SlideShare a Scribd company logo

385797818-Petunjuk-Pengisian-Form-Tb.pptx

•Download as PPTX, PDF•
•
S
SangidYahya3

Petunjuk teknis pengisian formulir TB meliputi instruksi pengisian formulir TB.06 yang berisi daftar terduga TB dengan 13 kolom yang perlu diisi identitas pasien, gejala, hasil pemeriksaan, dan tindak lanjut perawatan.

Health & Medicine
1 of 120
Petunjuk Teknis Pengisian Formulir TB
Sistematika 1. TB.06 2. TB.05 3. TB.04 4. TB.01 5. TB.01 PP INH 6. TB.02 7. TB.03 8. TB.15 9. TB.16
1. TB.06
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut): - Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02. - Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015. 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis tanggal terduga TB ditemukan dan datang ke Faskes
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di KTP atau KK
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis siapa yang merujuk terduga TB (keluarga/ anggota masyarakat/ kader dan nama lembaganya/ nama faskes/ nama Dokter Praktek Mandiri/ nama poli jika di RS/ lain-lain dan sebutkan)
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan salah satu kode: P untuk paru EP untuk ekstraparu
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis jumlah dari parameter skoring anak (1-13)
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan salah satu kode: TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan salah satu kode: Pos: untuk hasil tes HIV positif Neg: untuk hasil tes HIV negatif
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis dengan salah satu kode: Ya=Penyandang DM, Tidak=Bukan penyandang DM
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal contoh uji diambil untuk pemeriksaan. A (15): Tulis tanggal contoh uji sewaktu hari pertama diambil B dan C (16,17): Tulis tanggal contoh uji pagi dan sewaktu hari kedua diambil
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh uji diperoleh
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF contoh uji diperoleh
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis dengan salah satu kode: Neg: MTB NOT DETECTED Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED INVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal hasil biakan diperoleh
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19 1+ : 20-100 koloni 2+: >100-200 koloni 3+: >200-500 koloni 4+: > 500 koloni NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis nomor register lab yang bersumber dari TB.05 bagian atas halaman belakang
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal terduga TB mulai pengobatan TB/ mulai menelan OAT (hasil pemeriksaan mendukung TB) jika pengobatan TB dilakukan di faskes yang sama
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis nama dan alamat faskes jika terduga TB dirujuk ke faskes lain Jika terduga TB terdiagnosis TB RO, tulis “TB RO” dan nama faskes tempat pengobatan TB RO
TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan. Contoh: "Pasien tidak datang untuk berobat setelah didiagnosis TB"
2. TB.05
TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Dapat dipilih lebih dari satu pilihan.
TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Tulis sesuai dengan TB.06 dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut): Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02. Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015. 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06
TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Tulis tanggal pengambilan contoh uji (jika contoh uji untuk diagnosis maka tulis tanggal pengambilan contoh uji yang terakhir).
TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Tulis tanggal contoh uji dikirim ke laboratorium untuk diperiksa bakteriologisnya
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai.
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis bulan ke berapa pemantauan kemajuan pengobatan yang diperiksa contoh ujinya
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis bulan ke berapa pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB resisten obat
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Faskes
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Kab/Kota.
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Tulis jumlah contoh uji yang akan diperiksa.
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Lainnya, tulislah contoh uji yang diperiksa, misalnya jaringan tulang.
TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang terdapat ciri visual seperti judul pada masing-masing waktu contoh uji. Dapat dipilih lebih dari satu pilihan. Lingkari salah satu waktu pengambilan contoh uji (sewaktu atau pagi)
TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Tulis sesuai dengan kode huruf contoh uji. Contoh: A untuk contoh uji diagnosis Sewaktu pertama.
TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Tulis tanggal hasil pemeriksaan bakteriologis TB diperoleh
TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan. Untuk hasil pemeriksaan 1-9 tulis dengan jumlah BTA yang ditemukan
TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan yang sesuai.
TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Untuk kolom INH dan RIF tulis dengan salah satu kode: R: Resisten S: Sensitif. Untuk kolom MTB tulis dengan salah satu kode: MTB: Mycobacterium Tuberculosis NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan yang sesuai. Untuk hasil pemeriksaan 1-19 tulis dengan jumlah koloni yang ditemukan
TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Tulis dengan salah satu kode: R: Resisten S: Sensitif Pada seluruh jenis obat yang diperiksa uji kepekaan
3a. TB.04 Lab Faskes
TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Diisi sesuai dengan formulir TB.06 dan TB.05.
TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis tanggal contoh uji diterima oleh laboratorium pemeriksa
TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis nomor identitas pasien atau terduga atau terduga TB yang ada di KTP atau KK.
TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Beri tanda √ pada salah satu kotak yang sesuai
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TB. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per halaman.
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per halaman.
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negative dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per halaman.
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis dengan salah satu kode: 0: diagnosis 2: akhir tahap awal kategori 1 3: akhir tahap awal kategori 2 5: bulan kelima 6: akhir pengobatan kategori 1 8: akhir pengobatan kategori 2
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis tanggal/bulan/tahun hasil pemeriksaan contoh uji diperoleh.
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis tanggal pemeriksaan GenXpert
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis dengan salah satu kode: Neg = MTB Not detected Rif Sen = MTB detected, Rif resistance not detected Rif Res = MTB detected, Rif resistance detected Rif Indet = MTB detected, Rif resistance indeterminate Invalid = Invalid Error = Error No result = No result
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis tanggal pelaporan hasil pemeriksaan contoh uji ke faskes yang mengajukan permohonan pemeriksaan.
TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.
4. TB.01
TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Tulis jumlah dari parameter skoring anak (1-13)
TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Biakan: Tulis hasil pemeriksaan contoh uji secara kultur/biakan (Negatif/ 1-19 BTA/ 1+/ 2+/ 3+/ 4+/ NTM/ Kontaminasi) Tes cepat: Tulis hasil pemeriksaan contoh uji dengan tes cepat / Xpert (Rif sensitif/ Rif resisten/ Negatif/ Rif Indeterminated/ Invalid/ Error/ No Result)
TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Beri tanda √ pada kotak yang sesuai Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe. Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Uji tuberculin: Tulis hasil pemeriksaan uji tuberkulin pasien TB dalam mm Foto toraks: Tulis tanggal dilakukan pemeriksaan foto toraks, nomor seri dan kesan gambar pemeriksaan foto toraks Biopsi jarum halus: Tulis tanggal dilakukan biopsi jarum halus (FNAB) dan hasilnya Biakan hasil contoh uji selain dahak: Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Untuk bagian “sebutkan”, tulis bagian contoh uji selain dahak, misal: jaringan tulang
TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Lengkapi informasi Pindahan dari jika pasien datang untuk melanjutkan pengobatan dari faskes lain tanpa membawa fotocopy TB.01 dari faskes asal Tulis nama faskes, alamat faskes, kab/kota, provinsi asal pasien TB mendapatkan pengobatan
TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Nama, jenis kelamin, umur: Tulis nama orang, jenis kelamin, dan umur yang tinggal serumah atau kontak erat dengan pasien TB yang dilakukan pemeriksaan kontak Hasil pemeriksaan: Tulis hasil pemeriksaan kontak: Jika dewasa tulis Sehat/Sakit TB, Jika anak tulis Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB. Tindak lanjut: Tulis tindak lanjut hasil pemeriksaan kontaK
TB.01 Halaman Belakang Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain ………………… ………………… I. TAHAP AWAL : *) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________ II. TAHAP LANJUTAN : ***) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Jumlah BB (kg) Jumlah BB (kg) 1 2 14 3 4 5 20 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan Bulan 1 2 3 *) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah **) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus 11 12 13 25 26 15 16 17 18 19 31 21 22 23 24 27 28 29 30 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Beri tanda √ pada kotak yang sesuai Jika sumber obat asuransi atau lain-lain, tulis nama asuransi atau sumber lainnya pada titik-titik dibawahnya.
TB.01 Halaman Belakang Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain ………………… ………………… I. TAHAP AWAL : *) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________ II. TAHAP LANJUTAN : ***) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Jumlah BB (kg) Jumlah BB (kg) 1 2 14 3 4 5 20 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan Bulan 1 2 3 *) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah **) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus 11 12 13 25 26 15 16 17 18 19 31 21 22 23 24 27 28 29 30 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong.
TB.01 Halaman Belakang Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain ………………… ………………… I. TAHAP AWAL : *) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________ II. TAHAP LANJUTAN : ***) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Jumlah BB (kg) Jumlah BB (kg) 1 2 14 3 4 5 20 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan Bulan 1 2 3 *) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah **) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus 11 12 13 25 26 15 16 17 18 19 31 21 22 23 24 27 28 29 30 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong.
TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasien TB dianjurkan untuk tes HIV Tanggal tes: Tulis tanggal pasien TB dites HIV Hasil tes: Tulis hasil tes HIV: R jika reaktif, I jika indeterminate, dan NR jika non-reaktif
TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Nama faskes PDP: Tulis nama fasilitas kesehatan tempat pasien TB HIV mendapatkan layanan PDP No. Reg nasional: Tulis no. reg nasional HIV (sumber dari fasilitas kesehatan layanan PDP) PPK: Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan PPK atau tidak jika pasien TB HIV tidak mendapatkan PPK ART: Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan ART atau tidak jika pasien TB HIV tidak mendapatkan ART
TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Isi jika pasien TB pindah/dirujuk Pindah pengobatan: Beri tanda √ jika pasien TB pindah/melanjutkan pengobatan TB ke faskes lain Nama faskes tujuan, kab/kota, provinsi: Tulis nama faskes, kab/kota, dan provinsi tujuan pasien TB melanjutkan pengobatan Pindah register TB RO: Beri tanda √ jika pasien TB terdiagnosis dan memulai pengobatan TB resisten obat No. register TB RO: Tulis nomor register TB resisten obat sesuai dengan Register TB.03 MDR Catatan: Tulis catatan lain yang diperlukan misalnya: efek samping obat, alasan jika pasien loss to follow up, dll.
TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Tulislah tanggal akhir pasien minum obat/menyelesaikan pengobatan dalam kotak hasil akhir pengobatan yang sesuai
5. TB.01 PP INH
TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tulis no urut pasien pada Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)
TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tulis no urut pasien pada Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)
TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Beri tanda (v) pada salah satu kriteria pengobatan pencegahan
TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Kasus indeks adalah semua pasien TB yang merupakan kasus pertama yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak, lapas/rutan, panti, dsb). Nama: Tulis nama pasien TB yang merupakan kasus indeks atau kasus TB yang merupakan sumber penularan Alamat: Tulis alamat kasus indeks No reg TB: Tulis no urut kasus indeks pada Register TB.03 Faskes
TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Uji tuberculin: Tulis hasil Uji Tuberkulin jika dilakukan Foto Rontgen Dada: Tulis hasil Foto Rontgen Dada jika dilakukan
TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tanggal pemeriksaan: Tulis tanggal pemeriksaan bakteriologis pada pasien yang mendapatkan Pengobatan Pencegahan INH No reg lab: Tulis no register lab pemeriksaan bakteriologis pada pasien yang mendapatkan Pengobatan Pencegahan INH yang terdapat pada TB.04 BTA: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika pasien didiagnosis secara mikroskopis (1+/ 2+/ 3+/ Neg/ jika hasil pemeriksaan 1-9 tulis dengan jumlah BTA yang ditemukan) Biakan: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika pasien didiagnosis dengan kultur/biakan (Negatif/ 1-19 BTA/ 1+/ 2+/ 3+/ 4+/ NTM/ Kontaminasi) Tes Cepat: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika pasien didiagnosis dengan tes cepat / Xpert (Rif sensitif/ Rif resisten/ Negatif/ Rif Indeterminated/ Invalid/ Error/ No Result)
TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tabel pemantauan menelan obat Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong. Jumlah dosis Tulis jumlah dosis INH yang telah ditelan dan dibawa pulang pasien dengan menjumlahkan tanda √ dan tanda ⎯⎯⎯
6. TB.02
TB.02 • Secara umum, ariabel yang ada di TB.02 yang lama dengan yang baru sama. Perbedaan hanya: a. Pada klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, ditambahkan riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui b. Ditambahkan hasil pengobatan
TB.02
TB.02
7. TB.03 Fasyankes
TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis nomor urut di TB.03 Faskes
TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Kab/Kota
TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis dengan salah satu kode: IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga AM/K: untuk Anggota Masyarakat/Kader DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri PL: untuk Poli Lain LL: untuk Lain-lain
TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis dengan salah satu kode: TB: untuk terkonfirmasi bakteriologis TK: untuk terdiagnosis klinis
TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis dengan salah satu kode: Pos: untuk Positif Neg: untuk Negatif TD: untuk Tidak Diketahui
TB.03 Fasyankes REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN Mikroskop is Tes Cepat Biakan 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Hasil Mikros kopis No Reg Lab Paduan OAT Hasil Sumber Obat Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Mikros kopis Hasil Mikros kopis No Reg Lab Tanggal Mulai Pengobatan (HH/BB/TTTT) Hasil Hasil Akhir Pengobatan No Reg Lab Hasil Mikros kopis No Reg Lab Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Tanggal (HH/BB/TTTT) Hasil mikroskopis: Tulis dengan salah satu kode: Pos: untuk hasil 1+, 2+, 3+ dan 1-9 BTA Neg: untuk hasil Negatif TDL: untuk tidak dilakukan pemeriksaan Tes cepat: Tulis dengan salah satu kode: Neg: MTB NOT DETECTED Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED INVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result Biakan: Tulis dengan salah satu kode: Neg: tidak ada koloni yang tumbuh Jumlah koloni: untuk jumlah koloni 1-19 1+: 20-100 koloni 2+: >100-200 koloni 3+: >200-500 koloni 4+: >500 koloni NTM: bila ditemukan kuman non Tuberkulosis kontaminasi: bila terjadi kontaminasi
TB.03 Fasyankes REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN Mikroskop is Tes Cepat Biakan 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Hasil Mikros kopis No Reg Lab Paduan OAT Hasil Sumber Obat Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Mikros kopis Hasil Mikros kopis No Reg Lab Tanggal Mulai Pengobatan (HH/BB/TTTT) Hasil Hasil Akhir Pengobatan No Reg Lab Hasil Mikros kopis No Reg Lab Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Tanggal (HH/BB/TTTT) Tulis dengan salah satu kode: S: untuk sembuh PL: untuk Pengobatan Lengkap G: untuk Gagal M: untuk Meninggal LF: untuk Lost to follow up TD: untuk tidak dievaluasi
TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasien TB dianjurkan untuk tes HIV Tanggal tes HIV: Tulis tanggal pasien TB melakukan tes HIV Hasil tes: Tulis dengan salah satu kode: R : Reaktif I : Indeterminate NR : Non-Reaktif
TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan PPK Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika pasien mendapat PPK Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK ART Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika pasien mendapat ART Tidak: jika pasien tidak mendapat ART
TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan DM Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negative Terapi DM Tulis dengan salah satu kode: OHO: jika minum obat oral Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin
TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TB RO
TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan
Alur Pencatatan dan Pelaporan PP INH TB.01 (Kasus Indeks) TB.15 TB.01 PP INH TB.16 Pemeriksaan Kontak PP INH Semua Kontak Dicatat Hasil PP INH
TB.01 Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Nama, jenis kelamin, umur: Tulis nama orang, jenis kelamin, dan umur yang tinggal serumah atau kontak erat dengan pasien TB yang dilakukan pemeriksaan kontak Hasil pemeriksaan: Tulis hasil pemeriksaan kontak: Jika dewasa tulis Sehat/Sakit TB, Jika anak tulis Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB. Tindak lanjut: Tulis tindak lanjut hasil pemeriksaan kontaK
9. TB.15
TB.15 Lingkari pilihan yang sesuai; Ya atau Tidak
TB.15 Lingkari gejala yang ditemukan pada kontak. Gejala yang dilingkari boleh lebih dari satu
TB.15 Dilakukan/tidak dilakukan: Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan Tanggal penyuntikan: Tulis tanggal penyuntikan uji tuberkulin Tanggal baca: Tulis tanggal pembacaan uji tuberkulin Diameter indurasi mm): Tulis diameter indurasi dalam mm
TB.15 Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan. Tulis kesan hasil pemeriksaan rontgen dada
TB.15 Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan
TB.15 Lingkari hasil akhir pemeriksaan yang sesuai
TB.15 Lingkari faktor resiko yang sesuai. Status HIV lingkari salah satu; positif / negatif / tidak diperiksa Rsiko lain yang sesuai; gizi buruk / DM / keganasan / lain-lain, sebutkan _____________
TB.15 Lingkari tindak lanjut yang dilakukan sesuai hasil pemeriksaan kontak
10. TB.16
TB.16 PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS Unit Pelayanan Kesehatan : ………………………………. Kabupaten/ Kota : ………………………………. Nama Sensitif/Res istan Alamat L P Sakit TB Infeksi Laten TB Tidak ada bukti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hasil Akhir No NIK Kontak Nama Kontak Umur Kontak Kasus Indeks Alamat Kontak Kasus indeks adalah semua pasien TB yang merupakan kasus pertama yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak, lapas/rutan, panti, dsb) Nama: Tulis nama pasien TB yang merupakan kasus indeks atau kasus TB yang merupakan sumber penularan Sensitif/Resistan: Tulis salah satu hasil diagnosis kasus indeks; sensitif atau resisten Alamat: Tulis alamat kasus indeks
TB.16 PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS Unit Pelayanan Kesehatan : ………………………………. Kabupaten/ Kota : ………………………………. Nama Sensitif/Res istan Alamat L P Sakit TB Infeksi Laten TB Tidak ada bukti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hasil Akhir No NIK Kontak Nama Kontak Umur Kontak Kasus Indeks Alamat Kontak Kontak adalah orang yang kontak serumah atau kontak erat dengan pasien TB (kasus indeks), baik anak maupun dewasa
TB.16 PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS Unit Pelayanan Kesehatan : ………………………………. Kabupaten/ Kota : ………………………………. Nama Sensitif/Res istan Alamat L P Sakit TB Infeksi Laten TB Tidak ada bukti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hasil Akhir No NIK Kontak Nama Kontak Umur Kontak Kasus Indeks Alamat Kontak Beri tanda (v) pada salah satu hasil akhir pemeriksaan atau diagnosis TB pada kontak
TB.16 TB.16 INDONESIA/2015 Tahun : …………………… Triwulan : …………………… Bulan : …………………… OAT PP INH Observasi timbulnya gejala Evaluasi persisten si gejala Pengobat an lengkap Putus berobat Meninggal Gagal 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tindak Lanjut Tanggal mulai PP INH Hasil PP INH Beri tanda (v) pada salah satu tindak lanjut pada kontak
TB.16 TB.16 INDONESIA/2015 Tahun : …………………… Triwulan : …………………… Bulan : …………………… OAT PP INH Observasi timbulnya gejala Evaluasi persisten si gejala Pengobat an lengkap Putus berobat Meninggal Gagal 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tindak Lanjut Tanggal mulai PP INH Hasil PP INH Tulis tanggal hari pertama pengobatan pencegahan INH diberikan pada kontak (tanggal/bulan/tahun)
TB.16 TB.16 INDONESIA/2015 Tahun : …………………… Triwulan : …………………… Bulan : …………………… OAT PP INH Observasi timbulnya gejala Evaluasi persisten si gejala Pengobat an lengkap Putus berobat Meninggal Gagal 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tindak Lanjut Tanggal mulai PP INH Hasil PP INH Tulis tanggal hasil pengobatan pencegahan INH pada kontak di kolom hasil yang sesuai

