FORM TB

1. PENANGGULANGAN TB NASIONAL
INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :
Alamat PMO :
Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :
Parut BCG : Tidak ada Ada
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Baru Kambuh
Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
Klasifikasi berdasarkan status HIV
Positif Negatif Tidak diketahui
Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ………………
Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan ……………………………..
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: …………………..
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB
Sebutkan………………………………………..
Terapi DM OHO Inj. Insulin
5
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
5
6
2
3
4
Riwayat DM
Hasil Tes DM Negatif
Tidak
Positif
:
3
8
Ya
:
:
Tindak Lanjut
Kegiatan TB DM
No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*)
1
TB.01
0
2
No. Reg Lab BTA*) Biakan
Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
:
Tes Cepat
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Bulan
ke Tanggal
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05)

2. Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB
*Pindah Pengobatan
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Kab/ Kota ………………………………………………
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
No. Register TB RO …………………………………
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Meninggal
Putus Berobat (Lost to
follow up)
Tidak dievaluasi Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh
Pengobatan
Lengkap
Gagal *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
Pengobatan TB
Tanggal dianjurkan
Tes
Tgl. Tes
Hasil Tes*
(R/I/NR)
Hasil Akhir Pengobatan
30 31 Jumlah BB (kg)
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
25 26 27 28 29
20 21 22 23 24
15 16 17 18 19
10 11 12 13 14
5 6 7 8 9
Bulan 1 2 3 4
30 31 Jumlah BB (kg)
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
25 26 27 28 29
20 21 22 23 24
15 16 17 18 19
10 11 12 13 14
5 6 7 8 9
Bulan 1 2 3 4

4. PENANGGULANGAN TB NASIONAL
KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB
Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes :
:
Anak < 5 Tahun
ODHA Lainnya, sebutkan:______________________
Pemeriksaan Lain-lain:
Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________
Parut BCG: Ya Tidak
Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
Bulan
TB.01 P
Kreteria Pengobatan Pencegahan
Kasus Indeks
Nama
Alamat
INDONESIA/ 2015
Biakan
BTA
No reg Lab
Tanggal Pemeriksaan
No.Reg TB
Pemeriksaan Bakteriologis
Tes Cepat

5. PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M INDONESIA/2015
KARTU IDENTITAS PASIEN TB
Nama lengkap :
Nomor Induk
Kependudukan
(NIK)
Alamat lengkap
: ________________________________________________________
No. Telp/ HP :
Jenis kelamin : L P Umur tahun
Nama Faskes : Telp.
No. Reg. TB
Faskes
:
No. Reg. Kab/Kota : Propinsi
KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS
Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:
Tanggal Bulan Tahun
Lokasi
KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT
PENGOBATAN SEBELUMNYA
Baru Diobati setelah Gagal
Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Lain-lain
Diobati Riwayat pengobatan
sebelumnya tidak
diketahui
Setelah putus berobat
(lost to follow up)
Lihat halaman sebelah
INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas kesehatan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara
teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

6. Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal
Tahap
Pengobatan
Jumlah OAT yang
diberikan
Tanggal harus kembali
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian untuk Periksa Ulang Dahak
Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
Catatan penting:
Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal
Sembuh Pengobatan
Lengkap
Gagal Meninggal Putus Berobat
(Lost to follow up)
Tidak
dievaluasi
Tanda Tangan Petugas Faskes:

7. Nama Faskes : ______________________________
Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri
Tulis PL: untuk Poli Lain
Tulis LL: untuk Lain-lain
(10) Klasifikasi Berdasarkan Lokasi
Anatomi diisi dengan:
Tulis TP: untuk TB Paru
Tulis TEP: untuk TB Ekstraparu
(11) Klarifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Sebelumnya:
Tulis B: untuk Baru
Tulis K: untuk Kambuh
Tulis DSG: untuk Diobati Setelah Gagal
Tulis DSPB: untuk Diobati Setelah Putus Berobat
Tulis LL: untuk Lain-lain
Tulis TD: untuk Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Tidak Diketahui
(8) Dirujuk Oleh diisi dengan: (9) Tipe Diagnosis TB diisi dengan:
Tulis TB: untuk terkonfirmasi bakteriologis
Tulis TK: untuk terdiagnosis klinis
Tulis IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga
Tulis FK: untuk Fasilitas Kesehatan
(15) Paduan OAT diisi dengan:
Tulis Kat 1: untuk kategori 1
Tulis Kat 2: untuk kategori 2
Tulis Kat Anak: untuk kategori
anak
(12) Klasifikasi Berdasarkan Status
HIV pada saat didiagnosis
Tulis Pos: untuk Positif
Tulis Neg: untuk Negatif
Tulis TD: untuk Tidak Diketahui
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
No.
Registrasi
Faskes
No.
Registrasi TB
Kab/Kota
Nama Pasien
Nomor Identitas
Kependudukan
(NIK)
Jenis
Kelamin
Umur
(Tahun)
Alamat Lengkap Dirujuk Oleh
Tipe Diagnosis
TB
Klasifikasi
Berdasarkan
Status HIV
pada Saat
Didiagnosis
Klasifikasi
Berdasarkan
Lokasi Anatomi
Skoring TB
Anak
(0-13)
Klasifikasi
Berdasarkan
Riwayat
Pengobatan
Sebelumnya
Tulis L: untuk jenis kelamin laki-laki
(5) Jenis Kelamin diisi dengan:
Tulis P: untuk jenis kelamin perempuan Tulis AM/K: untuk Anggota Masyarakat/Kader

8. Mikroskopis
Tes
Cepat
Biakan
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(18) Hasil Biakan diisi dengan:
Tulis Neg: tidak ada koloni yang
tumbuh
Tulis jumlah koloni: untuk jumlah
koloni 1-19
Tulis 1+: 20-100 koloni
Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis 4+: >500 koloni
Tulis NTM: bila ditemukan kuman non
Tuberkulosis
Tulis kontaminasi: bila terjadi
kontaminasi
(16) Sumber obat diisi
dengan:
Tulis PR: untuk Program
P2TB
Tulis BS: Biaya sendiri
Tulis AS: Asuransi
Tulis L: Lain-lain
(19) Hasil Tes Cepat diisi dengan:
Tulis Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
NOT DETECTED
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
DETECTED
Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
INDETERMINATED
Tulis INVALID: Invalid
Tulis ERROR: Error
Tulis NO RESULT: No Result
(29) Hasil Akhir Pengobatan
Hasil diisi dengan:
Tulis S: untuk sembuh
Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap
Tulis G: untuk Gagal
Tulis M: untuk Meninggal
Tulis LF: untuk Lost to follow up
Tulis TD: untuk tidak dievaluasi
(32) Hasil Tes diisi dengan:
Tulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif
Tulis I: untuk hasil tes HIV Indeterm
Tulis NR: untuk hasil tes HIV Non R
(15) Paduan OAT diisi dengan:
Tulis Kat 1: untuk kategori 1
Tulis Kat 2: untuk kategori 2
Tulis Kat Anak: untuk kategori
anak
(17,21,23,25,27) Hasil BTA diisi dengan:
Tulis Pos: untuk hasil Positif
Tulis Neg: untuk hasil Negatif
Tulis TDL: untuk tidak dilakukan
pemeriksaan
REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN
Hasil
Mikrosk
opis
Layanan Tes dan Konseling HIV
No
Reg Lab
Kolaborasi Keg
Paduan OAT
Hasil
Sumber
Obat
Pemeriksaan Contoh Uji
Hasil
Mikrosk
opis
Hasil
Mikrosk
opis
No
Reg Lab
Tanggal tes HIV
Tanggal Mulai
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Hasil
Hasil Akhir Pengobatan
No
Reg Lab
Hasil
Mikrosk
opis
No
Reg Lab
Tanggal dianjurkan
Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal
(HH/BB/TTTT)

9. TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________
32 33 34 35 36 37 38
(35) DM diisi dengan:
Tulis Ya: jika memiliki
riwayat DM atau hasil
tes DM positif
Tulis Tidak: jika tidak
memiliki riwayat DM
atau hasil tes DM
negatif
(36) Terapi DM diisi
dengan:
Tulis OHO: jika
minum obat oral
Tulis Inj. Insulin:
jika mendapat
suntikan insulin
2) Hasil Tes diisi dengan:
ulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif
ulis I: untuk hasil tes HIV Indeterminate
ulis NR: untuk hasil tes HIV Non Reaktif
n Tes dan Konseling HIV
Terapi DM
Kegiatan TB-DM
DM
Hasil Tes PPK ART
Dipindah ke
TB.03 RO
Layanan PDP
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
(37) Dipindah ke TB.03 RO diisi
dengan menuliskan tanda
rumput (√) jika pasien
terdiagnosis sebagai pasien TB
RO.
(33,34) Layanan PDP
untuk PPK dan ART
diisi dengan:
Tulis Ya: jika pasien
mendapat PPK/ART
Tulis Tidak: jika
pasien tidak
mendapat PPK/ART
Keterangan

10. REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan :
(12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 1
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (perik
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (peri
Tulis TD: tidak dilakukan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji
Tanggal
Penerimaan
Contoh Uji
(HH/BB)
Nama Lengkap Pasien
Umur
(Tahun)
Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
Alasan
Pemeriksaan
Jenis
Kelamin
Alamat Lengkap
Nama Fasilitas
Kesehatan Asal
Contoh Uji
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
(1) Nomor Reg. Lab: :
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit,
mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
(2) No. Identitas contoh uji: Tulis
sesuai dengan formulir TB.05
(10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan
1

11. Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar
11 12 13 14 15 16 17 18 19
an Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
an 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
BTA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
TA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
TA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
TB.04
INDONESIA/2015
Tanggal Hasil 1 2 3
Keterangan
Tgl
Pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan
Tgl Hasil
dilaporkan
Hasil Tes Cepat dengan Xpert
Tanda Tangan

12. TB.05
INDONESIA/2015
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO
No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)
...……/…………./…...……/…...……
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi
BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak
Lainnya……………………….
Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)
……………, ……………………..20…..
(………………………………………..)
Nama jelas dokter pengirim
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Nanah lendir
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Bercak darah Air liur
Sewaktu/Pagi

13. INDONESIA/2015
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(………………………….) (………………………….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif.
Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis , NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
*****) Diisi R: Resisten, S: Sensitif
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****)
H R E S Km Amk Ofx
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan
**)
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***)
Neg NTM Kontaminasi
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF
**)
Hasil Tes Cepat
Lain (LPA)
****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
**)
+++ ++ + 1-9
***)
Neg
Sewaktu/Pagi

14. Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan
(10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis P: untuk paru, Tulis EP: untuk ekstraparu
(11) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13
(12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP
(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk jenis kelamin perempuan
No No. Identitas Sediaan Dahak
Tanggal
didaftar
NIK
(Nomor Identitas
Kependudukan)
Alamat Lengkap
Nama Lengkap Terduga TB
Umur
(Tahun)
Dirujuk oleh
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut)
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06
(13) Status HIV diisi dengan:
Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif
Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang tidak diketahui
DAFT
Lokasi Anatomi
Penyakit
Jenis
Kelamin

15. TB.06
Indonesia/2015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
A B C
Tanggal
Hasil
Diperoleh
Hasil A Hasil B Hasil C
Tanggal Hasil
Diperoleh
Hasil
Tanggal
hasil
diperoleh
Hasil
Tanggal Mulai
Pengobatan TB
(Tgl/Bln/Thn)
Dirujuk Ke
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
(14) Riwayat Diabetes Melitus: (23) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif (25) Penulisan Hasil Biakan
Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Tulis Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Tulis 1+ : 20-100 koloni
(19,20,21) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C) Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis INVALID: Invalid Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Tulis ERROR: Error Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Tulis NO RESULT: No Result Tulis NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Tulis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
Biakan
Hasil
Pemeriksaan
Foto Toraks
Tulis Ya=Penyandang DM,
Tulis Tidak=Bukan penyandang DM
DAFTAR TERDUGA TB
Total Skoring
TB Anak
No Reg Lab
(TB.04)
Tanggal Pengambilan Contoh Uji
(HH/BB/TTTT)
Status HIV
Tindak Lanjut Pengobatan
Riwayat
Diabetes
Melitus
Xpert MTB/RIF
Mikroskopis

16. 29
Keterangan

17. PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09
INDONESIA/2015
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama faskes pengirim : Telp.
Nama faskes tujuan : Telp.
Nama pasien
NIK
Jenis kelamin : L P Umur: tahun
Alamat lengkap :
No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal mulai berobat : - -
Paduan OAT:
Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat
Pengobatan Sebelumnya :
Kategori 1 Pasien baru TB
Kategori 2 Pasien kambuh
Kategori Anak Pasien diobati setelah gagal
Pasien diobati setelah putus berobat (lost to follow up)
Bentuk OAT:
Lain-lain
KDT Kombipak/ Obat Lepas Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
Jumlah dosis (obat) yang sudah ditelan: Jumlah dosis (obat) yang dibawakan:
Tahap awal
Tahap Lanjutan :
dosis
dosis
Tahap Awal
Tahap Lanjutan
dosis
dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
Tgl Bln Tahun
Tanggal: - - Hasil:
Status HIV:
Positif Negatif Tidak diketahui
, Tgl.
( )
HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASKES PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl Bln Tahun
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Faskes (tempat berobat baru)
Telp.
,
Tgl.
( )

18. PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.10
INDONESIA/2015
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN
Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)
Jenis kelamin : L P Umur Tahun
NIK :
Alamat lengkap :
(sesuai dgn TB.09)
No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)
Tgl Bln Tahun
Tgl. mulai berobat di tempat asal : - - (sesuai dgn TB.09)
Hasil Akhir Pengobatan: Hasil Akhir Pengobatan Pencegahan:
(kotak diisi dengan tanggal) (kotak diisi dengan tanggal)
Sembuh Lengkap
Pengobatan Lengkap Gagal
Gagal Putus Berobat
Meninggal
Putus Berobat (Lost to follow up)
Keterangan:
,
Tgl.
( )
Kepada Yth.
di

19. Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….
Kabupaten/Kota : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….
Provinsi : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …….. pos ……… scanty……….. neg
Tanggal sediaan diambil : …………………………………………..
Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2 x 3 > 2 x 3 < 2 x 3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
Kualitas Sediaan
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Baik Jelek
Baik
Jelek
Baik Jelek
Jelek
Baik
Jelek
No Identitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab.
Pertama
Hasil Pemeriksaan Lab.
Rujukan
Klasifikasi
Penilaian Baik
Baik
Jelek
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator lab RUS, dalam amplop terpisah
FORMULIR TRIWULAN UJI SILANG SEDIAAN TB FASILITAS KESEHATAN MIKROSKOPIS
TB.12 FASKES
INDONESIA/2015
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

20. Baik Baik
Besar Besar Kecil
> 2 x 3 < 2 x 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Spesimen : Baik ...... % Jelek ...... %
Pewarnaan : Baik ...... % Jelek ...... % (Merah: ...... %; Pucat: ...... %)
Kebersihan : Baik ...... % Jelek ...... %
Ketebalan : Baik ...... % Jelek ...... % (Tebal: ...... %; Tipis: ...... %)
Ukuran : Baik ...... % Jelek ...... % (Besar: ...... %, Kecil: ...... %)
Kerataan : Baik ...... % Jelek ...... %
Analisis Pembacaan Mikroskopis
Jenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase
Benar : ......… sediaan ……. %
Kesalahan Hitung : ......… sediaan ……. %
Negatif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %
Positif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %
Negatif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %
Positif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %
TOTAL : ......… sediaan ……. %
Komentar : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Rekomendasi : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Keterangan:
TB 12 diumpanbalikkan kepada masing-masing faskes pelaksana uji silang secara individual
Jabatan :
No
Hasil Pemeriksaan Lab.
Pertama
Hasil Pemeriksaan Lab.
Rujukan Klasifikasi
Penilaian
Kualitas Sediaan
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Baik
Jelek
Baik,
Bersih
Jelek
Yang melakukan uji silang :
Tanda Tangan
( …………………………. )
NIP :
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
Analisis Kualitas Sediaan
Jelek,
Tdk rata
Tipis 2 x 3
Jelek
Baik,
Rata
Tebal
Jelek Baik
Jelek,
Kotor
Pucat
Merah
No Identitas Sediaan
Hasil Tgl Hasil
Tgl

21. PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.14 FASKES
INDONESIA/2015
LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB FASILITAS KESEHATAN
Provinsi : .................................. Tahun : ...................................
Kabupaten/Kota : .................................. Semester : ...................................
Nama Faskes : ..................................
Jenis /Kategori
Petugas Fasyankes
Jml
petugas
Fasyankes
Situasi Pelatihan (Kompetensi)
Jumlah
terlatih TB
Aktif Tidak aktif
Rencana yang
akan dilatih
TB
1 2 3 4 5 6
PUSKESMAS
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainya
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
Petugas Pustu
RUMAH SAKIT PEMERINTAH
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp. Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
RUMAH SAKIT SWASTA
Dokter Umum
Dokter Spesialias Paru
Dokter Spesial Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi

22. Keterangan:
• Petugas TB Faskes hanya mengisi baris sesuai dengan tipe Faskes. Contoh: untuk Puskesmas hanya mengisi bagian Puskesmas
• Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
• Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan
pada buku pedoman.
RUMAH SAKIT TNI-AD
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
RUMAH SAKIT POLRI
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
KLINIK
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
DOKTER PRAKTEK MANDIRI
Dokter Umum
Dokter spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp. Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya

23. PELACAKAN KONTAK ANAK
Unit Pelayanan Kesehatan : …………………… Tahun: …………………
Kabupaten/Kota: ………………………………… Triwulan: ……………
Tanggal Wawancara : ___ / ___ / ______ NIK: ………………………
1. Identitas kontak
Nama : ________________________
Tgl lahir : ________________________
Jns kelamin : L/ P
a. Rontgen dada : dilakukan / tidak
Hasil :
_________________________
_________________________
b. Bakteriologis: dilakukan / tidak
Pemeriksaan Tanggal Hasil
BTA __/__/____
__/__/____
__/__/____
Tes cepat
Xpert
MTB/RIF __/__/____
Biakan
__/__/____
2. Riwayat kontak TB
Kontak serumah: ya/tidak
Kontak erat: ya/tidak
3. Gejala khas TB (lingkari yang sesuai)
▪ Batuk lebih dari 2 minggu yang tidak
membaik dengan pemberian antibiotika
atau tata laksana asma (sesuai indikasi).
▪ Demam (suhu > 38° C ) selama lebih dari
2 minggu meskipun telah diberikan
antibiotika atau anti malaria (sesuai
dengan indikasi).
▪ Berat badan turun atau menetap dalam 2
bulan terakhir yang tidak membaik dengan
pemberian nutrisi yang adekuat.
▪ Lesu dan tidak seaktif biasanya.
▪ Lain-lain, sebutkan:
_____________________
▪ Tidak ada gejala
Jika salah satu gejala ditemukan, lakukan
pemeriksaan penunjang
5. Hasil akhir (lingkari yang sesuai)
a. Sakit TB
b. Infeksi Laten TB
c. Tidak ada bukti sakit dan infeksi
6. Faktor risiko (lingkari yang sesuai)
Status HIV: positif/negatif/tidak
diperiksa
Risiko lain: gizi
buruk/DM/keganasan/lain-lain,
sebutkan _____________
4. Pemeriksaan penunjang
a. Uji tuberkulin : dilakukan / tidak dilakukan
Tanggal
penyuntikan
Tanggal
baca
Diameter
indurasi (mm)
__/__/____ __/__/____ __________
7. Tindak lanjut
a. OAT
b. PP INH
c. Evaluasi persistensi gejala
d. Observasi timbulnya gejala
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.15
INDONESIA/2015

24. Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….
Nama Sensitif/Resi
stan
Alamat L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS
(3) Nama Kasus Indeks diisi
dengan nama penderita TB
sebagai kasus indeks
(7,8) Umur Kontak diisi umur
kontak dalam satuan tahun.
Apabila umur kontak kurang dari 1
tahun, ditulis dalam bulan dan
disertakan satuannya
No NIK Kontak Nama Kontak Umur Kontak
Kasus Indeks Alamat Kontak
(6) Nama Kontak diisi nama semua
orang yang kontak serumah atau
kontak erat dengan penderita TB,
baik anak maupun dewasa
(9) Alamat kontak diisi
dengan alamat kontak.
Bagi yang kontak
serumah, alamat sama
dengan alamat kasus
indeks
(10,11,12) Hsil akhir diisi dengan
memberikan tanda rumput pada
penilaian akhir dari semua pemeriksaan
menurut analisis dokter yang
memeriksa.

25. TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………
Sakit TB Infeksi
Laten TB
Tidak ada
bukti
OAT PP INH Observasi
timbulnya
gejala
Evaluasi
persistensi
gejala
Pengobata
n lengkap
Putus
berobat
Meninggal Gagal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
RKULOSIS
Hasil Akhir Tindak Lanjut Tanggal mulai
PP INH
Hasil PP INH
(17) Tanggal mulai PP INH
diisi tanggal hari pertama
pengobatan pencegahan INH
diberikan pada kontak
(tanggal/bulan/tahun).
(18,19,20,21) Hasil PP INH diisi
dengan hasil pengobatan
diketahui pada kolom hasil yang
sesuai.
(13,14,15,16) Tindak lanjut
diisi dengan memberikan
tanda rumput pada tindak
lanjut yang dipilih.