati irregolari
con autocertificazione di indigenza
Tutti
iscrivibili al SSN
Non tutti
iscrivibili al SSN
21. Immigrati irregolari
con autocertificazione di indigenza
Assistenza gratuita
malattie urgenti
gravidanza
anziani
minori (0-6 anni)
Assistenza con ticket
malattie essenziali
minori (6-18 anni)
Assistenza con ticketmalattie infettive
malattie croniche
gratuita solo quella di base
e specifica
gratuita solo quella di base
22. Discrezionalità delle Aministrazioni
nell’applicazione delle leggi in vigore.
Processo di aziendalizzazione delle Aziende
Sanitarie.
Rigidità burocratica e organizzativa e complessità
nel funzionamento dei servizi.
Mancanza di in-formazione.
Mancanza di conoscenza, da parte degli immigrati,
dei loro diritti.
OSTACOLI ALLA TUTELA
DELLA SALUTE DEGLI IMMIGRATI
23. Principali problemi riscontrati nella relazione con i pazienti immigrati
dagli operatori sanitari dalle ASL marchigiani
Osservatorio Epidemiologico delle Diseguaglianze-www.ars.marche.it/osservatorio_dis
11%
12%
19%
11%
5%6%
6%
7%
9%
11%
5%
11%
problemi burocratici
degli operatori
lingua
difficoltà di comunicazione
dell’imm.
inaffidabilità
dell’imm.
non adesione
alle prescr.
non puntualità dell’imm.
opportunismo dell’imm.
assenza di
riferimenti aziendali
stile di vita dell’imm.
difficoltà/incapacità
dell’operatore
assenza sistemi di
accoglienza
assenza di formazione
interculturale
24. FASI DEL RAPPORTO
MEDICO - PAZIENTE STRANIERO
FASE ESOTICA
MEDICO PAZIENTE
Sindrome di Salgari Sindrome da General
Hospital
SCETTICISMO “questo non ha nulla, mi
fa perdere tempo”
“questo medico non mi
cura perché sono
straniero”
CRITICISMO Superare i pregiudizi Accettare i limiti del
medico e della
medicina
25. LIVELLI D’INCOMPRENSIONE
MEDICO - PAZIENTE STRANIERO
COMUNICAZIONE
Prelinguistica
Linguistica
Metalinguistica
difficoltà di ognuno nel cercare di denotare
fenomeni che avvengono in uno spazio “privato”.
differenti espressioni del linguaggio.
Per l’arbitrarietà sia del significante (diverso
linguaggio), sia del valore del significato
(diversità dei riferimenti concettuali del
lessico).
arbitrarietà dei valori simbolici.
1
26. 2LIVELLI D’INCOMPRENSIONE
MEDICO - PAZIENTE STRANIERO
CULTURALI
Differenze culturali dei costumi antropologici.
Differenze ideologiche nei valori esistenziali, filosofici e
religiosi: es. sofferenza silenziosa stoica e sofferenza teatrante
(Colasanti-Geraci).
27. PROPOSTE PER IL FUTURO
1. LETTURA DEI BISOGNI rilevazione dei dati di routine,
indagini specifiche
. . .
2. LETTURA DELLA DOMANDA legata alla percezione dei bisogni,
alla traduzione culturale,
alla possibilità di esprimersi,
all'incontro con i servizi, . . .
3. ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI orari, offerta attiva, mediazione
. . .
4. FORMAZIONE DEL PERSONALE informazione,
formazione specifica,
formazione relazionale,
aggiornamento, . . .
1
28. PROPOSTE PER IL FUTURO
5. FLESSIBILITA’ DELL’OFFERTA modulare l'offerta in base alle
verifiche dei bisogni e delle
attività, sperimentare nuovi
percorsi . . .
6. LAVORO MULTIDISCIPLINARE all'interno del mondo sanitario,
integrazione con altre discipline,
. . .
7. LAVORO DI RETE con altri attori intra aziendali,
istituzionali, volontariato,
associazionismo di italiani e di
immigrati, privato sociale, . . .
