Pasien laki-laki berumur 44 tahun mengeluh sesak nafas yang semakin parah selama 3 hari terakhir disertai sembab pada kedua tungkai dan perut. Riwayat penyakit jantung dan diabetes selama beberapa bulan. Pemeriksaan menunjukkan gagal jantung kronis dengan edema paru dan hipertensi.

2. Kamis, 29 Desember 2022

3. IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RD22030645/0001020786
Nama : Tn. BBS
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Supir
Agama : Islam
Alamat : Dusun 1 Suka Negara, Lahat
Status menikah : Menikah
Pembiayaan : BPJS Kesehatan kelas III
MRS IGD : 28 Desember 2022 (pukul 19.00)

4. KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)
Sembab kedua tungkai sejak 1 bulan SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
(Autoanamnesis)
Sesak semakin hebat sejak + 3 hari SMRS

5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 tahun SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul, sesak
bertambah bila beraktivitas seperti berjalan sekitar 200
meter, sesak berkurang dengan istirahat, tidak dipengaruhi
cuaca dan emosi. Pasien tidur dengan 1 bantal. Terbangun
pada malam hari karena sesak tidak ada, mengi tidak ada,
batuk tidak ada, berdebar tidak ada.
 Nyeri dada kiri ada, dirasakan bila beraktivitas seperti
berjalan 200 meter. Nyeri dirasakan selama 15 menit
seperti terhimpit beban berat, berkurang dengan istirahat.
Nyeri menjalar ke punggung dan lengan kiri. Keringat dingin
ada.

6. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan
 Nyeri ulu hati ada, seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar,
mual ada, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun ada,
pasien makan ¾ porsi biasa.
 Demam tidak ada. Sembab pada kedua tungkai ada.
 BAB dan BAK normal.

7. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan
 Pasien berobat ke RS Lahat dikatakan ada penyempitan
dan pembengkakan di jantung. Pasien disarankan dirujuk
ke RSMH, dan dirawat inap selama 10 hari, dilakukan
tindakan kateterisasi jantung, dikatakan plak pada
pembuluh darah jantung mengeras dan tidak dapat
dipasang cincin jantung. Pasien lalu mendapat terapi getar
pada jantung. Keluhan berkurang.

8. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 3 bulan SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas ada, sesak bertambah
dengan aktivitas seperti berjalan sekitar 200 meter, sesak
berkurang dengan istirahat namun tidak dipengaruhi cuaca
dan emosi. Terbangun pada malam hari karena sesak ada,
mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar tidak ada.
Pasien tidur menggunakan 2 bantal tersusun. Pasien juga
masih mengeluhkan muncul sembab pada kedua tungkai
ada.

9. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan
 Demam tidak ada, batuk pilek tidak ada, mual ada, muntah
tidak ada. Sering merasa haus dan lapar tidak ada, nafsu
makan menurun ada, penurunan berat badan ada,
sebanyak 3 kg. BAK sedikit namun sering pada malam hari
ada, BAB normal.
 Pasien kontrol ke RS Lahat diberikan obat furosemide
1x20mg, keluhan sesak sedikit berkurang.

10. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 bulan SMRS
 Pasien masih mengeluh sesak nafas, sesak bertambah
dengan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi, sesak
berkurang dengan istirahat namun tidak dipengaruhi cuaca
dan emosi. Terbangun pada malam hari karena sesak ada,
mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar tidak ada.
Pasien tidur menggunakan 3 bantal tersusun. Pasien juga
masih mengeluhkan muncul sembab pada kedua tungkai
ada. Perut sembab ada.

11. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan
 Demam tidak ada, batuk pilek tidak ada, mual ada, muntah
tidak ada. Pasien mengaku minum lebih banyak dari biasa
ada. Sering lapar tidak ada, nafsu makan menurun ada.
BAK berkurang ada, BAK berpasir tidak ada, BAK berdarah
tidak ada, BAK berbusa tidak ada, BAB normal.
 Pasien kembali kontrol ke RS Lahat, dikatakan ada
pembengkakan jantung, diberikan furosemide 40 mg,
keluhan sesak dan sembab pada kedua tungkai masih ada.

12. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 3 hari SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat. Sesak
nafas tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan emosi. Pasien nyaman pada
posisi duduk dan tidak bisa tidur karena sesak. Mengi
tidak ada. Nyeri dada tidak ada dan batuk kering ada.
 Sembab pada tungkai ada. Perut terasa penuh ada. Mual
ada, muntah dan nyeri ulu hati tidak ada.
 Nafsu makan menurun ada. BAK berkurang ada, nyeri
saat BAK tidak ada sulit BAB ada.

13. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 3 hari SMRS
 Pasien kemudian dibawa ke RS Lahat dikatakan jantung
bocor, lalu dirujuk ke IGD RSMH untuk pemeriksaan dan
tata laksana lanjutan.

14. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat sakit darah tinggi tidak ada
 Riwayat kencing manis ada sejak 1 bulan yang lalu,
pasien memakai insulin aspart 3x6 unit.
 Riwayat sakit jantung ada, pembengkakan dan
penyempitan pembuluh darah jantung, pasien rutin
konsumsi furosemide 40mg, atorvastatin 20mg, aspilet
80mg, clopidogrel 75mg, ISDN 5mg
 Riwayat sakit ginjal tidak ada
 Riwayat sakit paru-paru dan asma tidak ada
 Riwayat keganasan dan autoimun tidak ada

15. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dengan
pasien tidak ada
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat kencing manis ada, ayah pasien.

16. RIWAYAT KEBIASAAN
 Riwayat merokok ada selama 20 tahun, banyaknya 12
batang perhari. Indeks Brinkman 240, kesan perokok
Sedang
 Riwayat minum alkohol tidak ada.

17. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Pasien seorang supir. Pasien tinggal bersama istri dan 2
orang anak.
 Penghasilan keluarga pasien perbulan sebesar + Rp. 2,5
juta perbulan.
 Pasien berobat penggunakan BPJS kelas 3.
 Kesan ekonomi kurang.

18. PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 107 kali/menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
RR : 30 kali/menit, ortopnue
Temp : 36,5 ºC
TB : 162 cm
BB : 60 kg
IMT : 23.4 kg/m2 (normoweight)

19. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD RSMH,
Kamis 29 Desember 2022

20.  Irama Sinus
 Regular
 HR = 107 x/m
 Aksis kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,16,
 QRS kompleks 0,08 ms,
 Segmen ST normal
 Q Patologis V1-V6
 S di V3 +RaVL*BMI>28/ Cornel
 Kesan : sinus takikardi LAD,
LVH, OMI anteroseptal inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD RSMH, 29 Des 2022

21. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen, RSUD LAHAT,
Kamis 8 Desember 2022
Kesan: normal USG abdomen

22. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiography, RSMH,
Rabu, 14 Desember 2021
SWMA (+)
Global Normokinetik
EF 56%
Disfungsi Diastolik
Katup-katup Normal
Kesan: CAD Preserve LVEF

23. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cor Angiography, RSMH
Kamis, 15 Desember 2021
Diagnosis
• < Co Dominant >
• Calcified 73% Proximal Lesion
in LAD
• <Co Dominant>
• Calcified 100% Proximal lesion
in LAD
• Calcified 71% Proximal Lesion
in circumflex
- Calcified 75% Mid Lesion in
circumflex
- Calcified 75% Proximal Lesion
in RCA
- Calcified 80% Mid Lesion in
Right PDA
- Collateral Flow From RCA to
LAD
- Collateral

24. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
mukosa ginggiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-),
atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP (5+2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK

25. Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba, apex heaving (+), lifting (-),
tapping (-), thrill (-)
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LPS dekstra,
batas kiri LAA sinistra ICS VI
A : HR 107 kali/menit, regular, murmur sistolik grade 3/6
ICS VI LAA sinistra, gallop (-), M1>M2, T1>T2, A2>A1,
P2>P1
PEMERIKSAAN FISIK

26. Pulmo
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri, batas paru hepar ICS VI
peranjakan 1 jari.
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (+/+) basah halus di basal paru,
wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

27. Abdomen
I : Cembung, caput medusa (-) venektasi (-), strie (-)
A : Bising usus (+) normal
P : Lemas, massa (-), hepar teraba 2 jari bawah arcus costae,
lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium, ballotement
(-/-)
P : Timpani, shifting dullness (+), Nyeri ketok CVA (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

