Model TapRoot Cause Tree Diagram

1. PEMAHAMAN
ACCIDENT INVESTIGATION
TAP ROOT CAUSE TREE DIAGRAM

2. Safety Minute
Emergency Exit
Evacuation Procedure
Safety Item for Today

3. Agenda Pelatihan
Training Accident Investigation
Pentingnya K3
Jenis Bahaya
Investigasi Kecelakaan
Metode TapRoot Cause
Studi Kasus

4. Why Do We Need SAFETY ?

5. Why Do We Need SAFETY ?

6. Why Do We Need SAFETY ?

7. Why Do We Need SAFETY ?

8. KESELAMATAN KERJA
Keselamatan Kerja berupaya mengendalikan luka
dan kerusakan properti di lingkungan atau situasi
yang berkaitan dengan pekerjaan.
Fokus Keselamatan Kerja adalah :
1. Mengenali hazard, keselamatan kerja, menganalisa,
mengendalikan dan mengevaluasi.
2. Mendapatkan dukungan manajemen dan
partisipasi pekerja bagi pelaksanaan program

9. 3. Menjalankan inspeksi dan pemeliharaan atas mesin,
alat, fasilitas kerja, dan prosedur kerja.
4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan atas mesin,
alat, fasilitas dalam program agar dapat mengenali
hazard keselamatan di tempat kerja, melaporkan, dan
mengendalikannya.
5. Menjalankan investigasi kecelakaan kerja.
KESELAMATAN KERJA

10. Beberapa Pengertian
1. Kecelakaan kerja ialah suatu kejadian yg tidak
dikehendaki dan tdk diduga semula yg menimpa tenaga
kerja dan orang lain ditempat kerja
2. Kejadian berbahaya lain (near misses) ialah suatu
kejadian yg potensial yg dpt menyebabkan kecelakaan
kerja
3. Analisa Kecelakaan Kerja ialah hasil pengkajian
terhadap suatu kecelakaan dan atau gabungan
kecelakaan yg dilakukan utk menemukan sebab utama
kecelakaan sehingga dpt diberikan syarat –syarat
perbaikan agar kejadian kecelakaan yg sejenis tdk
terulang kembali, sekaligus dpt ditetapkan subyek
hukum yg bertanggung jawab terhadap kecelakaan tsb

11. MISI :
Melindungi Karyawan dari “Kecelakaan dan Luka”
Di Perusahaan yang dilindungi adalah :
“Ketrampilan Karyawan”.
Caranya :
Mengenali dan memperbaiki kondisi kerja dan praktek
kerja yang keliru
(Unsafe Condisions and Unsafe Acts)
KESELAMATAN KERJA (SAFETY)

12. BAHAYA
HAZARDS
KIMIAWI
FISIS
LISTRIK
MEKANIS
BIOLOGIS
FIRE
TOXIC
POLUSI
SHORT
CIRCUIT
FIRE
ELECTRIC
SHOCK
FAUNA
STRESS
GETARAN
TEKANAN
RADIASI
SUHU
BISING
FLORA
MESIN
ALAT
ANGKUT
BEJANA
TEKAN
PSYCHOLOGY
ERGONOMI
BEBAN
KERJA
IRITASI
JENIS-JENIS BAHAYA

13. BAHAYA ?
RISIKO ?
JENIS-JENIS BAHAYA

14. Cepat
Tepat
Selamat & Sehat
Mengurangi
Kecelakaan &
Penyakit Akibat
Kerja

15. Kondisi Aman (safe)
Suatu kondisi dimana semua bahaya yang ada sudah
diidentifikasi dan dikontrol (dikendalikan), agar tidak
menyebabkan terjadinya kecelakaan.
Dampak Kecelakaan (loss)
1. Harm to people / Injury
2. Damage to Property
3. Loss to process
4. Liability loss
5. Environment Damage

16. Tindakan
Berbahaya
70%
Sebab Lain
10%
Lingkungan
Berbahaya
20%
70 % - Tindakan Berbahaya
10 % - Lain-2.
20 % - Lingkungan
Berbahaya.

