Buku saku ini memberikan panduan implementasi integrasi pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dan jejaringnya hingga tingkat desa/dusun. Terdapat 4 klaster pelayanan yaitu manajemen Puskesmas, ibu hamil dan anak, usia produktif dan lansia, serta penanggulangan penyakit. Pada klaster ibu hamil dan anak, buku ini menjelaskan alur pelayanan antenatal, neonatal, balita termasuk imunisasi dan pemantauan tumbuh kemb

1. BUKU SAKU
INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS
KEMENTERIAN KESEHATAN 2022

2. KATA PENGANTAR
Pandemi COVID-19 berdampak dan mengguncang sistem kesehatan global dan nasional telah
mengantarkan Indonesia pada pilihan menuju jalan perubahan. Kementerian Kesehatan berupaya
mewujudkan jalan perubahan tersebut melalui transformasi sistem kesehatan Indonesia yang dilaksanakan
di tahun 2022. Kementerian Kesehatan telah mencanangkan enam pilar transformasi kesehatan, dimana
salah satu pilar utama yaitu transformasi pelayanan primer.
Transformasi layanan primer difokuskan untuk meningkatkan pelayanan promotif dan preventif, seperti
memperkuat upaya pencegahan, deteksi dini, promosi kesehatan, membangun infrastruktur, melengkapi
sarana, prasarana, SDM, serta memperkuat manajemen di seluruh fasilitas pelayanan primer di tanah air.
Transformasi pelayanan kesehatan primer yang akan dijalankan menerapkan konsep kewilayahan
difokuskan pada pendekatan siklus hidup serta mendekatkan pelayanan kesehatan melalui jejaring hingga
ke tingkat dusun.
Buku saku ini disusun sebagai panduan dalam mengimplementasikan upaya transformasi pelayanan primer
di Puskesmas sebagai fasyankes primer yang menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sehingga dapat memberikan pelayanan yang berkualitas. Posyandu
Prima, sebagai jaringan Puskesmas, diharapkan semakin berkembang, baik jumlah maupun kualitas
pelayanannya sesuai kebutuhan masyarakat.
Jakarta, Juni 2022
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat,
dr. Maria Endang Sumiwi, MPH

3. DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................................... i
DAFTAR ISI....................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................... 1
B. TUJUAN ................................................................................................................ 4
C. SASARAN ............................................................................................................. 4
BAB II KONSEP INTEGRASI PELAYANAN PRIMER .......................................................... 5
BAB III KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA ............................................... 8
A. ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA ......................... 8
B. PELAYANAN IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS ................................................. 9
C. PELAYANAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH ................................................. 9
D. PELAYANAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA ...................................................... 11
BAB IV KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA .................................. 12
A. ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA .............. 12
B. PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA ..................................................... 13
BAB V KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT ................................. 15
BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN ...................................................................... 17
BAB VII PERAN LINTAS SEKTOR ................................................................................... 18
BAB VIII PENUTUP ......................................................................................................... 19
REFERENSI .................................................................................................................... 19
LAMPIRAN ...................................................................................................................... 20

4. BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Arah kebijakan dan strategi pembangunan bidang kesehatan sesuai RPJMN 2020-2024 adalah untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, utamanya dalam penguatan
pelayanan kesehatan dasar atau Primary Health Care (PHC).
Terdapat 6 (enam) pilar transformasi sistem
kesehatan sebagai penopang kesehatan
Indonesia yaitu:
• Transformasi pelayanan primer;
• Transformasi pelayanan rujukan;
• Transformasi sistem ketahanan
kesehatan;
• Transformasi sistem pembiayaan
kesehatan;
• Transformasi SDM kesehatan; dan
• Transformasi teknologi kesehatan.
Transformasi pelayanan primer merupakan
pilar penting yang dilaksanakan melalui
edukasi penduduk, pencegahan primer,
pencegahan sekunder dan peningkatan
kapasitas dan kapabilitas pelayanan primer.
1
A.

