manajemen jalan napas

1. Manajemen Jalan Napas
Pada Trauma Kepala
1

2. Outline
Review anatomi Jalan Napas
Trauma Kepala
Evaluasi Jalan Napas
Ventilasi dan Intubasi
Jalan Napas Sulit

3. Anatomi Jalan Napas

4. Jalan Napas Normal
 Patent nares
 Dapat membuka mulut 3 – 4 cm
atau > 3 jari)
 Jarak mandibula – Tiroid notch 6 cm
atau > 3 jari
 Mallampati Class I

6. Trauma Kepala

7. 36
Seorang ahli anestesi harus memahami bahwa
penanganan cedera otak sekunder berdampak secara
dramatis pada morbiditas, mortalitas, dan kualitas hidup
pasien trauma kepala, terlepas dari besarnya cedera otak
primer.

8. TRAUMATIC BRAIN INJURY
37
Manajemen jalan napas yang tidak
direncanakan dengan benar dapat
membahayakan dinamika intrakranial dan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
Prediktor kematian pada pasien cedera otak
dewasa adalah:
• Hipoksia (Mortalitas naik 50%)
• Hiperkarbia (mortalitas naik 67%)
• Hipotensi sistemik yang mengakibatkan
serebral Hipoperfusi / penurunan CPP
• Hipertensi intrakranial
• Hipotermia

9. Perkiraan KLINIS pada pasien cedera
kepala :
9
• Drowsyness dan bingung (GCS 13-
15): ICP = 20-30 mmHg
• Brain swelling berat (GCS 8): ICP 30
mmHg

10. PERHATIAN
10
1) Pada TBI pergerakan kepala harus
diminimalkan mengingat potensi cedera
servikal
2) Sangat penting untuk memastikan bahwa
pemantauan yang tepat ada selama manuver
jalan napas.
3) Perhatian khusus pada pemasangan alat
bantu jalan napas dasar yang dimasukkan
secara blind melalui rongga hidung jika
didapatkan fraktur basilar dan cedera sinus:
• NPA (nasopharyngeal airway) atau NTT
(nasotracheal tube)
• NGT untuk dekompresi lambung
• Kateter Foley untuk mengontrol epistaksis masif.

11. ETT di dalam Anterior
Cranial Fossa setelah
intubasi nasotrakeal “blind”
pada pasien dengan fraktur
basal tengkorak
11

12. Foley Catheter pada Fossa Cranial Anterior
12

13. 42
Pasien trauma diasumsikan memiliki "perut penuh",
jadi penting untuk mempertimbangkan risiko aspirasi
selama laringoskopi dan intubasi vs. dekompresi
lambung dengan pemasangan NGT

14. 14
Jika upaya intubasi gagal dan
ventilasi Face
Mask/Supraglottic Airway
menjadi tidak mungkin & jika
situasi memungkinkan, ahli
bedah atau ahli anestesi yang
terlatih harus siap untuk
melakukan teknik jalan napas
invasif dengan CEPAT

15. Cedera Servikal
15

16. Epidemiology
1) Insiden cedera spinal pada multiple trauma 13 – 30%
• Cedera servikal 0,9 – 3%
2) Risiko relatif mengalami cedera servikal meningkat
dengan adanya cedera kepala berat
• GCS 13-15, insiden cedera servikal 1,4%
• GCS <8, insiden cedera servikal 10,2%
3. Jika cedera servikal tidak atau terlambat terdeteksi:
• Defisit neurologis sekunder meningkat dari 1,4% menjadi 10,5%.
• hampir sepertiga pasien dapat mengalami defisit neurologis
permanen.
16

17. Deteksi cedera servikal :
• evaluasi klinis
• Plain radiografi
• CT scan
• MRI
• fluoroskopi dinamis.
47

18. Evaluasi Klinis
Untuk menegakkan cedera servikal, kriteria berikut harus
dipenuhi:
1. GCS 15 dan berorientasi baik
2. Tidak adanya cedera yang dapat mengalihkan perhatian
dari Cedera servikal
3. Tidak terdapat pengaruh obat atau minuman keras yang
dapat mengganggu sensori pasien
4. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan :
• Nyeri pada midline
• Gerakan aktif leher normal
• Tidak ada defisit neurologis akibat cedera servikal
48

19. Plain Radiography
• Pada cedera servikal, cross-table
lateral view saja, meskipun dibaca
oleh seorang ahli, masih tak
terdeteksi 15%.
• Pendekatan terbaik: #-view
cervical series
• Cross table lateral view
• Open-mouth odontoid view
• Anteroposterior (AP) view
49

20. Normal odontoid
cervical spine x-
ray view
Normal AP
cervical spine x-
ray view
Normal
lateral
cervical
x-ray view
50
In low-risk patients, plain
radiography is an
efficient diagnostic
examination with
specificity of 100%.
In high-risk patients, plain
radiography + CT scan =
sensitivity of 93.3% and
specificity of 95%.

