2. Основы лечения СД 2 типа
изменение образа жизни, включающее
рациональное питание и повышение
физической активности.
сахароснижающая медикаментозная терапия.
обучение больного
3. Основные принципы:
безопасность
наименьший риск гипогликемии
меньшая вероятность прибавки в массе тела
выбор терапии в зависимости от уровня
гликогемоглобина (НвАс1), с учетом потенциала
снижения НвАс1, с учетом полной стоимости
ведения пациента
4. Терапевтические цели
должны быть индивидуализированы в
зависимости:
от возраста
ожидаемой продолжительности жизни
стажа диабета
наличия гипогликемий
осложнений диабета и сопутствующей патологии
5. Критерии компенсации
по углеводному обмену
по липидному обмену
АД
согласно алгоритмам специализированной
медицинской помощи больным сахарным
диабетом
6. На первом этапе
выбор препарата:
с учетом исходного уровня
гликогемоглобина (HbA1c)
ожидаемого его снижения
7. 7.5 %>HbA1 с <8,5%
Метформин (сиофор, глюкофаж, глиформин) по схеме:
500 мг вечером, во время еды – неделю, по 500 мг 2 раза
в день – неделю, далее по 1000 мг по 1таб 2 раза в день,
внутрь.
В случае непереносимости метформина или наличия
противопоказаний к нему: препараты
сульфанилмочевины (ПСМ).
Например, глибенкламид (манинил 1,75 мг по ½ утром
– неделю, по ½ таб2 раза в день – неделю и т.д.
Или инкретины: вилдаглиптин (галвус) 50-100 мг/сут,
при наличии ожирения –эксенатид (баета)10-20
мкг/сут
8. 8,5 % > HbA1 < 10%
комбинированная терапия:
метформин + препараты сульфанилмочевины (ПСМ) с
минимальной дозы до максимально эффективной
(контроль гликемии и изменение дозы раз в неделю)
Н/р: глибомет или глюкованс 2,5/500 (начальная доза 1-3 таб/сут,
максимальная -4-5 таб/сут),
глюкованс 5/500 (максимальная доза 2 таб/сут)
или метформин + инкретины
(изменение уровня гликемии с первой дозы)
Н/р: галвус-мет (вилдаглиптин/метформин)
1-2 таб/сут.
Или метформин + эксенатид (или лираглютид) при наличии
ожирения.
9. HbA1 > 10 %
инсулинотерапия до достижения компенсации,
далее возможен перевод на ПССП
(пероральные сахароснижающие препараты).
10. На втором этапе
При неэффективности монотерапии в течение 3
месяцев (HbA1 > 7,0 %)в максимально переносимой
дозе переход на комбинированную терапию с
использованием препаратов с различным механизмом
действия:
Н/р: метформин + ПСМ, или метформин + инкретины
или ПСМ + инкретины
В качестве комбинированной терапии возможно
назначение базального инсулина:
ПСМ + базальный инсулин или метформин + ПСМ +
базальный инсулин
Или метформин + инкретины +инсулин
11. Третий этап
При неэффективности комбинированной терапии
в максимально переносимых дозах в течение 3
месяцев (HbA1 > 7,0 %): добавление или
интенсификация инсулинотерапии: биосулин Н +
биосулин Р
12. Пример
Больной Д. 60 лет, ИМТ = 35,4 кг/м2, гликемия натощак/до еды
= 8 -9 ммоль/л, после еды =10-13моль/л гликоHb = 9,4%, заболел
впервые.
Назначен метформин 1000 мг (с подбором дозы по схеме с 500 мг)
на фоне диеты + глибенкламид 5 мг по 1/2 таб 2 раза в день, до еды.
Через 2-3 месяца гликоHb =8,1 %, увеличена доза глибенкламида до
максимально переносимой: 5 мг 2 раза в день.
Через 2-3 месяца при гликоHb < 7,5 % сохраняем данную терапию,
при гликоHb > 7,5 % + базальный инсулин на ночь или утром.
Еще через 2-3 месяца при недостижении целевых значений
гликемии интенсифицируем инсулиновую терапию с отменой
глибенкламида. Метформин оставляем в схеме лечения при
наличии ожирения (ИМТ более 30 кг/м2)
13. Инсулинотерапия СД 2 типа
В связи с тем, что функция В-клеток
поджелудочной железы при СД 2 типа
прогрессивно снижается (в дебюте на 50%, после
примерно на 4-6 % в год) с годами появляется
инсулинопотребность.
14. Показания к инсулинотерапии:
-неэффективность максимальной дозы
сахароснижающих препаратов (ССП) и их комбинаций:
HbA1 > 7,0-7,5 %
- противопоказания к назначению или
непереносимость других ССП
-кетоацидоз
-оперативное вмешательство, острые интеркуррентные
и обострения хронических заболеваний с выраженной
декомпенсацией диабета, требующие временной
инсулинотерапии.