5. +300 ribu unit penyedia
Pelayanan Kesehatan Primer
dengan fasilitas dan SDM
terstandarisasi
+270 juta penduduk
Indonesia mendapatkan
pelayanan kesehatan
primer berkualitas
100% wilayah dan kondisi
kesehatan penduduk
termonitor secara berkala
2
Siklus hidup sebagai fokus integrasi
pelayanan kesehatan sekaligus
sebagai fokus penguatan promosi
dan pencegahan
Mendekatkan layanan kesehatan
melalui jejaring hingga tingkat desa dan
dusun, termasuk untuk memperkuat
promosi dan pencegahan serta resiliensi
terhadap pandemi
Memperkuat Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS) melalui pemantauan
dengan dashboard situasi kesehatan
per desa
Fokus Transformasi
Pelayanan Kesehatan Primer
1
2
3

6. 3
Posyandu Prima adalah Posyandu
sebagai wadah pemberdayaan
masyarakat yang memberikan
pelayanan kesehatan dasar dan
pelayanan lainnya sesuai dengan
kebutuhan secara terintegrasi di Desa
dan Kelurahan
Posyandu Prima berasal dari
• Puskesmas Pembantu yang
sudah ada
• Pos Kesehatan Desa yang
sudah ada
• Pengintegrasian Puskesmas
Pembantu dan Poskesdes yang
sudah ada
• Bagi Desa/ Kelurahan yang tidak
memiliki pustu atau poskesdes
membentuk Posyandu Prima
sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku
Persyaratan Posyandu Prima:
• Minimal 2 tenaga kesehatan
(1 bidan dan 1 perawat)
• Memiliki sarpras standar untuk
menyediakan layanan
Mendukung peran kader sebagai aktivis kesehatan (fokus preventif dan
promotif) di komunitas (5 kader per dusun/RT/RW)
TRANSFORMASI STRUKTUR KELEMBAGAAN PELAYANAN PRIMER HINGGA KE TINGKAT
DESA DAN DUSUN UNTUK MEMPERLUAS JANGKAUAN
Perubahan struktural untuk mendukung capaian dan
jangkauan pelayanan primer

7. Tujuan
Sasaran
B.
• Tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan primer
• Tenaga kesehatan di Posyandu Prima
• Penanggung jawab/pengelola program kesehatan masyarakat
di Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/Kota
• Pemangku kepentingan terkait
Buku saku ini disusun sebagai
panduan dalam uji coba
implementasi Integrasi Pelayanan
Kesehatan Primer di Puskesmas
hingga jejaringnya tingakat desa
dan dusun/RT/RW
C.

8. BAB II
KONSEP INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
5
Klaster 1:
Manajemen
Puskesmas
Klaster 2:
Ibu, Anak,dan
Remaja
Klaster 3:
Usia Produktif
dan Lansia
Klaster 4:
Penanggulangan
Penularan Penyakit
Klaster pelayanan
dikelompokkan
sebagai berikut:
Pada transformasi pelayanan primer, terdapat perubahan paradigma dalam pelayanan di
Puskesmas, tidak lagi hanya berbasis pada penyakit/program, tetapi melalui klaster yang diintervensi oleh
semua program sehingga pelayanan di puskesmas akan lebih terintegrasi dan komprehensif. Pada level
kecamatan, sistem pelayanan kesehatan primer menjadi tanggung jawab Puskesmas, sedangkan pada
level desa, sistem pelayanan kesehatan akan diselenggarakan di Posyandu Prima.

