4. Yorgunluk ve enerji azalması, somatik belirtiler arasında en sık görülen ve hastanın yaşam kalitesini en fazla etkileyen semptomlardan biridir. Tylee A, et al. Int. Clin Psychopharmacol. 1999;14 (3):139151. En Sık Görülen Depresyon Belirtileri Üzgün veya çökkün duygudurum 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Hasta Oranı (%) %76 Yorgunluk ve Enerji azlığı %73
5.
6. 1- Bridges RN, Goldberg DP: Somatic presentation of DSM-III psychiatric disorder in primary care, J Psychosom Rec 1985;29:563-569. 2- Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL: Medical and psychiatric determinants of outpatient medical utilization. Med Care 1986;24:548-563. 3- Blacker CVR, Clare AW: Depressive disorder in primary care. Br J Psychiatry 1987;150:737-751. Depresyonda Somatik Belirtiler DEPRESYON Kol ve bacak ağrısı Uykusuzluk Boğazda tıkanıklık Ellerde ve Ayaklarda uyuşma Güçsüzlük, halsizlik Titreme Baş dönmesi Kulak çınlaması Sırt ağrısı Başağrısı Hazımsızlık
7. Depresyon Yalnızca Psikolojik Belirtilerle Değil, SomatikYakınmalarla da Ortaya Çıkabilir Çok şiddetli kas ağrılarım oluyor Boğazımda sanki bir yumru var nefes alamıyorum Elim ayağım titriyor Başım dönüyor düşeceğim diye korkuyorum Çok halsizim, hiçbir şey yapmak istemiyorum Midemde yanma var, yediklerimi hazmedemiyorum Kollarım ve bacaklarımın ağrısından hareket edemiyorum Hiç uyuyamıyorum sabahları da erken uyanıyorum Sürekli sırtım ağrıyor Kulaklarım çınlıyor
8. 1- Hamilton M: Frequency of symptoms in melancholia (Depressive illness). Br J Psychiatry 1989;154:201-206. 2- Stahl. Essential Psychopharm of Depression and Bipolar Disorder, p. 2-3; 2000. Depresyonlu Hastalarda Somatizasyon Oranı 1 Somatik yakınmalar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Depresyonlu Hastalar (%) n=499 %80 Depresyonlu Hastalarda Sıklıkla Somatik Belirtiler Görülmektedir Somatik belirtilerin sık görülmesi depresyon tanısında güçlüklere yol açabilmektedir. 2
9.
10.
11. Merkez Majör Depresyonlu Hastalarda Somatizasyon Prevelansı Ankara, Türkiye Atina, Yunanistan Bangalore, Hindistan Berlin, Almanya Groningen, Hollanda Ibadan, Nijerya Mainz, Almanya Manchester, İngiltere Nagasaki, Japonya Paris, Fransa Rio de Janeiro, Brezilya Santiago, Şili Seattle, ABD Şangay, Çin Verona, İtalya Toplam Majör Depresyon Somatizasyon Tanımı Ağırlıklı Prevelans % Olgu sayısı Somatik Tablo 10.8 7.1 8.5 5.3 14.4 4.1 10.0 17.1 1.5 13.6 18.3 27.3 6.4 2.4 4.6 10.1 94 38 70 54 108 25 55 159 16 128 151 117 60 39 32 1146 95 91 87 74 67 88 85 60 77 45 69 68 75 87 53 69 Açıklanamayan Somatik Semptomlar Psikolojik Semptomların Reddi 51 36 62 40 61 42 30 40 50 47 60 59 42 33 36 50 5 26 4 26 14 17 15 14 20 12 2 5 8 16 16 11 2 10 1 11 6 4 4 2 13 2 0 3 3 2 0 4 Hepsi Hiçbiri 94 88 94 88 86 90 93 73 77 77 89 88 87 88 78 85 Depresyonlu hastalar(%) Simon GE et al. N Engl J Med 1999;341:1329-35.
12.
13. Tedavi Belirti ve semptomların azaltılması Relaps ve rekurans riskinin azaltılması Fonksiyonların tekrar kazanılması Depresyonda Tedavi Amacı AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.
14.
15.
16. Fluoksetinin Etki Mekanizması Fluoksetin ile Serotonin Gerialımının Blokajı Serotonin Serotonin reseptörü Fluoksetin Serotonin, presinaptik nörona gerialım ile sinapsta deaktive edilir. Fluoksetin serotonin gerialımını bloke ederek, postsinaptik serotoninerjik aktivasyonu artırır.
