Dokumen tersebut membahas tentang epidemiologi, faktor risiko, penyebab, diagnosis, dan penatalaksanaan nyeri punggung bawah, termasuk berbagai jenis nyeri punggung bawah seperti hernia nukleus pulposus."

1. LOW BACK PAIN
Patrick W Gading
FKIK Universitas Jambi

2. Epidemiologi
 Insidens:
 60-90 % insidens dalam seluruh hidup
 5 % insidens tahunan
 Insidens pria ~ wanita
 > 60 th: wanita > pria (osteoporosis?)
 90 % kasus sembuh tanpa terapi dalam 6 –
12 minggu
 75 % kasus yang disertai keterlibatan radiks
dapat reda tanpa terapi dalam 6 bulan

3. Nyeri Punggung dan
Disabilitas
 Usia dan nyeri punggung:
 Penyebab disabilitas utama pada usia <45 th
 Penyebab disabilitas ketiga pada usia >45 th
 Pada usia <45 th: (terbanyak)  tu 20 – 40 th
 Angka absensi 
 Urutan kedua tersering  kunjungan ke dokter
 Urutan kelima  penyebab masuk RS
 Tiga Besar tindakan pembedahan
  50% - 80% orang dewasa yang bekerja  LBP
tiap tahunnya

4. Faktor Risiko
Okupasional:
 Pekerjaan & aktivitas fisik berat: 60% LBP
 Etiologi mekanik: mengangkat, menarik,
mendorong, berputar, menggeser, duduk
lama
 Manual handling  termasuk kombinasi:
gerakan mengangkat & memutar punggung
dalam kecepatan tertentu (teknik salah)
 Faktor lain: vibrasi dalam waktu lama
(khususnya seluruh tubuh), trauma, &
psikologis

5. Faktor Risiko
Berhubungan
dengan pasien:
 Umur
 Faktor antropometrik
 Postur
 Mobilitas vertebra
 Kekuatan otot
 Derajat kebugaran fisik
 Riwayat rokok
 Psikososial

6. Penyebab
 97% mekanik (trauma-regang, terkilir,
proses degeneratif, herniasi nukleus
pulposus, stenosis spinal)
 2% penyakit viseral (organ dalam
panggul, ginjal, gastrointestinal,
aneurisma)
 1% kausa non-mekanik (arthritis, infeksi,
neoplasia)

7. Penyebab Nyeri Pinggang
Mekanikal (97%) Non-mekanikal (1%) Penyakit organ
viseral (2%)
Strain, sprain lumbal
(70%)
Proses degeneratif
diskus dan facet
(10%)
Herniasi diskus (4%)
Stenosis spinal (3%)
Fraktur kompresi
osteoporotik (4%)
Spondilolistesis (2%)
Fraktur traumatik
(<1%)
Penyakit kongenital
(<1%)
Neoplasia (0,7%)
Infeksi (0,01%)
Osteomyelitis
Abses epidural
Abses paraspinal
Penyakit Pott
Artritis inflamatorik
(0,3%)
Ankylosing spondylitis
Psoriatic spondylitis
Sindroma Reiter
Penyakit Paget tulang
Penyakit organ-
organ pelvis
 prostatitis
 endometriosis
Penyakit ginjal
 nefrolitiasis
 pielonefritis
 abses perineprik
Aneurisma aorta
Penyakit
gastrointestinal
 pankreatitis
 kolelitiasis

8. Onset
Akut: 0-6 minggu
Sub-akut: 6 – 12 minggu
Kronik: >12 minggu

9. The Vertebrae

10. The joint

11. .
Anatomy

12. The Ligament

13. Anatomi

14. The Muscle

16. Abdominal Muscle

17. Muscle Supporting The Spine
and Their Function
 Empat kelompok otot: ekstensor, fleksor, fleksor lateral, dan
rotator tulang belakang
 Ekstensor dan rotator adalah otot pendukung utama tulang
belakang
 Peran utama dari otot punggung dalam postur tegak adalah
untuk melawan gravitasi
 Setelah kolom vertebral dibengkokkan cukup jauh ke segala arah,
otot-otot punggung yang menahan gerakan ini harus secara aktif
berkontraksi untuk memberikan gerakan yang halus dan
terkendali serta mencegah jatuh.
 Otot-otot perut adalah fleksor yang signifikan dan fleksor lateral
dari batang tubuh dan juga berpartisipasi dalam rotasi
Muscle Groups

