DIC syndrome

1,702 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,702
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Exposure of blood to procoagulantsFormation of fibrin in the circulationFibrinolysisDepletion of clotting factorsEnd-organ damage
  • DIC syndrome

    1. 1. Diseminēta intravazāla koagulācija (DIK)
    2. 2. DefinīcijaDIK sindroms ir iegūts asinsreces traucējums, kuragadījumā rodas normāla hemostāzes līdzsvara traucējumi unpastiprinās trombīna veidošanās.Pilnīgs hemostāzes sistēmas sabrukums.Patēriņa koagulopātija.Tiek traucētasasinsreces, fibrinolīzes, inhibitoru, trombocītu, endotēlijšūnu un komplementa sistēmas funkcijas.
    3. 3. Riska faktori:• šoks,• acidoze,• hipoksija,• samazināta asins plūsma,• dehidratācija,• stāze,• hipertermija,• stress,• hroniska nieru mazspēja• un hroniska aknu mazspēja.Patoģenēze
    4. 4. Normālos apstākļos trombīna veidošanās tiek spēcīgiregulēta. Regulācijā iesaistīti dabiskie antikoagulantumehānismi, antitrombīns un olbaltums C, kā arī fibrinolītiskiemehānismi, kas mazina asinsvada aktivāciju pēc hemostāzesreceļa veidošanās.PatoģenēzeAudu faktora ceļa inhibitors (TFPI) saistās pie kompleksa«audu faktors (TF)/VII faktors/Xa faktors» un inhibē to.
    5. 5. PatoģenēzeTrombīnaveidošanās regulācijasmehānismi vēl irmononukleāru un fagocītusistēma, kas saistašķīstošo TF un fibrīnamonomēra šķīstošoskompleksus, kā arīhepatocīti, kas saistaaktivētās koagulācijasproteāzes un audu unplazminogēna aktivatoru noasinsrites.
    6. 6. PatoģenēzeKompleksais hemostāzes līdzsvars ir ļoti jutīgs pretpārmaiņām. Ja asinsvada sienas endotēlijšūnas ir funkcionālimainītas un nespēj kontrolēt koagulāciju ar dabiskiemantikoagulācijas mehānismiem, hemostāzes kontrole zūd unattīstās DIK sindroms.Asinsvadu endotēlija bojājuma gadījumā tiek bojātasarī muskuļšūnas un palielinās fibroblastu TF aktivitāte(p.,placentas atslāņošanas gadījumā).
    7. 7. PatoģenēzeTF ir transmembrānasolbaltums, kas konstanti atrodaspie ekstravaskulārām šūnām(fibroblastiem), tas ātri izraisaasinsreci, aktivējot IX un Xfaktoru. TF aktivitāte ir arīsmadzeņu, plaušu un placentasšūnām, bet tā veidošanosendotēlija šūnās un monocītosvar izraisīt dažādicitokīni, piemēram, IL-1, TNF unentotoksīni.
    8. 8. PatoģenēzeTF nozīme DIK patoģenēzē nav apšaubāma, bet katrā klīniskāgadījumā TF producēšana ir atšķirīga.
    9. 9. DIK etioloģijas saistība ar palielinātu TF aktivitātiA. Palielināta TF ekspresija uz adenokarcinomasšūnu virsmas. Audzēja metastazēšanās gadījumātā ievaino asinsvada virsmu. Atbrīvojas TF.B. TF atbrīvošanās no asinsvada endotēlija unmonocītiem gramnegatīvu baktēriju ietekmē.Baktēriju membrānā esošie lipopolisaharīdi sekmēTF atbrīvošanos.C. TF atbrīvošanās no intracelularam granulamakūtas promielocitāras leikozes gadījumā.D. Ekstravaskularā TF pieaugums pec traumasvai apdeguma.
    10. 10. PatoģenēzeDIK gadījumā veidojasdaudz trombīna, sīkajosasinsvados izgulsnējas fibrlnadepozīti un rodas orgānu išēmija.Trombocītu, fibrinogēna un citukoagulācijas olbaltumu patēriņšizraisa smagu asiņošanu, ko saucarī par patēriņa koagu- lopātiju.Endotēlija šūnas, atbildot uztrombozi, cenšas izraisītsekundāru fibrinolīzi unpastiprināti sāk izdalītplazminogēna aktivatorus.
