Dokumen ini memberikan petunjuk pengisian daftar suspek (terduga) pasien TB yang mencakup penjelasan tentang kolom-kolom yang harus diisi pada daftar tersebut seperti identitas pasien dan fasilitas kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium, serta tindak lanjut pengobatan.

1. Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Pengisian Judul
Penjelasan
Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TB
Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi bulan penemuan terduga pasien TB
Diisi tahun penemuan terduga pasien TB
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TB
TB Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB (Reguler)
TB-MDR Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB-MDR
Pengisian Kolom
Penjelasan
Diisi nomor urut terduga pasien TB
Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05
Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke Fasyankes
Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)
Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)
Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan
Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobat
Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place, LSM), Kader,
dll.
Tulis P untuk TB Paru, EP untuk TB Ekstra Paru
Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( < 15 Tahun). Diisi angka total skoring yang
dilakukan (0 - 13).
TDL : jika pemeriksaan tidak dilakukan, Pos : jika hasil pemeriksaan positip kesan TB, Neg : jika hasil
pemeriksaan tidak ada kesan TB
Tuliskan status HIV pasien diduga TB, dengan penulisan sbb : R : Reaktif, NR : Tidak Reaktif, I :
Inditerminate, TD : Tidak diketahui
Tulis Ya : Penyandang DM, Tulis Tidak : Bukan penyandang DM
Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal dilakukan pengambilan dahak, yaitu:
kolom (15) A = tanggal pengambilan dahak sewaktu pertama
kolom (16) B = tanggal pengambilan dahak pagi
kolom (17) C = tanggal pengambilan dahak sewaktu kedua
Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan mikroskopis:
Kolom (18) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian
bawah/lembar sebaliknya TB.05
Kolom (19) Hasil A = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah/lembar sebaliknya TB.05
Kolom (20) Hasil B = salin hasil pemeriksaan dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab pada bagian
bawah/lembar sebaliknya TB.05
Kolom (21) Hasil C = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah/lembar sebaliknya TB.05
Penulisan hasil miskroskopis sbb:
Neg = tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+ = ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+ = ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+ = ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (22) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian
bawah/lembar sebaliknya TB.05
Kolom (23) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas
Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb:
Neg : MTB tidak ditemukan
Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif
Rif Res : MTB ditemukan, Rif Resistan
Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan Indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : Tidak ada hasil
(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)
Variabel data
(2) No identitas sediaan dahak
(3) Tanggal di daftar
(4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
(1) No
Tahun
Variabel data
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Bulan
(12) Hasil Pemeriksaan Foto thoraks
(13) Status HIV
(14) Riwayat Diabetes Mellitus
(7) Jenis Kelamin (P/L)
(6) Umur (Tahun)
(9) Dirujuk oleh
(22,23) Xpert MTB/RIF
(18-21)Mikroskopis
(15-17) Tanggal Pengambilan Dahak
(10) Lokasi Anatomi Penyakit
(8) Alamat lengkap
(11) Total skoring TB Anak

2. Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan biakan:
Kolom (24) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah/
lembar sebaliknya TB.05
Kolom (25) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian
bawah/lembar sebaliknya TB.05.
Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb:
Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi
salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah/lembar sebaliknya TB.05
Terdiri dari 2 kolom Kolom (27) Tanggal mulai pengobatan TB : Tuliskan tanggal mulai pengobatan
pasien yang dinyatakan sakit TB. Tanggal ini sama dengan tanggal yang tertulis di TB.01 Kolom (28)
dirujuk ke : apabila pasien terduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan diluar Faskes yang
menemukan pasien terduga TB. Tuliskan nama faskes yang akan dituju oleh pasien
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, contoh: "Pasien tidak
datang kembali untuk berobat"
(26) No Reg Lab (TB.04)
(29) Keterangan
(27,28) Tindak lanjut pengobatan
(24,25) Biakan

3. Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan
(10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis P: untuk paru, Tulis EP: untuk e
(11) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak
(12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP
(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk jenis kelamin perempuan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut)
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 dan ditambahkan kode huruf ABC sesuai dengan pedoman
nasional, misalnya 0101A
(13) Status HIV diisi dengan:
Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif
Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang tidak diketahui
Jenis
Kelamin
No No. Identitas Sediaan Dahak
Tanggal
didaftar
NIK
(Nomor Identitas
Kependudukan)
Alamat LengkapNama Lengkap Terduga TB
Umur
(Tahun)

4. A B C
Tanggal
Hasil
Diperoleh
Hasil A Hasil B Hasil C
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
akit : Tulis P: untuk paru, Tulis EP: untuk ekstraparu (14) Riwayat Diabetes Melitus: (23) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif
k : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13 Tulis Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
eriksaan Foto Toraks Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
n Tidak dilakukan (19,20,21) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C) Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
ksaan Positif kesan TB Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis INVALID: Invalid
iksaan tidak ada kesan TB Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Tulis ERROR: Error
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Tulis NO RESULT: No Result
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
an:
HIV positif
HIV negatif
IV yang tidak diketahui
Tulis Ya=Penyandang DM,
Tulis Tidak=Bukan penyandang DM
DAFTAR TERDUGA TB
Lokasi Anatomi
Penyakit
Total Skoring
TB Anak
Tanggal Pengambilan Contoh Uji
(HH/BB/TTTT)
Status HIV
Riwayat
Diabetes
Melitus
Mikroskopis
Hasil
Pemeriksaan
Foto Toraks
Dirujuk oleh

5. TB.06
Indonesia/2015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
Tanggal Hasil
Diperoleh
Hasil
Tanggal
hasil
diperoleh
Hasil
Tanggal Mulai
Pengobatan TB
(Tgl/Bln/Thn)
Dirujuk Ke
22 23 24 25 26 27 28 29
(25) Penulisan Hasil Biakan
Tulis Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
Tulis 1+ : 20-100 koloni
Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
Tulis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
Keterangan
No Reg Lab
(TB.04)
Tindak Lanjut PengobatanXpert MTB/RIF Biakan