Recommended

427227883-form-tb.pdf
427227883-form-tb.pdf427227883-form-tb.pdf
427227883-form-tb.pdfSangidYahya3
 
Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5Ricky Gunawan
 
391389003-Form-TB-2015.pdf
391389003-Form-TB-2015.pdf391389003-Form-TB-2015.pdf
391389003-Form-TB-2015.pdfSangidYahya3
 
Format tb 06
Format tb 06Format tb 06
Format tb 06Ricky Gunawan
 
Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06
Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06
Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06Ricky Gunawan
 
Penolakan tindakan medis
Penolakan tindakan medisPenolakan tindakan medis
Penolakan tindakan medistheloserbody
 
Contoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksa
Contoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksaContoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksa
Contoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksaAris Dananto
 
Tb.06 petunjuk pengisian
Tb.06 petunjuk pengisianTb.06 petunjuk pengisian
Tb.06 petunjuk pengisianRicky Gunawan
 

Recommended

427227883-form-tb.pdf
427227883-form-tb.pdf427227883-form-tb.pdf
427227883-form-tb.pdfSangidYahya3
 
Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5Ricky Gunawan
 
391389003-Form-TB-2015.pdf
391389003-Form-TB-2015.pdf391389003-Form-TB-2015.pdf
391389003-Form-TB-2015.pdfSangidYahya3
 
Format tb 06
Format tb 06Format tb 06
Format tb 06Ricky Gunawan
 
Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06
Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06
Penjelasan pengisian tb.06 dan format tb.06Ricky Gunawan
 
Penolakan tindakan medis
Penolakan tindakan medisPenolakan tindakan medis
Penolakan tindakan medistheloserbody
 
Contoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksa
Contoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksaContoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksa
Contoh surat keterangan dokter dan kwitansi periksaAris Dananto
 
Tb.06 petunjuk pengisian
Tb.06 petunjuk pengisianTb.06 petunjuk pengisian
Tb.06 petunjuk pengisianRicky Gunawan
 
formulir-pe-dbd
formulir-pe-dbdformulir-pe-dbd
formulir-pe-dbdEdy Kusnadi
 
FORM TB 05.doc
FORM TB 05.docFORM TB 05.doc
FORM TB 05.doccasemixrshelsackp
 
Formulasi dasar farmasi[1]
Formulasi dasar farmasi[1]Formulasi dasar farmasi[1]
Formulasi dasar farmasi[1]MrZedd
 
Juknis HIV: Pedoman PITC
Juknis HIV: Pedoman PITCJuknis HIV: Pedoman PITC
Juknis HIV: Pedoman PITCIrene Susilo
 
353794396-Formulir-TB-MDR.doc
353794396-Formulir-TB-MDR.doc353794396-Formulir-TB-MDR.doc
353794396-Formulir-TB-MDR.docSangidYahya3
 
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptximadeandisaputra
 
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptx
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptxPENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptx
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptxAnonymousmBfwCA9
 
Petunjuk Pengisian Form TB.05
Petunjuk Pengisian Form TB.05Petunjuk Pengisian Form TB.05
Petunjuk Pengisian Form TB.05ljjkesehatantb
 
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptxdaradwi1
 
Program TB Paru di puskesmas
Program TB Paru di puskesmasProgram TB Paru di puskesmas
Program TB Paru di puskesmasJoni Iswanto
 
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020BappedaLampungUtara
 
Sop pengelolaan limbah B3
Sop pengelolaan limbah B3Sop pengelolaan limbah B3
Sop pengelolaan limbah B3Sidik Darmanto
 
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Wahyu Sukana
 
Simulasi KKT - edit.pptx
Simulasi KKT - edit.pptxSimulasi KKT - edit.pptx
Simulasi KKT - edit.pptxDinkes Kab Lebak
 
Standar pelayanan pemeriksaan umum
Standar pelayanan pemeriksaan umumStandar pelayanan pemeriksaan umum
Standar pelayanan pemeriksaan umumrezadwi7
 
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docSOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docdayderby
 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxTyanBagoes
 
Formulir general consent
Formulir general consentFormulir general consent
Formulir general consentCut Fathani
 
Pedoman ppi tb 2010
Pedoman ppi tb 2010Pedoman ppi tb 2010
Pedoman ppi tb 2010Mislan Recca
 
Contoh persetujuan tindakan
Contoh persetujuan tindakanContoh persetujuan tindakan
Contoh persetujuan tindakanYulensia Christine
 
Form TB 01.docx
Form TB 01.docxForm TB 01.docx
Form TB 01.docxSangidYahya3
 
Petunjung pengisian Form TB. 06
Petunjung pengisian Form TB. 06Petunjung pengisian Form TB. 06
Petunjung pengisian Form TB. 06Ricky Gunawan
 

More Related Content

What's hot

Formulasi dasar farmasi[1]
Formulasi dasar farmasi[1]Formulasi dasar farmasi[1]
Formulasi dasar farmasi[1]MrZedd
 
