1. Posttraumatiska deguna – asaru
kanāla obstrukcija
Zane Garsele MF IV 3.grupa

2. • Acs asaru sistēmu veido asaras producējošā jeb sekretorā
daļa un asaru novadceļi.
• Pie asaru sekretorās daļas pieskaitāms asaru dziedzeris un
papilddziedzeri, kas plakstiņā un konjunktīvā.
• Asaru novadceļi sastāv no asaru punktiņiem,
asaru kanāliņiem un deguna asaru vada. Deguna asaru vads
jeb kanāls atveras apakšējā deguna ejā, kur kaula atveri
nosedz gļotādas kroka – Hasnera membrāna.
Cilvēka asaru kanāls ir kā robežšķirtne un reizē
vienojošais elements starp divām disciplīnām medicīnā –
otorinolaringoloģiju un oftalmoloģiju.

3. Nazolakrimālais kanāls
• Nazolakrimālais kanāls sākas orbītas mediālajā sienā starp
crista lacrimalis anterior (os lacrimale) un crista lacrimalis
posterior (processus frontalis maxillae) ar fossa sacci
lacrimalis.
Fossa nasolacrimalis veido relatīvi izturīgs kauls, kas saglabā savu viengabalainību kā
traumatiski atdalījies fragments no salīdzinoši trauslākajiem blakus esošajiem orbītu
veidojošajiem un nazālajiem kauliem.
• Nazolakrimālo kanālu veido augšžokļa kauls (maxilla),
asaru kauls (os lacrimale) augšdaļā un deguna apakšējās
gliemežnīcas (concha nasalis inferior, maxilla) kaulainā daļa
apakšdaļā, kanālu veidojošajai sieniņai kļūstot plānākai.
• Kanāls atveras cavitas nasi propria zem concha nasalis
inferior – meatus inferior.

5. OF FRONTAL
PROCESS OF
MAXILLA
ON LACRIMAL
BONE

8. Orbītas mediālo sienu veido:
1. mediālās sienas kauls, kas atdala orbītu no
deguna dobuma ir asaru kauls (os lacrimale),
kas turpinājumā pāriet
2. auksleju kaulā (os palatinum);
3. medialās sienas mugurējo daļu un mugurējo
velvi veido - sietiņkauls (os ethmoidale).

9. Anatomija
Orbītas dobuma vājākā vieta ir plānā orbītas grīda un
mediālā siena (lamina papyracae).
• Mediālās sienas biezums korelē no 0.25mm līdz
0.5mm, savukārt lamina papyracae, kas ir sietiņkaula
daļa un ietilpst mediālās sienas sastāvā, biezums ir no
0.2mm līdz 0.4mm.
• Orbītas grīdas jeb apakšējās sienas biezums variē no
0.37mm tās mediālajā daļā (neirovaskulārā kūlīša
rajonā) līdz 1.25mm orbītas grīdas laterālajā pusē.
Tātad orbītas mediāli-apakšējais segments ir piecreiz
plānāks nekā laterālais, attiecīgi - vieglāk ievainojams.

10. Fizioloģija
• Asaras un to komponenti tiek producēti asaru aparāta
sekretorajā daļā plakstiņā un konjunktīvā novietotajā
asaru dziedzerī un papilddziedzeros orbītas superolaterālajā
malā.
• Acs mm. kontrakciju un plakstiņu sūkņveida darbības
rezultātā asaras veidojošais šķidrums tik virzīts nazāli pāri
acābolam (+) caur asaru punktiņiem uz augšējo un
apakšējo asaru kanāliņiem, kas saplūst kopējā asaru
kanāliņā.
• Tālāk asaras virzās uz asaru ezeriņu → pa deguna asaru –
vadu → deguna dobums.
+ Pateicoties mirkšķināšanai, acs priekšējā virsma tiek
vienmērīgi pārklāta ar asarām, veidojot asaru plēvīti.
+ Asaru plēvīte kalpo kā aizsargbarjera starp apkārtējo vidi un
acīm.

