Киевский Курс по коронарным реваскуляризациям. 2013 г.

1. Особенности защиты миокарда в
условиях острой и хронической ишемии
Член-кор. НАМН Украины
А.Н.Пархоменко
ННЦ «Институт кардиологии имени академика
Н.Д.Стражеско» НАМН Украины
Киев, 19 апреля 2013 года

2. • Паради́ гма (от греч. , «пример,
модель, образец») — совокупность
фундаментальных научных
установок, представлений и
терминов, принимаемая и
разделяемая научным сообществом
и объединяющая большинство его
членов. Обеспечивает
преемственность развития науки и
научного творчества
Парадигмой
является любая исходная концептуальная схема,
модель постановки проблем и их решения

3. Генез и эволюция
атеросклеротической бляшки
Пенистые
клетки
Жировая
полоска
Промежуточ-
ное поражение
Атерома Фиброзная
бляшка
Осложненная
бляшка/разрыв
Эндотелиальная дисфункция
С первого
десятилетия
С третьего
десятилетия
С четвертого
десятилетия
Рост в основном за счет аккумуляции
липидов
Гладкие
мышцы и
коллаген
Тромбоз
гематома
Pepine C. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

4. Анатомические детерминанты клинического
течения коронарного атеросклероза
(Chatzizisis, et al.
JACC 2007;

5. Эффективность терапии:
 техническое выполнение,
 опыт лечебного учреждения, врача
 полнота реваскуляризации,
 наличие сахарного диабета и др.
сопутствующих заболеваний,
 желания и вовлеченности пациента…

6. Задержка с госпитализацией ведет к
ухудшению тканевого кровотока в миокарде
независимо от состояния кровотока в
эпикардиальной артерии
Риск нарушений кровотока в миокарде возростает на 16% кождый час задержки
реваскуляризации у больных ОКС с элевацией ST (p=0.0005) Gibson, JACC 2004
Нормальний
капилляр
Открытая КА и
нарушение кровотока
в миокарде
Нарушение микроциркуляции
Отек
эндотелиоцитов
Нормальная стенка
серця без отека
Зона инфаркта с
отеком (белая зона)
Интерстициальный
отек
EHJ (2004) 25, 794–803

7. Образование
свободных
радикалов
Перегрузка
кардиомиоцитов
кальцием
Повреждение и
гибель
кардиомиоцитов
Изменения, вызываемые реперфузией
Ruixing Y. et al. Transl Res 2007; 149: 152–60

8. CP914474- 8
Дисфункция
микроциркуляции
Перфузия миокарда
Коронарный
кровоток
Окклюзир тромб
Реперфузионное
повреждение
«Новая» концепция
А.И.Грицюк, 1983
Является ли нарушение микроциркуляции первичным или вторичным?

9. PROSPECT: Вопрос
Какая исходная ангиографическая характеристика бляшек, которые в
дальнейшем ответственны за события в не связанных с ИЗКА
областях?
Средний ангиографический диаметр стеноза 106 бляшек, которые
ответственны за дальнейшие ишемические события у 76 больных 32.3% ±
20.6% исходно и 65.4% ± 16.3% на время события (P<0.001).
Локализация
бляшки
Диаметр Стеноза исходно
Prox 24.3%
Mid 19.6%
Distal 15.9%
Branch 40.2%

10. Jaffe, R. et al. Circulation 2008;117:3152-3156
Патофизиологические механизмы
повреждения миокарда при проведении
элективных перкутанных вмешательств
При АКШ частота перипроцедурного
ИМ составляет до 15% и влияет
на результаты отдаленного
наблюдения

11. Нарушения микроциркуляции и некроз
миокарда после стентирования : МРТ
Ricciardi M et al, Circulation 2001: 103: 2780-2783.
После стентирования у всех больных
был TIMI 3 кровоток

12. •
•Блок. липоксигеназы
•Никорандил
•Аденозин
•IIb/IIIa ингибиторы
•
•IIb/IIIa ингибиторы
•Никорандил
•Аденозин
•Блокатор липоксигеназы
•Ингибитор комплемента
•Ингибитор Р-селектина
От реперфузии ИЗКА до реперфузии
миокарда
Сохранение
миокарда
•Фильтры
•Тромбэктомия
МикроциркуляцияЭпикард
•Блок. митох. поры
•Гипотермия
•Комбинированная
фармакотерапия
•Тромболизис
•ЧКВ/Стенты
•Антитромботики
•Облегченная ЧКВ
Модифицировано по O’Neill and Gersh, 2008

13. Динамика вымывания МБ-КФК
у больных ОИМ
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
0,18
0,2
2 6 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 54 58 62
часы
мккат/л
Кверцетин
Контроль
43,4 г/экв
57,7 г/экв
А.Н.Пархоменко 2004

14. Эффективность триметазидина*
при остром инфаркте миокарда
А.Н. Пархоменко и соавт. «Тер.архив» 7,1996
Уровень МБ-КФК у больных ОИМ
*- исследования, указанные в докладе, проведены с использованием оригинального триметазидина.

