MRI and CT oа the brain

1. 22.12.11
1
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
МСКТ при ишемии
мозга: артерии,
перфузия, полутень
Морозов С.П.
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
МСКТ в диагностике
цереброваскулярных заболеваний
l Актуальность проблемы
l Методика МСКТ-ангиографии и
перфузионной КТ
l КТ-семиотика поражений сонных
артерий и нарушений перфузии
головного мозга
l Заболевания сонных артерий
l Основные варианты
реваскуляризации
l Исследования после операций на
сонных артериях
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Давид XXI века
Увеличение
распространенности
факторов риска
ишемической болезни
сердца и мозга
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
ECR 2006
Атеросклероз
from Boston Scientific 2000
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
1. Головная боль ………………………………………………………….……………………………………88%
2. Онемение и парестезия верхних или нижних конечностей……………………………………...78%
3. Несистемное головокружение…………………………………………………………………………..73%
4. Ощущение сетки или тумана перед глазами…………………………………………………………72%
5. Наличие шума различной частоты или негромкого гудения в голове…………………………55%
6. Постепенное снижение слуха…………………………………………………………………………...47%
7. Эпизоды необъяснимой слабости в ногах…………………………………………………………….40%
8. Нарушение координации и пошатывание при ходьбе……………………………………………36,5%
9. Приступы кратковременной утраты сознания………………………………………………………30%
10. Боль в затылочной области и шее, усиливающаяся при резких движениях головы………35%
11. Нарушение кратковременной памяти вплоть до амнезии текущих событий
и потери ориентации в месте и времени (при сохранении долговременной памяти)…….26%
12. Системное или вращательное головокружение с тошнотой или рвотой……………………19%
13. Внезапное падение без потери сознания………………………………………………………………18%
14. Раздражительность…………………………………………………………………………………………50%
15. Плаксивость…………………………………………………………………………………………………18%
16. Немотивированная настороженность и замкнутость…………………………………………….22%
17. Немотивированная агрессивность при общении с родственниками и медперсоналом.....16%
Клинические симптомы при поражениях экстракраниальных
отделов брахиоцефальных артерий
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Диагностические методы
УЗИ Ангиография МСКТ МРТ

2. 22.12.11
2
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Больной Д.
ФГУ КБ №1 УДП РФ
Стентирование ВСА
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Эволюция томографии
Мультиспиральный КТ
Дженерал Электрик VCT 64
Первый КТ для исследования
всего тела в СССР – ЦКБ, 1978 год
Первая в мире
КТ головы
Перфузионная МСКТ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Ишемический инсульт
Ишемический инсульт
(острая стадия)
Ишемический инсульт (подострая/
хроническая стадия)
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Динамика ишемического
инсульта
1 день 1 неделя 1 месяц > 1 месяца
Стадия Острая Острая Подострая Хроническая
КТ ↓ плотности ↓ ↓ плотности ↓ ↓ ↓ плотности ↓ ↓ ↓ плотности
МРТ Т2: отек Т2: отек
Масс-эффект
Разное Киста
Атрофия
Контрасти-
рование
Нет Да: макс. через
2-3 недели
Меньше Нет
Острейший инсульт (первые 2-3 часа):
1. МСКТ + перфузионная МСКТ
2. по возможности диффузионная МРТ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
 Больше движения = снижение
интенсивности сигнала
Свободная диффузия =  сигнала Ограничение диффузии =  сигнала
Диффузионная взвешенность
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
МРТ при остром инсульте
T1
(гипо)
FLAIR
(гипер)
T2
(гипер)
Диффузия
(гипер)

3. 22.12.11
3
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Старый / свежий инсульт
T1 T2 Диффузия
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
T1 T2
FLAIR
Диффузионная МРТ
КТ
Howard A. Rowley, M.D.
University of Wisconsin – Madison
Диффузионная МРТ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Показания для проведения ПКТ
l Диагностика ишемического инсульта в
острейшей/острой стадии и
дифференциация зон обратимого/
необратимого повреждения ткани
мозга
l Хронический стеноз экстра- и/или
интракраниальных артерий
l Диагностика вазоспазма при
субарахноидальном кровоизялиянии
l Подготовка к реваскуляризации
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Протокол МСКТ (64 среза)
Время,
сек.
Срез,
мм
кВ мА
КВ
мл (мл/с)
КТ гол.
мозга
14 2,5 120 150 - Акс.
КТ-ангио 7,5 0,625 120 500 60 (4,5) Спираль
Перфузион-
ная КТ
50 5 120 400 50 (4)
Челночный
режим
КТ гол.
мозга
7,5 2,5 120 150 - Акс.
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Параметры перфузии
l Скорость мозгового кровотока
(СМК, Cerebral Blood Flow, CBF)
l Объем мозгового кровотока
(ОМК, Cerebral Blood Volume,
CBV)
l Среднее время транзита
контрастного препарата (СВТ,
Mean Transit Time, MTT).
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Патофизиология ишемического
повреждения
Нормальное функционирование нейронов
Обратимое
повреждение
Инфаркт
25
20
15
10
5
0
ОСМК
мл /
100 г /
мин
Время (часы)1 2

