Puskesmas

1
KATA PENGANTAR
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
kedalam maupun keluar tentang sisitim manajemen mutu yang berlaku di UPTD
Puskesmas Lewoleba sesuai dengan visi, misi, dan tujuan puskesmas. Perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas dilaksanakan secara konsisten oleh kepala puskesmas,
tim penanggungjawab mutu dan pengelola program.
Manual mutu disusun dan disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan di UPTD
Puskesmas Lewoleba dalam rangka memenuhi kewajiban menyediakan pelayanan
kesehatan yang bermutu bagi masyarakat maupun sebagai langkah pemenuhan
standar akreditasi fasilitas pelayanan kesehatan.
Semoga manual mutu ini menjadi pedoman semua staf dalam melaksanakan
pelayanan kepada masyarakat. Namun jika masih terdapat keterbatasan dalam
manual ini, akan diperbaiki sesuai dengan standar dan prosedur yang berlaku.
Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba
MUHAMMAD FAJAR

2
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Aktivitas Pelayanan Puskesmas Lewoleba terjadi sejak tanggal 12
Nopember 1986 sekaligus diresmikannya Puskesmas Lewoleba pada
tanggal 12 Nopember 1986 tersebut yang bertepatan dengan Hari
Kesehatan Nasional. Sebelumnya wilayah Puskesmas Lewoleba termasuk
dalam wilayah pelayanan Puskesmas Hadakewa perwakilan Lebatukan
dengan wilayah pelayanan 1 desa yakni Desa Baulangu dan 1 Kelurahan
yakni Kelurahan Lewoleba. Dalam perjalan waktu hingga tahun 1995
terjadi pemekaran Kecamatan dari perwakilan Lebatukan menjadi
Kecamatan Nubatukan dengan pembagian desa yang masuk dalam
wilayah Kecamatan Nubatukan adalah : Desa Belobatang, Udak
Melomatang, Baolangu, Nubamado, Paubokol, Watokobu, Waijarang, Lite
Ulumado, Pada, Bakalerek,Bour, dan Kelurahan yang masuk dalam
wilayah Kecamatan Nubatukan adalah : Kelurahan Lewoleba Barat,
Lewoleba Utara, Lewoleba, Lewoleba Tengah, Lewoleba Timur, Lewoleba
Selatan dan kelurahan Selandoro.
Fasilitas Kesehatan yang ada terdiri dari UPTD Puskesmas Lewoleba yang
berada di Kelurahan Lewoleba Tengah, Polindes sejumlah 14 buah di
Desa Belobatang, Udak Melomatang, Baolangu, Nubamado, Paobokol,
Lite Ulumado, Bour, Kelurahan Lewoleba Barat, Utara, Tengah, Timur,
Selatan dan Kelurahan Selandoro. Poskesdes berjumlah 3 buah di desa
Watokobu, Waijarang dan Bakalerek, Puskesmas Pembantu 1 buah di
Desa Pada.

3
Sarana dan prasarana yang cukup memadai ini didukung pula dengan
sumberdaya manuasia yang berkualitas terdiri dari : Dokter Umum (3
orang), Dokter Gigi ( 1 orang), Bidan ( 49 orang), Perawat ( 43 orang),
Perawat Gigi ( 4 orang), Teknis Kefarmasian (2 orang), Apoteker (2 orang),
Kesehatan Masyarakat (12 orang), Nutrisionis (6 orang), Fisioterapis (1
orang), Pengelola Program Kesehatan (4 orang), Sopir ( 1 orang),
Cleaning Service ( 3 orang).
UPTD Puskesmas Lewoleba memberikan pelayanan kesehatan baik
didalam maupun diluar gedung (berdasarkan Permenkes RI Nomor 43
Tahun 2019) yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM esensial
dan pengembangan, Upaya Kesehatan Perorangan/UKP, Manajemen
Puskesmas, Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium, Kunjungan Keluarga
dengan Program PIS-PK dan Good Pagi.
b. Visi Organisasi
UPTD Puskesmas Lewoleba mempunyai visi “Menjadikan Puskesmas
Lewoleba sebagai pusat pelayanan terdepan yang bermutu menuju
masyarakat Nubatukan sehat dan mandiri”
c. Misi Organisasi
Misi yang diemban adalah :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dengan
berorientasi pada kepuasan mesyarakat.
2. Mengembangkan manajemen kesehatan yang transparan
3. Meningkatkan kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan
d. Struktur organisasi UPTD Puskesmas Lewoleba terdapat dalam lampiran
manual ini.

4
e. Motto
Motto UPTD Puskesmas Lewoleba adalah “Sehati Dalam Pelayanan”
S : 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
E : Empati ( Melayani Sepenuh Hati )
H : Handal ( Memberikan Pelayanan Oleh Tenaga Profesioanal )
A : Adil ( Pelayanan Yang Merata dan Tidak Membeda-Bedakan )
T : Teladan ( Menjadi Panutan Masyarakat Dalam Berperilaku Sehat )
I : Inovatif ( Adanya Terobosan Baru Dalam Peningkatan Pelayanan )
f. Tata nilai
Tata nilai UPTD Puskesmas Lewoleba adalah :
1. Kekeluargaan;
2. Kerjasama;
3. Pelayanan berkualitas;
4. Bertanggung jawab
g. Budaya Kerja.
Budaya kerja UPTD Puskesmas Lewoleba adalah:
1) Kerjasama
Setiap kegiatan/ pekerjaan dilakukan bersama – sama untuk
mencapai tujuan bersama
2) Disiplin
Patuh dan taat pada peraturan/ tata tertib yang berlaku
3) Komitmen
Tekad bersama untuk mencapai tujuan/ sasaran bersama
4) Profesional
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sesuai kompetensi
5) Ramah
Lembut dalam bertutur kata dan bersikap baik pada pelanggan

5
6) Ikhlas
Selalu melayani dengan sepenuh hati
2. Kebijakan Mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Lewoleba berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta.
b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
c. Menerapkan sistim Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan
efisiensi.
d. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien antara
lain :
1. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indicator maupun keluhan pasien, keluarga,
staf, dengan mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan
kecenderungan terjadinya masalah
2. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
3. Kegiatan – kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan
4. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indicator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjutin dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja upaya
puskesmas, dan indicator klinis, yang meliputi indicator struktur,

6
proses, dan outcome, dan indicator – indicator Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
5. Upaya – upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancanagan system, rancang ulang system untuk
peningkatan mutu
6. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan upaya puskesmas.
7. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera
8. Program dan kegiatan – kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien.
9. Program pelatihan yang terkait peningkatan mutu puskesmas
10.Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
11.Rencana monitoring dan evaluasi program mutu
e.Perancangan system / proses pelayanan memperhatikan butir – butir di
bawah ini :
1. Konsisten dengan Visi, Misi, Tujuan dan tata nilai puskesmas, dan
perencanaan puskesmas
2. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
3. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di puskesmas
4. Dibangun berbasis praktek klinik yang baik.
5. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
6. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
system pelayanan

7
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
g. Wakil manajamen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
kepada kepala Puskesmas tiap Triwulan
3. Proses Pelayanan
a. UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat terdiri dari :
1) pelayanan promosi kesehatan
2) pelayanan kesehatan lingkungan
3) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4) pelayanan gizi yang bersifat UKM
5) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6) pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
b. UKM Pengembangan terdiri dari :
1) pelayanan kesehatan jiwa
2) pelayanan kesehatan gigi masyarakat
3) pelayanan kesehatan olahraga
4) pelayanan kesehatan lansia
5) pelayanan kesehatan kerja
6) pelayanan kesehatan Tradisional
c. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium , terdiri dari :
1) pelayanan pemeriksaan umum
2) pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4) pelayanan gawat darurat
5) pelayanan gizi yang bersifat UKP
6) pelayanan persalinan
7) pelayanan kefarmasian
8) pelayanan laboratorium
d. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas

8
pelayanan kesehatan, yang membawahi :
1) Puskesmas Pembantu
2) Bidan Desa
3) Bidan Kelurahan
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas,
yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Klinis. Dalam
penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu i ni adalah:
Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menysun pedoman mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas
E. ISTILAH DAN DEFINISIH
1. Pelanggan : orang yang membeli barang atau menggunakan jasa (Cambridge
Internasional Dictionaries)
2. Kepuasan pelanggan: menurut Philip Kotler adalah tingkat perasaan dimana
seseorang menyatakan hasil perbandingan atas kinerja produk/jasa yang

9
diterima dan yang diharapkan (Rambat Lupiyoadi, 2008:158 ; Manajemen
Pemasaran
3. Pasien : orang sakit yang dirawat dokter dan tenaga kesehatan lainnya di
tempat praktek (Yuwono; 2003)
4. Koreksi : pembetulan; perbaikan; pemeriksaan (Kamus Besar Bahasa
Indonesia)
5. Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan untuk mencegah supaya tidak
terulang kembali sehingga tidak terjadi pelanggaran pada hari-hari berikutnya
(Maribot Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya Manusia)
6. Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan untuk mendorong pegawai
menaati standar dan peraturan sehingga tidak terjadi pelanggaran atau bersifat
mencegah tanpa ada yang memaksakan yang pada akhirnya akan
menciptakan disiplin diri (Maribot Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya
Manusia)
7. Pedoman mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
organisasi sesuai dengan persyaratan standar (Manajemen Mutu, ISO
9001:2000)
8. Dokumen :kumpulan data yang berbentuk nyata dan diperoleh berdasarkan
sistem pengelolaan data yang disebut dengan proses dokumentas
9. Rekaman : bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan (Manajemen
Mutu, ISO 9001:2000)
10.Efektivitas :menurut Susilo adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana dalam
memilih tujuan yang hendak dicapai dan sarana atau peralatan yang
digunakan, disertai tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan hasil yang
memuaskan (Rahardjo Adisasmita, 2011. Pengelolaan Pendapatan dan
Anggaran Daerah)
11.Efisiensi : menurut Lubis suatu proses internal atau sumber daya yang
diperlukan oleh organisasi untuk menghasilkan satu satuan output.Oleh sebab

10
itu efisiensi dapat dikukur sebagai ratio output terhadap input (Rahardjo
Adisasmita, 2011. Pengelolaan Pendapatan dan Anggaran Daerah)
12.Proses :adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami
atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahliaan atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Suatu proses mungkin dikenali
oleh perubahan yang diciptakan terhadap sifat-sifat dari satu atau lebih objek di
bawah pengaruhnya
13.Sasaran mutu : sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu
(Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)
14.Perencanaan mutu : penetapan dan pengembangan tujuan dan kebutuhan
untuk kualitas serta penerapan sistem kualitas
15.Kebijakan mutu : suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi tentang mutu (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)
16.Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan (Kamus Besar Bahasa Indonesia)
17.Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek).

11
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum:
UPTD Puskesmas Lewoleba menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Semua staf di setiap unit menetapkan dokumen yang dianut melalui
pengelolanya. Dokumen tersebut dapat berupa dokumen internal dan eksternal
puskesmas. Seluruh dokumen sistem manajemen mutu dikendalikan oleh Tata
Usaha UPTD Puskesmas Lewoleba agar dokumen yang dipergunakan adalah
dokumen yang tepat dan benar. Cara pengendalian dokumen diatur dalam
Prosedur Pengendalian Dokumen yang secara garis besar mengatur hal-hal
sebagai berikut:
1. Cara Pembuatan Dokumen
Apabila dokumen tersebut dibuat secara internal maka sistematikanya sebagai
berikut :

12
a. Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kebijakan dibuat berdasarkan Peraturan Bupati Lembata nomor 38 tahun
2018 tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Ternis Daerah Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan/ Renstra Puskesmas
Dibuat berdasarkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP oleh
Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017. Sistematika
penyusunannya sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten, Dinas Kesehatan Kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana

13
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
1. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
2. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja.
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
1. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
a. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan, misalnya: pengusulan, penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
b. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
c. Program Kerja Pengembangan Manajemen
d. Progran Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya
2. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk

14
program kerja dan kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VIII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
c. Perencanaan Tingkat Puskesmas/PTP Tahunan (RUK dan RPK)
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke
dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yang pertama.
d. Pedoman/Panduan Pelayanan
Sistematika penulisan pedoman/panduan pelayanan adalah sebagai
berikut :
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP

15
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualiﬁkasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
e. Kerangka Acuan
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan. Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang. Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan ini adalah merupakan tujuan
Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Kegiatan pokok dan rincian
kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan. Cara melaksanakan kegiatan adalah
metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk m, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran. Sasaran program adalah target pertahun yang spesiﬁk dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran

16
Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan. Jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu untuk apa- apa rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gan .
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan. Yang dimaksud
dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan. Pencatatan adalah
catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
f. Standar Operasional Prosedur
Model standar operasional prosedur yang diikuti adalah sesuai dengan
standar operasional prosedur yang terdapat dalam Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama oleh Direktorat

17
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.
2. Cara Pengesahan Dokumen Sebelum Digunakan
Dokumen yang telah dibuat harus mendapatkan pengesahan dari kepala
puskesmas sebelum digunakan.
3. Cara melakukan peninjauan dan revisi dokumen
Revisi dokumen dapat dilakukan melalui fasilitas sistem informasi manajemen
mutu puskesmas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangannya.
Perubahan tersebut diisi dalam kolom histori perubahan dokumen.
4. Cara menempatkan/menggunakan dokumen
Dokumen induk akreditasi maupun dokumen puskesmas lainnya ditempatkan
di Tata Usaha dan dokumen hasil penggandaannnya disimpan di masing-
masing pihak yang berkepentingan dengan dokumen tersebut.
5. Cara mengidentifikasi dan menelusuri dokumen
Untuk mengetahui dan menelusuri sebuah dokumen dapat dilakukan dengan
melihat daftar dokumen induk yang ada di TU.
6. Cara menangani dokumen eksternal
Dokumen eksternal disusun menurut daftar dokumen eksternal di TU dan
digandakan sesuai kebutuhan masing-masing bagian.
7. Cara menyimpan dokumen yang sudah tidak berlaku
Dokumen yang sudah tidak berlaku, diketahui dengan memperhatikan daftar
revisi dokumen. Dokumen yang sudah tidak berlaku ditarik kembali oleh TU.
C. Pengendalian rekam implementasi
Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi Puskesmas adalah sistem
penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Dokumen
Puskesmas adalah semua dokumen yang harus disiapkan puskesmas yang
merupakan regulasi internal yang berlaku di puskesmas. Rekam implementasi

18
adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau
hasil yang dicapai didalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan. Master dokumen adalah dokumen
akreditasi yang telah lengkap /telah dinomori, disahkan dan ditandatangani
namun belum dibubuhi cap Puskesmas. Kelompok dokumen adalah kelompok
jenis – jenis dokumen / rekaman (contoh kelompok SOP, kelompok rekaman
kegiatan)
Pengendalian dokumen menerapkan hal – hal sebagai berikut :
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
1. Manajemen Puskesmas dengan Kode : ADM
2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan Kode : UKM
3. Pelayanan Klinis dengan Kode UKP
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat : SOP,
Contoh : SOP/ADM/01/I/2019
5. Daftar tilik, disingkat : Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat : KA,
7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Kebijakan disingkat : Kb,
9. Dokumen eksternal disingkat : Dek,
10.Manual Mutu disingkat : MM,
11.Pedoman Mutu disingkat : PM,
12.Audit Internal disingkat : AI.
B. Pengkodean Dokumen Program/Ruangan
No Identifikasi Program Ruangan
Kode
Program /
Ruangan
1 Besliut Umum 01
2 Besluit Pegawai 02

19
3 Riwayat Hidup 03
4 Pemerinta daerah 04
5 Gaji Pegawai daera 05
6 Perjalanan Dinas 06
7 Lamaran Pekerjaan 07
8 Pendidikan 08
9 Pensiun 09
10 Imunisasi 10
11 Penyakit Menuar 11
12 HKN Hari Kessehatan Nasional 12
13 Kusta – TBC – Jiwa 13
14 Askes 14
15 Anggaran Keuangan 15
16 Visum Etrepertum 16
17 Surat Keterangan Kesehtan 17
18 Laporan Bulanan 18
19 Biaya Perjalanan dinas 19
20 Tarif Kesehatan 20
21 ATK (Alat Tulis Kantor) 21
22 Obat-obatan 22
23 Inventaris 23
24 Kendaraan (Bahan Bakar Minyak
)
24
25 Sarkes (Sarana Kesehatan) 25
26 Perkantoran 26
27 Karantina 27
28 Taspen 28

20
29 Mata 29
30 Umum Serba Serbi 30
31 Rahasia 31
32 KIA/KB 32
33 Pengumuman 33
34 P 3 K (Petolongan Pertama Pada
Kecelakaan
34
35 Kepegawaian 35
36 Penyuntikan liar 36
37 Statistik 37
38 PKL (Pengendalian Keehatan
Lingkungan
38
39 Frambusia 39
40 UKS (Usaha Keehatan Sekolah) 40
41 Gigi dan Mulut 41
42 P 2 M 42
43 Transfusi darah 43
44 Korpri 44
45 Dana Sehat 45
46 Gizi 46
47 Penerangan 47
48 Koperasi 48
49 Palang Merah 49
50 Binkesmas 50
51 Yayasan Keshatan 51
52 PKM 53
53 Ijin Usaha 54
55 Rujukan Penderita 55

21
56 Surat Keterangan Sakit 56
57 Surat Keterangan Kelahiran 57
58 Surat Keterangan Kematian 58
59 Sisfokes 59
60 Rawat Inap 60
61 Ruang Loket A 01
62 Ruang Pemeriksaan Umum A 02
63 Ruang MTBS A 03
64 Ruang Tindakan A 04
65 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut A 05
66 Ruang Laboratorium A 06
67 Ruang TB dan VCT A 07
68 Ruang Imunisasi A 08
69 Ruang Promosi Kesehatan dan
Klinik Sanitasi
A 09
70 Ruang Laktasi A 10
71 Ruang Iva A 11
72 Ruang KB A 12
73 Ruang KIA A 13
74 Ruang Kespro dan Remaja A 14
75 Ruang Konseling Gizi A 15
76 Ruang Kasir A 16
77 Ruang Farmasi A 17
78 Rawat Inap B 61
79 UGD B 61
80 Ruang Bersalin C 62

22
C. Sistem Pembuatan/Penyusunan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan
Pemerintah Kabupaten Lembata
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
tahun 2017
3. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di
masing-masing program
D. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat
Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta Dokumen Kerjasama sesuai
dengan aturan Pemerintah Kabupaten Lembata
2. Penomoran dokumen terpusat di Tata Usaha UPTD Puskesmas
Lewoleba
Contoh : 71/06/PLW/XII/2019 (71 adalah nomor urut dokumen, 06
adalah kode perihal dokumen, PLW adalah singkatan dari Puskesmas
Lewoleba, XII Bulan Desember , 2019 adalah tahun terbit dokumen).
3. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi : Nomor Urut Dokumen,
Kode Penerbit, kode Dokumen, Kode Puskesmas Lewoleba, Bulan
diterbitkan, tahun diterbitkan
E. Sistem Penyimpanan.
1. Dokumen rekam klinik / medik wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau
persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

23
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
a. Umum : resep umum
b. BPJS : resep peserta asuransi kesehatan, KIS
3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen / arsip aturan Pemerintah Kabupaten Lembata
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing – masing
kelompok pelayanan, sedangkan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program disimpan di administrasi dan manajemen
(admen)
5. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program,
F. Sistem Regulasi dan Akses
1. Dokumen Klinik / Medik menjadi kewenangan dokter / dokter gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program
G. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut

24
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
Bagian ini menjelaskan mengenai peran manajemen puncak Puskesmas
(Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen dan pengelola program) dalam sistem
manajemen mutu. Manajemen puncak diminta untuk menunjukan komitmennya
terhadap manajemen mutu, memiliki fokus terhadap pelanggan, memastikan adanya
kebijakan mutu, menyusun rencana mutu, memastikan adanya tanggung-jawab,
wewenang dan komunikasi manajemen mutu, dan memastikan terlaksananya
tinjauan manajemen.
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini
Manajemen puncak melakukan sosialisasi kepada para staf tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan regulasi melalui berbagai
kesempatan seperti rapat, surat edaran, pidato pembukaan acara dan
sebagainya. Manajemen puncak menerbitkan Kebijakan mutu. Manajemen
puncak menetapkan Sasaran mutu . Manajemen puncak memastikan adanya
kegiatan untuk menilai efektifitas sistem manajemen mutu melalui pelaksanaan
Prosedur Tinjauan manajemen. Manajemen puncak memastikan sumberdaya
untuk melaksanakan sistem manajemen mutu tersedia
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak

25
lanjut pelayanan. Manajemen puncak harus mengetahui persyaratan yang diminta
oleh pelanggan. Untuk mengetahui persyaratan pelanggan maka Puskesmas
akan menjalankan Prosedur Identifikasi Persyaratan Pelanggan. Manajemen
puncak memastikan bahwa persyaratan tersebut telah terpenuhi untuk mencapai
kepuasan pelanggan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
Manajemen puncak menyusun Kebijakan Mutu sesuai dengan tujuan
Puskesmas, mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
berkelanjutan serta menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu. Manajemen puncak memastikan bahwa Kebijakan Mutu
dikomunikasikan dan dipahami oleh setiap staf. Manajemen puncak akan
meninjau Kebijakan Mutu secara berkala minimal setiap tahun agar tetap sesuai.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Manajemen puncak menetapkan Sasaran Mutu (termasuk persyaratan
produk) sesuai pada fungsi dan tingkatan yang relevan, dapat diukur dan
konsisten dengan Kebijakan Mutu. Manajemen puncak menetapkan Rencana
Pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu termasuk Rencana Pencapaian Sasaran
Mutu.
Manajemen puncak memastikan integritas pelaksanaan sistem manajemen
mutu tetap terjaga meski sedang melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem
manajemen mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indicator

26
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, wewenang
Manajemen puncak menetapkan dan mengkomunikasikan Uraian Tugas
dan Wewenang seluruh staf terkait dengan sistem manajemen mutu. Manajemen
puncak menetapkan Wakil Manajemen melalui Surat Keputusan Pengangkatan
Wakil Manajemen yang memiliki tanggung jawab dan wewenang sebagai berikut:
1. Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja Sistem Manajemen
Mutu dan perbaikan yang ada.
3. Membangkitkan kesadaran akan persyaratan pelanggan di seluruh
bagian/unit.
4. Manajemen puncak menetapkan Prosedur Komunikasi Internal dan
memastikan telah terjadi komunikasi untuk membahas efektivitas Sistem
Manajemen Mutu
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

27
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi,sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

28
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi
1. Hasil audit
pemaparan hasil audit yang telah dilakukan baik itu audit internal maupun
audit eksternal.
2. Umpan balik pelanggan
Berisi tentang berbagai keluhan pelanggan yang datang secara langsung
maupun dari survey kepuasan pelanggan yang telah dilakukan. dalam hal ini
patut dipertimbangkan untuk menampilkan hasil rekapitulasi survey kepuasan
pelanggan. Dan juga langkah pencegahan dan perbaikan terhadap adanya
keluhan pelanggan
3. Kinerja proses
Masing-masing penanggungjawab menampilkan pencapaian sasaran mutu
yang telah di tentukan. yang perlu dicermati adalah langkah pencegahan dan
perbaikan untuk sasaran mutu yang tidak dapat dicapai oleh suatu
departemen.
4. Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan menampilkan status
dari tindakan pencegahan dan perbaikan termasuk dari hasil audit
internal/eksternal, keluhan pelanggan dan lain-lain.
5. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

29
6. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan perubahan yang telah dilakukan perusahaan seperti perubahan
prosedur, manual mutu, perubahan proses kerja dan juga struktur organisasi
yang berpengaruh pada sistem, termasuk bila ada perubahan dalam
peraturan perusahaan maupun peraturan pemerintah
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan. Keluaran dari tinjauan manajemen harus mencakup
adanya keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan:
1. Peningkatan keefektifan sistem manajemen mutu dan proses-prosesnya
2. Peningkatan dari produk yang berhubungan dengan persyaratan pelanggan
3. Kebutuhan sumber daya.

30
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka Puskesmas
memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik. Sumber daya
tersebut berupa sumber daya manusia, sumber daya dalam bentuk
infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.
A. Penyediaan Sumber Daya
Puskesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem Manajemen Mutu ini.
Puskesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
meningkatkan kepuasan dan memenuhi persyaratan pelanggan. Kepala
puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
(baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi Puskesmas menetapkan Standar
Kompetensi Staf (terdiri dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, jenis ketrampilan
dan pengalaman kerja) bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
Puskesmas menyediakan pelatihan atau kegiatan lain untuk memenuhi atau
meningkatkan kompentensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh
pihak luar. Pelatihan dan kegiatan tersebut antara-lain:
1. Puskesmas menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas melalui
Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam
Peningkatan Kompetensi Staf
2. Puskesmas melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf untuk
menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran mutu
termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas dan

31
wewenangnya.
3. Puskesmas memelihara rekamanan mengenai pendidikan, pelatihan,
keahlian dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.
C. Infrastruktur
Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan produk, terdiri dari:
Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel, komputer) Peralatan
yang dipakai dalam proses Produk (misal: tensimeter, timbangan). Sarana
pedukung (misal: mobil ambulance, hand phone) Penetapan infrastruktur
dituangkan dalam Daftar infrastruktur yang dibutuhkan di setiap unit Penyediaan
infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian Barang Pemeliharaan
infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan
D. Lingkungan kerja
Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan produk, antara lain: Menetapkan
bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas merupakan daerah
bebas asap rokok, bersih, dan aman dari limbah infeksius.

32
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan sesuai dengan
standar mutu yang ditetapkan, maka Puskesmas mengatur berbagai proses berikut:
Proses perencanaan realisasi produk; Proses yang berhubungan dengan pelanggan;
Proses perancangan dan pengembangan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang
dibutuhkan untuk realisasi produk. Rencana realisasi Produk tersebut disusun
dengan menggunakan pendekatan proses, termasuk penetapan sasaran
mutu, persyaratan produk, dokumen, arsip/rekaman yang dibutuhkan.
Penyusunan Rencana Realisasi Produk Puskesmas berdasarkan: Pedoman
Penyelenggaran Puskesmas (Depkes RI) yang terdiri dari Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Puskesmas berusaha untuk mengidentifikasi secara jelas semua
persyaratan yang diminta pelanggan atau persyaratan yang dibutuhkan
pelanggan atau persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas dan
persyaratan lain seperti undang-undang, peraturan pemerintah dan
sebagainya yang terkait dengan Produk Puskesmas.
Puskesmas melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait untuk
meninjau/membahas semua persyaratan tersebut dan untuk menilai apakah
persyaratan itu dapat dipenuhi, termasuk apabila ada perubahan persyaratan
produk. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dengan cara
menyediakan:
a. Leaflet informasi produk
b. Papan pengumuman bagi pelanggan

33
c. Kotak saran untuk menerima keluhan secara langsung
d. Penetapan persyaratan sasaran
e. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
f. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kegiatan pengukuran,
analisis dan perbaikan untuk :
1) Membuktikan kesesuaian produk melalui:
2) Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan,
3) Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Proses,
4) Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Produk,
5) Prosedur penanganan pelayanan tidak sesuai
6) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu melalui Prosedur
Audit Mutu Internal
7) Melakukan perbaikan secara terus-menerus melalui: Prosedur
Tindakan Koreksi atau Pencegahan. Prosedur tersebut mencakup
metode yang dapat diterapkan, tehnik statistik dan tingkat
penggunaannya
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Puskesmas menetapkan Prosedur Survei Kepuasan

34
Pelanggan yang secara umum memuat metoda untuk memperoleh
informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh. Pengukuran
dimaksudkan untuk menilai salah satu kinerja sistem manajemen
mutu yaitu apakah Puskesmas telah memenuhi persyaratan
pelanggan
2) Audit internal
Puskesmas melakukan audit internal untuk memastikan sistem
manajemen mutu telah diimplementasikan secara efektif dan
terpelihara sesuai standar Akreditasi FKTP dan sesuai dengan
ketetapan Puskesmas. Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit. Pelaksanaan internal audit lebih lanjut
diatur dalam Prosedur Audit Mutu Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas menetapkan Prosedur Pemantauan dan
Pengukuran Proses yang menjelaskan metode pemantauan proses
produksi dalam mencapai hasil yang direncanakan dan perbaikan
serta tindakan yang harus diambil apabila hasil yang direncanakan
tidak terpenuhi
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas menetapkan Prosedur Pemantauan dan
Pengukuran Produk yang menjelaskan upaya Puskesmas dalam
memonitor dan mengukur karakteristik produk apakah telah sesuai
dengan persyaratan produk
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Puskesmas menetapkan Prosedur penanganan pelayanan tidak
sesuai Untuk memastikan bahwa produk yang tidak sesuai persyaratan
produk dapat diidentifikasi dan dikendalikan. Secara umum prosedur
tersebut menjelaskan bahwa Puskesmas akan melakukan salah satu atau

35
lebih cara berikut apabila ada produk yang tidak sesuai, yaitu:
1) Menghilangkan ketidaksesuaian yang ditemukan
2) Tetap menggunakan produk tersebut dengan konsesi (ganti rugi)
yang diberikan dengan persetujuan petugas yang berwenang atau
persetujuan pelanggan
3) Menghindarkan penggunaan produk tersebut
4) Ketidaksesuaian produk dan tindakan yang diambil dicatat dalam
rekaman
d. Analisis data
Puskesmas menentukan, mengumpulkan dan menganalisis ketepatan
data untuk memastikan kelayakan dan efektifitas sistem manajemen mutu
Analisis data yang dilakukan harus memberikan informasi yang
berhubungan dengan:
2) Kesesuaian dengan persyaratan produk
3) Karekteristik dan kecenderungan proses dan produk
4) Peluang tindakan pencegahan
e. Peningkatan berkelanjutan
Puskesmas meningkatkan secara berkelanjutan efektifitas sistem
manajemen mutu dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan, dan
tinjauan manajemen. Puskesmas menetapkan Prosedur Tindakan
Koreksi sebagai pedoman untuk mengambil tindakan koreksi atas
penyebab timbulnya ketidaksesuaian, baik ketidaksesuaian produk
maupun ketidaksesuaian pelaksanaan sistem manajemen mutu. Prosedur
tersebut secara umum mencakup:
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan konsumen.
2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian

36
3) Mengevaluasi berbagai tindakan koreksi yang dapat diambil
4) Menetapkan dan melaksanakan tindakan koreksi
5) Menyimpan arsip tindakan koreksi
6) Meninjau efektivitas tindakan koreksi
7) Puskesmas menetapkan Prosedur Tindakan Pencegahan untuk
menghilangkan penyebab yang berpotensi menimbulkan
ketidaksesuaian. Prosedur tersebut secara umum mencakup:
8) Menentukan penyebab yang berpotensi menimbulkan
ketidaksesuaian
9) Mengevaluasi berbagai tindakan pencegahan yang dapat diambil
10) Menetapkan dan melaksanakan tindakan pencegahan
11) Menyimpan arsip tindakan pencegahan
12) Meninjau efektivitas tindakan pencegahan
f. Tindakan korektif
Tindakan perbaikan merupakan dua prosedur prosedur wajib yang
harus didokumentasikan. Ini penting dilakukan untuk memastikan semua
masalah terdeteksi dan tercatat sehingga mudah untuk melakukan
tindakan perbaikan dan pencegahan. Dalam membuat prosedur tindakan
perbaikan, setidaknya harus memuat poin-poin berikut:
1) Mereview dan mendokumentasikan masalah
2) Melakukan Perbaikan produk sementara, spt : menghapus produk
cacat dan mengkarantina area yang ditunjuk untuk investigasi
3) Menyelidiki penyebab terjadi masalah, bagaimana itu bisa terjadi,
mengapa bisa terjadi, apakah bisa terjadi lagi?
4) Mengusulkan solusi yang tepat yang akan mencegah masalah terjadi
lagi. Hal ini sering berarti perubahan pada proses.
5) Anda perlu melaporkan tindakan apa yang benar-benar diambil
6) Setelah beberapa waktu berjalan, Anda perlu untuk menilai apakah

37
tindakan yang diambil berhasil dalam mencegah masalah yang sama
dan mendokumentasikan bukti untuk mendukung keputusan Anda.
7) Setelah anda yakin masalah tidak akan berulang lagi anda bisa
menutup kasus ini
Tindakan perbaikan dapat dilakukan melalui :
1) Melakukan inspeksi tempat kerja
2) pengujian, memeriksa, dan pemantauan pabrik dan peralatan
3) konsultasi dengan staf
4) Feedback pelanggan
5) Audit
6) laporan bahaya
7) pengecekan dengan produk cacat
8) menyelidiki keluhan
9) meninjau kegagalan sistem
10) meninjau persyaratan dan peraturan perundang-undangan
g. Tindakan preventif
Adapun untuk prosedur tindakan pencegahan, setidaknya harus memuat
poin-poin berikut:
1) Bagaimana mengidentifikasi masalah
2) Dimana dan bagaiamana membuat catatannya
3) Bagaimana cara investigasi kasus dan dilakukan siapa?
4) Memutuskan tindakan apa yang diambil
5) Bagaimana merekam tindakan yang diambil
6) Menilai solusi efektif dan mendokumentasikan semua tindakan
preventif
7) Kapan dan siapa yang bisa menutup masalah
h. Tindakan pencegahan dapat dilakukan melalui cara :
1) Melalui proses tinjauan manajemen

38
2) Memonitor proses/performance
3) Menganalisa data garansi dan feedback pelanggan
4) Menganalisis proses
5) Mencari akar masalah untuk tindakan perbaikan
6) Penilaian resiko
7) Saran karyawan untuk perbaikan
8) Jadwal produksi
9) Pemantauan aturan perundang-undangan dan aturan
10) Mengikuti perkembangan teknologi
11) Temuan Audit mutu internal atau eksternal
12) Pengamatan karyawan
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Penyelengaraan Pelayanan Klinis
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan Kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisjemen risikois dan tindak lanjut
e) Penera[pan man
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

39
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Penendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif

40
BAB VII
PENUTUP
Demikian Manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Puskesmas

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Puskesmas

Similar to Puskesmas (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (12)

Puskesmas