13. Patofizioloģija
• Primāra nazolakrimālā kanāla obstrukcija
descendējošs iekaisums no acs vai ascendējošs
iekaisums no deguna dobuma iniciē nazolakrimālā
kanāla gļotādas tūskas attīstību, attīstās pagaidu
nazolakrimālā kanāla oklūzija;
• Deguna dobuma gļotāda ir savienota ar asaru vadu
sistēmas gļotādu , saaukstēšanās vai "aizlikts" deguns
bieži izraisa asaru kanāla gļotādas iekaisumu un tūsku.
Pietūkums sašaurina asaru vadus, apgrūtina drenāžu,
izraisot "asarojošās" acis sindromu.
• Sekundāra = posttraumatiska nazolakrimālā kanāla
obstrukcija

14. Hronisks sinusīts. CT aksiālā plaknē. L Nazolakrimālā kanāla (NL) gļotādas tūska.
Gaisa – šķidruma līmenis L augšžokļa dobumā (M).
Otolaryngology—Head & Neck Surgery
CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 13e, 2010

15. Sekundāra = posttraumatiska
nazolakrimālā kanāla obstrukcija
Mehānisms: sejas vidusdaļas traumas → nazolakrimālā kanāla lūzums
→ obstrukcija
Nazo-orbito-etmoidāli lūzumi (64%) - izplatītākais traumatiska NLKO
(nazolakrimālā kanāla obstrukcija) cēlonis.
• NOE lūzumi tiek saistīti ar ievērojamiem kosmētiskiem defektiem un
funkcionālām sekām *obstrukcija.
Etioloģija:
• Šī tipa lūzumi parasti rodas spēcīga trieciena rezultātā pa sejas
vidusdaļas centrālo rajonu.
Biežākais NOE cēloņi:
• ceļa satiksmes negadījumi (70 – 71,4%) liela paātrinājuma trula
trauma;
• kriminālas traumas = kautiņi.
Līdz ar gaisa drošības spilvenu kļūšanu par standarta aprīkojumu
automašīnās - % ↓ceļa satiksmes negadījumu kā etioloģikā faktora
biežums NOE gadījumā.

16. 1959. gads trīs-punktu
drošības jostas
1987. gadā no rūpnīcas
izbrauca pirmais ar
gaisa drošības spilvenu
aprīkotais «Volvo»
http://www.apollo.lv/zinas/volvo-gaisa-drosibas-spilvenam-20-gadu-jubileja/413035

17. Nazo-orbito-etmoidāli lūzumi
• NOE lūzumi var būt gan šķembaini, gan segmentāri, kā arī viena
segmenta lūzumi.
Segmentāra lūzuma gadījumā, ja kaula segmenti ir dislocēti:
• Deguna kauls un augšžokļa frontālais izaugums var paslīdēt zem
pieres kaula
Šķembaina lūzuma gadījumā – traumēto kaulu šķembas var migrēt uz
blakusesošajām «telpām»
• Mediāli – deguna dobums
• Uz augšu – priekšējā galvas kausa bedre
• Laterāli – orbīta
Tādejādi lielas enerģijas traumas var radīt CSŠ noplūdi, galvas
smadzeņu vai acābola traumas.
Kā biežāko atzīmē šķembainu nazolakrimālā kanāla sienas lūzums,
turklāt šķembainības pakāpei pieaugt virzienā uz kanāla atveri deguna
dobumā, kanāla sieniņai kļūstot plānākai.

18. Nazo-orbito-etmoidālo kompleksu
veido:
1. os frontale
2. os nasale,
3. maxilla,
4. os lacrimale,
5. os ethmoidale un
6. os sphenoidale.
NOE komplekss atdala deguna dobumu, orbītu
un galvaskausa dobumus.

