Prevenzione, diagnosi ed assistenza alle demenze e alla fragilità

1. PREVENZIONE E PERCORSO
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA
RETE ASSISTENZIALE PER LE DEMENZE
Dr. Giovanni Mancini
Direttore f.f. UOC Neurologia
Osp. G.B. Grassi
Responsabile UVA ASL Roma D

2. Il problema Invecchiamento della
Popolazione
Aspettativa di vita alla nascita in Italia:
nel 1990: Uomini = 73,6
Donne = 80,1
nel 2008: Uomini = 77,1
Donne = 83,2
Percentuale di Ultra65enni in Italia:
Censimento 1951= 8% della popolazione, età media = 32 anni
Censimento 2001= 18,7% della popolazione, età media = 41
Stima per il 2021=
Stima per il 2041=
24% “
34% “
“
“
“
“
= 46
= 50
Fonte: Rapporto Nazionale sulle Condizioni ed il Pensiero degli Anziani una società diversa - promosso da IRCCS INRCA per l'Agenzia Nazionale
dell'Invecchiamento - Ageing Society - Osservatorio Terza Età, Federsanità
Anci. Tabella 1.8 pag. 77 e Tab. 1.11 pag. 95

3. Le dimensioni del problema Demenze
•
Con il progressivo invecchiamento della popolazione la
Prevalenza della demenza in ITALIA sta rapidamente
aumentando nella popolazione anziana: circa il 5-6% dei
soggetti al di sopra dei 65 anni nei paesi occidentali, dall’1,4%
tra 65 e 69 anni al 32% oltre i 90 anni
Fonte: studio ILSA, 1999
•
•
•
•
•
•
Ogni anno un malato di Alzheimer costa alla famiglia e alla
collettività circa 60.000 euro
Il 33% per cento dei malati è assistito da badanti straniere
In Italia il numero di pazienti dementi è stimato essere intorno a
905.000
Prevalenza media stimata nel mondo: 3,5% degli ultra65enni;
stima attuale di circa 24 milioni di pazienti nel mondo
stima futura di 42 milioni nel 2020 e 81 milioni nel 2040
Fonte: The Lancet 2005;366(9503):2112-7.
•
Pandemia Alzheimer: "la più grave crisi sanitaria, sociale e
finanziaria del XXI secolo” secondo il World Alzheimer Report
2010

5. Gli Anziani nella popolazione della ASL Roma D
(Dati gentilmente forniti dalla UOC Programmazione SIS Epidemiologia)
•
20%
Popolazione residente al 31.12.2010
118.894
Totale ASL RM D: 592.752 118894 (20%)
Fiumicino:
Municipio XIII
Municipio XV:
Municipio XVI:
•
70.985
226.084
152.700
142.983
anziani
9772 (14%)
40132 (18%)
33800 (22%)
35190 (25%)
Numero pz. dementi previsti
nella ASL RM D secondo le
stime epidemiologiche =
circa 6300 pazienti >65 anni
80%
140000
118894
120000
100000
88000
80000
60000
40000
20000
0
Anno 1998
Anno 2010

6. Considerazioni sul futuro della società
•
•
•
•
•
•
•
•
I cambiamenti demografici sono al centro del dibattito sulla
riorganizzazione dei sistemi di welfare e aprono numerose
domande sul futuro delle nostre società:
Quali effetti produrrà l’aumento della speranza di vita nelle
persone anziane?
Avremo a che fare con un numero maggiore di persone che
vivono in autonomia per un lungo periodo?
Esse potranno dedicarsi a perseguire i loro interessi e assumere
un ruolo attivo nella vita relazionale, culturale, sociale e politica
della comunità?
O dovremo fare i conti con un elevato numero di persone in
condizioni di non autosufficienza, che resteranno a lungo
dipendenti dalle reti familiari e dal sistema dei servizi?
Come inciderà il cambiamento della struttura demografica sulle
dinamiche familiari e sulla vita della comunità?
Avere un numero minore di figli ridurrà la densità delle reti e la
cultura della solidarietà familiare o, al contrario, la presenza di
più generazioni (bisnonni, nonni, genitori e nipoti) e la maggior
durata della vita di coppia finiranno per consolidare i sistemi
relazionali familiari?
A quali politiche è necessario pensare per far fronte ai
cambiamenti in atto?