Juknis HIV: Pedoman PITC
Juknis HIV: Pedoman PITCJuknis HIV: Pedoman PITC
Juknis HIV: Pedoman PITCIrene Susilo
 
353794396-Formulir-TB-MDR.doc
353794396-Formulir-TB-MDR.doc353794396-Formulir-TB-MDR.doc
353794396-Formulir-TB-MDR.docSangidYahya3
 
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptximadeandisaputra
 
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptx
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptxPENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptx
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptxAnonymousmBfwCA9
 
Petunjuk Pengisian Form TB.05
Petunjuk Pengisian Form TB.05Petunjuk Pengisian Form TB.05
Petunjuk Pengisian Form TB.05ljjkesehatantb
 
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptxdaradwi1
 
Program TB Paru di puskesmas
Program TB Paru di puskesmasProgram TB Paru di puskesmas
Program TB Paru di puskesmasJoni Iswanto
 
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020BappedaLampungUtara
 
Sop pengelolaan limbah B3
Sop pengelolaan limbah B3Sop pengelolaan limbah B3
Sop pengelolaan limbah B3Sidik Darmanto
 
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Wahyu Sukana
 
Standar pelayanan pemeriksaan umum
Standar pelayanan pemeriksaan umumStandar pelayanan pemeriksaan umum
Standar pelayanan pemeriksaan umumrezadwi7
 
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docSOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docdayderby
 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxTyanBagoes
 
Formulir general consent
Formulir general consentFormulir general consent
Formulir general consentCut Fathani
 
Pedoman ppi tb 2010
Pedoman ppi tb 2010Pedoman ppi tb 2010
Pedoman ppi tb 2010Mislan Recca
 

What's hot (20)

formulir-pe-dbd
formulir-pe-dbdformulir-pe-dbd
formulir-pe-dbd
 
FORM TB 05.doc
FORM TB 05.docFORM TB 05.doc
FORM TB 05.doc
 
Formulasi dasar farmasi[1]
Formulasi dasar farmasi[1]Formulasi dasar farmasi[1]
Formulasi dasar farmasi[1]
 
Juknis HIV: Pedoman PITC
Juknis HIV: Pedoman PITCJuknis HIV: Pedoman PITC
Juknis HIV: Pedoman PITC
 
353794396-Formulir-TB-MDR.doc
353794396-Formulir-TB-MDR.doc353794396-Formulir-TB-MDR.doc
353794396-Formulir-TB-MDR.doc
 
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx
3. Diagnosis ILTB_RT_FFY.pptx
 
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptx
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptxPENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptx
PENDAMPINGAN KRITERIA 3.6. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.pptx
 
Petunjuk Pengisian Form TB.05
Petunjuk Pengisian Form TB.05Petunjuk Pengisian Form TB.05
Petunjuk Pengisian Form TB.05
 
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx
380748837-Materi-Sosialisasi-p4k-Untuk-Kader.pptx
 
Program TB Paru di puskesmas
Program TB Paru di puskesmasProgram TB Paru di puskesmas
Program TB Paru di puskesmas
 
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020
Materi pelatihan vaksinasi covid 19 gabungan 10 des 2020
 
Sop pengelolaan limbah B3
Sop pengelolaan limbah B3Sop pengelolaan limbah B3
Sop pengelolaan limbah B3
 
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
 
Simulasi KKT - edit.pptx
Simulasi KKT - edit.pptxSimulasi KKT - edit.pptx
Simulasi KKT - edit.pptx
 
Standar pelayanan pemeriksaan umum
Standar pelayanan pemeriksaan umumStandar pelayanan pemeriksaan umum
Standar pelayanan pemeriksaan umum
 
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.docSOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
SOP PERSIAPAN RUJUKAN.doc
 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
 
Formulir general consent
Formulir general consentFormulir general consent
Formulir general consent
 
Pedoman ppi tb 2010
Pedoman ppi tb 2010Pedoman ppi tb 2010
Pedoman ppi tb 2010
 
Contoh persetujuan tindakan
Contoh persetujuan tindakanContoh persetujuan tindakan
Contoh persetujuan tindakan
 

Similar to 385797818-Petunjuk-Pengisian-Form-Tb.pptx

Petunjung pengisian Form TB. 06
Petunjung pengisian Form TB. 06Petunjung pengisian Form TB. 06
Petunjung pengisian Form TB. 06Ricky Gunawan
 
Penjelasan pengisian TB 06
Penjelasan pengisian TB 06Penjelasan pengisian TB 06
Penjelasan pengisian TB 06Ricky Gunawan
 
362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docx362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docxSangidYahya3
 
Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx
Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptxFormulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx
Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptxSudrajatMukti
 
332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.doc
332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.doc332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.doc
332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.docSangidYahya3
 
Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...
Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...
Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...JumatulRialdi
 
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020BidangTFBBPKCiloto
 
Formulir deteksi dini hais 2013
Formulir deteksi dini hais 2013Formulir deteksi dini hais 2013
Formulir deteksi dini hais 2013Hadjiman Wh
 
TBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdf
TBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdfTBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdf
TBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdfirwan294453
 
ikhtisar-perawatan-hiv-des182013.doc
ikhtisar-perawatan-hiv-des182013.docikhtisar-perawatan-hiv-des182013.doc
ikhtisar-perawatan-hiv-des182013.docIeieMawon1
 
409270513-Form-16K.pdf
409270513-Form-16K.pdf409270513-Form-16K.pdf
409270513-Form-16K.pdfSangidYahya3
 
Petunjuk Pengisian Form TB.06
Petunjuk Pengisian Form TB.06Petunjuk Pengisian Form TB.06
Petunjuk Pengisian Form TB.06ljjkesehatantb
 
Askep rawat inap cdeklist
Askep rawat inap cdeklistAskep rawat inap cdeklist
Askep rawat inap cdeklistSaprudin Sap
 

Similar to 385797818-Petunjuk-Pengisian-Form-Tb.pptx (20)

Form TB 01.docx
Form TB 01.docxForm TB 01.docx
Form TB 01.docx
 
Petunjung pengisian Form TB. 06
Petunjung pengisian Form TB. 06Petunjung pengisian Form TB. 06
Petunjung pengisian Form TB. 06
 
Penjelasan pengisian TB 06
Penjelasan pengisian TB 06Penjelasan pengisian TB 06
Penjelasan pengisian TB 06
 
Form TB 08.docx
Form TB 08.docxForm TB 08.docx
Form TB 08.docx
 
362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docx362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docx
 
Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx
Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptxFormulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx
Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx
 
Contoh Format lembaran rm
Contoh Format lembaran rmContoh Format lembaran rm
Contoh Format lembaran rm
 
332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.doc
332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.doc332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.doc
332861336-2-a-Formulir-TB-MDR.doc
 
Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...
Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...
Pencatatan dan Pelaporan dengan Kohort Kesehatan Usia Reproduksi angkatan 3-1...
 
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
 
Formulir deteksi dini hais 2013
Formulir deteksi dini hais 2013Formulir deteksi dini hais 2013
Formulir deteksi dini hais 2013
 
Form TB 05.docx
Form TB 05.docxForm TB 05.docx
Form TB 05.docx
 
TBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdf
TBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdfTBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdf
TBC.05_2022-02-11_aryati_indria_2.pdf
 
Form TB 07.doc
Form TB 07.docForm TB 07.doc
Form TB 07.doc
 
ikhtisar-perawatan-hiv-des182013.doc
ikhtisar-perawatan-hiv-des182013.docikhtisar-perawatan-hiv-des182013.doc
ikhtisar-perawatan-hiv-des182013.doc
 
409270513-Form-16K.pdf
409270513-Form-16K.pdf409270513-Form-16K.pdf
409270513-Form-16K.pdf
 
Petunjuk Pengisian Form TB.06
Petunjuk Pengisian Form TB.06Petunjuk Pengisian Form TB.06
Petunjuk Pengisian Form TB.06
 
Askep rawat inap cdeklist
Askep rawat inap cdeklistAskep rawat inap cdeklist
Askep rawat inap cdeklist
 
Instrumen-P3g-lansia.docx
Instrumen-P3g-lansia.docxInstrumen-P3g-lansia.docx
Instrumen-P3g-lansia.docx
 
kelinik mutiara TBC.pdf
kelinik mutiara TBC.pdfkelinik mutiara TBC.pdf
kelinik mutiara TBC.pdf
 

