lapjag

3. IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RD17016062/1025348
Nama : Tn. YBF
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Pelayan restoran
Alamat : Talang bubuk plaju, palembang
MRS bangsal: 24 September 2017
Kelingi 1.2

4. KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak hebat sejak 1 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri dada kiri menjalar ke belakang punggung sejak 1
hari SMRS

5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 tahun SMRS
Pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan setelah melakukan
aktivitas berat seperti mengangkat barang dan berjalan jauh.
Sesak berkurang ketika istrihat, mengi tidak ada, sesak tidak
dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu. Batuk tidak ada. Demam
tidak ada, berkeringat malam hari dan keringat berlebihan tidak
ada. Nafsu makan seperti biasa. Berat badan tidak dirasakan
menurun. Pasien merasa mudah lelah. Nyeri ulu hati tidak ada.
Mual dan muntah tidak ada. Rasa nyeri atau tertindih di dada
tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien belum
berobat.

6. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 bulan SMRS
Pasien mengeluh sesak. Sesak dirasakan setelah
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke kamar
mandi. Sesak berkurang dengan istirahat. Mengi tidak ada.
Sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu. Pasien
mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesak.
Batuk ada, tidak berdahak, darah (-). Batuk sering muncul
pada malam hari. Pasien mengaku lebih nyaman tidur
menggunakan dua bantal tersusun tinggi.

7. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan
Demam (-), berkeringat malam hari (-), nyeri dada menjalar ke
punggung, nyeri dada dirasakan seperti terhimpit beban berat
lamanya 15 menit. Nyeri hilang dengan sendirinya. Pasien
mengeluh kaki bengkak. Dada berdebar-debar ada. Nyeri ulu
hati ada. Mual muntah tidak ada. Pasien berobat ke RSUD Bari
dirawat inap selama 9 hari. Keluhan berkurang. Pasien rawatt
jalan

8. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
2 bulan SMRS
Pasien kembali mengeluh sesak. Sesak dirasakan tiba-tiba
ketika pasien istirahat. Mengi tidak ada, sesak tidak dipengaruhi
emosi dan cuaca dan debu. Pasien sering terbangun dari
tidurnya karena sesak di malam hari. Batuk ada, paling sering
dirasakan pada malam hari. Pasien mengeluh kakinya kembali
bengkak. Nyeri dada masih dirasakan hilang timbul lamanya 15
menit. Nyeri berkurang dengan istirahat. Dada terasa berdebar-
debar. Pasien kembali berobat ke RSUD Bari dan dirawat
selama 4 hari. Keluhan berkurang. Pasien dirawat jalan.

9. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak hebat. Sesak dirasakan tiba-tiba ketika
pasien istirahat. Mengi tidak ada, sesak tidak dipengaruhi
cuaca , emosi dan debu. Batuk ada, sering dirasakan pada
malam hari. Demam tidak ada. Nafsu makan seperti biasa. Berat
badan tidak dirasakan menurun. Pasien merasa mudah lelah.
Pasien mengaku sering terbangun di malam hari karena sesak.
Pasien merasa lebih nyaman tidur dengan menggunakan dua
bantal tersusun tinggi. Nyeri ulu hati ada, mual muntah tidak ada.
Nyeri dada ada, dirasakan seperti terhimpit beban berat,
lamanya 1 jam. Nyeri dada muncul tiba-tiba saat pasien istirahat.
Kaki bengkak ada. Berdebar-debar (+), pasien datang ke IGD
RSMH

10. Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat asma disangkal
Riwayat sakit paru disangkal
Riwayat demam rematik disangkal
Riwayat sakit tenggorakan dan nyeri sendi disangkal
Riwayat sakit tiroid disangkal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

11. Riwayat keluarga meninggal mendadak dalam keluarga
disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

12. Riwayat minum alkohol disangkal
Kebiasaan merokok disangkal
Pasien adalah seorang pelayan restoran, pasien
menggunakan BPJS kelas III
Kesan ekonomi kurang.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

13. PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 97 kali/menit, reguler
RR : 36 kali/menit, cepat dangkal
Temp : 36.4 ºC
VAS : 0
TB : 155 cm
BB : 55 kg
RBW : 111 (kesan: overweight )

14. Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
atrofi papil lidah (-), gum hipertropi (-)
Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

15. THORAX: barrel chest (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan ICS VI LPS dextra,
batas kiri jantung ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra LMC sinistra
A : HR 130 kali/menit, ireguler, bunyi jantung I-II,
murmur (+) diastolik di katup mitral grade IV/VI,
gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

16. Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), ronchi basah halus di basal paru (+),
wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), ronchi basah halus di basal paru (+),
wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

17. Abdomen
I : cembung
P : lemas, hepar teraba 1 jbac tepi tumpul permukaan rata
dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
P : timpani, shifting dullness (+)
A : bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

18. Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), koilonychia (-), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-), edema (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

19. DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb 13,7 mg/dl
RBC 5,09 x 106
/mm3
Ht 44 %
Leukosit 9.000 /mm3
Trombosit 254.000/µL
DC 0/0/68/25/8
Ureum 52 mg/dL
Kreatinin 1.02 mg/dL
Natrium 135 bmEq/L
Kalium 5,0 mEq/L
Kalsium 9,6 mg/dl
SGOT 122 mg/dl
SGPT 53 mg/dl
kesan : dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
24 September 2017

20. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL, 24 September 2017

21. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, 24 September 2017, Pkl WIB
Irama sinus, aksis Kanan, HR 127 x/menit, gel P normal, PR
interval 0,16 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 < 1, SV1 +
R V5/6 < 35, t inverted II,III,Avf, LV strain V5-v6
Kesan : sinus takikardi ischemic inferior, RVH

22. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL, 24 September 2017

23. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, 24 September 2017, Pkl WIB
Irama sinus, aksis Kanan, HR 127 x/menit, gel P normal, PR
interval 0,16 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 < 1, SV1 +
R V5/6 < 35, t inverted II,III,Avf, LV strain V5-v6
Kesan : sinus takikardi ischemic inferior, RVH
Koko..ekspertisi sendiri.yang ini pusing

24.  Kondisi foto baik, Simetris kanan =
kiri
 Trakhea di tengah, mediastinum
superior tidak melebar
 Kondisi tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
 Sela iga tidak melebar
 Sudut kostofrenikus kanan dan kiri
tajam
 Diafragma tenting tidak ada
 CTR >50 %,
 Parenkim paru: Kedua hilus tidak
menebal, tak tampak peningkatan
corakan bronkovaskuler
Kesan : kardiomegali
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Ro THORAX PA, RSMH , tanggal 24 September 2017)

25. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Echocardiografi, RSMH , tanggal 25 September 2017)

26. DAFTAR MASALAH
 Congestive heart failure ec mitral stenosis ec susp
penyakit jantung rematik, atrial fibrilasi, CAD

27. DIAGNOSIS SEMENTARA
DIAGNOSIS BANDING
CHF ec mitral stenosis ec susp penyakit jantung rematik,
atrial fibrilasi, CAD
CHF ec thyroid heart disease

28. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB rendah garam, protein 60 gr
• Balance cairan
• Batasi cairan
• Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana
pemeriksaan dan pengobatan

29. Farmakologis
IVFD RL gtt XX /menit
Digoxin inj 1x 500 mg iv
Furosemid 1x 40 mg po
Spironolakton 1x 25 mg po
Aspilet 1x 80 mg po
Isdn sl 5 mg
Laxadine syrup 3x 15 cc
PENATALAKSANAAN

30. RENCANA PEMERIKSAAN
- Echocardiografi
- Profil lipid
- Pemeriksaan faal thiroid
- Pemeriksaan ASTO

31. PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam