2. Definīcija
DIK sindroms ir iegūts asinsreces traucējums, kura
gadījumā rodas normāla hemostāzes līdzsvara traucējumi un
pastiprinās trombīna veidošanās.
Pilnīgs hemostāzes sistēmas sabrukums.
Patēriņa koagulopātija.
Tiek traucētas
asinsreces, fibrinolīzes, inhibitoru, trombocītu, endotēlijšūn
u un komplementa sistēmas funkcijas.
4. Normālos apstākļos trombīna veidošanās tiek spēcīgi
regulēta. Regulācijā iesaistīti dabiskie antikoagulantu
mehānismi, antitrombīns un olbaltums C, kā arī fibrinolītiskie
mehānismi, kas mazina asinsvada aktivāciju pēc hemostāzes
receļa veidošanās.
Patoģenēze
Audu faktora ceļa inhibitors (TFPI) saistās pie kompleksa
«audu faktors (TF)/VII faktors/Xa faktors» un inhibē to.
5. Patoģenēze
Trombīna
veidošanās regulācijas
mehānismi vēl ir
mononukleāru un fagocītu
sistēma, kas saista
šķīstošo TF un fibrīna
monomēra šķīstošos
kompleksus, kā arī
hepatocīti, kas saista
aktivētās koagulācijas
proteāzes un audu un
plazminogēna aktivatoru no
asinsrites.
6. Patoģenēze
Kompleksais hemostāzes līdzsvars ir ļoti jutīgs pret
pārmaiņām. Ja asinsvada sienas endotēlijšūnas ir funkcionāli
mainītas un nespēj kontrolēt koagulāciju ar dabiskiem
antikoagulācijas mehānismiem, hemostāzes kontrole zūd un
attīstās DIK sindroms.
Asinsvadu endotēlija bojājuma gadījumā tiek bojātas
arī muskuļšūnas un palielinās fibroblastu TF aktivitāte
(p.,placentas atslāņošanas gadījumā).
7. Patoģenēze
TF ir transmembrānas
olbaltums, kas konstanti atrodas
pie ekstravaskulārām šūnām
(fibroblastiem), tas ātri izraisa
asinsreci, aktivējot IX un X
faktoru. TF aktivitāte ir arī
smadzeņu, plaušu un placentas
šūnām, bet tā veidošanos
endotēlija šūnās un monocītos
var izraisīt dažādi
citokīni, piemēram, IL-1, TNF un
entotoksīni.
8. Patoģenēze
TF nozīme DIK patoģenēzē nav apšaubāma, bet katrā klīniskā
gadījumā TF producēšana ir atšķirīga.
9. DIK etioloģijas saistība ar palielinātu TF aktivitāti
A. Palielināta TF ekspresija uz adenokarcinomas
šūnu virsmas. Audzēja metastazēšanās gadījumā
tā ievaino asinsvada virsmu. Atbrīvojas TF.
B. TF atbrīvošanās no asinsvada endotēlija un
monocītiem gramnegatīvu baktēriju ietekmē.
Baktēriju membrānā esošie lipopolisaharīdi sekmē
TF atbrīvošanos.
C. TF atbrīvošanās no intracelularam granulam
akūtas promielocitāras leikozes gadījumā.
D. Ekstravaskularā TF pieaugums pec traumas
vai apdeguma.
10. Patoģenēze
DIK gadījumā veidojas
daudz trombīna, sīkajos
asinsvados izgulsnējas fibrlna
depozīti un rodas orgānu išēmija.
Trombocītu, fibrinogēna un citu
koagulācijas olbaltumu patēriņš
izraisa smagu asiņošanu, ko sauc
arī par patēriņa koagu- lopātiju.
Endotēlija šūnas, atbildot uz
trombozi, cenšas izraisīt
sekundāru fibrinolīzi un
pastiprināti sāk izdalīt
plazminogēna aktivatorus.
11. Patoģenēze
FDP ietekmē trombocītu agregāciju, fibrīna polimerizāciju un
trombīna aktivitāti, vēl vairāk palielinot asiņošanas risku. Eritrocītiem
ejot caur asinsvadiem un saskaroties ar fibrīna depozītiem, tie tiek
bojāti un veidojas mikroangiopātiska hemolīze.
DIK gadījumā
fibrinolītiskā aktivitāte ir
palielināta, a-2-
antiplazmīns tiek
izlietots, asinsritē
parādās brīvais
plazmīns. Brīvais
plazmīns degradē gan
fibrinogēnu, gan
fibrīnu, veidojas fibrīna
degradācijas produkti
(FDP).
