1. Ağrı Kontrolünde
Farmakolojik ve Nonfarmakolojik
Yöntemler
T.C. S.B. İzmir Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
Dr. Ayşe Berna Anıl
2. AĞRI
Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan
Doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan
Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,
Hoş olmayan
EMOSYONEL BİR DUYUM
International Association on For the Study of Pain (IASP)
4. Ağrı
KTA Avuç içi terleme
DSS Bulantı-kusma
Kan basıncı Hıçkırık
saO2 Vagal tonus
CO2 Uyku boz.
Cilt rengi değ. Beslenme boz.
Pupil dilatasyonu
Stevens B. Pediatr Blood Cancer 2007
5. Pediatristler, infant-çocuk ve adolesanların
ağrılarının tedavisi konusunda lider görevi
almalıdır
American academy of pediatrics (AAP)
American Pain Society (APS)
7. ÇOCUKLARDA YETERSİZ AĞRI
KONTROL
Küçük çocukların konuşamaması
İnfantlar ağrıyı hissedemez
Çocuklar ağrıyı hatırlamaz
Çocuklarda narkotikler bağımlılık yapabilir
İlaçlara bağlı solunum baskılanması ve hipotansiyon
riski
Analjeziklerin ve dozlarının bilinmemesi
Sedasyon, analjezi sağlar
Diğer tıbbi durumlar daha öncelikli
Zempsky WT. Pediatrics 2004
9. NONFARMAKOLOJİK
YÖNTEMLER
İlaç dışı tedaviler
Ucuz
Az zaman alan
Yan etki yok
Cignacco E, Eurp J. Pain 2007
10. NONFARMAKOLOJİK
YÖNTEMLER
Anksiyete azaltılmalı
Çevre düzenleme
Çocuğa duygusal destek
Aile bilgilendirme, çocuğun yanında kalabilir ?
Zempsky WT. Pediatrics 2004
11. Finlandiya’da 162 hemşire, post-op ağrıda
çocuklarda kullanılan non-farmakolojik
yöntemler
%97 hastalık konusunda kitap, video gösterisi vb
teknik bilgi vermek
%62 çocuğa sözel övgü, ödül verme
%61 dikkati başka yöne çekme
%51 solunum teknikleri
%48 güzel şeyler hayal etme
Masaj, ısı düzenleme, duygusal destek, çevre
düzenleme
%39 hemşire, hasta koğuşu uygun döşenmesi ağrıyı
azaltır
12. Non-farmakolojik tekniklerin kullanımını
etkileyen faktörler
Hemşire sayısı yeterli Hemşire kendine güvensiz
Aile işbirliği Daha önce bu yöntemleri
Diyalog kurulabilecek kullanmamış
yaşta hasta Ağır iş yükü
Hastane organizasyonu
yetersiz
Ailenin çocuğu ajite
ediyor
Pölkki T, J adv Nursing 2001
13. KULLANILAN TEKNİKLER
RELAKSASYON: Kontrollü solunum ve kas gevşetme
DİSTRAKSİYON: Çocuğun dikkatini ağrıdan diğer aktivitelere
kaydırma
En sık kullanılan
Müzik
Video oyunları
Televizyon
Diyalog
Oyun aktiviteleri
………….
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
14. SÜTÜR SIRASINDA NON-
FARMAKOLOJİK ANALJEZİ ETKİLİ
Mİ?
6-18 yaş, 120 çocuk
Yaşına uygun yaklaşım
Kulaklıkla arzu ettiği müziği dinletmek
Video oyunu
Çizgi film
Kitap okumak
Balon yapma yöntemleri
Aileler: “Çocukların stresi azaldı”
Doktorlar: “10 yaş ↑ çocuklarda anksiyete puanı azaldı”
Sinha M, Pediatrics 2006
15. HİPNOZ
Başlangıç 18. yüzyıl
Çocukların hayal güçleri kuvvetli
Migren türü baş ağrıları
Kronik hastalık ağrıları
Yan etki
Yorgunluk
Anksiyete
Konfüzyon
Baygınlık
Baş dönmesi
Bulantı
Rogovik AL, Canadian Family Physician 2007
16. KARŞI UYARAN TEKNİĞİ: Ağrıyan
bölgenin sürekli ovulması (KAPI TEORİSİ)
ÇOCUĞUN SABİTLENMESİ: Doktorun
başarılı girişim yapma şansı artar
Uygun şekilde tutulamayan çocuğa asla
girişim yapılmamalı!...