17. Tedavi ilerledikçe, fluoksetinin bu etkisi daha da belirgin hale gelmektedir Fluoksetin 1. haftadan itibaren depresyon semptomlarını etkin bir biçimde düzeltir Tollefson G et al. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9:245-250 HAM-D 21 toplam puanı -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Fluoksetin (n=930) 0 § Plasebo (n=468) † P=0.016 ‡ P=0.003 § P<0.001 † ‡ § § § 1 2 3 4 5 6 Tedavi haftası Depresyonda Etkinlik
18. Tedaviye Yanıt Oranları P<.001 Beasley CM, J Clin Psychiatry. 2000;61(10):722-728 60 Yanıt veren hasta %’si 40 20 0 Fluoksetin 20 mg (n=181) Plasebo (n=130) Tedaviye yanıt HAMD 17 puanında başlangıca oranla %50 azalma olarak tanımlanmıştır.
19.
20. Depresyon ve Anksiyete Üzerinde Etkinlik Spaletta G et al. J. Clin Psychopharmacol 2002; 22: 263-266. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Klinik yanıt* alınan hasta oranı (%) %82 %68 Hamilton anksiyete derecelendirme ölçeği n=22 * HAMD puanlarında ≥%50 azalma
21. SSRI’ların Depresyonun Somatik Belirtileri Üzerine Etkileri Fava M et al. Ann Clin Psychiatry 1998; 10: 145-150. Başlangıç 30 25 20 15 10 5 0 HAMD puanı HAMD-17 toplam Fluoksetin (n=35) HAMD Anksiyete/Somatizasyon * p<0.05, başlangıca göre 1 2 4 Çalışma sonu Sertralin (n=43) Paroksetin (n=30) *
22.
23. HAM-D Somatizasyon Toplam Puanında Haftalık Değişiklik (HAM-D madde 11, 12, 13, 15) 0 -1 -2 -3 Ortalama değişiklik Fluoksetin (n=1231) 2 3 4 5 6 7 Hafta Plasebo (n=844 ) * p<0.01 Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672. Fluoksetinin somatizasyonu düzeltici ve enerjiyi artırıcı etkisi tedavinin erken döneminden itibaren ortaya çıkar * * * 0 1
24. Uyku Kalitesine Etki Depresyonlu Hastalarda Uyku Kalitesi Üzerindeki Değişiklik 2 0 55 50 45 40 35 30 25 Leeds uyku değerlendirme formu puanları Fluoksetin 1 2 3 4 5 6 Hafta Trisiklikler 1- Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672. 2- Kerr JS et al, Int Clin Psychopharmacol, 1993; vol.8:341-343. Fluoksetinin somatizasyonu düzeltici ve enerjiyi artırıcı etkisi tedavinin erken döneminden itibaren ortaya çıkar 1
25. Sertraline Yanıt Vermeyen Hasta Grubunda Kullanım HAM-D 28 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tedaviye yanıt oranları (HAM-D 28 , CGI, PGI) n=106 Thase ME et al. J Clin Psych. 1997;58:16-21. CGI PGI Önceki sertralin tedavisinin ortalama dozu - 98.1 mg/gün Önceki sertralin tedavisinin ortalama süresi - 121.1 gün %71.7 %76.4 %63.2 Sertraline Yanıt Vermeyen Depresif Hastaların %63.2’si 6 Haftalık Fluoksetin Tedavisine Yanıt Vermişlerdir
26.
27. Yaşlılarda Depresyon Fluoksetin tedavisiyle hastaların (75 yaş üzeri) %81’inde majör depresyon tamamen iyileşmiştir. Trapperler B. et al. Am J Geriatric Psychiatry 1996; 4: 258-262. Tedavi öncesi Tedavi sonrası HAM-D 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Hasta yüzdesi (%) Zung Depresyon ölçeği 12 haftalık takip döneminde fluoksetin tedavisine verilen yanıtlar n=26 26.8 15.9 * 63 * 82.5 * p<0.001, tedavi öncesine oranla
28. Yaşlılarda Depresyon Diğer SSRI’ların çoğundan farklı olarak yaşlı hastalarda fluoksetin dozunun azaltılması gerekmez. Levy NB et al. Gen’L Hosp Psych; 18:8-13. Böbrek fonksiyonu normal (n=9) 350 300 250 200 150 100 50 0 Fluoksetinin plazma konsantrasyonu (Ng/ml) p>0.05 Böbrek yetmezliği (n=7) Böbrek yetmezliği olan hastalarda fluoksetinin plazma konsantrasyonları değişmez.
29. Fluoksetin ile Yan Etki Görülme Oranı Daha Düşüktür Fluoksetin (n=50) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Yan etki görülme %’si %26 Paroksetin (n=38) GI yan etkiler Tremor Sinirlilik Ağız kuruluğu, sersemlik GI yan etkiler Sertralin (n=39) Sitalopram (n=17) Venlafaksin (n=34) Fluvoksamin (n=16) %42.1 %48.7 %52.9 %58.8 %68.8 * * * En sık görülen yan etkiler Arias F et al. Int J Psych. Clin Practice. 1998;2:255-260.