12. Patoģenēze
Progresējot DIK sindromam, hemostāzes līdzsvars
kļūst arvien nestabilāks, veidojas gan hemostāzes
mediatoru, gan antitrombotisko mehānismu izsīkums.
13.
14. DIK sindroms kā komplikācija attīstās
dažādu patoloģiju gadījumā. Visbiežākais
cēlonis ir sepse
(meningokoku, streptokoku), dažādas
ginekoloģiskas un dzemdību
komplikācijas, ķirurģiskas
komplikācijas, apdegums, liela trauma utt. DIK
sindroms var komplicēt gan gramnegatīvu, gan
grampozitīvu baktēriju
sepsi, vīrusu, parazītu, riketsiju un sēnīšu
infekcijas. Vīrusinfekcijas, kas visbiežāk
komplicējas ar DIK sindromu, ir
arbovīruss, vējbakas, masalas, paramiksovīrus
s, HIV, Ebola vīruss, Marburgas vīruss, no
parazitārām infekcijām - malārija, bet no sēnīšu
infekcijām - akūta histoplaz- moze, Candida
albicans.
DIK CĒLOŅI
15. Patoģenēze
Medicīnas
nozare
Akūtas DIK cēloņi Hroniskas DIK cēloņi
Internā
medicīna
Septicēmija/infekcija; Zibensveida
aknu mazspēja; Alerģiskas reakcijas;
Transplantācija; Miokarda infarkts;
Leikoze; Čūsku kodums u.c.
Solitārs audzējs; aknu
ciroze; alerģiskas reakcijas;
vaskulīti; leikoze; pieaugušo
respiratoriskā distresa
sindroms.
Ķirurģija Politrauma; liela operācija;
septicēmija; galvas smadzeņu
bojājums; termisks bojājums;
hipotermija; tauku embolija u.c.
Orgānu transplantācija;
aortas aneirisma; asinsvadu
audzēji.
Ginekoloģija
un
dzemdniecība
Amnija ūdens embolija; placentas
atslāņošanās; septisks aborts;
dzemdes plīsums; grūtniecības
toksēmija; septicēmija u.c.
Pārnesāta grūtniecība;
HELLP sindroms; bojā gājis
auglis.
Transfūzija Akūta hemolītiskā transfūzijas
reakcija; masīva transfūzija.
Mākslīgas virmas.
16. KLĪNISKĀ AINA
Atkarībā no tā, cik ātri darbojas DIK "palaišanas"
mehānismi, tas var būt akūts, subakūts un hronisks. Klīniski
atrod gan asiņošanas, gan išēmijas pazīmes. Pirmā DIK
klīniskā pazīme ir pastiprināta asiņošana. Par palielinātu
asiņošanas tendenci liecina petehijas un ekhimozes uz
ādas, injekcijas vietās, deguna, smaganu
asiņošana, hematūrija, masīva kuņģa un zarnu trakta
asiņošana, intracerebrāla asiņošana. Išēmijas pazīmes ir
oligūrija, anūrija, multifokāla neiroloģiska
simptomātika, apziņas traucējumi, šoka plaušas, pe-rifēriska
cianoze, ādas nekroze. Slimniekiem novēro akūtu plaušu
mazspēju, nieru mazspēju, cerebrālus traucējumus, ādas
pārmaiņas mikrotrombožu un hemorāģiju dēļ.
17. Akūts dekompensēts DIK
Aktivācija ir strauja:
Intravazāla koagulācija;
Tr, fibrinogēna, protrombīna, V un VIII faktoru izsīkums;
Fibrīna degradācijas produktu uzkrāšana (plazmīna
darbība), kas tālāk pavājina hemostāzi.
Dziļa sistēmiska hemorāģiskā diatēze:
-asins sūkšanās no brūcēm, intravenozo kateteru vietām;
-asiņošana dziļajos audos.
Intravaskulārie fibrīna sakopojumi izraisa cirkulējošo
Er mehānisku bojājumu (mikroangiopātiska hemolītiska
anēmija).
18. Hronisks kompensēts DIK
Aktivācija notiek lēni
Trombozes (gan venozas, gan arteriālas).
NAV asiņošanas:
- aknas spēj kompensēt recēšanas faktoru patēriņu;
- un kaulu smadzenes spēj uzturēt adekvātu Tr
skaitu.