4. 22.12.11
4
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Пороговые значения объемной
скорости мозгового кровотока
мл /
100 г /
мин
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Полутень
Инфаркт
Олигемия
Ишемия
Норма
Гипо-
перфузия
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
W.T.Yuh
ОСМК
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Параметры перфузии головного
мозга
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
CBFMTT CBV
Отсутствие «полутени»
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Левосторонний
гемипарез
Через 2,5 ч. CBF CBV День 5
«Полутень» с развитием инфаркта на уровне базальных ганглиев справа
Некроз
Полутень
Полутень – несовпадение
CBV и CBF/MTT
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Пациентка Г., 61 год
МСКТ
6 октября 2007 г.
МСКТ
15 октября 2007 г.
Ишемический
инсульт
МСКТ-ангиография
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
ОЦЕНКА ПРОНИЦАЕМОСТИ ГЭБ ПРИ
ПОДОЗРЕНИИ НА ВАЗОСПАЗМ У
ПАЦИЕНТОВ С САК
Focal brain ischemia may
cause endothelial and blood-
brain barrier (BBB)
disfunction, leading to
increased permeability
Perfusion-CT with prolonged
acquisition can be used to
measure BBB permeability
using the Patlak model
To evaluate BBB
permeability in SAH patients
suspected of vasospasm,
and its predictive value
using DSA as gold-standard

5. 22.12.11
5
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Острое нарушение мозгового
кровообращения
l «Классический» вопрос:
l Есть ли кровоизлияние?
l Новые вопросы:
l Есть ли ишемические
изменения паренхимы?
l Состояние перфузии
головного мозга?
l Имеется ли зона обратимого
поражения?
l Состояние артерий шеи и
головного мозга – окклюзия,
аневризмы (приток)?
КТ
Перфузионная КТ
Диффузионная МРТ
Перфузионная КТ
Перфузионная МРТ
ЦДС
МСКТ-ангиография
МР-ангиография
МСКТ: головной мозг + ангиография + перфузия
(суммарно 5 минут)
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
ОНМК
0-­‐6
ч.
КТ/
ДВ-­‐
МРТ
Кровь
Нет
крови
0-­‐3
ч.
В/в
тр-­‐
лизис
3-­‐6
ч.
КТА
+
перф.
Тромб
+
полутень
В/а
тр-­‐
лизис
Нет
полутени
Ва
тр-­‐
лизис
сомнителе
н
Алгоритм при
остром нарушении
мозгового
кровообращения
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Мобильные МСКТ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Перфузионная КТ при баллонной
окклюзии ВСА с диакарбовой пробой –
оценка сосудистого резерва
Снижение
перфузии при
раздувании
баллона
Восстановление
перфузии после
сдувания баллона
После раздувания
баллона и введения
диакарба – феномен
обкрадывания
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Перфузионная КТ + проба с диакарбом
Диакарб
Диакарб
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Задачи МСКТ–ангиографии
А. Оценка стеноза:
- наличие стеноза, извитости, перегиба, петлеобразования;
- локализация стеноза;
- исключение диссекции артерии;
- степень стеноза (гемодинамическая значимость);
- сочетанность поражений экстракраниальных сегментов
(сонные, подключичные, позвоночные артерии);
- оценка морфологической структуры бляшки.
Б. Оценка коллатерального кровотока:
- экстра-интра анастомозы;
- виллизиев круг:
- передние соединительные артерии;
- задние соединительные артерии.