9. ALUR INTEGRASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
6

10. Penjelasan Alur Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer:
7
1
2
2
Pasien/klien yang datang berkunjung ke Puskesmas
diterima oleh bagian registrasi, setelah ditentukan status
kegawatdaruratannya, maka:
• Bila kasus gawat darurat, pasien akan segera
ditangani oleh IGD/Ruang Bersalin sesuai
kemampuan Puskesmas, maupun dirujuk ke FKRTL
bila tidak mampu ditangani
• Bila kasus tanpa kegawatdaruratan, pasien diarahkan
ke klaster pelayanan sesuai dengan siklus hidup, yaitu
klaster 2 (Ibu, Anak dan Remaja) atau klaster
pelayanan 3 (Usia Produktif dan Lansia)
3
4
Pelayanan pada klaster secara
lengkap,meliputi skrining
penyakit, tata laksana termasuk
pengobatan, konseling, dan
pemeriksaan lanjutan
(misalnya Laboratorium) dan
rujukan FKRTL bila diperlukan.
Klaster pelayanan secara langsung akan menginput data
terkait kasus yang ditemukan dan ditangani ke dalam
Pemantauan Wilayah Setempat (PWS). Data PWS terkait
beban penyakit dan cakupan pelayanan akan dievaluasi
oleh klaster penanggung jawabnya untuk kemudian
direncanakan tindak lanjut yang diperlukan, yaitu:
• Bekerja sama dengan Posyandu Prima sebagai
jaringan di tingkat desa
• Pemantauan rutin dalam kegiatan Posyandu
dusun/RT/RW
• Kunjungan rumah oleh nakes/ kader
Hasil tindak lanjut kemudian
dievaluasi kembali dan akan kembali
diinput pada PWS.
FKTP lain di wilayah kerja
Puskesmas juga diharapkan dapat
memberikan kontribusi berupa
laporan data terkait penyakit yang
ditangani dan cakupan layanan ke
dalam PWS.

11. BAB III
KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA
ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN IBU, ANAK DAN REMAJA
8
Pada pilot project penerapan integrasi pelayanan di klaster 2 akan melihat:
• penerapan Antenatal Care (ANC) dan penguatan rujukan ibu hamil berisiko tinggi
• penerapan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) dan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) termasuk
penanganan infeksi TBC, imunisasi rutin lengkap serta pemantauan pertumbuhan dan perkembangan pada balita
• penerapan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) mengacu pada data PWS dan hasil skrining kesehatan
dari sekolah

12. PELAYANAN IBU HAMIL PELAYANAN BALITA
Pelayanan Antenatal Terpadu (ANC TERPADU) 1. Pelayanan Neonatal Esensial
• Pelayanan antenatal terpadu dan komprehensif dan sesuai
standar, (10 T) dilakukan minimal 6 kali dengan distribusi
waktu:
1 kali pada trimester ke-1 (0-12 minggu)
2 kalipadatrimesterke-2(>12minggu- 24minggu),dan
3 kali pada trimester ke-3 (>24 minggu sampai
kelahirannya).
• Ibu hamil harus kontak dengan dokter minimal 2 kali, 1 kali
di trimester 1 dan 1 kali di trimester 3.
• Pelayanan ANC oleh dokter termasuk pemeriksaan
ultrasonografi (USG).
• Diluar jadwal pemeriksaan antenatal oleh dokter, ANC
dapat dilaksanakan di Posyandu Prima oleh bidan/perawat.
• Dalam pelayanan antenatal terpadu, tenaga kesehatan
melakukan deteksi dini masalah gizi, faktor risiko,
komplikasi kebidanan, gangguan jiwa, penyakit menular
dan tidak menular yang dialami ibu hamil serta melakukan
tata laksana secara adekuat sehingga ibu hamil siap untuk
menjalani persalinan bersih dan aman.
• Saat kunjungan rumah, kader dapat berperan memberikan
edukasi, pendataan ibu hamil, deteksi ibu hamil beresiko
(4T), pemantauan dan pendampingan ibu hamil, serta
sweeping dan edukasi tanda bahaya kehamilan.
9
• Kegiatan pelayanan neonatal esensial terdiri dari:
o Kunjungan Neonatal (KN 1 s.d KN 3)
menerapkan Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
o Edukasi perawatan neonatal termasuk IMD,
pemberian ASI ekslusif dan dan konseling
oleh bidan/perawat.
• Bidan/perawat melaksanakan pelayanan
neonatal esensial terintegrasi dengan Kunjungan
Nifas (KF 1 s.d KF 4) baik di Puskesmas,
Posyandu Prima dan kunjungan rumah.
• Kader melalui kunjungan rumah untuk sweeping,
memberikan edukasi terkait perawatan neonatal,
dan pemberian ASI eksklusif.
2. Imunisasi Rutin Lengkap
• Layanan imunisasi rutin lengkap pada balita
terdiri dari imunisasi dasar dan imunisasi
lanjutan.
• Bidan/perawat di Puskesmas dan Posyandu
Prima (layanan dan event) melaksanakan
imunisasi dan hasilnya dicatat dan dipantau pada
tabel imunisasi dalam buku KIA.
• Kader melalui kunjungan rumah melaksanakan
sweeping dan edukasi Imunisasi Rutin Lengkap.

