Surviving Sepsis Campaign 2016

1. C.DIAGNOSIS
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
ICU O.Yamaguchi
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

2. C.DIAGNOSIS
C. 診断
ICU O.Yamaguchi

3. C.DIAGNOSIS
C.診断
1. もし,抗菌薬投与が著しく遅れることがなけれ
ば,敗血症が疑われる患者,ないし敗血症性ショ
ックの患者では,抗菌薬投与の前に,適切な細
菌培養検体(血液を含む)をルーチンに採取す
る事を推奨する(BPS).
注意:適切なルーチンの培養検体採取には,少なくとも2
セットの血液培養(好気,嫌気)を含む
ICU O.Yamaguchi

4. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
 論拠
 適切な抗菌薬を一度でも使用すると,その数分から
数時間で培養検体は無菌化する.
 血液培地に,抗菌薬除去システムを組み込む.
 BACTECTM 樹脂ビーズ
 BacT/AlertTM 活性炭
製品により性能が異なる.
ICU O.Yamaguchi
49 Zadroga R. Clin Infect Dis 2013; 56: 791

5. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
 髄液の無菌化は,数時間以内
ICU O.Yamaguchi
50 Kanegaye JT. PEDIATRICS 2001;108:1169
Gr.B Streptococcus
Streptc.pneumoniae
N meningitidis
無菌化された比率

6. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
 培養の陽性率が上昇
 病原体を同定できる
 De-escalationを可能にする.
 耐性菌獲得を予防
 副作用軽減
 経費節減
ICU O.Yamaguchi
51 Pollack LA. Clin Infect Dis 2016;63:443.

7. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
 市中獲得重症敗血症778名
 Core 6hr bundleの遵守
1. 乳酸値
2. 輸液
3. 抗菌薬前の培養検体採取
4. 血液培養
5. 1時間以内のABXs
6. 昇圧薬の使用
全てを遵守すると28日後の予後が改善
(OR0.44,95%CI 0.24;0.80,p=0.006)
ICU O.Yamaguchi
52 Cardoso T. Crit Care 2010;14:R83

8. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
 目的:敗血症治療の6時間,24時間バンドルの
各項目が在院死亡率に及ぼす影響を調べる.
 方法:連続316例の重症敗血症,敗血症性ショ
ックに関して,各項目の死亡率に関するOdds
Ratioを計算
 結果:
 抗菌薬投与前の培養検体採取
(OR:0.54,p<0.009)
 120分以内の抗菌薬投与
(OR:0.44,p<0.009)
ICU O.Yamaguchi
53 De Sousa AG. Einstein. 2008;6:323

9. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
ICU O.Yamaguchi
53 De Sousa AG. Einstein. 2008;6:323
Diag-ATB<120min. OR:0.44
Blood Culture before ATB OR:0.54
死のリスク軽減 死のリスク増加

10. C.DIAGNOSIS
De-escalationは予後を改善する.
 目的:敗血症でICUに入室した患者にde-
escalation戦略を適用した場合の予後を調べ
る.
 方法:前向き観察研究.
培養の結果で,抗菌薬を中止ないし狭域スペクトル抗
菌薬に変更した場合の予後への影響を調査.
propensity score adjusted multivariable
analysis.
ICU O.Yamaguchi
54 Garnacho-Montero J. Int Care Med 2014; 40: 32

11. C.DIAGNOSIS
De-escalationは予後を改善する.
ICU O.Yamaguchi
54 Garnacho-Montero J. Int Care Med 2014; 40: 32
A.Total cohort
B. patients with adequate empirical Abx

12. C.DIAGNOSIS
De-escalationは予後を改善する.
ICU O.Yamaguchi
54 Garnacho-Montero J. Int Care Med 2014; 40: 32
全コホート(n=628) 適切な抗菌薬(n=403)
傾向スコアで補正した
OR(95%CI)
p 傾向スコアで補正した
OR(95%CI)
p
SOFA 1.11(1.04-1.23) <0.001 1.18(1.16-1.29) <0.001
Septic shock 1.70(1.03-2.84) 0.043
不適切なABX 2.03(1.06-3.84) 0.030
De-escalation 0.55(0.32-0.98) 0.022 0.57(0.38-0.94) 0.019

13. C.DIAGNOSIS
広域抗菌薬の早期投与が
予後を改善する.
 目的:SSCガイドラインの有効性を再評価
 方法:前向き観察研究.スペインの77ICU. 4項目の治療
目標が遵守できているか
1. CVP>8mmHg
2. ScvO2>70%
3. 血糖値(正常下限-150mg/dL)
4. Pplateau<30cmH2O
必須の治療がなされているか
1. 早期の広域抗菌薬
2. 輸液負荷
3. 低用量ステロイド
4. 活性化プロテインC ICU O.Yamaguchi
56 Ferrer R. AJRCCM 2009; 180: 861