2
32. Il Naga riconosce nella
salute un diritto inalienabile
dell’individuo
Da voce e dignità politica ai bisogni
sociosanitari di migranti e nomadi, soggetti
“trasparenti” per lo Stato e le sue istituzioni.
Non si pone in alternativa ai servizi sanitari
pubblici, non desidera deleghe su un settore che
rientra tra le funzioni dello stato sociale, si propone
anzi di estinguersi come inevitabile conseguenza
della presa in carico del problema da parte degli
organismi pubblici preposti.
33. informa l’opinione pubblica
si attiva per un corretto impiego degli operatori
sanitari
sollecita le autorità pubbliche perché affrontino e
si facciano carico in modo completo ed efficace
del problema
segnala ogni evidente negazione del diritto alla
salute di stranieri e nomadi
34. Due o più operatori sono sempre presenti e curano:
Il momento centrale nell’attività del Naga
Il luogo in cui il bisogno viene
decodificato, orientato e preso in carico
• il primo colloquio
• la raccolta dei dati anagrafici e sociali
• l’orientamento ai servizi del territorio
L’ACCOGLIENZA
35. Si svolge presso la sede di viale Bligny 22 a Milano e si
caratterizza per l’assistenza di base.
• Segnala ai servizi territoriali le situazioni a
rischio o di bisogno, facilitando il paziente
nell’utilizzo delle strutture disponibili
L’AMBULATORIO
• Prestazioni e farmaci prescritti sono gratuiti
• Specialisti: ??
20.000 visite/anno (80 pazienti/die)
36. Un’unità mobile si reca con un camper
attrezzato in orari serali in aree dismesse
abitate da gruppi di stranieri di recente arrivo,
più a rischio e non a conoscenza dei servizi
accessibili sul territorio.
LA MEDICINA DI STRADA
• fornisce visite mediche
• distribuisce stampati in varie lingue
relativi ai servizi presenti a Milano
37. CONSULENZA LEGALE
Consulenza legale gratuita su condizioni e modalità di
soggiorno e dei documenti relativi.
LA TUTELA DEI DIRITTI
GRUPPO CARCERE
Servizio di segretariato sociale, educazione sanitaria e
promozione di incontri sugli aspetti legislativi.
CENTRALINO SOS ESPULSIONI
Nasce come progetto del Coordinamento Antirazzista
Milanese. E’ formato da operatori e avvocati che
effettuano ricorsi contro i provvedimenti di espulsione.
38. IL CENTRO HAR
• momenti di aggregazione (cene, tornei di calcio, gite…)
Un centro di accoglienza diurno
per rifugiati politici, richiedenti
asilo e vittime della tortura.
• assistenza sanitaria e legale
• corsi di lingua e cultura italiana
• corsi di informatica
• arteterapia
(1999)
• sostegno psico-sociale
41. Il Naga riconosce nella
salute un diritto inalienabile
dell’individuo
Da voce e dignità politica ai bisogni
sociosanitari di migranti e nomadi, soggetti
“trasparenti” per lo Stato e le sue istituzioni.
Non si pone in alternativa ai servizi sanitari
pubblici, non desidera deleghe su un settore che
rientra tra le funzioni dello stato sociale, si propone
anzi di estinguersi come inevitabile conseguenza
della presa in carico del problema da parte degli
organismi pubblici preposti.
42. informa l’opinione pubblica
si attiva per un corretto impiego degli operatori
sanitari
sollecita le autorità pubbliche perché affrontino e
si facciano carico in modo completo ed efficace
del problema
segnala ogni evidente negazione del diritto alla
salute di stranieri e nomadi
43. Due o più operatori sono sempre presenti e curano:
Il momento centrale nell’attività del Naga
Il luogo in cui il bisogno viene
decodificato, orientato e preso in carico
• il primo colloquio
• la raccolta dei dati anagrafici e sociali
• l’orientamento ai servizi del territorio
L’ACCOGLIENZA
44. Si svolge presso la sede di viale Bligny 22 a Milano e si
caratterizza per l’assistenza di base.
• Segnala ai servizi territoriali le situazioni a
rischio o di bisogno, facilitando il paziente
nell’utilizzo delle strutture disponibili
L’AMBULATORIO
• Prestazioni e farmaci prescritti sono gratuiti
• Specialisti: ??