19. CT koronāla rekonstrukcija
1. Nazolakrimālais kanāls
2. Orbītas dobums
3. Frontālais sīnuss
4. Os frontal
5. Os zygomaticum
6. Os ethmoidale šūnas
7. Augšžokļa dobums
8. Deguna dobums
Nazo-orbito-etmoidālais komplekss
6
7
8

20. ''Markowitz & Manson'' klasifikācija:
• I tips Viena segmenta centrāls lūzums;
• II tips Šķembains, segmentārs lūzums ar
saglabātu deguna starpsienu - biežāk
sastopamais posttraumat. obstrukc. gadīj.;
• III tips Šķembains, segmentārs lūzums ar kaulu
fragmentu impresiju nasoetmoidālā rajonā.
NEO lūzums 1.tips NEO lūzums 2.tips NEO lūzums 3.tips

21. Akūtas stadijas NOE
lūzums,
I un II tips
http://www.ijps.org/viewimage.asp?img=ijps_2013_46_2_221_118597_f8.jpg

22. Novēlots, neārstēts III tipa NOE lūzums ar rupju sejas kontūru kroplību un sedlveida
degunu.
http://www.ijps.org/viewimage.asp?img=ijps_2013_46_2_221_118597_f9.jpg

23. ''Ayliffe'' klasifikācija
• Lūzums ar minimāli iekšēju nasoetmoidālā kompleksa
dislokāciju;
• Lūzums parasti asociējas ar peimatizētiem sīnusiem un
minimālu iekšēju nasoetmoidālā kompleksa fragmentu
dislokāciju.
• Šķembains lūzums ar starpsienu saišu aparāta stiprinājumu
pie kaulu fragmentiem, kas ir pietiekami lieli, lai veiktu to
ķirurģisku fiksāciju.
• Šķembains lūzums, kas skar starpsienu, saišu aparātu un
kaulus, kas nav pietiekami lieli, lai tos būtu iespējams
ķirurģiski fiksēt savā starpā.
• Totāls smalkšķembains lūzums, indikācijas kaula
protezēšanai.

24. ''Gruss'' klasifikācija
Smagas naso-orbito-ethmoidālas traumas
iedala:
• Izolēts naso-orbitale kaulu rajona ievainojums;
• Augšžokļa centrālās daļas asociēts lūzums;
• Le Fort II/III lūzumi;
• Naso-orbitale lūzums ar orbītas distrofiju;
• Naso-orbitale lūzums ar kaulu iztrūkumu.

25. Le Fort I, II, III tipa lūzumi

26. Nazo-orbito-etmoidālu lūzumu
komplikācijas
1. Traumatisks telekants – abnormāli palielināts attālums
starp mediālajiem acu kaktiņiem.
Biežākais periokulārs bojājums NOE gadījumā, bieži
kombinējas ar NLKO īpaši smagu NOE gadījumos.
2. Enoftalms - dziļāks acs ābola novietojums acs dobumā
salīdzinājumā ar normālo stāvokli.
3. Posttraumatiska epifora – asarojošās acis
4. Deguna eju obstrukcija
5. Saīsināts deguns ar projekcijas zudumu
6. Nazolakrimālā kanāla obstrukcija u.c.
Komplikāciju veids un smagums atkarīgs no pašas
traumas smaguma.

27. Diagnostika (1)
NOE lūzumu radioloģiskās izmeklēšanas zelta standarts
ir CT.
• Plāna grieziena (1,5 mm) spirālveida CT ar 3D
rekonstrukciju un izkliedētu radiāciju, rada vislabāko
vizualizāciju ar minimālu iespēju palaist garām NOE
lūzumus.
• Kompjūtertomogrāfijas jutība ir robežās no 79% līdz
96%
Nazolakrimālā kanāla lūzuma gadījumā griezums var
pārklāties ar lūzuma līniju vai to var maskēt citi NOE
lūzumi.
• CT- dakriocistogrāfija noderīga attēldiagnostikas pieeja
pirmsop novērošanas posmā un operācijas plānošanā.

28. CT - dakriocistogrāfija
Dakriocistogrāfija nozīmīga nazolakrimālā
kanāla funkcionalitātes izvērtēšanā.
• Epiforas (asarojošā acs) vai dakriocistīta
(nazolakrimālā kanāla iekaisums) gadījumā
nozīmē include the Jones krāsvielas testu, NLK
zondēšanu vai dakriocistogrāfiju.
Procedūra – atsāpināšana → asaru punktiņa
dilatācija → skalošana → kontrastvielas ievade
(eļļas/ūdens bāze) → CT

29. http://www.optometry.co.uk/uploads/articles/f30602da113e1af29f530015e82f88a3_skorin20020726.pdf

30. • 25 g.v. sieviete ar L puses epiforu, posttraumatiska (sitiens pa seju) NLKO
• Ct – dakriocistogrāfija uzrāda vidējā līmeņa obstrukciju L puses NLK sac-duc
savienojuma vietā, kontrastvielai uzkrājoties asaru maisiņā.
• ↑↓
The role of multi-detector CT dacryocystography in the assessment of naso-lacrimal duct obstruction
The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, Volume 43, Issue 3, 2012, 397 – 405
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrnm.2012.03.006

31. Diagnostika (2)
Rentgens izmantojams retāk nekā CT.
• Veicot Rtg, nepieciešami vairāki uzņēmumi dažādās plaknēs, turklāt
ne vienmēr izdodas reāli vizualizēt lūzumu.
• Rtg - pamatizvēles metode nekomplicētu deguna kaula lūzumu
gadījumā.
Kaldvels un Vaters rtg jutību orbītas lūzumiem:
71% orbītas mediālās sienas lūzumiem un
64% orbītas asociētiem ethmoid-maxillāriem lūzumiem
Magnētiskās rezonanses tomogrāfs nav pielietojams neatliekamās
NOE traumas gadījumā un ir indicēts gadījumos, kad jāprecizē
intraokulārs organiskas dabas svešķermenis vai smalkāku dziļu
intraorbitālu un neiroķirurģisku patoloģiju gadījumā.
• Magnētiskās rezonanses tomogrāfs labāk piemērots mīksto audu
izmeklēšanai, nevis kaulaudu patoloģijām.

32. Interesanti fakti

33. Asiņainās asaras un citi brīnumi.
Netipisks stāsts par deguna asiņošanu.
Department of Emergency Medicine, King’s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS,
UK; wiese@doctors.org.uk
BrJOphthalmol 2003;87:1051 doi:10.1136/bjo.87.8.1051
• Uzņemšanas nodaļā ierodas 56 gadus veca sieviete ar sūdzībām par asiņošanu no
deguna, kas ilgst jau divas stundas.
• Sieviete pati mēģinājusi apturēt asiņošanu, ievietojot degunā papīra salvetes, aizspiežot
nāsis, kā rezultātā deguna asiņošanai pievienojās asiņošana asarošana no labās acs un
auss.
Asiņainas asaras jeb haemolacria var būt kā epizidisks iedzimtu teleangiektāžu (hronisks
kapilāru paplašinājums) simptoms vai asaru aparāta audzēja pazīme.
• Deguna dobumu un acs struktūras savieno nazolakrimālais kanāls. Palielinoties P
deguna dobumā, šņaucot vai bakstot degunu asiņošanas gadījumā, var veidoties
retrogrāds asiņu plūsmas virziens → ŗedzamas asiņainas asaras.
• Tā kā pacientei bija sena abu timpānisko membrānas perforācija, asinis no viņas deguns
retrogrādi caur dzirdes cauruli nonāca vidusausi → ārējā dzirdes kanālā. Tas noveda pie
papildu asiņošanu no labās auss.
• Asiņošana bija viegli kontrolēt ar deguna tamponādi.

34. Izmantotā literatūra
• http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=343&sectionid=39702802&jumpsectionID=3
9705281
• http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=387&sectionid=40229319&jumpsectionID=4
0230216
• http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381&sectionid=40140026&jumpsectionID=4
0141193
• Orbītas lūzums un tā saistība ar sejas vidusdaļas traumām. PĒTNIECISKAIS DARBS Darba autore: Julianna
Kuzņecova
• http://emedicine.medscape.com/article/869330-overview#a0112
• http://emedicine.medscape.com/article/1283798-overview#a0104
• http://emedicine.medscape.com/article/869330-workup#a0720
• http://emedicine.medscape.com/article/1283798-workup
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3877416
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12645158
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2027702
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1590134
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10696044
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18331674
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14704558
• http://www.acis.lv/slimibas_asarunovadceli.html
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23516252
• http://www.optometry.co.uk/uploads/articles/f30602da113e1af29f530015e82f88a3_skorin20020726.pdf
• http://science.howstuffworks.com/life/crying1.htm
• http://www.apollo.lv/zinas/volvo-gaisa-drosibas-spilvenam-20-gadu-jubileja/413035