30. SSRI Ürün Bilgilerinden Rapor Edilmiş Yan Etki Karşılaştırmaları (ilaç-plasebo değerleri) Devane CL et al, Hum. Psychopharmacol., 1995; Vol.10:185-193 Ortalama değişiklik (%) 30 20 10 0 Bulantı Fluoksetin Sertralin Paroksetin Fluvoksamin Uykusuzluk Sersemlik Ağız kuruluğu Ejakülasyon bozukluğu 11 14.3 16.4 26 6.7 7.6 7.1 11 5.9 7.5 14.3 14 3.5 7 6 4 1.9 13.3 12.9 7
31. Sedasyon Oranları Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87 (4 suppl): 540-550,552 30 25 20 15 10 5 0 %13.4 %10.1 Hasta %’si %17.9 %26 %25 Sertralin %23 %21 Fluoksetin Meta-analiz sonuçları Sitalopram Paroksetin Venlafaksin Nefazodon Fluvoksamin Diğer antidepresanlarla karşılaştırıldığında, fluoksetin ile tedavi edilen hastalarda sedasyon oranı en düşüktür
32. 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 Zajecka J, et al. J Clin Psych. 1999;60(6):389-384 Hasta %’si Fluoksetin ile ortaya çıkan advers etkiler zamanla azalma eğilimindedir Uyku bozukluğu Somnolans Diyare Bulantı Advers Etkilerin Zaman İçindeki Seyri Tedavi Haftaları Fluoksetin tedavisi ile advers etki bildiren hasta sayısının 2’şer haftalık Periyodlarla 26 haftalık tedavi süresince oranları
33. 1 gün 2 gün 1 gün 1 gün 1 gün 1 gün 3 gün 2 gün 2 gün 1 gün Tedavi Süresi Uzadıkça, Doz Atlamaları Kaçınılmazdır 24s 20s 16s 12s 8s 4s İlaç alım saatleri Günler Demyttenaere K et al. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13:11-17 and APA, Toronto 1998 (Abstract). İlaç alımı Doz atlama
34. Ürün Aktif madde Metabolit 1- Aguglia, Int Clin Psychopharm, 1993: 8; 197-202 2- PROZAC ürün prospektüsü. 3- Drugs October 1992, 44:4; pp.604-624 4-.Sitalopram ürün monografı 5- Essitalopram ürün prospektüsü 6- Boyer, J Clin Psy. 1992; 53 (suppl.2): 3-6, 7- Paroksetin ürün prospektüsü. 8- Venlafaksin XR, PDR. Antidepresanların Yarılanma Ömürleri Fluoksetin Sertralin Sitalopram Essitalopram Paroksetin Venlafaksin XR 2-3 gün 26 saat 35 saat 30 saat 24 saat 5 saat 7-9 gün İnaktif 49-102 saat İnaktif İnaktif 11 saat
35.
36. 13 12 11 10 9 8 7 6 5 Tedavinin kısa süreli kesilmesinden sonra HAM-D 28 puanında değişim Tedavi kesilmeden önce Fluoksetin (n=63) Paroksetin (n=59) Sertralin (n=63) Rosenbaum JF, Soc. of Biol. Psy. 1998; 44: 77-87 Tedaviyi kesme süresi: 5-8 gün Tedavi kesildikten sonra Sertralin vs PROZAC ® (p=0.004) Paroksetin vs PROZAC ® (p=0.001) Sertralin vs Paroksetin (p=0.062) Fluoksetin ile tedavi bütünlüğü korunur, ilaç kesilme belirtileri görülmez
37. Doz atlaması sonucunda görülen kesilme belirtileri Blomgren SL et al, APA Annual Meeting (San Diego). 1997, Poster 118, Data on File Kesilme belirtileri (%) 30 25 20 15 10 5 0 Baş ağrısı Fluoksetin Baş dönmesi Bulantı Uykusuzluk Sinirlilik Sertralin Paroksetin SSRI’larda İlaç Kesilme Belirtilerinin Oranları
38. Sonuç: Somatik semptomlar depresyonda sık görülür. Fluoksetin, depresyonun somatik belirtileri üzerinde etkindir. Fluoksetin, düşük yan etki profiliyle güvenli tedavi sağlar. 1- Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672. 2- Rosenbaum JF, Soc. Of Biol. Psy. 1998;44:77-87. 3- Arias F et al. Int J Psych. Clin Practice. 1998;2:255-260.