Aileye açıklanmalı fakat aile olaya
katılmamalı
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
18. AİLE EĞİTİMİ ve / veya
PSİKOTERAPİ
Ağrı mekanizmalarını ve tedavisini anlamak
Ağrıyı arttıran davranışları değiştirmek
Stresle mücadele teknikleri
KRONİK AĞRIDA ETKİLİ
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
19. Fizik tedavi:
Kronik kas-iskelet ağrısı olan
İnaktivite nedeniyle kondisyonsuz çocuklar
Transkutan elektriksel sinir uyarısı (TENS):
Lokalize ağrı
Yoga
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
20. AKUPUNKTUR
1971: “New York Times muhabiri James Reston
Pekin’de akapunktur ile apendektomi oldu.”
1997: “akupunktur spesifik tedavi”
Endorfin salınımı
Ağrı merkezlerinde aktivite (KrMRG)
Çocuklarda migren tedavisi
Opioid çekilme semptomlarında
ELEKTRİKSEL AKUPUNKTUR : 1950’den beri
Çin’de cerrahi girişimlerde (+)
Golianu B, j.semiperi 2007
21. Pozisyon değiştirme: Prone pozisyonu
Kanguru Bakımı: Endorfin salınımı ↑
Masaj
Emzik verme: Seratonin salınımı
Tatlı maddeler
Anne Sütü
Çevresel uyaranları azaltma
Cignacco E, Eurp J. Pain 2007
Derebent E, C.Ü. Hemş. Dergisi 2006
22. Sukroz kullanım kılavuzu
6 aya kadar etkili
Topuk kanı alma, damar girişimleri, LP için
kullanılır
%25 sukroz 2 ml emzikle verilir. 1 saatte 2’den
fazla kullanılamaz
Beslenme dışı emme şeklinde verilince daha etkili
NPO izlemde kontrendike
Zempsky WT. Pediatrics 2004
25. Analjezik kullanımının hastalık semptomlarını
baskıladığına, tanı ve değerlendirmeyi
etkilediğine dair kanıt yok
Zempsky WT. Pediatrics 2004
26. Kullanılan analjeziğin;
Dozu
Emilimi
Dağılımı
Metabolizması, atılımı
Yan etkileri
İlaç etkileşimleri
Kontrendikasyonları BİLİNMELİ
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
28. ASETAMİNOFEN
Hafif-orta ağrılarda Rektal verilince gecikmiş ve
Prostoglandin sentetaz değişken emilim (daha yüksek
inhibisyonu dozlarda, doz aralığı 6-8 saatte
Aspirine göre daha pahalı bir)
Daha iyi tolere edilir, sıvı formu Kanamaya yol açmaz
var Astımda bronkospazm Ø
Doz: 10-15 mg/kg x6 PO Antiinflamatuvar Ø
Max: 90 mg/kg/g (çocuk) Yüksek dozlarda karaciğer
60 mg/kg/g (bebek) toksisitesi
30-45 mg/kg/g (YD) 300 mg asetaminofen + 30 mg
kodein = 600 mg asetaminofen
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
29. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
(NSAİİ)
Hafif-orta ağrılarda
COX enziminin inhibisyonu
Yan etkiler:
GİS kanama
Renal, hepatik disfonksiyon
Bozulmuş hemostaz
NSAİİ COX2 inhibitörleri:
Trombosit fonksiyonu N
Gastirit daha az
Kronik ağrılarda etkili
Fakat erişkinlerde inme ve kalp hastalığı sıklığı
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
30. İbuprofen
Doz: 8-10 mg/kgx4 PO
Naprosin
Doz: 5-7 mg/kgx2-3 PO
Daha uzun etkili
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
31. Oral analjezik kullanım triyaj kılavuzu
Prosedür:
1. Ağrı değerlendirme
2. Ağrı skoru > 3 (0-10)
3. Yakın zaman analjezik kullanımı
Kontrendikasyon
1. Analjezik allerjisi (alternatif düşün)
2. Açlık durumu (Prosedüral sedasyon veya anestezi uygulanacaksa
değerlendirilmeli)
İlaç
1. İbuprofen (aspirin allerjisi varsa, ameliyat olacaksa, kanama boz.,
hemoraji, renal has. varsa kullanma)
2. Asetominofen (Hepatik fonk. Boz. varsa kullanma)
3. Asetominofen kodeinle veya diğer opioidlerle kullanılabilir)
Zempsky WT. Pediatrics 2004
33. OPİOİDLER
μ RESEPTÖR AGONİSTLERİ En sık kullanılan (morfin, hidromorfon, fentanil,
oksikodon, metadon)
μ RESEPTÖRÜ AKTİVASYONU
Membran düzeyinde K+’a karşı iyon geçirgenliği değişir.