More from SangidYahya3

370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docxSangidYahya3
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdfPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdfSangidYahya3
 
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docxBUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docxSangidYahya3
 
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docxPeraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docxSangidYahya3
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docxPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docxSangidYahya3
 
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docxBUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docxSangidYahya3
 
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docxPeraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docxSangidYahya3
 
Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docxBuku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docxSangidYahya3
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdfPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdfSangidYahya3
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docxPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docxSangidYahya3
 
320925861-SK-tim-TB-dots.docx
320925861-SK-tim-TB-dots.docx320925861-SK-tim-TB-dots.docx
320925861-SK-tim-TB-dots.docxSangidYahya3
 
175063273-Form-TB-09-rev.doc
175063273-Form-TB-09-rev.doc175063273-Form-TB-09-rev.doc
175063273-Form-TB-09-rev.docSangidYahya3
 
377025814-TB-07.docx
377025814-TB-07.docx377025814-TB-07.docx
377025814-TB-07.docxSangidYahya3
 
219242465-TB-13.docx
219242465-TB-13.docx219242465-TB-13.docx
219242465-TB-13.docxSangidYahya3
 

More from SangidYahya3 (18)

370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
370932910-Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdfPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
 
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docxBUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
 
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docxPeraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docx
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docxPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
 
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docxBUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
BUKU STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SERUT 2020 lengkap.docx
 
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docxPeraturan Walikota - SPM Revisi.docx
Peraturan Walikota - SPM Revisi.docx
 
Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docxBuku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
Buku-Standar-Pelayanan-Minimal.docx
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdfPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.pdf
 
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docxPMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
PMK-No-129-tahun-2008-tengan-SPM-RS-lengkap.docx
 
Form TB 09.docx
Form TB 09.docxForm TB 09.docx
Form TB 09.docx
 
Form TB 04.doc
Form TB 04.docForm TB 04.doc
Form TB 04.doc
 
Form TB 06.doc
Form TB 06.docForm TB 06.doc
Form TB 06.doc
 
320925861-SK-tim-TB-dots.docx
320925861-SK-tim-TB-dots.docx320925861-SK-tim-TB-dots.docx
320925861-SK-tim-TB-dots.docx
 
175063273-Form-TB-09-rev.doc
175063273-Form-TB-09-rev.doc175063273-Form-TB-09-rev.doc
175063273-Form-TB-09-rev.doc
 
377025814-TB-07.docx
377025814-TB-07.docx377025814-TB-07.docx
377025814-TB-07.docx
 
Form TB 10.doc
Form TB 10.docForm TB 10.doc
Form TB 10.doc
 
219242465-TB-13.docx
219242465-TB-13.docx219242465-TB-13.docx
219242465-TB-13.docx
 

Recently uploaded

PPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.ppt
PPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.pptPPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.ppt
PPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.pptkhalid1276
 
IMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
IMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONALIMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
IMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONALBagasTriNugroho5
 
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdfAnatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdfsrirezeki99
 
Asuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh Diri
Asuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh DiriAsuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh Diri
Asuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh Diriandi861789
 
asuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan
asuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasanasuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan
asuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasanFeraAyuFitriyani
 
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptxKONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptxDianaayulestari2
 
FRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptx
FRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptxFRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptx
FRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptxindah849420
 
KONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakat
KONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakatKONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakat
KONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakatZuheri
 
#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdf
#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdf#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdf
#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdfbendaharadakpkmbajay
 
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan pptLOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan pptUserTank2
 
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitasDbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitasariSatya2
 
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdfKOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdfnoviarani6
 
DAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptx
DAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptxDAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptx
DAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptxkemenaghajids83
 
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.pptAnatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.pptAcephasan2
 
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggiHigh Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggiAikawaMita
 
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptxFRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptxDwiHmHsb1
 
KETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptx
KETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptxKETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptx
KETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptxZuheri
 
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUNPPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUNYhoGa3
 

Recently uploaded (20)

PPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.ppt
PPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.pptPPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.ppt
PPT-UEU-Keperawatan-Kesehatan-Jiwa-I-Pertemuan-13.ppt
 
IMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
IMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONALIMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
IMPLEMENTASI FORNAS DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
 
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdfAnatomi pada perineum serta anorektal.pdf
Anatomi pada perineum serta anorektal.pdf
 
Asuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh Diri
Asuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh DiriAsuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh Diri
Asuhan Keperawatan Jiwa Resiko Bunuh Diri
 
asuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan
asuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasanasuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan
asuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan
 
Jenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdf
Jenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdfJenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdf
Jenis-Jenis-Karakter-Pasien-Rumah-Sakit.pdf
 
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptxKONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL.pptx
 
FRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptx
FRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptxFRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptx
FRAKTUR CALVARIA FOTO WATERS PERBEDAAN OA RA.pptx
 
KONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakat
KONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakatKONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakat
KONSEP ANSIETAS kesehatan jiwa masyarakat
 
#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdf
#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdf#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdf
#3Sosialisasi Penggunaan e-renggar Monev DAKNF 2024.pdf
 
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan pptLOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
LOKAKARYA MINI tingkat puskesmas bulanan ppt
 
KUNCI CARA MENGGUGURKAN KANDUNGAN ABORSI JANIN 087776558899
KUNCI CARA MENGGUGURKAN KANDUNGAN ABORSI JANIN 087776558899KUNCI CARA MENGGUGURKAN KANDUNGAN ABORSI JANIN 087776558899
KUNCI CARA MENGGUGURKAN KANDUNGAN ABORSI JANIN 087776558899
 
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitasDbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
Dbd analisis SOAP, tugas Farmakoterapi klinis dan komunitas
 
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdfKOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
KOHORT balita 2015 DI PUSKESMAS HARUS DIBUAT.pdf
 
DAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptx
DAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptxDAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptx
DAM DALAM IBADAH HAJI 2023 BURHANUDDIN_1 (1).pptx
 
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.pptAnatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal.ppt
 
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggiHigh Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
 
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptxFRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
FRAKTUR presentasion patah tulang paripurna OK.pptx
 
KETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptx
KETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptxKETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptx
KETIDAKBERDAYAAN DAN KEPUTUSASAAN (1).pptx
 
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUNPPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
PPT KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK DINI 1 - 5 TAHUN
 