17. Sumber
“BAHAYA”
TENAGA
KERJA
PERALATAN
KERJA
LINGKUNGAN
KERJA
BAHAN
KERJA

18. KESEHATAN
( Fisik & Jiwa)
PENGETAHUAN
KETRAMPILAN
TANGGUNG
JAWAB
Potensi
NEGATIF
SIKAP &
PERILAKU
Potensi
POSITIF

19. K
E
R
U
G
I
A
N
K
E
C
E
L
A
K
A
A
N
P
E
N
Y
E
B
A
B
L
A
N
G
S
U
N
G
P
E
N
Y
E
B
A
B
D
A
S
A
R
K
U
R
A
N
G
K
O
N
T
R
O
L
• Faktor Manusia.
• Faktor Kerja /
Peralatan
• Tindakan tdk Aman.
• Keadaan tdk Aman
• Kurang Program.
• Tdk ikut Standart

20. Penyebab Dasar :
 Faktor Personil :
 Lemahnya pengetahuan korban (lack of knowledge).
 Lemahnya ketrampilan korban (lack of skill).
• Faktor Pekerjaan :
– Tidak memadainya kepemimpinan atau supervisi
– Tidak memadainya per-alatan kerja dan proses
pemeliharaan atau perawatan.

21. Faktor Individu Faktor Pekerjaan Faktor Manajemen
 Kemampuan fisik dan
mental pekerja tidak
memadai
 Kurangnya pengetahuan
 Kurangnya keterampilan
 Stres akibat kerja
 Kurangnya motivasi kerja
 Kurangnya pengawasan/
kepemimpinan yang lemah
 Rekayasa teknik tidak
memadai
 Peralatan kerja tidak
memadai
 Perawatan peralatan yang
tidak memadai
 Prosedur bekerja aman tidak
memadai
 Peralatan yang rusak/ aus
tetap digunakan
 Penyalahgunaan peralatan
 Program K3 tidak memadai/
tidak efektif
 Standar operasional prosedur
(SOP) tidak sesuai
 Kurangnya kepatuhan
terhadap standar
 Kurangnya pelatihan
 Tidak ada inspeksi dan
evaluasi
 Tidak ada audit
 Budaya keselamatan yang
apatis
 Manajemen bersikap acuh tak
acuh
 Komunikasi K3 yang buruk
 Investigasi kecelakaan yang
buruk dan dangkal
Penyebab dasar ->faktor individu, pekerjaan, & manajemen.

22. Penyebab Langsung :
 Tindakan Membahayakan (Un Safe Action) :
 Korban memperbaiki baut body / rangka mesin sambil
duduk jigang di atas bordes, dan korban tidak sadar bahwa
kaki kiri masuk di area gerakan mesin robot.
• Kondisi Membayakan (Un Safe Condition) :
– Cover Pengaman Mesin Robot tidak ada (di pindah
ke depan, krn yang depan pecah).

23. Tindakan Tidak Aman Kondisi Tidak Aman
 Bekerja tanpa disertai izin kerja
 Tidak peduli pada peringatan
 Kegagalan untuk bekerja dengan aman
 Mengoperasikan peralatan melebihi kecepatan yang
ditentukan
 Tidak menggunakan perangkat keselamatan
 Menggunakan peralatan yang rusak/ tidak layak
 Penggunaan peralatan tidak tepat
 Menggunakan APD yang tidak layak/ tidak memakai APD
 Cara memuat material tidak tepat
 Penempatan material/ alat bukan di tempat semestinya
 Teknik pengangkatan tidak tepat
 Posisi kerja tidak ergonomis
 Mengoperasikan peralatan yang sedang diperbaiki/
dipelihara
 Di bawah pengaruh alkohol/ obat-obatan terlarang
 Bercanda ketika kerja
 Pengaman/ pembatas di area kerja tidak memadai
 APD tidak memadai/ tidak sesuai dengan jenis pekerjaan
 Peralatan rusak/ cacat
 Ruang kerja sempit/ terbatas
 Tanda peringatan/ rambu K3 tidak memadai
 Bahaya kebakaran dan ledakan
 Tata graha (housekeeping) tidak memadai
 Paparan bahan kimia berbahaya dan beracun
 Paparan kebisingan
 Paparan radiasi
 Paparan suhu ekstrem
 Kurangnya pencahayaan dan ventilasi
Penyebab langsung -> perilaku tidak aman (unsafe
action) & kondisi tidak aman (unsafe condition).