Hiperpolarizasyon
Nöronal sistem uyarılabilirliğinde azalma
μ RESEPTÖRÜ ETKİSİ:
Analjezi
Solunum depresyonu
Öfori
Pupil konstrüksiyonu
34. OPİOİDLER
Yan etkiler:
Solunum depresyonu
Hipotansiyon (sıklıkla doz bağımlı)
Bulantı-kusma
ACTH, ADH, prolaktin, GH ve epinefrin baskılanır.
İnfantlarda; büyük çocuklarda tavsiye edilen dozun
¼’ü ile başlanmalı
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
35. MORFİN
Etkinlik 1
Şiddetli ağrıda
En ucuz opioid
Hasta: “Ağrıyı hissediyorum. “
“Fakat beni rahatsız etmiyor.”
BİRİNCİL ETKİSİ SEDASYON VE ANALJEZİ
36. MORFİN
Parenteral Solunum depresyonu
Oral Konstipasyon,
Epidural Üriner retansiyon
İntratekal Biliyer traktus tonusunda
artma
Cilt yoluyla Periferdeki arteriol ve
Rektal venlerde genişleme
Periokuler (histamin salınımı)
inhalasyon yoluyla Astımda dikkat (histamin
salınımı)
Postural hipotansiyon
37. MORFİN
DOZ: 0.1 mg/kg/doz (2-4 h’de bir İV) birkaç dk’da
KÜÇÜK ÇOCUK: 0.01 mg/kg/h infüzyon
BÜYÜK ÇOCUK: 0.03 mg/kg/h infüzyon
İV etki:
5. dk başlar
Zirve: 10-30 dk
Etki süresi: 2-8 saat
PO: 0.3 mg/kg/doz (3-4 saat arayla)
Kontrollü salınım dozu: 0.3-0.6 mg/kg/doz
Maksimum: 10 mg/doz
Benzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
38. MEPERİDİN
Morfine üstünlüğü yok, etkinlik 0,1
Lokal anestezi özelliği olan tek opioid
Düz kaslara etkisi az
Kan-beyin bariyerini hızlı geçer
Normeperidin → Tremor, hiperaktif refleksler ve
konvülziyon
Doz: 0.8-1 mg/kg İV (2-3 saat arayla)
PO: 5 μg/kg x2
Max: 125 mg
Postop ürperme ve titremede: 0.125-0.25 mg/kg
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
39. METADON
Türkiye’de yok
Etkinlik 1
Etki süresi: 12-24 saat
DOZ: 0.1 mg/kg İV.
Bazı kronik ağrı tiplerinde yararlı
Birikerek gecikmiş sedasyon sağlar
Sedasyon gelişirse;
Sedasyon düzelene kadar doz atlanır
Daha sonra doz aralıkları açılır
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
40. FENTANİL
Sentetik bir opioid
Etkinlik 100
Yağda erir: Kan-beyin bariyerini hızla geçer
DOZ: 0.5-1 μg/kg/doz (1-2 saat arayla) İV 3-5 dk’da
etki, 3 dk’da bir tekrar
Max: 50 μg/doz
İNFÜZYON: 0.5-1.5 μg/kg/saat
TEPE ETKİSİ: 5-15 dk,
Etki süresi: 30-60 dk
Benzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı
41. FENTANİL
Bulantı-kusma nadir (transmukozal uygulamada %31-
45)
Hipotansiyon nadir
Solunum depresyonu
Nazal kaşıntı
Şiddetli torasik ve abdominal rijidite
Tahta göğüs sendromu (uygun doz ve yavaş uygulama)
Antidot: Naloksan
Krauss B. Lancet 2006
42. SUFENTANİL ALFENTANİL
Sentetik bir opioid Sentetik bir opioid
Etkinlik 500 Etkinlik 10
DOZ: 0.2 μg/kg İV yükleme DOZ: 10 μg/kg İV yükleme
0.2 μg/kg/h infüzyon 10 μg/kg/h infüzyon
Etkisi 30 dk’da başlar Etkisi hızlı başlar
Dağılım hacmi küçük, klirensi Dağılım hacmi küçük,
hızlı eliminasyon süresi kısa
Karaciğer ve böbrek
yetmezliği olan hastalarda
kullanımı güvenli
Pediatric Critical Care 2006
43. REMİFENTANİL
En yeni sentetik opioid
FENTANİLDEN DAHA POTENT
Plazma esterazları ile metabolize olur.