    11. 11. PatoģenēzeFDP ietekmē trombocītu agregāciju, fibrīna polimerizāciju untrombīna aktivitāti, vēl vairāk palielinot asiņošanas risku. Eritrocītiemejot caur asinsvadiem un saskaroties ar fibrīna depozītiem, tie tiekbojāti un veidojas mikroangiopātiska hemolīze.DIK gadījumāfibrinolītiskā aktivitāte irpalielināta, a-2-antiplazmīns tiekizlietots, asinsritēparādās brīvaisplazmīns. Brīvaisplazmīns degradē ganfibrinogēnu, ganfibrīnu, veidojas fibrīnadegradācijas produkti(FDP).
    12. 12. PatoģenēzeProgresējot DIK sindromam, hemostāzes līdzsvarskļūst arvien nestabilāks, veidojas gan hemostāzesmediatoru, gan antitrombotisko mehānismu izsīkums.
    13. 13. DIK sindroms kā komplikācija attīstāsdažādu patoloģiju gadījumā. Visbiežākaiscēlonis ir sepse(meningokoku, streptokoku), dažādasginekoloģiskas un dzemdībukomplikācijas, ķirurģiskaskomplikācijas, apdegums, liela trauma utt. DIKsindroms var komplicēt gan gramnegatīvu, gangrampozitīvu baktērijusepsi, vīrusu, parazītu, riketsiju un sēnīšuinfekcijas. Vīrusinfekcijas, kas visbiežākkomplicējas ar DIK sindromu, irarbovīruss, vējbakas, masalas, paramiksovīruss, HIV, Ebola vīruss, Marburgas vīruss, noparazitārām infekcijām - malārija, bet no sēnīšuinfekcijām - akūta histoplaz- moze, Candidaalbicans.DIK CĒLOŅI
    14. 14. PatoģenēzeMedicīnasnozareAkūtas DIK cēloņi Hroniskas DIK cēloņiInternāmedicīnaSepticēmija/infekcija; Zibensveidaaknu mazspēja; Alerģiskas reakcijas;Transplantācija; Miokarda infarkts;Leikoze; Čūsku kodums u.c.Solitārs audzējs; aknuciroze; alerģiskas reakcijas;vaskulīti; leikoze; pieaugušorespiratoriskā distresasindroms.Ķirurģija Politrauma; liela operācija;septicēmija; galvas smadzeņubojājums; termisks bojājums;hipotermija; tauku embolija u.c.Orgānu transplantācija;aortas aneirisma; asinsvaduaudzēji.GinekoloģijaundzemdniecībaAmnija ūdens embolija; placentasatslāņošanās; septisks aborts;dzemdes plīsums; grūtniecībastoksēmija; septicēmija u.c.Pārnesāta grūtniecība;HELLP sindroms; bojā gājisauglis.Transfūzija Akūta hemolītiskā transfūzijasreakcija; masīva transfūzija.Mākslīgas virmas.
    15. 15. KLĪNISKĀ AINAAtkarībā no tā, cik ātri darbojas DIK "palaišanas"mehānismi, tas var būt akūts, subakūts un hronisks. Klīniskiatrod gan asiņošanas, gan išēmijas pazīmes. Pirmā DIKklīniskā pazīme ir pastiprināta asiņošana. Par palielinātuasiņošanas tendenci liecina petehijas un ekhimozes uzādas, injekcijas vietās, deguna, smaganuasiņošana, hematūrija, masīva kuņģa un zarnu traktaasiņošana, intracerebrāla asiņošana. Išēmijas pazīmes iroligūrija, anūrija, multifokāla neiroloģiskasimptomātika, apziņas traucējumi, šoka plaušas, pe-rifēriskacianoze, ādas nekroze. Slimniekiem novēro akūtu plaušumazspēju, nieru mazspēju, cerebrālus traucējumus, ādaspārmaiņas mikrotrombožu un hemorāģiju dēļ.
    16. 16. Akūts dekompensēts DIKAktivācija ir strauja: Intravazāla koagulācija; Tr, fibrinogēna, protrombīna, V un VIII faktoru izsīkums; Fibrīna degradācijas produktu uzkrāšana (plazmīnadarbība), kas tālāk pavājina hemostāzi.Dziļa sistēmiska hemorāģiskā diatēze:-asins sūkšanās no brūcēm, intravenozo kateteru vietām;-asiņošana dziļajos audos.Intravaskulārie fibrīna sakopojumi izraisa cirkulējošoEr mehānisku bojājumu (mikroangiopātiska hemolītiskaanēmija).