21. Computed Tomography
• CT scan seluruh servikal mengurangi risiko missed
hingga < 1%.
• CT Heliks.
51

22. AIRWAY TECHNIQUES FOR ELECTIVE PATIENTS WITH UNSTABLE CERVICAL SPINE
1. Awake flexible fiberoptic intubation
2. Nasal intubation (if without basal skull &/or sinus fractures)
3. Indirect rigid laryngoscopy: Bullard, Wu, Upsher & TruView laryngoscopes
4. Videolaryngoscopy [DCI (direct coupled interface)/CMOS/wireless systems;
channeled/non-channeled]
5. Direct laryngoscopy with in-line stabilization
6. Fiberoptic intubation using appropriate SGAs as conduit (e.g. ILMA, ILA)
7. Lightwands (e.g. Trachlight)
8. Fiberoptic optical stylets [rigid/semi-rigid/”hybrids”]: Bonfils, Shikani, Clarus
video system, SensaScope, StyletScope, IntubaidFlex
9. Retrograde intubation
10. Percutaneous/Surgical airway: Cricothyrotomy, Tracheostomy
52

23. Alternative airway devices when the head
must remain immobilized in an emergent
setting
53
1. Video laryngoscopes
2. Indirect rigid laryngoscopes
3. Supraglottic airway as conduit for
Fiberoptic Intubation
4. Fiberoptic stylets
(rigid/malleable/”hybrid”)
5. “Invasive”

24. • Retrograde intubation dianggap
sebagai teknik alternatif pilihan
lokasi dengan sumber daya
terbatas.

25. Immobilization Options
1. Manual in-line immobilization (MILS)
2. Immobilisasi kepala diantara 2 sandbags
3. Rigid cervical collar and spinal board
• Morbiditas dan mortalitas meningkat
signifikan
• Kesulitan intubasi dan kompromi jalan napas
meningkat
• Risiko aspirasi
• Tidak selalu melindungi pergerakan pada
oksipito-servikal dan serviks-toraks
55

26. Manual In-Line Stabilization
(MILS) Techniques
26

27. STUDIES OF VIDEO LARYNGOSCOPY ON INTUBATION PERFORMANCE FOR THE PATIENT MAINTAINED
IN MANUAL IN-LINE STABILIZATION
Author Device Control Sample
Outcome
Assessed
Major Findings
Malik et
al, 2008
GlideScope
(Verathon,
Bothell, WA)
DL 120 Laryngeal view
IDS
Intubation time
Success rate
Improved laryngeal view and IDS
Slower intubation time
No difference in success
Maharaj et
al, 2008
Airtraq (Prodol,
Vizcaya, Spain)
DL 40 IDS
Intubation attempts
Laryngeal view
Reduced number of intubation
attempts. Improved IDS, improved
laryngeal view
Smith et al,
1999
WuScope (Pentax,
Orange-burg, NY)
DL 87 IDS
Laryngeal view,
intubation attempts
Improved IDS and laryngeal view
No difference in success or number of
attempts
Malik et al,
2009
AWS (Pentax,
Hoya, Japan)
DL 90 IDS, laryngeal view Improved IDS and laryngeal view
Enomoto et
al, 2008
AWS DL 203 Laryngeal view,
intubation time,
success rate
Improved laryngeal view
Increased success rate
Faster intubation time
Liu et al,
2009
AWS Glide-
Scope
70 IDS, Intubation time,
success rate within a
defined time interval
Faster intubation time
Lower IDS, Improved laryngeal view
and higher intubation success with
AWS
IDS = Intubation Difficulty Scale AWS = Airway Scope DL = direct laryngoscopy
27

28. STUDIES OF CERVICAL MOTION WHILE USING VIDEO LARYNGOSCOPES
Study Device Control Cervical Precautions Fluoroscopy Major Findings
Hastings et al,
1995
Bullard (Circon ACMI,
Stamford, CT)
DL None
In selected patients
(C0–C4)
Angle finder used in
the entire sample
Reduced extension across
(C0–C4)
Robitaille et al,
2008
GlideScope DL MILS
Continuous C0–C5
duringseveral time
points
No decrease in cervical
movement
Maruyama et al,
2008
AWS
DL and
McCoy
None C1/C2, C3/C4
Reduced extension at
adjacent vertebra
Hirabayashi et al,
2007
AWS DL None C0–C4
Reduced extension at all
segments
Turkstra et al,
2005
GlideScope
Lightwand
(Trachlight, Laerdal,
Armonk, NY)
DL MILS C0–C5
Reduced C2–C5 motion with
Glidescope
Reduced motion across all
segments with Lightwand
Watts, Gelb,
Bach, Pelz, 1997
Bullard DL
One arm with MILS
One arm without
C0–C5
Reduced cervical extension in
the Bullard 1MILS arm
Maruyama et al,
2008
AWS DL MILS C0–C4
Reduced cumulative cervical
motion
Turkstra et al,
2009
Airtraq DL MILS C0-Thoracic
No difference at C1–C2
segment, less extension at
C2–C5, and C5-Thoracic
28