Yarılanma ömrü:yaklaşık 8 dk.
DOZ: 0.1 μg/kg/dk infüzyon
Epidural ve spinal anestezide kullanılmaz (Glisin içerir)
Histamin salınımına neden olmaz.
Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde etkili ve güvenli
Pahalı
Pediatric Critical Care 2006
44. HİDROMORFON
Türkiye’de yok
Semisentetik
Etkinlik 7
Oral, rektal veya paranteral
DOZ: 0.02 mg/kg İV (2-4 saat arayla)
0.06 mg/kg/h infüzyon İV
0.1 mg/kg (4x1) PO
Morfinden daha az histamin salınımı,
daha az sedatif
daha az sistemik yan etki
Renal disfonksiyonlu hastalarda iyi bir ajan
Pediatric Critical Care 2006
45. KODEİN
Sıklıkla oral
DOZ: 4 mg/kg (3x1) PO
Etki mekanizması: KODEİN ⇒ MORFİN
%10-20 hastada kodeinden morfine dönüş olmaz
ÖKSÜRÜĞÜ BASKILAR
Bağımlılık potansiyeli düşük
Hızla İV uygulama: Kardiyovasküler kollaps !
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
46. OKSİKODON, HİDROKODON
Türkiye’de yok
Kodeinden daha etkili oral analjezikler
DOZ: 0.5 mg/kg (3x1) PO
Bulantı-kusma daha az
Solunum depresyonu etkisi morfine eşit
Oral verildiklerinde %60 etkinliktedirler
Oksikodon uzun salınımlı
Oksikodon sıklıkla aspirin veya asetaminofenle
kombine edilir
Pediatric Critical Care 2006
47. OPİOİDLER ve TOLERANS
Sürekli ilaç kullanımında:
ilacın etkisinin azalması
Aynı etkiyi elde etmek için dozu arttırma ihtiyacı
Solunum depresyonu, analjezi, anksiyolitik, bulantı
etkisine tolerans gelişir
Tolerans gelişenlerde çoklu ilaç seçenekleri:
Periferik sinir bloğu + opioid, NSAİİ
3 gün ve daha kısa süreli uygulamalarda klinik
tolerans nadirdir.
Pediatric Critical Care 2006
48. OPİOİDLER ve BAĞIMLILIK
YOKSUNLUK SEMPTOMLARI
İrritabilite, ajitasyon
Otonomik uyanıklık
Nazal konjesyon
Piloereksiyon
İshal ve/veya sinirlilik
Yenidoğanda esneme
Önlemek için sürekli opioid gereksinimi
7 GÜN VE DAHA UZUN SÜRE veya YÜKSEK
DOZ OPİOİD KULLANIMINI TAKİBEN İLAÇ
HIZLA KESİLİRSE (+)
Doz gün aşırı %10-20 azaltılmalıdır
Pediatric Critical Care 2006
49. OPİOİD ANTAGONİSTİ
Naloksan:
İV/İM 0.1 mg/kg/doz, 2dk’da bir tekrar
İV 2 dk’da etkisi başlar, 20-40 dk etki
İM 60-90 dk etki
Max: 2 mg/doz
Krauss B. Lancet 2006
50. KETOROLAK
Orta-ağır ağrılar
NSAİİ
DOZ: Yükleme, 0.5 mg/kg İV (Maks 30 mg)
İdame, 0.25-0.5 mg/kg IV (4x1) (Maks 15x4 mg, 5 gün)
POSTOPERATİF AĞRILAR
(Çocuklarda morfin kadar etkili)
Narkotik ajanlara göre daha az sedasyon
Yan etki az: Geri dönüşümlü antitrombosit etki, gastrit
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
51. TRAMADOL
♦ Opioid reseptörlere bağlanma
♦ Norepinefrin ve seratonin geri alım inhibisyonu
♦ Orta ve şiddetli ağrılar
♦ DOZ: 1-2 mg/kg İV (4x1) (Maks: 6 mg/kg/gün)
♦ 16 yaş ↓ KULLANILAMAZ
♦ Yan etki: SSS ve GİS
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
53. LOKAL ANESTEZİKLER
Na+ kanallarının blokajı uyarılabilirlik eşiği
Topikal uygulama
Kutanöz infiltrasyon
Periferik sinir blokajı
Epidural enjeksiyon
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
