Current uses of homonal contraceptive pills

1. 24.04.2017
1
Oral Kontraseptiflerde
Güncel Yönetim
Dr. Tevfik Yoldemir BBA, MSc
www.yoldemir.com
Formulasyon
• Monofazik Etinil östradiol
• İki fazlı
• Üç fazlı
• Dört fazlı
• 70 günlük
• 91 günlük
Sentetik Progestinlerin Sınıflandırılması
Schindler et al. Maturitas 2008;61:171–80;
Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47:277–83.
Megestrol asetat
Siproteron asetat
Drospirenon
C-19 nortestosteron
Östranlar GonanlarPregnanlar
Dienogest
Noretindron
Noretisteron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
Noretinodrel
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimat
Desogestrel
Gestoden
SpirolaktonProgesteron
türevleri
Medroksiprogesteron
asetat
Progestinler
• 1. jenerasyon – Noretisteron
• 2. jenerasyon – Levonorgestrel ve norgestrel
• 3. jenerasyon – Desogestrel, gestoden, norgestimat
• 4. jenerasyon – Dienogest, drosperinon
ProgestinlerdeGelisme
Eur J Contracept Reprod Healt Care 2010;15:512-518 ;
Ann Pharmacother 1995;29:736-742 ;
Contraception 2014;89:253-263
19-Nortestosterontürevleri
• Endometriyum üzerinde güçlü
progestasyoneletki
• Yaklaşık 9-10 saatlik göreceli
olarak kısa süreli plazma yarı
ömrü
• >% 90 seviyesinde yüksek oral
biyoyararlanım
FarmakolojikÖzellikler
Progesterontürevleri
• Yüksek tolerabilite
• Anti-androjeniketki
• Anti-proliferatif etki
• Göreceli olarak orta düzeyde
gonadotropin sekresyonu
inhibisyonu
• Esas olarak periferik etki
mekanizması
Oettel M et al. Drugs Today 1995; Sasagawa S et al. Steroids 2008.
Dienogest, hem 19-nortestosteron türevleri hem de progesteron
türevlerinin özelliklerini birleştiren bir progestindir
Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R ve arkadaşları. Maturitas 2003.
Progesteronve Bazı ProgestinlerinBiyolojik
Aktiviteleri
Progestojenik
etkinlik
Glikokortikoid
etkinlik
Androjenik
etkinlik
Anti-androjenik
etkinlik
Anti-
mineralokortikoid
etkinlik
Progesteron + – – (+) +
Dienogest + – – + –
Drospirenon + – – + +
Levonorgestrel + – + – –
Gestoden + – (+) – (+)
MPA + + + – –
Norgestimat + – (+) – –
NETA + – (+) – –
Desogestrel + – (+) – –
Siproteron asetat + (+) – + –

2. 24.04.2017
2
Drospirenondoğalprogesteronaenyakınetki
profilinesahipsentetikprogestogendir.
Progestogenik Androgenik Antiandrogenik Antimineralokortikoid Glukokortikoid
etki etki etki etki etki
Progesteron + – (+) + –
Drospirenon + – + + –
Siproteron asetat + – + – (+)
Desogestrel + (+) – – –
Dienogest + – + – –
Gestoden + (+) – (+) –
Levonorgestrel + (+) – – –
Norgestimate + (+) – – –
+ etki; (+) terapötik dozlarda ihmal edilebilir; – etkisiz
Drospirenon, 17-α-spirolakton türevidir.
İstenilmeyengebelik oranları
Etkinlik KombineDoğum Kontrol Hapıbaşlamadanönce
Gecikmişveya unutulmuşhap
< 24 saat 24 -<48 saat
Atlanan hap içilmeli
Başka korunma yöntemine gerek yok
Acil kontrasepsiyon gerekmez
Tek hap İki hap
> 48 saat
Kalan hapları normal zamanında almaya devam et
İlave korunma yöntemi uygula ( en az 7 gün)
Eğer 15-21/28 günlük haplar unutulduysa,
Hormonsuz hapları atıp diğer kutuya ertesi gün başlanmalı
Yeni kutudan ilk 7 gün hap alana kadar ilave korunma
Kutunun ilk
haftasında
unutulduysa
acil
korunma
düşünülmeli
DKH kullanırkenkusma veya ishal
Hapı aldıktan ilk 24
saat içinde
24-< 48 saat
süren
Günlük haplara devam
edilmeli
İlave koruma gerekmez
Acil kontrasepsiyon gerekmez
48 saatten
uzun
Günlük haplara devam edilmeli
Sonraki 7 gün için ilave korunma
Hapların son haftasında (15-21/ 28günlük hap) olduysa
Hormonsuz hapları atıp diğer kutuya ertesi gün başlanmalı
Yeni kutudan ilk 7 gün hap alana kadar ilave korunma
Acil kontrasepsiyon kutunun ilk haftası içinde ve önceki
5 gün içinde ilişki varsa düşünülmeli

