"Deniņu kaula lūzumi"
•Download as PPTX, PDF•
1 like•2,330 views
2015./2016.akad.gada 1.semestra LOR pulciņa 4.sēdes prezentācija ”Deniņu kaula lūzumi”. Darba autors Andris Džeriņš (RSU MF V kursa students)
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to "Deniņu kaula lūzumi"
Similar to "Deniņu kaula lūzumi" (20)
More from Linda Veidere
More from Linda Veidere (20)
"Deniņu kaula lūzumi"
- 1. Deniņu kaula lūzumi Stud.: Andris Džeriņš, MF V 5.gr. Mentors: Dr. Gunta Sumeraga
- 2. Anatomija • 3 daļas: 1. Pars petrosa 2. Pars tympanica 3. Pars squamosa • Deniņkaulā atrodas vairākas nozīmīgas struktūras: • n. facialis, • IX-XII kraniālais nervs, • cochlea, • labirints, • dzirdes kauliņi, • bungplēvīte, • iekšējā karotīdā artērija, • iekšējā jūga vēna. http://www.slideshare.net/sameerpeer5/imaging-of-temporal-bone
- 3. Epidemioloģija • 14-22% no visiem galvaskausa lūzumiem. • Biežākais cēlonis (31%) ir satiksmes negadījumi. • Lūzumi sastopami visās vecuma grupās, biežāk 20-40g.v. • Vīriešiem 3x biežāk. Management of Temporal Bone Trauma. Cummings Otolaryngology. Brodie, Hilary A.; Wikerson, Brent J. 2015.
- 4. Klasifikācija I • Pēc lūzuma līnijas attiecības pret piramīdas asi: • Garenlūzumi (70-90%) • Šķērslūzumi (10-30%) • Slīpie/Jaukta tipa lūzumi (0-20-90%)
- 5. Garenlūzumi Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. Anil K. Lalwani, MD.
- 6. Šķērslūzumi Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. Anil K. Lalwani, MD.
- 7. Lūzuma veids Gareniskais lūzums Šķērslūzums Incidence 80% 20% Mehānisms Temporāla, parietāla trauma Frontāla, okcipitāla trauma CŠŠ otoreja Bieži Mēdz būt Bungplēvītes perforācija Bieži Reti N. facialis bojājums 20% (biežāk īslaicīgs, novēlots) 30-50% (smags, neatgriezensisks, tūlītējs) Dzirdes zudums Bieži (konduktīvs un SN augstos toņos (labirinta satricinājuma dēļ) Bieži (Smags SN vai jaukta tipa) Hemotympanum Bieži (saistīts ar otorāģiju) Iespējams Nistagms Bieži (spontāns, mazāk intensīvs (I, II pak.) vai pozicionāls) Bieži (izteikts (III pak.), spontāns, ātrā komponente uz pretējo ausi, horizontāls, ilgstošs; pozicionāls nistagms iespējams pirms un pēc kompensācijas perioda) Otorāģija Bieži Reti Vertigo Bieži (mazāk intensīvs, pozicionāls) Bieži (intensīvs, akūtā fāzē ir slikta dūša, vemšana)
- 8. 1)Lūzums, kas neskar kaulaino labirintu (otic capsule- sparing fractures) (OCS) (90%) 2)Lūzums ar kaulainā labirinta bojājumu (otic capsule- disrupting fractures) (OCD) (10%) Klasifikācija II
- 9. Lūzuma veids OCS OCD Incidence 95% 5% Mehānisms Temporāla, parietāla trauma Okcipitāla trauma Lūzuma līnija Priekšēji-laterāla no kaulainā labirinta Caur kaulaino labirintu Lūzuma celš Pars squamosa Mugurēji-augšējā ĀAE siena un bungplēvīte Mastoidālās š. Foramen magnum, piramīdas, kaulainais labirints, Foramen jugulare, IAE, foramen lacerum Bungplēvīte un ĀAE parasti nav iesaistīti Likvoreja Vidējā g.k. bedre (tegmen mastoideum, tegmen tympani, vidusauss, ĀAE vai Eihstahija kanāls) Mugurējā g.k. bedre (vidusauss, Eihstahija kanāls), 8x biežāk. Dzirdes kauliņu ķēdes iesaiste Bieži Reti Dzirdes zudums Konduktīvs/ jaukta tipa SN N. facialis paralīze Retāk Bieži (30-80%)