385797818-Petunjuk-Pengisian-Form-Tb.pptx

  • 2. Sistematika 1. TB.06 2. TB.05 3. TB.04 4. TB.01 5. TB.01 PP INH 6. TB.02 7. TB.03 8. TB.15 9. TB.16
  • 4. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut): - Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02. - Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015. 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06
  • 5. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis tanggal terduga TB ditemukan dan datang ke Faskes
  • 6. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di KTP atau KK
  • 7. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis siapa yang merujuk terduga TB (keluarga/ anggota masyarakat/ kader dan nama lembaganya/ nama faskes/ nama Dokter Praktek Mandiri/ nama poli jika di RS/ lain-lain dan sebutkan)
  • 8. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan salah satu kode: P untuk paru EP untuk ekstraparu
  • 9. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis jumlah dari parameter skoring anak (1-13)
  • 10. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan salah satu kode: TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
  • 11. TB.06 PENANGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERDUGA TB Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………….. Kabupaten / Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. No No. Identitas Sediaan Dahak Tangga l didaftar NIK (Nomor Identitas Kependuduka n) Nama Lengkap Terduga TB Umur (Tahun ) Jenis Kela min Alamat Lengkap Dirujuk oleh Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TB Anak Hasil Pemerik saan Foto Toraks Status HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tulis dengan salah satu kode: Pos: untuk hasil tes HIV positif Neg: untuk hasil tes HIV negatif
  • 12. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis dengan salah satu kode: Ya=Penyandang DM, Tidak=Bukan penyandang DM
  • 13. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal contoh uji diambil untuk pemeriksaan. A (15): Tulis tanggal contoh uji sewaktu hari pertama diambil B dan C (16,17): Tulis tanggal contoh uji pagi dan sewaktu hari kedua diambil
  • 14. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh uji diperoleh
  • 15. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan
  • 16. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF contoh uji diperoleh
  • 17. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis dengan salah satu kode: Neg: MTB NOT DETECTED Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED INVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result
  • 18. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal hasil biakan diperoleh
  • 19. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19 1+ : 20-100 koloni 2+: >100-200 koloni 3+: >200-500 koloni 4+: > 500 koloni NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
  • 20. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis nomor register lab yang bersumber dari TB.05 bagian atas halaman belakang
  • 21. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis tanggal terduga TB mulai pengobatan TB/ mulai menelan OAT (hasil pemeriksaan mendukung TB) jika pengobatan TB dilakukan di faskes yang sama
  • 22. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis nama dan alamat faskes jika terduga TB dirujuk ke faskes lain Jika terduga TB terdiagnosis TB RO, tulis “TB RO” dan nama faskes tempat pengobatan TB RO
  • 23. TB.06 TB.06 Indonesia/2 015 Bulan ……………………….. Tahun …………. Riwayat Diabetes Melitus Tanggal Pengambilan Contoh Uji (HH/BB/TTTT) Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan No Reg Lab (TB.04) Tindak Lanjut Pengobatan Keterangan A B C Tanggal Hasil Diperole h Hasil A Hasil B Hasil C Tanggal Hasil Diperoleh Hasil Tanggal hasil diperoleh Hasil Tanggal Mulai Pengobatan TB (Tgl/Bln/Thn) Dirujuk Ke 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Tulis bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan. Contoh: "Pasien tidak datang untuk berobat setelah didiagnosis TB"
  • 25. TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Dapat dipilih lebih dari satu pilihan.
  • 26. TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Tulis sesuai dengan TB.06 dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut): Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02. Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka: 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015. 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06
  • 27. TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Tulis tanggal pengambilan contoh uji (jika contoh uji untuk diagnosis maka tulis tanggal pengambilan contoh uji yang terakhir).
  • 28. TB.05 Halaman Depan TB.05 INDONESIA/2015 Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________ Nama Dokter Pengirim :_________________________ Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun Nomor Induk Kependudukan : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat lengkap :___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Jenis Terduga/ Pasien TB Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO) ...……/…………./…...……/…...…… Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________ Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________ Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________ PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Tulis tanggal contoh uji dikirim ke laboratorium untuk diperiksa bakteriologisnya
  • 29. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai.
  • 30. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis bulan ke berapa pemantauan kemajuan pengobatan yang diperiksa contoh ujinya
  • 31. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis bulan ke berapa pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB resisten obat
  • 32. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Faskes
  • 33. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Kab/Kota.
  • 34. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Tulis jumlah contoh uji yang akan diperiksa.
  • 35. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.
  • 36. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Lainnya, tulislah contoh uji yang diperiksa, misalnya jaringan tulang.
  • 37. TB.05 Halaman Depan A lasan Pemeriksaan : Diagnosis TB Diagnosis TB RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke : No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________ No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________ Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi A natomi BTA x .......................... Paru Tes cepat GX Ekstraparu Tes cepat LPA Lokasi : ………………………… Biakan x ………………. Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 2 Dahak Lainnya………………………. Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak) Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Nanah lendir Bercak darah Air liur Sewaktu/Pagi Beri tanda √ pada kotak yang terdapat ciri visual seperti judul pada masing-masing waktu contoh uji. Dapat dipilih lebih dari satu pilihan. Lingkari salah satu waktu pengambilan contoh uji (sewaktu atau pagi)
  • 38. TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Tulis sesuai dengan kode huruf contoh uji. Contoh: A untuk contoh uji diagnosis Sewaktu pertama.
  • 39. TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Tulis tanggal hasil pemeriksaan bakteriologis TB diperoleh
  • 40. TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan. Untuk hasil pemeriksaan 1-9 tulis dengan jumlah BTA yang ditemukan
  • 41. TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan yang sesuai.
  • 42. TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Untuk kolom INH dan RIF tulis dengan salah satu kode: R: Resisten S: Sensitif. Untuk kolom MTB tulis dengan salah satu kode: MTB: Mycobacterium Tuberculosis NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
  • 43. TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan yang sesuai. Untuk hasil pemeriksaan 1-19 tulis dengan jumlah koloni yang ditemukan
  • 44. TB.05 Halaman Belakang INDONESIA/2015 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : ………………………… HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**) Sewaktu/Pagi +++ ++ + 1-9***) Neg Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****) Sewaktu/Pagi INH RIF MTB Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**) Sewaktu/Pagi Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result 4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Sewaktu/Pagi Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****) H R E S Km Kontaminasi Sewaktu/Pagi Amk Ofx Tulis dengan salah satu kode: R: Resisten S: Sensitif Pada seluruh jenis obat yang diperiksa uji kepekaan
  • 45. 3a. TB.04 Lab Faskes
  • 46. TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
  • 47. TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Diisi sesuai dengan formulir TB.06 dan TB.05.
  • 48. TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis tanggal contoh uji diterima oleh laboratorium pemeriksa
  • 49. TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis nomor identitas pasien atau terduga atau terduga TB yang ada di KTP atau KK.
  • 50. TB.04 Lab Faskes REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Provinsi : …………………………………………. Tahun : …………………………………………. 2 3 4 5 6 7 8 9 PENANGGULANGAN TB NASIONAL No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Tanggal Penerima an Contoh Uji (HH/BB) Nama Lengkap Pasien Umur (Tahun) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji 1 Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis
  • 51. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Beri tanda √ pada salah satu kotak yang sesuai
  • 52. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TB. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per halaman.
  • 53. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per halaman.
  • 54. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negative dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per halaman.
  • 55. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis dengan salah satu kode: 0: diagnosis 2: akhir tahap awal kategori 1 3: akhir tahap awal kategori 2 5: bulan kelima 6: akhir pengobatan kategori 1 8: akhir pengobatan kategori 2
  • 56. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis tanggal/bulan/tahun hasil pemeriksaan contoh uji diperoleh.
  • 57. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis dengan salah satu kode: Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) TD: tidak dilakukan