15. Перед плановым переводом на инсулинотерапию
пациента необходимо предупредить о
возможности гипогликемии, информировать о ее
симптомах и методах купирования, обучить
методам самоконтроля, пересмотреть принципы
питания
16. Схемы начала инсулинотерапии.
1 этап – при продолжении терапии
ПССП
Только базальный инсулин
изофан человеческий генноинженерный :
биосулин Н, хумулин НПХ
протафан, росинсулин С
ринсулин НПХ
или аналоги:
левемир (детемир)
лантус (гларгин)
17. Варианты
1 инъекция инсулина средней продолжительности
перед сном: начальная доза при гликемии натощак
(ГН) до 10 ммоль/л -0,1 ед/кг веса,
ГН > 10 ммоль/л 0,15 ед/кг
2 инъекции инсулина средней продолжительности:
утром и вечером (или перед сном)
Например: ГН =12,4 ммоль/л, перед обедом = 8,2
моль/л, после обеда = 9,3 ммоль/, перед сном= 7,1
ммоль/л на терапии: глибенкламид 5 мг утром и
вечером, метформин 2г/сут
Решение: + инсулин НПХ 0,15 ед/кг веса
18. Смешанный инсулин:
Биосулин М 3, хумулин М3, генсулин М3
Аналоги: Новомикс, хумалог микс-25
Режим: 1 инъекция готовой смеси инсулина (перед
завтраком или перед ужином)
19. 2 этап- интенсификация
инсулинотерапии
отмена терапии ПССП
-2 инъекции инсулина средней
продолжительности действия + инсулин короткого
действия перед завтраком и ужином
- 2 инъекции готовой смеси инсулина короткого
действия и НПХ или смеси аналогов инсулина
перед завтраком и ужином
- 2 инъекции инсулина средней
продолжительности (или 1 инъекция аналога
инсулина длительного действия) + инсулин
короткого действия перед главным приемом пищи
20. 3 этап схемы интенсифицированной
инсулинотерапии
При отмене ПССП
2 инъекции инсулина средней продолжительности
+ инсулин короткого действия перед завтраком,
обедом и ужином.
3 инъекции готовой смеси аналогов инсулина или
смеси инсулина короткого действия и НПХ
(перед завтраком, обедом и ужином)
Инсулин короткого действия перед завтраком,
обедом и ужином без продленного инсулина
21. примечание
Дозы инсулина индивидуальны, увеличение
проводится постепенно до достижения
индивидуальных целевых значений или HbA1с.
На всех этапах сохраняется прием метформина при
ИМТ > 30 кг/м2
при нормальной массе тела и объеме талии (ОТ)
использование метформина нецелесообразно!
22. Показания к госпитализации при
СД 2 типа
Выраженная декомпенсация СД, требующая
перевода на инсулинотерапию;
Тяжелый кетоацидоз или кома;
Прогрессирование сосудистых осложнений;
Изменение терапии, требующее обучение
пациента и мониторинга основных показателей;
Обучение больного в школе СД – дневной
стационар.
23. Сахарный диабет 1 типа,
лечение
Заместительная инсулинотерапия –
единственный метод лечения СД 1 типа.
рекомендуется интенсифицированная
(синоним-базис-болюсная) инсулинотерапия,
максимально имитирующая физиологическую
секрецию инсулина,
Коррекция дозы инсулина проводится с учетом
уровня гликемии по данным самоконтроля,
количества углеводов в пище (ХЕ), физической
нагрузки.
24. Инсулин важно вводить
правильно!
Техника инъекций инсулина.
инсулин короткого действия (ИКД) вводится за 30-40
минут до еды при гликемии, близкой к норме, аналоги
ультракороткого действия (УКД) – за 5-10 минут до еды,
при высокой гликемии перед приемом пищи данный интервал
увеличивается
ИКД и аналоги УКД делаются в подкожную клетчатку
живота, инсулины средней продолжительности и
длительного действия – бедер или ягодиц
места инъекций рекомендуется ежедневно менять в пределах одной
области для предупреждения липодистрофий
длина иголки должна соответствовать толщине подкожной клетчатки
или же делаться под разным углом: 45 или 90 град.
25. Рекомендации по питанию
необходимо подсчитывать количество углеводов в
пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для
соответствующей коррекции дозы инсулина перед
едой.
- одна хлебная единица условно равняется 12 г
углеводов.
- одна хлебная единица даёт повышение гликемии
в среднем на 2,2 ммоль/л.
- для усвоения 1 съеденной хлебной единицы
необходим инсулин короткого действия в дозе
1,4 ЕД.
26. У здорового человека
базальная секреция инсулина вырабатывается со скоростью
1 ед/час, то есть 24 ед в сутки.
При физической нагрузке и голоде базальная секреция
уменьшается до 0,5 ед./час.
Секреция стимулированного пищевого инсулина
соответствует уровню постпрандиальной (через 2 часа после
еды) гликемии.
На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается, в среднем,
примерно 1-1,5 ед. инсулина.