29. Intracranial Dynamics dan Jalan Napas
29

30. Unique challenges
1. Manajemen jalan napas dalam menghadapi
hipertensi intrakranial dan intrakranial yang
non komplians
2. Selama proses mencapai, mempertahankan,
dan/atau menyelamatkan jalan napas harus
dipikirkan juga :
• menyeimbangkan dan mempertahankan
hemodinamik SSP (CBF, CBV, CMRO2,
dinamika CSF),
• Cegah peningkatan ICP
• Mempertahankan perfusi serebral /
medulla spinalis
14

31. • Pada situasi klinis dapat terjadi:
• Obstruksi jalan napas dan
kesulitan ventilasi dapat menyebabkan
hypercarbia, hypoxemia, and
peningkatan CBF yang memicu
Hipertensi intracranial
• Laryngoscopy dan intubasi
menyebabkan peningkatan akut ICP
dan MAP
15

32. Evaluasi Jalan Napas

33. 1) Airway Assessment (histori dan
pemeriksaan fisik) pada pasien
neurosurgery membutuhkan :
33
a) Riwayat kesulitan manajemen jalan
napas sebelumnya (ventilasi masker,
laringoskopi, dan/atau intubasi)
memerlukan perhatian khusus.

34. b) Pasien dengan tanda dan gejala insufisiensi
vaskular intrakranial harus mendapat
perhatian khusus pada posisi leher tidak
hanya selama intubasi & pembedahan tetapi
juga pada periode perioperatif
i. “Beauty parlor stroke syndrome” & “Adolescent
stretch syncope” [vertebro-basilar insufficiency],
ii. Transient ischemic attacks (TIA),
iii. Stroke, and
iv. Presence of carotid bruit
18

35. MOUTHS Acronym (modified from Davis J, 1991)
Components Description Assessment Activities
Mandible
Length, subluxation
Measure hyomental
distance (A)
and anterior
displacement A
of mandible
Opening
Base, symmetry,
range
Assess and measure mouth opening in
centimeters or patient’s own 3-finger breadth.
0
Uvula
Visibility (to include
palatal configuration)
Assess pharyngeal
structures and classify
[Mallampati Class]
Teeth Dentition Assess for presence of loose teeth and dental appliances,
occlusion (bite), incisor prominence
Head
Flexion, extension,
rotation of head/neck
and cervical spine
Assess all ranges of movement
[Belhouse-Doré Grade, axial rotation,
instability, sternomental distance]
Silhouette
Upper body AP
abnormalities
(to include thyroid
cartilage tilt)
Identify potential impact on airway control
by large breasts, buffalo hump, kyphosis,
short (position of larynx to base of the
tongue) & large neck circumference, etc.
19

36. Mallampati Classification
Class I: soft palate, tonsillar fauces,
tonsillar pillars, and uvuala visualized
Class II: soft palate, tonsillar fauces, and
uvula visualized
Class III: soft palate and base of uvula
visualized
Class IV: soft palate not visualized
Class III and IV Difficult to Intubate

37. Summary of Pooled Sensitivity and Specificity of
Commonly Used Methods of Airway Evaluation
37
EXAMINATION SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%)
Mallampati classification 49 86
Thyromental distance 20 94
Sternomental distance 62 82
Mouth opening 46 89
Anterior tilt of larynx* 70 95
Data derived from Shiga T, Wajima Z, Inoue T et al: Predicting Difficult Intubation in
Apparently Normal Patients: A Meta-analysis of Bedside Screening Test Performance.
Anesthesiology 2005; 103: 429
* Roberts JT, Ali HH, Shorten GD. Using the bubble inclinometer to measure laryngeal tilt
and predict difficulty of laryngoscopy. J Clin Anesth 1993;5:306–309
Shiga, et al. META-ANALYSIS: “…only poor to
moderate sensitivity and moderate to fair specificity”