6. 22.12.11
6
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Стеноз S-образная
извитость
Петле-
образование
Стеноз +
извитость
Стеноз +
петля
МСКТ-ангио
Виды поражений внутренних сонных
артерий
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Гаврилова
Б-й Ч.,
Демидова
КрасовскийСапрыкинРозанов
Патология позвоночных артерий
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Петлеобразование
внутренних сонных артерий
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Фибромышечная дисплазия
внутренних сонных артерий
(больная М., 48 лет. Диагноз: ДЭ-II)
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Диссекция ВСА
Диссекция ВСА
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Мягкая бляшка
с изъязвлением
МСКТ-ангио
Морфология атеросклеротического
стеноза ВСА
Смешанная бляшка с
включением кальция

7. 22.12.11
7
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Оценка объема и структуры бляшки
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Определение степени стеноза
NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
Степень стеноза (%) = (1 – A/B) x 100
A = минимальный диаметр внутренней сонной артерии на уровне стеноза
B = диаметр внутренней сонной артерии выше уровня стеноза
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Стеноз
до 50%
Стеноз
до 60%
Стеноз
до 70%
Субтотальный
стеноз
Окклюзия
МСКТ-ангио
Степень атеросклеротического стеноза
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Показания к реконструктивной
операции:
Наличие документированного эпизода ТИА в анамнезе, а
также:
- стеноз ВСА > 70%;
- стеноз ВСА > 60% с нестабильной бляшкой;
- билатеральное поражение со стенозом одной ВСА > 70%, или
стенозе обеих ВСА Ю 60%, особенно при нестабильных
бляшках;
- билатеральное поражение артерий с окклюзией одной и
стенозом другой ВСА > 60%;
- сочетанное поражение ВСА (>60%) и окклюзия первой порции
подключичной артерии с развитием синдрома обкрадывания
головного мозга;
- выраженный перегиб (до 90°) или петлеобразование ВСА;
- быстрое прогрессирование ТИА и стеноз > 50% за счет мягкой
бляшки.
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Виды реконструктивных
хирургических вмешательств
l Прямая эндартерэктомия из ВСА
l Эверсионая эндартерэктомия из ВСА
l Аутовенозное протезирование ВСА
l Резекция ВСА с реимплантацией
l Стентирование
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Схема операции
Б-ой К., 67 л.
Прямая эндартерэктомия из
ВСА

8. 22.12.11
8
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Схема операции
Б-ой Б., 70 л. Пластика с заплатой
Прямая эндартерэктомия из
ВСА
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Схема операции
Б-ой Д., 74 г.
Б-ой М., 50 л.
Б-ой П., 71 г.
Эверсионная эндартерэктомия из ВСА
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Б-ой Г., 57 л.
Схема
операции
Аутовенозное протезирование ВСА
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Б-ой З., 60 л.
Б-ой Б., 64 л.
Схема операции
Резекция ВСА с реимплантацией
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
КОНТРОЛЬ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ
ОПЕРАЦИЙ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Клинический пример
l Пациент К., 1949 г.р. (58 лет) поступил в
БИН с жалобами на речевые нарушения,
слабость в дистальных отделах левой
руки.
l В анамнезе: ИБС. ГБ III. Нарушение
липидного обмена.
l В статусе: Менингеальных знаков нет.
Изменения речи по типу корковой
дизартрии, преимущественно
эфферентного типа. Снижена сила в
дистальных отделах левой руки.
Несколько оживлены рефлексы слева.

9. 22.12.11
9
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
МСКТ-ангиография
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
CBV - Объем
мозгового кровотока
CBF - Скорость
мозгового кровотока
MTT - Время циркуляции
На фоне лечения регрессировала пирамидная
недостаточность, нормализовалась речь
• Обратимое повреждение
CBV << CBF (MTT)
Перфузионная МСКТ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Аутовенозное протезирование ВСА
До операции Стеноз Операция Контроль
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Наши ожидания
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Улучшение контрастности и
пространственного разрешения
Алгоритм
обратной проекции
Veo
Veo is 510(k) pending. Not available for sale in the U.S.
Images courtesy of Dr
Sablayrolles, CCN, France
Алгоритм
статистического моделирования
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
0.22mSv*0.71mSv*
3.84mSv*
Анализ сократимости миокарда
Исследования при низкой
лучевой нагрузке

10. 22.12.11
10
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
Обеспечение безопасности
l Октябрь 2009 г.
l Лос-Анджелес,
США
l 200 пациентов с
ОНМК
l 8-10 перфузионных
МСКТ
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ
МСКТ = аорта + легочная артерия +
коронарные + сонные артерии
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФECR 2007 _ Vienna
Результаты КТ в операционной