18. Good Posture, Good Support

21. Patobiomekanik Nyeri Punggung
Bawah Tipe Mekanik

22. Patobiomekanik Nyeri Punggung
Bawah Tipe Mekanik

24. Diagnosis Banding
 Nyeri punggung non-spesifik / lumbar
strain/sprain
 Penonjolan / protrusi / extrusio diskus
dengan gejala radikulopati
 Penyakit degeneratif diskus
 Stenosis spinal
 Spondiloarthropati
 Spondilosis
 Spondilolisthesis
 Disfungsi sacro-iliaca

27. Patterns of Back Pain

28. Physical Examination
 Observation
 skin, muscle mass, bony structure, posture,
gait
 Palpation
 tenderness
 Quantity of ROM
 inclinometer, Schober Test
 Quality of ROM
 pain with forward flexion : disk disease
pain with extension : spondylolisthesis,
zygapophyseal joint disease, or spinal stenosis

29.  The neurologic examination
 nerve root impingement
- Muscle manual testing
- Sensory test
- Reflex
- Special test : Straight leg raise

31. Lumbar Root Syndrome
Root Dermatom Muscle weakness Reflexes or special
test affected
Paresthesias

32. • Low Back Maneuver:
• SLR
• Kernig test
• Pelvic rock test
• Gaeslen sign
• Patrick-Contra Patrick

35. Pemeriksaan Penunjang
 Neurofisiologi
- Elektromyografi (EMG),
- Needle EMG dan H-refleks
- Somatosensory Evoked Potensial (SEP)
 Radiologik
- Foto polos
- Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRI
- Diskografi
 Laboratorium
- LED, CRP, DL, UL

36. Panduan Pemeriksaan Radiografi
Nyeri Pinggang Akut
Jenis Penampakan
Indikasi /
rekomendasi
Waktu
pemeriksaan
Rontgen
Alinmen lumbal,
perbandingan korpus
vertebra, ukuran diskus,
densitas tulang
Kemungkinan
fraktur, tumor dan
infeksi, stenosis,
kelainan kongenital
Segera jika red flags
positif, sebelum
pembedahan
CT Scan
Potongan spinal (cross
sectional)
Herniasi diskus,
stenosis spinal,
stenosis foraminal
4–6 minggu setelah
onset gejala, jika tidak
membaik dengan
terapi konservatif
MRI
Secara detil korda
spinalis dan kauda
ekuina, jaringan lunak
pada atau sekitar spinal
Herniasi diskus,
stenosis spinal,
osteomyelitis
4–6 minggu setelah
onset gejala, jika tidak
membaik dengan
terapi konservatif

37.  Usia > 50 tahun
 Defisit motorik
 Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
 Dugaan ”ankylosing spondilitis”
 Penyalahgunaan obat dan alkohol
 Adanya riwayat kanker
 Temperatur  37,8 C (100, F)
 Tidak ada perbaikan dalam 1 bulan
Indikasi Foto Polos

40. BACK PAIN
serious
neurology
serious
medical
systemic
symptoms
conservative
management

41. BACK PAIN
conservative management
PERSISTENT PAIN
DEVELOPING NEUROLOGY
red flags imaging lab tests

42. MANAJEMEN REHABILITASI
TIM REHABILITASI
Fisioterapis
Okupasi terapis
Orthotis-Prosthetist
Psikolog
Dokter (Physiatrist)

43. Rehabilitation of Low Back Pain
General Consideration
Rest – Relax
Avoidance of stressful activities (Be
kind to your back!)
Use of back supports
Exercise

44. Berbagai Tipe
Nyeri Punggung
Bawah

46. Evaluation of Selected Causes of Low Back Pain
Idiopathic LBP Herniated disk Spinal stenosis
Characte
ristics of
pain
Dull, lower back;
may radiate to
buttocks; improves
with rest
Sudden, sharp, intense;
radiates below knee
(sciatica); usually
unilateral
Pseudoclaudication:
bilateral pain (buttocks,
thighs, legs) brought on
by standing or walking
and relieved by sitting or
flexing spine
History Hx of lifting or
straining
Hx of lifting or straining In patient >60yrs
Physical
exam
Pain with movement
or in certain
positions (+/-);
neurologic exam (N)
Pain with straight-leg
raise; altered dermatomal
sensation (+/-), weakness
or ↓ reflexes; 95% S1 root
sensory, motor, and
reflex abnormalities (+/-)
Lab
studies
None needed None needed None needed
Imaging None needed MRI recommended in
patients with neurologic
deficits
MRI may be needed for
diagnosis