38. Airway Evaluation
Difficulty ventilating
Age >55
Beard
History of snoring
Lack of teeth
BMI >26

39. • Pada praktik klinis, unexpected
difficulties airways terjadi pada 25-30%
kasus
 50% dari jumlah ini terdapat “pseudo-
difficulties” yang disebabkan:
1) unskilled operators,
2) manuver yang tidak tepat
3) kurangnya pedoman/protokol kerja
39

40. 2) Selain anamnesis dan pemeriksaan
fisik, dibutuhkan pemeriksaan
• plain radiographs,
• computed tomography (CT)
• magnetic resonance imaging (MRI), &
• angiography
Dapat memberikan informasi
mengenai status intrakranial
Peningkatan TIK
Adanya hemorrhage/infarct/vasospasm/edema
23

41. • Tanda
Peningkatan TIK
pada skull plain x-
ray
– Peningkatan
marka vaskular
– Pelebaran sella
turcica
– Erosi sella turcica
– Girus terlihat lebih
menonjol
– Kelenjar pineal
displaced dari
midline.
24
“Copper beaten” skull

42. 25
Gradient Echo
3-D DTI
Diffusion Tensor Imaging
Proton Density
Fluid Attenuated
Inversion Recovery
T1 post-gadolinium

43. 26
CT appearance of normal brain. CT scan appearance of tumor
with edema and midline shift.
Lesi yang berhubungan dengan pergeseran
garis tengah lebih dari 10 mm atau edema
serebral biasanya menunjukkan hipertensi
intrakranial

44. CT scan Intracranial Hemorrhage
27
Acute Sub-acute Chronic

45. 28
VASOSPASM (CEREBRAL ANGIOGRAM)
Basilar
artery
Right Vertebral artery
Branch of the Left PCA

46. Tindakan Rutin untuk mencapai
kontrol jalan napas yang optimal
&/atau intubasi “smooth" meliputi:
1) proper head positioning*,
2) preoxygenasi,
3) Dosis agen induksi (hipnotik,
opioid) dan relaksan (dengan
atau tanpa agen adjuvant)
yang tepat
30

47. • Teknik yang saat ini digunakan untuk
"menumpulkan" respons simpatis
terhadap laringoskopi dan intubasi:
1) Tambahan dosis thiopental atau
propofol &/atau opioid,
2) penggunaan beta-blocker atau agen
antihipertensi lainnya, dan
3) penggunaan lidokain intravena (IV)
47

48. PRINSIP UMUM DALAM PENATALAKSANAAN ANESTESI
UNTUK MENGHINDARI PENINGKATAN TIK
Technique Precaution(s)
Cegah Hipertensi Waspada terhadap perubahan derajat rangsangan nyeri.
Pastikan kedalaman anestesi yang memadai sebelum
intubasi upaya atau upaya bedah/prosedur.
Cegah hypoxia
Waspadai status pernapasan pasien.
Lakukan tindakan pencegahan untuk menghindari
aspirasi.
Preoksigenasi sebelum induksi anestesi atau intubasi
trakea.
Cegah hypercapnia
Waspadai status pernapasan pasien.
Hindari sedasi yang tidak semestinya.
Hindari Rotasi
Leher
Usahakan untuk menjaga leher dalam posisi netral.
Waspada terhadap posisi kepala pasien selama operasi.
48

49. PRINSIP UMUM DALAM PENATALAKSANAAN ANESTESI UNTUK
MENGHINDARI PENINGKATAN TIK
Technique Precaution(s)
Cegah Kompresi V.
Jugular
Pertimbangkan untuk menghindari garis
leher jugularis internal jika
memungkinkan.
Elevasi Kepala
Jika posisi “Back Up” tidak memungkinkan,
gunakan Reverse Trendelenburg (hindari
hipotensi).
Menurunkan viskositas
darah dan BV
intraserebral
Hindari infus manitol yang cepat, yang dapat
secara paradoks meningkatkan tekanan
intrakranial.
Hindari peningkatan
tekanan intratoraks
yang berkelanjutan
Gunakan manuver atau agen farmakologis
untuk hindari bucking, gerakan, dan muntah.
Hindari tekanan ventilasi yang tinggi bila
memungkinkan.
Hindaricerebral
venodilators
Pertimbangkan penggunaan beta-blocker untuk
mengobati hipertensi.
Pertimbangkan penghambat saluran kalsium.
Hindari nitrogliserin dan nitroprusside, jika
memungkinkan.
49

50. RECOMMENDATIONS FOR
EARLY TRACHEOSTOMY IN TRAUMA
PATIENTS WITH HALO FIXATION
High cervical injury score
History of cardiac disease
Age >60 years
Intubated on arrival
Previous history of difficult intubation
Anticipated length of intubation > 1 week
Capability of surgical airway not available
50