    17. 17. Hronisks kompensēts DIKAktivācija notiek lēniTrombozes (gan venozas, gan arteriālas).NAV asiņošanas:- aknas spēj kompensēt recēšanas faktoru patēriņu;- un kaulu smadzenes spēj uzturēt adekvātu Trskaitu.Trusso (Trousseau) sindroms – ar onkoloģijuasociēts hiperkoagulācijas stāvoklis.
    18. 18. Hronisks DIKFibrinogēns — var būt paaugstināts kā akūtās fāzesproteīns pie dažām patoloģijām(malignitāte, sepse, iekaisums, grūtniecība).Tāpēc fibrinogēns 200 mg/dL, kaut arī normasrobežās, pie šīm patoloģijām var atspoguļot koagulācijasfaktoru patēriņu (izejas līmenim vajdzēja būt 800 mg/dL)
    19. 19. HELLP sindroms - smaga eklampsijas forma, kas ietvermikroangiopātisku hemollzi, aknu funkcionālo testu izmaiņasun trombocitopēniju.DIK sindromu var izraisīt arī medikamenti: fibrinolītiskilīdzekļi (streptokināze, urokināze), varfarīns Truso sindroma unC olbaltuma deficīta gadījumā, intravenozas lipīduemulsijas, IX faktora koncentrāti.
    20. 20. LABORATORISKĀ ATRADELaboratorisko testu rezultāti dažādās DIK sindromafāzēs ir dažādi, bet kopumā tiek ieteikts noteikt šādus:D-dimēru testu, kas ir specifisks fibrīna degradācijai. D-dimēripalielinās.FDP - palielināts.AT III - samazinās DIK sindromam progresējot.Par sākumtestiem tiek ieteikti D-dimēri, FDP un AT III.APTL - pagarināts.PT - pagarināts.Trombocītu skaits - samazināts.Fibrinogēna līmenis - pazemināts.Eritrocītu fragmenti periferisko asiņu iztriepē.TFPI noteikšana - samazināts.Šķīstošais fibrīns - palielināts.
    21. 21. DIK sindroma klasifikācijā izšķir trīs fāzes, no kurāmkatrai ir savi klīniskie un laboratoriskie kritēriji. Praksē ļotisvarīgi diagnosticēt DIK I fazi, kad nav vēl izvērstas klīniskāsainas, bet ir laboratoriskas pārmaiņas. Ja pastāvaizdomas, ka varētu būt DIK sindroms, īpaši to slimībugadījumā, kad DIK veidojas kā komplikācija, nekavējotiesjāveic laboratoriskās analīzes, lai to diagnosticētu. Vispirmsrodas laboratorisko testu pārmaiņas, tikai pēc tam - klīniskāspazīmes.DIK STADIJAS
    22. 22. DIK sindroma fāzesDIK fāze Klīniska aina Laboratoriskā atradeI fāze Nekāda PT - normaAPTL - normaTrombocītu skaits - normaD-dimēri - palielinātiFDP - palielinātiF 1 + 2 - palielinātiTAT - palielinātsAT III - nedaudz samazinātsŠķīstošais fibrīns:Saīsinājumi: PT - protrombīna laiks,APTL - aktivētais parciālais tromboplastīna laiks,AT III - antitrombīns III,F 1 + 2 - protrombīna fragmenti 1 + 2,TAT - trombīna-antitrombīna komplekss,FDP - fibrīna degradācijas produkti (ieskaitot D-dimērus).