54. LOKAL ANESTEZİKLER
Yan etkileri nadir
Kalpte ritim bozukluğu
Hipertansiyon
Dokuya doğrudan toksik etki
Santral sinir sistemi toksisitesi (Baş dönmesi, sersemlemek,
parestezi, sinirlilik, oryantasyon bozukluğu, konvülsiyon,
koma, solunum durması)
Methemoglobinemi
Alerjik reaksiyon
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
55. LİDOKAİN
Lomber ponksiyon, apse drenajı
DOZ: [%1’lik (1 ml /10 mg)] 3-5 mg/kg/doz
Uygulama alanı büyük veya çocuk küçük ise %0.5 lik solusyon
Etkisi 1-2 dk’da başlar
Sütür işlemi gibi vazokonstrüksiyon arzu edilen durumlarda epinefrin ile
birlikte
7 mg/kg/doz
Yenidoğanlarda 4-5 mg/kg/doz
PARMAK, PENİS, KULAK gibi arter sonlanmalarının olduğu yerlere
LİDOKAİN EPİNEFRİNLE BERABER VERİLMEZ.
Yüksek dozda veya damar içine uygulama
Konvülziyon
kardiyak arrest
56. LİDOKAİN
Uzun ve ince iğne
Hasarlı dokuya yapılan enjeksiyon
Ağrı azalır
Tamponlanmış lidokain (daha alkali)
Enjeksiyon süresinin uzatılması
Lidokain + NaHCO3 (9/1): Enjeksiyon sırasındaki yanma
azalır
Lidokainin en az 30 sn’de yapılması ağrıyı azaltmada
tamponlanmadan daha önemli
Lokal dokunun daha yavaş şişmesi sinir uçlarını daha az
uyarır
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
57. BUPİVAKAİN
%02.5’lik solusyon
Lidokaine benziyor fakat daha uzun etkili
YARA TAMİRİ YAPILDIKTAN SONRA 6
SAAT ETKİLİ
Maksimum 2-2.5 mg/kg
Serum düzeyi yükselirse ciddi aritmi
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
59. TOPİKAL ANESTEZİK AJANLAR
Lidokain (%4),
Epinefrin (1/1000) LET
Tetrakain (%0.5)
Ucuz, güvenli, efektif
Çocuklarda komplike olmayan yüz ve skalp yaralanmalarında
Jel yara bölgesine doğrudan sürülür.
Ardından uygulanan bölge soluklaşır
20-30 dk’da anestezi
Az bir grup hastada LET yeterli anestezi yapmayabilir.
Vazokonstrüksiyonun kontrendike olduğu vücut bölgelerinde
kullanılmaz.
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
60. Tetrakain
Adrenalin
TAC
Kokain
LET’den daha ucuz
LET’den daha az toksik
Fakat kokain toksisitesi riski (+)
Hızlı absorbe olduğu mukoza kenarlarına uygulanırsa
konvülziyon ve ölüme neden olabilir
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
61. Lidokain + prilokain
EMLA krem
Sağlam deride lokal anestezik etki
60 dk süreyle uygulanmalı
Acilde pratik değil
EMLA en iyi prosedürün yapılacağı bölgeyi çocuğun
görmediği işlemlerde uygulanır (LP, kemik iliği
aspirasyonu gibi)
Sulfanamid grubu antibiyotik kullanıyorsa, konj veya
idiyopatik methemoglobinemide kontrendike
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
62. LMX-4
Yeni ve etkili bir topikal anestezik
Lipozomal ortamda %4 lidokain
Etkili anestezi için 30 dk gerekli
Sağlam deriye sıkı bandaj
Prilokain içermez
Yenidoğanlarda methemoglobinemi riskini arttırmaz
EMLA’ya göre daha hızlı etkili
Acil servis için uygun (damar yolu açma, LP, vb.)
2 yaş altı ?
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