14. C.DIAGNOSIS
広域抗菌薬の早期投与が
予後を改善する.
ICU O.Yamaguchi
56 Ferrer R. AJRCCM 2009; 180: 861
全ての患者
(n=2796)
死亡
(1164)
生存
(n=1632)
P値
CVP>8mmHg 79.7 78.7 80.5 0.341
ScvO2≧70% 34.8 31.7 37.5 0.008
血糖値 48.2 42.5 52.2 <0.001
Pplateau<30cmH2O 84.7 82.0 87.6 0.002

15. C.DIAGNOSIS
広域抗菌薬の早期投与が
予後を改善する.
ICU O.Yamaguchi
56 Ferrer R. AJRCCM 2009; 180: 861
Odds Ratio 95% CI P値
広域抗菌薬
0-1h 0.67 0.50-0.90 0.008
1-3h 0.80 0.60-1.06 0.127
3-6h 0.87 0.62-1.22 0.419
以前の抗菌薬 0.89 0.69-1.15 0.383
当初6時間のABX(-) 1
輸液負荷 1.01 0.73-1.39 0.966
低用量ステロイド 1.04 0.85-1.28 0.688
活性化プロテインC 0.59 0.41-0.84 0.004

16. C.DIAGNOSIS
早期に適切な抗菌薬を投与する事
 目的:敗血症による血圧低下から,適切な抗菌
薬投与までの時間差の影響を調べる.
 デザイン:後ろ向きコホート研究
 設定:カナダ,米国の14のICU,10病院
 患者:2731名の敗血症性ショック患者
 主たる予後:退院時の生存率.
ICU O.Yamaguchi
57 Kumar A. CCM 2006;34:1589

17. C.DIAGNOSIS
早期に適切な抗菌薬を投与する事
ICU O.Yamaguchi57 Kumar A. CCM 2006;34:1589

18. C.DIAGNOSIS
早期に適切な抗菌薬を投与する事
ICU O.Yamaguchi
57 Kumar A. CCM 2006;34:1589

19. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
 抗菌薬投与前の培養検体採取が推奨される.
 培養検体採取が速やかに出来なければ直ちに
抗菌薬を投与する方が好ましい(risk/benefit
ratio).
 敗血症の疑いやショック状態であれば,可能性
のある全ての場所から検体をルーチンに採取す
べきである.
 血液,髄液,尿,創部,気管痰,その他の体液 (侵襲
的処置(BF,手術)を要する場合を除く)
 “Pan culture”は,有効でない
(感染巣が明らかで無い場合を除く). ICU O.Yamaguchi

20. C.DIAGNOSIS
Pancultureの問題
1. 感染が原因で発熱している例は,17%以下
 血栓性静脈炎
 薬剤熱
 自己免疫疾患
 悪性疾患
 術後発熱時の培養は,90%以上陰性
2. 培養陽性でも,起炎菌ではない可能性がある
一方陰性でも感染の存在は否定できない.
3. 偽陽性(<34%)に抗菌治療(VCM使用
~50%増加,コスト増加~50%)
ICU O.Yamaguchi
58 Vaughn VM. BMJ Qual Saf 2016;0:1-4

21. C.DIAGNOSIS
1,抗菌薬投与前の培養検体採取
 病歴,臨床症状から感染巣が明らかであれ
ば,他の部位の検体採取は不要(血液培養
は除く).
 45分以内であれば,培養検体採取と抗菌薬
投与との時間差は容認.
ICU O.Yamaguchi

22. C.DIAGNOSIS
血液培養検体は,2セット以上を採取
 500例の敗血症の血液培養をreview
 通性嫌気性Grm(-)菌,心筋,Grm(+)球菌(緑
連菌,表皮ブ菌を除く)は,真の菌血症
 好気および嫌気性Grm(+)菌(Clostridiumを
含む)は汚染.
 2セット以上(好気,嫌気,合計30mL)の血液培養
で,99%以上の検出率
 検出される確率の高い菌種
E.coli, S.aureus, S.pneumoniae, K.pneumoniae,
P.aeruginosa
ICU O.Yamaguchi
59 Weinstein MP Rev Infect Dis 1983; 5: 35

23. C.DIAGNOSIS
血液培養のタイミング
件数
最初の
採血量
陽性検
体数
二回目
の採血
量
二回目
の陽性
検体数
採血
間隔
陽性検体
増加率
P
184 20 148 20 35 同時 19 <0.0001
30 20 24 20 5 10分から2時間 17 <0.0313
72 20 55 20 12 2-24時間 17 <0.0003
210 20 161 20 42 24時間以内のどこか 20 <0.0001
51 20 36 40 12 24時間以内のどこか 24 <0.0003
51 40 43 20 5 24時間以内のどこか 10 <0.0313
ICU O.Yamaguchi
60 Li J. J Clin microbiol 1994; 32: 2829

24. C.DIAGNOSIS
血液培養のキーポイント
 血液量が最も重要で,タイミングは問わない.
 穿刺部位の消毒
 成人;chlorhexidine or 2% iodine tinc.
 小児(<2ヶ月);2% iodine tinc.
 抗菌薬投与前に採血
 カテーテル経由の採血は,偽陽性の確率大
 経皮穿刺採血による血培を伴わないカテーテルチッ
プ培養は行わない
 成人;2-3セット(嫌気+好気)
小児;1-2セット(好気)
ICU O.Yamaguchi61 Baron EJ. Clin Infect Dis 2013;57:e22