Trusso (Trousseau) sindroms – ar onkoloģiju
asociēts hiperkoagulācijas stāvoklis.
19. Hronisks DIK
Fibrinogēns — var būt paaugstināts kā akūtās fāzes
proteīns pie dažām patoloģijām
(malignitāte, sepse, iekaisums, grūtniecība).
Tāpēc fibrinogēns 200 mg/dL, kaut arī normas
robežās, pie šīm patoloģijām var atspoguļot koagulācijas
faktoru patēriņu (izejas līmenim vajdzēja būt 800 mg/dL)
20. HELLP sindroms - smaga eklampsijas forma, kas ietver
mikroangiopātisku hemollzi, aknu funkcionālo testu izmaiņas
un trombocitopēniju.
DIK sindromu var izraisīt arī medikamenti: fibrinolītiski
līdzekļi (streptokināze, urokināze), varfarīns Truso sindroma un
C olbaltuma deficīta gadījumā, intravenozas lipīdu
emulsijas, IX faktora koncentrāti.
21. LABORATORISKĀ ATRADE
Laboratorisko testu rezultāti dažādās DIK sindroma
fāzēs ir dažādi, bet kopumā tiek ieteikts noteikt šādus:
D-dimēru testu, kas ir specifisks fibrīna degradācijai. D-dimēri
palielinās.
FDP - palielināts.
AT III - samazinās DIK sindromam progresējot.
Par sākumtestiem tiek ieteikti D-dimēri, FDP un AT III.
APTL - pagarināts.
PT - pagarināts.
Trombocītu skaits - samazināts.
Fibrinogēna līmenis - pazemināts.
Eritrocītu fragmenti periferisko asiņu iztriepē.
TFPI noteikšana - samazināts.
Šķīstošais fibrīns - palielināts.
22. DIK sindroma klasifikācijā izšķir trīs fāzes, no kurām
katrai ir savi klīniskie un laboratoriskie kritēriji. Praksē ļoti
svarīgi diagnosticēt DIK I fazi, kad nav vēl izvērstas klīniskās
ainas, bet ir laboratoriskas pārmaiņas. Ja pastāv
aizdomas, ka varētu būt DIK sindroms, īpaši to slimību
gadījumā, kad DIK veidojas kā komplikācija, nekavējoties
jāveic laboratoriskās analīzes, lai to diagnosticētu. Vispirms
rodas laboratorisko testu pārmaiņas, tikai pēc tam - klīniskās
pazīmes.
DIK STADIJAS
23. DIK sindroma fāzes
DIK fāze Klīniska aina Laboratoriskā atrade
I fāze Nekāda PT - norma
APTL - norma
Trombocītu skaits - norma
D-dimēri - palielināti
FDP - palielināti
F 1 + 2 - palielināti
TAT - palielināts
AT III - nedaudz samazināts
Šķīstošais fibrīns:
Saīsinājumi: PT - protrombīna laiks,
APTL - aktivētais parciālais tromboplastīna laiks,
AT III - antitrombīns III,
F 1 + 2 - protrombīna fragmenti 1 + 2,
TAT - trombīna-antitrombīna komplekss,
FDP - fibrīna degradācijas produkti (ieskaitot D-dimērus).
24. DIK fāze Klīniska aina Laboratoriskā atrade
II fāze Asiņošana
ievainojumu un vēnu
punkcijas vietās.
Samazinātas dažādu
orgānu (nieru, aknu,
plaušu) funkcijas
PT – palielināts
APTL – palielināts
Trombīna laiks – N, dažreiz palielināts
Trombocītu skaits – pazemināts
Fibrinogēna līmenis – pazemināts
Koagulācijas faktoru aktivitāte –
pazemināta
AT III līmenis – pazemināts
D-dimēra līmenis – izteikti paaugstināts
FDP līmenis – izteikti paaugstināts
F 1 + 2 līmenis – izteikti paaugstināts
TAT līmenis – izteikti paaugstināts
Šķīstošā fibrīna līmenis - paaugstināts
25. DIK fāze Klīniskā aina Laboratoriskā atrade
III fāze Asinsizplūdumi ādā,
Multipls orgānu
bojājums
PT – izteikti palielināts
APTL – izteikti palielināts
Trombīna laiks – izteikti palielināts vai
pat nav noteicams
Trombocītu skaits – izteikti
pazemināts
Fibrinogēna līmenis – pazemināts par
50% no sākumlieluma
AT III līmenis – pazemināts par 50%
no sākumlieluma
D-dimēra līmenis – izteikti
paaugstināts
FDP līmenis – izteikti paaugstināts
F 1 + 2 līmenis – izteikti paaugstināts
TAT līmenis – izteikti paaugstināts
Šķīstošā fibrīna līmenis - paaugstināts
26. Pārlejot svaigi saldētu
plazmu, tiek aizstāti visi iztērētie
koagulācijas faktori.