20.000 visite/anno (80 pazienti/die)
45. Un’unità mobile si reca con un camper
attrezzato in orari serali in aree dismesse
abitate da gruppi di stranieri di recente arrivo,
più a rischio e non a conoscenza dei servizi
accessibili sul territorio.
LA MEDICINA DI STRADA
• fornisce visite mediche
• distribuisce stampati in varie lingue
relativi ai servizi presenti a Milano
46. CONSULENZA LEGALE
Consulenza legale gratuita su condizioni e modalità di
soggiorno e dei documenti relativi.
LA TUTELA DEI DIRITTI
GRUPPO CARCERE
Servizio di segretariato sociale, educazione sanitaria e
promozione di incontri sugli aspetti legislativi.
CENTRALINO SOS ESPULSIONI
Nasce come progetto del Coordinamento Antirazzista
Milanese. E’ formato da operatori e avvocati che
effettuano ricorsi contro i provvedimenti di espulsione.
47. IL CENTRO HAR
• momenti di aggregazione (cene, tornei di calcio, gite…)
Un centro di accoglienza diurno
per rifugiati politici, richiedenti
asilo e vittime della tortura.
• assistenza sanitaria e legale
• corsi di lingua e cultura italiana
• corsi di informatica
• arteterapia
(1999)
• sostegno psico-sociale
48. Rivolto a persone sfruttate a fini sessuali
che vogliono affrancarsi dalla
prostituzione coatta, offre sostegno nel
percorso di uscita dalla tratta e di
reinserimento sociale.
IL GRUPPO CABIRIA
• assistenza legale
• sostegno psicologico
Gli operatori sono affiancati nel lavoro da mediatori
culturali.
49. Il Gruppo Osservatorio: svolge periodiche elaborazioni
dei dati prodotti all’interno dei vari gruppi di attività,
svolge ricerche mirate, organizza seminari e convegni.
Il Centro Documentazione: raccoglie materiale prodotto in
Italia e all’estero sulle dinamiche dell’immigrazione,
esperienze, studi, atti di convegni, normative.
Il Gruppo Etnopsichiatria: svolge attività clinica e studi
teorici sulle diverse scuole che si occupano
dell’argomento.
LA RICERCA
50. DATI Accoglienza 2002
(n. 4722 soggetti)
0
10
20
30
R
om
ania
U
craina
M
arocco
Albania
Bulgaria
M
oldavia
NAZIONALITA’
(n.1523 soggetti)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Ecuador
Egitto
M
arocco
R
om
ania
U
crainaSriLanka
Senegal
Albania
Filippine
Perù
2000-2002
%totdeisoggetti
%totdeisoggetti
55. Paesi di provenienza e OccupazionePaesi di provenienza e Occupazione
32% 32% 30%
26%
18% 17%
47%
55%
65%
68% 68% 70%
74%
82% 83%
45%
53%
49%
35%
51%
Senegal
Marocco
Srilanka
Ecuador
Perù
Romania
Ucraina
Egitto
Albania
Filippine
Disoccup.
Occupati
NAGA 2002 (su 4722
soggetti)
56. DATI SANITARI 2000-2002
Problemi generali
Apparato Respiratorio
Apparato Digerente
Cute
Muscolo-scheletrico
Altro
22
16
14
14
13
21
TOT
%
100
(n. 1383 soggetti)
59. LINGUE PARLATE
46%
12%
28%
13%
41%
14%
20%
25%
28%
18%
23%
31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
solo lingua madre [615] l. madre + altra lingua
[255]
l. madre + italiano [395] l. madre + italiano + altra
lingua [403]
anno 2000
anno 2001
anno 2002
(Sequenza storica; campione: 1668 soggetti)
36% 36%
27%
24%
13%
16%
18%
20%
35%
23%
25%
12%
15%
25%
30%
44%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Nessuno/Element. [217] Medie Inferiori [186] Medie Superiori [509] Laurea [59]
solo lingua madre
altra lingua
italiano
italiano e altra lingua
(campione: 1442 soggetti; anni 2000 - 2002)