24. HUKUM HEINRICH
 Pengertian dari angka tersebut
Perhatian “Dari dibalik setiap
kecelakaan serius (meninggal or
cidera serius), terdiri atas 29
kecelakaan dengan cidera ringan dan
300 “nyaris cidera" dari setiap
kejadian.
* Heinrich's law: A theory put forward by the
American engineer H.W. Heinrich, extracted
from analysis of statistics on labor accidents
Meninggal, Cidera serius
1
Cidera ringan
29
Nyaris cidera
300
1:29:300

25. “Memprediksi bahaya”
Sumber
bahaya
Kecelakaan
Nyaris cidera
Sesuai identifikasi
- Menjaga keselamatan
Batas
menghindar
Memprediksi bahaya artinya
membaca “Apa yang akan
terjadi berikutnya" dari
kondisi sekarang."
Maka diperlukan untuk
menghadapi berbagai
kondisi bahaya saat
bekerja.
Tinggi
Rendah
Sensitivity
to danger

26. ELIMINASI.
SUBSTITUSI.
PEMISAHAN.
ADMINISTRASI.
PELATIHAN.
ALAT PELINDUNG DIRI.
Yaitu memodifikasi
proses, metode atau
materi untuk
mengurangi potensi
bahaya / kecelakaan
ELIMINASI.
SUBSTITUSI.
PEMISAHAN.
ADMINISTRASI.
PELATIHAN.
ALAT PELINDUNG DIRI.
Yaitu mengganti materi,
Zat atau Proses
dengan yang tidak
atau kurang
berdampak /
berbahaya
ELIMINASI.
SUBSTITUSI.
PEMISAHAN.
ADMINISTRASI.
PELATIHAN.
ALAT PELINDUNG DIRI.
Yaitu menyingkirkan
atau memisahkan
potensi bahaya yang
mungkin terjadi
dengan cara memberi
perlindungan,
menyimpan di suatu
tempat pada ruang
atau waktu terpisah
ELIMINASI.
SUBSTITUSI.
PEMISAHAN.
ADMINISTRASI.
PELATIHAN.
ALAT PELINDUNG DIRI.
Yaitu menyesuaikan
waktu dan kondisi dg
proses administrasi,
misal membuat SOP
atau Working
Instruction
ELIMINASI.
SUBSTITUSI.
PEMISAHAN.
ADMINISTRASI.
PELATIHAN.
ALAT PELINDUNG DIRI.
Yaitu memberi pelatihan
yang memadai untuk
meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan guna
mengurangi resiko
terkena dampak
bahaya
ELIMINASI.
SUBSTITUSI.
PEMISAHAN.
ADMINISTRASI.
PELATIHAN.
ALAT PELINDUNG DIRI.
Yaitu menyediakan APD
yang sesuai dan
memadai bagi semua
karyawan guna
menghindari
keparahan dari
dampak bahaya yang
mungkin terjadi

27. Serangkaian kegiatan u/ mengadakan
penyelidikan terhadap kejadian
kecelakaan yang merupakan bagian
penting program pencegahan kecelakaan
Prinsip penyelidikan dan analisa kecelakaan
adalah untuk menemukan data dan fakta
bukan mencari kesalahan
ANALISA KECELAKAAN

28. PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEBIJAKAN
PEMERINTAH SISTIM HUBUNGAN INDUSTRIAL
Kegagalan Manajemen
Faktor Manusia
Faktor Situasional Faktor Lingkungan
Kecelakaan
Kerugian
Ekonomis Non Ekonomis
Langsung
• Cost
• Property
• Market
Tdk Langsung
• SDM
• Company
image
Sosial
• Kematian/cacat
Psikologi
• Rasa aman
• Negara
• Masyarakat
• Perusahaan
• Pekerja

29. Human error
Design failure
Management failure
Component failure
External failure
EVALUASI K3
Causes of Accident Consequences of Accident
Accident
Injuries
Damage
Production loss
Quality problems
Environmental loss
Accident Process
Safety
analysis
Accident
investigation