3. 24.04.2017
3
SadeceP Doğum Kontrol Hapıbaşlamadanönce Ne zamanbaşlamalı,ilave korunmane zaman
Takip
Memnuniyet / endişeler
Sağlıkla ilgili değişiklikler
Kilo değişiklikleri
Kan basıncı
Kesin Kontraendikasyonlar
1. Postpartum < 6 hafta eğer emziriyorsa
2. 35 yaş üstü sigara (≥ 15 günde)
3. Hipertansiyon (SKB ≥ 160mm Hg veya DKB ≥ 100mm Hg)
4. Mevcut veya geçmiş venöz tromboembolizm öyküsü (VTE)
5. skemik kalp hastalığı
6. Serebrovaskuler kaz öyküsü
7. Komplike valvular kalp hastalığı
8. Fokal nörolojik semptomlu Migren
9. Mevcut meme kanseri
10. Retinopati/nefropati/nöropati olan diabet
11. Şiddetli siroz
12. Karaciğer tümörü (adenom veya hepatom)
Rölatifkontraendikasyonlar
1. 35 yaş üzeri sigara(< 15 sigara günde)
2. Kontrollü yüksek tansiyon
3. Hipertansiyon (SKB 140–159mm Hg,DKB 90–99 mm Hg)
4. Migren başağrıları 35 yaş üzerinde
5. Mevcut semptomatik safra kesesi hastalığı
6. Hafif siroz
7. KOK ilişkili kolestaz öyküsü
8. KOK metabolizmasını etkileyebilecek ilaçların
kullanılması
Kontrasepsiyondışı faydalar
1. Siklus regulasyonu
2. Menstruel kanamanın azaltılması
3. Kemik mineral yoğunluğunun arttırlması
4. Dismenorede azalma
5. Peri-menopozal semptomların azalması
6. Sivilce azalması
7. Hirsutism azalması
8. Endometrial kanser azalması
9. Ovaryen kanser azalması
10. Fibroid riskinde azalma
11. Daha az ovaryen kist
12. Benign meme hastalıklarında azalma
13. Daha az kolorektal karsinom
14. Salpenjit insidansında azalma
15. Moliminal semptomlarda insidans ve şiddetinde azalma

4. 24.04.2017
4
Yan etkiler
• En sık ilk 3 ayda.
• KOK bırakılmasına neden olabilir.
• Yakın takip, dinleme ve yönlendirme
1.Anormal menstruel kanama,
2.Bulantı,
3.Kilo alma,
4.Ruh hali değişiklikleri,
5.Göğüslerde gerginlik,
6.Başağrısı.
Kırılma kanamasıveya amenore
Yüksek doz östrojen içeren
DKH veya aynı DKH devam et
Klamidya için test et
Yüksek doz östrojen içeren DKH
İlk 3 ay
3 aydan
sonra
Yan etkiler
• Göğüslerde gerginik ve bulantı zamanla iyileşir.
• Düşük doz östrojen içeren KOK kullananlarda daha az
görülür.
Yan etkiler
• Plasebo-kontrollü çalışmalar düşük doz KOK ile
kilo alımı arasında ilişki gösterememiştir.
• KOK ile diğer kontraseptif metodları karşılatıran
çalışmalar anlamlı kilo alımı ile ilişki
bulamamıştır.
Riskler
• Kullanmayanalara göre venöz tromboemboli
KOK kullananlarda 3-4 kat daha yüksektir
• Absolut VTE riski KOK kullananlarda 1-1.5 /10000
kullanan / yıl
• lk yılda VTE riski sonraki yıllara göre daha
yüksektir.
Circulation2003;107(23 suppl1):9-16 ;
Contraception 2007;75(5):344-54 ;
Pharmocoepidemiol Drug Saf 2010; 19(S1):S214-5
Riskler
• 50 g ethinyl estradioldan fazla östrojen içeren
KOKları kullananlarda, myokard enfarktüs oranı
3-kat artar.
• 50 g of ethinyl estradiol den az östrojen içeren,
preparatlarda anlamlı risk artışı görülmemiştir.
Cochrane Database Syst Rev 2015; 8: CD011054
J Clin Endocrinol Metab 2005;90(7):3863-70
Contraception 2003; 68(1):11-17
N Engl J Med 2001;345(25):1787-93