7. Comuni indicatori di fragilità
• Età avanzata
• Declino funzionale, disabilità fisica e necessità di
aiuto nelle ADL/IADL
• Frequenti cadute e traumi (frattura di femore)
• Malattie croniche
• Polifarmacoterapia
• Stato sociale: dipendenza o necessità di caregivers
• Stato cognitivo: deterioramento o depressione
• Istituzionalizzazione o ospedalizzazione
• Malnutrizione
• Stato infiammatorio e disendocrino

8. Sette fattori di rischio potenzialmente
modificabili per l’Alzheimer:
1) Diabete
2) Ipertensione nell’età media
3) Obesità nell’età media
4) Fumo
5) Depressione
6) Inattività cognitiva o basso livello culturale
7) Inattività fisica
• La Comunità Europea ha dichiarato il 2012:
“Anno dell'invecchiamento attivo e della
solidarietà tra le generazioni”

9. Prevenire il deterioramento cognitivo è in
parte possibile attraverso:
• La prevenzione di fattori di rischio cardiovascolari
• La correzione di carenze vitaminiche
• Riconoscendo l’importanza della stimolazione
delle funzioni cognitive con un’adeguata
stimolazione ambientale e motoria
• Il riconoscimento dei limiti biologici e quindi il
concedersi tempi un po’ più lunghi rispetto
alla giovane età
• L’utilizzo
di
particolari
strategie
per
aumentare l’efficienza mentale (training
ludico-ricreativo)

10. Si tratta di un invecchiamento
fisiologico o di una demenza?
E’ depresso o ansioso o
irritabile come è già stato altre
volte o sta cambiando?
Come dobbiamo reagire noi
familiari?
Chi ci può aiutare?

12. Questionario AD8
•
Al familiare informatore viene richiesto di valutare qualsiasi cambiamento
che abbia notato nelle seguenti aree di funzionamento personale:
1) Ci sono stati problemi di giudizio delle situazioni? (ad esempio
decisioni finanziarie sbagliate)
2) E’ diminuito l’interesse per i suoi hobby o altre attività in
precedenza svolte?
3) Il presunto paziente ripete spesso le stesse cose, come storie, frasi
o domande?
4) Ha problemi nell’imparare ad usare strumenti o elettrodomestici,
quali il telecomando TV o il forno a microonde?
5) Dimentica spesso il mese o l’anno in cui siamo?
6) Ha notato qualche difficoltà nel gestire affari finanziari (ad esempio
far quadrare i conti di casa)?
7) Dimentica appuntamenti più spesso che in passato?
8) Si notano significativi problemi di memoria o nel ragionamento?
•
•
I familiari “Informatori” devono rispondere con “SI” o “NO”.
Il “SI” vale un punto. Se il questionario totalizza almeno due punti, si
consiglia di procedere ad una ulteriore valutazione clinica.

13. Self-Neglect o Autoabbandono
• Descritto per la prima volta da due psichiatri inglesi
come “tracollo senile della pulizia personale e
ambientale” (Macmillan e Shaw, 1966)
• Il Self - Neglect (autotrascuratezza o autoabbandono)
può essere definito come “un’entità comportamentale
multiforme caratterizzata dall’incapacità o dal rifiuto di
provvedere in misura adeguata alla propria salute,
igiene, nutrizione e ai propri bisogni sociali” (Lachs et
al., 1997).
• A questa condizione di base possono aggiungersi
sintomi accessori quali la Sillogomania (accumulo
ossessivo di oggetti disparati), la presa in carico di un
gran numero di animali (in genere cani o gatti),
l’anosognosia (negazione del problema) e il
conseguente rifiuto di aiuto

14. Assistenza agli anziani nonautosufficenti in Italia
Il mix assistenziale agli anziani non autosufficienti nel nostro Paese si muove
su quattro linee:
 Assistenza familiare: ruolo crescente ormai quasi strutturale che
non si limita alle funzioni domestiche, ma integra ed in taluni casi
surroga, il servizio pubblico – sia sanitario che sociale - non sempre con
le stesse garanzie di qualità.
 Trasferimenti monetari, indennità di accompagnamento
e assegno di cura: interessano oltre il 50% della spesa pubblica per
il Welfare, con 10 MD di euro di erogazione per la sola indennità di
accompagnamento.
 Assistenza domiciliare (ADI):
presente in modo soddisfacente
solo in talune Regioni del Paese, non sono ben codificate le tipologie di
prestazioni in ragione della gravità del paziente, che dovrebbero
prevedere una assistenza continuativa nei casi più complessi. Oggi
mediamente il servizio raggiunge il 5% della popolazione anziana.
 Assistenza residenziale:
interessa circa il 3% della popolazione
con punte elevate al Nord e molto basse al Sud. Il Centro Sud del Paese è
pesantemente al di sotto degli standard europei.