47. evaluation of selected causes of LBP...
AS Metastases Spinal infection
Characte
ristics of
pain
Insidious, chronic,
worse in morning,
improves with exercise
Chronic, severe, not
improved with bed rest
Severe, sharp; may
radiate to thighs
History Patients <40yrs; family
Hx, or Hx of uveitis or
axial arthritis (+/-)
Age >50yrs, Hx of
cancer, weight loss,
failure of conservative
management
Immunocompromised
patients; Hx of IV drug
or alcohol abuse,
infections; fever (+/-)
Physical
exam
↓ROM, arthritis May show evidence of 1o
tumor; neurologic
findings (+)  rule out
spinal cord compression
Neurologic findings (+)
and depend on level of
involvement
Lab
studies
ESR often ↑; HLA-B27
(+/-), not a good
screening test
ESR may be ↑ ESR often ↑; blood
cultures (+),
leukocytosis (+/-)
Imaging X-rays may show
sacroiliitis; “bamboo
spine” is late finding
CT or MRI; emergent
imaging needed in
suspected cord
compression
MRI indicated

49. Karakteristik Nyeri Punggung Bawah
Non-spesifik
Letak (satu atau lebih yang
berikut)
 Rasa tidak enak daerah
pinggang
 Nyeri sentral, biasanya diatas
L5
 Nyeri kaki dan/atau
parestesia dalam distribusi
skiatik
 Nyeri bokong atau lateral
belakang uni atau bilateral
Sifat
 Nyeri episodik atau siklik di
usia pertengahan
 Timbul dari L3-S1
 Kaku pagi yang berkurang
ketika berdiri
 Berhubungan dengan postur
tubuh

51. Diagnosis
 Riwayat:
 trauma akut / berulang
 distribusi nyeri lumbosakral
 sifat mekanikal, bervariasi sesuai dengan aktifitas fisik
  dengan pergerakan /  dengan berbaring, fleksi panggul
& lutut
 Nyeri bokong, paha & menjalar ke kaki [+]  non-dermatom
 Pemeriksaan fisik: ROM menurun, tes SLR negatif
 Pemeriksaan penunjang: tidak diperlukan, gambaran
radiologi non-spesifik

52. Program Manajemen Konservatif
Nyeri Punggung Bawah
 Edukasi pasien, konseling (fisik, okupasi, vokasional,
psikososial)
 Terapi obat: parasetamol, OAINS, muscle relaxant
dan anti depresan
 Terapi suntikan: 1% xylocaine, kortikosteroid 
trigger point injection
 Modalitas fisik: cold packs (48 jam pertama), hot
packs, ultrasound, TENS
 Orthosis: LSO bila perlu

53.  Aktifitas fisik terkontrol, tirah baring [+]
 Terapi latihan:
 peregangan lumbal & panggul + ROM exercise
(+ heat/cold modalities)
 penguatan ekstensor trunkus + panggul
 latihan stabilisasi lumbal
 Okupasi: body mechanics + posture
training.

54. Medikamentosa
 Obat-obat yang direkomendasikan:
 Parasetamol
 OAINS
 Pelemas Otot (muscle relaxants)
 Obat-obat “optional”:
 Opioid < 2 minggu
 Steroid oral
 Antidepresan

55. Hernia Nukleus Pulposus
 Umur : 30-50 tahun
 Lokasi nyeri : pinggang ke tungkai bawah
 Rasa nyeri : Nyeri terbakar, parestesi di
kaki,
 Faktor pemberat:  dengan bungkuk /
duduk,  dengan berdiri
 Tanda klinis : SLR positif, kelemahan,
reflek asimetri

56.  Pem. Penunjang : EMG,
CT, MRI,Myelografi
Diagnosis Banding
 Stenosis spinal
 Sindrom Facet
 Sindrom Piriformis
(kompresi N sciatik,
gluteal inferior)
 Infeksi
 Tumor

57. Penatalaksanaan
 Terapi fisik (+ modalitas fisik)
 Manual medicine: manipulasi
osteopathik/chiropraktik
 Obat-obatan OAINS
 Steroid oral (contoh: prednison
atau methylprednisolone)
 Injeksi epidural (kortison)
 Orthosis (LSO / TLSO)

58. Stenosis
Spinal
 Umur >50 tahun
 Lokasi nyeri hingga tungkai
bawah, sering kali bilateral
 Nyeri: menusuk, seperti
menikam, ditusuk-tusuk
jarum
 Faktor pemberat: nyeri 
dengan jalan &  dengan
duduk / jongkok (parestesi )
 Klinis: sedikit penurunan
ekstensi tulang belakang