30. THE THREE BASIC CAUSES
Poor management safety policy & decision
Personal factors, Environmental factors
Unsafe act Unsafe condition
Indirect Causes
Unplanned release of
energy and/or hazardous material
Basic causes
accident

31. INVESTIGASI
• Investigasi merupakan bagian yang penting dari
pencegahan kecelakaan
• Identifikasi dari suatu kasus kecelakaan dapat
membantu pencegahan terhadap kecelakaan yang
sejenis
• Investigasi dapat juga menimbulkan hasil yang tidak
sesuai jika hasilnya tidak disebar luaskan dan
didiskusikan dengan pengawas lini atau pimpinan
unit

32. PENYELIDIKAN KECELAKAAN
ho, Siapa yang mendapat luka /
kecelakaan
hen, Kapan kecelakaan terjadi
hy, Mengapa kecelakaan terjadi
hat, Apa yang terjadi dan apa faktor
pendukungnya
here, Dimana kecelakaan terjadi
Bagaimana hasilnya dan tindakan
perbaikannya
Dilaksanakan dengan memenuhi kriteria sbb

33.  PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
• Ketentuan & syarat K3 mengikuti perkemb ilmu pengetahuan, tehnik
& teknologi
• Penerapan ketentuan & syarat K3 sejak tahap rekayasa
• Penyel pengawasan & pemantauan pelak K3
 STANDARISASI
• Standar K3 maju akan menentukan tkt kemajuan pelak K3
 INSPEKSI / PEMERIKSAAN
• Suatu kegiatan pembuktian sejauh mana kondisi tempat
kerja masih memenuhi ketentuan & persyaratan K3
LANGKAH PENANGGULANGAN
KECELAKAAN KERJA
(Menurut ILO)

34.  RISET TEKNIS, MEDIS, PSIKOLOGIS &
STATISTIK
• Riset/penelitian untuk menunjang tkt kemajuan bid
K3 sesuai perkemb ilmu pengetahuan, tehnik &
teknologi
 PENDIDIKAN & LATIHAN
• Peningkatan kesadaran, kualitas pengetahuan &
ketrampilan K3 bagi TK
 PERSUASI
• Cara penyuluhan & pendekatan di bid K3, bukan
melalui penerapan & pemaksaan melalui sanksi-
sanksi
LANGKAH PENANGGULANGAN
KECELAKAAN KERJA
(Menurut ILO)

35.  ASURANSI
• Insentif finansial utk meningkatkan pencegahan kec
dgn pembayaran premi yg lebih rendah terhdp
peusahaan yang memenuhi syarat K3
 PENERAPAN K3 DI TEMPAT KERJA
• Langkah-langkah pengaplikasikan di tempat kerja
dlm upaya memenuhi syarat-syarat K3 di tempat
kerja
LANGKAH PENANGGULANGAN
KECELAKAAN KERJA
(Menurut ILO)

36. LANGKAH PENYELIDIKAN
1. Tanggap terhadapkeadaan darurat
. Segera menujutempat kejadian
. Lokalisir tempat kejadian
. Upayakan penyelamatan/bila perlu
2. Kumpulkan keterangan& informasi
3. Analisasebab yang penting :
. Kenali kerusakan dan cidera
. Temukan faktor kerjamaupun tindakan
. Tentukanpenyebab utama

37. 4. Kembangkandan ambil tindakan perbaikan
. Segera menujutempat kejadian
. Lokalisir tempat kejadian
. Upayakan penyelamatan/bila perlu
5. Tinjauanulang rekomendasi dan
temuan
6. Lanjutkan tindakan yang efektif
7. Buat laporansegera
LANGKAH PENYELIDIKAN

38. ANALISIS KASUS KECELAKAAN
 Kecelakaan merupakan disfungsi sistim
 Analisis kasus kecelakaan mencari sumber disfungsi
elementer
 Kecelakaan kecil dan insiden perlu dianalisis apabila mpy
potensi utk menimbulkan kecelakaan besar
 Setiap kecelakaan mpy penyebab banyak
 Penyebab dasar dpt menunjukkan disfungsi manajemen
 Analisis kasus kecelakaan hrs mencari penyebabnya
sampai tugas dan fungsi manajemen yang kurang
berjalan dapat diperbaiki
Kecelakaan sbg kegagalan sistim