- 10. Klīniskā aina • Dzirdes zudums- konduktīvs (56%)/sensoneirāls (17%)/jaukta tipa (10%) • Slikta dūša un vemšana • Vertigo • Nistagms • Battle pazīme- postaurikulāra ekhimoze, kas veidojas no a. auricularis posterior vai v. emissaria mastoidea bojājuma • “Jenota acis” (periorbitāla ekhimoze)- galvaskausa pamatnes lūzumu gadījumā, kas skar priekšējo un vidējo galvaskausa bedri. • Ārējās auss ejas plīsums ar kaula fragmentiem tajā • Hemotympanum • CSŠ oto- un/vai rinoreja • N. facialis paralīze
- 14. Primārā izvērtēšana • Pacienta izvērtēšana pēc ATLS kritērijiem (cABCDE). • Pirms darbībām ar galvu kakla daļa ir jāfiksē. • Tā kā LOR neietilpst primārajā vienībā, kas ārstē pac. ar galvas traumu, neiroķirurgiem, neirologiem jāmāk izvērtēt 2 svarīgākos deniņu kaula lūzuma aspektus- ārējās auss ejas (asinis, CSŠ, encefalocēle) un n.facialis stāvokļa pārbaude. • Sejas kaulu, žokļa lūzumu izvērtēšana, • Deguna un rīkles izvērtēšana. • Trieciena vietas izvērtēšana. • Neiroloģiskā izmeklēšana (n.facialis paralīze) • Nistagma noteikšana.
- 15. Dzirdes pārbaude • Izmeklēšana ar kamertoņiem jāveic vienmēr pie deniņkaula lūzumiem. Rinnes, Vēbera tests. • Audiometrija- nepieciešams veikt visiem pacientiem, bet tas nav jāveic steidzami, ja nav iekšējās auss disfunkcijas pazīmju. Ja ir n.facialis paralīze- jāveic audiogramma, jo pacienta dzirdes stāvoklis nosaka ķirurģisko pieeju.
- 16. Attēldiagnostika • CT- pacientiem ar galvas traumu. Būtiski izslēgt intrakraniālu asiņošanu, lai izvērtētu neiroķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību. Šajā izmeklējumā tiek atklāts deniņkaula lūzums. • Augstas izšķirtspējas CT- var noteikt deniņu kaula lūzuma apmēru, kas nepieciešams pie komplikāciju ķirurģiskas ārstēšanas. Nav nepieciešams, ja nav aizdomu par komplikācijām (iekšējo auss struktūru, n.facialis boj., CSŠ noplūde, u.c.). 1mm izšķirtspēja. http://emedicine.medscape.com/article/857365-workup
- 17. • MR Noderīga intrakraniālo struktūru izvērtēšanā, nerva paralīzē, ko nevar izskaidrot ar HRCT. Var noteikt asiņošanu labirintā, smadzeņu bojājumus, nervu kompresiju, encefalocēli. Noderīgi pirms neiroķirurģiskas iejaukšanās.
- 18. N. facialis izmeklēšana • Būtiskākais ir noteikt, vai sejas nerva paralīze ir notikusi uzreiz vai novēloti (≥24 h). • Novēlota paralīze- nervs pietūkst kaulainajā kanālā, nospiežot pats sevi ierobežotajā telpā un radot nerva šķiedru neatgriezenisku bojājumu. • Tūlītēja paralīze- tā pārrāvums. • Būtiski ir atpazīt pacientus ar >90% sejas nerva deģenerāciju, jo viņiem ir sliktākas funkciju atjaunošanās iespējas un var būt pozitīvs efekts no ķirurģiskas nerva dekompresijas. • Maksimālās stimulācijas tests, Nerva kairinājuma tests, ENG, EMG. • Neviens no testiem nav precīzs pirmajās 3 d, jo nepieciešamas 72 h, lai nervu šķiedras distāli no bojājuma deģenerētos.