  • 58. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis tanggal pemeriksaan GenXpert
  • 59. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis dengan salah satu kode: Neg = MTB Not detected Rif Sen = MTB detected, Rif resistance not detected Rif Res = MTB detected, Rif resistance detected Rif Indet = MTB detected, Rif resistance indeterminate Invalid = Invalid Error = Error No result = No result
  • 60. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Tulis tanggal pelaporan hasil pemeriksaan contoh uji ke faskes yang mengajukan permohonan pemeriksaan.
  • 61. TB.04 Lab Faskes RIUM TB OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *) Jumlah Sediaan Scanty *) TB RO Jumlah Sediaan Negatif *) (beri tanda rumput) *direkap per lembar 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Keterangan Tgl Pemeriksaa n Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil dilaporkan Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Tes Cepat dengan Xpert Tanda Tangan Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) TB.04 INDONESIA/2015 Tanggal Hasil 1 2 3 Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.
  • 63. TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
  • 64. TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Tulis jumlah dari parameter skoring anak (1-13)
  • 65. TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Biakan: Tulis hasil pemeriksaan contoh uji secara kultur/biakan (Negatif/ 1-19 BTA/ 1+/ 2+/ 3+/ 4+/ NTM/ Kontaminasi) Tes cepat: Tulis hasil pemeriksaan contoh uji dengan tes cepat / Xpert (Rif sensitif/ Rif resisten/ Negatif/ Rif Indeterminated/ Invalid/ Error/ No Result)
  • 66. TB.01 Halaman Depan PENANGGULANGAN TB NASIONAL INDONESIA/2015 Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP : Alamat PMO : Nama Faskes : Alamat Lengkap : Kab/Kota : Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes : Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi : Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota: Parut BCG : Tidak ada Ada Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi ……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. TB.01 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tes Cepat KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) 3 8 5 6 Beri tanda √ pada kotak yang sesuai Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe. Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
  • 67. TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Uji tuberculin: Tulis hasil pemeriksaan uji tuberkulin pasien TB dalam mm Foto toraks: Tulis tanggal dilakukan pemeriksaan foto toraks, nomor seri dan kesan gambar pemeriksaan foto toraks Biopsi jarum halus: Tulis tanggal dilakukan biopsi jarum halus (FNAB) dan hasilnya Biakan hasil contoh uji selain dahak: Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Untuk bagian “sebutkan”, tulis bagian contoh uji selain dahak, misal: jaringan tulang
  • 68. TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
  • 69. TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Lengkapi informasi Pindahan dari jika pasien datang untuk melanjutkan pengobatan dari faskes lain tanpa membawa fotocopy TB.01 dari faskes asal Tulis nama faskes, alamat faskes, kab/kota, provinsi asal pasien TB mendapatkan pengobatan
  • 70. TB.01 Halaman Depan Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Nama, jenis kelamin, umur: Tulis nama orang, jenis kelamin, dan umur yang tinggal serumah atau kontak erat dengan pasien TB yang dilakukan pemeriksaan kontak Hasil pemeriksaan: Tulis hasil pemeriksaan kontak: Jika dewasa tulis Sehat/Sakit TB, Jika anak tulis Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB. Tindak lanjut: Tulis tindak lanjut hasil pemeriksaan kontaK
  • 71. TB.01 Halaman Belakang Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain ………………… ………………… I. TAHAP AWAL : *) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________ II. TAHAP LANJUTAN : ***) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Jumlah BB (kg) Jumlah BB (kg) 1 2 14 3 4 5 20 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan Bulan 1 2 3 *) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah **) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus 11 12 13 25 26 15 16 17 18 19 31 21 22 23 24 27 28 29 30 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Beri tanda √ pada kotak yang sesuai Jika sumber obat asuransi atau lain-lain, tulis nama asuransi atau sumber lainnya pada titik-titik dibawahnya.
  • 72. TB.01 Halaman Belakang Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain ………………… ………………… I. TAHAP AWAL : *) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________ II. TAHAP LANJUTAN : ***) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Jumlah BB (kg) Jumlah BB (kg) 1 2 14 3 4 5 20 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan Bulan 1 2 3 *) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah **) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus 11 12 13 25 26 15 16 17 18 19 31 21 22 23 24 27 28 29 30 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong.
  • 73. TB.01 Halaman Belakang Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain ………………… ………………… I. TAHAP AWAL : *) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________ II. TAHAP LANJUTAN : ***) KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Jumlah BB (kg) Jumlah BB (kg) 1 2 14 3 4 5 20 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan Bulan 1 2 3 *) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah **) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus 11 12 13 25 26 15 16 17 18 19 31 21 22 23 24 27 28 29 30 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong.
  • 74. TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasien TB dianjurkan untuk tes HIV Tanggal tes: Tulis tanggal pasien TB dites HIV Hasil tes: Tulis hasil tes HIV: R jika reaktif, I jika indeterminate, dan NR jika non-reaktif
  • 75. TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Nama faskes PDP: Tulis nama fasilitas kesehatan tempat pasien TB HIV mendapatkan layanan PDP No. Reg nasional: Tulis no. reg nasional HIV (sumber dari fasilitas kesehatan layanan PDP) PPK: Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan PPK atau tidak jika pasien TB HIV tidak mendapatkan PPK ART: Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan ART atau tidak jika pasien TB HIV tidak mendapatkan ART
  • 76. TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Isi jika pasien TB pindah/dirujuk Pindah pengobatan: Beri tanda √ jika pasien TB pindah/melanjutkan pengobatan TB ke faskes lain Nama faskes tujuan, kab/kota, provinsi: Tulis nama faskes, kab/kota, dan provinsi tujuan pasien TB melanjutkan pengobatan Pindah register TB RO: Beri tanda √ jika pasien TB terdiagnosis dan memulai pengobatan TB resisten obat No. register TB RO: Tulis nomor register TB resisten obat sesuai dengan Register TB.03 MDR Catatan: Tulis catatan lain yang diperlukan misalnya: efek samping obat, alasan jika pasien loss to follow up, dll.
  • 77. TB.01 Halaman Belakang KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________ Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB *Pindah Pengobatan Nama Faskes Tujuan …………………………….. Kab/ Kota ……………………………………………… Provinsi ……………………………………………… *Pindah Register Pasien TB RO No. Register TB RO ………………………………… Meninggal Tidak dievaluasi Putus Berobat (Lost to follow up) Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Pengobatan TB Hasil Akhir Pengobatan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal ART (Ya/Tidak) PPK (Ya/Tidak) No. Reg. Nasional Nama Faskes PDP Hasil Tes* (R/I/NR) *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) Jumlah BB (kg) 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 5 6 7 8 4 Bulan 1 2 3 Tgl. Tes Tanggal dianjurkan Tes 19 30 31 21 22 23 24 25 26 27 28 29 20 ***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah ****) Diisi untuk OAT kategori-2 Tulislah tanggal akhir pasien minum obat/menyelesaikan pengobatan dalam kotak hasil akhir pengobatan yang sesuai
  • 78. 5. TB.01 PP INH
  • 79. TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tulis no urut pasien pada Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)
  • 80. TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tulis no urut pasien pada Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)
  • 81. TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Beri tanda (v) pada salah satu kriteria pengobatan pencegahan
  • 82. TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Kasus indeks adalah semua pasien TB yang merupakan kasus pertama yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak, lapas/rutan, panti, dsb). Nama: Tulis nama pasien TB yang merupakan kasus indeks atau kasus TB yang merupakan sumber penularan Alamat: Tulis alamat kasus indeks No reg TB: Tulis no urut kasus indeks pada Register TB.03 Faskes
  • 83. TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Uji tuberculin: Tulis hasil Uji Tuberkulin jika dilakukan Foto Rontgen Dada: Tulis hasil Foto Rontgen Dada jika dilakukan
  • 84. TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tanggal pemeriksaan: Tulis tanggal pemeriksaan bakteriologis pada pasien yang mendapatkan Pengobatan Pencegahan INH No reg lab: Tulis no register lab pemeriksaan bakteriologis pada pasien yang mendapatkan Pengobatan Pencegahan INH yang terdapat pada TB.04 BTA: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika pasien didiagnosis secara mikroskopis (1+/ 2+/ 3+/ Neg/ jika hasil pemeriksaan 1-9 tulis dengan jumlah BTA yang ditemukan) Biakan: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika pasien didiagnosis dengan kultur/biakan (Negatif/ 1-19 BTA/ 1+/ 2+/ 3+/ 4+/ NTM/ Kontaminasi) Tes Cepat: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika pasien didiagnosis dengan tes cepat / Xpert (Rif sensitif/ Rif resisten/ Negatif/ Rif Indeterminated/ Invalid/ Error/ No Result)
  • 85. TB.01 PP INH PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota : Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes : : Anak < 5 Tahun ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Pemeriksaan Lain-lain: Uji Tuberkulin ____________________________ Foto Rontgen Dada ____________________________ Parut BCG: Ya Tidak Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Dosis INH: 10 mg/kg BB Sumber Obat : Program Bayar Sendiri 20 mg/kgBB (dosis tinggi) Asuransi Lain-lain PENGOBATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Biakan BTA No reg Lab Tanggal Pemeriksaan No.Reg TB Pemeriksaan Bakteriologis Tes Cepat TB.01 P Kreteria Pengobatan Pencegahan Kasus Indeks Nama Alamat INDONESIA/ 2015 Bulan Jumlah dosis Tabel pemantauan menelan obat Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong. Jumlah dosis Tulis jumlah dosis INH yang telah ditelan dan dibawa pulang pasien dengan menjumlahkan tanda √ dan tanda ⎯⎯⎯