39. TUJUAN ANALISA KECELAKAAAN
1.Menggambarkan apa yang sebenarnya terjadi
2.Menentukan sebab yang sebenarnya
3.Mengukur resiko
4.Mengembangkan tindakan kontrol
5.Menentukan kecederungan/trend
6.Menunjukan peran serta

40. STEP ANALISIS KESELAMATAN KERJA
Phase Tujuan Metode yang dipakai
Identifikasi bahaya Mencari gambaran macam dari potensi
bahaya
Menemukan obyek-obyek yg relevan
thd analisis yg rinci
Mendptkan gambaran yg rinci dr
faktor bahaya dan faktor yg
mengkontribusi
Checklist
Studi bahaya kemampuan operasi (HAZOP)
Analisa kesalahan manusia
Analisa efek dan model kesalahan
Analisa keselamatan kerja
Model kecelakaan Mendapatkan pengertian yg mendalam
ttg mekanisme terjadinya potensi
kecelakaan
Mendapatkan dasar kuantifikasi
frekuensi kecelakaan
Menemukan penyebab kecelakaan
Analisa pohon kesalahan (FTA)
Analisa pohon kejadian (ETA)
Analisa konsekuensi penyebab (CCA)
Estimasi resiko Mengestimasi dan membedakan
frekuensi kesalahan
Mengestimasi dan membedakan
konsekuensi kecelakaan
FTA, ETA, CCA

41. SASARAN ANALISA KECELAKAAAN
Mencegah agar kecelakaan serupa
tidak terjadi
OBYEK PENYELIDIKAN
POTENSI BAHAYA PENYEBAB
KECELAKAAN

42. SUBYEK/PENGANALISA
1. Pengawas Lini/Lini Supervisor – mengapa ?
sangat berkepentingan
. Banyaktahutentang orangdan kondisi
. Pahambagaimana& dimanasumber info
. Adalahpengambiltindakan
. Memperolehmanfaat dari analisa kecelakaan , al :
* penunjukanperan serta
* meningkatkanproduktivitas
* menekan biayaproduksi
* menunjukan adanyakontrol

43. 2. Manajer Madya – dalamhal khusus
. Kerugianyang besar ataukejadian yang sangat membahayakan
. Wilayah/wawasan beberapa pengawas
. Tindakanperbaikandengan biayabesar ataujangkauan yangluas
3. Tenaga Ahli
. Untukhal-hal yang memerlukan pengetahuankhusus, situasi yang
rumit
4. Safety Committee – P2K3
SUBYEK/PENGANALISA

44. ORANG
MESIN
MATERIAL
METODE
SUMBER
BAHAYA /
KECELAKAAN
KEBIASAAN
TIDAK AMAN
REKAYASA MESIN YG
POTENSI BAHAYA
REWARD &
PUNISHMENT
INSPEKSI REGULER
SISTEM PENGAMAN
AUTO SENSOR
SISTEM ‘LO-TO’
(Lock-out ; Tag-out)
SUPPORT TIM
MAINTENANCE
PERAN ATASAN
(BRIEFING & KONTROL)
KETRAMPILAN K-3 TANGGUNG
JAWAB TIAP KARYW
Langkah Analisa Kecelakaan
CAIRAN - GAS
PADAT - SERBUK
MSDS -
PENANGANAN
KHUSUS

45. FORMULIR
LAPORAN
SUMBER
BAHAYA -
- Pada Tanki B3 di Ruang Boiler belum ada tanggul
pencegah bila terjadi kebocoran tangki / meluapnya
chemical
- Terdapat chemical boiler berbentuk powder saat
penimbangan dapat tertiup angin mengenai operator
-
- Pembuatan tanggul pengaman yang aman
- penimbangan chemical powder diruang tertutup
dan operator menggunakan maskerenai operator

46. TINDAKAN PROAKTIF
 Penyelidikan dan analisis insiden/kejadian
hampir celaka,
 Job safety analysis
 Preliminary hazards analysis
 Reliability analysis
Pencegahan primer (sebelum kejadian)