15. Possibili soluzioni ai problemi della non-autosufficienza
• Rivalutazione del ruolo sociale degli anziani e dei pensionati
in buone condizioni, prevenzione dell’invecchiamento
patologico
• Potenziamento delle iniziative di mutuo-aiuto tra anziani
(vita comunitaria, associazioni di volontariato sociale, Centri
Diurni autogestiti da associazioni di anziani): diffondere la
cultura del “prendersi cura” di qualcuno o qualcosa
• Potenziamento dei Trasferimenti monetari e degli sgravi
fiscali per le famiglie che assistono pazienti dementi e/o non
autosufficienti
• Incremento dei Fondi per la non-autosufficienza
• Deospedalizzazione delle patologie cronico-degenerative e
potenziamento della Assistenza territoriale extraospedaliera
(Assistenza domiciliare Integrata socio-sanitaria e di quella
sociale)
• Aumento delle strutture Semiresidenziali per i pazienti fragili
ma mobilizzabili (Centri Diurni)
• Aumento delle Residenze Sanitarie Assistite per anziani e
dei Centri Alzheimer per “ricoveri di sollievo”

16. Spesa sanitaria delle Regioni:
+74% in dieci anni
In dieci anni la spesa delle Regioni è passata
da 119 a 209 miliardi di euro (+75,6%), un
valore di circa tre volte superiore al tasso di
incremento dell'inflazione (+22,1% nello
stesso periodo) soprattutto a causa della
Sanità, le cui uscite sono aumentate di quasi
46 miliardi di Euro (+74,3%) tra il 2000 e il
2009.
DOCTORNEWS33 Il Quotidiano online del
Medico Italiano - 13 settembre 2011

17. Dal Piano Sanitario Nazionale 2011-2013,
approvato dalla Conferenza Stato-Regioni
• Rimodulazione dell'assistenza sul territorio, rafforzando il
ruolo dei Medici di medicina generale e puntando sulla
nascita di équipe multidisciplinari
• Valorizzazione di ospedali di comunità o poliambulatori
specialistici, con posti letto gestiti da medici di famiglia e
personale infermieristico e la presenza eventuale di
specialisti
• Gestione della fase acuta a domicilio con un'assistenza
domiciliare integrata
• Investire sui sistemi informatici e sulle nuove tecnologie
• Implementare il sistema della prevenzione
• Rafforzare il sistema di Governance multilivello, capace
di assicurare «un costante equilibrio tra sistema delle
prestazioni e quello dei finanziamenti»

18. Minimal Cognitive Impairment (MCI)
 Riferito decadimento
della memoria
 Anormale performance
ai test di memoria (per
l’età del soggetto)
 Non deficit in altre aree
cognitive
 Non impatto funzionale
 Non criteri di demenza
Petersen RC. Neurology. 2001;56:1133-1142
Petersen RC et al. Arch Neurol. 1999;56:303-308

19. Memoria Semantica, Procedurale e di Lavoro
Budson, A. E. et al. N Engl J Med 2005;352:692-699

20. Memoria Episodica
Budson, A. E. et al. N Engl J Med 2005;352:692-699

21. Allenamento integrato di memoria e
psicomotricità
• Una vita impegnata fatta di attività sociali, sfide sulla
conoscenza, esercizi di psicomotricità e esperienze
non abituali o inaspettate che coinvolgono tutti e
cinque i sensi e le emozioni, stimolano il cervello a
formare associazioni fra i diversi tipi di informazioni
• Tali associazioni costituiscono dei blocchi di
memoria e sono la base dell’apprendimento
permanente
• La combinazione di allenamento psicomotorio e
della memoria migliora significativamente le abilità
cognitive
• Dal libro di M. Lindenberg Kaiser, L. Mari, P. Pieroni,
D. Steionva: I quaderni del Centro Cornaglia - Editor
Dario Bracco

22. La Diagnosi di Demenza
Storia clinica (con l’aiuto dei familiari
o conviventi)
Valutazione dello stato mentale
Esame generale e neurologico
Valutazione dello stato funzionale
(attività
quotidiane),
della
depressione, dei sintomi comportamentali non cognitivi
Esami Ematochimici
Esami di Neuroimmagini (TAC o RM)
Marcatori liquorali di malattia
Source: The Lancet Neurology 2010
© 2010 Science Photo Library