59.  Stoop test: pasien berjalan dg
hiperlordosis lumbal hingga gejala
neurogenik timbul/tambah. Kmd pasien
diminta utk membungkuk. Bila gejala
berkurang berarti klaudikasio neurogenik.
 Diagnosis banding:
Vascular claudication → 5 P:
pulselessness, paralysis, paresthesia,
pallor, and pain
 Paresthesia: up – down (bukan dermatomal)

60. Penatalaksanaan
 Analgesik, OAINS, gabapentin (u/ paresthesia)
 Latihan:penguatan lumbar flexor & modified
abdominal; fleksibilitas trunkus + ekstremitas
bawah; bycycling, walking-treadmill (uphill)
 Modalitas fisik: heat / cryo; electrical stimulation,
traksi [+]
 Injeksi kortikosteroid epidural [?]
 Pembedahan laminektomi dekompresi
 Orthosis support [+ ?]

61. Spondilolisthesis
 Riwayat: nyeri pinggang yang
memberat saat aktivitas &
ektensi spinal, berkurang
dengan fleksi
 Pemeriksaan fisik: bila disertai
penyempitan kanal spinal,
didapatkan
penurunan/hilangnya KPR &
APR, SLR kadang positif
 Penunjang: Foto polos
pandangan lateral

62. Derajat “Olisthesis”

63. Berbagai Tipe Spondilolistesis
 Tipe I: spondilolisthesis kongenital
 Type II: spondilolisthesis isthmik
 → pars interartikularis, bila tidak ada
pergeseran → spondilolisis
 Type III: spondilolisthesis
degeneratif
 Type IV: spondilolisthesis
traumatik
 Type V: spondilolisthesis patologis

64. Penatalaksanaan
 Istirahat & hindari mengangkat beban berat
 Obat anti-inflamasi / analgetik
 Injeksi epidural / facet block (u/ nyeri >>)
 Grade 1-2:
 terapi utk nyeri dan spasme
 lat. peregangan trunkus, fleksor panggul, hamstring,
quadriceps, gastroc-soleus
 latihan penguatan otot abdomen, pelvic tilt exc
 modalitas fisik: US, TENS [?]
 orthosis: lumbar brace (LSO)
 Operasi: stabilisasi vertebra / bila nyeri persisten >1
th stl terapi agresif

65. OSTEOARTRITIS LUMBAL
 Klinis : nyeri, kaku pagi hari (<30 mnt),
ROM , deformitas
 Nyeri  saat ekstensi,  saat fleksi
 Pem penunjang : rontgen, CT-scan
 DD/: sindrom sendi facet (nyeri
ekstensi/lat bending)

66. Terapi OA Lumbal
 Kontrol aktivitas fisik
 Obat: OAINS
 Modalitas fisik (nyeri & spasme):
deep heating, electrical stimulation,
 Latihan: peregangan lumbal,
fleksibilitas, strengthening (back
flexors & extensors)
 Manual medicine: teknik mobilisasi.
 Injeksi lidocain

67. SKOLIOSIS DEWASA
 Struktural:idiopatik, neuromuskuler, kongenital,
neurofibromatosis, rheumatism, trauma,
kontraktur ekstra- spinal, infeksi tulang, gangguan
metabolik, ggn sendi lumbosakral, tumor
 Non-struktural (fungsional): postural, histerikal,
iritasi radik saraf, inflamatorik (mis apendisitis),
diskrepansi tungkai (LLD), kontraktur panggul

68. Klinis dan Pemeriksaan Penunjang
Klinis:
 Diferensial: struktural atau fungsional?
 Deformitas / asimetri: trunkus, panggul
 Pemeriksaan fungsi paru [+]
Pemeriksaan penunjang:
 Rontgen, CT scan, spirometri [+]

69. Sudut
Cobb

70. Penatalaksanaan
 <40o, nyeri tak hebat :
konservatif
 Latihan skoliosis
 Modalitas fisik: deep heating
 Orthosis: koreksi LLD (shoe
lift), Milwaukee brace, MSO
dll
 Medikasi: paracetamol,
OAINS
 >40o, <40 th, nyeri hebat:
operasi stabilisasi

71. Intervensi Fisik

72. Reedukasi Postural
Intervensi Okupasional

73. Berdiri
Benar Salah
Duduk
Benar Salah
Tidur
Benar
Salah
Mengemudi
Benar Salah
Memasukkan/mengeluarkan
barang dalam mobil
Benar Salah
Bekerja
Benar Salah