47. TINDAKAN PROAKTIF
 Memprediksi bahaya
 Mempersiapkan alarm
 Peralatan pengendalian (pemadam kebakaran, rescue,
pengendalian pencemaran)
 Mempersiapkan prosedur dan latihan keadaan darurat
Pencegahan sekunder
Pencegahan terulangnya kejadian mll penyelidikan / analisis kecelakaan
Pencegahan tertier
Pencegahan berkembangnya suatu kejadian ke arah yg tidak
dapat dikendalikan, dengan :

48. LAPORAN KECELAKAAN
Alasan keengganan melaporkan kecelakaan
. Takut tindakan disiplin
. Khawatir catatan penilaiannegatif (konduite)
. Khawatir akan reputasi
. Takut diobati
. Tidak menyukai petugasmedik
. Menghindari terhentinyapekerjaan
. Ingin menjagacatatanpribadi yang bersih
. Menghindari pertanyaan
. Melindungi tingkahlakuoranglain
. Tidak memahami pentingnya laporan kecelakaan

49. KEBERHASILAN PENCEGAHAN KECELAKAAN
DITENTUKAN :
1. Kemampuan pengelolaanlingkungan kerja
2. Kemampuan pengelolaan metode operasi
3. Pendidikan, training, instruksi dan disiplin
4. Penyelidikan dan analisa kecelakaan (ditentukan olehsistemlaporan yang
baik)

50. IDENTIFIKASI DATA DAN FAKTA
a. Cidera (nature of injury)
b. bagian tubuhyangcidera(part of body)
c. Sumber cidera(source of injury)
d. Tipe kecelakaan (accident type)
e. kondisi berbahaya(hazardous condition)
f. penyebabkecelakaan(agencyof accident)
g. penyebabkhususkecelakaan (agencyof accident part)
h. Kejadian tidak aman (unsafe act)

51. CONTOH KASUS
Seorang pengemudi traktor ditugaskan untuk memindahkan barang
produksi yang telah disusun diatas sebuah trailer dgn menariknya dg
traktor ke tempat lain. Pengemudi traktor tsb mengalami kesulitan
waktu menggandengkan trailer tadi dgn traktor, krn ternyata traktor
dan trailer tidak sama tinggi dan alat utk menyambungkan keduanya
tidak cocok. Hal ini disebabkan traktor yg dipakainya pd waktu itu bkn
traktor yg biasanya, krn traktor yg biasa dipakai ternyata sedang rusak.
Krn itu digunakanya traktor lain utk mengganti traktor yg rusak tsb.
Krn kesulitan utk menggandeng, maka pengemudi traktor turun utk
memeriksa kesulitan. Sebelum turun, ia lupa memasang rem tangan
dan tidak mematikan mesin traktor. Kebetulan traktor tempat
berhenti agak landai. Pada waktu itu ia sedang berada diantara traktor
dan trailer, tanpa diketahuinya traktor mulai bergerak mundur.
Pengemudi tsb terjepit antara traktor dan trailer shg mengalami cidera.

53. Traktor yg
biasa rusak
Traktor
lain
Sulit
digandeng
Ada diantara
traktor & trailer
Mesin tdk
dimatikan
Rem tdk
dipasang
Tempat
landai
Traktor
mundur
Pengemudi
cidera
• Pemeliharaan ?
• Pelatihan ?
• Standar alat ?
• Prosedur kerja ?
• Instruksi kerja ?

54. 8. Kejatuhan benda
9. Tertimbun
10. Kerja tangan
11. Perkakas tangan
12. Hewan
13. dll

55. 55
WHAT IS A ROOT CAUSE ANALYSIS
PROCESS
Root Cause Analysis is a
formalized and systematic
approach to determining the
underlying reasons for an incident.
Root cause analysis is similar to
removing weeds. The symptoms
are readily apparent, but you must
dig down to the roots to find
solutions that will make sure the
problem does not reoccur.