28. Ekstremitas
Akral dingin (+), edema tungkai (+/+) pitting, palmar pucat
(-), eritema palmar (-), kulit ikterik (-). Flapping tremor (-).
PEMERIKSAAN FISIK

29. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, Rabu 28 Desember 2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 Hb 14.1 g/dl
 Eritrosit 5.06 / mm3
 Ht 42 %
 Trombosit 416.000 /µL
 Leukosit 11.640 /mm3
 Diff Count 0/1/64/23/12
 MCV 83.4 fL
 MCH 28 pg
 GDS 203 mg/dl
Kesan : Leukositosis, hiperglikemia
 Natrium 135 meq/L
 Kalium 4.7 meq/L
 Ca 8.2 mg/dL
 Ureum 62 mg/dL
 Creatinin 1.58 mg/dL
 EGFR 50.6 ml/min
 Albumin 4,1mg/dL
 SGOT 1118
 SGPT 929
Kesan: Peningkatan Ureum dan
Kreatinin, Peningkatan Fungsi Hati,
HIpokalsemia

30. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH,Rabu 28 Desember 2022)
URIN RUTIN
 Warna Urin : Kuning Pekat
 Kejernihan : Agak Keruh
 Berat Jenis : 1020
 PH : 5.0
 Protein : Positif (+)
 Asam Ascorbic : Negative
 Glukosa : negative
 Keton : Negative
 Darah : Negative
 Bilirubin : Negative
 Nitrit : Negative
 Lekosit Esterase : Negative
 Lekosit : 3-5/LPB
 Eritrosit : 0-1/LPB
 Silinder : Silinder Granular
+++ & Silinder Hyaline +++
 Kristal : Negatif
 Bakteri : Positif +
 Mukus : Positif -
 Jamur : Negative
Kesan : Proteinuria

31. RADIOLOGI RSMH
Rabu , 28 Desember 2022
• Rontgen thoraks posisi PA
• Identitas ada.
• inspirasi kurang
• Densitas baik, Simetris
• Elongasi Aorta (-)
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga tidak melebar
• Corakan bronkovaskular
meningkat, bat wing appearance
• Diafragma normal
• Corakan costofrenikus paru kanan
dan kiri tumpul
• CTR 68,8 %
• Kesan: Kardiomegali, edema paru

32. PEMERIKSAAN FISIK IGD
29 Desember 2022
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 99 kali/menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
RR : 28 kali/menit, ortopnue
Temp : 36,5 ºC
TB : 162 cm
BB : 60 kg
IMT : 23.4 kg/m2 (normoweight)

33. DAFTAR MASALAH
1. ADHF
2. CAD
3. DM Type 2 NW UC
4. Cardiorenal Syndrome tipe 1
5. Liver injury
6. Hipokalsemia
7. Proteinuria

34. PENGKAJIAN MASALAH
1. ADHF
S : Sesak hebat saat jalan ke kamar mandi, tidur nyaman
dengan 3 bantal tersusun tinggi, sering terbangun pada malam
hari, tungkai sembab, perut kembung
O : TD: 100/70 mmHg, JVP (5+2) cmH20, Ronki basah halus (+)
di kedua paru
Ro thorax didapatkan kesan kardiomegali, Kongestif paru EKG:
LVH
A : ADHF
P : Posisi setengah duduk, 02 NRM 10 lpm,, restriksi cairan,
balance cairan negative, timbang berat badan, evaluasi EKG
furosemid 2x40mg IV
spironolaktone 1x 12,5 mg po
isdn 5 mg SL k/p
Echocardiografi ulang

35. PENGKAJIAN MASALAH
2. HHD
S : Sesak nafas,
O : TD: 100/70 mmHg, JVP (5+2) cmH20, Ronki basah halus (+)
di kedua paru.
Ro thorax didapatkan kesan kardiomegali, Kongestif paru.
EKG : LVH
A : HHD
P :
Spironolakgton 1x8 mg PO
Echocardiografi
Spironolaktone 1x 12,5 mg

36. PENGKAJIAN MASALAH
3. DM Type II
S : Pasien merasa haus, BAK sedikit namun sering malam hari
O : TD: 100/70 mmHg, JVP (5+2) cmH20, Ronki basah halus (+)
di kedua paru.
BSS: 204
A : DM type II
P :
Inj, Novorapid 3x6 IU