В зависимости от времени суток на 1 ХЕ секретируется:
- на завтрак - 1,5-2,5 ед. инсулина
- на обед - 1,0-1,5 ед. инсулина
- на ужин - 1,1-1,3 ед. инсулина
27. Основные принципы ИИТ
- начальная общая доза инсулина 0,5 ед/кг в сутки.
- при неудовлетворительной компенсации диабета —
до 0,7 - 0,8 ед/кг, но при необходимости дозу можно
увеличить до 1 ед и более на 1 кг массы тела.
Из общей суточной дозы инсулина:
-50-60% базального (пролонгированного) инсулина
2/3 от суммарной дозы пролонгированного инсулина
вводится перед завтраком,
1/3 — перед ужином (на ночь) или по ½ утром и
вечером.
- 50-40% пищевого (болюсного) инсулина
28. пищевая — болюсная секреция
инсулина
на завтрак = 2,0 ед на 1 ХЕ
на обед = 1,5 ед на 1ХЕ
на ужин = 1,0 ед на 1 ХЕ
Пример: Больной с впервые выявленным сахарным
диабетом 1 типа, гликозилированный гемоглобин = 10%,
масса тела = 66 кг
начальная общая доза инсулина = 0,5 ед на кг веса =
0,5 * 66 = 33 ед в сутки.
60 %- базального инсулина = 20 ед/сут:
2/3 дозы утром = 13 ед, 1/3 дозы на ночь = 7 ед
40 % -болюсного инсулина = 13 ед/сут:
6 ед на 3 ХЕ (2:1) - завтрак, 4 ед на 3 ХЕ(1,5:1) - обед, 3 ед на
3 ХЕ (1:1) - ужин.
29. Дозы инсулина короткого действия рассчитываются с
учетом уровня гликемии перед приемом пищи.
При гликемии выше целевого уровня добавляется 1 ед
инсулина на 2-2,8 ммоль/л.
Пример: гликемия перед обедом = 8,5 ммоль/л при целевом 5- 6
ммоль/л/ Из расчета 1 ед инсулина на 2-2,8 ммоль/л к 6 ед + 1 ед = 7
ед на завтрак
Интенсифицированная инсулинотерапия
предусматривает обязательный контроль
гликемии перед каждым приемом пищи, через 2
часа после приема пищи и на ночь.
30. Коррекция дозы инсулина
Дозу продленного инсулина вводимого перед сном
корректируют по уровню гликемии натощак.
Дозу продленного инсулина, введенного перед
завтраком - по уровню гликемии перед обедом.
Доза инсулина короткого действия уточняется по
данным контроля уровня глюкозы в крови после
приема пищи через 1,5-2 часа.
Пример: гликемия натощак при дозе инсулина
базального инсулина на ночь 7 ед = 8, 6 ммоль/л
(целевой = 5-5,5 ), то 7 + 2 ед = 9 ед на ночь, при
гликемии натощак > 10 ммоль/л + 4 ед.
31. феномен Самоджи
(постгипогликемическая гипергликемия)
Как диагностировать?
определяют гликемию в 02-03 часа утра (на пике
действия инсулина продленного (базального)
действия.
При подтверждении гипогликемии доза инсулина
на ночь уменьшается на 2 ед.
32. Феномен «утренней зари»
- это повышение гликемии в ранние утренние часы
(04-06.00) за счет действия контринсулярных
гормонов (АКТГ, СТГ, глюкогона) при отсутствии
гипогликемии в ночное время.
Для купирования данного синдрома делают
подколку инсулина короткого или ультракороткого
действия в указанные часы, что весьма неудобно
для пациентов, но хорошо корректируется при
помповой терапии (задается соответствующий
режим введения инсулина).
33. Инсулин суточного действия –
гларгин (лантус)
вводят 1 раз в день - утром или на ночь,
начальная доза 10 ед
увеличение дозы на 2 ед производится каждые 3
дня, если ГН > 5,5 ммоль/л
дозу не увеличивают, если в течение предыдущей
недели регистрировали ГН < 4,0 ммоль/л.
При развитии тяжелой гликемии < 3.1 ммоль/л
доза снижается на 2-4
34. титриция дозы смешанных
инсулинов
Начальная доза 12 ед перед ужином,
при неадекватном контроле гликемии +6 ед перед
завтраком, при необходимости + 3 ед перед обедом
при гликемии перед завтраком и перед ужином:
4,4-6,1 ммоль/л + 0 ед 6,2-7,8 ммоль/л + 2 ед,
7,9-10 ммоль/л + 4 ед > 10 ммоль/л, + 6 ед
При гликемии через 2 часа после обеда:
5,5-7,8 ммоль/л + 0 ед 7,8-10 моль/л + 3 ед
> 10 ммоль/л + 6 ед
Коррекция дозы проводится раз в неделю
35. алгоритм перевода с НПХ на
гларгин и обратно
Перевод с одной инъекции НПХ: 1 ед = 1 ед
Перевод с двух и более инъекций НПХ: - 20-30 % от
суммарной суточной дозы
Перевод с человеческих инсулинов на аналоги:
-20-30 % при компенсации СД
При декомпенсировааном СД один к одному