56. Definition
 Root cause analysis (RCA) is a class of problem solving
methods aimed at identifying the root causes of
problems or events.
 RCA is based on the belief that problems are best
solved by attempting to correct or eliminate root
causes, as opposed to merely addressing the
immediately obvious symptoms.
Root cause analysis (RCA) adalah metode pemecahan masalah yang
bertujuan mengidentifikasi akar masalah atau kejadian.
RCA didasarkan pada keyakinan bahwa masalah paling baik diselesaikan
dengan mencoba untuk memperbaiki atau menghilangkan akar penyebab
untuk mengetahui gejala secara jelas.

57. Principles of RCA?
 Aiming corrective actions at root causes is more
effective than just treating the symptoms of a problem.
 To be effective, RCA must be performed systematically
and conclusions must be backed up by evidence.
 There is usually more than one root cause for any given
problem and therefore there may be more than one
corrective action.

58. General process for performing
root cause analysis
1. Define the problem.
2. Gather data/evidence.
3. Identify issues that contributed to the problem.
4. Find root causes. Identify which causes to remove
or change to prevent repeated problem.
5. Develop solution recommendations that effectively
prevent repeating the problem.
6. Implement the recommendations / changes.
7. Observe the recommended solutions/changes to ensure
effectiveness of eliminating the problem.

60. Cause Mapping of Root Cause
Analysis
 “ROOT” refers to the causes beneath the surface. It is
the system of causes that shows all the options for
solutions.
 Do not focus on a single cause as this can limit the
solutions set resulting in missing a better solution.
 A Cause Map provides a simple visual look at all the
elements that produced the problem.

61. Three Basis Steps of Cause
Mapping
1. Define the issue by its impact to overall goals
2. Analyze the cause in a visual map.
3. Prevent or mitigate any negative impact of the goals
by selecting the most effective solutions.

63.  5 whys
 Tap Root
 Fishbone or Ishikawa Diagram
 Chart and/or Graphs
Why?
Why?
Why?
Why?
Why?
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Detail
Product
Processes
Procedures
People
The Problem
Promotion
Detail
Detail
Detail
Policies
Detail
Detail
Detail
Price
Detail
Detail
Detail
Place/Plant
Detail
Detail
Detail
80%
10%
5%
5%
50% 25
0
0%
Incidences
Tools for RCA

64. 7 Best Practices to Remember
1. Your root cause analysis is only as good as the info
you collect.
2. Your knowledge (or lack of it) can get in the way of a
good root cause analysis.
3. You have to understand what happened before you
can understand why it happened.
4. Interviews are not about asking questions.
5. You can’t solve all human performance problems
with discipline, training, and procedures.
6. Often people can’t see effective corrective actions
even if they can find the root cause.
7. All investigations do not need to be equal (but some
steps can’t be skipped.

66. Ishikawa or Fishbone Diagram
(Cause and effect)
Problem
Method
Machine
Materials
Environment
Management System
Man

67. Brain storm possible causes
Problem
Method
Machine
Materials
Environment
Management System
Man
Cause A
Cause B
Cause C
Cause D Cause E
Cause F

68. Tap Root
Collect Information
Understand what
happened
Identify problems
which caused the
incident
Analyze each
problem’s root cause
Search for systemic,
cultural &
organizational causal
factors
Propose corrective
actions
Present lessons learnt
to management to
obtain support for the
proposed corrective
actions

69. 1) Your root cause analysis is only as good as
the information you collect
2) Your knowledge (not only the lack of it) can
get in the way of a good root cause analysis
3) You have to understand what happened
before you can understand why it happened
4) Interviews are NOT about asking questions
TapRooT® Best Practices

70. 5) You can’t solve all human performance problems with
discipline, training, and procedures
6) Often, people can’t see effective corrective actions
even if they can find the root causes
7) All investigations are NOT equal (some investigation
steps can’t be skipped)
TapRooT® Best Practices

72.  Don’t assume
 Ask “what happened” not “why”
 Expect more than one root cause
 Human error is just the starting point of a root
cause analysis
 Search for root causes that can be fixed
Summary

75. Hasil Root Cause Fault Tree Analysis

76. Langkah Proses Investigasi

83. No Root Cause Correcrive Action PIC Due
Date
Proposed Correctve Action

87. Incident
Report

88. ORANG
MESIN
MATERIAL
METODE
Analisa Kecelakaan