    23. 23. DIK fāze Klīniska aina Laboratoriskā atradeII fāze Asiņošanaievainojumu un vēnupunkcijas vietās.Samazinātas dažāduorgānu (nieru, aknu,plaušu) funkcijasPT – palielinātsAPTL – palielinātsTrombīna laiks – N, dažreiz palielinātsTrombocītu skaits – pazeminātsFibrinogēna līmenis – pazeminātsKoagulācijas faktoru aktivitāte –pazeminātaAT III līmenis – pazeminātsD-dimēra līmenis – izteikti paaugstinātsFDP līmenis – izteikti paaugstinātsF 1 + 2 līmenis – izteikti paaugstinātsTAT līmenis – izteikti paaugstinātsŠķīstošā fibrīna līmenis - paaugstināts
    24. 24. DIK fāze Klīniskā aina Laboratoriskā atradeIII fāze Asinsizplūdumi ādā,Multipls orgānubojājumsPT – izteikti palielinātsAPTL – izteikti palielinātsTrombīna laiks – izteikti palielināts vaipat nav noteicamsTrombocītu skaits – izteiktipazeminātsFibrinogēna līmenis – pazemināts par50% no sākumlielumaAT III līmenis – pazemināts par 50%no sākumlielumaD-dimēra līmenis – izteiktipaaugstinātsFDP līmenis – izteikti paaugstinātsF 1 + 2 līmenis – izteikti paaugstinātsTAT līmenis – izteikti paaugstinātsŠķīstošā fibrīna līmenis - paaugstināts
    25. 25. Pārlejot svaigi saldētuplazmu, tiek aizstāti visi iztērētiekoagulācijas faktori.Ja precīzi grib aprēķinātievadāmo plazmas daudzumu, jāņemvērā AT III līme-nis. 1 ml svaigisaldētas plazmas satur 1 SV AT III.Aprēķini sniegti turpmāk. Ievadāmaisplazmas daudzums ir liels - 3-5litri, atkarībā no slimnieka ķermeņamasas un AT III līmeņa. Svaigisaldētas plazmas ievadīšanu varnoteikt arī pēc INR, ja tas pārsniedz2,0.PLAZMA
    26. 26. Šobrīd nav neviena standartizēta arstešanas protokolaDIK sindroma gadījumā. Pamatprincips vienmēr ir ārstētpamatslimību vai cēloni, kas izraisījis DIK (infekciju, ginekoloģiskukomplikāciju utt.). Dažreiz vajadzīga tikai pamat-slimībasterapija, ja DIK sindroms ir subklīnisks. Slimniekiem ar DIKsindromu, izteiktu asiņošanu, mikroangiopātisku hemolītiskuanēmiju, orgānu funkciju traucējumiem jālieto gan hemostāzeslīdzekļi, gan dažāda aizstājterapija. Terapijas laikā jācenšaspārtraukt patoloģisko procesu, kas izraisa patoloģisko trombīnaveidošanos, kā arī aizstāt patēriņa koagulopātiju. Jo agrīnākā DIKfazē tiek sākta terapija, jo lielāka iespēja glābt slimnieku. Optimāliterapiju būtu uzsākt I fazē, kad ir tikai laboratoriskas pārmaiņas.DIK sindroms tomēr vis-biežāk tiek diagnosticēts II un III fazē.ĀRSTĒŠANAS PRINCIPI
    27. 27. Teorētiski DIK sindroma slimniekiem jāveicina asinsrecespārtraukšana, taču antikoagulantu lietošana nav tik viennozīmīga.Vislabākie heparīna terapijas rezultāti ir slimniekiem ar hronisku DIKsindromu ļaundabīgu audzēju gadījumā (Truso sindroms), jo tadnepieciešama arī trombembolijas profilakse. Heparīns jālieto akūtaspromielocitāras leikozes gadījumā. Profilaktiska antikoagulantuterapija nepieciešama, lai novērstu venozu trombemboliju. Navpārliecinošu datu par mazmolekulāro heparīnu nozīmi DIK terapijā,problēmas varētu radīt to ilgais eliminācijas pusperiods, tādēļ efektsir ilgstošāks.ANTIKOAGULANTI
    28. 28. AT III aizstāšana inhibē koagulāciju un uzlabo DIK.AT III deva atkarīga no tā līmeņa pirms terapijassākuma, pirmiai devai jābūt pietiekami lielai, lai palielinātu AT IIIkoncentrāciju līdz 80-120%.Atkārtoti antitrombīns jāievada, lai tā aktivitāte nebūtumazāka par 70%.KOAGULĀCIJAS INHIBITORU KONCENTRĀTI
    29. 29. Nopietna asiņošana vai augsts asiņošanas risks1. Smaga Tr ↓ (<20,000) vai2. Smaga asiņošana pie vidējas Tr ↓ (<50,000):Tr masas transfūzijas (1 - 2 vienības uz 10 kg svara dienā).Jārēķinās ar mazāku nekā parasti Tr skaita pieaugumu, joturpinās Tr patēriņšPacienti ar aktīvu asiņošanu un izteikti pagarinātu PL(INR) un/vai fibrinogēna koncentrācijas ↓ <50 mg/dL:Svaigi saldētas plazmas vai krioprecipitāta transfūzijasfibrinogēna papildināšanai.Vēlams noturēt fibrinogēna līmeni >100 mg/dL
    30. 30. KONTRINDICĒTI!Antifibrinolītiķi (epsilon-aminokapronskābe (EACA) vaitraneksamskābe).Parasti ir KONTRINDICĒTI, jo fibrinolītiskās sistēmasbloķēšana var provocēt trombotiskas komplikācijas.Heparīns ? Nav labas kvalitātes pētījumu, kas uzrādaieguvumu orgānu disfunkcijas mazināšanā.Var pastiprināt asiņošanu, samazināta efektivitāte sakarā arzemu AT līmeni.Pielietojums pie hroniska, kompensēta DIK ?Pie DIK, kas ir asociēts ar akūtu promielocitāru leikēmiju ?