15. Особенности течения стационарного
периода больных исследуемых групп
0
10
20
30
40
50
60
70
Фибрилляция
желудочков /
желудочковая
тахикардия
АВ-блокады Постинфарктная
стенокардия
Рецидив болевого
синдрома
контроль
Предуктал MR
n=86
p‹0,05
p‹0,01
p‹0,05
p‹0,01%
А.Н. Пархоменко и соавт. «Тер.архив» 7,1996
*- исследования, указанные в докладе, проведены с использованием оригинального триметазидина- Предуктал®MR
триметазидин

16. Ишемия миокарда приводит к нарушению
энергообразования
Fatty acid
oxidation
Increase in FA
oxidation inhibits
glucose oxidation
Uncoupling between
glycolysis and
glucose oxidation
Anaerobic
glycolysis
Cell acidosis
Calcium
overload
Increase need of ATP
for homeostasis
Stanley WC, et al. Cardiovasc Res. 1997;34:25-33. Pilz S, et al. Clin Chem Lab Med. 2008;46:429-434.

17. АТФ
О2
снижение
cократимост
и
нарушение работы
ионных насосов
нарушения
ритма
БОЛЬфракции
выброса
Нарушения
ритма
БОЛЬ
Уменьшение перегрузки Са²,
клеточного ацидоза, повреждения
мембран
Уменьшение боли, улучшение
сократимости,
предотвращение гибели КМЦ
Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27:942-948.

18. Триметазидин и прекондиционирование уменьшает размер инфаркта*
34
21
63
0
10
20
30
40
50
60
70
контроль ишемическое
прекондиционирование
триметазидин
группы
%
Argaud L, Gomez L, Gateau-Roesch O, Couture-Lepetit E,Loufouat J, Robert D, Ovize M. «Trimetazidine inhibits mitochondrial
permeability transition pore opening and prevents lethal ischemia-reperfusion injury» J Mol Cell Cardiol 2005 Dec;39(6):893-9.
* Размер инфаркта определялся путем окрашивания трифенилтетразолиумом

19. El-Kady et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5(4):271-278
P<0<05
n=200
Эффективность триметазидина
у пациентов после ОКС
Уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю

20. 36 35
36
43
0
10
20
30
40
50
Исходно Через 24 мес
Плацебо триметазидин MR*
n=200
p<0,05+23%
ФракциявыбросаЛЖ,(%)
Улучшение сократительной функции ЛЖ
El-Kady et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5(4):271-278

21. Частота СС осложнений у больных
после перенесенного ОИМ
Kim J. et al. Effect of trimetazidine therapy in AMI patients; from Korean Acute Miocardial Infarction Registry (KAMIR).
WCC-2012
триметазидин

22. Кардиозащитное действие при ЧКВ и АКШ
Troponin I levels (ng/mL)
0
2
4
6
8
10
0 6 12 18 24
n=266 patients
undergoing PCI
***
*** ***
***
Hours after PCI
-67%
***P<0.0001
Trimetazidine
Control
Trimetazidine
Control
N = 30 patients undergoing CABG
Trimetazidine MR
Control


 



1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Before CABG Hour 2 Hour 18 Hour 48
*
*
*
Troponin T (ng/mL)
* P<0.05
Перед ЧКВ
Pre-treatment with trimetazidine, with an acute oral loading
dose (60 mg 30 minutes before recanalization) Перед АКШ
Bonello L et al. Heart. 2007;93:703-707.
- Iskesen I et al. Heart Surg Forum. 2009;12(3):E175-E179.

23. Martins GF, et al. Arq Bras Cardiol. 2011;97:209-216.
Уровень креатинкиназы-MB в зависимости от терапии
Pre-operative
period
5 мин 12 час 24 час 48 час
ТМЗ
Плацебо
n=60 больных ИБС,
после АКШ
p<0,05Mb (U/L)
Average +SD
100
80
0
90
110
10
20
30
40
50
60
70
Эффективность при реперфузионно-
ишемическом повреждении миокарда при АКШ

24. Стенокардия при проведении ЧКВ
Polonski L. at al. Trimetazidine limits the effects of myocardial ischemia during percutaneous coronary angioplasty.
Curr Med Res Opin 2002; 18: 389–96.

25. 4.6
3.1
3.5
1.7
0
1
2
3
4
5
W0 W12
Pпаиценты
(%)
*P<0.01
NS
*
-45%
Количество приступов стенокардии Время до депрессии ST>1 мм
Эффективность после ЧКВ
3-месячное рандомизированное, плацебо-контролируемое
исследование, 94 пациента со стенокардией
атенолол
**
Ruzyllo W, et al. Curr Med Res Opin. 2004;20:1447-1454.
+85%
Триметазидин

26. Lopatin Y, et al. Eur Heart J. 2010;
Уровень госпитализации по
поводу ОКС
(3-летнее наблюдение)
Эффективность после ЧКВ
201 больных ИБС, подвергнутых ЧКВ
Повторная реваскуляризация
(3-летнее наблюдение)
Trimetazidine Control