5. 24.04.2017
5
Riskler
• Meta-analiz, 1996
• KOK kullanan ve bıraktıktan sonraki ilk 10 yılda
meme kanseri riskinde ufak ancak anlamlı artış
• KOK bırakıldıktan 10 yıl veya daha fazla süre
sonra meme kanserinde anlamlı risk artışı
görülmemiştir.
Lancet 1996;347(9017):1713-27
Riskler
• 9000 kadın, 35 ile 64 yaş arasında, KOK ile meme
kanseri arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır.
• Mevcut KOK kullananlarda rölatif risk 1.0 ,
daha önceden kullananlarda rölatif risk 0.9
BMJ 2007;335:651
Contraception 2013;88:678-683
Riskler
• Risk şunlar ile artmamaktadır:
1.Uzun süreli kullanım,
2.Farklı öztrojen dozları,
3.Farklı progestin komponentleri.
Riskler
• Ailede meme kanser öyküsü olan ve KOK
kullananda meme kanser riski artmaz.
• BRCA1 gen veya BRCA2 gen mutasyon
taşıyanlarda KOK kullananlarda diğer kadınlara
göre artmış risk olabilir.

6. 24.04.2017
6
KOKlarınuzunsüreklikullanımavantajları
Şunlarda azalma:
1.Pelvik ağrı,
2.Başağrısı,
3.Şişkinlik,
4.Memelerde gerginlik hap olmayan dönemde bunları
yaşayanlarda;
endometriosis ve polikistik over sendromu
semptomlarında kontrol
Daha büyük rahatlık , yılda daha az kanama .
Uzunsüreli kullanımdakırılma kanaması
• Devam eden veya yeni başlayan kanamada, kısa süreli
oral östrojen faydalı olur ( 2 mg of estradiol-17β
günlük 7 gün).
• İyileşme olmazsa başka bir KOK verilebilir.
• farklı tip progestin içeren KOK önerilebilir. gonane
progestin -> estrane progestin (ya da tersi).
30 mcg EE + 2 mg Dienogest
21 film kaplı tablet
İyi SiklusKontrolüSağlar

7. 24.04.2017
7
21 film kaplı tablet
30 mcg Etinil Estradiol + 3 mg Drospirenon
Drosetil
3mgDrospirenon+30mcg EE
150mcgDSG+ 30mcgEE
Vücutağırlığındakideğişim(kg)
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
–0.8
Siklus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26Follow up
p < 0.0001 p < 0.0009
–0.6
–0.4
–0.2
Özellikle estrojene bağlı sıvı tutulumuna hassas ve yatkınlığı olan
kadınlarda anti-mineralokortikoid etki daha belirgindir
Drosetil ve Anti-mineralokortikoid Etki

8. 24.04.2017
8
Drospera
20 mcg Etinil Estradiol + 3 mg Drospirenon
28 film kaplı tablet
Drospera28 tablet içerir.
Drospirenonun etkinliği, 30-saatlik yarı
ömrü sayesinde kısaltılmışhormonsuz
dönem boyunca devam eder
3 gün daha fazla
antimineralokortikoidve
antiandrojenik etkinlik
Radhika D, et al. Gynaecology Forum. 2008;13131313:3–8;
Blode H, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000;5:256–264.
24 gün süreyle hormon içeren tablet + 4 gün boyunca plasebo
Drospera’da EE dozu 30 mikrogramdan 20
mikrograma azaltılmıştır.
Estrojene bağlı istenmeyen etkilerde
azalma sağlanır:
Bulantı
Başağrısı
Duygudurum değişiklikleri
Kilo artışı
Drospera-Düşükdoz (20 mcg) EE içerir
• 28 tablet takvimli ambalaj
• 75 mcg desogestrel
Doğum kontrolünde estrojen içermeyen
bir seçenek
Desirett’iKimlerKullanabilir?
48
• Göğüste
hassasiyet
• Başağrısı
• Bulantı
• Ödem
Estrojene bağlı
yan etkileri tolere
edemeyenler
• Estrojeni
sevmeyen
• Estrojen
kullanmak
istemeyen
kadınlar
Estrojen
kullanımından
kaçınan
kadınlar
Estrojen kullanması
kontrendike olan
kadınlar
• Emziren anneler
• Sigara içenler
• Obez kadınlar
• Migreni olan kadınlar
• Hipertansiyon
problemi
• Kalp hastalık riski
taşıyan kadınlar
GEBELİKTEN KORUNMAK İSTEYEN TÜM KADINLAR...

9. 24.04.2017
9
Dikkatiniz için teşekkür ederim.
www.slideshare.net/dryoldemir
tevfik@yoldemir.com