37. PENGKAJIAN MASALAH
4. Cardiorenal Sindrom Tipe I
S : Sesak nafas, R/ HT sejak 35 Tahun tidak terkontrol, gangguan
fungsional ginjal < 3 bln dan penurunan nilai GFR secara akut
O : TD: 160/90 mmHg, JVP (5+4) cmH20, Ronki basah halus (+) di
kedua paru.
Ro thorax didapatkan kesan kardiomegali, Kongestif paru.
EKG : LVH
Laboratorium: Ureum: 62, Kreatinin: 1.58 GFR: 49 ml/min
A : Cardiorenal Sindrom tipe I
P :
Furosemid 2x40mg IV
Candesartan 1x8 mg PO
Echocardiografi

38. DIAGNOSIS SEMENTARA
DIAGNOSIS BANDING
ADHF Wet and Cold ec CAD, DM tipe 2 NW UC, Cardiorenal
Sindrom tipe 1, Congestive liver, sindrom metabolik, Hipokalsemia,
sindrom dispepsia
ADHF Wet and Cold ec HHD, DM tipe 2 NW UC, AKI stage II,
MAFLD, sindrom metabolik, Hipokalsemia, sindrom dispepsia
ADHF Wet and Cold ec CAD, DM tipe 2 NW UC, DM nefropati,
Liver injury ec viral hepatitis, sindrom metabolik, Hipokalsemia,
sindrom dispepsia

39. PENATALAKSANAAN IGD
Non-farmakologis
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan penyebab
terjadinya menjelaskan rencana pemeriksaan dan
tindakan yang akan di lakukan.
• Istirahat, posisi tidur ½ duduk/semifowler
• O2 10 lpm via NRM
• Diet Jantung III 1900 kkal
• Terpasang kateter urin dan balans cairan negative
• Pantau urin output
• Timbang berat badan setiap hari dan ukur lingkar
pinggang
• Evaluasi EKG/24 jam

40. Farmakologis
Drip dobutamine 2 amp dalam NS 100cc kec 10-15cc/jam
Furosemid 2x40mg IV
Isosorbid dinitrat 5 mg SL k/p
Isosorbid mononitrat 2x5 mg
Aspirin 1x80 mg
Sarcubitril/valsartan 2x25mg
Atorvastatin 1x40 mg po malam
PENATALAKSANAAN IGD

41. Farmakologis
Insulin detemir 1x 6 iu SC
Insulin aspart 3x 8 iu SC
Curcuma 3x1 tab
CaCO3 3x500mg
Laktulosa 3x1C
Lansoprazole 1x30mg IV
PENATALAKSANAAN IGD

42. RENCANA PEMERIKSAAN
• Echocardiography
• Urin output per jam
• Periksa profil Lipid, faal hemostasis, natrium urine per
jam, HbA1C, fosfat, HBsAg, Anti HCV, IgM HAV, NT pro
BNP
• USG abdomen
• Konsul Divisi Kardiologi
• Konsul Divisi Ginjal Hipertensi
• Konsul Divisi Endokrim metabolik diabetes
• Konsul Divisi Gastroenterohepatologi

43. PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad malam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam

54. Skoring Wilkinson

56.  Faktor – faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain8 :
 Jenis kelamin : Pria kalori basal 30 Kal/KgBB, Perempuan 25 Kal/KgBB
 Umur :
 > 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5 % untuk setiap decade 40 –
59 tahun
 Pasien usia antara 60 dan 69 tahun, dikurangi 10 %
 Pasien usia > 70 tahun dikurangi 20 %
 Aktivitas fisik atau pekerjaan
 Penambahan 10 % dari kebutuhan basal diberikan pada keadaan
istirahat
 Penambahan 20 % pada pasien dengan aktivitas ringan : pegawai
kantor, guru, ibu rumah tangga
 Penambahan 30 % pada aktivitas sedang contoh pegawai
industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang
 Penambahan 40 % pada aktivitas berat contoh petani, buruh,
atlet militer dalam keadaan latihan.
 Penambahan 50 % pda aktivitas sangat berat seperti tukang
becak dan tukang gali.

57. Stress metabolic
Penambahan 10 – 30 % tergantung dari beratnya stress metabolic (sepsis,
operasi, trauma)