    31. 31. Viena krioprecipitāta vienība satur aptuveni 250mg fibrinogēna. DIK sindroma gadījumā, ja slimniekam irasiņošana, fibrinogēna līmenim jābūt 100-150 mg/dl. Ja ir70 kg smags slimnieks ar aptuveni 3000 ml plazmastilpumu un 50 mg/dl fibrinogēna, jāordinē 6 vienībaskrioprecipitāta. Tas paaugstina fib-rinogēna līmeni līdz100 mg.KRIOPRECIPITĀTS
    32. 32. Ja slimniekiem DIKgadījumā rodastrombocitopēnija, asiņošanas riskspaaugstinās. Šai gadījumātrombocītu masas pārliešananepieciešama, ja trombocītu skaitssamazinās zem 50 x 109/1. Tā kāDIK sindroma gadījumā irpaaugstināts FDP līmenis, rodassekundāri trombocītu funkcijutraucējumi, tādēļ dažreiztrombocītu masa jāpārlej arī lielākatrombocītu skaita gadījumā.TROMBOCĪTU MASA
    33. 33. Aminokapronskābe un traneksāmskābe teorētiskivar novērst asiņošanu, jo inhibē fibrīna recekļušķīdināšanu. Taču slimniekiem ar DIK sindromu unsekundāru fibrinolīzi antifibrinolītiskie līdzekļi var izraisīttrombemboliju. Tos var lietot tikai kopā ar heparīnu. DIKsindroma gadījumā jāvairās lietot fibrinolītiskosmedikamentus, jo tie izraisa mikrotrombu sadalīšanosun var izraisīt MODS. Antifibrinolītisko medikamentulietošana DIK sindroma gadījumā pieļaujama tikaitad, ja ir spēcīga nosliece uz asiņošanu lielasfibrinolītiskas aktivitātes dēļ. Jāordinē 1 gtraneksāmskābes i/v, kas fibrinolītisko aktivitāti inhibēaptuveni 4 stundas.ANTIFIBRINOLĪTISKIE LĪDZEKĻI
    34. 34. Jaunākie medikamenti DIK sindroma ārstēšanai galvenokārtdarbojas uz kādu noteiktu DIK sindroma patoģenētisko posmu. Togalvenā darbība ir patoģenētiski novērst šo komplikāciju.Proteāžu inhibitori: aprotinīns inhibē kalikreīnu un plazmīnu, AT- daudzas proteāzes, gabeksīts - trombīnu, Xafak-toru, plazmīnu, kalikreīnu.Tiek pētīti TF inhibitori: monoklonālās antivielas, kas inhibē TFaktivitāti, TFPI, kas inhibē TF aktivitāti un saistās pie endotok- sīniem.Šobrīd tiek pētīti arī aktivētā C olbaltuma, trombomodulīnapreparāti.Šobrīd ir pirmie dati par rekombinantā cilvēka aktivēta Colbaltuma (APC) efektivitāti septicēmijas izraisīta DIK sindromagadījumā. Medikaments Xigris jeb Zovant darbojas trejādi: 1) novēršrecekļa veidošanos; 2) šķīdina recekļus; 3) samazina asinsvaduiekaisumu. Tā kā APC ir izteikti zems sepses gadījumā, tākompensācija ir ļoti svarīga.JAUNĀKIE MEDIKAMENTI
    35. 35. Prognozi nosaka vairākifaktori. Svarīgi ir zinātpamatslimību, kas izraisījusi DIKsindromu, kā arī, vai toiespējams izārstēt. Ja,piemēram, slimniekam irdiseminēts audzējs un hronisksDIK sindroms, prognoze irsliktāka. DIK ārstēšanas rezultātunosaka fāze, kurā tas sāktsārstēt, kā arī tas, cik aktīvaaizstājterapija tiek lietota.PROGNOZE
    36. 36. Paldies par uzmanību!LU MF 4.kursa 8.grupas studenteEmma Sokolova
    37. 37. Izmantotā literatūra:http://emedicine.medscape.com/article/199627-overviewhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000573.htmhttp://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/dic/http://www.webmd.com/a-to-z-guides/disseminated-intravascular-coagulation-dic-topic-overviewKlīniskā medicīna. 1 grāmata. Prof.Aivara Lejnieka redakcijā.2010.g.

    ×