27. Кардиозащитное действие после АКШ
Lopatin Y, et al. Eur Heart J. 2010;31(Suppl.):58.
Clinical benefits of trimetazidine MR prescribed 2 weeks before and 3 years after CABG in 306 CAD patients
(mean age 55.2  8.1 years) stable angina patients with left ventricular dysfunction (Mean NYHA class 2.2  0.1)
350
300
250
200
150
100
50
0
6 hours 12 hours 24 hours
CPK
IU/L
CPK and MB-CPK levels
in early postoperative period
Trimetazidine MR Control
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* P<0.05
Recurrence of angina pectoris
in patients with CAD
Trimetazidine MR Control

28. Влияние триметазидина на антиоксидантные
системы во время АКШ
Малоновый диальдегид
*p<0.05 vs control group
Супероксиддисмутаза
*p<0.05 vs control group
Глютатионпероксидаза
*p<0.05 vs control group
Контроль
Триметазидин
Iskesen et al. Circ J 2006; 70: 1169-1173

29. Применение Триметазидина MR у
больных ИБС с постинфарктным
кардиосклерозом и стенокардией
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
Стен./нед НТГ/нед Т ишемии
(ВЭМ)
ЭЗВД (%)
Атенолол
Ат.+Пред.
Ат.+Пр.+СД
А.Н.Пархоменко, И.И.Гончарова, 2004

30. Спазм крупной эпикардиальной артерии
376 больных ИБС:
46% стеноз(ы)>50%
7% стенозы 20-49%
47% стенозы 0-20%:
-62% спазм на АЦХ
(эпи-45%, микро- 55%)

31. Jespersen L, et al . Eur Heart J. 2012;33:734-744.

32. Jespersen L, et al . Eur Heart J. 2012;33:734-744.

33.  Включено 218 исследований по данным 639 статей
 19 028 больных стабильной стенокардией
 В 100 исследованиях изучались дигидропиридины, в 70 –
нитраты, в 3 - ранолазин, в 7 – никорандил и в 24 -
триметазидин
 66% монотерапия
 23% комбинация (обычно с бета-блокаторами)
 11% комбинация с другой терапией
 Длительность лечения от 7 дней до 7 месяцев (в среднем 4
недели)

34. Достоверное улучшение клинических
параметров vs плацебо
Danchin N, et al. Eur Heart J. 2011;32 (Suppl. 1):572.
TMZ
TMZ
AA
SAN
All anti-anginal agents
All anti-anginal agents
Dihydropyridines
Dihydropyridines
Long-acting nitrates
Long-acting nitrates
Nicorandil
Nicorandil
Ranolazine
Ranolazine
-1.95 (-2.88; -1.00)
-1.57 (-2.44; -0.70)
108 (9936)
79 (7807)
E (IC)Ns (Npt)
-1.69 (-2.24; -1.16)
-1.16 (-1.60; -0.72)
100 (9417)
72 (7340)
AA
SAN
-1.94 (-2.68; -1.21)
-1.57 (-2.33; -0.82)
108 (9936)
79 (7807)
AA
SAN
-1.61 (-2.46; -0.78)
-0.85 (-1.68; -0.01)
108 (9936)
79 (7807)
AA
SAN
-2.86 (-5.12; -0.66)
-1.75 (-4.05; 0.54)
108 (9936)
79 (7807)
-0.83 (-1.34; -0.31)
-0.85 (-2.15; 0.45)
2 (1349)
1 (558)
AA
SAN
-5.5-5.0-4.5-4.0 -3.5-3.0 -2.5-2.0-1.5-1.0 -0.5-0.0 0.5 1.0
Favours
active comparators
Favours
placebo
Ns (NPT): Number of studies (nb of patients) involved in the network
E (IC): Estimate of the difference between treatment effects
(corresponding credibility interval)
AA
SAN

35. Выполнение стандартов лечения

36. Фармакотерапия у перенесших ОИМ
83,97%
93,59%
92,79%
79,36%
10%
10,6%
25,45%
21,44%
Лутай М.И. УКЖ. 2011:1.25-37.
А.Н. Пархоменко, Особенности ведения больных со стенокардией напряжения в условиях реальной амбулаторной
практики в Украине: результаты многоцентрового скринингового исследования.УКЖ . 2010:1; 9-16
Симптомы ИБС сохраняются:
20% пациентов имеют более 4
приступов в неделю

37. Наличие стресс-индуцированной
ишемии и риск осложнений
NS
N=23 N=141 N=88 N=61
P=0.023
P=0.002

38. Частоты смерти или ОИМ (Courage) и
эффективность антиишемического
лечения
16,20%
32,40%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Reduc > 5% No Reduc
P=0.037
RR=0.47 ; 95 % CI=0.23-095
N=82 N=232

40. Мета-анализ применения ЧКВ и медикаментозной
терапии у больных со стабильной стенокардией
Смерть Не фатальный ОИМ

41. ESC Guidelines (2006)
Включен в международные и украинские стандарты