25. C.DIAGNOSIS
小児の血液培養用採血量
体重(kg)
血液量
(mL)
推奨採血量(mL)
全採血
量
血液量に
対する比
率(%)1st Set 2nd Set
≦1 50-99 2 - 2 4
1.1-2 100-200 2 2 4 4
2.1-12.7 >200 4 2 6 3
12.8-36.3 >800 10 10 20 2.5
>36.3 >2200 20-30 20-30 40-60 1.8-2.7
ICU O.Yamaguchi
61 Baron EJ. Clin Infect Dis 2013;57:e22

26. C.DIAGNOSIS
血管内カテーテル感染予防
ICU O.Yamaguchi
62 O’Grady NP. Clin Infect Dis 2011;52:e162

27. C.DIAGNOSIS
CVC採血の早期培養陽性化は,
CVC関連敗血症を示唆する.
 目的:CVC採血と末梢採血を同時に培養して,
陽性化の時間差を検討
 対象:450床の癌センターで,18ヶ月の間,カテ
ーテル関連敗血症が疑われる症例. 同一病原
体が検出された64症例.
 方法:培養陽性化時間を知らない二人の医師
によってCVC関連敗血症を診断.
 結果:カットオフ時間を120分に設定すると, 感
度 96.4%,特異度100%であった.
ICU O.Yamaguchi
63 Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36: 105

28. C.DIAGNOSIS
CVC採血の早期培養陽性化は,
CVC関連敗血症を示唆する.
ICU O.Yamaguchi
63 Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36: 105

29. C.DIAGNOSIS
CVCの黄ブ菌感染鑑別に,
血培陽性化時間差は有用でない
 目的:黄ブ菌によるカテーテル関連血流路感染
(CRBSI)の鑑別に,CVCと末梢採血の培養陽
性化時間が有用か検討する.
 方法:2006-2011年. 87名の患者.
 結果:
CRBSIは30名(34%)
2時間以上の時間差ありの患者は24名(28%)
11名 CRBSI
10名 深在性感染
3名 感染巣不明
ICU O.Yamaguchi64 Kaasch AJ. J Infect 2014; 68: 58

30. C.DIAGNOSIS
CVCの黄ブ菌感染鑑別に,
血培陽性化時間差は有用でない
ICU O.Yamaguchi
64 Kaasch AJ. J Infect 2014; 68: 58
AUC=0.61
血培陽性化
時間差
≧2hr

31. C.DIAGNOSIS
癌患者のCRBSI診断に,
培養陽性化時間差は有用.
 目的:CVC採血の培養陽性化時間とCRBSIとの
関連を癌患者で検討
 方法:フランスの2癌病院. CRBSIが明らかな患
者21名と,他の感染巣が原因の敗血症の患者9
名の陽性化時間差を検討
 結果:
中央値が有意に異なる(p=0.0003)
ROC曲線では,
カットオフ値≧3hr
感度81%
特異度100%
ICU O.Yamaguchi
65 Malgrange VB. J Clin Microbiol 2001; 39: 274

32. C.DIAGNOSIS
CRBSIが疑われない場合
 CRBSIが疑われず,他の部位の感染が疑われ
る場合,少なくとも1つの末梢採血の血液培養
を行うべきである.
 どこから採血すべきかは,明らかでない.
 すべて,穿刺で行う.
 血管内留置カテーテル(同一カテーテルの多腔から
は採血しない).
 多腔カテーテルの各腔から採血.
ICU O.Yamaguchi
66 O’Grady NP. Crit Care Med 2008;36: 1330
67 Mermel LA. Clin Infect Dis 2009; 49: 1
68 Boyce JM Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 1042
69 Beekmann SE. Infect Control Hosp Epidemilol 2012; 33: 875
70 Garcia RA. Am J Infect Control 2015;43:1222

33. C.DIAGNOSIS
培養にかわる診断方法
 polymerase chain reaction/electrospray
ionization-mass spectrometry 法
ICU O.Yamaguchi
71 Vincent JL. Crit Care Med 2015; 43: 2283
検体採取後,6時間以内に判定可能

34. C.DIAGNOSIS
培養にかわる診断方法
 A novel molecular beacon-based
fluorescence in situ hybridization
(FISH)test
特定属種の細菌を検出するにあたり，菌体内のrRNAを標的とした蛍光
in situ ハイブリダイゼーション法
血液培養陽性患者152名で,30分以内に,95.2%の病原体を
同定出来た. その精度は,88.2%.
ICU O.Yamaguchi
72 Makristathis A. Clin Microbiol Infect 2014;20:O760

35. C.DIAGNOSIS
培養にかわる診断方法
 DNA-based microarray platform
 血培陽性血液標本3318検体を,培養とProve-it
sepsis assayで比較.
 結果
感度; 94.7%
特異度;98.8%
培養より,平均18時間早く結果が得られた.
ICU O.Yamaguchi
73 Tissari P. Lancet 2010; 375: 224

36. C.DIAGNOSIS
ご静聴ありがとうございました.
ICU O.Yamaguchi