Ja precīzi grib aprēķināt
ievadāmo plazmas daudzumu, jāņem
vērā AT III līme-nis. 1 ml svaigi
saldētas plazmas satur 1 SV AT III.
Aprēķini sniegti turpmāk. Ievadāmais
plazmas daudzums ir liels - 3-5
litri, atkarībā no slimnieka ķermeņa
masas un AT III līmeņa. Svaigi
saldētas plazmas ievadīšanu var
noteikt arī pēc INR, ja tas pārsniedz
2,0.
PLAZMA
27. Šobrīd nav neviena standartizēta arstešanas protokola
DIK sindroma gadījumā. Pamatprincips vienmēr ir ārstēt
pamatslimību vai cēloni, kas izraisījis DIK (infekciju, ginekoloģisku
komplikāciju utt.). Dažreiz vajadzīga tikai pamat-slimības
terapija, ja DIK sindroms ir subklīnisks. Slimniekiem ar DIK
sindromu, izteiktu asiņošanu, mikroangiopātisku hemolītisku
anēmiju, orgānu funkciju traucējumiem jālieto gan hemostāzes
līdzekļi, gan dažāda aizstājterapija. Terapijas laikā jācenšas
pārtraukt patoloģisko procesu, kas izraisa patoloģisko trombīna
veidošanos, kā arī aizstāt patēriņa koagulopātiju. Jo agrīnākā DIK
fazē tiek sākta terapija, jo lielāka iespēja glābt slimnieku. Optimāli
terapiju būtu uzsākt I fazē, kad ir tikai laboratoriskas pārmaiņas.
DIK sindroms tomēr vis-biežāk tiek diagnosticēts II un III fazē.
ĀRSTĒŠANAS PRINCIPI
28. Teorētiski DIK sindroma slimniekiem jāveicina asinsreces
pārtraukšana, taču antikoagulantu lietošana nav tik viennozīmīga.
Vislabākie heparīna terapijas rezultāti ir slimniekiem ar hronisku DIK
sindromu ļaundabīgu audzēju gadījumā (Truso sindroms), jo tad
nepieciešama arī trombembolijas profilakse. Heparīns jālieto akūtas
promielocitāras leikozes gadījumā. Profilaktiska antikoagulantu
terapija nepieciešama, lai novērstu venozu trombemboliju. Nav
pārliecinošu datu par mazmolekulāro heparīnu nozīmi DIK terapijā,
problēmas varētu radīt to ilgais eliminācijas pusperiods, tādēļ efekts
ir ilgstošāks.
ANTIKOAGULANTI
29. AT III aizstāšana inhibē koagulāciju un uzlabo DIK.
AT III deva atkarīga no tā līmeņa pirms terapijas
sākuma, pirmiai devai jābūt pietiekami lielai, lai palielinātu AT III
koncentrāciju līdz 80-120%.
Atkārtoti antitrombīns jāievada, lai tā aktivitāte nebūtu
mazāka par 70%.
KOAGULĀCIJAS INHIBITORU KONCENTRĀTI
30. Nopietna asiņošana vai augsts asiņošanas risks
1. Smaga Tr ↓ (<20,000) vai
2. Smaga asiņošana pie vidējas Tr ↓ (<50,000):
Tr masas transfūzijas (1 - 2 vienības uz 10 kg svara dienā).
Jārēķinās ar mazāku nekā parasti Tr skaita pieaugumu, jo
turpinās Tr patēriņš
Pacienti ar aktīvu asiņošanu un izteikti pagarinātu PL
(INR) un/vai fibrinogēna koncentrācijas ↓ <50 mg/dL:
Svaigi saldētas plazmas vai krioprecipitāta transfūzijas
fibrinogēna papildināšanai.
Vēlams noturēt fibrinogēna līmeni >100 mg/dL
31. KONTRINDICĒTI!
Antifibrinolītiķi (epsilon-aminokapronskābe (EACA) vai
traneksamskābe).