- 19. Komplikācijas I • Konduktīvs dzirdes zudums- biežākais iemesls ir hemotympanum, bet var būt arī bungplēvītes perforācijas vai dzirdes kauliņu ķēdes pārrāvuma (art. incudomalleolaris dislokācijas) dēļ. • SN dzirdes zudums, vertigo Pac. ar deniņu kaula šķērslūzumu un OCD (pie OCS- ja ir labirinta satricinājums)- iekš. auss struktūru boj. Audiogrammā parasti redzams pilnīgs SN dzirdes zudums bojātajā ausī. Nistagms ar unilaterālu vestibulāro deficītu. Vestibulārā orgāna boj.- izteikts reibonis, slikta dūša, vemšana.
- 20. Komplikācijas II • CSŠ noplūde 20%- pie deniņu kaula lūzumiem. Tā kā cietais smadzeņu apvalks atsevišķās vietās ir cieši saistīts ar kaulu, lūzuma gadījumā tas var tikt pārrauts un notikt CSŠ noplūde mastoidālajās šūnās. Ja bungplēvīte ir pārrauta, likvors tek uz āru- CSŠ rinoreja; ja bungplēvīte vesela- tek uz tuba auditiva- otoreja. Simptomi: dzidra, ūdeņaina šķidruma tecēšana no auss (CSŠ otorrhea) vai deguna (CSŠ rhinorrhea); infekcija- akūta (meningīts), hroniska (smadzeņu abscess). CSŠ noplūde parasti sākas pirmajās 48h. Sasprindzināšanās, piecelšanās stāvus vai noliekšanās uz priekšu pastiprina CSŠ tecēšanu. http://westjem.com/wp- content/uploads/2013/02/92-123-f1.jpg Diagnostika: Lab. - glikozes oksidāzes testa stripi (bieži viltus “+” rezultāti), β2- transferīna noteikšana CT- pneumoencephalos intraoperatīvi- pie mazām noplūdēm var dg endoskopiski ar UV gaismu, injicējot intratekāli Na fluorescīnu.
- 21. • Posttraumatiska encefalocēle- rodas, ja vidējā galvaskausa bedrē rodas liels defekts. Cietais smadzeņu apvalks un deniņu daiva var nokļūt vidusauss dobumā un processus mastoideus. To citreiz var redzēt otoskopiski kā balta masa ar asinsvadiem aiz bungplēvītes. • Perilimfātiska fistula- var veidoties pie OCD vai stapes subluksācijas ovālajā atverē. Tā izpaužas kā periodisks vertigo un SN dzirdes zudums. http://www.hindawi.com/journals/criot/2014/271824/fig1/ Komplikācijas III
- 22. • Holesteatoma Var augt vairākus gadus asimptomātiski, līdz skar dzirdes kauliņus, radot konduktīvu dzirdes zudumu, erodē labirintā, izraisot reiboni vai SN dzirdes zudumu, saspiež n. facialis (parēze), ieaug vidusausī. • Ārējā dzirdes kanāla stenoze • N. facialis (NF) bojājums NF paralīze notiek 20% garenlūzumu un 50% šķērslūzumu gadījumos. http://geoutreach.org/page6/page27/files/stacks_image_779.jpg Komplikācijas IV
- 23. Ārstēšana I • Konduktīvs dzirdes zudums- Hemotympanum atrisinās spontāni 3-4 nedēļu laikā. A/b profilakse. Traumatiski bungplēvītes plīsumi bieži vien sadzīst spontāni (1 mēn laikā- 68%, 3 mēn laikā- 94%). Ja perforācija nav sadzijusi 3 mēn laikā, var tikt veikta miringoplastika ar papīru (ja perforācija ir neliela <25%), ja perforācija ir lielāka, jāveic timpanoplastika. Ja bungplēvīte ir vesela, bet saglabājas konduktīvs dzirdes zudums (>2mēn), jāizmeklē dzirdes kauliņu ķēde un nepieciešamības gadījumā jāveic to rekonstrukcija. • SN dzirdes zudums Kohleārie implanti? • Nistagms, vertigo Pēc akūtās fāzes beigām pāriet 3-6mēn laikā spontāni
- 24. • Sejas nerva paralīze Novēlota sejas nerva paralīze- 10-14d istēmiskie GK. 94% līdz 100% pacientu paredzama pilnīga sejas nerva funkciju atjaunošanās. Pacientiem ar >90% nerva deģenerāciju atlabšanas iespējas ir zemas. Ārstēšana ir pretrunīga. Daļa piedāvā nerva ķirurģisku dekompresiju, citi- novērošanu. Pie tūlītējas nerva paralīzes jāveic nerva intraoperatīva boj. likvidēšana cik vien ātri iespējams (kad pac. ir stabils). Nerva izmeklēšana var noteikt divējādi: 1) Ja pacientam ir normāla dzirde, ieteicama kombinēta galvaskausa vidējās bedres- transmastoīda sejas nerva izmeklēšana. 2) Ja pacientam ir pinīgs SN dzirdes zudums, var veikt translabirintālu sejas nerva izmeklēšanu un atjaunošanu (ja jātiek klāt meatus acusticus internus). Ārstēšana II
- 25. Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. Anil K. Lalwani, MD.