13. PELAYANAN BALITA
• Pemantauanpertumbuhandanperkembanganterdiridari:
o Pemeriksaan antropometri: penimbangan berat badan,
pengukuran panjang/tinggi badan, Lingkar Lengan Atas
(LiLA) dan Lingkar Kepala (LK) yang dicatat serta diplot
dalam KMS dalam buku KIA
o Pemeriksaan perkembangan menggunakan ceklist
perkembangan sesuai usia dalam buku KIA
o Interpretasi hasil pemantauan tumbuh kembang
Edukasi/konseling menggunakan buku KIA, atau media
lainnya (leaflet, poster, lembar balik)
o Rujukanbalitaberisikomasalahgizidanperkembangan
• Tenaga kesehatan (dokter/bidan/perawat/ahli gizi)
berkolaborasi menindaklanjuti hasil pemantauan pertumbuhan
dan perkembangan melalui Manajemen Terpadu Balita Sakit
(MTBS) untuk mencari adakah penyakit atau kondisi lainnya
yang mendasari sebagai etiologi masalah gizi.
• Setelah balita memasuki episode sembuh (jika sebelumnya ada
penyakit penyerta), maka dapat dilakukan penilaian
perkembangan mengacu pada Pedoman Stimulasi Deteksi
Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) di Puskesmas dan
Posyandu Prima.
• Kader melalui event Posyandu dan kunjungan rumah untuk
sweeping, pemantauan dan edukasi tumbuh kembang.
• MTBS bertujuan untuk mengurangi kematian,
kesakitan dan kecacatan pada balita
• Penerapan MTBS memperhatikan secara cepat
semua gejala anak sakit, sehingga segera dapat
ditentukan apakah anak dalam keadaan sakit
berat dan perlu segera dirujuk.
• Penyakit infeksi yang banyak dialami balita
diantaranya TBC, diare dan pneumonia. Untuk itu
perlu dilaksanakan skrining pada pasien balita
yang bergejala maupun berisiko.
• Deteksi dini dan penanganan kasus sesuai
MTBS mengacu Buku Bagan MTBS dan Formulir
Pencatatan yang dilaksanakan oleh
bidan/perawat di Puskesmas atau Posyandu
Prima.
• Kader melaksanakan kunjungan rumah untuk
sweeping balita yang tidak melakukan kunjungan
ulang.
10
4. Pelayanan Pengobatan Dengan
Manajemen Terpadu Balita Sakit
3. Pemantauan Pertumbuhan
dan Perkembangan

14. Pelayanan kesehatan peduli remaja (PKPR) yang dilakukan di dalam
gedung bersifat one stop service yang terdiri dari:
• Deteksi dini penyakit menular dan penyakit tidak menular dengan
pendekatan anamnesis HEEADSSS (Home, Education &
Employment, Eating & Exercise, Activities & Peer Relationships,
Drug use, Sexuality, Suicide and Depression, Safety) yang
bertujuan untuk mengetahui riwayat psikososial dan risiko
kesehatanseorangremaja
• Penyakit infeksi yang sering dialami usia sekolah dan remaja
diantaranya TBC, HIV, IMS, dll. Untuk itu perlu dilaksanakan
skriningpadapasienremajayangbergejala maupun berisiko.
• Pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
• Tatalaksana sesuai diagnosa penyakit dan risiko masalah
kesehatan, meliputi:
o Tatalaksana medis berupa tindakan atau pengobatan
o Pemberian informasi dan edukasi terkait masalah kesehatan
yang dialami remaja
o Konseling melalui penguatan Pendidikan Keterampilan Hidup
Sehat (PKHS)
• Pembinaan konselor remaja dan dokter kecil untuk meningkatkan
partisipasi remaja
• Pelayanan rujukan medis, sosial termasuk rujukan hukum bagi
remaja yang mengalami kasus kekerasan
Setelah pelayanan klaster 2 (Ibu, Anak dan Remaja)
selesai, dilakukan input ke dashboard PWS untuk
selanjutnya dilakukan analisis beban penyakit yang
meliputi morbiditas dan cakupan pelayanan.
Morbiditas yang perlu dianalisis adalah:
• Ibu hamil anemia, ibu hamil KEK, ibu hamil
hipertensi, ibu hamil DM, ibu hamil dengan penyakit
infeksi (TBC, malaria, HIV, Hepatitis, COVID-19).
• BBLR, Neonatus SHK+, icteric, HIV, dirujuk, bayi dan
balita dengan penyakit infeksi (TBC, diare,
pneumonia), kontak erat TB, masalah gizi dan
perkembangan (tidak naik BB, gizi kurang, gizi buruk,
stunting, obesitas, masalah perkembangan).
• Remaja anemia, underweight, remaja hipertensi,
remaja DM, remaja dengan penyakit infeksi (TBC)
Cakupan pelayanan yang perlu dianalisis meliputi:
Jumlah ibu hamil ANC terpadu, Persentase K1, K2, K3,
K4, K5, K6, K1 10 T, K1 dengan USG, K5 dengan USG,
K6 10T. pelayanan neonatal esensial (KN1, KN2, KN3),
IMD, Vit.K, Bayi baru lahir dengan Hb0 <24 jam, Bayi
baru lahir dengan Hb0 dibawah 7 hari, Jumlah bayi dan
balita di timbang bulan ini, jumlah bayi dan balita
dipantau perkembangan bulan ini, balita gizi kurang
dapat PMT, balita gizi buruk dirujuk, balita mendapat
vitamin A, cakupan imunisasi dasar dan lanjutan, balita
dilayani MTBM dan MTBS, remaja mendapat skrining
kesehatan, mendapatkan TTD, dan mengkonsumsi TTD.
PELAYANAN REMAJA
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
11

15. BAB IV
KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
ALUR KERJA KLASTER PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
12
Pada pilot project penerapan integrasi pelayanan di klaster 3 akan melihat:
Penguatan pelayanan terpadu PTM termasuk deteksi faktor risiko dan kepatuhan pengobatan PTM
(Hipertensi dan DM) serta skrining pengkajian paripurna pasien geriatri (P3G).

16. PELAYANAN USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
• Sasaran: penduduk usia > 15 tahun
• Frekuensi: Kegiatan dilaksanakan secara rutin dan berkala
untuk memudahkan masyarakat menjangkau layanan dan
berdampak pada keberhasilan pencapaian target.
• Skrining hipertensi dapat dilakukan di Posbindu
PTM/Posyandu/Pos UKK, Komunitas, Sekolah, Kampus,
Instansi/ tempat kerja dan fasyankes atau laboratorium klinik
swasta, komunitas, sekolah, kampus, instansi/ tempat kerja
dan serta tempat-tempat umum lainnya, melalui pemeriksaan
tekanan darah menggunakan tensimeter digital.
• Di komunitas deteksi dini hipertensi dilakukan oleh kader
terlatih dan penegakan diagnosis dilakukan di Puskesmas/
FKTP.
Tindak lanjut penilaian hasil skrining Hipertensi:
o Normal: tetappertahankangayahidupsehat
o Normal Tinggi: edukasi untuk melakukan gaya hidup
sehat dan pemantauan setiap bulan
o Hipertensi: tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan
kesehatan (Posyandu/Posyandu Prima) atau tatalaksana
sesuai PPK dan peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)
• Disamping pemeriksaan tekanan darah, di Puskesmas
pada pasien hipertensi usia 40 tahun keatas juga
dilakukan pemeriksaan deteksi dini komplikasi pada
organ target untuk melihat kemungkinan komplikasi
penyakit jantung, stroke dan kelainan ginjal:
o Pemeriksaan mata dengan funduskopi
o EKG dan laboratorium yaitu profil lipid untuk
mengetahui dyslipidemia
o Urinalisis untuk menilai albuminuria, ureum dan
kreatinin.
• Tindak lanjut skrining dilakukan konseling perubahan
perilaku untuk lebih sehat, seperti gizi seimbang,
aktivitas fisik, layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM)
dan terapi yang sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK).
Kunjungan rumah oleh kaderuntukmemberikan edukasi
bila pasien tidak datang 2 kali.
13
Skrining Hipertensi

17. • Sasaran usia skrining > 15 tahun
• Penapisan dilakukan untuk usia > 15 tahun dengan faktor risiko
PTM obesitas dan atau obesitas sentral, dan atau tekanan
darah tinggi.
• Skrining DM di Posyandu dan FKTP dilakukan 1 tahun sekali:
o Pada saat kegiatan Posyandu oleh kader terlatih dan
penegakan diagnosa dilakukan di FKTP.
o Skrining di Posyandu Prima dan FKTP dilaksanakan oleh
tenaga kesehatan, mengacu pada Panduan Praktik Klinis
(PPK), atau ketentuan lain yang berlaku.
• Alat yang digunakan untuk skrining DM: Alat pemeriksaan
kadar gula darah (Glukometer untuk kegiatan Posyandu/
Posyandu Prima atau Clinical Chemistry Analyzer di
Puskesmas/FKTP lainnya)
• Tindak lanjut skrining DM dapat dilakukan kunjungan rumah
oleh kader untuk memberikan edukasi.
• Penilaian hasil skrining DM dan tindak lanjutnya:
o Normal:tetappertahankangayahidupsehat
o Prediabetes: edukasi untuk melakukan gaya hidup sehat
dan pemantauan selama 3 bulan
o Diabetes: tindak lanjut dini ke fasilitas pelayanan
kesehatan (Posyandu/Posyandu Prima) atau tatalaksana
sesuai PPK dan peraturan lain yang berlaku (Puskesmas)
14
Skrining Diabetes Melitus
Untuk lansia (60 tahun keatas) dilaksanakan Skrining/Penilaian
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) dilakukan 1x/ tahun
pada saat lansia kontak pertama kali dengan tenaga kesehatan:
• Lansia sehat dengan kategori mandiri atau lansia dengan
ketergantungan ringan, atau mempunyai penyakit yang
terkontrol, maka akan diberikan pelayanan di ruang kegiatan
lansia dengan berbagai aktifitas seperti latihan fisik,
stimulasi kognitif, edukasi/konseling, PMT, penyuluhan,
interaksi sosial. Setelah itu pasien dapat pulang.
• Bila ditemukan lansia dengan kategori kelompok lansia
dengan ketergantungan sedang, berat atau total, maka
harus mengikuti program layanan perawatan di rumah
(homecare), dapat melibatkan pelaku rawat/ pendamping/
caregiver atau dirujuk ke Rumah Sakit.
Setelah pelayanan klaster 3 (Usia Produktif dan Lansia) selesai,
dilakukan input ke dashboard PWS untuk selanjutnya dilakukan
analisis beban penyakit yang meliputi morbiditas dan cakupan
pelayanan.
Morbiditas yang perlu dianalisis adalah:
• Hipertensi
• Underweight
• Obesitas (umum dan sentral)
• Pre diabetes dan Diabetes Melitus
• Penyakit Infeksi (HIV, TBC)
• Masalah kemandirian pada Lansia
Cakupan pelayanan yang perlu dianalisis meliputi:
• cakupan sasaran pelayanan deteksi dini (skrining) faktor
risiko PTM usia produktif dan lansia
• klien hipertensi yang berobat teratur setiap bulan
• klien diabetes yang berobat teratur setiap bulan

18. BAB V
KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT
ALUR KERJA KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT
15
Kegiatan dalam klaster penanggulangan penularan penyakit harus mengacu pada Strategi Kewaspadaan Dini
dimanahalinimencakupdeteksidinidenganpenemuankasusbaiksecarapasif danaktif,pemeriksaanlaboratoriumdan
kegiatan surveilans (verifikasi respon). Kegiatan ini akan mencakup kegiatan di dalam gedung maupun diluar gedung
melalui upaya promotif preventif.

19. Bersama klaster penanggung jawab kasus tersebut
menganalisadataPWSterkaitbebanpenyakitdan
cakupan pelayanan
Merencanakan dan melaksanakan tindak lanjut
yang diperlukan,yaitu:
Melakukanpencatatandanpelaporanhasilkegiatan
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
16
1
2
3
Bekerja sama dengan Posyandu Prima
sebagai jaringan di tingkat desa:
• Melaksanakan investigasi kontak terhadap
kontak serumah dan kontak erat bersama
kader Posyandu setempat.
• Melanjutkan pemberian obat serta
pemantauan minum obat pada kasus TBC
• Pemantauan kemajuan pengobatan
Kunjungan rumah oleh nakes/kader:
• Penemuan kasus aktif dengan investigasi
kontak
• Pengawasan minum obat
• Pelacakan kasus putus obat
• Pemantauan faktor risiko lainnya
• Saat kunjungan rumah dapat dilaksanakan
edukasi terkait informasi dasar terkait TBC
(cara penularan, cara pencegahan,
pengobatan, dan lain-lain)
4
RESPON YANG DILAKSANAKAN KLASTER 4
SAAT DITEMUKAN KASUS TBC:

20. BERBASIS DIGITAL
Pencatatan pelayanan tiap klaster
dilaksanakan melalui sistem digital
untuk memudahkan kader dan
tenaga kesehatan menginput data,
menggunakan aplikasi Indonesia
Health Services (IHS), Sehat
Indonesiaku (ASIK) dan Citizen
Health App.
BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
17
IDENTIFIKASI MISSING
SERVICES
Saat kunjungan rumah oleh kader
melakukan pengecekan catatan
home based record (misal buku
KIA) dan mengidentifikasikan warga
putus pengobatan atau missing
services.
PELIBATAN FKTP LAIN
Dalam penanganan kasus di luar
Puskesmas, pihak FKTP lain
dapat dilibatkan dengan
memberikan input terkait kasus
yang ditangani ke dashboard PWS
dan menerima notifikasi tindak
lanjut terhadap kasus di
wilayahnya.
PELAPORAN SATU
PINTU
Melalui alur integrasi pelayanan
kesehatan, diharapkan Puskesmas
memiliki sistem pencatatan dan
pelaporan satu pintu yaitu melalui
PWS.
PELAPORAN
BERJENJANG
Pelaporan hasil kegiatan
dilakukan/dilaporkan berjenjang
mulai dari komunitas, Puskesmas,
Dinas Kesehatan Kab/Kota dan
Dinas Kesehatan Provinsi.

21. Kolaborasi lintas sektor diperlukan dalam implementasi integrasi
layanan di Puskesmas:
BAB VII
PERAN LINTAS SEKTOR
• Lintas Kementerian/Lembaga: Kementerian Koordinator
Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan,
Kementerian Dalam Negeri, Kementerian Desa
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi,
Kementerian Keuangan, Kementerian Pertanian,
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup,
Bappenas, BKKBN, BPJS, dll.
• Lingkup Desa : Pemerintah Desa, Posyandu, PKK, LKD
lainnya: RT, RW, Karang Taruna, Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat (LPM), Lembaga Adat,
Perlindungan Masyarakat (LINMAS), Kelompok Tani
(POKTAN), dll.
• Pakar/Akademisi
• Mitra Pembangunan
• Dunia Usaha
• Media
• dll
18

22. BAB VIII
PENUTUP
Buku Saku ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan promotif dan preventif
di fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas beserta
jaringannya yaitu Posyandu Prima. Melalui buku saku yang disusun ini, dapat
terlaksana upaya pencegahan, deteksi dini, promosi kesehatan, pembangunan
infrastruktur, ketersediaan sarana, prasarana, SDM, serta manajemen pelayanan
kesehatan yang semakin kuat di seluruh layanan primer di Indonesia.
Referensi lengkap dari paket layanan dari masing-masing klaster dapat diakses
pada Petunjuk Teknis Integrasi Pelayanan di Puskesmas melalui link dan barcode
berikut:
https://link.kemkes.go.id/JuknisIntegrasiLayanan
19

23. LAMPIRAN
CHECKLIST PELAYANAN PADA KLASTER
1) KLASTER IBU, ANAK DAN REMAJA
a. IBU HAMIL
Keterangan:
tanda "v"
wajib
dilakukan/di
periksa. Bila
tidak
dilakukan
maka
dilakukan
pada
kunjungan
selanjutnya
tanda (*)
atas indikasi
20

24. b. BALITA
• Pelayanan Neonatal Esensial dengan pendekatan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
21

25. • Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan
22

26. • Pelayanan Imunisasi Rutin Lengkap
23

27. • Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit
Ketika ditemukan klasifikasi merah, maka Posyandu Prima akan merujuk ke Puskesmas/ FKTP untuk mendapat
pemeriksaan oleh dokter
24

28. c. REMAJA
25

29. 2) KLASTER USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
a. USIA PRODUKTIF
26

30. 27

31. b. LANSIA
28

32. 29

33. 3) KLASTER PENANGGULANGAN PENULARAN PENYAKIT
30

34. Penanggulangan Penularan Penyakit Tuberkulosis
31

35. Tim Penyusun
Pengarah:
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
Direktur Tata Kelola Kesehatan Masyarakat
Kontributor:
• Direktorat Tata Kelola Kesmas (Monika Saraswati S, Rima Damayanti, Pramutia H, Lisa)
• Direktorat Gizi dan KIA (Erna Mulati, Inti Mudjiati, Hera Nurlita, Ario Baskoro, Rivani Noor, Dhefi
Ratnawati, Yusuf)
• Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lansia (Kartini R, Julina, Nindya)
• Direktorat Promosi Kesehatan (Imran A Nurali, Hanna Herawati, Ilvalita, Danu)
• Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer (Saddam)
• Direktorat P2PTM (Esti Ari, Sylviana, Andri)
• Direktorat P2PM (Endang Lukitosari, Sulistya, Totok, Lanny, Meilina, Astrid, Hesti, Nur Indah, Hellen,
Ridwan, Astrid, Rainy)
• Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan (Triya Novita, Rohani, Sorta, Palge)
• Direktorat Kesehatan Jiwa (Herbet S)
• BKPK (Dyah, Made Dewi, Tince)
Editor:
Rivani Noor, Monika Saraswati S
Diterbitkan oleh:
Kementerian Kesehatan RI