24. Terapie
Malattie
Mediche
Disfunzione
Cerebrale
Disturbi
Psichiatrici
Patologie
Cerebrali
Modificazioni Cognitive
e/o Comportamentali
Tratto da: C.E. Coffey, JL Cummings, Neuropsichiatria Geriatrica, CIC 2001

26. Quale organizzazione possibile?
• “L’ulteriore crescita delle Unità di Valutazione
Alzheimer (UVA) è fortemente auspicata, sia a livello
nazionale che regionale.
• la struttura organizzativa e assistenziale che si fonda sulle
UVA è destinata a rappresentare sempre più un punto
fermo della cura rivolta alle persone affette da demenza.
• Le UVA hanno rappresentato un punto di appoggio
significativo per chi aveva bisogno di una diagnosi, di una
cura e di un’attenzione per i problemi connessi alle
demenze, ed un porto sicuro per centinaia di migliaia di
ammalati e per le loro famiglie”
(Prof. Marco Trabucchi, Presidente della Assoc. Ital. di
Psicogeriatria, dal sito del Progetto UNIVA )

27. Paziente/Familiare
Percorso DiagnosticoAssistenziale e suoi
Protagonisti
PUA
F
O
R
M
A
Z
I
O
N
E
MMG
Eventuale Valutazione Bisogni Assistenziali,
MMSE o altre scale di screening
Sospetta PseudoDemenza
Sospetta
Demenza
Psichiatra
CSM
NO
FINE
SI
UVA Aziendale
MCI : rivalutare
dopo 6 mesi
(Ospedale/Territorio)
Neurologia, Geriatria
Altri Specialisti
Day-Hospital
Neurologico o Geriatrico
Conferma
Demenza
NO
Nucleo Ricovero
Alzheimer
SI
PUA
RETE
SOCIALE
Servizi Sociali
del Municipio
Associazioni
Volontariato
Centro Diurno Alzheimer
Piano Diagnostico-Terapeutico
con segnalazione caso a UOS
Integrazione Socio-Sanitaria
(PUA) o CAD
Terapie Non
Farmacologiche
CAREGIVERS
PUA
CAD
Terapie Farmacologiche
MMG
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
RSA o
LUNGODEGENZA
Assistenza Domiciliare

28. APPROCCI DIFFERENZIATI SECONDO
LO STADIO DI MALATTIA
Il percorso terapeutico-assistenziale al paziente demente
deve essere adeguato al livello di gravità della sua
malattia:
• Per la fase preclinica (MCI) le esigenze assistenziali
sono quasi esclusivamente medico-specialistiche, con
possibili piani riabilitativi autosomministrabili
• Per la fase di demenza lieve-moderata sono indicati
tutti i trattamenti non-farmacologici per le demenze
(terapia di riorientamento, Memory training,
socializzazione presso Centri Diurni per anziani fragili)
• Per la fase avanzata è più indicata una assistenza
individuale a domicilio (ad es. terapia di validazione),
counceling su come riorganizzare gli spazi della
propria casa e ridurre i rischi di cadute; eventuale
trasferimento presso Casa di riposo, Nucleo Alzheimer
di sollievo, RSA o Lungodegenza se non è possibile la
gestione al proprio domicilio

29. QUESTIONI APERTE
• Promuovere adeguate forme di prevenzione
volte a ridurre i tassi di disabilità
• Intercettare i soggetti con i maggiori bisogni
• Ridefinire gli strumenti e le regole di
compartecipazione delle persone e delle
famiglie al costo dei servizi
• Far cambiare l’atteggiamento delle persone
verso il demente e modificare i pregiudizi
che portano all’isolamento sociale delle
famiglie con pazienti dementi
• Promuovere, anche attraverso gli strumenti
contrattuali e/o assicurativi, i fondi
integrativi per la non autosufficienza

30. Conclusioni
• I vari aspetti della demenza inducono a
considerare l’individualità di ogni persona,
l’assoluta unicità del suo dolore e della sua
sofferenza
• L’invecchiamento va vissuto in modo attivo e
con
una
particolare
attenzione
alla
prevenzione e ai vari fattori di rischio ben noti
per la salute
• Il contesto famiglia-paziente deve essere al
centro delle iniziative assistenziali integrate e
coordinate tra sanitari e servizi sociali
• La demenza non deve creare isolamento e
stigma sociale

31. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!