- 26. • CSŠ noplūde Galvas elevācija, Fēču mīkstinātāji, Acetazolamīds (samazina CSŠ produkciju), Lumbārā CSŠ drenāža. A/b profilaktiski? Ja CSŠ noplūde saglabājas ilgāk par 7-10 d, meningīta risks strauji pieaug (>20%) un nepieciešama ir ķirurģiska ārstēšana. • Encefalocēle oVienmēr ir ķirurģiski jāārstē. Veic vidējās galvaskausa bedres- transmastoīdu pieeju ar cietā smadzeņu apvalka šuvju uzlikšanu. Ārstēšana III
- 27. Deniņu kaula penetrējoša trauma • Parasti izraisa ieroča šāviens, dūriens. • Liels mīksto audu bojājums. • Bieži vien ir nopietni bojājumi ārējam dzirdes kanālam, bungplēvītes plīsums, dzirdes kauliņu ķēdes pārrāvums, iekšējo auss struktūru bojājums. • Asinsvadu bojājums- iekšējās miega artērijas, iekšējās jūga vēnas vai venozo sinusu bojājums. Asinsvadu bojājumi ir sastopami 32%. Nepieciešams veikt angiogrāfiju ar embolizāciju vai balonoklūziju, lai kontrolētu asiņošanu. • Sejas nerva bojājums- 36% gadījumu. http://iwantthatknife.com/Gallery/albums/fixed- blade-knives-for-sale/gun_knife.jpg
- 28. Zināšanu pārbaude • Kāds ir biežākais deniņu kaula lūzuma etioloģiskais faktors? • Kurš lūzuma veids ir biežāks? • Kuram lūzuma veidam biežāk ir raksturīgs SN dzirdes zudums? • Kuram lūzuma veidam biežāk ir raksturīgs Hemotympanum? • Kuram lūzuma veidam biežāk raksturīga n.facialis paralīze? http://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/Ch09_image001.jpg
- 29. Izmantotā literatūra • Head and Neck Imaging Fifth Edition. Peter M. Som MD, FACR and Hugh D. Curtin MD. Copyright © 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. • Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. Anil K. Lalwani, MD. • Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Sixteenth Edition. James B. Snow Jr, MD © 2003. • Diagnosis in Otorhinolaryngology. An Illustrated Guide. T. Metin Onerci. © 2009. • Cummings Otolaryngology. Brodie, Hilary A.; Wilkerson, Brent J.. Published January 1, 2015. Pages 2220-2233.e2. © 2015. • Temporal Bone Fractures- Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/857365-workup#c7
Editor's Notes
- Laterālajā galvaskausa pamatnē ir daudz neirālu un vaskulāru savienojumu starp galvaskausa iekšpusi un kaklu, seju.
- Jaukta tipa lūzumi- iet gan gareniski, gan šķērsvirzienā.
- Temporāli, parietāli sitieni. Lūzuma līnija iet paralēli pars petrosa piramīdai, tā sākas pars squamosa (mastoīds vai ārējais dzirdes kanāls), iet caur mugurēji-augšējo kaulainā ārējā dzirdes kanāla sienu, iet pāri vidusauss dobuma jumtam uz piriekšu uz labirinta pusi, un beidzas priekšēji-mediāli vidējā g.k. bedrē tuvu foramen lacerum un ovale. Garenlūzumi sākas deniņu kaula pars squamosa daļā, iet caur ārējo dzirdes kanālu un pagriežas uz priekšu uz foramen lacerum. Garenlūzumi skar deniņkaula pars squamosa, iet pa ārējās auss ejas asi līdz vidusausij, tālāk iet uz priekšu gar ganglion geniculatum un Eihstahija kanālu un beidzas netālu no foramen lacerum. Šajā gadījumā auss kapsula netiek skarta.
