Pasien wanita berusia 76 tahun dirujuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada dan pingsan. Pemeriksaan menunjukkan blok atrioventrikuler total dengan ritme keluaran juncta, serta OMI anteroseptal. Diagnosisnya adalah OMI anteroseptal, disfungsi node atrioventrikuler, dan faktor risiko seperti hipertensi dan diabetes. Pasien diberi tatalaksana berupa istirahat total, cairan infus, dan obat-obatan.
1. Ujian
Seorang Perempuan 76 Tahun dengan
Total AV Block disertai Junctional Escape
Rhythm pada OMI Anteroseptal
Oleh:
Isna Zahra G992302065
Pembimbing:
dr. Pramadya Vardhani, Sp.JP, FIHA,
3. Anamnesis
Nama : Ny. M
RM : 0096XXXX
Usia : 76 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pandanan, Wonosari, Klaten,, Jawa Tengah
Status : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2023
Identitas Pasien
4. Anamnesis
Pasien masuk IGD RSDM pada hari Minggu (09/07/2023) dirujuk dari RS dr. Oen Surakarta dengan
keterangan TAVB dan penurunan kesadaran. Berdasarkan anamnesis dengan keluarga, pasien mengeluhkan
pusing dan tiba-tiba pingsan di kamar mandi (3 jam SMRS perujuk). Sebelum pingsan pasien mengeluh pusing
berputar hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Setelah sadar, pasien mengeluhkan nyeri dada disertai sesak
napas, rasa lemas dan mual. Di IGD RSDM pasien mengeluhkan nyeri dada yang dirasakan di bagian tengah
dada. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih beban berat dan menjalar sampai ke bahu, lengan dan leher.
Keluhan pasien hilang timbul dan muncul pada saat aktivitas sehari-hari dengan durasi <10 menit yang
membaik dengan istirahat. Pasien mengeluhkan sering merasa mual dan mudah lelah. Keluhan batuk tidak
berdahak diakui kadang-kadang dan membaik dengan konsumsi obat OTC. Pasien nyaman tidur dengan 2
bantal. Keluhan sesak napas dan jantung berdebar-debar disangkal. Keluhan pilek dan demam disangkal. BAB
dan BAK dalam batas normal.
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dada
5. Anamnesis
Riwayat penyakit serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui, sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat diabetes mellitus : diakui, sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat kolesterol : disangkal
Riwayat penyakit jantung : diakui, 5 tahun yang lalu dan kontrol rutin di dr. Sp.JP
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat opname : diakui, 5 tahun yang lalu
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat pengobatan : furosemide 1x40mg, spironolakton 1x40 mg, nitrokaf 2x2.5 mg,
candesartan
1x8 mg, aspilet 1x8 mg, metformin 2x500 mg, glimepiride 2x1 mg
Riwayat Penyakit Dahulu
6. Anamnesis
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
7. Anamnesis
Riwayat nutrisi : makan teratur, 3x sehari dengan menu
bervariasi, nasi, sayur,
dan lauk; BB: 60 kg, TB : 155 cm 🡪 IMT : 24.98 (N)
Riwayat istirahat : pasien tidur 7-8 jam sehari
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : tidak pernah berolahraga
Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi
8. Pemeriksaan Fisik
IGD-09/07/2023
Kondisi Umum Sakit sedang, tampak lemah, somnolen
Tanda Vital TD 140/90 mmHg, HR 25 x/mnt, RR 28 x/mnt, Suhu 36 C, SpO2 98% on NK 3
lpm
Kepala Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-)
Leher JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks Bentuk dada normochest, dada kiri-kanan simetris, retraksi intercostae (-/-),
fremitus raba kiri-kanan simetris
9. Pemeriksaan Fisik
IGD-09/07/2023
Jantung Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, batas
jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri atas
SIC II linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri bawah SIC V linea
midclavicularis sinistra sedikit ke caudolateral. Batas jantung kesan melebar ke
caudolateral.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada splitting, S3 (-), S4 (-), murmur(-)
Paru Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
10. Pemeriksaan Fisik
IGD-09/07/2023
Abdomen Dinding perut sejajar dengan dinding dada, bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-), ascites (-)
Ekstremitas Akral hangat (+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), clubbing finger (-), sianosis
(-), ikterik (-)
Genitalia Tidak ada kelainan
Integumen Sianosis (-), ikterik (-)
11. Pemeriksaan Fisik
10/07/2023
Kondisi Umum Sakit sedang, compos mentis E4V5M6
Tanda Vital TD 131/78 mmHg, HR 80x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36,5 derajat, SpO2
100% on NK 3 lpm
Kepala Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-)
Leher JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks Bentuk dada normochest, dada kiri-kanan simetris, retraksi intercostae (-/-),
fremitus raba kiri-kanan simetris
12. Pemeriksaan Fisik
10/07/2023
Jantung Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra, batas
jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri atas
SIC II linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri bawah SIC V linea
midcavicularis sinistra sedikit ke caudolateral. Batas jantung kesan melebar ke
caudolateral.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada splitting, BJ 3 (-), BJ 4 (-), murmur(-)
Paru Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
13. Pemeriksaan Fisik
19/06//2023
Abdomen Dinding perut sejajar dengan dinding dada, bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-), ascites (-)
Ekstremitas Akral hangat (+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), clubbing finger (-), sianosis
(-), ikterik (-)
Genitalia Tidak ada kelainan
Integumen Sianosis (-), ikterik (-)
Irama: junctional escape rhythm
Heart rate: 3x10 = 30x/menit
Axis jantung: Lead I (+): 7, Lead aVF(-): 7, liat Lead II (-): 4, maka Left axis deviation
Durasi gelombang P: 2x0,04= 0,08 detik
Amplitudo gelombang P: 1x0,1 mV: 0,1 mVPR interval: bervariasi
Durasi kompleks QRS: 3x0,04: 0,12 detik
Poor R wave progression di V1-V4
Segmen ST: isoelektrik, tidak ada ST elevasi maupun ST depresi
Gelombang T: T inverted di aVL
Interval QT: 17x0,04: 0.68 detik, durasi memanjang
Cornell → S V3 + R aVL → 22+8 = 30 (> 20)
Kesimpulan: Total AV Block dengan junctional escape rhythm, HR 30 bpm, LAD, OMI anteroseptal
Hb rendah dan hematokrit rendah, leukosit rendah, eritrosit rendah
PDW rendah, neutrofil tinggi, limfosit rendah
mpv: mean platelet volume
Pdw: platelet distribution width
creatinin tinggi, ureum tinggi, natrium rendah, kalium tinggi
ureum tinggi, kalium darah batas atas, ion kalsium rendah
creatinin tinggi, ureum tinggi, kalium darah batas atas, ion kalsium rendah
hs troponin tinggi