Parasti ir KONTRINDICĒTI, jo fibrinolītiskās sistēmas
bloķēšana var provocēt trombotiskas komplikācijas.
Heparīns ? Nav labas kvalitātes pētījumu, kas uzrāda
ieguvumu orgānu disfunkcijas mazināšanā.
Var pastiprināt asiņošanu, samazināta efektivitāte sakarā ar
zemu AT līmeni.
Pielietojums pie hroniska, kompensēta DIK ?
Pie DIK, kas ir asociēts ar akūtu promielocitāru leikēmiju ?
32. Viena krioprecipitāta vienība satur aptuveni 250
mg fibrinogēna. DIK sindroma gadījumā, ja slimniekam ir
asiņošana, fibrinogēna līmenim jābūt 100-150 mg/dl. Ja ir
70 kg smags slimnieks ar aptuveni 3000 ml plazmas
tilpumu un 50 mg/dl fibrinogēna, jāordinē 6 vienības
krioprecipitāta. Tas paaugstina fib-rinogēna līmeni līdz
100 mg.
KRIOPRECIPITĀTS
33. Ja slimniekiem DIK
gadījumā rodas
trombocitopēnija, asiņošanas risks
paaugstinās. Šai gadījumā
trombocītu masas pārliešana
nepieciešama, ja trombocītu skaits
samazinās zem 50 x 109/1. Tā kā
DIK sindroma gadījumā ir
paaugstināts FDP līmenis, rodas
sekundāri trombocītu funkciju
traucējumi, tādēļ dažreiz
trombocītu masa jāpārlej arī lielāka
trombocītu skaita gadījumā.
TROMBOCĪTU MASA
34. Aminokapronskābe un traneksāmskābe teorētiski
var novērst asiņošanu, jo inhibē fibrīna recekļu
šķīdināšanu. Taču slimniekiem ar DIK sindromu un
sekundāru fibrinolīzi antifibrinolītiskie līdzekļi var izraisīt
trombemboliju. Tos var lietot tikai kopā ar heparīnu. DIK
sindroma gadījumā jāvairās lietot fibrinolītiskos
medikamentus, jo tie izraisa mikrotrombu sadalīšanos
un var izraisīt MODS. Antifibrinolītisko medikamentu
lietošana DIK sindroma gadījumā pieļaujama tikai
tad, ja ir spēcīga nosliece uz asiņošanu lielas
fibrinolītiskas aktivitātes dēļ. Jāordinē 1 g
traneksāmskābes i/v, kas fibrinolītisko aktivitāti inhibē
aptuveni 4 stundas.
ANTIFIBRINOLĪTISKIE LĪDZEKĻI
35. Jaunākie medikamenti DIK sindroma ārstēšanai galvenokārt
darbojas uz kādu noteiktu DIK sindroma patoģenētisko posmu. To
galvenā darbība ir patoģenētiski novērst šo komplikāciju.
Proteāžu inhibitori: aprotinīns inhibē kalikreīnu un plazmīnu, AT
- daudzas proteāzes, gabeksīts - trombīnu, Xa
fak-toru, plazmīnu, kalikreīnu.
Tiek pētīti TF inhibitori: monoklonālās antivielas, kas inhibē TF
aktivitāti, TFPI, kas inhibē TF aktivitāti un saistās pie endotok- sīniem.
Šobrīd tiek pētīti arī aktivētā C olbaltuma, trombomodulīna
preparāti.
Šobrīd ir pirmie dati par rekombinantā cilvēka aktivēta C
olbaltuma (APC) efektivitāti septicēmijas izraisīta DIK sindroma
gadījumā. Medikaments Xigris jeb Zovant darbojas trejādi: 1) novērš
recekļa veidošanos; 2) šķīdina recekļus; 3) samazina asinsvadu
iekaisumu. Tā kā APC ir izteikti zems sepses gadījumā, tā
kompensācija ir ļoti svarīga.
JAUNĀKIE MEDIKAMENTI
36. Prognozi nosaka vairāki
faktori. Svarīgi ir zināt
pamatslimību, kas izraisījusi DIK
sindromu, kā arī, vai to
iespējams izārstēt. Ja,
piemēram, slimniekam ir
diseminēts audzējs un hronisks
DIK sindroms, prognoze ir
sliktāka. DIK ārstēšanas rezultātu
nosaka fāze, kurā tas sākts
ārstēt, kā arī tas, cik aktīva
aizstājterapija tiek lietota.
PROGNOZE