- Rada frontāls, parietāls, okcipitāls triecienspēks. Lūzuma līnija iet pa petrozās piramīdas garenisko asi un sākas tuvu foramen lacerum un spinosum, tad šķērso piramīdu un beidzas foramen magnum. Šķērslūzumi sākas no foramen magnum, iet caur auss kapsulas kaulu, kas apņem iekšējo ausi un pagriežas uz priekšu uz foramen lacerum.
- Lūzumi, kuri neskar auss kapsulu, parasti iesaista deniņkaula pars squamosa un ārējā dzirdes kanāla mugurēji- augšējo sienu. Lūzums iet caur mastoidālajām šūnām un vidusausij, tad salauž tegmen mastoideum un tegmen tympani. Lūzums turpinās piriekšēji-laterāli uz auss kapsulu, salaužot tegmen hiatus facialis reģionā. Šī veida lūzumus parasti rada trieciens pa temporoparietālo reģionu. Dzirdes kapsulu šķeļoši lūzumi iet tai cauri un turpinās no foramen magnum caur piramīdu un auss kapsulu. Šie lūzumi parasti neiesaista dzirdes kauliņu ķēdi vai ārējo dzirdes kanālu. Šī veida lūzumus rada trieciens pa pakauša reģionu.
- Izmeklēšana ar kamertoņiem jāveic vienmēr pie deniņkaula lūzumiem. Veicot Vēbera testu, skaņa labāk dzirdama lūzuma auss pusē ja ir konduktīvs dzirdes zudums, bet labāk- pretējā ausī, ka ir sensoneirāls dzirdes zudums. Hemotympanum ir gandrīz vienmēr. Nistagms- ātrais komponents iet virzienā no lūzuma vietas visos virzienos.
- Rinne tests- pārbauda kaula un gaisa vadāmību (ja ir pac. ir dzirdes zudums, tad skaņa labāk dzirdama uz proc. mastoideus, ja dzirde normāla- labāk pie auss dzirdama. Vēbera tests- kamertoni novieto pieres vidū starp ādas un mataino daļu, skatās kurā ausī labāk dzird (N- vajadzētu abās ausīs vinlīdz labi).
- Ja tiek apstiprināts konduktīvs dzirdes zudums un nav auss kapsulas lūzuma pazīmju, audiometriju var atkārtot vairākas nedēļas pēc traumas, kad hemotympanum būs izzudis.
- Pacientam ar garenlūzumu ar hemotympanum, bez nistagma, bez CSŠ noplūdes pazīmēm, ar Vēbera testu pozitīvu lūzuma pusē, ar normālu sejas nerva funkciju parasti nav nepieciešama deniņu kaula CT. Axial high-resolution CT of the right temporal bone that represents a longitudinal fracture line that extends from the roof of the external auditory canal to the middle ear cavity.
- Maksimālās stimulācijas tests- 3-14d pēc traumas ar Hilgera stimulatoru pārbauda muskuļu saraušanos strāvas ietekmē, ja lūzuma pusē nesaraujas vai minimāli saraujas- nepilnīga nerva funkcijas atjaunošanās Nerva kairinājuma tests ( nerve excitability test (NET))- tiek pievienoti divi Hilgera nerva stimulatori pāri foramen stylomastoideum un lēnām palielina strāvas stimulu līdz pavisam nedaudz ir pamanāma sejas noraustīšanās. Šis ir sejas nerva stimulācijas slieksnis. 3,5-mA starpība starp ievainoto un neievainoto pusi liecina par >90% nerva integritātes zudumu. ENG- stimulē abus sejas nervus ar vienādu strāvas daudzumu vienlaicīgi mērot izraisīto miogēno potenciālu mīmikas muskuļiem. Ja ipsilaterālās puses potenciāls ir <10% no kontralaterālās puses muskuļu potenciāla, tad ir noticis vairāk kā 90% nervu integritātes zudums. EMG- nesasprindzinātam muskulim nevajadzētu producēt spontānu elektrisko aktivitāti, fibrilācijas potenciāli liecina par pilnīgu deinervāciju.