  • 87. TB.02 • Secara umum, ariabel yang ada di TB.02 yang lama dengan yang baru sama. Perbedaan hanya: a. Pada klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, ditambahkan riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui b. Ditambahkan hasil pengobatan
  • 88. TB.02
  • 89. TB.02
  • 91. TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis nomor urut di TB.03 Faskes
  • 92. TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Kab/Kota
  • 93. TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis dengan salah satu kode: IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga AM/K: untuk Anggota Masyarakat/Kader DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri PL: untuk Poli Lain LL: untuk Lain-lain
  • 94. TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis dengan salah satu kode: TB: untuk terkonfirmasi bakteriologis TK: untuk terdiagnosis klinis
  • 95. TB.03 Fasyankes PENANGGULANGAN TB NASIONAL Nama Faskes : ______________________________ Nama Kab/ Kota : ______________________________ Nama Provinsi : ______________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 No. Registrasi Faskes No. Registrasi TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Umur (Tahun) Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Saat Didiagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Skoring TB Anak (0-13) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tulis dengan salah satu kode: Pos: untuk Positif Neg: untuk Negatif TD: untuk Tidak Diketahui
  • 96. TB.03 Fasyankes REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN Mikroskop is Tes Cepat Biakan 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Hasil Mikros kopis No Reg Lab Paduan OAT Hasil Sumber Obat Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Mikros kopis Hasil Mikros kopis No Reg Lab Tanggal Mulai Pengobatan (HH/BB/TTTT) Hasil Hasil Akhir Pengobatan No Reg Lab Hasil Mikros kopis No Reg Lab Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Tanggal (HH/BB/TTTT) Hasil mikroskopis: Tulis dengan salah satu kode: Pos: untuk hasil 1+, 2+, 3+ dan 1-9 BTA Neg: untuk hasil Negatif TDL: untuk tidak dilakukan pemeriksaan Tes cepat: Tulis dengan salah satu kode: Neg: MTB NOT DETECTED Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED INVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result Biakan: Tulis dengan salah satu kode: Neg: tidak ada koloni yang tumbuh Jumlah koloni: untuk jumlah koloni 1-19 1+: 20-100 koloni 2+: >100-200 koloni 3+: >200-500 koloni 4+: >500 koloni NTM: bila ditemukan kuman non Tuberkulosis kontaminasi: bila terjadi kontaminasi
  • 97. TB.03 Fasyankes REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN Mikroskop is Tes Cepat Biakan 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Hasil Mikros kopis No Reg Lab Paduan OAT Hasil Sumber Obat Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Mikros kopis Hasil Mikros kopis No Reg Lab Tanggal Mulai Pengobatan (HH/BB/TTTT) Hasil Hasil Akhir Pengobatan No Reg Lab Hasil Mikros kopis No Reg Lab Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Tanggal (HH/BB/TTTT) Tulis dengan salah satu kode: S: untuk sembuh PL: untuk Pengobatan Lengkap G: untuk Gagal M: untuk Meninggal LF: untuk Lost to follow up TD: untuk tidak dievaluasi
  • 98. TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasien TB dianjurkan untuk tes HIV Tanggal tes HIV: Tulis tanggal pasien TB melakukan tes HIV Hasil tes: Tulis dengan salah satu kode: R : Reaktif I : Indeterminate NR : Non-Reaktif
  • 99. TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan PPK Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika pasien mendapat PPK Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK ART Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika pasien mendapat ART Tidak: jika pasien tidak mendapat ART
  • 100. TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan DM Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negative Terapi DM Tulis dengan salah satu kode: OHO: jika minum obat oral Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin
  • 101. TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TB RO
  • 102. TB.03 Fasyankes TB.03 FASKES INDONESIA/2015 TRIWULAN :___________________ TAHUN :___________________ 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Layanan Tes dan Konseling HIV Terapi DM Kegiatan TB-DM DM Hasil Tes PPK ART Dipindah ke TB.03 RO Layanan PDP Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Tanggal tes HIV Tanggal dianjurkan Keterangan Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan
  • 103. Alur Pencatatan dan Pelaporan PP INH TB.01 (Kasus Indeks) TB.15 TB.01 PP INH TB.16 Pemeriksaan Kontak PP INH Semua Kontak Dicatat Hasil PP INH
  • 104. TB.01 Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi……………………….. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Baru Kambuh Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up ) Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui Klasifikasi berdasarkan status HIV Positif Negatif Tidak diketahui Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ……………… Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri…………………….. *) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain……………………………………………. Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: ● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ……………………………………… ● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ……………………………………… Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan …………………………….. ● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. ● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB Sebutkan……………………………………….. Terapi DM OHO Inj. Insulin 0 2 No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Bulan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Tindak Lanjut Kegiatan TB DM No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) 1 3 8 Ya : : Negatif Tidak Positif : 5 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB 5 6 2 3 4 Riwayat DM Hasil Tes DM Nama, jenis kelamin, umur: Tulis nama orang, jenis kelamin, dan umur yang tinggal serumah atau kontak erat dengan pasien TB yang dilakukan pemeriksaan kontak Hasil pemeriksaan: Tulis hasil pemeriksaan kontak: Jika dewasa tulis Sehat/Sakit TB, Jika anak tulis Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB. Tindak lanjut: Tulis tindak lanjut hasil pemeriksaan kontaK
  • 106. TB.15 Lingkari pilihan yang sesuai; Ya atau Tidak
  • 107. TB.15 Lingkari gejala yang ditemukan pada kontak. Gejala yang dilingkari boleh lebih dari satu
  • 108. TB.15 Dilakukan/tidak dilakukan: Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan Tanggal penyuntikan: Tulis tanggal penyuntikan uji tuberkulin Tanggal baca: Tulis tanggal pembacaan uji tuberkulin Diameter indurasi mm): Tulis diameter indurasi dalam mm
  • 109. TB.15 Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan. Tulis kesan hasil pemeriksaan rontgen dada
  • 110. TB.15 Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan
  • 111. TB.15 Lingkari hasil akhir pemeriksaan yang sesuai
  • 112. TB.15 Lingkari faktor resiko yang sesuai. Status HIV lingkari salah satu; positif / negatif / tidak diperiksa Rsiko lain yang sesuai; gizi buruk / DM / keganasan / lain-lain, sebutkan _____________
  • 113. TB.15 Lingkari tindak lanjut yang dilakukan sesuai hasil pemeriksaan kontak
  • 115. TB.16 PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS Unit Pelayanan Kesehatan : ………………………………. Kabupaten/ Kota : ………………………………. Nama Sensitif/Res istan Alamat L P Sakit TB Infeksi Laten TB Tidak ada bukti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hasil Akhir No NIK Kontak Nama Kontak Umur Kontak Kasus Indeks Alamat Kontak Kasus indeks adalah semua pasien TB yang merupakan kasus pertama yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak, lapas/rutan, panti, dsb) Nama: Tulis nama pasien TB yang merupakan kasus indeks atau kasus TB yang merupakan sumber penularan Sensitif/Resistan: Tulis salah satu hasil diagnosis kasus indeks; sensitif atau resisten Alamat: Tulis alamat kasus indeks
  • 116. TB.16 PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS Unit Pelayanan Kesehatan : ………………………………. Kabupaten/ Kota : ………………………………. Nama Sensitif/Res istan Alamat L P Sakit TB Infeksi Laten TB Tidak ada bukti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hasil Akhir No NIK Kontak Nama Kontak Umur Kontak Kasus Indeks Alamat Kontak Kontak adalah orang yang kontak serumah atau kontak erat dengan pasien TB (kasus indeks), baik anak maupun dewasa
  • 117. TB.16 PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS Unit Pelayanan Kesehatan : ………………………………. Kabupaten/ Kota : ………………………………. Nama Sensitif/Res istan Alamat L P Sakit TB Infeksi Laten TB Tidak ada bukti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hasil Akhir No NIK Kontak Nama Kontak Umur Kontak Kasus Indeks Alamat Kontak Beri tanda (v) pada salah satu hasil akhir pemeriksaan atau diagnosis TB pada kontak
  • 118. TB.16 TB.16 INDONESIA/2015 Tahun : …………………… Triwulan : …………………… Bulan : …………………… OAT PP INH Observasi timbulnya gejala Evaluasi persisten si gejala Pengobat an lengkap Putus berobat Meninggal Gagal 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tindak Lanjut Tanggal mulai PP INH Hasil PP INH Beri tanda (v) pada salah satu tindak lanjut pada kontak
  • 119. TB.16 TB.16 INDONESIA/2015 Tahun : …………………… Triwulan : …………………… Bulan : …………………… OAT PP INH Observasi timbulnya gejala Evaluasi persisten si gejala Pengobat an lengkap Putus berobat Meninggal Gagal 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tindak Lanjut Tanggal mulai PP INH Hasil PP INH Tulis tanggal hari pertama pengobatan pencegahan INH diberikan pada kontak (tanggal/bulan/tahun)
  • 120. TB.16 TB.16 INDONESIA/2015 Tahun : …………………… Triwulan : …………………… Bulan : …………………… OAT PP INH Observasi timbulnya gejala Evaluasi persisten si gejala Pengobat an lengkap Putus berobat Meninggal Gagal 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tindak Lanjut Tanggal mulai PP INH Hasil PP INH Tulis tanggal hasil pengobatan pencegahan INH pada kontak di kolom hasil yang sesuai