74. Benar
Mengangkat barang
Salah
Benar
Membawa barang
didepan tubuh
Salah
Benar
Membawa barang
di punggung
Salah

75. Correct Lifting Techniques

76. Correct Lifting Techniques

77. Latihan Fisik
 Stabilisasi
 Penguatan
 Peregangan
 Aerobik

78. EXERCISE is Medicine
 Isometric strengthening exercises (paraspinal &
abdominal muscles)
 Back extension or flexion or combination
exercise program ; depends on indications
 Pain free +, start daily activities, usually after 2-4
weeks
 William flexion exercise
 Mc Kenzie hyperextension exercise

80. Latihan Fisik – Terapi
Akuatik

82. Modalitas Fisik

83. TERIMA
KASIH

84.  1.Bagaimana prinsip latihan yang diterapkan
untuk latihan peregangan pada LBP?
 2. Faktor resiko terjadinya Osteoatritis salah
satunya adalah penderita obesitas yang
bermanifestasi mengenai lutut menjadi OA lutut,
yang ingin saya tanyakan adalah mengapa pada
penderita obesitas lebih sering mengenai bagian
lutut dibandingkan dengan bagian tulang lainnya
 3. Salah satu faktor resiko dari osteoarthritis
pada lutut adalah merokok. Pertanyaannya
kenapa merokok dapat menyebabkan
osteoarthritis?

85.  4. DISH merupakan salah satu faktor predisposisi
terjadinya Osteoatritis, dimana DISH sendiri
sering dikaitkan dengan sindroma metabolik,
apakah ada hubungan antara sindroma metabolik
dengan terjadinya Osteoatritis?
 5. bagaimana prognosis low back pain pada
kasus pediatri atau anak?apakah dapat
menyebabkan disability atau tidak?

86.  6.Pada sumber nyeri di low back, dikatakan struktur yg non-
innervated cannot transmit pain in non-disease states. Keadaan
apa saja yg tergolong disease states yg kemudian dpt
menimbulkan nyeri jika struktur tersebut terganggu?
 7.Apa saja kontraindikasi dari aquatic exercises untuk mechanical
lbp?
 8.saya membaca pada materi low back pain bahwa aktivitas dari
otot lumbal beruhubungan dgn tekanan inter-diskus vertebra dan
tekanannya tergantung pada postur dan aktivitas tubuh. nah
pertanyaan saya, apakah ada edukasi postural yang bisa diberikan
kepada pasien? misalnya cara duduk, tidur, atau mengangkat2
barang yg dpt direkomendasikan kepada pasien.

87.  9.Apa perbedaan Spondilitis, Spondilosis,
Spondilolysis, Spondylolisthesis
 10. pasien oa disarankan untuk berolahraga,
apakah olahraga yg menumpu pada sendi lutut
seperti bersepeda dapat memperburuk nyeri?
 11 apakah disetiap grade pada penderita OA
perlu dilakukan rehab medik dan akankah
prognosisnya lebih baik pada lansia?

88.  12. Jika pereda nyeri dengan dosis maksimal
tidak bekerja pada penderita OA genu grade 2
(sakit berulang) pada lansia, treatment apa lagi
yang harus diberikan, apakah harus dilakukan
pembedahan?
 13. Bagaimana indikasi terapi menggunakan knee
brace pada pasien OA genu? Dan apakah ada
kriteria tertentu untuk menentukan berapa lama
penggunaan knee brace pada pasien OA genu?
Terima kasih sebelumnya dokter.

89.  14.Pada program management konservatif LBP,
ada terapi latihan dengan excercise seperti
peregangan lumbal-panggul, ROM, dan lainnya.
Apakah latihan harus dilakukan dengan dr
rehabilitasi atau bisa dilakukan mandiri di rumah,
kalo bisa mandiri, apa ada ketentuan waktu dan
gerakan yang harus dilakukan dokter?
 15.Osteoatritis pada pemeriksaan xraynya ada
kesan : Bone spur (+) . Pertanyaannya :
mengapa bisa terjadi Bone spur sedangkan
osteoatritis itu radang yang dapat menyebabkan
tulang menjadi aus?

90.  16.Mengapa seseorang yang obesitas
lebih rentan mengalami OA pada
lutut? Bukankah berat badan
ditumpukan pada pinggul
 17.bagaimana membedakan low
back pain secara klinis karna
otot,tulang,ligamen ,nervus ,terima
kasih dokter