- Kauliņu fiksācija var notikt vairākus mēnešus pēc traumas ja notiek jauna kaula formēšanās lūzuma līnijas rajonā. SN dzirdes zudums var rasties arī bez auss kapsulas lūzuma, ja ir noticis plēvainā labirinta satricinājums (labyrinthine concussion). To izraisa kohleāro membrānu vai matiņšūnu stereocīliju plīsums (shearing) akcelerācijas un decelerācijas spēku iekšējā ausī ietekmē.
- Gaiss intrakraniālajā telpā (pneumoencephalos) CSŠ fistula auss kapsulu saaudzējošiem lūzumiem rodas caur vidējās g.k. bedres pamatni (tegmen tympani, tegmen mastoideum) uz epitympanum, antrum, mastoidālajām š. Auss kapsulu šķeļošiem lūzumiem CSŠ plūst no mugurējās g.k. bedres caur pārrauto auss kapsulu uz vidusausi. (CSŠ ir mazāk proteīnu, Na un vairāk Glik nekā deguna izdalījumiem) (pēc lumbārās punkcijas, 0,5ml 5% Na fluorescīna ir sajaukti ar 10ml pacienta CSŠ un tad reinjecēti, pēc tam otorejas vai rinorejas šķidrumu var izmeklēt ar UV gaismu un noteikt zaļa fluorescence)
- Otoscopy reveals an opalescent pulsating mass in the external auditory canal.
- Holesteatomas izveide var notikt tikai vairākus gadu spēc deniņu kaula lūzuma. 4 holesteatomas pģ mehānismi: Epitēlijs tiek iesprostots lūzuma līnijā Epitēlija ieaugšana caur nesadzijušo lūzuma līniju vai plīsumu bungplēvītē 3) Traumatiska bungplēvītes ādas implantācija vidusausī 4) Epitēlija iesprostošana mediāli no ĀAE stenozes
- Ja ir izveidojusies intraneirāla hematoma, ir jāatver epineirijs un jāevakuē hematoma. Ja kaula fragmenti nospiež nervu, tad tos jāevakuē. Ja ir nerva pārrāvums, tad tas jāsašuj. Ja trūkstošā nerva fragments ir pārāk liels, lai izveidotu anastomozi bez nerva iestiepšanas, ir iespēja izmantot nerva fragmentu no n. auricularis vai n. suralis. Ja nevizualizē nekādu patoloģiju, jāatver sejas nerva kaula kanāls, kas nodrošinātu nerva dekompresiju.
- Ja pacientam ir normāla dzirde, ieteicama kombinēta galvaskausa vidējās bedres- transmastoīda sejas nerva izmeklēšana: veic subtemporālu kraniotomiju un izpētot sejas nervu iekšējā dzirdes kanālā no porus acousticus internus uz ganglion geniculatum. Veic arī mastoidektomiju, lai izmeklētu sejas nervu no vidusauss līdz foramen stylomastoideum. Ja pacientam ir pinīgs SN dzirdes zudums, var veikt translabirintālu sejas nerva izmeklēšanu un atjaunošanu. Šī pieeja ļauj pilnīgu nerva vizualizāciju no porus acousticus internus līdz foramen stylomastoideum pilnīgi caur proc. mastoideus. Bojājumi visbiežāk ir sastopami ganglion geniculatum apvidū.
- (Biežākie meningīta izraisītāji ir Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae)- Ciprofloksacīns, Ceftriaksons, Rifampicīns Correctol 50 Plus® (containing Docusate, Sennosides) Ex-Lax Gentle Strength® (containing Docusate, Sennosides) Gentlax S® (containing Docusate, Sennosides) Neslēdzas 7d laikā- Šāda situācija biežāka ir pie deniņu kaula šķērslūzuma ar CSŠ tecēšanu caur auss kapsulu. Auss kapsulas kauls nesadzīst ar jauna kaula formēšanos, bet ar fibrozo saistaudu veidošanos, kas bieži vien nav pietiekami izturīgi, lai aizturētu CSŠ noplūdi.
- Bieži vien ir nopietni bojājumi ārējam dzirdes kanālam, ko ārstē, izņemot kaula fragmentus un bojātos mīkstos audus, stentējot kanālu ar Merocel wicks (neuzsūcošs sūklis), lai novērstu stenozi. Ja stenoze tomēr notiek pēc vairākiem mēnešiem- kanaloplastija.